Ficha mdica

Nombre Completo Domicilio Telfono Fecha de Nacimiento / / Rut -

Antecedentes mdicos
Sistema de salud: Mdico que lo atiende En que telfonos se puede ubicar a su mdico: Es alrgico a: Medicamentos Alimentos Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Isapre

Fonasa

Particular

Fuerzas Armadas

Grupo Sanguneo

Padece alguna Enfermedad crnica

(Cual)

Ha padecido enfermedades o Intervenciones quirrgicas de Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn Tratamiento mdico que Requiera de cuidados (descrbalo) Est consumiendo algn Tipo de medicamento (indique cual y su horario) Observaciones que desee agregar: