UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA CENTRO DE CINCIAS DA SADE

CLICA RENAL Caso Clnico Antonio Fernandes Neto

Caso clnico
Identificao: G.R.V., 49 anos, feminina, branca, casada, dentista, procedente Cuiab-Mato Grosso. Queixa Principal: Dor aguda em regio lombar esquerda. Histria da Doena Atual: H 20 dias atrs dor (nota 5) em clica, de leve intensidade em flanco e fossa ilaca E, sem irradiao, sem fatores desencadeantes ou agravantes, sem manifestaes concomitantes, indiferente a alteraes de posio e aliviada com uso de tylenol 750mg, bolsa de gua quente e repouso. Episdio durou cerca de 2 horas.

Caso clnico
Histria da Doena Atual: H 10 dias dor repentina semelhante de 20 dias atrs, porm de moderada intensidade e com alvio espontneo. Aps, houve alterao macroscpica da cor da urina. Trs dias atrs acorda com dor fortssima (nota 9), em clica, em flanco E, com irradiao para flanco e fossa ilaca E, sem fator agravante, acompanhada de tontura, agitao e polaciria. Alvio parcial desse episdio somente ao uso de buscopan e utilizao de bolsa de gua quente.

Caso clnico
Histria da Doena Atual: Nos dias seguintes, permaneceu com a dor. Para esta utilizava buscopan de 6/6h, tylenol 750 mg de 6/6h e voltaren IM 1 ampola (total de 4-5 ampolas).

H 2 horas atrs dor repentina, em clica, de forte intensidade em flanco e fossa ilaca esquerda, acompanhada de nuseas e vmitos, indiferente a alteraes de posio, estando paciente muito agitado. Procura o PS.

Caso clnico
Histria da Doena Atual: Medicada no PS com uma ampola de Buscopan Composto EV (butilbrometo de escopalmina 4 mg+dipirona sdica 500 mg) com alvio da dor . A paciente foi liberada com receita de Buscopan Plus (butilbrometo de escopolamina 10 mg e paracetamol 500 mg) de 6/6 horas e foi orientada a procurar seu urologista. J em casa, trs horas aps, nova crise dolorosa de forte intensidade, semelhante ao primeiro episdio acompanhada de hematria macroscpica, retorna ao PS.

Caso clnico
Histria Mdica Pregressa: 3 partos normais ITU de repetio na infncia Diabete e Gota. J eliminou vrios clculos. Pratica musculao (3x/sem). Reduzida ingesta lquida. Fez em duas oportunidades (dois e trs anos atrs Litotripsia Extracorprea em clculo no ureter superior com sucesso. Exame fsico Punho-percusso lombar positiva E. Temperatura medida no PS 36C.

Objetivos
Ao final do estudo o aluno dever ser capaz de: - Conhecer os principais sinais e sintomas que caracterizam a clica nefrtica. - Definir a indicao de exames complementares (de imagem e de laboratrio), selecionando os mais indicados em cada caso e conhecer as principais alteraes metablicas responsveis pela formao dos clculos. - Instituir medidas teraputicas necessrias para controle da dor aguda. - Delimitar as situaes em que esteja indicada a avaliao do especialista e possvel internao hospitalar.

Perguntas a serem respondidas

Internar ou no ? Manter em jejum ou liberar a dieta? Qual medicao imediata para dor? Mantendo internado. Qual medicao de manuteno para dor? Aps 4 horas de internao persiste com dor como prescrever? Melhora da dor aps a medicao instituda porem persiste com vmitos como prescrever? Quais exames laboratoriais e de imagem e a serem pedidos? Quais as possveis condutas? Suas vantagens e desvantagens. Qual sua opo de tratamento para este caso? Justifique. Como orientar a prescrio aps tratamento institudo? Principalmente a ingesta hdrica, a alimentao(consumo de sal clcio e protena) e o tratamento da hiperuricosria. Caso a opo de tratamento tenha sido expectante ou tenha realizado Litotripsia Extracorprea como orientar a prescrio para dar continuidade ao tratamento ambulatorialmente?

LITASE URINRIA Clica nefrtica no Pronto Socorro (PS)

Objetivos
Ao final do estudo o aluno dever ser capaz de: - Conhecer os principais sinais e sintomas que caracterizam a clica nefrtica. - Definir a indicao de exames complementares (de imagem e de laboratrio), selecionando os mais indicados em cada caso e conhecer as principais alteraes metablicas responsveis pela formao dos clculos. - Instituir medidas teraputicas necessrias para controle da dor aguda. - Delimitar as situaes em que esteja indicada a avaliao do especialista e possvel internao hospitalar.

Epidemiologia
Incidncia- EUA- 0,1 a 0,3% O pico de incidncia dos clculos urinrios ocorre dos vinte aos quarenta anos. O sexo masculino afetado 3 vezes mais por eles que o feminino. Prevalncia EUA- 1 a 5% Probabilidade de formao de clculo urinrio no decurso da vida = 5,4%. Taxa de hospitalizao EUA- 1\1000 ao ano. Hospitalizao em 30% dos casos. 10 a 15% necessitaro procedimento para retirada do clculo.
Nota:As mulheres normais expelem mais citrato e menos clcio do que os homens normais, sendo talvez a razo pela qual os homens formam clculos com mais freqncia do que as mulheres. Esta diferena talvez tambm se d por fatores hormonais, profissionais e pelo fato dos homens ingerirem mais protena animal do que as mulheres.

Taxa de recorrncia

Urolitase: Recorrncia
Ann Inter Med 1989; 111:1006
8

R E C O R R N C I A

7 6

Homens

Mulheres
2

(ANOS)

CLICA RENAL

 90% dos casos o sinal revelador de litase

urinria

 Diagnstico urolgico mais vezes feito no S. Urg.  Surge pela obstruo aguda do aparelho
urinrio superior Etiologia: - clculo urinrio - cogulo - papila necrosada

Tipos de clculos
Oxalato de clcio puro Fosfato de clcio puro Ox. Ca + PhCa Fosfato de Amnio e Magnsio cido rico e uratos Cistina Outros ...

L. CLCICA

L. INFECCIOSA L. METABLICA

Quadro clnico Sintomas

A impactao de clculo no ureter causa:

Aumento da filtrao glomerular. Aumento da presso da via excretora

Aumento da presso acima do obstculo, com distenso do bacinete e cpsula renal

Aumento de contraes do ureter Aumenta produo de cido lctico. Espasmo local.

DOR

Quadro clnico Sintomas

Dor em regio lombar, flanco ou fossa ilaca, sbita, forte, geralmente unilateral em clica. No aliviada pelo repouso ou posio, irradiada para trajeto ureteral, bexiga e genitlia externa. Incio sbito reg. lombarhipocndrio-flanco. Ansioso inquieto. Sintomas associados nuseas, vmitos.

Quadro clnico Outros sintomas

 Distenso abdominal
 leo paraltico

Hematria macro/microscpica

 Sinais de alerta
 Febre e calafrios - Infeco associada  Histria de rim nico  Insuficincia renal

 Clculo no ureter Ureter alto: dor no testculo ipsilateral Ureter baixo: polaquiuria e urgncia miccional

EXAME FSICO

 Agitao do doente  Ausncia de temperatura elevada se no estiver

associado a infeco

 ng. costo-vertebral maior intensidade dolorosa  Percusso da regio lombar

Sinal de Giordano + Percusso do punho lombar

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Clica hepato-biliar Apendicite A eliminao de cogulos oriundos do trauma renal pelo ureter pode simular um quadro de clica renal. Hrnia discal Radiculite Ocluso intestinal Salpingite Trombose da veia renal Pielonefrite aguda Colite Gravidez ectpica Torso do ovrio

Investigao laboratorial 1-Urina I

Hematria (micro ou macro): ocorre em 80-90% dos casos. Leucocitria e bacteriria: suspeitar de ITU associada. Cristais: de cistina,estruvita, oxalato de clcio ou de cido rico so Sugestivos. Cristais de star burst que aparece nos casos de indinavir.

2-Hemograma
Casos com febre ou compatveis com patologias inflamatrias agudas

3-Uria e Creatinina
Em casos especficos como diabetes ou se for fazer exame com contraste

4-Urocultura
Pedir quando houver febre, previso de procedimentos invasivos, clculo coraliforme

Orientar necessidade de Investigao laboratorial metablica da causa de formao do Clculo aps tratamento da crise dolorosa se: Formadores recorrentes de clculo Clculos mltiplos. Criana. Rim nico. Forte antecedente familiar. Calcificaes rpidas de duplo J. Clculo coraliforme. Nefrocalcinose. Clculo renal bilateral.

Orientar necessidade de Investigao laboratorial metablica da causa de formao do Clculo aps tratamento da crise dolorosa se: Gota. Pacientes que usam suplemento de clcio. Infeco urinria de repetio. Obesos Pacientes submetidos a cirurgia bariatrica. Doena de Crohn. Fibrose cistica. HIV

Investigao laboratorial metablica Simplificada

Sangue Clcio, cido rico e creatinina. Urina de 24 horas Clcio, cido rico e citrato e sdio. Com estes exames pode ser feito diagnstico da causa da formao dos clculos em 70% das vezes

Investigao laboratorial metablica Simplificada

Com estes exames pode ser feito diagnstico e tratamento da causa da formao dos clculos em 70% das vezes. Hipercalciuria ..................... 40% (> 200 mg/dia) Hiperuricusuria................... 15% (> 750 mg/dia) Nota:Lembrar que o cido rico aumentado pode formar clculos de cido rico e servir de ncleo para formao de clculos de clcio. Hipocitraturia...................... 15% (< 300 mg/dia)
Se tiver nos primeiros exames hipercalcmica com hipercalciria pensar em hiperparatireoidismo primrio e pedir PTH e AMC cclico urinrio.

Investigao laboratorial metablica Completa

Urina Urina I, urocultura Pesquisa de cistina em crianas ou casos especficos Urina de 4 horas: Clcio em jejum e clcio ps sobrecarga, AMC cclico em jejum e AMPC ps sobrecarga de clcio, sdio, cido rico, citrato, oxalato, creatinina Dosagem Srica de: cido rico, clcio, fsforo, creatinina (depurao da creatinina) e PTH. Anlise do clculo

Importncia da Investigao laboratorial metablica

Distrbios metablicos so identificado em 70 a 95% dos casos. O tratamento clnico do distrbio metablico reduz em 22,6% a recorrncia do clculo. Sem tratamento clnico a recorrncia aps primeiro episodio do clculo > 60% em 5 anos.

Como tratar o distrbio metablico

Em todos orientar aumento da ingesto de lquidos (3 litros por dia). Urina 2 litros por dia. - 55% de reduo do risco de formao de clculo. Hipocitratria: Citrato de potssio (Litocit- 10 mEg/cp). Dose de 40 a 60 mEg/dia. Hiperuricosria: - Alopurinol (Zyloric 300 mg/cp). Dose de 300 mg/dia. - Diminuir o consumo de protena animal. - Alcalinizao da urina (ph entre 6,5 e 7,0) .Citrato de potssio/ Bicarbonato de sdio (aumenta PH).
.Suco de laranja/limo: efeito citratrico e alcalinizante.

Como tratar o distrbio metablico em pacientes de alto risco

Hipercalciria: 200 a 275 mg/dia. - Citrato de potssio 40 a 60 mEg/dia (Litocit 10 MEg) - Tiazdicos - amilorida/hidroclortiazida 2,5/25 mg/dia (Moduretic 2,5/25 mg).
Tiazidicos: 21% de reduo de risco formao de clculo. Citrato de potsssio: 52 a 75% de reduo de risco formao de clculo.

Hipercalciria: >275 mg/dia. - Citrato de potssio (40 a 60 mEg/dia). - Tiazdicos (amilorida/hidroclortiazida 2,5/25 mg/dia). - Restringir o clcio da dieta.
Quando for dado tiazidicos deve ser dado citrato de potssio para repor o potssio.

Como tratar o distrbio metablico em pacientes de alto risco

Pacientes formadores de clculo sem distrbio metablico identificado e calciria < 200 mg/dia pode ser dado citrato de potssio na dose de 40 a 60 mEg/dia.
Citrato de potsssio: 52 a 75% de reduo de risco formao de clculo.

EXAMES IMAGIOLGICOS
Rx Simples Ecografia reno-vesical Urografia excretora Tomografia computadoreizada

Imagem RX simples de abdmen

Para ser visualizado, necessrio ter ao menos 2 mm em seu maior dimetro. Baixa sensibilidade para clculos ureterais.

Imagem RX simples de abdmen

90% radiopacos 10% no so visualizados
Radio transparentes Muito pequenos (-2mm) Sobrepostos a estruturas sseas

Diagnstico diferencial
Gnglios calcificados Flebolitos Clculos biliares Calcificaes de cartilagens costais Comprimidos no trato intestinal

Composio qumica e aspecto radiolgico do clculo

Composio cido rico Xantina Sulfonamidas Oxalato de clcio Estruvita Fosfato de clcio Cistina Freqncia Radiopacidade 10% raro raro 75% 15% < 5% 2% Radiotransparente Radiotransparente Radiotransparente Radiopaco Moderadamente radiopaco Muito radiopaco Levemente radiopaco

Imagem RX simples de abdmen

Imagem RX simples de abdmen

Imagem RX simples de abdmen

Maior dificuldade com clculos ureterais distais

Ossos plvicos Fleblitos Alas intestinais

Imagem RX simples de abdmen

Impactao de clculo no ureter Abaixo da juno ureteropilica; Cruzamento dos vasos ilacos; Cruzamento do ligamento redondo na mulher; canal deferente no homem Ureter intramural.

Raio X Simples de Abdmen

Vantagens - Disponvel - Barato - Baixa Radiao Desvantagens - Radiologista experiente - especificidade e sensibilidade (ureter)

- 90% dos clculos so radiopacos - Ter no mnimo 2 mm no maior dimetro - 34% dos clculos no so detectados

Imagem Ecografia
Detecta todos os clculos. Avalia: tamanho dos clculos localizao. hidronefrose espessura parnquima. til: - Pacientes com alergia ao contraste iodado. - Na gestao. US com doppler: - enfarte renal - trombose venosa renal

Imagem Ecografia

Clculo

Avalia outras estruturas para o diagnstico diferencial, como trompas, ovrios,vescula biliar e Apndice cecal. sombra

Imagem Ecografia
Clculo Clculo Clculo

sombra

sombra

sombra

Imagem Ecografia
Parnquima conservado

Hidronefrose

Imagem Ecografia
Clculo na JUP com hidronefrose Clculo renal sem hidronefrose

sombra

sombra

Imagem Ecografia
USG visualiza bem clculo no ureter proximal e terminal.

Nem sempre possvel a localizao do clculo no ureter pp/ em pacientes com clculo no ureter mdio e com distenso abdominal importante.

Ultra-som
Vantagens - Disponvel - Sem radiao - Processos obstrutivos - Alergia a contraste - Gestante - Radiotransparentes e radiopacos Desvantagens - Ultrasonografista experiente. - Moderadamente caro - sensibilidade (ureter) e em clculos < 3 mm

No avalia funo renal

Sonologists are artists ... Michelangelo factor

Especificidade sensibilidade RX e USG

Especificidade Sensibilidade

Rx

58%

69%

Rx + US

90%

94-97%

Imagem Urografia Excretora

Identifica o local da obstruo. Identifica o grau de hidronefrose. Fornece idia da funo renal. LIMITAES.
No deve ser solicitada na fase de urgncia. S indicar se Funo renal preservada Pode causar alergia. Limitado uso em Gestantes
Urografia simplificada

Ruim para avaliar Clculos radio transparentes.

Imagem Urografia Excretora

Avalia anatmicamente os rins: funo normal sem hidronefrose.

Imagem Urografia Excretora

Identifica o local da obstruo.

Imagem Urografia Excretora

Imagem Urografia Excretora

Imagem Urografia Excretora

Imagem Urografia Excretora

Imagem Urografia Excretora

Imagem Urografia Excretora

Possvel clculo radiotransparente obstruindo parcialmente o ureter proximal direito. No visvel na radiografia simples. A Tomografia Computadorizada helicoidal sem e com contraste o prximo exame a ser realizado

Urografia Excretora
Vantagens - Confirmao diagnstica ( especificidade e sensibilidade) - Planejar terapia - Avaliao anatmica - Avaliao da funo renal Desvantagens - Moderadamente caro - Uso de contraste - Exposio aos raios X - Pouco valor no quadro agudo

TC HELICOIDAL NA UROLITIASE
Sensibilidade e especificidade at 100%. No necessita contraste EV. Localiza o local da obstruo. Demonstra clculos uretrais. Faz diagnstico de leses renais e extrarenais que podem simular quadro clnico de uropatia obstrutiva. Faz diagnstico de clculo de cido rico que aparecem radiopacos.

Imagem CT Helicoidal sem contraste

Detecta todos clculos, radiopacos ou no (exceto de indinavir). Prediz o tamanho do clculo e sua densidade.
unidades de Hounsfield (UH)

Avalia outras causa obstrutivas.

Discreta hidronefrose a direita

Avalia o parnquima renal. Avalia extravasamento peri renal.

Imagem CT Helicoidal com contrastre

TC ps contraste EV Pequeno clculo ureteral Discreta hidronefrose esquerdo (seta) Liquido peri-renal a esquerda

Imagem CT Helicoidal sem contraste

Clculo na juno uretero-vesical direita responsvel pela hidronefrose

Imagem CT Helicoidal sem e ps contraste

TC ps contraste Provvel clculo de cido rico (radiotransparente) a E (seta)

TC sem contraste Provvel clculo de oxalato (radiopaco) em ureter distal a E

TC ps contraste Uretr distal a D contrastado

Tomografia Helicoidal sem Contraste

Vantagens
Gold standard sensibilidade (97%) especificidade (96%) No necessita contraste. Localiza a obstruo Demonstra clculos uretrais. Avalia densidade

Desvantagens
Caro Exposio moderada aos raios X. 4,8 mSv na TC 1,5 mSv na UGE com 3 exposies. Alto custo Indisponibilidade

Imagem
Vantagens e desvantagens dos exames

Imagem
Vantagens e desvantagens dos exames

Probabilidade de Eliminao espontnea

Clculos ureterais menores que 5 mm so eliminados espontaneamente em 70% a 98% das vezes. Clculos com mais de 7 mm de dimetro apresentaram 95% de especificidade para a predio de insucesso teraputico clnico. Clculos ureterais distais, menores de 4 mm e no lado direito so eliminados espontaneamente em 95% das vezes. At 2 mm, demora em mdia 8 dias e 5% necessitam interveno; entre 2 e 4 mm demora, em mdia, 12 dias, e 17% requerem interveno; e entre 4 e 6 mm, demora 22 dias e 50% requer interveno. (J Urol, 162:688, 1999)

Probabilidade de Eliminao espontnea

Nunca ultrapassar oito semanas de espera porque h risco de 20% de estenose ureteral no local da impactao do clculo. Obstruo do ureter por mais de 3 a 4 semanas pode trazer danos ao funcionamento renal.

Probabilidade de Eliminao espontnea

Tamanho do clculo (mm) 1 2 3 4 5 6 7 8 >/=9 % eliminado em 1 ano 100 93 86 78 55 35 25 12 0

De modo prtico - de 5 mm de 5 a 10 mm Acima de 10 mm

85% elimina 50% elimina 15% elimina

Orientao ao paciente ps realizao dos exames

1 Clculo uretrico, no complicado
ESTUDO E CONTROLE EM AMBULATRIO

2 Clculo obstrutivo - em rim nico

Clculo obstrutivo I.U. + febre Clica refractria aos analgsicos

INTERNAMENTO

Tratamento da crise dolorosa

1- Dieta Jejum At esclarecimento diagnstico (Rim nico?) Quadro recidivante Febre

Tratamento da crise dolorosa

1 Antiespasmdicos puro ou associado com analgsico 1.1 Butilbrometo de escopolamina (Buscopam), 0 mg EV, dose nica, 6/6 ou de / horas. Ampolas com 1 ml com 20 mg 1. - Butilbrometo de escopolamina 0 mg + dipirona sdica .500 mg. (Buscopam composto), EV dose nica, de 6/6 ou de / horas. Ampolas com 5 ml contendo 20 mg Butilbrometo de escopolamina + 2.500 mg dipirona sdica.

Tratamento da crise dolorosa

2 - Antiinflamatrios no-hormonais (AINH) Pode ser usado independentemente do Butilbrometo de escopolamina + dipirona sdica. 2.1- Tenoxicam (Tilatil) 20 mg EV em 24 horas. P liofilizado 20 mg - caixas com 1 frasco-ampola + 1 ampola de diluente (2 mL de gua para injeo). Evitar em pacientes menores de 18 anos e com funo renal diminuda. 2.2 - Cetoprofeno (Profenid) 100 mg EV de 12/12 horas. 2.3 - Diclofenaco sdico (Voltaren) 75 mg, por via intramuscular de 12/12 horas No deve ser usado via IM por mais de dois

Tratamento da crise dolorosa

3 - Opiceos e derivados 3.1 - Meperidina (Dolantina) 10 a 20 mg EV de 1/1 hora. Dose: uma ampola (2ml com 50 mg/ml) diluda em 8 ml de gua destilada, aplicada em doses de 1 ml (10 mg) a 2ml (20mg) EV de 1/1 hora se for necessrio. 3.1- Sulfato de morfina (Dimorf) 2 a 10 mg EV / 70 kg de peso de 4/4 horas ou de 6/6 horas Soluo injetvel com 0,1 mg/ml em ampola de 1 ml. 0,2 mg/ml em ampola de 1 ml. 1 mg/ml em ampola de 2 ml. 10 mg/ml em ampola de 1 ml.
Administrao Intramuscular: A dose inicial dever ser de 5 a 20 mg/70 kg de peso Administrao Intravenosa: A dose inicial dever ser de 2 a 10 mg/70 kg de peso.

Tratamento da crise dolorosa

4- Outros analgsicos 4.1- Cloridrato de tramadol (tramal) 50 a 100 mg EV ou IM de 6/6 ou / horas. Ampola com 1 ml e 50 mg Ampola com 2 ml e 100 mg 4.2- Cetorolaco de trometamol (Toragesic) 30 a 60 mg IM ou EV de 6/6 ou de / horas. Ampola com 1 ml e 30 mg/ml Ampola com 2 ml e 60 mg/ml 4.3- Dipirona (Novalgina) 500 mg EV de 6/6 ou de / horas. Ampola com 2 ml e 500 mg

Tratamento da crise dolorosa

5 Combate ao vmito 5.1 Cloridrato de metoclopramida (Plasil) 10 mg EV ou IM de 6/6 ou / horas.
Plasil ampolas com 2ml contendo 10 mg 5.2 Cloridrato de ondansetrona (Zofran) 4 a ou / horas. Zofran ampolas com 2 ml contendo 4 mg Zofran ampolas com 4 ml contendo 8 mg mg EV ou IM de 6/6

6- Combate a infeco = Antibiticos a escolher

Conduta aps esclarecimento diagnstico

Internao: Ausncia de melhora do quadro doloroso ou suspeita de condio clinica de risco(rim nico, febre). Alta: Melhora do quadro doloroso sem suspeita de condio clinica de risco (rim nico, febre, rim excluso). O prximo objetivo agilizar a passagem do clculo e evitar novas crises.
Orientar: a dieta o uso de medicamentos.

Alta com orientao geral da dieta

1- Aumentar a ingesta hdrica. 2- Orientar ingesto de frutas ctricas em pacientes formadores de clculo pp/ de cido rico. 3- Diminuir a ingesto de substncias potencialmente formadoras de clculo - Manter consumo normal de clcio por dia (800-1.000 mg/dia). - Diminuir sal. Consumo normal/dia 100-150 mEq/dia (6g/dia). - Diminuir a ingesto de proteina por dia. Consumo normal/dia 0,8-1,2 g/Kg/dia

Dieta: aumentar a ingesto lquida. Evitar diurese < 1.100 ml/d Oferecer gua e sucos ctricos Limonada
Contm 5 x mais cido ctrico que a laranja. Dose: 5,9g de cido ctrico / aprox. 1/2 copo de suco de limo puro diluda em 2 litros de gua e tomada durante o dia. Aps 6 dias os nveis de citrato urinrio subiram de 142mg/dia, para 346mg/dia

Dieta: aumentar a ingesto lquida.

Urinary Volume, Water and Recurrences in Idiopathic Calcium Nephrolithiasis: a 5-year Randomized Prospective Study
Borghi L et al. J Urol. 1996, 839-843

Follow-up (anos)
0 1 2 3 4 5

n = 99 TRATADOS RECORRNCIA menor 2o clculo ( % ) CONTROLES RECORRNCIA maior 2o clculo ( % )

p < 0,00

10 15 20 25 30

n = 100

Dieta: aumentar a ingesto lquida.

Urinary Volume, Water and Recurrences in Idiopathic Calcium Nephrolithiasis: a 5-year Randomized Prospective Study.
Borghi L et al. J Urol. 1996, 839-843

Volume urinrio (ml)

Com litase ingeriram menos gua 1600 1400 1 00 1000 800 600 400 00 0 HOM M HERES CONTROL LITIASE
(p<0,0001 134 71 30 65

Alteraes no Risco de Formao de Clculos Induzidas por Bebidas Isoladas.

J Nephrology 2000; 13(suppl.3):S65-S70

45.2 9 homens - 1.093 mulheres Vinho 240ml/d Cerveja Ch Caf Leite Integr Suco Laranja Coca-Cola Suco Ma Suco Toranja Suco Tomate H - 39 - 21 - 14 - 10 - 13 - 6 +6 + 35 + 37 + 41 M - 59 - 12 - 10 - 10 0 - 33 + 44 +2

A toronja ou toranja (Citrus x paradisi) um citrino hbrido, resultante do cruzamento do pomelo (Citrus maxima) com a laranja (Citrus x sinensis).

Dieta

A ingesto de clcio deve ser normal clcio Consumo normal/dia

800-1.000 mg/dia

absoro oxalato hiperoxalria secundria

perda ssea hipercalciria

nefrolitase

Orientao Dieta A ingesto baixa de sdio

sdio

Consumo normal/dia 100-150 mEq/dia 6g/dia

reabsoro tubular de clcio calciria

Dieta A ingesto de protena animal deve ser baixa
metionina, cistina

protena animal acidose metablica

Consumo normal/dia

0,8-1,2 g/Kg/dia

clcio + hidrognio calciria+hipocitratria+uricosria

Orientao dieta- Ingesto baixa de protena animal

Maior consumo de protena maior excreo de clcio, cido rico e diminuio de citrato.

Comparison of Two Diets for the Prevention of Recurrent Stones in Idiopathic Hypercalciuria.
Borghi L:NEJM.346(2):77-84,2002

Alta com orientao medicamentosa

Alem dos analgsicos e antiespasmdicos pode ser receitado: - Antiinflamatrios no hormonais - Nifedipino - Bloqueadores alfa - Nifedipino associado a corticide

Alta com orientao medicamentosa

Os antiinflamatrios no hormonais (AINH) Diminuem o nmero de recidivas de dores fortes se usado de 3 a 7 dias (67% para 10%). No agiliza a passagem do clculo

Alta com orientao medicamentosa

Em fase de estudo Nifedipino (Adalat 20) relaxa a musculatura lisa ureteral e na dose de 20 mg de 12 em 12 horas associada a metilpredinisolona aumentou de 65% para 87% a passagem de clculos em 45 dias. Os bloqueadores alfa, principalmente a tansulosina (Secotex 0,4 mg / dia) melhora em mdia de 2 a 6 dias no tempo de passagem do clculo. Taxa de eliminao dos clculos superior em 17,6% a favor do grupo que recebeu a-bloqueador.

The comparison and efficacy of 3 different E1-adrenergic blockers for distal ureteral stones
J Urol:vol173,2010-2012,Jun2005

Grupo 1: controle (n = 2 ) Grupo 2: Tansulosin 0,4mg/dia (n = 29) Grupo 3: Terazocin 5mg/dia (n = 2 ) Grupo 4: Doxazocin 4mg/dia (n = 29)

The comparison and efficacy of 3 different E1-adrenergic blockers for distal ureteral stones
J Urol:vol173,2010-2012,Jun2005

RESULTADOS: Eliminao espontnea

Grupo 1: controle = 15/2 15/28 Grupo 3: Terazocin = 22/2 22/28 Grupo 4: Doxazocin = 22/29

(53,57%) (78,57%) (75,86%)

Grupo 2: Tansulosin = 23/29 (79,31%)

Alta com orientao medicamentosa

Effectiveness of nifedipine and deflazacort in management of distal ureter stones
Urology 2000:56(4),579-582

96 pacientes com clculo ureteral < 1cm, radiopaco Grupo A = 48 pacientes: Deflazacort: 30mg/dia (mximo de 10 dias) Nifedipina SR: 30mg/dia (mximo 4 semanas) Grupo B = 40 pacientes: Conduta expectante
Deflazacort = Calcort 30 mg Nifedipina SR = Adalat Oros 30 mg

Alt com orient

o medic mento

Effectiveness of nifedipine and deflazacort in management of distal ureter stones

Urology 2000:56(4),579-582
lmn o vs T mpo

79

Elimin

A GRUPO B

9 t mpo (d )

Alta com orientao medicamentosa

Exemplo de uma prescrio de alta
1.Buscopan composto.....................................................1 Caixa. Tomar 1 comprimido de 6/6 horas. Analgsico e antiespasmdico 2. Volarem retard ..............................................................1 Caixa. Tomar 1 comprimido 2x vez por dia. Antiniflamatorio no hormonal 3- Secotex......................................................................... 1 Caixa. Tomar 1 cp 1x por dia. Alfabloqueador 4- Adalat Oros 30 mg.........................................................1 Caixa. Tomar 1 cp de 12/12 horas. Pode abaixar a presso.

QUANDO ENVIAR UM DOENTE LITISICO A UM CENTRO DE REFERNCIA ?

Dor constante / INTRATVEL. Clculo sem expulso em 15 dias. Tamanho que impea a progresso / sada. Causa de obstruo: hidronefrose moderada/grave. Causa de infeco. Causa de hematria. Imprevisibilidade na expulso com incapacidade de espera

Tratamento cirrgico
Dor persistente, recidivante e refratria. Infeco risco de urosepse. Ausncia de progresso de clculos ureterais maiores que 5 mm. Obstruo bilateral ou em rim nico. Obstruo persistente e presena de infeco concomitante = cirurgia emergncia.

Tratamento - descompresso Duplo J

Tratamento - descompresso Nefrostomia

Tratamento cirrgico Nefrolitotripsia extracorprea

 Leco em clculo renal

 85% sucesso

Leco
CLCULOS DE URETER SUPERIOR

Para clculos localizados no ureter proximal, de tamanho entre 5 e 10 mm, a litotripsia extracorprea por ondas de choque considerada a primeira opo de tratamento. A segunda a ureterolitotripsia e a terceira nefrolitotripsia percutnea. Por ltimo, pode se empregar a cirurgia aberta. A cirurgia videolaparoscpica ainda no est estabelecida para clculos pequenos.
Projeto diretrizes ureteroscopia

Leco
CLCULOS DE URETER SUPERIOR

Para clculos maiores de 10 mm, aceitamse, igualmente, a litotripsia extracorprea por ondas de choque, a ureterolitotripsia e a nefrolitotripsia percutnea. Considera-se a cirurgia aberta quando h falha ou quando as outras modalidades de tratamento no esto disponveis.
Projeto diretrizes ureteroscopia

Leco em clculo de ureter distal

Clculos localizados no ureter inferior, de tamanho entre 5 e 10 mm, so considerados igualmente tratveis por litotripsia extracorprea por ondas de choque e ureterolitotripsia, embora algumas evidncias apontem para maior sucesso com a ureterolitotripsia. Para clculos maiores de 10 mm, so igualmente aceitveis a litotripsia extracorprea por ondas de choque e a ureterolitotripsia, embora tambm haja uma taxa maior de sucesso com a ureterolitotripsia. A opo de cirurgia aberta reserva-se a falhas ou indisponibilidade dos tratamentosanteriores. Projeto diretrizes ureteroscopia

Leco em clculo de ureter distal

A litotripsia extracorprea por ondas de choque (LECO) para tratamento do clculo ureteral distal resulta em 54% de sucesso com apenas uma aplicao. Na segunda aplicao o sucesso cai para 40% e na terceira 30%. Portanto, recomenda-se que aps o insucesso da LECO, a ureteroscopia deve ser empregada.
J Urol, 164: 1905, 2000

Tratamento
Litotripsia Extracorprea Probabilidade de eliminao ps LECO
Se o clculo fraturar em fragmentos menores

Nota At 500 Unidades Hounsfield (UH) medido pela tomografia computadorizada o sucesso de 80 a 90%, de 500 a 1000 UH, 50% e acima 1000 UH <10%. O procedimento ambulatorial e pode ser feito sem anestesia.

Tratamento cirrgico Nefrolitotripsia extracorprea

Leco - Contra-indicaes:
Gravidez Coagulopatia grave HAS no controlada Obstruo urinria distal ao clculo Medicao anticoagulante Infeco urinria no contra-indicao absoluta, porm o ideal a instituio de tto apropriado prvio. Contra-indicaes relativas: aneurismas de aorta abdominal, presena de marca passo e obesidade morbida e Unidades Hounsfield maior que 1000

Tratamento cirrgico Endourologia

Nefrolitotomia percutnea

Ureterorrenoscopia Colocao de duplo J

Tratamento cirrgico Ureterorrenoscopia

Tratamento Ureteroscopia semi-rgida

Sucesso com ureterorrenolitotripsia com aparelho semi-rgido Ureter superior 22 60% Ureter mdio 36 83% Ureter Inferior 84 99%
Nota: O procedimento realizado estando o paciente internado e necessita de anestesia.

Tratamento Ureteroscopia semi-rgida e flexivel

Utilizando o aparelho semi-rgido associado ao flexvel, a fonte de energia utilizada para quebrar o clculo urinrio o laser, mais especificamente o Holmium-laser. Existe um canal no aparelho por onde a fibra do laser introduzida at atingir o clculo. Quando acionado, o laser inicia a pulverizao do clculo. Com este tipo de procedimento podemos ter uma taxa de sucesso que pode chegar at 95%, sem que haja clculo residual.

Tratamento cirrgico Ureterorrenoscopia

A ureterorenoscopia flexvel e laser o mtodo de escolha para tratamento de clculos ureterais altos.Fator impeditivo devido ao alto custo e pouca disponibilidade deste mtodo.

Tatamento cirrgico Nefrolitotomia percutnea

Tratamento cirrgico Nefrolitotomia percutnea

Tratamento cirrgico

Conduta sugerida no clculo ureteral baseada na composio, localizao e presena de infeco

ureteroscopia Leco ou ureteroscopia em infeco somente fazer se a infeco estiver controlada

Tratamento cirrgico Cirurgias Abertas

menos 3% dos casos

Pielolitotomia Pielolitotomia ampliada Nefrolitotomia anatrfica Nefrectomia parcial Ureterolitotomia Nefrectomia

Grandes clculos coraliformes unilaterais, com perda da funo renal e/ou componente infeccioso grave.

Tratamento cirrgico Cirurgias Abertas

menos 3% dos casos

Cirurgia: j foi o nico tratamento disponvel de litase. Indicaes

atuais incluem: clculos coraliformes de grandes dimenses que no podem ser tratados eficientemente por NLPC; necessidade de nefrectomia parcial concomitante retirada do clculo; nefrectomia para rins sem funo.

Tratamento cirrgico Cirurgias Abertas

menos 3% dos casos

Pielolitotomia

Pielolitotomia ampliada

Tratamento cirrgico Cirurgias Abertas

menos 3% dos casos

Tratamento cirrgico Cirurgias Abertas

menos 3% dos casos

Nefrolitotomia anatrfica

Tratamento cirrgico Cirurgias Abertas

menos 3% dos casos

Nefrolitotomia anatrfica

Tratamento cirrgico Cirurgias Abertas

menos 3% dos casos

Nefrectomia parcial

Tratamento cirrgico Cirurgias Abertas

menos 3% dos casos

Ureterolitotomia

Tratamento cirrgico Cirurgias Abertas

menos 3% dos casos

Nefrectomia

Tratamento cirrgico Cirurgias Abertas

menos 3% dos casos

Nefrectomia

Caso clnico
Identificao: G.R.V., 49 anos, feminina, branca, casada, dentista, procedente Cuiab-Mato Grosso. Queixa Principal: Dor aguda em regio lombar esquerda. Histria da Doena Atual: H 20 dias atrs dor (nota 5) em clica, de leve intensidade em flanco e fossa ilaca E, sem irradiao, sem fatores desencadeantes ou agravantes, sem manifestaes concomitantes, indiferente a alteraes de posio e aliviada com uso de tylenol 750mg, bolsa de gua quente e repouso. Episdio durou cerca de 2 horas.

Caso clnico
Histria da Doena Atual: H 10 dias dor repentina semelhante de 20 dias atrs, porm de moderada intensidade e com alvio espontneo. Aps, houve alterao macroscpica da cor da urina. Trs dias atrs acorda com dor fortssima (nota 9), em clica, em flanco E, com irradiao para flanco e fossa ilaca E, sem fator agravante, acompanhada de tontura, agitao e polaciria. Alvio parcial desse episdio somente ao uso de buscopan e utilizao de bolsa de gua quente.

Caso clnico
Histria da Doena Atual: Nos dias seguintes, permaneceu com a dor. Para esta utilizava buscopan de 6/6h, tylenol 750 mg de 6/6h e voltaren IM 1 ampola (total de 4-5 ampolas).

H 2 horas atrs dor repentina, em clica, de forte intensidade em flanco e fossa ilaca esquerda, acompanhada de nuseas e vmitos, indiferente a alteraes de posio, estando paciente muito agitado. Procura o PS.

Caso clnico
Histria da Doena Atual: Medicada no PS com uma ampola de Buscopan Composto EV (butilbrometo de escopalmina 4 mg+dipirona sdica 500 mg) com alvio da dor . A paciente foi liberada com receita de Buscopan Plus (butilbrometo de escopolamina 10 mg e paracetamol 500 mg) de 6/6 horas e foi orientada a procurar seu urologista. J em casa, trs horas aps, nova crise dolorosa de forte intensidade, semelhante ao primeiro episdio acompanhada de hematria macroscpica, retorna ao PS.

Caso clnico
Histria Mdica Pregressa: 3 partos normais ITU de repetio na infncia Diabete e Gota. J eliminou vrios clculos. Pratica musculao (3x/sem). Reduzida ingesta lquida. Fez em duas oportunidades (dois e trs anos atrs Litotripsia Extracorprea em clculo no ureter superior com sucesso. Exame fsico Punho-percusso lombar positiva E. Temperatura medida no PS 36C.

Objetivos
Ao final do estudo o aluno dever ser capaz de: - Conhecer os principais sinais e sintomas que caracterizam a clica nefrtica. - Definir a indicao de exames complementares (de imagem e de laboratrio), selecionando os mais indicados em cada caso e conhecer as principais alteraes metablicas responsveis pela formao dos clculos. - Instituir medidas teraputicas necessrias para controle da dor aguda. - Delimitar as situaes em que esteja indicada a avaliao do especialista e possvel internao hospitalar.

Perguntas a serem respondidas

Internar ou no ? Manter em jejum ou liberar a dieta? Qual medicao imediata para dor? Mantendo internado. Qual medicao de manuteno para dor? Aps 4 horas de internao persiste com dor como prescrever? Melhora da dor aps a medicao instituda porem persiste com vmitos como prescrever? Quais exames laboratoriais e de imagem e a serem pedidos? Quais as possveis condutas? Suas vantagens e desvantagens. Qual sua opo de tratamento para este caso? Justifique. Como orientar a prescrio aps tratamento institudo? Principalmente a ingesta hdrica, a alimentao(consumo de sal clcio e protena) e o tratamento da hiperuricosria. Caso a opo de tratamento tenha sido expectante ou tenha realizado Litotripsia Extracorprea como orientar a prescrio para dar continuidade ao tratamento ambulatorialmente?

Identificao dos diapositivos

Diapositivos correspondentes ao caso clnico.

Diapositivos correspondentes literatura.

Quadro clnico Sintomas

Dor em regio lombar, flanco ou fossa ilaca, sbita, forte, geralmente unilateral em clica. No aliviada pelo repouso ou posio, irradiada para trajeto ureteral, bexiga e genitlia externa. Incio sbito reg. lombarhipocndrio-flanco. Ansioso inquieto. Sintomas associados nuseas, vmitos.

EXAME FSICO

 Agitao do doente  Ausncia de temperatura elevada  ng. costo-vertebral maior intensidade dolorosa  Percusso da regio lombar
Sinal de Giordano + Percusso do punho lombar

Internar ou no ? Internar.
1 Clculo uretrico, no complicado Melhora do quadro doloroso sem suspeita de condio clinica de risco (rim nico, febre, rim excluso). ESTUDO E CONTROLE EM AMBULATRIO

2 Clculo obstrutivo - em rim nico

Clculo obstrutivo I.U. + febre Clica refractria aos analgsicos

INTERNAMENTO

Manter em jejum ou liberar a dieta?

Jejum

Jejum At esclarecimento diagnstico (Rim nico?) Quadro recidivante Febre

Qual medicao imediata para dor? 1- Analgsico e antiespasmdico (EV) Sg 5%...................................................................50 ml Buspopan composto............................................ 1 ampola Profenid................................................................ 1 ampola 2-Expanso salina EV em 2 horas Soro glicosado 5%........................................ 1000 ml Buscopan 20mg.............................................2 ampolas (1 ml) Plasil 20 mg................................................... 2 ampolas Lasix 20 mg....................................................1 ampola

Mantendo internado. Qual medicao de manuteno para dor? Soro glicosado 5%...................................1000 ml Nacl 20%......................................................10 ml Kcl 15%.........................................................10 ml EV 12/12 h Buscopam composto..............................2 ampola Plasil.......................................................1 ampola Profenid 100 mg...................................1 ampola EV12/12 h

Aps 4 horas de internao persiste com dor como prescrever? 3-Se persistir a dor a-Tramal100 mg................................1 ampola (2 ml) Aplicar IM b- Botes intra-drmicos c- Passagem de cateter duplo J

Melhora da dor aps a medicao instituda porem persiste com vmitos como prescrever?
Zofran 8 mg...........................................1 ampola EV agora.

Tratamento da crise dolorosa

1 Antiespasmdicos puro ou associado com analgsico 1.1 Butilbrometo de escopolamina (Buscopam), 20 mg EV, dose nica, 6/6 ou de 8/8 horas. Ampolas com 1 ml com 20 mg 1.2- Butilbrometo de escopolamina 20 mg + dipirona sdica 2.500 mg. (Buscopam composto), EV dose nica, de 6/6 ou de 8/8 horas. Ampolas com 5 ml contendo 20 mg Butilbrometo de escopolamina + 2.500 mg dipirona sdica.

Tratamento da crise dolorosa

2 - Antiinflamatrios no-hormonais (AINH) Pode ser usado independentemente do Butilbrometo de escopolamina + dipirona sdica. 2.1- Tenoxicam (Tilatil) 20 mg EV em 24 horas. P liofilizado 20 mg - caixas com 1 frasco-ampola + 1 ampola de diluente (2 mL de gua para injeo). Evitar em pacientes menores de 18 anos e com funo renal diminuda. 2.2 - Cetoprofeno (Profenid) 100 mg EV de 12/12 horas. 2.3 - Diclofenaco sdico (Voltaren) 75 mg, por via intramuscular de 12/12 horas No deve ser usado via IM por mais de dois

Tratamento da crise dolorosa

3 - Opiceos e derivados 3.1 - Meperidina (Dolantina) 10 a 20 mg EV de 1/1 hora. Dose: uma ampola (2ml com 50 mg/ml) diluda em 8 ml de gua destilada, aplicada em doses de 1 ml (10 mg) a 2ml (20mg) EV de 1/1 hora se for necessrio. 3.1- Sulfato de morfina (Dimorf) 2 a 10 mg EV / 70 kg de peso de 4/4 horas ou de 6/6 horas Soluo injetvel com 0,1 mg/ml em ampola de 1 ml. 0,2 mg/ml em ampola de 1 ml. 1 mg/ml em ampola de 2 ml. 10 mg/ml em ampola de 1 ml.
Administrao Intramuscular: A dose inicial dever ser de 5 a 20 mg/70 kg de peso Administrao Intravenosa: A dose inicial dever ser de 2 a 10 mg/70 kg de peso.

Tratamento da crise dolorosa

4- Outros analgsicos 4.1- Cloridrato de tramadol (tramal) 50 a 100 mg EV ou IM de 6/6 ou 8/8 horas. Ampola com 1 ml e 50 mg Ampola com 2 ml e 100 mg 4.2- Cetorolaco de trometamol (Toragesic) 30 a 60 mg IM ou EV de 6/6 ou de 8/8 horas. Ampola com 1 ml e 30 mg/ml Ampola com 2 ml e 60 mg/ml 4.3- Dipirona (Novalgina) 500 mg EV de 6/6 ou de 8/8 horas. Ampola com 2 ml e 500 mg

Tratamento da crise dolorosa

5 Combate ao vmito 5.1 Cloridrato de metoclopramida (Plasil) 10 mg EV ou IM de 6/6 ou 8/8 horas.
Plasil ampolas com 2ml contendo 10 mg 5.2 Cloridrato de ondansetrona (Zofran) 4 a 8 mg EV ou IM de 6/6 ou 8/8 horas. Zofran ampolas com 2 ml contendo 4 mg Zofran ampolas com 4 ml contendo 8 mg

6- Combate a infeco = Antibiticos a escolher

Quais exames laboratoriais devem ser solicitados?

Caso clnico
Exames laboratoriais resultados Em negrito os alterados Exames
- Hemograma: sp. - Creatinina: 1,26 mg/dL (0,6 a 1,1). - Uria: 37 mg/dL (13 a 43). - Potssio: 4,5 mEq/L (3,5 a 5,3). - Sdio: 143 mEq/L (136-145). - Glicose: 95 mg/dL (70-99).

- cido rico 7,6 (Mulheres: 1,5 a 6,0 mg / ml). - Urina I: PH de 5,5. Sedimentoscopia: 20.000 hemcias. 7.000 leuccitos.

Investigao laboratorial 1-Urina I

Hematria (micro ou macro): ocorre em 80-90% dos casos. Leucocitria e bacteriria: suspeitar de ITU associada. Cristais: de cistina,estruvita, oxalato de clcio ou de cido rico so Sugestivos. Cristais de star burst que aparece nos casos de indinavir.

2-Hemograma
Casos com febre ou compatveis com patologias inflamatrias agudas

3-Uria e Creatinina
Em casos especficos como diabetes ou se for fazer exame com contraste

4-Urocultura
Pedir quando houver febre, previso de procedimentos invasivos, clculo coraliforme

Quais exames de imagem podem ser solicitados?

Caso clnico
Imagem- USG

Rim Esquerdo

O sistema coletor est dilatado at 1/3 mdio do ureter. A espessura do parnquima est conservada. No visualizado clculo no ureter. Suspeita de extravasamento peri-renal.

Imagem Ecografia
USG visualiza bem clculo no ureter proximal e terminal.

Nem sempre possvel a localizao do clculo no ureter pp/ em pacientes com clculo no ureter mdio e com distenso abdominal importante.

Ultra-som
Vantagens - Disponvel - Sem radiao - Processos obstrutivos - Alergia a contraste - Gestante - Radiotransparentes e radiopacos Desvantagens - Ultrasonografista experiente. - Moderadamente caro - sensibilidade (ureter) e em clculos < 3 mm

No avalia funo renal

Sonologists are artists ... Michelangelo factor

Caso clnico
Imagem - RX simples

Possvel clculo um ureter terminal a esquerda.

Imagem RX simples de abdmen

Maior dificuldade com clculos ureterais distais

Ossos plvicos Fleblitos Alas intestinais

Raio X Simples de Abdmen

Vantagens - Disponvel - Barato - Baixa Radiao Desvantagens - Radiologista experiente - especificidade e sensibilidade (ureter)

- 90% dos clculos so radiopacos - Ter no mnimo 2 mm no maior dimetro - 34% dos clculos no so detectados

Especificidade sensibilidade RX e USG

Especificidade Sensibilidade

Rx

58%

69%

Rx + US

90%

94-97%

Caso clnico
Imagem - UGE

UGE clculo de 7 mm em ureter terminal esquerdo com ureterohidronefrose

Imagem Urografia Excretora

Identifica o local da obstruo. Identifica o grau de hidronefrose. Fornece idia da funo renal. LIMITAES.
No deve ser solicitada na fase de urgncia. S indicar se Funo renal preservada Pode causar alergia. Limitado uso em Gestantes
Urografia simplificada

Ruim para avaliar Clculos radio transparentes.

Urografia Excretora
Vantagens - Confirmao diagnstica ( especificidade e sensibilidade) - Planejar terapia - Avaliao anatmica - Avaliao da funo renal Desvantagens - Moderadamente caro - Uso de contraste - Exposio aos raios X - Pouco valor no quadro agudo

Caso clnico
CT Helicoidal sem contraste

TC sem contraste Clculo de oxalato (radiopaco) em ureter distal a E Unidades Hounsfield do clculo = 600

Caso clnico
CT Helicoidal sem contraste

TC ps contraste EV Hidronefrose Liquido peri-renal a esquerda

Pequeno clculo ureteral esquerdo (seta)

Caso clnico
CT Helicoidal sem contraste
Extravasamento de contraste ps clica renal
Clculo fica impactado na juno ureterovesical produz importante edema local. A presso no interior do sistema calicinal reduzida pelo extravasamento de urina nvel do frnix calicinal.

TC HELICOIDAL NA UROLITIASE
Sensibilidade e especificidade at 100%. No necessita contraste EV. Localiza o local da obstruo. Demonstra clculos uretrais. Faz diagnstico de leses renais e extrarenais que podem simular quadro clnico de uropatia obstrutiva.

Tomografia Helicoidal sem Contraste

Vantagens
Gold standard sensibilidade (97%) especificidade (96%) No necessita contraste. Localiza a obstruo Demonstra clculos uretrais. Avalia densidade

Desvantagens
Caro Exposio moderada aos raios X. 4,8 mSv na TC 1,5 mSv na UGE com 3 exposies. Alto custo Indisponibilidade

Aps a realizao dos exames de imagem. Quais as possveis condutas ?

Condutas possveis
Expectante. LECO. Ureterolitotripsia endoscpica. Ureterolitotomia aberta. Ureterolitotomia laparoscpica. Colocao de duplo J.

Tratamento
Eliminao espontnea Uso de medicamentos e aumento da ingesta hdrica

Tratamento
Eliminao espontnea Uso de medicamentos e aumento da ingesta hdrica
CLCULOS URETERAIS INDEPENDENTEMENTE DA LOCALIZAO.

Para clculos ureterais menores que 5 mm, deve-se aguardar sua eliminao espontnea. Quando isto no ocorre e/ou os sintomas exigirem, pode-se tratar com litotripsia extracorprea por ondas de choque, ureterolitotripsia ou nefrolitotripsia percutnea e, por ltimo, a cirurgia aberta.

Tratamento
Eliminao espontnea Uso de medicamentos e aumento da ingesta hdrica
Probabilidade e tempo para eliminar Os clculos urinrios menores que 5 mm, especialmente os localizados no ureter distal, geralmente so eliminados de maneira espontnea (98%). Clculos com mais de 7 mm de dimetro apresentaram 95% de especificidade para a predio de insucesso teraputico clnico. Clculos ureterais distais, menores de 4 mm e no lado direito so eliminados espontaneamente em 95% das vezes. At 2 mm, demora em mdia 8 dias e 5% necessitam interveno; entre 2 e 4 mm demora, em mdia, 12 dias, e 17% requerem interveno; e entre 4 e 6 mm, demora 22 dias e 50% requer interveno. (J Urol, 162:688, 1999)

Tratamento
Litotripsia Extracorprea

Tratamento
Litotripsia Extracorprea Probabilidade de eliminao ps LECO
Se o clculo fraturar em fragmentos menores

Nota At 500 Unidades Hounsfield (UH) medido pela tomografia computadorizada o sucesso de 80 a 90%, de 500 a 1000 UH, 50% e acima 1000 UH <10%. O procedimento ambulatorial e pode ser feito sem anestesia.

Tratamento
Litotripsia Extracorprea
Clculos localizados no ureter inferior, de tamanho entre 5 e 10 mm, so considerados igualmente tratveis por litotripsia extracorprea por ondas de choque e ureterolitotripsia, embora algumas evidncias apontem para maior sucesso com a ureterolitotripsia. Para clculos maiores de 10 mm, so igualmente aceitveis a litotripsia extracorprea por ondas de choque e a ureterolitotripsia, embora tambm haja uma taxa maior de sucesso com a ureterolitotripsia. A opo de cirurgia aberta reserva-se a falhas ou indisponibilidade dos tratamentos anteriores. Projeto diretrizes ureteroscopia

Tratamento
Litotripsia Extracorprea

A litotripsia extracorprea por ondas de choque (LECO) para tratamento do clculo ureteral distal resulta em 54% de sucesso com apenas uma aplicao. Na segunda aplicao o sucesso cai para 40% e na terceira 30%. Portanto, recomenda-se que aps o insucesso da LECO, a ureteroscopia deve ser empregada.
J Urol, 164: 1905, 2000

Tratamento Ureteroscopia semi-rgida e flexivel

Tratamento Ureteroscopia semi-rgida

Sucesso com ureterorrenolitotripsia com aparelho semi-rgido Ureter superior 22 60% Ureter mdio 36 83% Ureter Inferior 84 99%
Nota: O procedimento realizado estando o paciente internado e necessita de anestesia.

Tratamento Ureteroscopia semi-rgida e flexivel

Utilizando o aparelho semi-rgido associado ao flexvel, a fonte de energia utilizada para quebrar o clculo urinrio o laser, mais especificamente o Holmium-laser. Existe um canal no aparelho por onde a fibra do laser introduzida at atingir o clculo. Quando acionado, o laser inicia a pulverizao do clculo. Com este tipo de procedimento podemos ter uma taxa de sucesso que pode chegar at 95%, sem que haja clculo residual.

Tratamento cirrgico Cirurgias Abertas

menos 3% dos casos

Ureterolitotomia

Tratamento Cirurgia videolaparoscpica

Tratamento Duplo J

Tratamento Nefrostonia

Explicada todas as possibilidades ao paciente

Apesar a orientao do cirurgio pela ureterorrenolitotripsaia endoscpica.

Caso clnico
Paciente fez opo de Litotripsia Extracorprea justificando que: - J eliminou vrios clculos. - Fez em duas oportunidades (dois e trs anos atrs Litotripsia Extracorprea em clculo no ureter superior com sucesso.

Caso clnico Como orientar a prescrio aps o tratamento institudo?

Aumentar a ingesta hdrica. Diminuir sal da comida. Para Hiperuricosria = cido rico 7,6.
- Diminuir o consumo de protena animal (Dieta restrita em purinas) - Alopurinol 300 mg/dia.(Zyloric 300 mg/cp).

Alcalinizao da urina (ph entre 6,5 e 7,0)

- Bicarbonato de sdio 650mg, 3 4x/dia - Citrato de potssio 40 a 60 mEg/dia - Oferecer Laranjada/limonada - citratrico e alcalinizante.

Alta com orientao geral da dieta

1- Aumentar a ingesta hdrica. Evitar diurese < que 1.100 ml/d (oferecer gua 3 litros por dia). Ideal diurese acima 2000 ml/24 horas. 2- Orientar ingesto de frutas ctricas em pacientes formadores de clculo pp/ de cido rico. 3- Diminuir a ingesto de substncias potencialmente formadoras de clculo - Manter consumo normal de clcio por dia (800-1.000 mg/dia). - Diminuir sal. Consumo normal/dia 100-150 mEq/dia (6g/dia). - Diminuir a ingesto de proteina por dia. Consumo normal/dia 0,8-1,2 g/Kg/dia

Dieta: aumentar a ingesto lquida. Evitar diurese < 1.100 ml/d Oferecer gua e sucos ctricos Limonada
Contm 5 x mais cido ctrico que a laranja. Dose: 5,9g de cido ctrico / aprox. 1/2 copo de suco de limo puro diluda em 2 litros de gua e tomada durante o dia. Aps 6 dias os nveis de citrato urinrio subiram de 142mg/dia, para 346mg/dia

Dieta: Ingesto de clcio normal

Dieta

A ingesto de clcio deve ser normal clcio Consumo normal/dia

800-1.000 mg/dia

absoro oxalato hiperoxalria secundria

perda ssea hipercalciria

nefrolitase

Dieta: Ingesto baixa de sdio

sdio

Consumo normal/dia 100-150 mEq/dia 6g/dia

reabsoro tubular de clcio calciria

Dieta A ingesto de protena animal deve ser baixa
metionina, cistina

protena animal acidose metablica

Consumo normal/dia

0,8-1,2 g/Kg/dia

clcio + hidrognio calciria+hipocitratria+uricosria

Dieta: Ingesto baixa de protena animal

Maior consumo de protena maior excreo de clcio, cido rico e diminuio de citrato.

Caso clnico
Como orientar aps LECO a receita?
Receita Buscopam composto........................................40 CPS. Tomar 1 cp de 6/6 horas. Voltarem retard.................................................20 CPS. Tomar 1 cp VO de 12/12 horas. Adalat Oros (30 MG)........................................10 CPS. Tomar 1 cp VO 1x por dia. Secorex............................................................10 CPS. Tomar 1 cp VO 1x por dia.
Nota: Estamos mostrando simplesmente um possvel modelo de receita

Alta com orientao medicamentosa

Alem dos analgsicos e antiespasmdicos pode ser receitado: - Antiinflamatrios no hormonais - Nifedipino - Bloqueadores alfa - Nifedipino associado a corticide

Alta com orientao medicamentosa

Os antiinflamatrios no hormonais (AINH) Diminuem o nmero de recidivas de dores fortes se usado de 3 a 7 dias (67% para 10%). No agiliza a passagem do clculo

Alta com orientao medicamentosa

Em fase de estudo Nifedipino (Adalat 20) relaxa a musculatura lisa ureteral e na dose de 20 mg de 12 em 12 horas associada a metilpredinisolona aumentou de 65% para 87% a passagem de clculos em 45 dias. Os bloqueadores alfa, principalmente a tansulosina (Secotex 0,4 mg / dia) melhora em mdia de 2 a 6 dias no tempo de passagem do clculo. Taxa de eliminao dos clculos superior em 17,6% a favor do grupo que recebeu a-bloqueador.

Caso clnico
Evoluo aps LECO
Aguardou 1 semana, pois esperava sada espontnea do clculo. Transcorrido esse perodo persistia com clica. Teve dois picos de febre de 38 e 38,5 C. e procurou urologista com novo RX sem sinais de fragmentao do clculo

Caso clnico Repetiu exames laboratoriais

Hemograma Hematcrito 32 e Hemoglobina 10,7 18.000 leucocitos Desvio a esquerda Creatinina 1,4 Urina 180.000 leuccitos bactrias ++ Urocultura em andamento

Qual a conduta?

Lembrar Tratamento cirrgico

Dor persistente, recidivante e refratria. Infeco risco de urosepse. Ausncia de progresso de clculos ureterais maiores que 5 mm. Obstruo bilateral ou em rim nico. Obstruo persistente e presena de infeco concomitante = cirurgia emergncia.

Caso clnico
Lembrar do resultado da USG
O sistema coletor est dilatado at 1/3 distal do ureter. A espessura do parnquima est conservada. No visualizado clculo no ureter.

Suspeita de extravasamento peri-renal.

USG

Rim Esquerdo

Caso clnico
Lembrar do resultado da TC Extravasamento de contraste ps clica renal
Clculo fica impactado na juno ureterovesical produz importante edema local. A presso no interior do sistema calicinal reduzida pelo extravasamento de urina nvel do frnix calicinal.

Qual a conduta clnica ?

Caso clnico Conduta clnica

Manter medicamentos analgsico, antitrmico, antiinflamatrio, bicarbonato e alopurinol. Antibioticoterapia
Cefpime 2 g (Maxcef) EV de 8/8 horas.
(Nota: Simplesmente um exemplo de antibitico que pode ser usado)

Qual conduta cirrgica?

Caso clnico
Conduta cirrgica

Colocado duplo J

Caso clnico
Aps colocao do duplo J persistiu com dor lombar e febre por 3 dias.

Qual conduta?
Drenagem percutnea da coleo lquida

Caso clnico
Drenou 150 ml de material amarelo turvo cuja cultura foi + para E.coli. No apresentou mais febre a dor melhorou, exames laboratoriais normais aps 7 dias.

Qual a conduta ?
Realizado ureterorrenolitotripsia endoscpica e mantido duplo J por mais 10 dias, com cura da paciente.