Captulo 21

CLASSIFICAO NOSOLGICA DAS ENFERMIDADES PSIQUITRICAS

Miranda-S, L.S.Jr.

Aqui se diferencia o conceito de enfermidade do de doena. Enfermidade organismo vivo. a condio patolgica que agrava um

Doena a enfermidade sentida ou conhecida pela pessoa enferma, que assume o papel de doente.

Introduo
A classificao das condies patolgicas (nosotaxia ou nosotaxonomia) pode usar critrios de forma e ser uma classificao descritiva (nosografia) para ordenar os sintomas e a sndromes ou empregar critrios explicativos (nosologia) para classificar as enfermidades. A explicao de uma enfermidade se refere principalmente aos seus fatores etiolgicos e patognicos, embora a identificao de fatores atenuantes ou agravantes seja importante para a clnica. De fato, j em 1911, JULIO DE MATOS (4 pag.154) afirmava que uma classificao ideal das doenas mentais seria a que levasse em conta sintomas, evoluo, fatores determinantes e influentes. De fato, tal classificao, que viria atender completamente necessidade da prtica psiquitrica, ainda no existe, embora o conhecimento esteja bem mais avanado. A impossibilidade de comprovar a etiologia e a patogenia de muitos casos de doena mental ou emocional impossibilita seu diagnstico explicativo com certeza; por isto, o diagnstico de muitas patologias psiquitricas tende a permanecer no estdio fenomnico-descritivo. As classificaes nos ltimos anos apiam-se na descrio dos quadros clnicos e recusam qualquer teoria de apoio. Recusam, portanto o recursos s hipteses e ao emprego do mtodo hipottico dedutivo para comprovar seus achados.

At meados do sculo passado, muitos pases, escolas de psiquiatria e, at, servios assistenciais elaboravam suas classificaes. Desde 1946, quando a Organizao Mundial da Sade passou a se responsabilizar pela atualizao e reviso da Classificao Internacional de Doenas e Causas Mortis, em sua sexta reviso, iniciou-se um esforo mundial para a padronizao dos diagnsticos psiquitricos com base no trabalho da Associao Americana de Psiquiatria. No apenas para uniformizar a nomenclatura e auxiliar a tarefa de planejar da assistncia, mas sobretudo para a padronizar os critrios diagnsticos de cada condio clnica particular. Com esse processo de uniformizao da linguagem e dos procedimentos diagnsticos, busca-se, ao menos, atingir trs objetivos declarados: a) quando se mencione um sintoma, sndrome ou enfermidade, aquela comunicao evoque no interlocutor exatamente o que se pretende comunicar; b) que um paciente com uma examinado por dois psiquiatras diagnsticos idnticos; e mesma histria clnica, diferentes, receba dois

c) que, um certo diagnstico atribudo a doentes diferentes, motive prognsticos e indicaes teraputicas, seno idnticos, ao menos anlogos (ao menos naquilo que se refira enfermidade e no ao enfermo). Entretanto, esses catlogos de condies patolgicas tambm servem como tbuas nosogrficas e permitem ordenar os diagnsticos realizados sob outros critrios para fundamentar relatrios e outros procedimentos administrativos. A CID/10 bastante extensa (10 sees, mais de 80 subsees e mais de duas centenas de rubricas diagnsticas especficas. Esta extenso e seu carter heterogneo dificultam sua aprendizagem. Da por que, parece melhor iniciar o estudo da taxonomia psiquitrica a partir de um programa classificatrio de estrutura mais simples, de matriz causal ou etiopatognica, ainda que inferida ou hipottica mas que tenha amplitude suficiente para conter todos os casos clnicos a serem diagnosticados, sobretudo para a finalidade teraputica.

Programa de Freitas, J.O, Jr. para diagnosticar em Psiquiatria

O diagnstico de Freitas, J.O, Jr. um programa de diagnstico psiquitrico misto, dimensional e categorial, multiaxial, disposto em quatro ordens superpostas, em cada uma das quais se elabora uma rubrica diagnstica. O diagnstico final sintetiza os anteriores. Os planos diagnsticos so: sndromes, constituio, disposio, fatores etiolgicos predominantes, diagnstico da classe nosolgica.

Diagnstico Sindrmico
Sintetiza o quadro clnico atual do paciente, atravs da descrio das sndromes clnicas elementares. Importa ressaltar seu carter descritivo amplo e a importncia de evitar, a todo custo, qualquer preconceito monossindrmico. Devem ser diagnosticadas tantas sndromes elementares quantas forem observadas diretamente, resultarem de informaes do paciente ou de terceiros, ou surgirem de exames complementares biolgicos ou psicolgicos. Dficit do desenvolvimento mental - global / especfico Demente/Dismnsico, Disestsico/Parestsico Discintico/Disprxico, Distmico/Hipertmico/Eufrico/Hipotmico/Disfrico, Hiper/Hipoemotivo/Distmico interpessoal, Astnico/Estnico, Ansiedade/Angstia, Fbico, Hipondraco, Anancstico/Ruminativo, Paranide/Referencial, Deluses/Derreismo,

Apatia/ Entusiasmo patolgico, Hipobulia/Hiperbulia impulsiva, Disgrpnico primrio/secundrio, Disorxico, Disgenital / Paraflico, Disprosxico, Inibio/Desinibio/Converso/ Dissociao, Dissoluo da conscincia/Coma

Diagnstico Constitucional
Definio do bitipo e de outros elementos constitucionais constatados no paciente, como displasias, infantilismo, traos acromegalides, dissimetria corporal/facial e outros elementos indicadores de constituio corporal patologica.

Diagnstico de Disposicionais

Componentes

Elementos

Avaliao ponderada dos elementos etiolgicos presumidos a partir de dados que configurem um diagnstico definitivo ou uma hiptese diagnstica razovel. No se trata de tentar definir um ou vrios agentes causais, mas de assimilar condies objetivamente definidas de reconhecido valor como fator desencadeante, patognico, ou patoplstico em relao ao estado psicopatolgico. Entre outros possveis, componentes podem ser: alguns destes elementos ou

a) disposio psictica em parentes da mesma linhagem (pais, avs, tios, irmos); b) disposio psictica em outros parentes; c) disposio neuroptica nos pais, irmos, tios, avs;

d) disposio esquizoptica; e) disposio ictafim; f) disposio cclico-timoptica; g) distonias neurovegetativas e alergias; h) dismorfias, malformaes; i) afeco somtica aguda/crnica; j) gestao/puerprio; l) distonia endcrino-humoral; m) condio puberal; n) condio involutiva/senil; o) manifestaes neurolgicas anormais; p) doena neurolgica definida; q) imaturidade (coartativa ou expansiva); r) sugestionabilidade/volubilidade; s) rigidez/perseverao, t) trauma psquico; u) condio conflitiva, v) prticas paragenitais/abstinncia, x) religiosidade primitiva, y) episodio prvio.

Diagnstico da Predominante

Categoria

Etiopatognica

Resultante da ponderao dos fatores etiolgicos (genticoconstitucionais, enceflicos, somticos, sciopsicognese atual e pretrita), estimando-se o que for aparentemente predominante.

A definio deste diagnstico pode ser: I condio sciopsicgena (aguda, subaguda ou crnica); II condio somatgena (aguda ou crnica); III condio encefalgena (aguda ou crnica); IV condio txica (aguda ou crnica, somtica ou ambiental) IV condio endgena (aguda o crnica, psictica ou no psictica); V -- condio no-classificvel (aguda ou crnica).

Diagnstico da Classe Nosolgica

Aqui se deve definir a classe da condio nosolgica a ser diagnosticada. Indica a forma pela qual o estado patolgico repercute no desempenho psicossocial e interpessoal e na histria de vida do paciente. Pode-se empregar as seguintes classes de patologia: 0) diagnstico negativo, 1) anormalidade do desenvolvimento (global/parcial quantitativo/qualitativo), 2) deteriorao mental global /parcial 2) comportamento neuroptico (agudo/subagudo/crnico), 3) estado depressivo, 4) comportamento [psictico: fucional (timoptico e esquizoptico), scio-psicgeno, encefalgeno, somatgeno, txico] 5) comportamento socioptico, 6) no-classificvel. As espcies patolgicas emergem dessas classes. e seus diagnsticos nosolgicos

Classificao de Schneider e Kloos, Modificada

Esta classificao, que pode ser considerada como bastante didtica e operacional, foi proposta por SCHNEIDER e KLOOS (pag.284) e vem sendo modificada para este curso a cada edio deste trabalho, em concordncia com a evoluo do pensamento do autor e com o avano do conhecimento estabelecido. Consiste em uma sistematizao compacta, articulada a partir da etiologia e da patogenia (comprovadas, provveis ou possveis), o que possibilita o entendimento de caso clnico singular). Entretanto, sua principal vantagem reside em sua viabilidade; de fcil compreenso, aprendizado e uso, facilitando o diagnstico psiquitrico na prtica diria e constituindo recurso bastante til para programar o tratamento dos doentes. A organizao dos quadros clnicos a partir da etiopatogenia o elemento mais importante desta proposta classificatria porque permite formular uma teoria de enfermidade para cada caso clnico. Ela , portanto, uma proposta abertamente terica (ao contrrio das demais, que escamoteiam suas teorias de apoio e fingem ser atericas, como se isto fosse possvel). Contudo, leva em conta o princpio da multicausalidade em psiquiatria (ver o captulo 17). Por isto, destaca-se a condio etiolgica ou o mecanismo patognico predominantes.

Nosotaxia, Nosologia e Nosografia

Embora as palavras nosologia, nosografia e nosotaxia sejam freqentemente empregadas como sinnimas, por quem presta pouca ateno correo de sua linguagem, no o so. Cada uma delas tem significao diferente na terminologia cientfica e as trs so igualmente importantes para quem pretende conhecer sobre diagnstico e classificao de enfermidades. Na patologia clssica, distinguiam-se nomenclatura, nosotaxia, nosografia e nosologia: - Nomenclatura em patologia (designao das condies mrbidas, nominao das condies patolgicas de quaisquer graus de complexidade, fossem sintomas, sndromes ou enfermidades);

- Nosotaxia enfermidade);

(qualquer

classificao

de

conceitos

de

- Nosografia (descrio das sndromes e dos sintomas e sistematizao de seus diagnsticos); e - Nosologia (estudo e classificao das enfermidades a partir de suas caractersticas tidas como essenciais, de sua etiopatogenia). Usa-se a designao mais genrica nosotaxia ou nosotaxonomia para designar a classificao sistematizada de qualquer entidade clnica (designao preferida pelos ontologistas) ou condio patolgica (expresso predileta dos fisiologistas), englobando os conceitos de nosografia e nosologia. At hoje, quando se menciona o status nosolgico ou a situao nosolgica de uma enfermidade (como acontece nos diagnsticos psiquitricos da CID/10), faz-se referncia ao conhecimento que se tenha de sua origem e de seus mecanismos patognicos, de sua resposta teraputica conhecida e da previso de sua evoluo. A despeito de sua significao original, os termos nosotaxia, nosologia e nosografia atualmente so usados atualmente por muitos autores de trabalhos na Medicina com superposies significativas inaceitveis e significaes confundidas. Veja-se os seguinte autores: O dicionrio de Campbell e o de Vidal, Alarcon e Lolas, ambos de muito boa qualidade, no geral, tratam lexicamente os termos nosologia e nosografia como anlogos ou equivalentes. O mesmo acontece com o Lexicon de Ayd (que s emprega o verbete nosology, mas confunde-o com o significado de nosografia). O que se pode tentar explicar porque a cultura dos positivistas e fenomenistas americanos do campo psi negarem a explicao e se aferrarem descrio como objetivo do conhecimento cientfico. O hoje clssico Manual Alfabtico de Psiquiatria de Porot, nem menciona estes termos (mesmo com a reviso de Pelicier, sucessor de Porot, na edio espanhola). O mesmo sucede ao recente Dicionrio de Psiquiatria de Valdez-Miyar, da escola de Barcelona; e ao Dicionrio Taxonmico de Psiquiatria de Garrab; bem como ao Glossrio de Termos de Psiquiatria, Sade Mental e seus Derivados,

organizado por Bertolote. Coisa idntica verifica-se no Dictionary of Epidemiology de Last. Mesmo o autor deste trabalho, em livro publicado recentemente, tambm cometeu algumas confuses com os estes conceitos. O Dicionrio Dorland de Cincias Mdicas define nosografia como descrio das enfermidades; nosologia, como a parte da Medicina que tem por finalidade descrever, diferenciar e classificar as enfermidades; e nosotaxia como classificao das enfermidades. O que , no mnimo, insuficiente. O Dicionrio Mdico de Ceu Coutinho, baseado na 29a. edio do Black Medical Dictionary, define nosografia como descrio das doenas, em particular, a sua classificao metdica; nosologia, classificao cientfica das doenas, estudo das caractersticas distintivas que permitem definir as doenas. No faz meno a nosotaxia. No obstante, esta confuso terminolgica lastimvel e deve ser combatida, porque prejudica o conhecimento da Medicina; alm de afrontar o contedo dos termos que entram em sua composio Nosotaxia, nosografia e nosologia so termos importantes para a estrutura do conhecimento mdico e no devem ter seus significados ignorados por um mdico. Conhecer os exatos limites entre os significados de tais termos constitui necessidade para quem pretende conhecer a patologia e, mesmo, para a prtica mdica quotidiana, principalmente no terreno da psicopatologia e da psiquiatria, em que so muito confundidos. Tudo isto posto, deve-se dissecar a significao de cada um dos termos usados no ttulo deste item.

NOSOTAXIA (ou nosotaxonomia)

Etimologicamente, o conceito de nosotaxia provm do grego taxis (que quer dizer arranjo, arrumao, ordenao, classificao) e nosos (que significa enfermidade, doena) com o sentido bastante amplo com que se emprega na linguagem comum), significando classificao de enfermidades, organizao taxonmica de um conjunto de enfermidades. Este parece ser o conceito mais amplo dentre os que se pretende estudar neste captulo. Empregam-se os termos taxonomia e nosotaxonomia (taxis+nomos = regra, lei,

princpio) para referir qualquer procedimento classificatrio de qualquer conjunto de quaisquer coisas materiais, palavras ou idias. E nosotaxia para classificao de enfermidades, diagnsticos e de descries de patologias. A taxonomia em Medicina deve abranger, pelo menos, as duas modalidades principais de nosotaxia (ou nosotaxonomia): a nosografia e a nosologia.

NOSOGRAFIA
Nosografia, do grego grafein (que significa escrever, descrever) e nosos (significando enfermidade ou doena, em sentido amplo). Nosografia, portanto deve ser entendida como o registro sistemtico das enfermidades, procedimento de classificao das descries das enfermidades ou de classificao dos diagnsticos mdicos. As palavras geografia (descrio da terra), caligrafia(escrita bonita, bem feita) e lexicografia (captulo da gramtica que estuda a forma das palavras) so bons exemplos disto. A palavra grafia, empregada como sufixo entra na composio de numerosas palavras de construo erudita, como geografia (descrio da terra), nosografia (descrio das enfermidades), patografia (descrio de um caso clnico), radiografia(com significao mais metafrica que realista de representao grfica de rgos ou tecidos), biografia(descrio da vida). O denominador comum de todas estas palavras construdas com o termo grafia em todas as cincias, tem sido seu contedo descritivo sistemtico, seu carter de estar voltado para a forma e para a aparncia das coisas a que se refere.

NOSOLOGIA
Para entender o exato significado da idia contida na palavra nosologia, preciso decodificar seus conceitos-chave: noso e logos. Nosos um radical que significa enfermidade; sem maior complicao ou detalhes; e logos? Etimologicamente, o termo logos traz em si, desde h muito tempo, um grande nmero de conceitos relacionados com as noes de pensamento, lei, conhecimento, razo, explicao; razo explicativa. O termo nosologia surgiu no comeo do uso da linguagem conceitual, bem na origem da civilizao grega, nos chamados tempos homricos para designar o mesmo que designa atualmente, a enfermidade ou, mais precisamente, o estado de enfermidades. No grego antigo, empregavam-se duas palavras, ambas com o significado de fala ou discurso,

que eram mythos e logos. Mitos significava narrativa, a fala que narra; enquanto logos significava demonstrao, a fala que demonstra (ou explica). A narrativa e a explicao. Para a narrativa com carter descritivo, usava-se o termo graphein.

No incio da poca Clssica grega, quando a Filosofia comeou a ser sistematizada e estudada, como se de um com Herclito, o termo logos se referia lei e ordem universais, inteligncia e razo humanas capaz de desvendar a ordem da natureza por meios racionais. Para Plato, o Logos significava o princpio csmico que estaria no princpio (e, talvez, no fim) de todas as coisas. Muito de acordo com a ideologia platnica, com sentido idntico ou muito semelhante ao vocbulo verbo (palavra) do texto do livro bblico do Gnesis: No princpio, era o verbo... para se referir divindade toda poderosa. Verbo a com sentido de palavra, idia, inteligncia. Aristteles tinha concepo de logos semelhante platnica, mas evoluiu e passou a usar o termo L. significando uma sentena que podia ser verdadeira ou falsa (com o sentido com qua atualmente se denomina proposio) e que expressa o pensamento inteligente. Bastante tempo depois, j na Idade Mdia, os filsofos Tomistas como Agostino e Toms de Aquino, empregavam o termo logos para mencionar a divindade perfeita e absoluta dos judeus e cristos, o deus onipresente, onisciente e onipotente; o Verbo. E chamavam ao Cristo, o Verbo (Logos) encarnado. Bem mais tarde, nos tempos chamados Modernos na periodizao que se faz atualmente da Histria da Civilizao, Hegel, segue considerando o logos como o conceito absoluto, usado quase sempre como uma referncia divindade crist. Sem muita diferena do sentido expresso acima, ainda que sem a conotao religiosa. Contemporaneamente, desde Heidegger, o termo logos vem sendo empregado com sentido de princpio ontolgico, princpio de todas as coisas, que apresentado aos outros. Como mostram Abbagnano e Brugger, em seus dicionrios de filosofia. De regresso ao seu significado original antigo bem mais remoto, o termo logos passou a poder ser empregado mais modestamente (e menos religiosamente), ainda que na linguagem culta e cientfica, significando discurso, palavra,

verbo, mensagem verbal; comunicao mais inteligvel que inteligente; cujo sentido foi ampliado mais tarde para significar verbo interior, a linguagem interna, o falar consigo mesmo, ainda que tenha carter mais reflexivo que o solilquio vulgar, o falar sozinho. Hoje, significa razo, princpio inteligente que permite explicar algo. H mais de um sculo que o termo logos, quando empregado fora dos textos religiosos, expressa conhecimento racional, pensamento inteligente, razo explicativa; explicao e definio a partir da explicao; discurso lgico, abstrao inteligente que integra e sintetiza o sujeito e o predicado do conhecimento em uma nica entidade lgica. Em Filosofia do conhecimento, o termo logos significa realidade inteligvel ou proposio que expressa uma realidade inteligvel e possibilita o entendimento de uma coisa ou um processo; principalmente, o conhecimento de suas causas, de sua origem. Neste sentido, o termo logos est na raiz da palavra lgica e compe, como sufixo ou prefixo, muitos termos inclusive nosologia, mas sempre com o significado de conhecimento da gnese, razo explicativa. Rpida mirada literatura mdica permite inferir que a confuso entre os conceitos de nosografia e nosologia tem se agravado com o tempo (e a influncia positivista e fenomenista). Principalmente na literatura da psiquiatria e da Psicologia, esta confuso muito grande e parece distante de ser elucidada, at porque h muitos interesses em persistir a confuso entre os dois conceitos. Define-se nosologia no Dicionrio de Littr, como ramo da Medicina que se ocupa de dar nomes s enfermidades, definlas, estudar todas as circunstncias de seu aparecimento, classific-las e pesquisar sua natureza. E nosologismo, ali se define como variedade de ontologismo, essencialismo (ou especifismo) que encara cada enfermidade como um construto particular, dotado de uma essncia conceitual que lhe seja prpria. Esta noo evoluiu e no incio deste sculo, a essncia das enfermidades e, conseqentemente sua explicao, j era identificada com sua etiologia e sua patogenia. Isto , sua causa e os mecanismos pelos quais o(s) agente(s) etiolgico(s) produzia(m) dano na pessoa enferma e determinava o aparecimento dos sintomas das enfermidades e os prejuzos caractersticos de cada condio patolgica.

Os ontologismos, inclusive o nosologismo, que uma modalidade mdica do ontelogismo, so contraditados pelo fisiologismo, concepo doutrinria da patologia que entende as enfermidades como variaes dos padres funcionais do organismo; aumento diminuio ou deformao do padro caracterstico da normalidade. Atualmente, desde que no se absurtizem os conceitos ontolgicos e fisiolgicos, possvel entend-los como padres diferentes de adoecimento. Mas que podem coexistir na construo da explicao de enfermidades diferentes. Podendo-se concluir que: a) Nas construes eruditas, no se deve usar o termo logos para mencionar simples estudo, menos ainda um estudo resumido descrio, nominao ou designao de alguma coisa ou construto; para isto, existe grafein. Nem classificao, quando se deve empregar txon. O termo logos tem um compromisso original com o conhecimento explicativo que subiste sempre que adequadamente empregado e que no deve ser esquecido. b) O termo nosotaxia pode ter abrangncia extremamente ampla, significando qualquer classificao, organizao ou sistematizao de enfermidades mentais, seus diagnsticos, suas descries e suas explicaes, compreendendo, inclusive, a nosologia e a nosografia. Sempre que se ignore se uma sistematizao de enfermidades (ou de diagnsticos) uma nosologia ou uma nosografia, convm design-la como nosotaxia. Corre-se menos risco de errar. c) A palavra tcnica nosologia encerra sempre uma conotao explicativa e s deve ser empregada para designar o conhecimento explicativo de uma enfermidade, a partir de componentes tericos comprovados ou levantados a priori. E nas enfermidades, a explicao mais importante a etiolgica. Uma classificao nosolgica deve presumir a explicao etiopatognica como chave de sua sistemtica. d) J a expresso cientfica nosografia tem conotao descritiva, mesmo que apenas narrativa, devendo-se empregar para indicar sistemas descritivos de condies mrbidas, sistematizao de descries de enfermidades ou ordenao pragmtica de diagnsticos mdicos (ou, ainda, de critrios para diagnosticar).

PRIMEIRO NVEL DA CLASSIFICAO NOSOLGICA:

1. Condies Patolgicas Psiquitricas Predominantemente Exgenas; 2. Condies Patolgicas Psiquitricas Predominantemente Endgenas; 3. Condies Patolgicas Psiquitricas Predominantemente Scio-psicgenas; 4. Condies Patolgicas (deficincias e desvios). do Desenvolvimento Mental

Defeito original desta classificao estimular a compreenso mecnica de que poderia haver uma estratificao qualitativa real entre uma manifestao sintomtica ou txica (quando a agresso se mantm no nvel funcional, sem causar leso anatmica demonstrvel) e uma patologia orgnico-cerebral, quando na verdade, estas entidades existem em um continuum<D>, sendo muito difcil, seno impossvel, na prtica, distinguir quando uma patologia sintomtica (resultante da ao de um agente agressor interno) ou txica (ocasionada por um agente agressor externo) se transforma em uma entidade orgnico-cerebral porque ocasionou uma leso enceflica irreversvel. Alm do que subestima-se a etiologia, ao valorizar o sintoma e a evoluo mais que ela. Porque, afinal, no caso das patologias determinadas por drogas, por exemplo, o uso, abuso, intoxicao aguda, intoxicao crnica, dependncia, demncia e deteriorao parcial so exteriorizaes, apenas diversas na aparncia, de uma nica entidade clnico-nosolgica.

1. Condies Patolgicas Psiquitricas Predominantemente Exgenas 1.1. ORGNICO-CEREBRAIS a) DEMNCIA SENIL b) DEMNCIA NA DOENA DE ALZHEIMER b1 - pr-senil b-2 senil

c) ENFERMIDADES PSIQUITRICAS DEVIDAS A TRAUMATISMOS CRANIO-ENCEFLICOS c1 - transitrios c2 - permanentes d) ENFERMIDADES PSIQUITRICAS DEVIDAS A EPILEPSIA d1 - crticas d2 - intercrticas d3 - deteriorao e mudanas de personalidade e) ENFERMIDADES PSIQUITRICAS DEVIDAS A SFILIS e1 - paralisia geral progressiva e2 neuro-lues e3 outras f) ENFERMIDADES PSIQUITRICAS INFECES ENCEFLICAS DEVIDAS A OUTRAS

g) ENFERMIDADES PSIQUITRICAS DEVIDAS A PROCESSOS EXPANSIVOS h) ENFERMIDADES PSIQUITRICAS DEVIDAS A VASCULOPATIAS ENCEFLICAS h1 - demncia multi-infarto (arterioesclertica) h2 - acidente vascular cerebral trombo-emblico h3 - acidente vascular cerebral hemorrgico h4 - vasculite OUTRAS _1.2._ _SINTOMTICAS_ Manifestaes na conscincia ou na conduta originadas em: a) doenas do aparelho crdio-circulatrio b) doenas do aparelho respiratrio

c) doenas do aparelho digestivo d) doenas do aparelho gnito-urinrio e) transtornos endcrinos e metablicos f) doenas do sistema imunitrio g) infeces h) infestaes i) outras _1.3. ENFERMIDADES EXO-TXICAS_a) INTOXICAES AGUDAS a1 - acidentais a2 - profissionais a3 - voluntrias b) INTOXICAES CRNICAS INVOLUNTRIAS b1 - profissionais b2 outras c) INTOXICAES CRNICAS VOLUNTRIAS c1 - abuso de lcool c2 - abuso de outras drogas (especificar) c3 - dependncia de lcool c4 - dependncia de outras drogas (especificar) c5 - sndrome de abstinncia de lcool c6 - sndrome de abstinncia de outras drogas d) ENFERMIDADES psictico txico) PSIQUITRICAS TXICAS (transtorno

e) DETERIORAO CAUSADA POR SUBSTNCIA PSICOATICA

2.

Condies Patolgicas Predominantemente Endgenas

Psiquitricas

_2.1. ESQUIZOPATIAS_ a) ESQUIZOFRENIA b) TRANSTORNOS ESQUIZOMORFOS c) TRANSTORNOS DELIRANTES c1 - agudos c2 - crnicos d) PERSONALIDADE ESQUIZIDE e) OUTRAS (inclusive o transtorno esquizotpico) _2.2. TIMOPATIAS MONOPOLARES a) b) c) d) Apticas Ansiosas Psicofisiolgicas Outras

_2.3. TIMOPATIAS BIPOLARES a) Hipomanacas b) Manacas C) Quadros mistos d) outras _2.4._ _FORMAS MISTAS (OU ASSOCIADAS)_ (Esquizoafetivas)

3.

Condies Patolgicas Predominantemente Scio-Psicgenas

Psiquitricas

_3 Doenas Sciopsicgenas 3.1. AGUDAS (reaes)

a) Reaes Imediatas Patolgicas b) Reaes Patolgicas Protradas 3.2. CRNICAS (desenvolvimentos) a) Desenvolvimentos Patolgicos Simples b) Desenvolvimentos Neurticos c) Desenvolvimentos Psicopatolgicos Delirantes d) Mudanas Psicgenas Da Personalidade ou dos Padres de Conduta

4. Alteraes Patolgicas do Desenvolvimento Mental

4.1. ESTADOS DEFICITRIOS PERMANENTES 4.1.1. GLOBAIS (deficincia mental)

a) _deficincia mental organognica_ a1 - educvel a2 - treinvel a3 - dependente b) deficincia mental scio-psicognica

4.1.2. PARCIAIS a) do desenvolvimento sensorial b) da ateno voluntria (distraibilidade) c) do controle psicomotor (hipercinesia e ataxia) d) do aprendizado da fala ou da linguagem e) do aprendizado escolar formal e1 da ortografia (disgrafia, disortografia) e2 da leitura (dislexia)

e3 da aritmtica (discalculia) f) da socializao g) da afetividade ou da vontade (psicopatias, transtornos especficos da personalidade) g1 - neuropatias g2 - sociopatias 4.2. DESENVOLVIMENTO MENTAL DESARMNICO 4.3. DESVIOS ESTRUTURAIS DESENVOLVIMENTO MENTAL a) Autismo Infantil b) Outros (pervasivos) DO

OBSERVAO IMPORTANTE: A sntese diagnstica completa (de acordo como o que consta em A Elaborao do Diagnstico Psiquitrico, no captulo 19) deve mencionar a sndrome ou as sndromes identificadas, determinar a classe de patologia (se perturbao mental estrutural, se uma doena ou uma patologia expressa por sofrimento inadequado), situar a classe etiopatognica (exgena, endgena, scio-psicgena ou alterao do desenvolvimento), deve-se especificar se um quadro agudo, sub-agudo ou crnico; se a instalao foi sbita (ou abrupta), rpida ou gradual; se a qualidade apresentada pelo quadro clnico psictica ou no-psictica; e se a intensidade das manifestaes no psicticas leve, moderada ou grave. Condies Patolgcas Agudas, Sub-Agudas e Crnicas Uma patologia psiquitrica pode ser considerada _aguda_ quando dura menos de dois meses; crnica, quando durar mais de dois anos; e sub-aguda, quando permanecer um perodo menor que dois anos e maior que dois meses. A instalao ou incio se refere ao tempo que o quadro clnico consome para se fazer completo, desde os primeiros sintomas, at o momento de maior intensidade. Sbita ou abrupta, menos de 48 horas; rpida, duas semanas, no mximo; gradual, mais de duas semanas, geralmente mais de um ms. Condies Patolgicas Psicticas

Nos termos da CID/9, que oferece um critrio clnico muito prtico para diagnosticar demncia, uma patologia mental deve ser considerada psictica sempre que perturbar gravemente a capacidade de entendimento da realidade ou criar uma situao pondervel de risco para o paciente ou para outrem; no se trata de demncia ou de um transtorno do desenvolvimento mental. A CID/10 no emprega o termo psicose como substantivo embora use os adjetivos psictico e psictica unicamente para designar quadros clnicos em em esteja presente a sndrome alucinatrio-delirante. Nos termos da CID/10, o adjetivo psictico indica apenas um quadro clnico em que hajam alucinaes e atividade delirante mais ou menos bvias e reconhecveis clinicamente. Condies Patolgicas Leves, Moderadas e Graves Um quadro clnico deve ser considerado leve quando no perturbar seriamente o desempenho pessoal e social; moderado, quando causar transtorno ao desempenho pessoal ou social do paciente; e grave, quando impedir qualquer atividade essencial para o desempenho pessoal ou social do paciente. A seguir, sero estabelecidos alguns elementos dos conceitos referidos acima. Condies Patolgicas Psiquitricas Exgenas Dentre todas as patologias psiquitricas, as chamadas exgenas so as que tm seus fatores etiolgicos e mecanismos patognicos mais conhecidos. Na maioria dos casos, possvel estabelecer correlao clara entre as variveis que presidem o esforo de classificao nosolgica: sintomas, curso, prognstico, leso, resposta teraputica e causa. Sendo provvel que, ampliando-se as informaes etiopatognicas, as demais venham a ser enquadradas aqui, o que exigir nova sistematizao. Algumas das patologias comumente correlao: epilepsias; encefalite lmbica; doena de Huntington; traumtica permite orientar o tratamento de pacientes com manifestaes psiquitricas de uma encefalopatia, qualquer que for o seu diagnstico sindrmico (como as sndromes orgnica inespecfica, cerebral local, da base, sndrome frontal, amnstica de Korsakov, demencial, comicial, de Ribot, de aturdimento, ps-comocional ou contusional, parkinsoniana,

crepuscular, manaca, depressiva, catatnica, paranide, hebtica, neurastnica, ansiosa, fbica, dissociativa, e mais as mudanas da personalidade ou da orientao sexual), como se v no captulo 15, causadas por doena, leso ou disfuno enceflica e que no sejam secundrias a uma deficincia mental, ainda que possam coexistir com ela. Sobre o conceito de exgeno e endgeno, deve-se ler o captulo 17, sobre etiologia geral das patologias psiquitricas, onde esta noes esto mais ou menos explicadas, ainda que brevemente. Deve-se levar em conta a multicausalidade das afeces psiquitricas para entender a etiologia das alteraes patolgicas orgnico-cerebrais do comportamento. Mesmo havendo clara correlao entre uma leso cerebral e os sintomas que a exteriorizam, deve-se utilizar o critrio de fator predominante. Posto que em inmeras situaes clnicas (epilepsias, demncias vasculares, acidentes vasculares cerebrais, sfilis cerebral) comprova-se que no h correlao necessria entre a extenso da leso enceflica e a riqueza ou intensidade dos sintomas produzidos por ela. Sabe-se que inmeros casos clnicos ricos e de sintomatologia grave podem provir de leses enceflicas relao no rendimento pessoal e no desempenho social. A meno a doena orgnico-cerebral ou orgnica deve ser feita apenas nos casos em que houver clara evidncia da correlao entre uma agresso, leso ou doena cerebral e a sintomatologia psiquitrica. As doenas sintomticas, os quadros psicgenos psicofisiolgicos e somatomorfos podem ser considerados orgnicos na medida em que se manifestam no soma, no corpo, no organismo, mas no devem ser enquadradas aqui. A rigor, todos os demais transtornos psiquitricos se do no organismo, mas no devem ser classificadas neste captulo. Em psiquiatria, orgnico uma abreviao de orgnicocerebral e assim deve ser entendido e empregado. A CID/10, traindo uma concepo dualista do psquico e do somtico, emprega a expresso orgnico unicamente como sinnimo de fsico, referindo-se genericamente ao corporal, incluindo o antigo conceito de _somtico_ ( o corporal extra-cerebral), abrangendo, desta maneira, os conceitos de orgnico-cerebral e de sintomtico da psiquiatria clssica.

Um quadro sinttico e ordenado das patologias psiquitricas exgenas orgnico-cerebrais (orgnicas), ordenadas segundo sua etiopatogenia predominante, pode ser o seguinte: a) _DEMNCIA SENIL_

Resultado do envelhecimento cerebral no patolgico. Inclui todas as formas clnicas: simples (tipo alzheimerizada), delirante (parania senil), alucinatria (alucinose senil), hebefrenimorfa (presbiofrenia), depressiva, expansiva, timoptica bipolar. b) _DEMNCIA DE ALZHEIMER_

A demncia a condio clnica mais importante entre as manifestaes psiquitricas da doena de Alzheimer; deve-se destacar que os quadros demenciais tpicos podem ser precedidos, sobretudos nos quadros tardios, por manifestaes mais ou menos circunscritas de deteriorao ou por manifestaes discretas compatveis com o conceito de transtornos cognitivos leves. A demncia resultante da doena de Alzheimer. Confunde-se com as formas clnicas da demncia senil citadas acima e costuma ser classificada em dois grupos principais: a forma senil (quando se inicia aps os setenta anos de idade) e a prsenil. Devendo-se destacar que quanto mais jovem a idade de incio, mais breve o curso para a demncia. Em qualquer caso, o prognstico muito mau. c) _TRANSTORNOS DEVIDOS A TRAUMATISMOS CRANIANOS_

c1 - transitrios c2 - permanentes Quadros transitrios ou permanentes de alteraes da conscincia ou da conduta resultantes de traumatismos cranio-enceflicos. Caracterizam-se por uma clara e imediata relao temporal com do asparecimento dos sintomas com a agresso traumtica. Apenas por convenincia clnica e

epidemiolgica, devem ser separadas as sndromes psconcussionais transitrias (com completa recuperao integridade funcional e as ps-contusionais (que deixam seqelas permanentes de natureza psquica ou na conduta); nestes ltimos, destacam-se, ainda, os quadros de mudana ps-traumtica de personalidade (acentuao exagerada de traos previamente existentes ou mudana de padres de comportamento, atribuveis a traumticas (os quadros de transio). d) _ALTERAES PSIQUITRICAS DEVIDAS A EPILEPSIA_

d1 - crticas d2 - intercrticas d3 - deteriorao e mudanas na personalidade As alteraes mentais devidas epilepsia devem merecer Consideraes Especiais. Deve-se ter claro o conceito de epilepsia. Para isto, em primeiro lugar, preciso se precaver contra trs tendncias que costumam induzir a muito erro e a muita discusso evitvel: 1a) confundir epilepsia e convulso; 2a) confundir epilepsia e disritmia cerebral; 3a) confundir com epilepsia todas as patologias orgnicas. A convulso apenas um dos sintomas motores possveis na epilepsia; os quadros epilpticos podem apresentar diversas outras alteraes da neuromotricidade ou da psicomotricidade (ver o captulo 9); podendo, mesmo, se resumir a um nico deles (quadros monossintomticos). Alguns pacientes com epilepsia apresentam crises disfsicas, alteraes psicolgicas ou da conduta ou, ainda, apresentam manifestaes acinticas crticas, sem convulses atuais ou pretritas. As alteraes eletroencefalogrficas manifestadas por ondas anormais do traado eletroencefalogrfico so, apenas e tosomente, reflexo de uma anomalia funcional e fenmenos indicadores de epilepsia; no so a epilepsia. Tambm, no raro que se incluam entre os quadros clnicos que recebem o diagnstico de epilepsia, todos os transtornos mentais de etiologia orgnico-cerebral indefinida, sobretudo aqueles traos provavelmente herdados.

Por todas estas diferenas de opinio, o compromisso cientfico da Medicina torna necessrio definir o sentido com que o diagnstico de epilepsia est sendo empregado, sempre que for utilizado, porque existem muitas e diferentes interpretaes correntes para este conceito. Em primeiro lugar, aqui se emprega o termo epilepsia com sentido sindrmico e no nosolgico. Epilepsia como se denomina um conjunto de manifestaes clnicas (sintomas motores, sensoriais, neuro-vegetativos ou psquicos) originados em qualquer causa orgnica, desde de que no possa ser precisada, e que cursa com perfil episdico e iterativo. Epilepsia um conceito sindrmico geralmente episdico ao qual se associa uma etiopatogenia genrica e um certo perfil de evoluo. Pode-se dizer que so patologias orgnicas de causalidade desconhecida, mas que determinam alterao da atividade bioeltrica cerebral e cujas manifestaes clnicas tendem a se repetir iterativamente, com perfil de evoluo episdico. (Ver o captulo 16). As crises epilpticas se caracterizam pela iteratividade e por reperitem a mesma forma. Quando se consegue diagnosticar a patologia orgnica subjacente, a patologia primria das manifestaes comiciais, abandona-se o diagnstico de epilepsia (como se d na doena vascular, na neuro-cisticercose, nos processos expansivos cerebrais e em muitas outras condies capazes de ocasionar sintomas da sndrome comicial, nas quais as convulses e outros sintomas sensoriais, neuro-vegetativos ou psquicos apresentados pelo paciente no so diagnosticados como epilpticos). Como se v, este conceito sindrmico de epilepsia tende a desaparecer, desde que a etiologia precisa de cada uma de suas manifestaes for conhecida e reconhecvel no procedimento diagnosticador. Outrossim, bem provvel que reste um resduo de casos caracterizados por uma patologia a nvel sub-molecular que possa justificar a continuao deste diagnstico. A separao da neurologia e da psiquiatria, a superestimao dos recursos tecnolgicos e o abuso da expresso disritmia como sinnimo de epilepsia so, provavelmente, os principais fatores responsveis por estas distores conceituais. Como resultado, existem muitos pacientes no epilpticos usando indevidamente anticonvulsivantes, porque apresentam qualquer anomalia de traado eletroencefalogrfico, coexistindo com muitos pacientes que tm epilepsia (isolada ou em associao com outras patologias) que no so

convenientemente tratados por no apresentarem convuses ou lhe serem detectadas anomalias eletroencefalogrficas, em razo da incapacidade de entender o diagnstico da epilepsia como um dado clnico-fenomenolgico e no, necessariamente, etiopatognico. e) ALTERAES PSIQUITRICAS ATRIBUDAS A SFILIS e1 - paralisia geral progressiva e2 - neuro-lues e3 - outras O diagnstico clnico das manifestaes psiquitricas da sfilis envolve classicamente o reconhecimento de duas grandes categorias nosolgicas: a paralisia geral progressiva (com seus sintomas psquicos muito evidentes e expressando a existncia de agresso enceflica que seja essencial ou exclusivamente parenquimatosa) e a neuro-lues (com sintomas neurolgicos mais conspcuos, alteraes psicopatolgicas discretas ou inaparentes e revelando agresso predominante ou restrita aos tecidos mesenquimatosos do sistema nervoso central, especialmente as meninges e os vasos). Algumas manifestaes psicopatolgicas precocssimas, emergentes na fase primria ou secundria da infeco pelo treponema (s vezes nas primeiras semanas da contaminao), como irritabilidade, labilidade emocional ou hipotimia, talvez devessem ser classificadas como doena sintomtica para ser fiel conceituao nosolgica. Contudo, por causa da importncia epidemiolgica e social da sfilis, parece melhor conservar neste grupo. O virtual desaparecimento da sfilis no perodo que sucedeu descoberta dos antibiticos, ocasionou grande neglicenciamento de seu diagnstico e da profilaxia das infeces sifilticas, da se acumularem as evidncias de que a incidncia est crescente e sub-diagnosticada. Por outro lado, a ameaa da sndrome da imuno-deficincia adquirida e as medidas tomadas para sua preveno, fizeram diminuir a incidncia de todas as doenas sexualmente transmissveis em largas faixas da populao. A infeco sifiltica que, quando alcana a fase terciria, ocasionar os quadros orgnico-cerebrais de paralisia geral

preogressiva e neuro-lues mencionados anteriormente, pode apresentar quadros aparentemente sintomticos pela irritao do sistema nervoso central, devido a um processo meningovascular que se verifica desde a fase secundria da infeco. Irritabilidade e depresso so os sintomas mais comuns deste quadro clnico que se apresenta sem qualquer comprometimento evidente da conscincia-vigilncia e, em geral, tem curso progressivo. A crescente irritabilidade comumente presente nos casos de sfilis secundria, costuma ocasionar o aparecimento de um momento clnico que os legistas chamam perodo mdicolegal da sfilis, por causa da quantidade de infraes legais, comportamentos agressivos e condutas anti-sociais que os pacientes cometem neste momento da evoluo de sua enfermidade e que devem ser explicados pela irritao do tecido enceflico. f) _ALTERAES ENCEFLICAS_ DEVIDAS A OUTRAS INFECES

As alteraes da conscincia ou da conduta que compem a sintomatologia das meningites e, sobretudo, das encefalites, qualquer que for sua natureza infecciosa, devem ser diagnosticadas como doenas psiquitricas exgenas, orgnico-cerebrais, devidas a uma meningite ou encefalite (cujo agente etiolgico deve ser precisado, sempre que possvel, mas comum que tais diagnsticos caream de elucidao microbiolgica que possibilitem reconhecimento especfico do agente infeccioso. Da mesma maneira, assim devem ser diagnosticadas os casos de seqelas de encefalites (sndromes pst-encefalticas), qualquer que for a intensidade ou qualidade que manifestem, ainda que se expressem clinicamente por episdios convulsivos ou por manifestaes mais ou menos estveis de condutopatia psicoptica. Do ponto de vista clnico, os abcessos cerebrais se comportam como processos expansivos (que so, de fato) e se manifestam como patologias neurolgicas focais (por isto, sua sintomatologia depende de seu volume e de sua localizao). No tem sentido diagnosticar psicopatia em paciente que apresente conduta social anmala ps encefaltica; a cabe o conceito de transtorno da personalidade, embora isto seja um erro, por contrariar a conveno atual, e o comportamento profissional correto ser diagnosticar mudana organognica

da personalidade, dando nfase diagnstica na etiopatogenia e no nas manifestaes sindrmicas. Igualmente, no cabe o diagnstico de epilepsia nas manifestaes comiciais, paroxsticas ou no, de uma neoplasia cerebral; neste caso, os sintomas comiciais devem ser considerados parte do quadro neurolgico primrio da neoplasia enceflica. Nesta rubrica diagnstica, deve-se destacar a importncia cada vez maior que esto assumindo as afeces psiquitricas decorrentes de infeco por HIV, o que inclui os casos de demncia e outros sintomas orgnico-cerebrais atribuveis a infeco por HIV. Em geral, o quadro psiquitrico de SIDA/AIDS se inicia por um processo de deteriorao que pode transitar desde muito discreta dificuldade de manter constante ou concentrada a ateno, com alguma dificuldade de fixao, at quadros demncias nos quais rapidamente aparecem sintomas devastadores de srios prejuzos cognitivos, volitivos e afetivos de uma processo demencial avanado. Na deteriorao mental aidtica tpica, o quadro tem um curso geralmente rpido, iniciando com queixas de dificuldade de fixao, esquecimento do j fixado, lentificao psquica, dficite da constncia da ateno, dificuldade progressiva para resolver problemas dirios comuns e para assimilar trechos lidos. Costuma haver apatia, reduo da espontaneidade e isolamento social; uma pequena minoria dos indivduos afetados pela doena, pode apresentar (atipicamente) um Transtorno Afetivo, alteraes psicticas ou convulses. Em geral os sintomas de deteriorao mental melhoram ou, at, desaparecem quando se institui a teraputica especfica. O exame fsico do paciente aidtico revela freqentemente tremor das extremidades, principalmente dos membros superiores, movimentos anormais rpidos e repetitivos, desequilbrio, ataxia, hipertonia, hiperreflexia generalizada, sinais positivos de comprometimento frontal, praxia construtiva e comunicativa prejudicadas e nistagmo. cada vez maior a incidncia de infeco por HIV em crianas como resultado do aumento da prevalncia em mulheres jovens; e elas tambm podem apresentar um transtorno do desenvolvimento do sistema nervoso que se caracteriza por atraso do desenvolvimento, hipertonia, microcefalia e calcificao dos glnglios da base. Diferentemente do que sucede nos adultos, o comprometimento neurolgico pode ocorrer na ausncia de infeces oportunistas e neoplasias. g) ALTERAES DEVIDAS A NEOPLASIAS ENCEFLICAS

O procedimento diagnstico das perturbaes da conscincia e ou da conduta resultantes de neoplasias enceflicas dispensa qualquer comentrio esclarecedor, embora deva ser ressaltado que este item deve ser empregado para diagnosticar, tanto as alteraes psiquitricas transitrias, quanto permanentes, de intensidade psictica ou no psictica, com ou sem deteriorao mental, desde que devidas a neoplasias cerebrais. Devendo-se ter presente que sintomas orgnicos cerebrais que se iniciem aps os trinta anos devem, sempre, sugerir a possibilidade de afeco neoplsica, necessitando ser investigados deste ponto de vista. h) ALTERAES DEVIDAS A VASCULOPATIAS ENCEFLICAS h1 - multi-infartos arterioesclerticos h2 - AVC trombo-emblico h3 - AVC hemorrgico h4 - vasculite As patologias psiquitricas devidas a vasculopatias cerebrais, inclusive as arterioesclerticas ou vasculites induzidas por drogas injetveis (como anlgsicos, cocana, anfetamina), ainda que apresentem manifestaes convulsivas, o que bastante comum, devem ser agrupadas neste nico conjunto nosogrfico. Exatamente como no grupo anterior, no importando a forma de sua sndrome, sua evoluo ou intensidade (embora estas informaes, e mais a etiologia quando possvel, devam ser mencionadas na sntese diagnstica). i) OUTRAS PATOLOGIAS SIDA/AIDS E TIQUES) ORGNICO-CEREBRAIS (INCLUSIVE

Destina-se a reunir o diagnstico das formas clssicas das demncias pr-senis (quadros demenciais, resultantes de degenerao tissular cerebral, de incio precoce) usualmente no quinto decnio, at antes do fim do stimo: doena de Alzheimer, doena de Pick, doena de Huntington, doena de Creutzfeldt-Jakob, doena de Parkinson. Os quadros demenciais precoces, como a demncia na hidrocefalia de presso normal, as demncias resultantes de traumticadas em outros grupos.

As demncias podem ocorrer como manifestao ou consequncia de numerosas condies clnicas cerebrais ou somticas. Para especificar a etiologia, deve ser acrescentado o diagnstico da patologia primria subjacente. Devem-se incluir aqui os diagnsticos de demncia ou outras sndromes psiquitricas devidas a dislipoidose cerebral, vrias encefalopatias no mencionadas nas outras categorias (inclusive a encefalopatia hipertensiva), degenerao hepatolenticular (doena de Wilson), hipercalcemia, esclerose mltipla, poliarterite nodosa, lupus eritematoso sistmico, tripanosomase, deficncia de vitamina B12 ou niacina pelagra. As patologias orgnicas cerebrais podem apresentar quadros clnicos muito diferentes, com diversas sndromes: ansiosa, depressiva, catatnica e mudanas da personalidade, entre outras, mas as mais comuns so aquelas que revelam diferentes graus de gravidade dos dficites ocasionados s funes mentais e ao desempenho da conduta social: a deteriorao de funes psquicas especficas, o transtorno cognitivo leve e a demncia. Embora na CID/10 e no DSM-III-R no se faa distino entre os conceitos de deteriorao (prejuzos circunscritos e reversveis) e demncia (defeito global e irreversvel), esta diferenciao continua a ser importante para a prtica clnica. Condies Patolgicas Exgenas Sintomticas As doenas psiquitricas exgenas sintomticas so resultantes de uma patologia somtica extra-cerebral que perturba transitoriamente o funcionamento do sistema nervoso central e se manifesta por transtornos da conscincia, e s vezes da conduta, de variadas intensidades. trao convencionado essencial que suas manifestaes so transitrias e regressivas. Nesta condio mrbida, a agresso cerebral secundria, sintoma, de uma doena corporal que induz a disfuno nervosa, sendo da maior importncia diagnosticar esta patologia bsica, de modo a poder instituir teraputica efetiva. Desde que Bonheffer descreveu a psicosndrome preferencial exgena, sabe-se que todas as patologias exgenas sintomticas so caracterizadas por comprometimento funcional da ateno e da conscinciavigilncia, o que facilita muito seu diagnstico. Embora, seja importante saber que esta alterao s vezes est inaparente (aparecendo como transtorno discreto da

ateno ou um certo grau de astenia psquica) ou disfarados por sintomas mais evidentes e, s vezes, gritantes, como costuma acontecer nos quadros de estado crepuscular e da sndrome de delirium, como descritas e categorizadas no captulo 15. No captulo 15, destinado ao estudo das sndromes psiquitricas, se demonstra como esta manifestao clnica bsica, a obnubilao ou turvao da conscincia, pode se diferenciar em sndromes diversas na dependncia de sua etiologia (como as sndromes hiperestsico-emocional, crepuscular, amencial-confusional, delirium e estado hipnide) e a importncia semiolgica que tem o reconhecimento de cada uma delas especificamente para o diagnstico explicativo. Na CID/10, consagra-se o equvoco iniciado nas classificaes norte-americanas, de reunir sob a designao geral de delirium todas as sndromes psiquitricas caracterizadas por obnubilao da conscincia vigil, quaisquer que forem seus outro componentes fenomnico-descritivos. Esta indevida extenso de um sintoma, a turvao da conscincia vigil, ao delirium e a conseqente expanso deste conceito, faz a Psicopatologia regredir e abandonar os elementos diferenciais reconhecidos entre as diversas sndromes sintomticas, que so muito teis para o diagnstico etiopatognico, o que importante para o tratamento dessas patologias. Na CID/10 o delirium descrito como uma sndrome no especfica etiologicamente, caracterizada por perturbao da conscincia-vigil, da ateno, da percepo, do pensamento, da memria, da psicomotricidade, da emotividade e do ciclo de sono/viglia. Pode acontecer em qualquer idade, mas mais comum aps os sessenta anos. O estado transitrio e de intensidade varivel; a maior parte dos casos se recupera dentro de quatro semanas ou menos. No entanto, no incomum que dure, com oscilaes, mais de seis meses, sobretudo no curso de patologia heptica crnica, carcinoma ou endocardite bacteriana sub-aguda. A intensidade de uma manifestao cnica, independente da durao, varia de grau leve a muito grave. Pode se superpor a um quadro demencial ou evoluir para demncia.

Recomenda que no se misture com o diagnstico dos estados de delirium associados ao uso de substncias psico-ativas especificadas em F1 talvez em funo de sua importncia epidemiolgica. Identicamente, os estados de delirium devidos ao uso de medicao regularmente prescrita devem ser codificados como delirium (tal como os estados confusionais agudos devidos a anti-depressivos, em pacientes idosos; neste caso, o nome do medicamento em questo tambm deve ser registrado. Os transtornos psiquitricos exgenos sintomticos podem ter diversas origens. Sua caracterstica conceitual comum consiste em serem secundrios a perturbaes somticas causadas por patologias subjacentes que so primariamente corporais e extra-cerebrais e que, apenas secundariamente, vo perturbar o funcionamento do sistema nervoso central e, por isto, ocasionar uma alterao da conscincia e, s vezes, da conduta. Sempre que for possvel sua identificao, o diagnstico da patologia somtica primria deve ser acrescentado ao diagnstico da psicopatologia com a qual se exterioriza. Por exemplo, sndrome confusional urmica em insuficincia renal, sndrome de delirium em pneumonia, sndrome hiperestsicoemocional na convalescena de sarampo. As doenas sintomticas devem ser diferenciadas de seu oposto conceitual, as doenas psicofisiolgicas (antes denominadas psicossomticas). Porque, enquanto nas ltimas, o transtorno corporal sintoma de uma alterao psicolgica (como um conflito inconsciente, uma disfuno condicionada, uma perturbao adaptativa) ou uma psicopatologia primria (doena afetiva, transtorno primrio de ansiedade); nas doenas sintomticas, o transtorno mental sempre um sintoma de uma doena somtica da qual secundrio. Enquanto os sintomas psicofisiolgicos tm sua origem em fenmenos psicolgicos, os sintomas psicolgicos e comportamentais das patologias exgenas sintomticas se originam em perturbaes corporais estruturais ou funcionais. O mecanismo patognico geral de todas as condies clnicas sintomticas a endointoxicao ou a hipxia. Por definio, excluem-se deste conceito as alteraes mentais provenientes da ao de substncias txicas ambientais que so includas

no prximo item. Isto se deve, no apenas a razes epidemiolgicas, mas clnicas. Porque, nestes ltimos casos (na exo-intoxicaes patolgicas) mais comum que sejam secundrias a outras psicopatologias. Neste caso, a cadeia etiolgica seria a seguinte: uma psicopatologia primria (seja, por exemplo, doena depressiva, ansiedade condicionada psicologicamente, epilepsia ou psicopatia) determina secundariamente a necessidade patolgica do consumo de uma substncia de ao psicotrpica (que pode ser lcool, cocana, anfetamina, canabis sativa, tabaco ou qualquer outra) e isto ocasiona o aparecimento de outra psicopatologia (embriaguez, dependncia) esta, terciria, que se soma psicopatologia primria e secundria, movendo todo o processo como numa espiral de evoluo progressiva de um complexo psicopatolgico, no qual uma psicopatologia primria e outra, secundria a ela, se combinam dando lugar a uma terceira manifestao clnica que pode at obscurecer as anteriores. Deve-se convir que este conhecimento essencial para o tratamento que dever considerar, necessariamente toda esta arquitetura psicopatolgica. _Classificao das Psicopatologias Sintomticas_ As manifestaes psicopatolgicas exgenas sintomticas podem ser agrupadas, segundo a patologia primria que as ocasionam, em psicopatologias sintomticas, conseqentes s seguintes perturbaes somticas: a) TRANSTORNOS DO APARELHO CRDIO-CIRCULATRIO

Transtornos mentais ou da conduta que sejam sintomticos de alteraes anatmicas ou funcionais do aparelho crdiocirculatrio, como acontece nas alteraes psicopatolgicas induzidas por insuficincia cardaca esquerda, patologia coronria, espasmos arteriais fugazes. Deve-se ter presente, sobretudo no atendimento de urgncia,que a ansiedade pode ser, s vezes durante horas, o nico sintoma da angina pectoris ou do infarto do miocrdio, que so doenas somticas graves, relao da teraputica especfica acarreta aumento significativo de risco para a sobrevivncia ou a reabilitao do paciente; a ansiedade pode ser tambm, como acontece de forma relao arterial (mesmo sem qualquer evidncia de encefalopatia hipertensiva) e na sndrome do prolapso da vlvula mitral.

O prolapso mitral achado comum em pacientes com patologia ansiosa aguda ou crnica, localizada ou difusa, notadamente, nas crises de ansiedade paroxstica denominadas sndrome do pnico. Muitos mdicos, quando examinam estes pacientes e diagnosticam esta alterao valvular, por vezes, deixam de lado o tratamento mais adequado, em favor de teraputicas com anti-arritmicos ou outros medicamentos cardiolgicos, o que contribui para aumentar a ansiedade do paciente e cultivar seus temores patolgicos e fantasias hipocondracas, alm de no exercer qualquer efeito teraputico na patologia ansiosa que, afinal, o motivo da busca de ajuda mdica. b) ENFERMIDADES DO APARELHO RESPIRATRIO

Condies patologicas sintomticas originadas em perturbaes do aparelho respiratrio. As patologias respiratrias mais comumente ocasionadoras de fenmenos psiquitricos so as que determinam suprimento insuficiente de oxignio para o crebro (hipxia), com os dficites funcionais conseqentes, como acontece nas insuficincias respiratrias significativas do ponto de vista funcional; destas patologias respiratrias, destacam-se as pneumonias que podem atuar neste processo por meio de dois mecanismos patognicos bsicos: a) prejuzo do suprimento de oxignio pelo comprometimento dos alvolos e b) endo-intoxicao determinada pela toxemia infecciosa. Nos casos de transtornos psiquitricos causados por patologia pulmonar crnica, como acontece no enfisema pulmonar, predominam as manifestaes de ansiedade, talvez devida hipxia crnica, mas no se pode subestimar o efeito irritante para o psiquismo da dificuldade respiratria permanente e do fato de se saber portador de doena grave e de mau prognstico, o que j seria um fator estressante patognico de natureza psicolgica, um dado da scio-psicognese. c) ALTERAES DO APARELHO DIGESTIVO Enfermidades psiquiatricas sintomticas originadas em perturbaes anatmicas ou funcionais do aparelho digestivo. A insuficincia heptica (resultante de hepatite infecciosa, txica ou degenerativa) , provavelmente, o transtorno do aparelho digestivo responsvel pelos quadros clnicos

sintomticos mais evidentes por sua intensidade (a chamada encefalopatia heptica); no entanto, condies clnicas que lentificam o trnsito intestinal ou dificultam a absoro, podem causar sintomas psiquitricos crnicos, se bem que de pequena intensidade (com manifestaes de ansiedade, irritabilidade, astenia) que podem e costumam passar despercebidos, no recebendo cuidados teraputicos adequados. A insuficincia heptica costuma ocasionar uma diminuio mais ou menos importante dos neurotransmissores verdadeiros e um aumento de falsos neurotransmissores, o que vai ocasionar transtornos psicopatolgicos da conscincia que variam de um estado levemente confusional, ao sopor, pr-coma e ao coma heptico. As alteraes psiquitricas ocasionadas por infeces infestaes do trato digestivo sero vistas adiante. d)_ PERTURBAES DO APARELHO GNITO-URINRIO Aqui se situam os casos de psicopatologia sintomtica originados em perturbaes do aparelho gnitourinrio capazes de transtornar a atividade nervosa. A insuficincia renal, por exemplo, ocasiona o acmulo de substncias txicas na corrente sangnea, (a tais substncias, cujo peso molecular varia de 1.200 a 1.500 daltons, se atribuem os efeitos txicos constatveis clinicamente) que so capazes de perturbar secundariamente o funcionamento do sistema nervoso e dar lugar ao aparecimento de endo-intoxicaes com sintomas mais ou menos graves (como a encefalopatia urmica). A endo-intoxicao secundria insuficincia renal pode resultar em quadros psiquitricos de propores psicticas, com sintomatologia intensa, como delirium, torpor, coma que podem levar morte; mas convm no esquecer aqueles quadros de sintomatologia discreta, s vezes quase inaparente (como, por exemplo, dificuldade de manter concentrada ou constante a ateno, astenia, sonolncia perturbao da caligrafia, ansiedade difusa, perplexidade, inquietao psicomotora, dificuldade de compreender as circunstncias, com ou sem a evidncia de edema ou de odor urmico no hlito). Quadros agudos de insuficincia renal podem causar convulses. e

Quadros depressivos leves ou de mdia intensidade, com ou sem ansiedade, podem estar relao de risco), alteraes da conscincia-vigil, ansiedade, hipercinesia, euforia, inquietao, medo, raiva (que podem induzir comportamentos grosseiros e agressivos que necessitam ser diferenciados de uma reao psicgena condio mrbida como experincia psico-social); alucinaes e outros componentes da sndrome de delirium; pode haver hipomnsia ou amnsia e convulses delirium grave ou estados crepusculares com intensa agitao. Em diabticos com cetoacidose como complicao, podem ser verificados: cefalia, mialgia, adinamia e apatia, neurastenia, hipotimia, hipersnia com sono interrompido; diversos graus de dissoluo da conscincia-vigil que vo desde discreta turvao, dificuldades de manter constante a ateno, perplexidade e, at, quadros de torpor e coma. Na lacto-acidose diabtica, (sempre mais grave quando complicada por uma infeco) os sintomas iniciais costumam ser insnia acompanhada de hipoprosexia, astenia, adinamia e mialgias que podem preceder os sintomas infecciosos mais tpicos; pode evoluir para quadros graves de alterao da conscincia, em geral, com a seguinte seqncia: hipersnia progressivamente intensa, sopor e coma; nos estdios mais acentuados de lise da conscincia vigil, podem aparecer agitao e delirium. A sndrome carcinide, o feocromocitoma, a hipercalcemia, a hiper ou hiponatremia, a hipercalemia e a porfiria so patologias somticas que podem apresentar a ansiedade como sintoma muito importante por sua intensidade e persistncia. Tanto, que pode encobrir o diagnstico principal e simular uma enfermidade psiquiatrica por ansiedade primria com possibilidade de enganar, at mesmo, um psiquiatra experiente.

Alteraes psquicas mais ou menos transitrias, de diversas qualidades e de variadas intensidades tm sido descritas em portadores de disfuno tiroidiana, podendo ser correlao; (a ansiedade menos comum e, quando ocorre, muito mais discreta que no hipertiroidismo); podem surgir delrios e alucinaes relao comumente acompanhados de fatigabilidade fcil e astenia (em pacientes idosos, pode-se verificar hipertiroidismo aptico; em pacientes com doena

depressiva, podem acontecer quadros complicados no qual se mesclam sintomas fenomenologicamente opostos).

A _sndrome de Cushing_ evidencia sintomas psiquitricos em um nmero pondervel de casos, principalmente depresso (com alto ndice de comportamentos suicidas), apatia e astenia; nestes pacientes, por vezes se exteriorizam quadros da sndrome manaca e, mais raramente, transtornos psicticos sintomticos esquizofrenomorfos.

A _doena de Addison_ costuma apresentar depresso de variada intensidade, hipersensibilidade e labilidade emocional tambm est presente; ocasionalmente, podem aparecer transtornos da conscincia-vigil ou transtornos da conduta que podem atingir propores psicticas, com quadros confusionais e grande agitao psicomotora.

O _hiperparatiroidismo_ pode causar depresso, adinamia, astenia acentuada, irritabilidade e ansiedade; podem aparecer juzos delirides ou idias sobrevaloradas que so, s vezes, confundidos com delrios primrios.

No _hipoparatiroidismo_ podem aparecer sintomas psquicos como anorexia, depresso e astenia; a conscincia- vigil pode estar comprometida e se revelar como confuso mental; quando h hipercinesia, geralmente aparece apenas inquietao psicomotora, quase nunca agitao.

Deve-se acrescentar a _sndrome pr-menstrual_ (transtorno disfrico da fase ltea tardia) e os processos psicopatolgicos, geralmente afetivos, relao absoluta e permanente com o restante do organismo, principalmente atravs dos sistemas nervoso e endcrino, nem sempre fcil estabelecer seu significado particular nas alteraes da conscincia e da conduta. No entanto, deve-se chamar a ateno para os sintomas de deteriorao ou pr-demenciais (os prejuzos

cognitivos leves, da CID/10) da sndrome de imuno-deficincia adquirida (SIDA/AIDS).

Os fenmenos alrgicos so um campo novo para pesquisa clnica e psicopatolgica; a possibilidade de sintomas psiquitricos (sobretudo os diagnosticados como epilpticos) resultarem de alterao alrgica cerebral, abre caminho para novas possibilidades de explicao e interveno. As consequncias comportamentais dos transplantes de rgos, as implicaes psiquitricas das neoplasias e infeces tambm se situam nesta encruzilhada terica. As manifestaes psiquitricas das doenas auto-imunes, medida que forem sendo mais conhecidas, sero inseridas no captulo das alteraes orgnico-cerebrais.

Nesta oportunidade, importa lembrar que a dialtica dos fenmenos naturais faz saber que os processos vivos podem se desenvolver em dois sentidos; a imunodeficincia pode induzir depresso psquica; por outro lado, a doena depressiva ou qualquer outra forma de depresso do humor, tambm pode provocar depresso do sistema imunitrio de defesa.

g)_ INFECES

As _infeces generalizadas_. Todos os processos infecciosos podem apresentar alteraes da conscincia, s vezes muito precoces, confuso mental e delirium, acompanhadas por inquietao ou agitao psicomotora. Na _erisipela, _febre tifide e paratifide, na _infeco puerperal_ costumam ocorrer os transtornos psicticos infecciosos mais intensos.

O _botulismo_ um quadro txico-infeccioso grave e costuma apresentar viso dupla, ou borrada, paralisia flcida, simtrica e descendente, podendo ser confundido, no atendimento de emergncia, com quadros psicgenos agudos, como os fenmenos histricos, v.g.

A _brucelose_, infeco relao pasteurizado (o que acontece na maioria das cidades de pequeno e mdio porte e na zona rural) apresenta em seu quadro clnico cefalia, mialgias, artralgias, adinamia e astenia que podem simular uma sndrome depressiva; nas formas crnicas, principalmente as que apresentam sintomatologia somtica sub-clnica, no fcil diferenciar de perturbaes neurticas complexas; sendo comum que estes pacientes sejam encaminhados consulta psiquitrica.

Coisa semelhante acontece aos portadores de _hepatite por virus_, com sintomatologia somtica discreta ou inaparente. Em pacientes com _hansenase_ so comuns os sintomas indicadores de organicidade (perseverao, impulsividade, irritabilidade) contudo, no fcil saber se isto se deve ao da bactria, aos medicamentos especficos ou prpria condio existencial do paciente, estigmatizado pela doena.

Alguma infeces inespecficas, como as causadas por enterobactrias, quando em propores septicmicas, podem ocasionar obnubilao da conscincia, confuso mental e inquietao ou agitao confusional. Mas tambm comum que as alteraes sintomticas nas infees se manifestem quando do emprego de agentes antibiticos usados em seu tratamento. Este fenmeno pode ser explicado pelo acmulo no organismos das toxinas resultantes da ao bactericida do medicamento, que finda por ultrapassar a capacidade de resistncia orgnica e condicionar o aparecimento dos sintomas psiquitricos.

Alguns processos infecciosos podem apresentar manifestaes psiquitricas depois de desaparecerem seus sintomas agudos, j na convalescena; destes, a depresso ps influenza a mais comum e a depresso ps dengue, a mais dramtica. So tambm comuns a sndrome neurastnica na convalescena de infeces sistmicas, como as _alteraes psquicas puerperais_ (causadas pela toxemia produzida pela infeco puerperal) diferenciveis das _das manifestaes psicopatolgicas no puerprio_ ou _post-partum_, doenas

endgenas desencadeadas no puerprio, uma crise biolgica e predisponente. Devem, ser consideradas nestes casos, as observaes levantadas no item anterior sobre as relao do humor e depresso imunolgica.

h) INFESTAES

h) As _infestaes_ podem apresentar manifestaes psicopatolgicas com diversos graus de perturbao do desempenho pessoal. Usualmente, tais alteraes no so encontradas na literatura psiquitrica americana e europia, onde tais enfermidades esto controladas e quase extintas. Na Amrica do Sul e, em particular, no Brasil, as infestaes representam um problema epidemiolgico importante e nossos mdicos tm que estar atentos a elas. Inclusive os psiquiatras, porque no raro que certos pacientes que procuram o psiquiatra ou so encaminhados a ele, tenham seus quadros psicopatolgicos explicados por estas condies clnicas.

A _amebase_, a _giardase_ e a _estrongiloidase_ so infestaes intestinais que podem induzir sintomas de ansiedade, depresso e irritabilidade. Particularmente na estrongiloidase, podem, s vezes, ser identificados quadros de mdo difuso e de ansiedade de intensidade relao por tnia costuma determinar o aparecimento da casos de epilepsia por cisticercose.

As crises de _malria_ podem incluir em seu quadro estados de turvao da conscincia e confuso mental de intensidade psictica. Tanto as alteraes mentais (incluindo a geofagia) dos quadros de infestaes, sofrem influncia da desnutrio cujas propores se desconhece, mas da qual no se duvida.

i) OUTRAS

Condies Patologicas Exgenas _Exo-txicas_ Alteraes agudas ou crnicas da conscincia ou da conduta que manifestam uma disfuno cerebral transitria causada por um agente txico, primariamente ambiental, que invade o organismo secundariamente e, terciariamente, ocasiona alterao do funcionamento do sistema nervoso central. Este conceito inclui tambm os fenmenos psicopatolgicos agudos e breves induzidos pela ao de substncias no dependencigenas, isto , que no so potencialmente capazes de induzir frmaco-dependncia, tal como descrita adiante, neste captulo.

A CID/10 inclui neste conceito a seguinte seco: F55 Abuso de Substncias No-Dependencigenas

Numerosos remdios populares, naturais ou sintetizados, compoem esta categoria diagnstica; mas, os trs grupos farmacolgicos mais importantes so: 1) substncias psicotrpicas no dependencigenas, como os antidepressores; 2) laxativos e 3) analgsicos isentos de prescrio mdica, como aspirina e paracetamol. Embora a medicao da qual se abusa possa ter sido inicialmente prescrita ou recomendada por mdico, o uso prolongado e desnecessrio, freqentemente com dosagens altas, se desenvolve pela facilidade de aquisio do produto sem prescrio.

O uso persistente e injustificado destas substncias mencionadas acima, geralmente determina despesa desnecesria aos indivduos afetados e s suas coletividades, redundando em prejuzo social significativo, cuja importncia est sendo mais valorizada recentemente;pois, pode-se adicionar ao prejuizo fsico causado pela substncia, um certo prejuzo econmico que ultrapassa a despesa individual feita na farmcia; porque, muito freqentemente, propicia

consultas mdicas desnecessrias e atendimento por pessoal para-mdico ou auxiliar nos servios de ateno saude pblica.

As tentativas emprendidas pelo clnico de dissuadir o paciente do uso da substncia provocam resistncia e abandono do tratamento. No caso de abuso de laxativos e analgsicos, a resistncia se d a despeito do paciente saber que aquelas substncias provocam disfuno renal ou perturbao hidroeletroltica. Embora possa estar clara a forte motivao psicossocial para usar a substncia, no caso, no h qualquer condio de se diagnosticar dependncia por substncia (F1x.2) ou sndrome de abstinncia (F1x.3), como acontece com as substncias psicoativas potencialmente dependencigenas que a CID/10 menciona em F1.

Na CID/10, um quarto algarismo pode ser empregado para identificar o tipo de substncia utilizada: = F55.0 antidepressores (tricclicos, tetracclicos ou IMAO) = F55.1 laxativos = F55.2 analgsicos (como aas, paracetamol, fenacetina) = F55.3 anti-cidos = F55.4 vitaminas = F55.5 esterides e hormnios = F55.6 remdios vegetais ou populares = F55.8 outros (inclusive diurticos) = F55.9 substncia no especificada

_Exclui_: Abuso de substncias psicoativas dependencigenas.

Originalmente, SCHNEIDER e KLOOS, consideravam as doenas exgenas, semelhana das enfermidades sintomticas, como ocorrncias mrbidas transitrias, ainda que pudessem ter durao prolongada.

Em contraposio verso original da classificao que se adotara at aqui, foram includas as entidades clnicas exotxicas agudas e crnicas, por parecer que este critrio est melhor harmonizado com os princpios defendidos neste texto. Uma perturbao exotxica reversvel indica apenas disfuno cerebral e no leso. Quando h razo para crer que o crebro est lesionado (como se pode presumir sem dificuldade nos estados de dependncia) o diagnstico seria deslocado para a categoria de transtorno orgnico-cerebral ou uma das categorias diagnsticas de perturbao exotxica crnica.

As doenas exgenas exo-txicas podem ser classificadas em:

_A) INTOXICAES AGUDAS_ a1 - acidentais a2 - profissionais a3 - voluntrias

_intoxicaes agudas_

Transtornos psiquitricos agudos (incio mais ou menos sbito e durao menor que dois meses) associados ou no a alteraes da conduta que resultam da ao de agentes txicos introduzidos no organismo e que vo transtornar o funcionamento do sistema nervoso central.

De acordo com o modo de introduo do agente agressor no organismo e o carter voluntrio ou involuntrio da introduo, estas ocorrncias clnicas podem ser classificadas nos seguintes tipos:

__ a1 - acidentais_

Alteraes agudas da conscincia ou da conduta determinadas pela introduo acidental de um agente txico no organismo.

Exemplo: os transtornos psicticos exgenos, exo-txicos agudos, ocasionados por ingesto acidental de cogumelo txico.

_ a2 - profissionais_

Alteraes agudas da conscincia ou da conduta ocasionadas pela introduo de um agente txico no organismo, em razo de atividade imposta pela ocupao profissional.

Exemplo: Confuso mental, de propores no-psicticas, causada pelo uso profissional de solvente orgnico (ou desfolhante, ou outro defensivo agrcola, ou inseticida).

Nota importante: profissional,

Sempre

que

se

tratar

de

intoxicao

a observao clnica deve mencionar a atividade profissional, o emprego, o agente txico e as circunstncias e cuidados relao.

_a3 - voluntrias_

Quando o agente txico voluntariamente introduzido no organismo.

Exemplos: embriaguez alcolica, m-viagem canbica, transtorno psictico exgeno, exo-txico, induzido por cocana (quando o paciente pode apresentar quadros delirantes (geralmente de perseguio) agudos e de grande intensidade.

M-viagem ou viagem m (em ingls, bad trip) a designao que os usurios habituais de drogas do s respostas emocinais desagradveis surgidas durante as intoxicaes agudas por agentes psicodislpticos (como a cannabis, a psiloscibina, a dietilamina do cido lisrgico - lsd).

O conceito de m-viagem no inclui o aparecimento de sintomas aflitivos ou desagradveis que ocorrem no estado de embriguez aguda por outro tipo de agentes como o lcool e a cocana.

_B) INTOXICAES CRNICAS INVOLUNTRIAS_

b1 - profissionais b2 - outras

Sndromes psicopatolgicas atribuveis a intoxicaes crnicas do sistema nervoso central e a introduo do agente txico se deu contra ou margem da vontade do paciente. Tais quadros clnicos podem se apresentar em dois grupos:

_b1 - profissionais_

Quando a exposio ao agente txico decorre de atividade decorrente de ocupao, ofcio ou profisso, como acontece com pintores que trabalham em cmaras fechadas com tintas que empregam solventes ou outros componentes txicos ou com trabalhadores agrcolas ou moradores da zona rural que esto expostos diretamente ao de agentes genericamente denominados agrotxicos. Nestes casos, como em outros semelhantes, importa referir, na observao clnica, o tempo de exposio ao agente, o tipo de atividade, o emprego e as medidas protetoras adotadas no trabalho.

_ b2 - outras_

Casos nos quais a intoxicao crnica involuntria que induziu os fenmenos psicopatolgicos no so profissionais. Como, por exemplo, da gua, de alimentos, ambientais. Embora quase sempre seja muito difcil estabelecer estas situaes com segurana, nas condies em que usualmente se clinica. Quando, porm, se desenvolvem programas de assistncia comunitria, podendo-se contar com um sistema de vigilncia sanitria, a equipe de assistncia deve, sempre, enfrentar esta tarefa.

_C) INTOXICAES CRNICAS VOLUNTRIAS_

c1 - abuso de lcool c2 - abuso de outras drogas (especificar) c3 - dependncia de lcool c4 - dependncia de outras drogas (especificar) c5 - sndrome de abstinncia de lcool

c6 - sndrome de abstinncia de outras drogas

C) _INTOXICAES CRNICAS VOLUNTRIAS_

Casos de alterao do comportamento determinado pela ao de agentes txicos voluntariamente consumidos pelo paciente.

c1 - abuso de lcool_

Situaes clnicas nas quais o paciente, embora no apresente uma frmaco-dependncia alcolica, consome habitual ou mais ou menos esporadicamente, bebidas alcolicas em quantidade ou freqncia maior que a estabelecida pelos padres aceitos em sua sub-cultura, como uso social, e este consumo lhe causa algum prejuzo pessoal, familiar, profissional ou social.

c2 - abuso de outras drogas _(especificar)

Aplica-se aqui o mesmo conceito diagnstico referido acima, para abuso de substncias alcolicas, quando se tratar de substncias de uso legal ou mais ou menos aprovadas (ou no condenadas) pela sub-cultura a que pertena o paciente; como tabaco, caf, chimarro, terer.

__c3 - dependncia de lcool_

Naqueles casos clnicos nos quais o paciente desenvolve uma apetncia patolgica por substncias etlicas e, apesar dos

prejuzos pessoais, familiares, profissionais e sociais que ela lhe trz, no consegue parar de utiliz-las, por seu prprio esforo, sem ajuda de outrem. Ou quando apresenta sintomas da sndrome de abstinncia quando passa algum tempo sem ingerir bebidas alcolicas; ou ainda, quando apresenta fenmenos de tolerncia.

Sinnimos: etilismo.

alcoolmania,

alcoolismo,

alcoolismo

crnico,

c4 - dependncia de outras drogas _(especificar)

A frmaco-dependncia definida pela OMS como estado psquico, e s vezes tambm fsico, resultante da interao entre um organismo vivo e um medicamento, caracterizandose por alteraes do comportamento e outras reaes que representam sempre a necessidade compulsiva de tomar o medicamento de modo contnuo ou peridico a fim de reexperimentar seus efeitos psquicos e, s vezes, para evitar o mal- estar do estado de privao ou abstinncia. A observao clnica deve mencionar qual a substncia psicoativa ocasionadora do estado de dependncia, o tempo de uso, as doses utilizadas e a via de introduo.

As frmaco-dependncias so formas de transio nosolgica, nas quais se combinam variveis biolgicas (fatores genticos de predisposio e resistncia, a ao farmacolgica da substncia psicoativa, a deteriorao causada pela droga), variveis socio-culturais (valores da cultura, oportunidades de auto- afirmao e auto realizao), e variveis psicolgicas (maturidade afetiva, auto-estima, estado de nimo, grau de desenvolvimento mental).

_c5 - sndrome de abstinncia de lcool_

Estado patolgico de mal-estar, tremor, inquietao ou agitao psicomotora, apresentando graus variados de estreitamento e turvao da conscincia-vigil, muitpo comumente com alucinaes e idias delirantes com forte repercusso afetiva, mas pouco estruturadas. O tremor e a ansiedade so os primeiros sintomas da sndrome de abstinncia alcolica. O paciente sente-os aps algumas horas de abstinncia e cedem quando ingere sua dose habitual de etlicos. O delirium tremens manifestao comum dos quadros avanados de dependncia etlica.

_ c6 - sndrome (especificar)_

de

abstinncia

de

outras

drogas

Alteraes mais ou menos intensas de mal-estar, ansiedade, inquietao ou agitao (que podem assumir grandes propores), queixas gastrintestinais e musculares, desorientao, dismnsia, tremor e, s vezes, convulses que resultam da interrupo do uso de drogas por quem costuma consum-las.

_D) TRANSTORNO PSICTICO TXICO_

Quadros psicticos de variadas formas que so induzidas pelo consumo de substncias psicoativas. As substncias mais comumente causadoras de transtornos psicticos txicos so os agentes psicodislpticos e os excitantes, como a cocana, a anfetamina e seus sucedneos. Algumas substncias utilizadas como medicamentos, como tri-hexi-fenidil (substncia ativa do Artane), dexametazona, alcalides da beladona, dietilaminaropioferona e dietil-propiona (as duas ltimas, utilizadas em medicamentos anreticos), fenciclidina (analgsico) e solventes volteis, podem provocar perturbaes psicticas txicas.

Os transtornos mentais determinados pelas drogas (transtornos psicticos txicos), devem ser diferenciadas daquelas afeces psicticas apenas desencadeadas pela intoxicao, pois muito comum que quadros endgenos sejam exteriorizados em momentos de consumo de drogas, mesmo o lcool, ainda que tal consumo se d em quantidades relao ou algum tempo depois de cessada a ao txica da substncia (transtornos psictico txico de incio tardio).

_E) DETERIORAO MENTAL CAUSADA POR DROGAS_

Diagnostica-se com esta rubrica todas as afecces mentais deficitrias, qualquer que for sua extenso ou intensidade, desde de que seja possvel atribu-la a alguma intoxicao exgena. H um sculo, tem-se como exemplo mais comum a sndrome de Korsakov. A CID/10 catacteriza a sndrome de Korsakov como F1x.6 - Sndrome Amnsica (de Korsakov), causada por lcool ou droga, com a seguinte descrio clnica:

Sndrome associada a importante prejuzo crnico da memria dos fatos recentes e remotos, enquanto a evocao imediata est preservada. Geralmente se evidenciam transtornos da orientao temporal e da seqenciao dos acontecimentos, bem como prejuzo da capacidade de aprender novo material.

A confabulao pode ser acentuada, mas no est presente obrigatoriamente. As demais funes cognitivas, em geral, esto relao desproporcio-nais em relao aos outros transtornos.

E as seguintes diretrizes diagnsticas:

Deve satisfazer os critrios gerais para sndrome amnsica orgnica (como F04).

diagnstico

da

_(i)_ memria prejudicada evidenciada pela incapacidade da memria recente (aprendizado de material novo); transtornos da orientao temporal (reorganizao da seqncia temporal, condensao de acontecimentos repetidos em uma nica experincia).

_(ii)_ Ausncia de perturbao da evocao imediata, menor alterao da conscincia- vigilncia e das funes cognitivas em geral. Embora a confabulao costume ser evidente, no deve ser considerada pr-requisito necessrio para o diagnstico.

_(iii)_ histria ou evidncia objetiva de uso crnico (sobretudo em doses altas) de lcool ou outras substncias psicoativas.

Podem estar presentes mudanas de personalidade, muitas vezes aparentando apatia, perda da iniciativa e tendncia a negligncia para consigo mesmo. Contudo, tais sintomas no devem ser considerados como condies necessrias para o diagnstico.

_Inclui_: psicose ou sndrome de Korsakov, determinada por lcool ou droga.

Estabelece diferencial:

os

seguintes

elementos

para

diagnstico

Deve-se considerar: sndrome amnsica orgnica, noalcolica (F04); outras sndromes orgnicas que apresentem marcado prejuzo da memria, como demncia ou delirium (F00-F03, F05); transtorno depressivo (F31-F33).

Condies Patolgcas Psiquitricas Endgenas

Enfermidades psiquitricas nas quais a hereditariedade desepenha um papel essencial: as esquizopatias e as timopatias.

_Esquizopatias_, alberga a esquizofrenia e outras patologias que mantm semelhana como ela. A _esquizofrenia_ rene diversas manifestaes clnicas, todas caracterizadas pela disjuno dos elementos estruturais do psiquismo: o pensar, o sentir e o agir. Isto , os fenmenos cognitivos, afetivos e volitivo-motores da personalidade.

O termo esquizofrenia (que significa etimologicamente mente partida, mente fragmentada) foi cunhado por Bleuler que apontava a dissociao intra-psquica como o fenmeno essencial daquela enfermidade. Importa ter presente que a _dissociao_ (ncleo da ambivalncia) e no a contradio interna (de desejos, tendncias ou motivos) que caracteriza a esquizofrenia, pois a contradio fenmeno corriqueiro e normal, neste sentido de coexistncia de emoes, sentimento ou motivos diferentes ou opostos.

A designao _esquizopatia_, como ttulo desta grande categoria diagnstica, pretende unicamente referir uma patologia psquica esquizomorfa. Trata-se de uma aluso genrica que abrange a esquizofrenia, como modelo conceitual e descritivo, e as demais afeces psicopatolgicas que aparentemente esto aparentadas ou assemelhadas a ela. A Esquizofrenia pode apresentar quatro formas clnicas diferentes: a forma paranide, na qual predominam alteraes cognitivas, sobretudo a capacidade de julgar (as patologias do

juzo, delrios ou sistemas delirantes); a forma catatnica, na qual ressaltam os sintomas reveladores de transtorno da motricidade; a hebefrnica, onde avulta o comprometimento da afetividade; e a simples que no apresenta praticamente sintomas produtivos, ocorrendo um processo de progressiva deteriorao que alcana praticamente todos os atributos psicolgicos.

A _parania_ e a _parafrenia_ podem ser consideradas patologias semelhantes esquizofrenia paranide, mas nada se sabe sobre sua natureza, sendo vivel supor que sejam formas defendidas de esquizofrenia. possvel que se acrescente uma forma _esquizo-afetiva_ para categorizar quadros onde se mesclem sintomas esquizofrnicos e uma sndrome afetiva (depressiva ou manaca).

Do ponto de vista _prognstico_, possvel dividir os casos de esquizofrenia em dois grupos: os de bom prognstico e os de mu prognstico, sendo possvel que se trate de patologias essencialmente diversas.

Os fatores que permitem identificar um quadro esquizofrnico como de bom prognstico so: incio tardio; forma clnica catatnica ou paranide; incio sbito (em surto); bitipo atltico ou pcnico; sintomas afetivos (depressivos ou manacos) evidentes; presena de eventos existenciais precipitantes claramente relao da conscincia-vigil ou confuso mental; histrico familiar de casos de doena afetiva e ausncia de casos de esquizofrenia na famlia; personalidade pr-psictica bem estruturada, com boa adaptao familiar e social. Os fatores que permitem prever um _mau prognstico para a esquizofrenia_ so: incio insidioso (curso processual); forma clnica simples ou hebefrnica; incio precoce; bitipo leptossmico; ausencia de turvao da conscincia-vigilncia; ausncia de conscincia de enfermidade; ausncia de situao existencial adversa ou traumticas e 2) no so sempre bipolares. Contudo, tambm se deve criticar a designao doena afetiva que, assim, deveria incluir as patologia ansiosos. A melancolia de involuo tambm pode ser considerada como uma forma de transio entre as doenas endgenas, psicorreativas e exgenas, posto que

provavelmente contm elementos etiolgicos naturezas muito mesclados e indiferenciveis.

destas

trs

Algumas das manifestaes no psicticas das doenas afetivas assumem tanta importncia epidemiolgica em razo de sua elevada taxa de prevalncia que devem ser mencionadas: as depresses crnicas, as depresses peridicas e sazonais, os estados afetivos peridicos cclicos e a ciclotimia; ou que se manifestam como quadros ansiosos, como a sndrome de pnico e as fobias endgenas (fobia social, agorafobia).

Doenas Scio-Psicgenas

3.1. _AGUDAS_ (reaes)

3.2. _CRNICAS_ mudanas de personalidade)

(desenvolvimentos

psicopatolgicos

a) _desenvolvimentos psicgenos anormais simples_ b) _desenvolvimentos psicgenos neurticos (depressivos e ansiosos)_ c) _desenvolvimentos psicgenos delirantes_ d)_mudanas psicgenas da personalidade_

Grande nmero de manifestaes psquicas mrbidas de causa predominantemente psico-social. Tm sua gnese fundada aparentemente em um processo complexo de frustraes internas e externas que aparecem nas relao se pode afastar

a hiptese da predisponentes.

existncia

de

fatores

constitucionais

Discutir se os transtornos psicorreativos so ou no uma doena no tem mais sentido, pelas seguintes razes: a) a institucionalizao universal do conceito de sade como bemestar fsico mental e social; b) a existncia de quadros clnicos bem definidos e de uma razovel explicao etiopatognica; c) o reconhecimento do sofrimento patolgico como manifestao de patologia.

Os transtornos predominantemente psicognicos so alteraes da conscincia e ou da conduta ocasionadas por conflitos internos ou externos, conscientes ou inconscientes.

Os transtornos psicognicos podem ser _agudos_ (duram menos de dois meses), _sub-agudos_ (duram entre dois meses e dois anos) ou _crnicos_ (duram mais de dois anos).

Esta sistematizao das doenas psicorreativas agudas e crnicas tem a vantagem de aperfeioar a conceituao de seus componentes, fugindo impreciso conceitual e ambigidade que vm acompanhando a expresso neurose; alm de nomear diferentemente fenmenos que tm distintos significados diagnsticos, prognsticos e teraputicos. Sua correlao principal com situaes estressantes (enfoque explicativo) ajuda a enteneder porque uma mesma sndrome, como a sndrome ansiosa ou a sndrome depressiva, pode expressar uma ocorrncia scio-psicognica, sintomtica, exotxica ou orgnica.

Os _transtornos psicgenas agudas,_ quadros clnicos que duram menos de dois meses e que se manifestam como resultado de um traumtica para uma pessoa e no ter qualquer significado para outra.

Os antigos conceitos diagnsticos de reao vivencial anormal, reao mediata patolgica _(2pag.144)_ e reao neurtica correspondem aos transtornos psicgenos agudos. So alteraes da conscincia e ou de conduta que se iniciam subitamente, logo aps um traumtica) e como uma ocorrncia psicopatolgica isolada na vida da pessoa.

_Reaes psicgenas protradas_ (ps-traumticas) so aqueles transtornos psicgenos agudos nos quais a resposta patolgica no se configura clinicamente imediatamente aps o acontecimento traumtica e o aparecimento e a progresso dos sintomas; nestes casos, o paciente tem perfeita conscincia da relao existente entre a situao traumtica e os seus sintomas psiquitricos, embora possa neg-la, o que acontece com muita freqncia.

Os desenvolvimentos psquicos anormais simples costuma se manifestar por sndromes ansiosas, depressivas ou histrinicas.

Os desenvolvimentos psquicos anormais neurtico_ so alteraes da conscincia e ou da conduta que resultam de danos psicolgicos causados por conflitos internos reprimidos, como o choque de pulses antagnicas ou o conflito entre um desejo e uma proibio. Correspondem aos conceitos de neuroses verdadeiras ou neuroses infants. Ao contrrio dos anteriores, estes desenvolvimento no manifestam claramente uma relao temporal entre a situao causal e o aparecimento dos sintomas; em geral, a situao se d na infncia e os sintomas vm a aparecer na adolescncia ou na idade adulta (quando os pacientes assumem responsabilidades sociais e certa autonomia); em geral o prognstico pior quanto mais cedo aparecem os sintomas. Os transtornos neurticos se manifestam em todos os planos da existncia pessoal, podendo apresentar sintomas fsicos, psicolgicos ou do desempenho social.

Os conflitos internos condicionadores dos desenvolvimentos psicopatolgicos neurticos nunca (ou s muito raramente) se

configuram em um acontecimento isolado, mas sempre compem uma situao, uma constelao existencial, uma atmosfera neurotizante mais ou menos prolongada. Quando um acontecimento isolado to agressivo para a pessoa que basta para transformar sua personalidade, em geral determina uma mudana da personalidade, um transtorno bem definido e diagnosticvel por si mesmo. As neuroses so, basicamente, uma patologia das atitudes pessoais, sobretudo de rigidez e de dificuldade de socializao.

O conflito neurtico, em geral, desconhecido pela pessoa afetada e permanece intocado ao longo do tempo.

Desenvolvimentos psicgenos delirantes. Os desenvolvimentos psquicos anormais delirantes se compem de ideias delirides, mais ou menos estruturadas e sistematizadas, induzidas por uma situao cronicamente adversa e um ambiente cultural que as fomenta e cultiva. Corresponde a um exagero patolgico da desconfiana como acontecimento adaptativo necessrio.

_Mudanas scio psicgenas da personalidade. A CID/10 descreve-as como anormalidades da personalidade e da conduta de pessoas adultas que anteriormente no apresentavam anomalias, seguindo-se a experincias catastrficas, a situaes de tenso (estresse) muito intensas e prolongadas ou, ainda, aps grave afeco psiquitrica.

O diagnstico de mudana psicgena da personalidade deve ser feito unicamente quando houver indiscutvel evidncia de mudana definida e permanente dos padres pessoais de perceber, pensar ou se relao da personalidade deve ser significativa e precisa estar associada a algum comportamento rigidamente inadaptado que no se manifestara antes da experincia patgena; no pode ser uma manifestao direta de outra condio patolgica, nem sintoma residual de transtorno mental precedente.

A mudana psicgena da personalidade se verifica mais freqentemente aps uma experincia traumtica devastadora, mas pode ocorrer como conseqente experincia de uma doena mental grave, recorrente ou prolongada. Pode ser muito difcil diferenciar da irrupo ou exacerbao de molstia mental pr-existente que tenha sido desencadeada por estresse, sobrecarga ou experincia psictica.

S se diagnostica mudana da personalidade quando a transformao havida representar uma nova forma de ser, definitiva e diversa da anterior e possvel de ser relao deve ser feito quando a alterao da personalidade for secundria a uma doena ou a uma leso cerebral demonstrvel. Embora se trate de uma patologia crnica, as mudanas permanentes da personalidade podem ser ocasionadas por situaes agudas ou crnicas.

A CID/10 menciona a situao catastrfica e a experincia psictica como fatores ocasionadores de mudana psicognica da personalidade. Mas, embora no se mencione na CID/10, as mudanas permanentes da personalidade podem ser induzidas por numerosas situaes estressantes prolongadas desde que suficientemente graves.

Os transtornos sciopsicgenos crnicos, tanto os desenvolvimentos psquicos anormais simples, quanto os desenvolvimentos neurticos, podem se expressar como sndromes exclusivamente compostas de sintomas psquicos (ansiedade, hipotimia, astenia, fobias, hipocondria, histeria, obsesses) como podem se apresentar com sintomas corporais (as sndromes psicofisiolgicas, antes denominadas doenas psicossomticas) ou patologias da instintividade. Os transtornos psicossexuais tambm podem ser expresso de doena psicgena.

preciso estudar mais para estabelecer a diferena entre os desenvolvimentos psicgenos advindos de conflitos internos reprimidos (neuroses verdadeiras) e os resultantes de conflitos

com o meio scio-ideolgico (valores, tabus, crenas, normas, padres), o meio scio-psicolgico (outras pessoas afetivamente importantes, situaes sociais ou familiares, enfim, situaes que criam conflitos entre uma necessidade e sua realizao (os desenvolvimentos simples). Mas preciso distinguir entre estes fenmenos patolgicos e sintomas impostos pela cultura por via ideolgica; os condicionamentos religiosos, as regresses a instncias scio-culturais mais primitivas; as tendncias definidas ou impostas pela posio de classe ou outras, como os conflitos de papis sociais.

Os transtornos psicognicos agudos e crnicos podem se manifestar como sintomas ou sndromes somatomorfas (antigamente denominadas psicossomticas), mas estas no tem qualquer especificidade etiolgica, parecendo evidenciar apenas a predisposio individual a apresent-las.

Reaes e desenvolvimentos somatomorfos: a CID/10 ordena os seguintes quadros de somatizao especficos: asma F54 e J45, dermatite ou eczema F54 e L23 ou L25, lcera pptica F54 e K25, colite mucosa F54 e K58, colite ulcerativa F54 e K51, urticria F54 e L50. Inclusive os casos em que fatores psicolgicos agravam ou modificam patologias somticas.

Duas categorias diagnsticas da CID/10 devem ser mencionadas com maiores detalhes aqui: a elaborao psicolgica de sintomas somtico e a simulao de doena ou transtorno factcio.

F68.0 - _Elaborao psicognica de sintomas somticos_: por causa de seu estado psicolgico o paciente amplia ou prolonga sintomas fsicos compatveis e originalmente devidos a transtorno, doena ou incapacidade fsica comprovados (supersimulao). Trata-se de uma sndrome histrinica dirigida para atrair ateno e se colocar em evidncia e que pode conter queixas adicionais (geralmente inespecficas) que no so de origem fsica. Comumente, o paciente parece angustiado por causa de sua dor ou incapacidade, fisicamente determinadas, e freqentemente se preocupa com a previso,

as vezes justificvel, da possibilidade de prolongada ou progressiva incapacidade ou sofrimento. A insatisfao com o resultado de tratamentos ou exames, alm do desapontamento com a ateno pessoal recebida em hospitais ou clnicas tambm podem ser fatores motivantes. Alguns casos parecem claramente derivar da possibilidade de compensaes financeiras por acidentes ou danos, mas a sndrome necessariamente no tem resoluo rpida, mesmo quando o litgio resulta bem sucedido. Inclui: neurose de renda.

F68.1 - Produo intencional ou simulao de sintomas ou incapacidades fsicas ou fisiolgicas (Transtorno Factcio): o indivduo finge sintomas na ausncia de enfermidade, incapacidade, transtorno fsico ou mental. A produo de sintomas fsicos pode atingir auto-inflingncia de mutilaes ou queimaduras para provocar sofrimento, ou a auto-injeo de substncias txicas. A dor (fingida ou real) e o sangramento podem ser to convincentes e insistentes que motivam repetidos exames e cirurgias, a despeito dos repetidos achados negativos. A motivao deste comportamento quase sempre obscura e presumivelmente interna, e esta condio clnica melhor compreendida como um transtorno de conduta mrbida e do papel de doente.

Geralmente os indivduos com este padro de comportamento mostram sinais de outra anormalidades marcadas da personalidade e do relao, definida como a produo intencional ou o fingimento de sintomas fsicos ou psquicos ou de incapacidades, motivada por estresses ou interesses externos, deve ser codificada em Z76.5 e no em uma destas rubricas do captulo V da CID/10.

Os motivos externos mais comuns para Simulao so evadirse de responsabilidade criminal, obteno de drogas ilcitas, furtar-se convocao do servio militar ou de obrigaes militares perigosas, tentar obter auxlio ou licena-doena ou melhores condies de vida, como quitao da casa prpria. O diagnstico de Simulao relao de sintoma ou doena

(Z76.5); abuso de criana (T74.8) e espancamento de criana (T74.1) para explor-las.

Condies Patolgicas do Desenvolvimento Mental

Estados mentais patolgicos caracterizados por transtornos que se manifestam durante o desenvolvimento psquico e se caracterizam por um atraso ou desvio deste relao do desenvolvimento global do sistema nervoso ou de algumas funes em particular, caracterizando uma alterao fundamentalmente quatitativa; noutros casos, a patologia manifesta um desvio do desenvolvimento mental, isto , uma patologia qualitativa do desenvolvimento (geralmente devida ao aparecimento de estruturas comportamentais estranhas quele processo.

DFICITES DO DESENVOLVIMENTO

Correspondem, na sua maior parte, s _disposies psquicas anormais_, na designao original de Schneider e Kloos que situam as perturbaes do desenvolvimento psquico e/ou da conduta resultantes de retardamento ou interrupo do desenvolvimento do sistema nervoso central ou da estruturao da atividade nervosa superior.

Deficincia global (deficincia mental)

a) _deficincia mental organognica_ (oligofrenia) a1 - educvel a2 - treinvel

a3 dependente

b) deficincia mental scio-psicognica (pseudo-oligofrenia)

Nas deficincias globais o dficit atinge mais ou menos universalmente o sistema nervoso central, comprometendo de forma mais evidente as estruturas psquicas mais primitivas como a esfera cognitiva; sobretudo a capacidade conceitual e o raciocnio abstratos.

O grau de insuficincia dos conceitos e dos raciocnios (principalmente abstratos) nas deficincias globais, tem servido como indicador valioso do nivel do comprometimento deficitrio. No entanto, relao mental) podem ser sistematizados em dois grupos bem definidos: a deficincia mental organognica, antigamente chamada oligofrenia (de origem orgnica, biolgica) e a deficincia mental sciopsicognica ou pseudo-oligofrenia (quando se radica em causas afetivas e ou sociais). Esta diferenciao se impe pelas diferenas prognsticas e teraputicas.

Deficincias parciais

Estados deficitrios parciais especfico_ so os que alcanam limitadamente o desenvolvimento do sistema nervoso central, resultando em dficites circunscritos de certos traos da personalidade, perturbando o desenvolvimento de certas funes especficas, como acontece nos casos de: deficincia senso-perceptiva, deficincia da comunicao, deficincia da coordenao e da harmonia dos movimentos, deficincias da aptido para aprender e da aptido para adquirir socializao; a estes pode-se acrescentar o comprometimento deficitrio

das estruturas mentais mais diferenciadas do ponto de vista funcional e mais recentes do ponto de vista evolutivo - os estados deficitrios da afetividade e da vontade ou psicopatias, personalidades psicopticas. (3 pag.392)

As deficincias psicopatolgicas especficas classificadas nos seguintes estados deficitrios:

podem

ser

a) do desenvolvimento sensorial b) da ateno voluntria (distraibilidade) c) do controle psicomotor (ataxia, hipercinesia) d) do aprendizado da fala e ou da linguagem e) do aprendizado formal e1 - da ortografia (disgrafia, disortografia) e2 - da leitura (dislexia) e3 - da aritmtica (discalculia) f) da socializao g) da afetividade ou da vontade (psicopatias) g1 - neuropatias g2 sociopatias

PATOLOGIAS DO DESENVOLVIMENTO DA PERSONALIDADE E DA CONDUTA SOCIAL

tradio da psicologia francesa, adotada por muitos entre ns no passado, denominar de personalidade ao conjunto de traos morfolgicos, fisiolgicos e psicolgicos que caracterizam uma pessoa; em suma, a personalidade reunindo

todas as caractersticas pessoais de algum; mais recentemente, passou-se a usar o conceito de personalidade para abranger apenas os traos psicolgicos (este o sentido mais comum), os traos caractersticos da subjetividade de uma pessoa; contudo, os psiquiatras alemes, como Schneider, denominam de personalidade apenas os traos afetivos e volitivos do psiquismo; da, a origem da expresso personalidade psicoptica para designar alteraes especficas das esferas afetiva ou volitiva do psiquismo.

O conceito de psicopatia, deve ser correlao muitos semelhantes, como as de personalidade psicoptica, transtorno de conduta, condutopatia, transtorno da personalidade, transtorno do carter, personalidade anormal. Com todas estas entidades clnicas, o conceito de psicopatia guarda, seno identidade (pois que cada uma destas noes tem uma circunscrio conceitual caracterstica, correspondendo a realidades um pouco diferentes), ao menos mantm com todas elas grande analogia.

Mas, em geral, h muita divergncia e discordncia com relao caracterizao fenomenolgica e, at, sobre a possvel patologicidade, destas alteraes da conduta.

A expresso psicopatia se refere uma alterao deficitria especfica do desenvolvimento das funes psicolgicas superiores (afetividade e ou vontade); so afeces congnitas (ou muito precoces) e dotadas de grande estabilidade.

As psicopatias podem ser subdivididas em dois grupos: neuropatias (apresentada pelos pacientes que sofrem com sua anormalidade) e sociopatia (caracterstica doas pessoas que fazem sofrer a outrem por causa de sua anomalia).

Sendo muito importante que se diferenciem os conceitos de psicopatia (mais abrangente) e de sociopatia, porque eles so

muitas vezes confundidos como se representassem uma nica ocorrncia.

O diagnstico de psicopatia deve ser aplicado somente quando a patologia se iniciou na infncia ou, no mximo, na adolescncia e cursa de maneira relao se deve associar a outras sndromes psicopatolgicas. Quando o paciente apresentar outra psicopatologia, qualquer que seja, as alteraes podem ou no ser atribudas a ela, mas no se deve diagnosticar psicopatia como elemento de comorbidade.

O conceito de transtorno da conduta se aplica a crianas que apresentam padres de comportamento caracterizados por conduta social agressiva, anti-social, destrutiva e querelante se emprega o conceito de transtorno da personalidade em funo de seu prognstico, porque nos transtornos da conduta se pode ter maior esperana de remisso.

O diagnstico de transtorno da personalidade se refere unicamente alterao crnica da conduta social, congnito ou adquirido e pode ser associado a outros diagnsticos psiquitricos. De certa forma, reune os conceitos de psicopatia (transtornos precoces do comportamento que cursam de maneira mais ou menos independente das circunstncias da vida da pessoa afetada) e neurose verdadeira ou neurose infantil (transtornos do comportamento intimamente relao dos conceitos de psicopatia e de neurose nos transtornos da conduta so o ponto mais frgil desta conceituao clnica. No apenas porque parecem entidades clnicas heterogneas, mas porque induzem a uma falsa confiana na teraputica conhecida e justificam muito tratamento desnecessrio ou intil.

Desvios Estruturais (pervasivos) do desenvolvimento mental

a) _AUTISMO INFANTIL_ b) _OUTROS_

Desenvolvimento Mental Desarmnico

Casos nos quais o desenvolvimento resulta desarmnico tanto pelo reativo atraso do desenvolvimento comportamentais, quanto outras. pelo indevido de ou certas funes de

adiantamento

aceleramento

Desvios do desenvolvimento das pulses vitais

a)_ da alimentao_ b) _da sexualidade_ c) _outros_

Esta classificao das doenas mentais, alm de ser sinttica, didtica e operacional, apresenta as seguintes vantagens: a) evita a super-simplificao errnea e maniquesta de reduzir toda patologia mental a transtornos neurticos, psicticos e psicopticos; b) ressalta o carter de doena dos transtornos psquicos, ao invs de fugir dele; e c) delineia os mecanismos bsicos do enfermar psiquitrico e distingue, ao menos conceitualmente, alguns elementos estruturais das doenas mentais.

Para efeitos Classificao

estatsticos,

utiliza-se

dcima

verso

da

Internacional de Doenas, delineada no captulo seguinte.

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