Milano: V. Settembrini, 17 - Tel/Fax 02.67382935 Venezia (Mestre): V. Cappuccina, 36/38 - 041.2440310 Macerata: P.zza Annessione, 10 - 329.

3841224 Napoli: Via Trinita' degli Spagnoli, 41 - 320.6115661 www.biblia.it/icles

DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA SCUOLA DI PSICOTERAPIA

Scuola di specializzazione in psicoterapia riconosciuta dal MIUR come abilitante allesercizio dellattivit di psicoterapeuta. Riconosciuta dal MIUR (D.M. 09/07/2001)

Il/La sottoscritto/a Dott. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nato/a a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prov. di . . . . . . . . . . il . . . ./ . . . / . . . . . . . Residente in Via . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .N . . . . . . . . . . . CAP . . . . . . . . . .Citt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Prov . . . . . . . . . . . . Codice fiscale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tel . . . . /. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Laureato/a in o MEDICINA e CHIRURGIA o PSICOLOGIA Abilitato/a alla professione o SI o NO CHIEDE di essere ammesso/a alla scuola di Psicoterapia nella sede di : o Milano o Venezia (Mestre) o Macerata o Napoli
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(firma leggibile) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .