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Disturbi dellUmore

Storia

Falret (1854)


Distingue le mm in 4 tipi fondamentali:


1. 2. 3. 4.

Manie Monomanie Demenze Idiozie

 

Riconosce lalternanza della melanconia con la mania Definisce la follia circolare come una peculiare modalit espressiva della malattia, con una differenza tra le due fasi:
la melanconia rappresenta un delirio parziale la mania un delirio generale

Baillarger: anche la melanconia un delirio generale e le due polarit, in successione, determinano la follia a doppia forma che ritiene come ununica entit nosografica.

Kraepelin: 1896
 1. 2. 3. 4. 

Differenzia la psicosi maniaco-depressiva dalla schizofenia sulla base di criteri specifici: Et di insorgenza: pi avanzata rispetto alla dp Familiarit Decorso: periodico Esito: prognosi favorevole rispetto alla dp Riunisce nella diagnosi di psicosi maniaco-depressiva numerose forme in precedenza considerate disturbi autonomi:
Mania Depressione Follia circolare e periodica

 

1904: aggiunge gli stati misti 1913: aggiunge la melanconia involutiva, in precedenza esclusa per la sua prognosi sfavorevole e deficitaria.

Kretschmer
 

Le psicosi sono una esacerbazione dei tratti temperamentali premorbosi Personalit cicloide: vari temperamenti affettivi in grado di predisporre allo sviluppo delle diverse manifestazioni della psicosi maniaco-depressiva Accurata e sistematica descrizione clinica dei temperamenti
Depressivo Ipertimico Ciclotimico

Distinti dalle forme maggiori dei disturbi dellumore, rientrano tra le personalit psicopatiche.

Dopo Freud
 

Le concezioni psicodinamiche richiamano lattenzione sugli aspetti psicologici individuali Le gravi forme espansive e melanconiche vengono mantenute insieme nellambito delle psicosi funzionali Altri disturbi dellumore vengono inseriti nella vasta categoria delle nevrosi e dei disturbi di personalit

Leonhard: cicloidi, monopolare e bipolare




Delimita un terzo tipo di psicosi endogene, definite cicloidi, che


non conducono ad uno stato difettuale e si manifestano con caratteristiche sintomatologiche intermedie tra le forme schizofreniche e quelle affettive

Fu il primo a usare il termine bipolare per indicare i disturbi dellumore in cui si alternano fasi sia depressive, sia maniacali, in contrapposizione alle forme monopolari Nei disturbi bipolari con episodi espansivi si riscontra una elevata familiarit

Bipolare-Unipolare
 

Dapprima si applica solo alle forme endogene con gravi episodi affettivi ricorrenti Poi unipolare comprende tutti i pazienti con sintomi depressivi senza una storia di episodi maniacali: significa semplicemente non bipolare Diviene categoria eterogenea, che include quadri classificati come nevrotici, reattivi, caratterologici, atipici secondo altri approcci nosografici

Winokur
A. B.

malattia depressiva pura familiare malattia depressiva pura sporadica


In entrambe non sono presenti altre diagnosi psichiatriche n familiarit per alcolismo

C.

malattia dello spettro depressivo: prevalentemente di sesso femminile


esordio precoce familiarit per alcolismo e per disturbo antisociale di personalit

Scuola di St. Louis (1970)




Distingue, per fini di ricerca e per ridurre leterogeneit dei quadri depressivi:
1. 2.

Disturbi dellumore primari Disturbi secondari ad


  

altri disturbi mentali malattie fisiche o trattamenti farmacologici

Disturbo bipolare II


Dunner e Fieve [1979] osservano che in alcune forme apparentemente unipolari gli episodi depressivi ricorrenti si alternano a quadri espansivi di minore gravit (ipomaniacali) che non richiedono ospedalizzazione: Disturbi bipolari II
Hanno caratteristiche cliniche, di decorso e di risposta ai trattamenti intermedie tra le forme bipolari classiche e quelle unipolari Sono stabili nel tempo: raramente evolvono verso forme bipolari con fasi maniacali piene

Secondo alcuni dovrebbe essere includere tutti quei casi nei quali la polarit espansiva presente anche in forma assai attenuata:
temperamento ciclotimico o ipertimico

I confini tra patologie unipolari e bipolari si fanno pi sfumati: visione di spettro dei disturbi dellumore.

Classificazioni dicotomiche

Endogena e Reattiva
1.

Endogena (vitale, biologica, endogenomorfa, somatica, autonoma, primaria): non era possibile identificare fattori esterni di natura psicologica o fisica che avessero determinato linsorgenza della malattia
Presupposto eziologico di una causa biologico-costituzionale

2.

Reattiva: esordio correlato con un evento di notevole impatto emotivo


A.

Chiara comprensibilit e derivabilit psicologica del vissuto depressivo depressioni psicogene:


I.

II.

reattive: legate ad accadimenti di grande significato esistenziale ed emotivo nevrotiche, legate a conflittualit inconsce

B.

depressioni esogene: forme reattive con le depressioni somatogene, determinate da fattori di natura fisica

Weitbrecht
 

Depressione endoreattiva: Quadro depressivo che esordisce in rapporto ad eventi stressanti di natura sia psichica che fisica Ma ha caratteristiche sintomatologiche proprie, diverse e
da quelle della depressione endogena, e da quelle della depressione reattiva

Il legame tra evento e quadro clinico presente soltanto nella fase iniziale, mentre il successivo decorso assume un andamento autonomo Reazioni depressive vitalizzate: esordio in rapporto ad eventi esistenziali e quadro sintomatologico del tutto sovrapponibile a quello della depressione endogena Altri forme cliniche simili: depressione da esaurimento, depressione da sradicamento, depressione da cambiamento di ambiente, depressione distonica, depressione vegetativa

Modello psico-socio-biologico


Tra evento stressante e disturbi dellumore non esiste un nesso causale, ma uno interattivo, che comprende una serie di fattori genetici, biologici, psicologici ed ambientali La predisposizione costituzionale ed i fattori stressanti sono complementari: interpretazione unitaria dei processi adattivi nel loro dinamico divenire

Classificazioni attuali
 

abbandonata la contrapposizione endogeno/reattivo ICD-10: endogeno sostituito dal termine somatico, usato esclusivamente per caratterizzare lepisodio depressivo sotto il profilo sintomatologico DSM-IV: Episodio Depressivo Maggiore con Melanconia: valore solo clinico-descrittivo, al di l di ogni implicazione eziopatogenetica Sintomatologia depressiva moderata in risposta ad importanti eventi stressanti psicosociali: Disturbo dellAdattamento con Umore Depresso
rapporto causale tra stress ambientale e comparsa della sintomatologia disadattiva Levento aspecifico: il tipo di risposta condizionato dal substrato sul quale levento si riflette.

Classificazioni in base alla sintomatologia e alla gravit

Depressione psicotica e Depressione nevrotica


  

In origine connotavano due meccanismi patogenetici diversi (endogeno e psicogeno) Poi diversi livelli di gravit del quadro clinico Depressione psicotica: alterazione della coscienza di realt, assenza di consapevolezza di malattia, presenza di deliri strutturati, di allucinazioni, incoerenza e allentamento dei nessi associativi Depressione nevrotica (nevrosi depressiva, reazione depressiva psiconevrotica, depressione nevrotico-reattiva): quadri diversi secondo laccezione del termine nevrotico:
quadri depressivi con sintomatologia attenuata particolari costellazioni sintomatologiche: irritabilit, reattivit, fluttuazioni dellumore in rapporto a mutamenti della situazione esterna condizioni di comorbilit tra disturbi depressivi e dansia forme ad esordio precoce, con sintomatologia attenuata e decorso (depressione caratterologica di Akiskal)

Classificazioni attuali
La depressione nevrotica stata abbandonata e sostituita da:  DSM-IV:


Episodio Depressivo Maggiore Disturbo Distimico o Disturbo dellAdattamento con Umore Depresso


ICD-10: Depressione di gravit lieve o moderata

DSM-IV

Disturbi dellUmore
Episodio Depressivo Maggiore: Criteri Diagnostici

EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE


Cinque (o pi) dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di 2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi costituito da 1) umore depresso o 2) perdita di interesse o piacere. Nota Non includere sintomi chiaramente dovuti ad una condizione medica generale, o deliri o allucinazioni incongrui all'umore.

Sintomi
1) umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto (per es., si sente triste o vuoto) o come osservato dagli altri (per es., appare lamentoso). Nota Nei bambini e negli adolescenti l'umore pu essere irritabile 2) marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attivit per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (come riportato dal soggetto o come osservato dagli altri) 3) significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o aumento di peso (per es., un cambiamento superiore al 5% del peso corporeo in un mese), oppure diminuzione o aumento dell'appetito quasi ogni giorno. Nota Nei bambini, considerare l'incapacit di raggiungere i normali livelli ponderali 4) insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno 5) agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservabile dagli altri, non semplicemente sentimenti soggettivi di essere irrequieto o rallentato) 6) faticabilit o mancanza di energia quasi ogni giorno 7) sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere deliranti), quasi ogni giorno (non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per essere ammalato) 8) ridotta capacit di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno (come impressione soggettiva o osservata dagli altri) 9) pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio, o l'ideazione di un piano specifico per commettere suicidio.

Criteri di esclusione
B. I sintomi non soddis ano i criteri per un Episodio M isto. C. I sintomi causano disagio clinicamente signi icativo o compromissione del unzionamento sociale, lavorativo, o di altre aree importanti. D. I sintomi non sono dovuti agli e etti isiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un medicamento) o di una condizione medica generale (per es., ipotiroidismo). E. I sintomi non sono meglio giusti icati da Lutto, cio, dopo la perdita di una persona amata, i sintomi persistono per pi di 2 mesi, o sono caratterizzati da una compromissione unzionale marcata, autosvalutazione patologica, ideazione suicidaria, sintomi psicotici o rallentamento psicomotorio.

Sintomi

Umore depresso (A)




Umore spesso descritto dall'individuo come depresso, triste, senza speranza, scoraggiato o "gi di corda
In alcuni casi la tristezza pu essere inizialmente negata, ma in seguito si pu far emergere durante il colloquio (per es., sottolineando che l'individuo sembra in procinto di piangere)

 

In alcuni, che lamentano di sentirsi "spenti", di non avere sentimenti, o di sentirsi ansiosi, la presenza dell'umore depresso pu essere dedotta dalla mimica e dal comportamento Alcuni enfatizzano lamentele somatiche (per es., algie e dolori) piuttosto che riferire sentimenti di tristezza Molti riferiscono o dimostrano un aumento dell'irritabilit (per es., rabbia persistente, una tendenza a rispondere agli eventi con scoppi di ira o a prendersela con gli altri, un esagerato senso di frustrazione di fronte a cose di poco conto)

Perdita di interesse o di piacere (A2)




Quasi sempre presente, almeno in qualche misura


Possono riferire di sentirsi meno interessati agli hobby, di "non tenere a niente", o di non provare divertimento in attivit precedentemente considerate come piacevoli I familiari spesso notano il ritiro sociale o il rifiuto di occupazioni piacevoli (per es., un accanito giocatore di golf non gioca pi, un bambino appassionato di calcio trova scuse per non praticarlo)

In alcuni si riducono significativamente i livelli precedenti di interesse o di desiderio sessuale.

Appetito


Di solito ridotto
Molti sentono di doversi sforzare di mangiare Altri, in particolare in ambiente ambulatoriale, possono avere un appetito aumentato o ricercare cibi particolari (per es., dolci o altri carboidrati)

  

Quando le alterazioni dell'appetito sono gravi (in qualunque direzione) vi pu essere una perdita o un aumento di peso significativi, oppure nei bambini, si pu notare l'incapacit di raggiungere il peso previsto

Insonnia (A4)
 

E il disturbo del sonno pi comunemente associato con l'Episodio Depressivo Maggiore. Presentano tipicamente
insonnia centrale: risvegli durante la notte con difficolt a riprendere sonno, o insonnia terminale: risveglio precoce con incapacit di riprendere sonno anche insonnia iniziale: difficolt nell'addormentamento

   

Meno frequentemente presentano un eccesso di sonno (ipersonnia), sotto forma di prolungamento del sonno notturno o di aumento del sonno durante il giorno Talvolta il disturbo del sonno rappresenta il motivo per cui gli individui richiedono il trattamento.

Alterazioni psicomotorie (A5)


1. 2.

Agitazione (per es., incapacit di stare seduti, passeggiare avanti e indietro, stropicciarsi le mani; oppure tirarsi o sfregarsi la pelle, i vestiti, o altri oggetti) Rallentamento (per es., eloquio, pensiero e movimenti del corpo rallentati; aumento delle pause prima di rispondere; eloquio caratterizzato da riduzione in volume, inflessioni, quantit, o variet di contenuti, o mutacismo) L'agitazione o il ritardo psicomotorio devono essere abbastanza gravi da essere osservabili da parte di altri, e non rappresentare semplicemente una sensazione soggettiva

Riduzione dellenergia (A6)




Riduzione dell'energia, astenia, faticabilit


Pu riferire una continua stanchezza in mancanza di attivit fisica Anche i pi piccoli compiti sembrano richiedere uno sforzo considerevole

Pu essere ridotta l'efficienza nello svolgimento dei compiti


Ad esempio pu lamentarsi del fatto che lavarsi e vestirsi al mattino sia faticoso e richieda un tempo doppio rispetto al solito.

Senso di colpa


Senso di svalutazione o di colpa pu includere


valutazioni negative irrealistiche del proprio valore, o preoccupazioni di colpa, o ruminazioni su piccoli errori passati

Spesso interpretano eventi quotidiani neutri o insignificanti come riprova di difetti personali, e provano un esagerato senso di responsabilit riguardo ad eventi sfavorevoli
Ad esempio, un agente immobiliare pu rimproverarsi di non riuscire a vendere anche quando ci sia stato un crollo generale del mercato e gli altri agenti immobiliari siano altrettanto incapaci di vendere

Delirio di colpa


Il senso di svalutazione o di colpa pu assumere proporzioni deliranti


per es., un individuo convinto di essere personalmente responsabile della povert nel mondo

Il rimproverarsi di essere malati e di non riuscire ad assumersi responsabilit lavorative o interpersonali molto comune e, se non delirante, non considerato sufficiente a soddisfare questo criterio.

Pensiero e concentrazione (A8)


  

Compromissione della capacit di pensare, concentrarsi o prendere decisioni Possono apparire facilmente distraibili o lamentarsi di disturbi mnesici Coloro che hanno compiti accademici o lavorativi che richiedono un impegno intellettivo sono spesso incapaci di funzionare in modo adeguato anche se hanno lievi problemi di concentrazione
per es., un programmatore di computer che non riesce pi a svolgere compiti complessi ma precedentemente gestibili

Negli anziani i disturbi della memoria possono rappresentare la lamentela principale, e possono essere erroneamente interpretati come segni iniziali di demenza ("pseudodemenza"): scompaiono con la terapia

Episodio Maniacale: Criteri Diagnostici

Specificazioni dellEpisodio Depressivo Maggiore

Con Manifestazioni Melanconiche


A.

Uno dei seguenti sintomi, che si verifica durante il periodo di maggior gravit dell'episodio attuale:
1. 2.

perdita di piacere per tutte o quasi tutte le attivit. perdita di reattivit agli stimoli abitualmente piacevoli (non si sente meglio, neppure temporaneamente, quando accade qualcosa di buono). una qualit particolare di umore depresso (cio, l'umore depresso viene esperito come nettamente diverso dal tipo di sentimento provato dopo la morte di una persona amata) depressione regolarmente peggiore al mattino risveglio precoce al mattino (almeno 2 ore prima del tempo di risveglio abituale) marcato rallentamento motorio o agitazione anoressia significativa o perdita di peso sentimenti di colpa eccessivi o inappropriati.

B.

Tre (o pi) dei seguenti sintomi:


1.

2. 3. 4. 5. 6.

Grave con Manifestazioni Psicotiche




A.

B.

Presenza di deliri o allucinazioni. Se possibile specificare se le manifestazioni psicotiche sono congrue o incongrue all'umore: Manifestazioni Psicotiche Congrue all'Umore: deliri o allucinazioni il cui contenuto completamente coerente con i tipici temi depressivi di inadeguatezza personale, colpa, malattia, morte, nichilismo o punizione meritata. Manifestazioni Psicotiche Incongrue all'Umore: deliri o allucinazioni il cui contenuto non coinvolge i tipici temi depressivi di inadeguatezza personale, colpa, malattia, morte, nichilismo o punizione meritata


Sono inclusi sintomi come deliri persecutori (non direttamente correlati ai temi depressivi), inserzione del pensiero, trasmissione del pensiero, e deliri di influenzamento.

Con Manifestazioni Catatoniche


 1. 2. 3.

4.

5.

Il quadro clinico dominato da almeno due dei seguenti sintomi: immobilit, come evidenziato da catalessia (inclusa la flessibilit cerea) o stupor eccessiva attivit motoria (apparentemente afinalistica e non influenzata da stimoli esterni) negativismo estremo (resistenza apparentemente immotivata a tutte le istruzioni, o mantenimento di una postura rigida che si oppone ai tentativi di essere mosso), o mutacismo peculiarit dei movimenti volontari, come evidenziato dal mettersi in posa (assunzione volontaria di posture inappropriate o bizzarre), movimenti stereotipati, evidenti manierismi, o smorfie vistose ecolalia o ecoprassia.

Sintomi
A. Un periodo de inito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo, o irritabile, della durata di almeno una settimana (o di qualsiasi durata se necessaria l ospedalizzazione). B. Durante il periodo di alterazione dell umore, tre (o pi) dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti a un livello signi icativo (quattro se l umore solo irritabile):

SINTOMI
1) autostima ipertrofica o grandiosit 2) diminuito bisogno di sonno (per es., si sente riposato dopo solo 3 ore di sonno) 3) maggiore loquacit del solito, oppure spinta continua a parlare 4) fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente 5) distraibilit (cio, l'attenzione troppo facilmente deviata da stimoli esterni non importanti o non pertinenti) 6) aumento dell'attivit finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale), oppure agitazione psicomotoria 7) eccessivo coinvolgimento in attivit ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose (per es., eccessi nel comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti in affari avventati).

Criteri di esclusione
C. I sintomi non soddis ano i criteri per l Episodio Misto. D. L alterazione dell umore su icientemente grave da causare una marcata compromissione del unzionamento lavorativo o delle attivit sociali abituali o delle relazioni interpersonali, o da richiedere l ospedalizzazione per prevenire danni a s o agli altri, oppure sono presenti mani estazioni psicotiche. E. I sintomi non sono dovuti agli e etti isiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un armaco o altro trattamento), o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo).

Sintomi Maniacali

Umore elevato
 

Umore elevato: euforico, insolitamente buono, allegro o elevato Pu risultare inizialmente contagioso per l'osservatore non coinvolto, ma viene riconosciuto come eccessivo da parte di coloro che conoscono bene la persona Qualit espansiva dell'umore: entusiasmo incessante e indiscriminato per le interazioni interpersonali, sessuali o occupazionali
pu iniziare spontaneamente conversazioni complesse con estranei in luoghi pubblici, oppure un agente di vendita pu telefonare a casa di estranei al mattino presto per iniziare le vendite

 

Il disturbo predominante dell'umore pu essere l'irritabilit, particolarmente quando i desideri della persona vengono ostacolati Spesso si osserva labilit dell'umore (per es., alternanza di euforia e irritabilit).

Autostima ipertrofica (B1)




Dalla fiducia in s stesso priva di critica alla grandiosit marcata, fino a raggiungere proporzioni deliranti
Possono dare consigli in materie di cui non hanno speciale conoscenza (per es., come dirigere le Nazioni Unite) Nonostante la mancanza di particolare esperienza o talento, pu intraprendere la scrittura di un romanzo o la composizione di una sinfonia o ricercare pubblicit per qualche invenzione priva di utilit

Sono comuni i deliri di grandezza (per es., avere una relazione particolare con Dio o con qualche personaggio pubblico del mondo politico, religioso o dello spettacolo).

Ridotto bisogno di sonno (B2)


Il soggetto si sveglia solitamente molte ore prima che di abitudine, sentendosi pieno di energie  Quando il disturbo del sonno grave, l'individuo pu andare avanti per giorni senza dormire e non sentirsi stanco


Eloquio (B3)


Tipicamente pressante, ad alta voce, rapido, e difficile da interrompere


Possono parlare senza pausa, talvolta per ore, e senza riguardo per il desiderio di comunicare degli altri

Talvolta caratterizzato da scherzosit, giochi di parole, e banalit divertenti


Pu diventare teatrale, con manierismi drammatici e canto.

La scelta delle parole pu essere governata da suoni (per assonanza), piuttosto che da associazioni concettuali significative, possono governare Se l'umore pi irritabile che espansivo, l'eloquio pu essere caratterizzato da lamentele, commenti ostili, e sfuriate.

Pensieri (B4)


Possono correre, spesso pi velocemente di quanto possano essere articolati


Alcuni riferiscono che questa esperienza pu essere rapportata al guardare due o tre programmi televisivi simultaneamente

Frequentemente presente fuga delle idee: flusso quasi continuo di eloquio accelerato, con bruschi cambiamenti di argomento
Ad esempio, un agente di vendita che sta parlando di un affare potenziale che riguarda la vendita di computer, pu passare a discutere dettagliatamente la storia del computer chip, la rivoluzione industriale o la matematica applicata

Quando la fuga delle idee grave, l'eloquio pu diventare disorganizzato e incoerente

Distraibilit (B5)


Incapacit di filtrare gli stimoli esterni irrilevanti (per es., la cravatta dell'intervistatore, i rumori di fondo o di conversazione, o l'arredamento della stanza) Vi pu essere una ridotta capacit di distinguere i pensieri pertinenti all'argomento da quelli che sono solo scarsamente rilevanti o chiaramente irrilevanti.

Attivit finalizzata (B6)


 

Eccessiva pianificazione e partecipazione ad attivit multiple (per es., sessuali, lavorative, politiche e religiose) spesso presente un aumento della libido, delle fantasie e dei comportamenti sessuali
pu intraprendere simultaneamente diverse nuove avventure senza curarsi dei rischi apparenti o della necessit di completare in modo soddisfacente ogni avventura

Aumento della socievolezza (per es., rinnovare vecchie conoscenze o chiamare amici o anche estranei a tutte le ore del giorno e della notte), senza riguardo per la natura intrusiva, prepotente e pretenziosa di queste interazioni Spesso agitazione psicomotoria o irrequietezza
camminando avanti e indietro, o sostenendo simultaneamente conversazioni multiple (per es., per telefono e di persona nello stesso tempo).

Alcuni scrivono fiumi di lettere, trattando diversi argomenti, ad amici, a personaggi pubblici o ai media.

Coinvolgimento in attivit ludiche (B7)




L'espansivit, l'ottimismo ingiustificato, la grandiosit e la mancanza di giudizio spesso inducono ad un imprudente coinvolgimento in attivit piacevoli, quali
eccessi nel comprare guida spericolata investimenti in affari avventati e comportamento sessuale insolito per l'individuo

Anche se queste attivit possono avere conseguenze spiacevoli:


pu acquistare molti oggetti non necessari (per es., 20 paia di scarpe, costosi oggetti di antiquariato) senza avere il denaro per pagarli Il comportamento sessuale insolito pu includere infedelt o incontri sessuali indiscriminati con sconosciuti.

Caratteristiche descrittive e disturbi mentali associati

 

Spesso non riconoscono di essere malati, e oppongono resistenza al trattamento Possono viaggiare impulsivamente verso altre citt, perdendo i contatti con i familiari e con chi si prende cura di loro Possono cambiare il vestiario, il trucco o l'aspetto personale per uno stile pi seduttivo o drammaticamente vistoso per loro non caratteristico Possono intraprendere attivit che hanno un'impronta di disorganizzazione e bizzarria (per es., distribuzione di dolciumi, monete o consigli ai passanti) Si pu manifestare il gioco d'azzardo e un comportamenti antisociale

I principi etici possono essere trascurati anche da coloro che sono tipicamente molto coscienziosi
un agente di cambio compra e vende azioni in modo inappropriato senza la conoscenza o il permesso da parte del cliente uno scienziato si appropria di dati di altri)

  

Pu essere ostile e minacciare fisicamente gli altri Alcuni, specialmente quelli con manifestazioni psicotiche, possono diventare aggressivi fisicamente o suicidi Le conseguenze spiacevoli spesso derivano dalla scarsa capacit di giudizio e dall'iperattivit (per es., ospedalizzazione obbligatoria, difficolt con la legge, o gravi difficolt finanziarie) Alla remissione, la maggior parte degli individui si rammarica per i comportamenti tenuti durante l'Episodio

   

L'umore pu passare rapidamente alla rabbia o alla depressione I sintomi depressivi possono durare momenti, ore, o pi raramente giorni Non infrequentemente sono presenti simultaneamente sintomi depressivi e sintomi maniacali Se sono evidenti ogni giorno per almeno una settimana i criteri sia per l'Episodio Depressivo che per l'Episodio Maniacale, l'episodio considerato un Episodio Misto Quando si sviluppa un Episodio Maniacale, vi spesso un aumento sostanziale nell'uso di alcool o di stimolanti, che pu esacerbare o prolungare l'episodio.

Decorso

   

L'et media di esordio all'inizio del primo ventennio, ma alcuni casi iniziano nell'adolescenza, ed altri dopo i 50 anni Tipicamente inizia improvvisamente, con una rapida intensificazione dei sintomi in pochi giorni Frequentemente si presenta in seguito ad eventi psicosociali stressanti Gli episodi di solito durano da poche settimane a diversi mesi e sono pi brevi e pi improvvisi rispetto agli Episodi Depressivi Maggiori In molti casi (50%-60%), un Episodio Depressivo Maggiore precede o segue immediatamente un Episodio Maniacale, senza un periodo intercorrente di eutimia Se l'Episodio Maniacale si verifica nel periodo postpartum, vi pu essere un aumento del rischio di recidive nei periodi postpartum successivi

EPISODIO IPOMANIACALE
A. Un periodo de inito di umore persistentemente elevato, espansivo o irritabile, che dura ininterrottamente per almeno 4 giorni, e che chiaramente diverso dall umore non depresso abituale. B. Durante il periodo di alterazione dell umore tre (o pi) dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti ad un livello signi icativo (4 se l umore solo irritabile):

SINTOMI
1) autostima ipertro ica o grandiosit 2) diminuito bisogno di sonno (per es., si sente riposato dopo solo 3 ore di sonno) 3) maggiore loquacit del solito, oppure spinta continua a parlare 4) uga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente 5) distraibilit (cio, l attenzione troppo acilmente deviata da stimoli esterni non importanti o non pertinenti) 6) aumento dell attivit inalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale), oppure agitazione psicomotoria 7) eccessivo coinvolgimento in attivit ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose (per es., eccessi nel comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti in a ari avventati).

Criteri di esclusione
C. L'episodio si associa ad un chiaro cambiamento nel modo di agire, che non caratteristico della persona quando asintomatica. D. L'alterazione dell'umore e il cambiamento nel modo di agire sono osservabili dagli altri. E. L'episodio non abbastanza grave da provocare una marcata compromissione in ambito lavorativo o sociale, o da richiedere l'ospedalizzazione, e non sono presenti manifestazioni psicotiche. F. sintomi non sono dovuti all'azione fisiologica diretta di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco o un altro trattamento), o ad una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo).

Disturbo Depressivo Maggiore: Episodio Singolo


Presenza di un Episodio Depressivo Maggiore B. L'Episodio Depressivo Maggiore non meglio inquadrabile come Disturbo Schizoaffettivo, e non sovrapposto a Schizofrenia, Disturbo Schizofreniforme, Disturbo Delirante o Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato. C. Non mai stato presente un Episodio Maniacale, un Episodio Misto o un Episodio Ipomaniacale Nota Questa esclusione non si applica se tutti gli episodi simil-maniacali, simil-misti o simil-ipomaniacali sono indotti da sostanze o da un trattamento, oppure se sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale
A.

Disturbo Depressivo Maggiore: Ricorrente


Presenza di due o pi Episodi Depressivi Maggiori Nota Per considerare separati gli episodi deve esserci un intervallo di almeno 2 mesi consecutivi durante il quale non risultano soddisfatti i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore. B. Gli Episodi Depressivi Maggiori non sono meglio inquadrabili come Disturbo Schizoaffettivo, e non sono sovrapposti a Schizofrenia, Disturbo Schizofreniforme, Disturbo Delirante o Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato. C. Non mai stato presente un Episodio Maniacale, un Episodio Misto o un Episodio Ipomaniacale Nota Questa esclusione non viene applicata se tutti gli episodi similmaniacali, simil-misti o simil-ipomaniacali sono indotti da sostanze o da farmaci, o rappresentano gli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale.
A.

Disturbo Bipolare I
  

Decorso clinico caratterizzato dalla presenza di uno o pi Episodi Maniacali o Episodi Misti Spesso gli individui hanno presentato anche uno o pi Episodi Depressivi Maggiori Gli Episodi di Disturbo dell'Umore Indotto da Sostanze (dovuti agli effetti diretti di un medicamento, ad altri trattamenti somatici per la depressione, a una droga di abuso o all'esposizione ad una tossina), o di Disturbo dell'Umore Dovuto ad una Condizione Medica Generale, non contano per una diagnosi di Disturbo Bipolare I Inoltre gli episodi non risultano meglio spiegati da un Disturbo Schizoaffettivo, e non sono sovrapposti a Schizofrenia, Disturbo Schizofreniforme, Disturbo Delirante o Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato

Primo episodio o ricorrente


    

Il Disturbo Bipolare I subclassificato alla quinta cifra del codice a seconda che gli individui presentino un primo episodio (Episodio Maniacale Singolo) o che il disturbo sia ricorrente La ricorrenza indicata da un passaggio di polarit dell'episodio, o da un intervallo di almeno 2 mesi senza sintomi maniacali tra gli episodi Un passaggio di polarit corrisponde a un decorso clinico per cui un Episodio Depressivo Maggiore evolve in un Episodio Maniacale o in un Episodio Misto, o per cui un Episodio Maniacale o un Episodio Misto evolvono verso un Episodio Depressivo Maggiore Al contrario, un Episodio Ipomaniacale che evolve verso un Episodio Maniacale o verso un Episodio Misto, oppure un Episodio Maniacale che evolve verso un Episodio Misto (o viceversa), vengono considerati episodi singoli Per i Disturbi Bipolari I ricorrenti, pu essere specificata la natura dell'episodio attuale (o pi recente) (Pi Recente Episodio Ipomaniacale, Pi Recente Episodio Maniacale, Pi Recente Episodio Misto, Pi Recente Episodio Depressivo, Pi Recente Episodio Non Specificato).

Cultura, Et e Genere
  

Approssimativamente il 10%-15% degli adolescenti con Episodi Depressivi Maggiori Ricorrenti va incontro allo sviluppo di un Disturbo Bipolare I. Gli Episodi Misti sembrano pi probabili negli adolescenti e nei giovani che negli adulti. Il Disturbo Bipolare I approssimativamente ugualmente comune negli uomini e nelle donne (a differenza del Disturbo Depressivo Maggiore, che pi comune nelle donne) Il genere appare correlato con la comparsa di Episodi Maniacali o Depressivi Maggiori
pi probabile che il primo episodio negli uomini sia un Episodio Maniacale Nelle donne pi probabile che il primo episodio sia un Episodio Depressivo Maggiore

Le donne con Disturbo Bipolare I hanno un maggiore rischio di sviluppare successivi episodi (spesso psicotici) nel periodo immediatamente postpartum
Alcune donne hanno il loro primo episodio nel periodo postpartum La specificazione Con Esordio nel Postpartum pu essere usata per indicare che l'esordio dell'episodio avviene nelle prime 4 settimane dopo il parto

Prevalenza, Decorso e Familiarit


    

 

Prevalenza nel corso della vita: 0,4%-1,6% Disturbo ricorrente: pi del 90% degli individui con un Episodio Maniacale Singolo vanno incontro ad episodi futuri Circa il 60%-70% degli Episodi Maniacali si presentano immediatamente prima o dopo un Episodio Depressivo Maggiore Gli Episodi Maniacali spesso precedono o seguono gli Episodi Depressivi Maggiori con un andamento caratteristico del particolare soggetto Il numero di episodi nel corso della vita (sia Maniacali che Depressivi Maggiori) tende ad essere pi elevato per il Disturbo Bipolare I rispetto al Disturbo Depressivo Maggiore, Ricorrente L'intervallo tra gli episodi tende a decrescere con l'aumentare dell'et dell'individuo Il 5%-15% degli individui con Disturbo Bipolare I ritorna ad un livello completamente funzionale tra gli episodi, alcuni (20%-30%) continuano a manifestare labilit dell'umore e difficolt interpersonali o lavorative Familiarit: I consanguinei di primo grado degli individui con Disturbo Bipolare I presentano frequenze elevate di Disturbo Bipolare I (4%-24%), Bipolare II (1%-5%), e Disturbo Depressivo Maggiore (4%-24%). Studi sui gemelli e sulle adozioni forniscono dati che depongono decisamente per un'influenza genetica per il Disturbo Bipolare I.

Disturbo Ciclotimico
Per almeno 2 anni presenza di numerosi episodi ipomaniacali e di numerosi periodi con sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore. Nota Nei bambini e negli adolescenti la durata deve essere di almeno 1 anno. B. Durante questo periodo di 2 anni (1 anno nei bambini e negli adolescenti), la persona non mai stata senza i sintomi del Criterio A per pi di 2 mesi alla volta. C. Durante i primi 2 anni di malattia (1 anno nei bambini e negli adolescenti) non stato presente un Episodio Depressivo Maggiore, Maniacale o Misto. Nota Dopo i primi 2 anni di Disturbo Ciclotimico (1 anno nei bambini e negli adolescenti) si possono sovrapporre Episodi Maniacali o Misti (e in questo caso si pu porre la doppia diagnosi di Disturbo Bipolare I e Disturbo Ciclotimico), o Episodi Depressivi Maggiori (e in questo caso si pu porre la doppia diagnosi di Disturbo Bipolare II e Disturbo Ciclotimico).
A.

Criteri di esclusione e disagio


D.

E.

F.

I sintomi del Criterio A non sono meglio inquadrabili come Disturbo Schizoaffettivo, e non sono sovrapposti a Schizofrenia, Disturbo Schizofreniforme, Disturbo Delirante o Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato. I sintomi non sono dovuti all'azione fisiologica diretta di una sostanza (per es., una droga di abuso, un medicamento), o ad una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo). I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre importanti aree del funzionamento

Disturbo Distimico: sintomi


A.

B. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni, come riferito dal soggetto ed osservato dagli altri, per almeno 2 anni Presenza, quando depresso, di due (o pi) dei seguenti sintomi: scarso appetito o iperfagia insonnia o ipersonnia scarsa energia o astenia bassa autostima difficolt di concentrazione o nel prendere decisioni sentimenti di disperazione

Criteri di esclusione
C. D.

E. F. G.

H.

Durante i 2 anni di malattia (1 anno nei bambini e negli adolescenti) la persona non mai stata priva dei sintomi di cui ai Criteri A e B per pi di 2 mesi alla volta. Durante i primi 2 anni di malattia (1 anno nei bambini e negli adolescenti) non stato presente un Episodio Depressivo Maggiore; cio il disturbo non meglio inquadrabile come Disturbo Depressivo Maggiore Cronico, o Disturbo Depressivo Maggiore, In Remissione Parziale. Non mai stato presente un Episodio Maniacale, Misto o Ipomaniacale, n sono stati mai risultati soddisfatti i criteri per il Disturbo Ciclotimico. La malattia non si manifesta esclusivamente durante il corso di un Disturbo Psicotico cronico, come Schizofrenia o Disturbo Delirante. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (ad es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es., ipotiroidismo). I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.

Disturbo Bipolare II
A. B. C. D.

E.

Presenza (anche in anamnesi) di uno o pi Episodi Depressivi Maggiori Presenza (anche in anamnesi) di almeno un Episodio Ipomaniacale Non vi mai stato un Episodio Maniacale o un Episodio Misto I sintomi dell'umore di cui ai criteri A e B non sono meglio inquadrabili come Disturbo Schizoaffettivo, e non sono sovrapposti a Schizofrenia, Disturbo Schizofreniforme, Disturbo Delirante o Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato. I sintomi causano disagio significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.

Critiche al DSM-IV
La distinzione tra unipolare e bipolare fa perdere di vista laspetto unitario del disturbo

Spettro


una categoria diagnostica non necessita di confini assolutamente discreti e separati: si pu sempre definire una divisione in categorie stabilendo un livello minimo o massimo quale soglia di sintomi per procedere allinclusione nella categoria il profilo delle caratteristiche della malattia ad esempio, i sintomi, il decorso, lanamnesi familiare, la risposta al trattamento riflette la convergenza di diverse variabili dimensionali, conciliando i due approcci: categoriale e dimensionale.

Concetti di spettro relativi a singole caratteristiche della malattia maniaco-depressiva


        

Predisposizione genetica Gravit della condizione depressiva Gravit della condizione maniacale Gravit degli stati misti Polarit Ciclicit Durata degli episodi Instabilit o rapidit del viraggio Risposta al trattamento

spettro maniaco-depressivo,


Le diverse forme sono tutte sottese da una comune vulnerabilit genetica e disposte lungo un continuum, che comprende
ad un estremo le alterazioni temperamentali, le manifestazioni sotto-soglia e i disturbi unipolari allaltro i disturbi bipolari a sintomatologia completa, sia depressiva che maniacale, ed i gravi quadri psicotici fortemente invalidanti

Modello categoriale, che presuppone lesistenza di entit diagnostiche distinte alle quali dovrebbero corrispondere unit separate di malattia
Non esclude lesistenza di una continuit tra disturbi distinti e ciascuna categoria diagnostica non deve di necessit avere limiti definiti.

Esempio di Spettro Depressivo


Gravit condizione maniacale
Gravit condizione depressiva

n
Variazione di umore normale

M
Episodio Maniacale

m
Disturbo Ipomaniacale

n D d

Episodio Depressivo Maggiore

Disturbo Bipolare I

Disturbo Bipolare II

Distimia

Mania unipolare

Disturbo ciclotimico

M e D = episodi di intensit tale da richiedere il ricovero m e d = episodi lontani dalla normalit, ma non su icientemente gravi da richiedere il ricovero n= variazioni non signi icative clinicamente

Modelli eziopatogenetici

Modelli unitari e molteplici




La presenza nei Disturbi Depressivi Maggiori, unipolari o bipolari, di


Manifestazioni psicotiche, congrue o incongrue con lumore Manifestazioni catatoniche Manifestazioni melanconiche

Si pu spiegare con un modello eziopatogenetico unitario oppure molteplice

Vari attori genetici interagenti con stressors psicosociali


Cambiamento eurochimico A

Cambiamento eurochimico B

Cambiamento eurochimico C

Cambiamento eurochimico D

Via comune inale neuro isiologica

Disturbi Depressivi Mo ello ella via fi ale com e ei ist r i e ressivi ey)

(Akiskal e McKi

I Umore Depresso

II

III Irritabilit/ Ostilit

IV

VI

Ansia

Fatica Disturbo Psicomotorio Osservabile

Stato dellumore Depressione non melanconica Depressione melanconica

Disturbo Psicotico

Depressione psicotica
Mo ello i ist r i e ressivi i c i iffere ti rocessi e ro iologici ge era o iffere ti caratteristiche cli iche e a iffere te Attivazio e i Com o e ti etermi a tre classi i ist r i