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Tabla 1

Clasificación de la HTA

Tabla 1 Clasificación de la HTA
 

Inicio tratamiento

Clasificación PA

PAS

PAD

Estilos

Sin indicación

Con indicación

mmHg

mmHg

de vida

clara

clara

Normal

<120

y <80

ó 80-89

Estimular

No indicado

Tratamiento indicado***

Prehipertensión

120-139

tratamiento

 

farmacológico

HTA: Estadío 1

140-159

ó 90-99

Tiazidas en la mayoría. Considerar IECAs, ARA II, BBs, BCC o combinaciones

Fármacos según las indicaciones presentes*** Otros antihipertensivos (diuréticos, ARA II, BBs, BCC) según sea necesario.

HTA: Estadío 2

>160

ó >100

Combinación dos fármacos en la mayoría** (usualmente tiazídicos, IECAs, o ARA II, BBs o BBC

* Tratamiento determinado por la elevación de la PA. **La terapia combinada inicial debe usarse con precaución cuando exista riesgo de hipotensión ortostática. ***Tratamiento en enfermedad renal crónica o diabetes con objetivo PA < 130/80.

en enfermedad renal crónica o diabetes con objetivo PA < 130/80. Figura 1: Evidencia científica. Clasificación.
en enfermedad renal crónica o diabetes con objetivo PA < 130/80. Figura 1: Evidencia científica. Clasificación.
en enfermedad renal crónica o diabetes con objetivo PA < 130/80. Figura 1: Evidencia científica. Clasificación.
en enfermedad renal crónica o diabetes con objetivo PA < 130/80. Figura 1: Evidencia científica. Clasificación.

Figura 1: Evidencia científica. Clasificación.

Tabla 2

Fármacos antihipertensivos comercializados

en España*

Diuréticos

Diuréticos tiazídicos: Clortalidona, Hidroclorotiazida, Indapamida, Xipamida. Diuréticos de asa: Furosemida, Piretanida, Torasemida. Diuréticos distales: Amiloride, Espironolactona, Triamtereno.

Antagonistas del calcio

Dihidropiridínicos: Amlodipino, Barnidipino, Felodipino, Isradipino, Lacidipino, Lercanidipino, Manidipino, Nicardipino, Nifedipino, Nisoldipino, Nitrendipino. No dihidropiridínicos: Diltiazem, Verapamilo.

ARA II

Candesartán, Eprosartán, Irbesartán, Losartán, Olmesartán, Telmisartán, Valsartán.

Fármacos de acción central

Alfametildopa, Clonidina, Moxonidina.

Betabloqueantes

Atenolol, Bisoprolol, Carteolol, Metoprolol, Nadolol, Nebivolol, Oxprenolol, Propranolol, Sotalol.

Alfa-betabloqueantes

Carvedilol, Labetalol

IECA

Benazepril, Captopril, Cilazapril, Espirapril, Enalapril, Fosinopril, Imidapril, Lisinopril, Perindopril, Quinapril, Ramipril, Trandolapril, Zofenopril.

Alfabloqueantes

Doxazosina, Prazosina, Terazosina, Urapidil.

Vasodilatadores arteriales

Hidralazina, Minoxidil.

*Para uso vía oral. Por orden alfabético dentro de cada grupo.

Tabla 3

Tratamiento según el riesgo cardiovascular

Tabla 3 Tratamiento según el riesgo cardiovascular

Estadíos TA

Grupo riesgo A

Grupo riesgo B (DM, ECC)

Grupo riesgo C

(no FRC)

(>1FRC)

Normal-alta

MEV

MEV DM o IR

MEV+Fármaco si

130-139/85-89

HTA, estadio I

MEV-12 meses

MEV-6 meses

MEV+Fármacos

140-159/90-99

HTA estadio 2 y 3

MEV+Fármacos

MEV+Fármacos

MEV+Fármacos

Tabla 4

Factores de riesgo

cardiovascular

Factores de riesgo

Niveles de PAS y PAD elevados. Edad Hombres > 55 años. Mujeres > 65 años. Tabaco Colesterol Total > 250 mg/dl ó C-LDL >155 mg/dl Colesterol-HDL Hombres (H) < 40, Mujeres (M) < 48 mg/dl Historia de enfermedad cardiovascular (ECV) prematura en familiar de 1º grado:

En familiares hombres < 55 años. En familiares mujeres < 65 años. Obesidad abdominal (perímetro abdominal):

En hombres >102 cm. En mujeres > 88 cm. Sedentarismo. Proteína C-reactiva > 1 mg/dl

Tabla 5

Estratificación del riesgo cardiovascular según las guías europeas

Tabla 5 Estratificación del riesgo cardiovascular según las guías europeas

Presión Arterial

Factores de riesgo

Normal

Normal alta

Grado 1

Grado 2

Grado 3

asociados

PAS 120-129

PAS 130-139

PAS 140-159

PAS 160-179

PAS > 180

PAD 80-84

PAD 85-89

PAD 90-99

PAD 100-109

PAD > 110

Sin factores de riesgo asociados

Normal

Normal

Bajo riesgo

añadido

Moderado riesgo

añadido

Alto riesgo

añadido

1-2 factores de riesgo

Bajo riesgo

añadido

Bajo riesgo

añadido

Moderado riesgo

añadido

Moderado riesgo

añadido

Muy alto riesgo añadido

3 o más factores de riesgo

Moderado riesgo

añadido

Alto riesgo

añadido

Alto riesgo

añadido

Alto riesgo

añadido

Muy alto riesgo añadido

Clínica asociada

Alto riesgo

añadido

Muy alto riesgo añadido

Muy alto riesgo añadido

Muy alto riesgo añadido

Muy alto riesgo añadido

Tabla 6

Rangos de dosis e intervalos de administración de los distintos fármacos antihipertensivos

Tabla 6 Rangos de dosis e intervalos de administración de los distintos fármacos antihipertensivos
 

Rango de dosis (mg/día)

Intervalo de

Rango de dosis (mg/día)

Intervalo de

dosis (horas)

dosis (horas)

Diuréticos Diuréticos tiazídicos Clortalidona Hidroclorotiazida Indapamida Xipamida Diuréticos de asa Furosemida Piretanida Torasemida Diuréticos distales Amiloride Espironolactona Triamtereno

 

No dihidropiridínicos Diltiazem Verapamilo

120-360

8-24

12,5-50

24-48

120-480

14-24

12,5-50

24

IECA

1,25-2,5

24

Benazepril

10-40

24

10-20

24

Captopril

25-150

8-12

 

Cilazapril

1-5

12-24

40-240

8-12

Enalapril

5-40

12-24

3-12

24

Espirapril

3-6

24

2,5-20

12-24

Fosinopril

10-40

12-24

 

Imidapril

2,5-10

24

2,5 - 5

24

Lisinopril

5-40

24

25-100

12-24

Perindopril

2-8

24

25-100

12-24

Quinapril

5-80

24

   

Betabloqueantes

Ramipril

1,25-10

24

Betabloqueantes

Trandolapril

0,5-4

24

Atenolol

25-100

12-24

Zofenopril

15-60

24

Bisoprolol

2,5-10

24

ARAII

Carteolol

2,5-10

24

Candesartán

8-32

24

Metoprolol

50-200

24

Eprosartán

600-1.200

24

Nadolol

80-240

6-8

Irbesartán

75-300

24

Nebivolol

2,5-5

24

Losartán

25-100

24

Oxprenolol

160-480

12-24

Olmesartan

10-40

24

Propranolol

40-320

8-12

Telmisartán

40-80

24

Sotalol

80-640

12-24

Valsartán

80-320

24

Alfa-betabloqueantes

Otros fármacos antihipertensivos Alfabloqueantes

1-16

 

Carvedilol

12,5-50

12

Labetalol

200-1.200

8-12

12-24

 

Doxazosina Prazosina Terazosina Urapidil* Fármacos de acción central Alfametildopa Clonidina Moxonidina Vasodilatadores arteriales Hidralazina Minoxidil

 

Calcioantagonistas

1-15

12

Dihidropiridínicos

1-20

12-14

Amlodipino

2,5-10

24

60-180

12

Barnidipino

10-20

24

 

Felodipino

2,5-20

24

500-2.000

8-12

Isradipino

2,5-5

24

0,3-1,2

12

Lacidipino

2-6

24

0,2-0,6

24

Lercanidipino

5-20

24

 

Manidipino

10-20

24

50-300

8-12

Nicardipino

60-120

8-12

2,5-40

12-24

Nifedipino

30-90

12-24

Nisoldipino

10-40

12-24

Nitrendipino

10-40

12-24

Los fármacos se exponen por orden alfabético dentro de cada grupo. * Urapidil es un antagonista α1 adrenérgico, α2 adrenérgico, y de receptores de 5-hidroxitriptamina.

Tabla 7

Efectos secundarios específicos de clase de los fármacos antihipertensivos

Tabla 7 Efectos secundarios específicos de clase de los fármacos antihipertensivos

Efectos secundarios

Precauciones

Diuréticos

Hipopotasemia, hiperuricemia, alcalosis metabólica, hiponatremia, hipernatremia, deshidratación, dislipidemia, intolerancia a la glucosa, impotencia. Hiperpotasemia (ahorradores de potasio).

Evitar su uso a dosis altas*. Las tiazidas pierden su eficacia con insuficiencia renal moderada-avanzada. Evitar ahorradores de potasio en insuficiencia renal.

Betabloqueantes

Bradicardia, astenia, frialdad de extremidades, broncoconstricción, dislipidemia, intolerancia a la glucosa.

En insuficiencia cardíaca deben iniciarse con dosis mínimas y monitorización clínica estrecha pues pueden agravar la enfermedad. No deben suspenderse de forma brusca.

Calcioantagonistas

Edemas en extremidades inferiores, cefalea, taquicardia, palpitaciones, sofocos, enrojecimiento facial, nicturia. Extreñimiento con verapamil.

Evitar el uso de preparados de acción corta Verapamil y diltiazem no deben usarse conjuntamente con betabloqueantes.

IECA

Tos (5%-20%), hiperpotasemia, deterioro agudo de función renal, hipotensión de primera dosis en pacientes con depleción de volumen, rash, disgeusia, angioedema.

Controlar creatinina y potasio séricos a los 7- 14 días de iniciado el tratamiento sobre todo en casos de insuficiencia renal, edad avanzada y enfermedad aterosclerótica. Precaución en pacientes con claudicación intermitente por la posible coincidencia con estenosis de arterias renales. En pacientes con depleción de volumen corregirla antes.

ARA II

Similares a IECA salvo la tos.

Similares a IECA.

Alfabloqueantes

Hipotensión de primera dosis. Hipotensión ortostática.

Administrar la primera dosis al acostarse. En pacientes de edad avanzada y diabéticos descartar hipotensión ortostática.

*La mayoría de los efectos secundarios de los diuréticos se han descrito con el uso de dosis altas; con el empleo de las dosis recomendadas en la actualidad, equivalentes a un máximo de 25 mg/día de hidroclorotiazida, la incidencia de efectos secundarios es menor.

Tabla 8

Combinaciones farmacológicas antihipertensivas

eficaces

Combinaciones de dos fármacos

Diurético e IECA. Diurético y ARAII. Diurético y betabloqueante. Betabloqueante y calcioantagonista dihidropiridínico. IECA y calcioantagonista. Betabloqueante y alfabloqueante.

Combinaciones de tres fármacos

Diurético, IECA o ARAII y calcioantagonista. Diurético, IECA o ARAII y betabloqueante o alfabloqueante. Diurético, betabloqueante y calcioantagonista dihidropiridínico. Diurético, calcioantagonista y alfabloqueante. Diurético, betabloqueante e hidralacina. Diurético de asa, betabloqueante y minoxidil.

hidralacina. Diurético de asa, betabloqueante y minoxidil. Figura 2: Combinaciones “más racionales” (líneas
Figura 2: Combinaciones “más racionales” (líneas continuas) con efectos sinérgicos de fármacos hipertensivos.
Figura 2: Combinaciones “más racionales” (líneas continuas) con
efectos sinérgicos de fármacos hipertensivos.

Tabla 9

Causas de respuesta inadecuada al tratamiento

antihipertensivo

Pseudorresistencia

HTA o fenómeno de bata blanca. Pseudohipertensión en pacientes ancianos. Defectos en la medida de la PA (falta de reposo, manguito de tamaño inadecuado, etc.).

Incumplimiento del tratamiento

Sobrecarga de volumen. Exceso de ingesta de sal. Enfermedad renal. Tratamiento diurético inadecuado.

Causas relacionadas con los fármacos Dosis demasiado bajas. Tratamiento diurético inadecuado. Asociaciones no sinérgicas. Acciones o interacciones farmacológicas:

Fármacos simpaticomiméticos (descongestionantes nasales, inhibidores del apetito, cocaína u otras drogas relacionadas, cafeína), antiinflamatorios no esteroideos, anticonceptivos hormonales, esteroides, regaliz, ciclosporina, tacrolimus, eritropoyetina, antidepresivos.

Condiciones asociadas

Tabaquismo Aumento de la obesidad. Síndrome de la apnea obstructiva del sueño. Consumo excesivo de alcohol. Ansiedad, crisis de angustia. Dolor crónico. Vasoconstricción excesiva (Raynaud, vasculitis).

Tabla 10

Indicación del tratamiento hipolipemiante en el paciente hipertenso basada en el colesterol LDL (mg/dl)

Tabla 10 Indicación del tratamiento hipolipemiante en el paciente hipertenso basada en el colesterol LDL (mg/dl)

Indicación de tratamiento dietético

Indicación de tratamiento farmacológico

Objetivo

terapéutico

Prevención secundaria

100*

130

< 100

Prevención primaria

Sin más factores de riesgo**

160

190

< 160

Con más factores de riesgo***

130

160

< 130

*En prevención secundaria se considerará el tratamiento farmacológico con cifras entre 100 y 129 cuando coexistan colesterol HDL < 40 mg/dl, hipertrigliceridemia o diabetes. ** Factores de riesgo a considerar en las decisiones sobre prevención primaria:

diabetes, consumo de tabaco, colesterol HDL < 40 mg/dl, edad (varones 45 años y mujeres 55 años) y antecedentes familiares en primer grado de enfermedad coronaria prematura (en varones < 55 años o mujeres < 65 años). **Un colesterol HDL 60 mg/dl contrarresta un factor de riesgo. Adaptada del documento «Control de la Colesterolemia en España, 2000» y del III Informe del National Cholesterol Education Program (NCEP) estadounidense 237, 238. ***El informe del NCEP considera la diabetes como una situación de riesgo cardiovascular similar a la de la enfermedad coronaria establecida y propone que el manejo de la hipercolesterolemia en el paciente diabético se guíe por los parámetros correspondientes a la prevención secundaria.

Tabla 11

Tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial. Elección de fármacos según la patología asociada

Tabla 11 Tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial. Elección de fármacos según la patología asociada
 

Indicación evidente

Indicación posible

Contraindicación evidente

Contraindicación posible

Diuréticos

Diabetes.

Gota.

Dislipidemia. Varón con actividad sexual. Insuficiencia renal*. Arteriopatía periférica. Deportistas. Actividad física importante. Dislipidemia. Insuficiencia cardíaca****.

 

Insuficiencia cardíaca. HTA sistólica aislada. Edad avanzada.

Osteoporosis.

Betabloqueantes

Cardiopatía isquémica.

Migraña.

Asma bronquial. EPOC. Bloqueo AV grados 2-3. Depresión. Bloqueo AV grados 2-3****.

 

Insuficiencia

Hipertiroidismo.

cardíaca**.

Fibrilación auricular.

Taquiarritmias.

Temblor esencial.

Calcioantagonistas

HTA sistólica aislada***. Edad avanzada***. Cardiopatía isquémica.

Arteriopatía periférica. Fibrilación auricular****. HTA por ciclosporina***. HTA por tacrolimus***.

Embarazo. Estenosis bilateral de arteria renal. Hiperpotasemia.

IECA

Insuficiencia cardíaca. Postinfarto de miocardio. Nefropatía establecida en diabetes tipo 1 y nefropatía inci-piente en diabetes tipos 1 y 2. Prevención secundaria de ictus (con tiazidas).

Prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares. Proteinuria. Insuficiencia renal de etiología no diabética*****.

Embarazo. Estenosis bilateral de arteria renal. Hiperpotasemia.

ARA II

Nefropatía secundaria

Insuficiencia cardíaca.

Embarazo. Estenosis bilateral de arteria renal. Hiperpotasemia.

Edema angioneurótico con IECA.

a

diabetes tipo 2.

Insuficiencia

Hipertrofia de ventrículo renal*****.

 

izquierdo Intolerancia

Proteinuria.

a

IECA.

Alfabloqueantes

Hiperplasia benigna

Dislipidemia.

Hipotensión ortostática.

de próstata.

 

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; AV: auriculoventricular; * Diuréticos ahorradores de potasio. ** Carvedilol, bisoprolol y metoprolol: iniciar el tratamiento con dosis mínimas e ir aumentándolas lentamente con estrecha monitorización clínica. *** Calcioantagonistas dihidropiridínicos. ****Verapamil y diltiazem. ***** Control de creatinina sérica y potasio a los 7-14 días de iniciado el tratamiento para descartar deterioro de funciónrenal e hiperpotasemia. Precaución especial con creatinina sérica > 2,5 mg/dl y con la enfermedad vascular renal.

PA > 210 y/o 120 mm Hg

PA > 210 y/o 120 mm Hg

PA > 210 y/o 120 mm Hg
PA > 210 y/o 120 mm Hg
PA > 210 y/o 120 mm Hg Evaluación clínica Compromiso vital Sospecha HTA Tratamiento oral si

Evaluación clínica

PA > 210 y/o 120 mm Hg Evaluación clínica Compromiso vital Sospecha HTA Tratamiento oral si

Compromiso vital

Sospecha HTA

mm Hg Evaluación clínica Compromiso vital Sospecha HTA Tratamiento oral si no hay ACV + No

Tratamiento oral si no hay ACV +

No compromiso vital

HTA Tratamiento oral si no hay ACV + No compromiso vital Reposo y medir a los

Reposo y medir a los 10-30 min.

ACV + No compromiso vital Reposo y medir a los 10-30 min. PA > 210 y/o

PA > 210 y/o 120 mm Hg

Sí No
No

Tratamiento oral

Reposo y medir a los 10-30 min. PA > 210 y/o 120 mm Hg Sí No
Reposo y medir a los 10-30 min. PA > 210 y/o 120 mm Hg Sí No

Control en 24 h.

No mejora

Mejora

Figura 3: Emergencia hipertensiva.