TERMINACIONES CERVICALES EN PROSTODONCIA FIJA

ADALID N. COLQUE MORALES

El sistema estomatogntico del ser humano esta constituido por una serie de rganos extremadamente complejos que tienen variadas funciones, todas ellas fundamentales para el desarrollo de la vida. Comunicarse a travs del lenguaje, alimentarse mediante el proceso de la masticacin, la expresin de la afectividad a travs de la sonrisa y el beso, son algunas de las funciones asignadas a este sistema, donde los dientes y sus estructuras anexas son elementos bsicos. Lamentablemente la armona de este sistema se ve afectada por enfermedades de gran prevalencia en la poblacin: Caries, enfermedad periodontal, maloclusin y otro tipo de patologas estadsticamente menos significativas, como las anomalas del desarrollo o los traumatismos dentomaxilofaciales. Caractersticas de las prtesis fijas. Las restauraciones fijas pueden presentar distintas caractersticas dependiendo del tipo de trabajo que se realice. Se caracterizan en general por presentar tallados o desgastes en las superficies dentarias, para brindar a stas las respectivas cualidades para su mejor desempeo en la cavidad bucal, tanto funcional como esttica. Caractersticas de las lneas de terminacin cervical. Las preparaciones dentarias finalizan en una lnea de terminado. Algunas terminan sobre las superficies oclusales y axiales, y se conocen como ngulos cavo- superficiales. No obstante, las ms controvertidas son las lneas de terminado gingival. El uso aumentado de restauraciones de cubrimiento total, y el nfasis que se hace acerca del soporte periodontal, son responsables del repudio de la extensin tradicional de los mrgenes coronarios dentro del espacio subgingival. La recomendacin anterior consista en extender los mrgenes dentro del espacio intracrevicular porque la crevcula gingival estaba hecha a propsito para ser inmune a la caries. La desviacin o alejamiento de esta norma se consideraba como irresponsabilidad, a pesar del hecho de que haba una fuerte evidencia que apoyaba o justificaba los mrgenes supragingivales. Por el contrario, los mrgenes subgingivales son considerados necesarios, por las razones que a continuacin indicamos: Esttica Presencia de restauraciones existentes que se extienden dentro del espacio intracrevicular Longitud vertical insuficiente para retencin Un precepto frecuentemente omitido que es el tejido blando cercano al diente, por lo general no esta sano antes de la preparacin. Los contornos originales que soportan el tejido blando han sido alterados por la caries o han sido modificados por las restauraciones existentes. Por tanto, una direccin racional del tratamiento consiste en la remocin del tejido con arquitectura cuestionable permitiendo que crezca de nuevo un tejido sano. Se requiere un anlisis cuidadoso de las generalidades acerca de dnde deben colocarse las lneas de terminado para que haya un contorno ptimo. El rea subgingival no es un rea inmune. Adicionalmente, si la teora de la erupcin pasiva tiene alguna validez, el margen subgingival debe hacerse supragingival en un periodo sorprendentemente corto. Por tanto, la evaluacin del odontlogo debe profundizar en cuanto a la longevidad o duracin de la restauracin. Hay cuatro tipos bsicos de lneas de terminado: hombro, bisel, chanfle y filo de cuchillo.

Existiendo cuatro criterios fundamentales para que los mrgenes sean exitosos: Adaptacin marginal aceptable Superficies tisulares tolerantes Contorno adecuado Fuerza suficiente.

Tipos de mrgenes cervicales. La parte ms comprometida de una corona total o parcial, es el margen. De su ajuste depende en gran manera el xito o el fracaso de la prtesis fija. Por esta razn , en las preparaciones protsicas vamos a poner una especial atencin en el diseo y realizacin del contorno o margen de las mismas. La forma de este margen, est en funcin del material que vamos a utilizar para la construccin de la prtesis. El ajuste de los mrgenes depende de los biseles, esto se funda en el siguiente principio: Cuando dos superficies paralelas se separan al mismo tiempo en un sentido determinado, la separaciones acusan ms en la parte, que esta perpendicular a la direccin del movimiento. Tomando como base este principio podemos compensar las pequeas contracciones de los materiales, de forma que se transmitan al mnimo en los mrgenes. En la preparacin protsica del diente, podemos escoger cualquier tipo de mrgenes o contorno; pero el material empleado en la construccin de esta prtesis ha de tener una resistencia que permita este margen. ERRORES PROTSICOS QUE AFECTAN AL PERIODONTO Colocacin de prtesis en pacientes periodontalmente activos. La primera norma inquebrantable ante un tratamiento restaurador debe ser la de controlar la inflamacin (gingivitis o periodontitis) antes, durante y despus del mismo. La mayora de los pacientes periodontales han perdido alguna pieza dentara que requiere de un tratamiento protsico para restaurarla. Un trabajo en equipo: periodoncia, prostodoncia, ortodoncia etc, coordinado en su secuencia es imprescindible para una buena rehabilitacin. Fase inicial : Instrucciones de higiene oral, raspaje y alisado radicular, control de caries, exodoncias, endodoncias y eliminacin de prtesis iatrognicas Restauraciones provisionales y estabilizacin (ferulizacin) Tratamiento periodontal definitivo: ciruga sea y mucogingival si fuera necesario Fase protsica : una vez establecido, tras la ciruga periodontal o alargamiento de corona, el sulcus gingival definitivo se recolocan los mrgenes. La Prtesis definitiva debe demorarse tanto como el margen gingival requiera para estabilizarse pues puede ocurrir recesin o creeping attachment alterando los resultados periodontales y estticos finales: Gibson,esperar 4 meses; Wise,5 meses; Bragger,6 meses; Becker, 6 meses a un ao. Fase de mantenimiento, imprescindible para mantener la salud periodontal. Invasin del espacio biolgico. La invasin del espacio biolgico ocurre muy frecuentemente y la primera causa de ello es el desconocimiento de las dimensiones de este espacio y de la gran importancia a nivel periodontal que tiene su invasin. Lo mas importante a tener en cuenta a la hora de mrgenes subgingivales es la localizacin de la base del sulcus gingival o bolsa periodontal (conocer la anatoma de la unin dento-gingival). Todos estos valores son una media entre grandes intervalos en donde la insercin conectiva tiene las dimensiones ms estables y menos variables (Vacek 1994).

Debemos tener en cuenta que el sulcus gingival no es un valor estadstico sino que hay que sondear cada superficie dental. Tampoco hay que olvidar que el sondaje no es muy fiable y que la penetracin de la sonda puede variar segn la fuerza usada, nivel de inflamacin gingival y localizacin del diente. En cuanto a las medidas del espacio biolgico varan entre individuos e incluso en el mismo diente. Hay autores que prefieren trabajar con la totalidad de la unin dentogingival (sondear desde el margen gingival a la cresta sea) alegando que el sondaje no es fiable y los componentes de la unin dento-gingival son variables. La unin dento-gingival a nivel bucal es de 3 mm, a nivel interproximal de 4.5 mm pues depende del festoneado del hueso alveolar interproximal que es paralelo a la unin amelo-cementaria circunferencialmente. Este festoneado es mayor a nivel anterior y se aplana posteriormente. Se ha de preparar el margen teniendo en cuenta este festoneado que sigue tambin el espacio biolgico . As pues concluir que el espacio biolgico es una entidad histolgica con dimensiones variables y clnicamente indeterminables y que un margen gingival sano y estable es la mejor referencia a la hora de realizar prtesis fija. Situaciones en donde podemos provocar una invasin espacio biolgico: Durante el tallado Durante retraccin gingival. Que mtodo de retraccin gingival es el ideal? Mtodos mecnico-qumicos o quirrgicos. Durante las tomas de impresiones Durante el cementado de las restauraciones Restauraciones sobre-extendidas

La invasin del espacio biolgico produce las siguientes manifestaciones clnicas: Mal control de placa por parte del paciente Inflamacin marginal gingival (hiperplasia) Reabsorcin del hueso alveolar (periodontitis iatrognica) Periodonto fino (bucal): Recesin (la invasin se autocorrige pero no predeciblemente) Periodonto grueso (interproximal) : Inflamacin crnica gingival, defectos infraseos Afortunadamente no siempre que se produce un invasin del espacio biolgico se ofrecen todos estos efectos secundarios pues adems de la restauracin iatrognica hay que recordar que existen otros factores de iniciacin y progresin de la enfermedad periodontal tales como la virulencia de la placa y la susceptibilidad del husped necesarios para producir la periodontitis. La preparacin dental representa un trauma reversible para el epitelio sulcular y tejido conectivo siempre y cuando las condiciones ambientales sean favorables, producindose un nuevo epitelio en 7-14 das. Precisin del margen protsico El margen protsico debe prolongarse de manera precisa con el diente natural. Si eso no ocurre y hay un mal acoplamiento, se puede producir la penetracin de bacterias y en consecuencia caries secundarias (disuelven el cemento). No hay restauracin que se adapte al diente con un margen perfecto por lo que siempre se acumula placa. La mayora de mrgenes estn abiertos una media de 100 micras (25-500 micras).Teniendo en cuenta que el tamao de las bacterias es de 1-5 micras hay que pensar que hay espacio suficiente para acumularlas. Sin embargo muchas de estas restauraciones son exitosas lo que sugiere que la virulencia de las bacterias y la susceptibilidad del husped juegan un papel ms importante que los aspectos mecnicos de los mrgenes . Hoy en da se considera clnicamente aceptable un margen de error de 50micras, siempre que, al pasar la sonda en punta por la zona del margen protsico, se advierta su presencia al tacto, la imprecisin ser > de 50micras, es decir superior al lmite de tolerancia clnica . El margen en el mun protsico debe:

1. 2. 3. 4.

Ser ntido y lineal Facilitar espacio suficiente para los materiales de restauracin Garantizar la economa de la estructura dental Ser sencillo en su ejecucin

Sobrecontorneado de las coronas. El contorno o perfil de emergencia debe ir en armona con el diente natural. El perfil del diente natural es plano y contina as dentro del sulcus, por lo que para conseguir esto con la prtesis se ha de reducir suficientemente el 1/3 gingival de la corona. Si se reduce insuficientemente (< 2mm), el tcnico de laboratorio sobrecontornea para de esta manera conseguir el grosor suficiente de material restaurador. El abombamiento facial o lingual de la restauracin no debe de ser >0.5micras desde el margen gingival, pues podra interferir con una adecuada eliminacin de placa (zona inaccesible a la higiene oral). A nivel de las furcaciones la preparacin dental ha de ser a base de una concavidad desde la furcacin hasta el nivel ms coronal .

Subcontorno y sobrecontorno vertical

Subcontorno y sobrecontorno horizontal

El sobrecontorno (produce acmulo de placa bacteriana y dificulta los hbitos de higiene normales) es ms daino para la salud gingival que el subcontorno. Espacios interproximales cerrados. Los espacios interdentales deben ser lo suficientemente amplios para proteger la cresta gingival y permitir una correcta higiene (paso de cepillos interproximales) pero suficientemente estrechos para prevenir movilidad dentaria e impactacin alimentaria. La manera ms predecible de establecer un adecuado y sano espacio interproximal es crendolo con un buen provisional lo mas exacto posible que la prtesis definitiva.

Signos y sntomas, de problemas en el espacio interproximal: Papila edematosa Contactos abiertos que permiten impactacin alimenticia Papila interdental decapitada Prdida del punteado Cambio de color de rosa plido a amoratado Malposicin dental Excesiva cantidad de material restaurador Obliteracin del espacio interproximal Evidencia radiogrfica de prdida de la cresta sea

Es importante mantener el espacio interproximal libre de placa bacteriana y la restauracin realizada debe permitirlo. Pnticos mal diseados. Los pnticos mal diseados actan como factores irritantes del periodonto. Tipos de pnticos 1. Pntico higinico. En zonas sin consideraciones estticas. Es fcil de limpiar pero el alimento se queda atrapado. 2. Pntico en silla de montar. Difcil higiene. 3. Pntico de contacto puntiforme o linear y sin crear presiones (Modified-ridge lap). El ideal.Los pnticos deben cumplir los siguientes requerimientos: Aceptables estticamente Buenas relaciones oclusales Restaurar efectividad masticatoria Diseado para permitir una correcta higiene debajo del pntico y entre el pntico y el diente (paso del hilo de seda o superfloss). La parte del pntico que mira a la enca ha de ser convexo y liso. 5. Mantener un espacio para el paso de los alimentos Restauraciones provisionales incorrectas.Las restauraciones provisionales deben ser un progenitor en acrlico de las restauraciones definitivas. No se deben reemplazar hasta que todos los objetivos del tratamiento se hayan cumplido. Las restauraciones provisionales deben tener: 1. Buena adaptacin marginal 2. Contorneado y espacios interproximales fisiolgicos 3. Superficie pulida, resistente a la placa 4. Fuerza y dureza 5. Buena esttica y retencin 6. Confort durante la funcin 7. Fcil limpieza y recementacin 1. 2. 3. 4.

PROTESIS FIJAS Y TOTALES. PROTESIS FIJA: es el arte y la ciencia de restaurar los dientes daados o destruidos mediante restauraciones coladas de metal-cermica o totalmente de cermica. Tambin se encarga de reemplazar los dientes mediante prtesis. CLASIFICACION.

RESTAURACIONES EXTRAORALES: Son utilizadas para restaurar proporciones externas de un diente preparado con un contorno compatible con el tejido, y obtiene su retencin y resistencia principalmente del ajuste de la restauracin a las paredes externas de la preparacin:

Coronas completas o totales: restauran toda la superficie de la corona clnica. se pueden utilizar como material restaurador, metal, porcelana, una combinacin de metal cermica o un metal con una resina procesada. Coronas parciales: van a restaurar solamente una porcin de la corona clnica. Las coronas tres cuartos: restauran la superficie oclusal y tres cuartos de las superficies axiales (sin incluir la superficie axial) La corona tres cuartos inversa: restauran todas las superficies con excepcin de la superficie lingual o palatina. Las coronas siete octavos: son extensiones de las coronas tres cuartos, para incluir una porcin mayor de la superficie facial. Las coronas medias: restauran las superficies mesial y oclusal, lo mismo que proporciones de las superficies facial y lingual o palatinas. En algunas ocasiones, las coronas medias indican como retenedor para una anclaje de una dentadura parcial fija con una inclinacin pronunciada. Carillas: son restauraciones que cubren la superficie facial de un diente como requisitos estticos pueden ser de resina o de porcelana dental. Se adhiere por microrretencin al esmalte grabado con un agente cementante de resina compuesta. Las restauraciones cementadas con resina: son restauraciones parciales de metal colado que se adhieren al esmalte grabado. Se utilizan frecuentemente con retenedores para una dentadura parcial fija. Estos son conocidos como puente de Maryland.

RESTAURACIONES INTRACORONALES: La retencin y la resistencia se obtienen al momento de desplazar el ajuste ntimo de la restauracin dentro de los confines de la porcin coronal del diente.

Inlay: es la restauracin intracoronal, clsica la cual no abarca cspides. Onlay: es una modificacin del inlay, la cual abarca dos o mas cspides para restaurar la superficie oclusal del diente.

Pinledge: es la modificacin de la preparacin para una corona tres cuartos anterior sin obtener retencin primaria y resistencia por medio de pernos largos paralelos.

COMPONENTES DE UNA PROTESIS FIJA:

Pontico o fantoma: es la estructura que va a reemplazar al diente ausente. Conector: es aquel dispositivo que va unir al pontico con el retenedor. Retenedor: es aquella estructura que va a mantener al pontico en su lugar a travs de los conectores. Pilar: es el diente en donde va a ir colocado el retenedor, es decir, es la preparacin previa que se le realiza al diente antes de colocarle una prtesis fija. (muon).

FALTAN INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE UNA PROTESIS FIJA. PONTICOS: el pontico o diente artificial constituye la razn de ser una prtesis parcial fija. Su nombre deriva del latn pons, que significa puente. El diseo del diente protsico vendr dictado por la esttica, la funcin, la facilidad para limpiarlo, el mantenimiento de un tejido sano sobre el reborde edntulo y la comodidad del paciente. CLASIFICACION:

Silla de montar: este pontico tiene la apariencia de un diente reemplazando todos los contornos de la pieza dentaria que esta ausente. Forma un contacto amplio y cncavo con el borde obliterando las troneras vestibular, lingual y proximal.

Tambin se denomina ridge lap porque recubre las zonas vestibular y lingual del reborde. Un contacto cuyo reborde se extiende mas all de la lnea media del reborde edentulo o un ngulo afilado en la zona linguogingival del contacto tisular, constituye el ridge lap. Durante mucho tiempo se considero dicho diseo como antihiginico por su dificultad a la hora de limpiarse. De hecho se sigue considerando como tal. La posibilidad de limpiar de la silla de montar se debe a que la seda dental no puede atravesar la zona del pontico cara al tejido ya que abarca desde el ngulo linguo gingival al ngulo vestibulogingival o el pontico. Este diseo provoca inflamacin tisular por lo que su empleo no esta recomendado.

Silla de montar modificada: este diseo provoca la ilusin de un diente, pues posee toda o casi todas las superficies convexas para una limpieza fcil.

Al fin de evitar el impacto de comida y minimizar la acumulacin de placa, es importante que la superficie lingual tenga un contorno ligeramente desviado. Siempre y cuando el contacto tisular sea estrecho mesiodistal y vestibulolingualmente, pues tener una ligera concavidad vestibulolingual en la parte vestibular del reborde, es fcil de limpiar y tolerada por el tejido. Por lingual, el contacto con el reborde no debe extenderse ms all de la zona media del reborde edntulo, incluso en dientes superiores. Siempre que sea posible, el contorno de la zona del pontico en contacto con el tejido debe ser convexo incluso si para conseguirlo es preciso eliminar quirrgicamente una parte de tejido blando del reborde. Este diseo, con un recubrimiento de porcelana es el modelo de pntico ms utilizado en la zona esttica de las prtesis parciales superiores e inferiores.

Higinico: son utilizados para describir los pnticos que no tienen contacto con el reborde edentulo. Este se emplea en la zona no esttica, en particular para sustituir primeros molares inferiores.

Restaura la funcin oclusal y estabiliza los dientes adyacentes y antagonistas. Cuando no se ven comprometidas exigencias estticas, pueden hacerse totalmente de metal. Su grosor oclusogingival, no debe ser menor de tres milmetros, manteniendo el suficiente espacio en su parte inferior para facilitar la limpieza. Generalmente dicho pntico se realiza con una configuracin completamente convexa, tanto vestibulolingual como mesiodistalmente. Redondear la superficie inferior del pntico eliminando los ngulos facilita el uso del hilo dental. Dicho diseo redondo se ha denominado ventrecha o barriga de pescado. Sin embargo se ha sugerido un diseo alternativo, en el cual el pntico se hace conforme a la arcada cncava mesiodistalmente. La parte inferior es convexa vestibulolingualmente, lo que otorga la configuracin de una parbola hiperblica. En el existe un volumen adicional para reforzar los conectores y el acceso adecuado para la limpieza es bueno. Existe otro diseo denominado prtesis parcial fija en arco, pntico sanitario modificado o pntico de perel. En los cuales es posible conseguir una versin esttica del pntico recubriendo con porcelana aquellas partes susceptibles de verse.

Cnico: este pntico es redondeado y por lo tanto fcil de limpiar; sin embargo, su punta es pequea en relacin a su tamao total.

Su adaptacin es buena en un reborde mandibular delgado a pesar de que cuando se utiliza en un plano ancho, las troneras triangulares anchas restantes alrededor del contacto tisular tienen tendencia a almacenar restos de comida.

Su empleo se limita a la sustitucin de dientes sobre rebordes delgados en la zona no esttica.

Ovalado: es un diseo con terminacin redondeada que actualmente se utiliza cuando la esttica constituye un factor importante. Su antecedente es el pntico con extensiones radiculares de porcelana utilizado con frecuencia con frecuencia hasta 1930 a modo de sustituto esttico e higinico para el pntico en silla de montar.

el segmento en contacto con el tejido del pntico ovalado es claramente redondeado y se introduce en una concavidad del reborde. Su limpieza se realiza fcilmente con hilo dental. Este pntico acta adecuadamente acompaado de un reborde plano y ancho, dando la apariencia de salir del mismo. FALTAN LOS REQUISITOS DE UN PONTICO. DIENTES PILARES: Siempre que sea posible el pilar debe constituir:

Un diente vital Por otra parte un diente con endodoncia y asintomtico, con evidencia radiogrfica de un buen sellado apical y una obturacin completa de los conductos, tambin puede emplearse como pilar. No deben usarse como pilares de prtesis parcialmente fija aquellos dientes que han sufrido una exposicin pulpar durante el proceso preparacin del diente ( a menos que se realice la endodoncia). Antes de realizar cualquier prtesis, los tejidos de soporte alrededor de los dientes pilares deben estar sanos y libres de inflamacin. Por lo general los dientes pilares no deben presentar movilidad, puesto que tendrn que soportar una carga adicional.

FACTORES A EVALUAR PARA LA SELECCIN DE LOS PILARES.

Proporcin corona-raz: es una medida de la longitud del diente, desde oclusal hasta la cresta sea alveolar, en contraposicin a la longitud de la raz dentro del hueso. La proporcin corona-raz para un diente que ha de actuar de pilar de una prtesis parcial fija es de 2:3

Una proporcin de 1:1 es la mnima aceptable para un futuro pilar en circunstancias normales. Se ha demostrado que la fuerza oclusal ejercida contra los aparatos protsicos es considerablemente menor que cuando se realiza contra dientes naturales. La proporcin corona-raz por si sola no constituye un criterio adecuado para evaluar un futuro diente pilar.

Configuracin de la raz o radicular: las races mas anchas vestibulolingualmente que mesiodistalmente son preferibles a las races que tienen una seccin redonda. Los dientes posteriores multirradiculares con races muy separadas ofrecern mejor soporte periodontal que las races convergentes, fusionadas o con una configuracin cnica se puede usar como pilar cuando hay un espacio edntulo corto siempre que los factores sean ptimos. Zona del ligamento periodontal: cuando se ha perdido hueso de soporte dentario por una enfermedad periodontal, los dientes afectados tienen menos capacidad para servir de pilares. Es por ello que el tratamiento planificado se debe tener en cuenta.

La longitud del pntico que puede restaurarse con xito viene limitada, en parte por los dientes pilares, y en parte por su capacidad para aceptar la carga adicional. Tradicionalmente a existido un acuerdo general sobre el nmero de dientes ausentes que pueden restaurarse completos. Tylman afirmo que dos dientes pilares son capaces de soportar dos pnticos. Segn la afirmacin denominada ley de Ante , la superficie radicular de los dientes pilares debe ser mayor o igual a la de los dientes a sustituir con pnticos. De acuerdo con esto, un diente ausente puede sustituirse con xito siempre que los dientes pilares estn sanos. Cuando la superficie radicular de los dientes a reemplazar por los pnticos es mayor que la superficie de los dientes pilares, generalmente se presenta una situacin no se puede aceptar. Debe considerarse de alto riesgo cualquier prtesis fija que constituya ms de dos dientes. Las prtesis parciales fijas con pnticos cortos tienen un mejor pronostico que aquellas cuyos pnticos que son excesivamente largos. Los fracasos por fuerzas anormales se han imputado al efecto palanca y al torque, ms que la sobrecarga de los factores biomecnicos y el fracaso del material juegan un papel importante en el potencial fracaso de las restauraciones con pnticos largos.

Consideraciones biomecnicas: el cimbreo o deflexin cambia directamente con el cubo de la longitud e inversamente con el cubo del grosor oclusogingival del pntico.

Si se compara una prtesis fija con un pntico de un diente, un pntico de dos dientes se curvara 8 veces mas. Un pntico de tres dientes lo har 27 veces ms que un pntico de un diente. Un pntico con una dimensin oclusogingival dada ser curvara ocho veces ms si el grosor del pntico se divide por dos. Una prtesis parcial fija con un pntico largo en dientes inferiores cortos puede tener un mal resultado. Por otro lado, los pnticos ms largos poseen la posibilidad de producir una mayor fuerza de torque sobre la prtesis parcial fija, especialmente en el caso de pilares dbiles. Para minimizar la flexin producida por pnticos largos y/o

delgados, debemos seleccionar aquellos diseos de pntico que cuenten con una mayor dimensin oclusogingival. Todas las P.P.F ya sean de espacios edentulos cortos o largos, se flexionan en cierto grado, debido a las fuerzas aplicadas a los dientes pilares a travz del pntico. Las preparaciones deben modificarse para producir ms resistencia y durabilidad estructural. Con este objetivo suelen emplearse varios surcos, incluyendo algunos sobre las superficies vestibulares y linguales. PROBLEMAS ESPECIALES:

Pilares intermedios: puede existir un espacio edntulo a ambos lados de un diente, creando as un pilar intermedio aislado. El movimiento dentario fisiolgico, la posicin en la arcada de los pilares y una disparidad en la capacidad retentiva de los retenedores puede hacer que la utilizacin de una P.P:F. rigida de 5 unidades no constituya el mejor plan de tratamiento. Los diferentes segmentos de la arcada se mueven en direcciones distintas.

Estos movimientos pueden crear tensiones en una prtesis con un pntico largo que luego se transfiera a los pilares. Debido a la distancia a travs de la cual se produce el movimiento a la direccin y a la magnitud independientes del desplazamiento de los dientes pilares, amenaza la tendencia de la prtesis a flexionarse, la tensin puede concentrarse alrededor de los dientes pilares, as como entre los retenedores y la preparacin de los pilares. Existe una posibilidad que las fuerzas se transmitan a los retenedores terminales como resultado de la actuacin como fulcro del pilar intermedio, lo que da lugar al fracaso del retenedor ms dbil. Sin embargo el anlisis de la tensin fotoelstica y la medicin del desplazamiento indican que la prtesis, ms que balancearse, se curva.

Pilares en molares incluidos: un proble comun que acontece con cierta frecuencia consiste en la inclinacin del segundo molar inferior hacia mesial dentro del espacio anteriormente ocupado por el primer molar. Resulta imposible preparar los dientes pilares de una P.P.F siguiendo sus respectivos ejes longitudinal es para seguir una va de insercin comn. Si el tercer molar esta presente aparece una complicacin adicional. Dado que la va de insercin de una P.P.F viene dictada por el pilar menor en el premolar, es probable que esta sea casi paralela al eje longitudinal que tiene el molar antes de que se inclinase mesialmente. Como resultado de ello, la superficie mesial del tercer molar inclinado invade el espacio de la va de insercin de la P.P.F, impidiendo de este modo su ajuste completo. En caso de que la invasin sea ligera, el puede remediarse restaurando o recontorneando la superficie mesial del tercer molar. Si la inclinacin es severa se harn necesarias medidas correctivas ms amplias. El tratamiento de eleccin consiste en el enderezamiento del molar mediante tratamiento ortodntico. Adems de situar el diente pilar en una mejor posicin para la preparacin y distribucin de fuerzas bajo la carga oclusal, el enderezamiento del

molar tambin ayuda a eliminar los efectos seos a lo largo de la superficie mesial de la raz. El tiempo medio de tratamiento es de tres meses.

Cantilever: es aquella que cuenta con un pilar o pilares apoyados exclusivamente en un extremo del pntico, mientras que el otro no presenta ninguna. Se trata de un diseo potencialmente destructivo, con un brazo de palanca creado por el pontico que con frecuencia se utiliza de forma incorrecta.

Cuando se un usa un pntico en cantilever para sustituir un diente ausente, las fuerzas aplicadas al pntico tienen un efecto completamente diferente sobre el diente pilar. El pntico acta como una palanca que tiende a deprimirse bajo las fuerzas de un vector oclusal fuerte. Los futuros dientes pilares papa prtesis parciales fijas en cantilever deben evaluarse teniendo en cuenta la existencia de races largas con una configuracin favorable, de coronas clnicas largas, de proporciones corona raz optimas, ademas de un periodonto sano. Por regla general las P.P.F en cantilever deben sustituir a un unico diente y tener como minimo dos pilares. Su uso por lo tanto debe reservarse a aquellas situaciones en las que exista una longitud de corona clnica adecuada en los dientes pilares que permite preparaciones con longitud y retencin mximas. PRINCIPIOS DE TALLADO. PRESERVACION DE LA ESTRUCTURA DENTARIA:

Una restauracin debe de preservar la estructura dentaria remanente siempre que por parte del paciente y los requerimientos de la retencin lo permitan. Conviene salvar las superficies intactas de la estructura que pueden mantenerse, al tiempo que se consigue una retencin fuerte y retentiva. En algunos casos la preservacin de la estructura dentaria puede precisar la eliminacin de cantidades limitadas de estructura dentaria sanaron el fin de evitar la subsiguiente perdida incontrolada de mayores cantidades.

RETENCION Y RESISTENCIA:

La retencin evita la salida de la restauracin a lo largo de la va de insercin o del eje longitudinal de la preparacin dentaria La resistencia impide el desalojo de la restauracin por medio de fuerzas dirigidas en direccin apical u oblicua y evita cualquier movimiento de la misma bajo las fuerzas oclusales.

La retencin y la resistencia son cualidades interrelacionadas. El elemento esencial para la retencin lo constituyen dos superficies verticales opuestas en la misma preparacin. Estas superficies pueden ser externas como las vestibular y lingual de una corona de recubrimiento completo.

Dentro de la retencin y la resistencia tambin encontramos:

Conicidad: es importante que las paredes axiales de la preparacin tengan una ligera conicidad que permita su colocacin, es decir, que debe contar paredes externas que converjan gradualmente o tener dos superficies internas opuestas divergentes de estructura dentaria que diverjan oclusalmente. Cuanto mas cercanas al paralelismo estn las paredes opuestas de la preparacin mayor sera la retencin.

No obstante es imposible crearlas en boca sin producir retenciones en la preparacin. Estas son de formas cnica por varios motivos: para visualizar las paredes de la preparacin para evitar las retenciones, para compensar las impresiones en el proceso de fabricacin y para permitir un asentamiento casi completo de las restauraciones durante el cementado. Debido a si efecto adverso sobre la retencin, la conicidad de la preparacin dentaria debe mantenerse mnima.

Situacin de componentes internos:

La unidad bsica de retencin de una restauracin cementada la constituye dos paredes axiales opuestas con una conicidad mnima existe la posibilidad de que no siempre pueden emplearse o que sea recomendable dejar una superficie sin cubrir para colocar una restauracin de recubrimiento parcial. En general los componentes internos como el surco. La forma de la caja y el pozo para un pin son intercambiables y pueden situarse bien por una pared axial. La conicidad de estos componentes internos es casi la misma que la que presentan los instrumentos utilizados para tallarlos (de 4 a 6 grados). Aparentemente las paredes axiales muy separadas de las preparaciones estn excesivamente inclinadas debido al acceso, a la visibilidad o a ambos factores. Sin embargo a la hora de preparar un componente interno como un surco o una caja, la presencia distancia mucho ms corta entre las paredes permite al dentista prepararlas con mas precisin. Estos componentes ofrecen un medio excelente para favorecer la retencin y la resistencia global de una pared axial que de otro modo resultara excesivamente inclinada.

Vas de insercin: la va de insercin es una lnea imaginaria a lo largo de la cual la restauracin se colocara o retirara de la preparacin, viene

determinada por el dentista quien la traza mentalmente antes de iniciar la preparacin. Todos los componentes de esta ltima se tallan para que coincidan con dicha lnea. La va de insercin no se determina arbitrariamente al finalizar la preparacin se realiza aadiendo algunos componentes como por ejemplos surcos. Es de especial importancia cuando se preparan los dientes que constituirn pilares de P.P.F. pues las va de insercin de todas las preparaciones de los pilares han de ser obligatoriamente paralelas entre si. Las va de insercin debe considerarse en dos dimensiones: Vestibulolingual: esta orientacin puede afectar la esttica de las coronas metal-ceramica o de recubrimiento parcial. Para las coronas metal-cermica la va de insercin es a grandes rasgos paralela al eje longitudinal de los dientes. Una va de insercin inclinada facialmente sobre una preparacin para una corona metal-cermica dejara el angulo vestbulo-oclusal demasiado prominente, dando como resultado un sobrecontorneado de la restauracin, una transparencia opaca o ambos. Mesiodistalmente: la inclinacin mesiodistal de la va de insercin debe ser paralela a las reas de contacto de los dientes adyacentes. Si la va esta inclinada mesial o distalmente, la restauracin estar sujeta en las zonas de contacto proximal y quedara bloqueada. Ello representa un problema particular cuando se restaura un diente inclinado. En esta situacin trazar la va de insercin paralela al eje longitudinal del diente provoca que los contactos de los dientes adyacentes invadan la va de insercin.

DURABILIDAD ESTRUCTURAL O SOLIDEZ ESTRUCTURAL:

Una restauracin debe contener una masa de material que pueda soportar las fuerzas de la oclusin. Esta masa debe quedar confinada al espacio creado por la preparacin dentaria. Solo de esta forma la oclusin en la restauracin puede ser armoniosa y los contornos axiales normales, evitando los problemas periodontales de la restauracin. Dentro de la durabilidad estructural encontramos: Reduccin oclusal: una de las caractersticas mas importantes para proporcionar una masa adecuada de metal y la fuerza necesaria a la restauracin reside en la reduccin oclusal. Para las coronas metal cermica requerirn de 1,5 a 2.0 mm en las cspides funcionales recubiertas con porcelana y de 1.0 a 1,5 en las cspides no funcionales recubiertas con el mismo material. En las preparaciones para coronas totalmente de cermica, el espacio ser de 2.0 mm. El patrn de plano inclinado bsico de la superficie oclusal debe duplicarse con el fin de producir un espacio adecuado. Una superficie oclusal plana puede

reducir demasiado una preparacin cuya longitud ya es la mnima para proporcionar una retencin adecuada. Un espacio inconveniente debilita la preparacin. Asimismo, la reduccin inadecuada bajo los surcos anatomicos de la superficie oclusal no proporciona el espacio necesario para favorecer una buena morfologa funcional. Bisel de la cspide funcional: un bisel ancho sobre las vertientes linguales de las cspides linguales superiores y las vertientes vestibulares de las cspides vestibulares inferiores proporciona espacio para una masa adecuada de metal en un rea de contacto oclusal. La no realizacin de un bisel ancho de la cspide funcional, puede dar a diversos problemas. Si la corona se encera y se cuela con el contorno normal, la restauracin ser extremadamente delgada en la zona que recubre la unin entre la reduccin oclusal y axial. A fin de evitar una restauracin delgada cuando no existe un bisel en la cspide funcional, puede intentarse encerar la corona hasta alcanzar el grosor optimo en esa zona. Obtendremos as una restauracin sobrecontorneada. A menos que se reduzca el diente antagonista, es probable que se produzca un contacto oclusal interferente. Reduccin axial: la reduccin axial tambin juega un papel importante a la hora de asegurar espacio para obtener un grosor adecuado del material restaurador. Si las restauraciones se realizan con contornos normales sobre preparaciones pero sin una reduccin axial adecuada, se lograran paredes delgadas sujetas a distorsin. Existen otros componentes que sirven para proporcionar espacio al metal y mejorar la rigidez y la durabilidad de la restauracin: la ranura oclusal, el hombro oclusal, el istmo, el surco proximal y la caja. El istmo conecta las cajas, mientras que el contrabisel une los surcos para favorecer el efecto tirante de refuerzo.

INTEGRIDAD MARGINAL:

La restauracin puede sobrevivir en el entorno biologico de la cavidad oral nicamente si los margenes estn muy adaptados a la lnea de acabado cavosuperficial de la preparacin. La configuracin de dicha lnea de acabado de la preparacin dicta la forma y la masa del material restaurador en el margen de la restauracin. Tambin puede afectar la adaptacin marginal de adaptacin de la restauracin. Configuracin de la lnea de acabado: debemos evitar los biseles amplios y poco profundos que sean casi paralelos a la superficie externa del diente pues existe la posibilidad de que den un lugar a un sobrecontorneado. El margen optimo para una restauracin colada con aleacin de oro es un borde agudo con una masa adyacente de metal. La lnea de acabado gingival preferida para las restauraciones de metal de recubrimiento es el chamfer,

porque se ha comprobado que representa la menor tensin, de tal modo que el cemento adyacente tendr menos probabilidades de fracasar. Durante mucho tiempo el hombro ha constituido la lnea de acabado elegida para las coronas totalmente cermicas. El borde amplio proporciona resistencia la as fuerzas oclusales, minimizando las tensiones que podran dar lugar a la fractura de la porcelana. produce espacio para unos contornos sanos de la restauracin amen de la exigencia esttica. No obstante requiere una destruccin de mas estructura dentaria que cualquier otra lnea de acabado. El hombro radial constituye una forma modificada de la lnea de acabado en hombro. Se realiza con la misma fresa de diamante cnica usada para el hombro clsico. Se talla un ngulo interno redondeado de radio pequeo con una fresa de carburo de acabado con lazos paralelos y extremo cortante. El acabado se finaliza con un escoplo biangulado especialmente modificado. La concentracin de la tensin es menor en la estructura dentaria que con un hombro clsico, mientras que el soporte para las paredes de una restauracin de cermica es bueno. La destruccin de la estructura dentaria no es menor que la del hombro clsico. El hombro biselado se emplea como una lnea de acabado en diversas situaciones: para la lnea de acabado gingival en la caja proximal de los inlays y onlays y para el hombro oclusal de onlays y coronas tres cuartos mandibulares. Este diseo tambin puede usarse para la lnea de acabado vestibular de las restauraciones metal- cermica siempre que la esttica gingival no sea critica. Puede emplearse tambin en aquellas situaciones en las cuales ya existe un hombro, bien por la presencia de destruccin, caries o restauraciones previas. Tambin constituye una buena lnea de acabado para las preparaciones con paredes extremadamente cortas, pues facilita el paralelismo de las paredes axiales. Aadir un bisel al hombro existente, puede crearse un borde agudo de metal en el margen. En hombro biselado no debe utilizarse rutinariamente para restauraciones de recubrimiento completo, ya que la reduccin axial que se precisa para obtenerlo es innecesariamente destructora de estructura dentaria. Por ultimo la lnea de acabado que permite un margen agudo de metal esta el filo de cuchillo. Desgraciadamente su utilizacin puede causar muchos problemas. Si no se talla con cuidado la reduccin axial puede desdibujarse en el lugar de terminar en una lnea de acabado definida. El uso de esta lnea de acabado puede dar lugar a restauraciones sobrecontorneadas cuando se intenta obtener una masa adecuada. CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE UN PACIENTE PARCIALMENTE EDENTULO. OCLUSION.

Es la mxima relacin de contacto que se establece entre los dientes del maxilar superior e inferior, en la posicin cntrica (sea relacin cntrica u oclusin cntrica) NORMOCLUSION. Es la correcta interrelacin oclusal entre los dientes del maxilar superior e inferior, en el cual se verifican los parmetros de: denticin completa.- relacin canina (llave canina) .- relacin molar (llave de angle) .- Gua anterior. Todo esto debe existir para que halla una normooclusin. LLAVE CANINA. Es cuando el brazo mesial del canino superior, esta en contacto con el brazo distal del canino inferior y el brazo distal del canino superior contacta con el brazo mesial del primer molar inferior. GUIA CANINA. Es la relacin de contactos que se produce en los movimientos de lateralidad, donde la cspide del canino inferior describe una trayectoria sobre la cara palatina del canino superior, sin ninguna sobrecarga y se convierta en la cspide protectora. Esto se produce especialmente en pacientes jvenes. LLAVE DE OCLUSION DE ANGLE. Es la relacin de contacto oclusal formada por el primer molar superior, cuya cspide mesiovestibular descansa directamente en el surco mesiovestibular del primer molar inferior. CLASE I DE NORMOCLUSION. Cuando la cspide mesiovestibular del primer molar superior, ocluye sobre la ranura mesiovestibular del primer molar inferior. CLASE I DISTOCLUSION. Cuando la cspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye por delante de la ranura mesiovestibular del primer molar inferior. CLASE III MESIOCLUSION. Cuando la cspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye por detrs de la ranura mesiovestibular del primer molar inferior. GUIA ANTERIOR. (GUIA INCISIVA) Es la trayectoria que ejercen las superiores palatinas de los dientes anterosuperiores sobre los dientes antero-inferiores cuando realizan movimientos mandibulares. La guia incisiva se expresa en grados en relacin con el plano

horizontal. Los dientes anteriores protegen a los posteriores durante movimientos excntricos. ANALISIS DEL EQUILIBRIO DENTARIO. Durante la oclusin funcional (masticacin) se generan una serie de fuerzas antagonistas, en normooclusin tienden a mantenerse en equilibrio, estas fuerzas tienen 2 sentidos vectoriales uno postero-anterior bilateral (en la propia arcada) , los cuales se anulan a nivel de la lnea media anterior pero en sentido oclusal, el cual se anulan cuando nacen contactos los dientes antagonistas. ANALISIS DEL MOVIMIENTO DENTARIO. Cuando falta una fiesta ocurre una serie de movimientos de los dientes remanentes, por la continuacin de estas fuerzas antagnicas, causando as un trastorno en la articulacin dentaria. Los contactos se pierden debido a esos movimientos o inclinaciones sufridas por los dientes hacia el espacio edentulo. Los contactos oclusales normales se cambian por la extensin de los antagonistas ocasionando una merma en: eficiencia masticatoria de los dientes afectados. En los que respecta a los tejido de soporte sufren reabsorcin como consecuencia de la anormal direccin de las fuerzas dando como resultado una mala oclusin que involucra a toda la articulacin dentaria. PACIENTE PARCIALMENTE EDENTULO. Es aquel individuo que presenta ausencia de uno o mas dientes. PROBLEMTICA FISIOLOGICA. Dentro de las consecuencias fisiolgicas vamos a encontrar una serie de afecciones masticatorias y mandibulares.

MASTICATORIAS.

cuando el paciente es edentulo parcial unilateral: .- mordida unilateral. .- se agrava el estado patolgico en el lado edentulo, por la falta de funcin , presentndose afecciones periodontales, acumulacin de clculos y aumento de las caries en los dientes remanentes. .- el lado activo presenta desgaste dentario acentuado. cuando el paciente es edentulo parcial bilateral o mltiples. .- perdida de la eficiencia masticatoria.

.- presencia de extrusiones, rotaciones, inclinaciones, y migraciones dentarias progresivas. .- alteraciones periodontales. .- incremento de la cariogenesidad. .- contacto de los dientes extruidos con el borde alveolar antagononista. .- inclinacin de los dientes anteriores. .- perdida de la dimensin vertical .- masticacin nula y dolorosa .- perdida gradual de los dientes.

MANDIBULARES.

.- Lesiones en la A.T.M: son conocidas como neurosis y dan una serie de estados patolgicos, como reabsorciones, lujaciones, trismos y anquilosis total (fijacin de la A.T.M) .- sndrome de Consten: caracterizado por la disminucin de la dimensin vertical del paciente. .- afecciones de la faringe. .- desplazamiento del condilo hacia la parte posterior originando presiones y reabsorciones de la pared posterior glenoidea. ESTETICAS. Es el aspecto esttico del paciente se menoscaba ampliamente por la perdida de los dientes posteriores. Los tejidos blandos de la lengua y mejillas llenan los espacios existentes a costa de una dilatacin o crecimiento mas cuando los espacios son grandes. Los labios y las mejillas sufren deformaciones, especialmente cuando los dientes se pierden extensamente, dejando huellas como arrugas en las mejillas y retracciones en el labio superior. PSICOLOGICAS. Se observa ms comnmente cuando se trata de la perdida de los dientes anteriores, puesto que la apariencia esttica se muestra desfavorable, el individuo evita sonrerse a fin de no mostrar los espacios edntulos, esto viene acompaado de alteraciones fonticas lo cual le da limitaciones al individuo en la personalidad, problemas en la comunicacin, complejo de inferioridad, inseguridad y sentimiento de rechazo de la sociedad.

 FONETICAS. La fonacin del individuo se encuentra perjudicada por la prdida de los dientes anteriores. En la inoculacin de las palabras confluyen varios tipos de sonidos en los cuales interviene los dientes: son los sonidos dentales propios, los sonidos labiodentales. .- sonidos dentales propios: T, CH, D, S, C, Z etc. Necesitan los bordes incisales superiores e inferiores. .- sonidos labiodentales: F, V, P etc. Necesitan que contacte el labio inferior y el borde incisal de los incisivos superiores. PROTESIS. Es la parte teraputica quirurgica que tiene por objeto reemplazar mediante una preparacin artificial, un rgano perdido parcial o totalmente u ocultar deformidad. PROTESIS DENTAL. Llamada tambin prostodoncia, es la rama del arte y la ciencia dental que se ocupa de la restauracin y mantenimiento de la funcin oral por medio los aparatos artificiales. La prtesis dental puede ser: .- PROTESIS DENTAL COMPLETA. Es la rama de la prostodoncia total encargada de restituir todos los dientes a pacientes afectados por la edentacin total. .-PROTESIS DENTAL PARCIAL. Es la parte de la prostodoncia que se encarga de reemplazar los dientes parcialmente perdidos y los tejidos subyacentes. De acuerdo a que pueden removerse a voluntad por el paciente. CLASIFICACIN DE LAS PROTESIS. .- PROTESIS FIJA: Se relaciona con la restauracin o reemplazo de los dientes por medio de sustitutos artificiales que son adheridos a los dientes naturales, a las races o a implantes que no se pueden remover con facilidad. .- PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE: es aquella que trata del reemplazo de los dientes faltantes y de las estructuras orales contiguas por sustitutos artificiales que se pueden remover rapida y fcilmente.

.-PROTESIS MAXILOFACIAL: comprende la restauracin de defectos de desarrollo o adquiridos al sistema estomatognticos y de las estructuras faciales asociadas por medio sustitutos artificiales. .- IMPLANTES: material inerte que se coloca en el alveolo dentario para sustituir dientes daados o ausentes