14 AGOSTO 2011 RAGUSA

SCHEDA DISCRIZIONE

AUTOCERTIFICAZIONE 4^ MARATONA ALLA FIDIPPIDE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIET

Il/la sottoscritt__ .

nat__ a ) nr.

il ____/_____/_______ , residente a ... (prov. in via ..

riconosciuto con documento (tipo ______ ) n. . rilasciato da in data ____/______/_______ codice fiscale __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ tessera Fidai o altra Federazione C.O.N.I o e promozione sportiva .. telefono ./ - cell. . DICHIARA Sotto la propria personale responsabilit, di essere a conoscenza del regolamento della Maratona "Alla Fidippide" del 14/08/11, da Chiaramonte Gulf (Rg) a Punta Secca (Rg), condividendo e rispettando a pieno tutti i punti dello stesso Considerato che: Ha finalit turistico-celebrative,con finalit di solidariet E a tutti gli effetti una "Marcialonga non-competitiva" di Km 42,195, una semplice "Sfida contro se stessi", con simbolico premio distintivo per il 1 e la 1^ arrivata e non presentando rimborsi-spese, montepremi, ingaggi o altri premi distintivi per squadre e categorie.

Scheda fornita da SportIbleo www.sportibleo.com sportibleo@gmail.com

Altres DICHIARO Di accettare la regola del "MOMENTANEO ISOLAMENTO spazio-temporale" (pena squalifica), col rifiuto di indossare e portare durante la citata manifestazione podistica orologi,cronometri da polso, cardiofrequenzimetri, contapassi, rilevatori satellitari e ogni altro strumento di rilevamento spazio-temporale ed equipollenti, che possa falsare la "Conditio Sine Qua Non" richiesta. Altres DICHIARO Di partecipare alla Maratona "Alla Fidippide" dell'14/O8/11, a "titolo personale", volontariamente e sotto la propria personale responsabilit, di essere in buone condizioni di salute ed equilibrio psicofsico, e di assumermi tutti i rischi derivanti dalla mia partecipazione all'evento; cadute, malori, contatti con veicoli, con altri partecipanti, spettatori o altro, condizioni di tempo, incluso caldo torrido,freddo estremo e/o umido, traffico, e condizioni della strada, ogni tipo di rischio ben conosciuto e da me valutato. Essendo a conoscenza di quanto sopra, considerando l'accettazione della mia iscrizione, io per mio conto e nell'interesse di nessun altro, sollevo e libero il Comitato organizzatore della "Maratona Alla Fidippide", tutti gli Enti promotori, i rispettivi rappresentanti, successori, funzionari, direttori,membri, agenti e impiegati di tutti gli Enti Promotori, di tutti i presenti e futuri reclami o responsabilit di ogni tipo, conosciuti e sconosciuti derivanti dalla mia partecipazione all'evento Maratona "Alla Fidippide". Altres DICHIARO Di concedere la mia autorizzazione a tutti gli Enti Promotori di utilizzare fotografie,nastri, video, immagini e qualsiasi cosa relativa alla mia partecipazione all'evento per qualsiasi legittimo utilizzo senza remunerazione. I dati personali saranno trattati nel rispetto della Legge 675/96 Dichiarazione resa ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445 In fede

Luogo e data , //.

FIRMA

A tale Dichiarazione sostitutiva allegare fotocopia del documento d'identit e del Codice fiscale e spedire via fax allo Csain/Udace Ragusa 0932.65.38.40 o via e-mail all'indirizzo elio@iblanet.com entro le ore 24.00 del 12/08/11 e chiedere di seguito, se l'iscrizione stata accettata dal C.O., non avendo superato il "numero chiuso" previsto dallo stesso.

Scheda fornita da SportIbleo www.sportibleo.com sportibleo@gmail.com