CONVOCATORIA 2011 FONDO DE FOMENTO A LA EDUCACIN MEDIA- FONDO FEM FORMULARIO SOLICITUD DE SUBSIDIO DE ESTUDIANTES REGISTRADOS EN PROGRAMAS DE TCNICO

PROFESIONAL EN ARTICULACIN CON INSTITUCIONES DE EDUCACIN SUPERIOR

Apreciado estudiante: Imprima este formulario, diligncielo en su totalidad y entrguelo en la rectora de su colegio con una fotocopia del documento de identidad ampliada al 150% y una copia del carnet del SISBN.

Nombres del estudiante Apellidos del estudiante Grado escolar actual

Marque con una X el tipo de documento cuyo nmero anota al frente

Documento de Identidad Identidad Direccin residencia Telfono residencia Celular Email

RC

TI

CC

No:

Marque con una X el nmero al cual corresponde su SISBEN

NIVEL SISBN Comunidad Indgena Fecha de entrega

2 Desplazado Discapacidad

Para efectos de comunidades indgenas, desplazados o estudiantes en condicin de discapacidad debe acreditarse tal condicin mediante certificacin expedida por la autoridad respectiva. El estudiante se compromete, en caso de ser elegido beneficiario del subsidio, a cursar las asignaturas y mdulos del programa de tcnico profesional para el cual solicita el subsidio y a cumplir con los compromisos acadmicos y de asistencia que stas exigen.

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Firma del estudiante solicitante Calle 43 No. 57-14 Centro Administrativo Nacional, CAN, Bogot, D.C. PBX: (057) (1) 222 2800 Ext 5237/2007 www.mineducacion.gov.co