Apndice A

rboles de decisin para el diagnstico diferencial

El propsito de estos rboles de decisin es el de ayudar a que el clnico comprenda la estructura jerrquica de la clasificacin DSM-IV. Cada rbol de decisin empieza con un conjunto de caractersticas clnicas. Cuando una de estas caractersticas destaca en el contexto del cuadro clnico, se formulan una serie de preguntas para confirmar o descartar diferentes categoras diagnsticas. Obsrvese que las preguntas son nicamente aproximaciones a los criterios diagnsticos y, por tanto, no pueden reemplazarlos. El rbol de decisin para los trastornos psicticos es el nico que contiene categoras diagnsticas mutuamente excluyentes (p. ej., slo se puede diagnosticar un trastorno de esta seccin, en un individuo dado, para un episodio particular). Para otros rboles de decisin, es importante referir el conjunto de criterios individuales para determinar cundo es necesario ms de un diagnstico. Contenidos I. Diagnstico diferencial de los trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica II. Diagnstico diferencial de los trastornos inducidos por sustancias III. Diagnstico diferencial de los trastornos psicticos IV. Diagnstico diferencial de los trastornos del estado de nimo V. Diagnstico diferencial de los trastornos de ansiedad VI. Diagnstico diferencial de los trastornos somatomorfos 706 708 710 712 714 716

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Nota: Confeccionados por Michael B. First, M.D.; Allen Frances, M.D., y Harold Alan Pincus, M.D.

705

706

rboles de decisin para el diagnstico diferencial

Diagnstico diferencial de los trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica

Sntomas debidos al efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica S No

Alteraciones de la conciencia y cambios cognoscitivos

Evidencia de que la alteracin tiene ms de una etiologa (p. ej., sustancia y enfermedad mdica)

DELIRIUM DEBIDO A UNA ENFERMEDAD MDICA

No DELIRIUM DEBIDO A MLTIPLES ETIOLOGAS Si S S

Deterioro de la memoria

Por lo menos un dficit cognoscitivo adicional

Evidencia de que la alteracin tiene ms de una etiologa (p. ej., enfermedad cerebrovascular y enfermedad de Alzheimer) No Evidencia de que la enfermedad cerebrovascular est etiolgicamente relacionada con la alteracin No La alteracin se debe a una enfermedad del SNC o a una enfermedad sistmica que causa la demencia No Comienzo gradual y deterioro cognoscitivo continuo No

DELIRIUM DEBIDO A MLTIPLES ETIOLOGAS

No

No

DEMENCIA VASCULAR

DEMENCIA DEBIDA A UNA ENFERMEDAD MDICA

DEMENCIA TIPO ALZHEIMER

DEMENCIA NO ESPECIFICADA

TRASTORNO AMNSICO DEBIDO A UNA ENFERMEDAD MDICA

rboles de decisin para el diagnstico diferencial

707

Predominio de ideas delirantes o de alucinaciones No Predominio de una alteracin del estado de nimo intensa y persistente No Predominio de ansiedad intensa, crisis de angustia, obsesiones o compulsiones No Disfuncin sexual clnicamente significativa debida exclusivamente a una enfermedad mdica No Alteracin del sueo de gravedad suficiente como para merecer atencin clnica independiente No Catatona

TRASTORNO PSICTICO DEBIDO A UNA ENFERMEDAD MDICA

TRASTORNO DEL ESTADO DE NIMO DEBIDO A UNA ENFERMEDAD MDICA

TRASTORNO DE ANSIEDAD DEBIDO A UNA ENFERMEDAD MDICA

DISFUNCIN SEXUAL DEBIDA A UNA ENFERMEDAD MDICA

TRASTORNO DEL SUEO DEBIDO A UNA ENFERMEDAD MDICA

CATATONA DEBIDA A UNA ENFERMEDAD MDICA

No Cambio del patrn previo de personalidad S CAMBIOS DE PERSONALIDAD DEBIDOS A UNA ENFERMEDAD MDICA

No
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Sntomas clnicamente significativos, relacionados etiolgicamente con una enfermedad mdica, que no cumplen los criterios para un trastorno mental especfico debido a una enfermedad mdica No Sin trastorno mental (sntomas que no son clnicamente significativos)

TRASTORNO MENTAL NO ESPECIFICADO DEBIDO A UNA ENFERMEDAD MDICA

708

rboles de decisin para el diagnstico diferencial

Diagnstico diferencial de los trastornos inducidos por sustancias (no se incluyen la dependencia ni el abuso)

Sntomas debidos al efecto fisiolgico directo de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento o un txico) S No S

Una alteracin de la conciencia y un cambio cognoscitivo que exceden de lo que cabra esperar en la intoxicacin o en la abstinencia y que requieren atencin clnica independiente No

Evidencia de que la alteracin tiene ms de una etiologa (p. ej., sustancia y enfermedad mdica)

Comienzo del delirium durante la abstinencia de una sustancia

DELIRIUM POR ABSTINENCIA DE SUSTANCIAS

No DELIRIUM POR INTOXICACIN POR SUSTANCIAS

DELIRIUM DEBIDO A MLTIPLES ETIOLOGAS S S No

Deterioro persistente de la memoria

Por lo menos, un dficit cognoscitivo adicional

Evidencia de que la alteracin tiene ms de una etiologa (p. ej., sutancia y enfermedad mdica) S

DEMENCIA PERSISTENTE INDUCIDA POR SUSTANCIAS

No

No

DEMENCIA DEBIDA A MLTIPLES ETIOLOGAS

TRASTORNO AMNSICO PERSISTENTE INDUCIDO POR SUSTANCIAS

rboles de decisin para el diagnstico diferencial

709

Predominio de ideas delirantes o alucinaciones, que exceden de lo que cabra esperar en la intoxicacin o en la abstinencia y que requieren atencin clnica independiente

TRASTORNO PSICTICO INDUCIDO POR SUSTANCIAS Especificar si se inicia durante la intoxicacin o la abstinencia

No Predominio de una alteracin del estado de nimo, que excede de lo que cabra esperar en la intoxicacin o la abstinencia y requiere atencin clnica independiente S TRASTORNO DEL ESTADO DE NIMO INDUCIDO POR SUSTANCIAS Especificar si se inicia durante la intoxicacin o la abstinencia

No Predominio de ansiedad, crisis de angustia, obsesiones o compulsiones que exceden de lo que cabra esperar en la intoxicacin o en la abstinencia y que requieren atencin clnica independiente S TRASTORNO POR ANSIEDAD INDUCIDO POR SUSTANCIAS Especificar si se inicia durante la intoxicacin o la abstinencia

No Disfuncin sexual clnicamente significativa, debida exclusivamente a sustancias, que excede de lo que cabra esperar en la intoxicacin y que requiere atencin clnica independiente No Alteracin del sueo de suficiente gravedad como para merecer atencin clnica independiente, que excede de lo que cabra esperar en la intoxicacin o en la abstinencia S TRASTORNO DEL SUEO INDUCIDO POR SUSTANCIAS Especificar si se inicia durante la intoxicacin o la abstinencia S DISFUNCIN SEXUAL INDUCIDA POR SUSTANCIAS

No Presencia de un sndrome reversible debido al uso reciente de sustancias No

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

INTOXICACIN POR SUSTANCIAS

Presencia de un sndrome debido a la disminucin o el cese del consumo de sustancias No Sntomas clnicamente significativos debidos a sustancias que no cumplen los criterios para uno de los trastornos relacionados con sustancias No Sin trastorno inducido por sustancias (sntomas inducidos por sustancias que no son clnicamente significativos)

ABSTINENCIA DE SUSTANCIAS

TRASTORNO RELACIONADO CON SUSTANCIAS NO ESPECIFICADO

Diagnstico diferencial de los trastornos psicticos

Delirios, alucinaciones, lenguaje desorganizado o comportamiento claramente desorganizado S

Debido a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica

TRASTORNO PSICTICO DEBIDO A UNA ENFERMEDAD MDICA

No Debido a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un frmaco o un txico) No Sntomas de la fase activa de la esquizofrenia, que duran desde hace 1 mes No S Depresin mayor o episodio manaco concurrente con sntomas de la fase activa S La duracin total de los episodios del estado de nimo ha sido breve en relacin con la duracin de los perodos activos y residuales No TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME S Duracin no inferior a 6 meses S ESQUIZOFRENIA No S TRASTORNO PSICTICO INDUCIDO POR SUSTANCIAS

No

Por lo menos 2 semanas con delirios o alucinaciones en ausencia de sntomas prominentes del

TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO

No

TRASTORNO DEL ESTADO DE NIMO CON SNTOMAS PSICTICOS (v. el rbol de los trastornos del estado de nimo)

710

rboles de decisin para el diagnstico diferencial

711

Ideas delirantes no extraas de por lo menos 1 mes de duracin

La duracin total de los episodios de alteracin del estado de nimo ha sido breve en relacin con la duracin de los perodos delirantes No Las ideas delirantes aparecen exclusivamente durante los episodios de alteracin del estado de nimo

Al margen de las ideas delirantes, la actividad general no est muy deteriorada

TRASTORNO DELIRANTE

No

No

No

TRASTORNO PSICTICO NO ESPECIFICADO

TRASTORNO DEL ESTADO DE NIMO CON SNTOMAS PSICTICOS (v. rbol de trastornos del estado de nimo)

Duracin de ms de 1 da, pero menos de 1 mes

No

PSICOSIS REACTIVA BREVE

TRASTORNO PSICTICO NO ESPECIFICADO

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Diagnstico diferencial de los trastornos del estado de nimo

Estado de nimo deprimido, elevado, expansivo o irritable

Debido a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica No Debido a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento o un txico) No Determinar el tipo de los episodios de alteracin del estado de nimo presentes y pasados

TRASTORNO DEL ESTADO DE NIMO DEBIDO A UNA ENFERMEDAD MDICA

TRASTORNO DEL ESTADO DE NIMO INDUCIDO POR SUSTANCIAS

Estado de nimo elevado, expansivo o irritable, de por lo menos 1 semana de duracin; deterioro acusado u hospitalizacin No Estado de nimo elevado, expansivo o irritable, de por lo menos 4 das de duracin; cambios observables por los dems, pero menos graves que los de un episodio manaco No Por lo menos 2 semanas de estado de nimo depresivo o prdida de inters, ms sntomas asociados, y que no se explica mejor por la presencia de duelo No Cumple criterios para un episodio manaco y para un episodio depresivo mayor casi cada da durante por lo menos 1 semana No Ha tenido antes un EPISODIO MANACO o un EPISODIO No S

EPISODIO MANACO

EPISODIO HIPOMANACO

EPISODIO DEPRESIVO MAYOR

EPISODIO MIXTO

Los sntomas psicticos aparecen al margen de los episodios S Aparece exclusivamente durante un trastorno esquizoafectivo (revisar el rbol de los trastornos psicticos)

No

TRASTORNO BIPOLAR

S No

TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO, TIPO BIPOLAR

TRASTORNO BIPOLAR NO ESPECIFICADO (superpuesto a un trastorno psictico)

712

rboles de decisin para el diagnstico diferencial

713

Ha tenido antes un EPISODIO HIPOMANACO y por lo menos UN EPISODIO DEPRESIVO MAYOR No Dos aos de sntomas hipomanacos y perodos de estado de nimo depresivo No Sntomas manacos/hipomanacos clnicamente significativos que no cumplen los criterios para un trastorno bipolar especfico No Ha tenido antes un EPISODIO DEPRESIVO MAYOR No

TRASTORNO BIPOLAR II

TRASTORNO CICLOTMICO

TRASTORNO BIPOLAR NO ESPECIFICADO

Sntomas psicticos que aparecen al margen del episodio depresivo mayor S Aparece exclusivamente durante un trastorno esquizoafectivo (revisar rbol de trastornos psicticos)

No

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO, TIPO DEPRESIVO

No TRASTORNO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO S

Estado de nimo depresivo la mayora de los das, por lo menos durante 2 aos, con sntomas asociados No Estado de nimo depresivo que no cumple los criterios para uno de los trastornos del estado de nimo presentados antes y que aparece en respuesta a un estresante No Sntomas depresivos clnicamente significativos que no cumplen los criterios para un trastorno del estado de nimo especfico No Sin trastorno del estado del nimo (sntomas de alteracin del estado del nimo que no son clnicamente significativos)

TRASTORNO DISTMICO

TRASTORNO ADAPTATIVO CON ESTADO DE NIMO DEPRESIVO

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

TRASTORNO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO

714

rboles de decisin para el diagnstico diferencial

Diagnstico diferencial de los trastornos de ansiedad

Sntomas de ansiedad, miedo, evitacin o activacin excesiva S

Debido a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica No Debido a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento, un txico) No Crisis de angustia recidivantes e inesperadas, ms 1 mes de malestar, preocupacin por las crisis o cambio de comportamiento No

TRASTORNO DE ANSIEDAD DEBIDO A UNA ENFERMEDAD MDICA

TRASTORNO DE ANSIEDAD INDUCIDO POR SUSTANCIAS

Agorafobia, por ejemplo, ansiedad en lugares de los que no se puede escapar o aprensin en las situaciones en las que ha tenido la crisis No

CRISIS DE ANGUSTIA CON AGORAFOBIA

CRISIS DE ANGUSTIA SIN AGORAFOBIA S

Agorafobia, por ejemplo, ansiedad en lugares de los que no se puede escapar o aprensin en las situaciones en las que ha tenido la crisis No Ansiedad relacionada con la separacin de las personas con las que est vinculado, de inicio en la infancia No Miedo a la humillacin o aprensin a las situaciones sociales o laborales No Miedo provocado por un objeto o situacin No Obsesiones o compulsiones No

AGORAFOBIA SIN HISTORIA DE TRASTORNO POR ANGUSTIA

TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIN

FOBIA SOCIAL (ANSIEDAD SOCIAL)

FOBIA ESPECFICA

TRASTORNO OBSESIVOCOMPULSIVO

rboles de decisin para el diagnstico diferencial

715

Perodo de 6 meses de ansiedad excesiva y preocupacin ms sntomas asociados No

Aparece exclusivamente durante un trastorno del estado de nimo o psictico S Vase el rbol de los trastornos del estado de nimo o de los trastornos psicticos

No

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Ansiedad en respuesta a un acontecimiento traumtico grave

Reexperiencia de un acontecimiento, hipervigilancia y evitacin de los estmulos asociados a un acontecimiento traumtico No S S No TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO

No

Duracin de ms de 1 mes

TRASTORNO POR ESTRS AGUDO S

Ansiedad que no cumple los criterios para ninguno de los trastornos de ansiedad citados antes y que aparece en respuesta a un estresante No Sntomas clnicamente significativos que no cumplen los criterios para un trastorno de No No hay trastorno de ansiedad (sntomas de miedo, ansiedad o evitacin que no son clnicamente significativos)
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

TRASTORNO ADAPTATIVO CON ANSIEDAD

TRASTORNO DE ANSIEDAD NO ESPECIFICADO

716

rboles de decisin para el diagnstico diferencial

Diagnstico diferencial de los trastornos somatomorfos

Sntomas somticos o ansiedad irracional sobre la enfermedad o la propia apariencia S S

Los sntomas somticos se explican por una enfermedad mdica y no son desproporcionados No Los sntomas somticos son producidos de un modo intencional No

ENFERMEDAD MDICA especfica (sin trastorno somatomorfo)

Los factores psicolgicos afectan de un modo adverso a la enfermedad mdica

FACTORES PSICOLGICOS QUE AFECTAN A LA ENFERMEDAD MDICA

Si

No hay incentivos externos

S No

TRASTORNO FACTICIO

SIMULACIN S

Historia de sntomas somticos mltiples con por lo menos cuatro sntomas de dolor, dos sntomas gastrointestinales, un sntoma sexual y un sntoma seudoneurolgico No Sntoma o dficit que afecta la funcin motora voluntaria o la sensorial No Sntoma o dficit que afecta a la respuesta sexual No El dolor es centro de agitacin clnica y los factores psicolgicos desempean un papel importante No Otros sntomas somticos que duran por lo menos desde hace 6 meses

TRASTORNO DE SOMATIZACIN

TRASTORNO DE CONVERSIN

DISFUNCIN SEXUAL

TRASTORNO POR DOLOR

TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO

No

rboles de decisin para el diagnstico diferencial

717

Preocupacin por la idea de tener una enfermedad grave No

La creencia tiene la intensidad de una idea delirante S Vase el rbol de los trastornos psicticos

No

HIPONCODRA

Preocupacin por un defecto imaginado del aspecto fsico

TRASTORNO DISMRFICO CORPORAL (si hay ideas delirantes, v. el rbol de decisin de los trastornos psicticos)

No Sntomas somatomorfos clnicamente significativos que no cumplen los criterios para un trastorno somatomorfo especfico No No hay trastorno somatomorfo (sntomas somatomorfos que no son clnicamente significativos) S TRASTORNO SOMATOMORFO NO ESPECIFICADO

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.