Dermato Funcional

ISSN: 1809-2950
FISIOTERAPIA e PESQUISA
REVISTA DO CURSO DE FISIOTERAPIA DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO
Volume 13 nmero 1
Janeiro Abril 2006
Fisioterapia e Pesquisa
em continuao a Revista de Fisioterapia da Universidade de So Paulo.
Publicao quadrimestral do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da USP

Fisioterapia e Pesquisa visa disseminar conhecimento cientfico rigoroso de modo a subsidiar tanto a docncia e pesquisa na rea quanto a fisioterapia clnica. Publica, alm de artigos de pesquisa originais, revises de literatura, relatos de caso/s, bem como cartas ao Editor. INDEXADA EM: LILACS Latin American and Caribbean Health Sciences; LATINDEX Sistema Regional de Informacin en Lnea para Revistas Cientifcas de Amricas; e CINAHL Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature. Tiragem: 1.000 exemplares
EDITORA CHEFE CORPO EDITORIAL
Profa. Dra. Amlia Pasqual Marques

EDITORAS ASSOCIADAS
Profa. Dra. Isabel de Camargo Neves Sacco Profa. Dra. Slvia Maria Amado Joo
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Prof. Dr. Carlos Roberto R. de Carvalho Profa. Ms. Carolina Fu Profa. Dra. Celisa Tiemi N. Sera Prof. Dr. Celso Ricardo F. de Carvalho Profa. Dra. Clarice Tanaka Profa. Dra. Ftima Aparecida Caromano Profa. Dra. Raquel Aparecida Casarotto Profa. Dra. Maria Elisa Pimentel Piemonte
SECRETARIA Patrcia Jundi Penha NORMALIZAO BIBLIOGFICA Servio de Biblioteca e Documentao da FMUSP e-mail: sbd@biblioteca.fm.usp.br EDIO DE TEXTO, PROJETO GRFICO E DIAGRAMAO Pixeletra ME IMPRESSO
Grfica UNINOVE
Alberto Carlos Amadio EEFE/ USP Antonio Fernando Brunetto DFisio/ UEL Armle Dornelas de Andrade DFisio/ UFPe Augusto Cesinando de Carvalho DFisio/ UNESP Pres.Prudente Carmen Silvia Benevides Fellippa CCS/ UFSM Cludia R. Furquim de Andrade FM/ USP Dbora Bevilaqua Grossi FM Ribeiro Preto/ USP Dirceu Costa FACIS/ UNIMEP Gil Lcio Almeida DFisio/ UNAERP Helenice Jane Cote Gil Coury DFisio / UFSCar Joo Carlos Ferrari Corra DCS/ UNINOVE Jos Rubens Rebelatto DFisio/ UFScar Marcos Duarte EEFE/ USP Maria Ignz Zanetti Feltrim INCOR /FMUSP Neide Maria Lucena DFisio/ UFPB Oswaldo Crivello Junior FO/ USP Patricia Castelucci ICB/ USP Ftima Correa Oliver TO/ FMUSP Rinaldo Roberto de J. Guirro FACIS/ UNIMEP Rosngela Corra Dias EEFFTO/ UFMG Srgio L. Domingues Cravo DFisiolog/ UNIFESP Srgio Teixeira da Fonseca EEFFTO/ UFMG Simone Dal Corso DCS/ UNINOVE Tnia de Ftima Salvini DFisio/ UFSCar Vera Maria Rocha CCS/ UFRN
Curso de Fisioterapia Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional FOFITO/FM/USP R. Cipotnea 51 Cidade Universitria 05360-160 So Paulo SP
e-mail: revfisio@edu.usp.br
http://medicina.fm.usp.br/fofito/fisio/revista.php
APOIO INSTITUIES COLABORADORAS
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRO PRETO / USP
S UMRIO
C ONTENTS
Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 PESQUISA ORIGINAL
ORIGINAL RESEARCH Editorial
Confiabilidade da medio da circunferncia de membros inferiores utilizando fita mtrica e Leg-O-Meter II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Reproducibility of lower limb circumference measurement by using metric tape and Leg-O-Meter II Joo Paulo F. de Carvalho, Andr Maurcio B. de Carvalho, Danielle A. Gomes Pereira, Luciana Campanha Carvalho, Incio Teixeira da Cunha Filho Evaluation of a questionnaire on symptom severity and functional status of patients with carpal tunnel syndrome Thais M. Albani Lovo, Guilherme Borges, Yvens Barbosa Fernandes, Ricardo Ramina, Edmur Franco Carelli, Anamarli Nucci
Avaliao de questionrio sobre sintomas e estado funcional de pacientes com sndrome do tnel do carpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Respostas eletromiogrficas, funcionais e posturais a um tratamento fisioteraputico da sndrome femoropatelar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

EMG, functional and postural responses to a physical therapy treatment for patellofemoral syndrome Isabel C. Neves Sacco, Gil Kiyoshi Konno, Guilherme Benetti Rojas, Cristina M. Nunes Cabral, Anice de Campos Pssaro, Antonio Carlos Arnone, Amlia Pasqual Marques Impact of a physical therapy intervention on the quantity of urine loss among elderly women with urinary incontinence Elza L. L. Souza Baracho, Rosngela Corra Dias, Cristina Said Saleme, Mrcia Salvador Geo, Cludia L.Soares Laranjeira, Rachel S. B. Corra Lima
Impacto, sobre a quantidade de urina perdida, de uma interveno fisioteraputica em idosas com incontinncia urinria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
RELATO DE CASOS
CASE REPORT
Evoluo clnica da marcha em um indivduo com leso medular incompleta: relato de caso . . . . . . 30
Clinical evolution of gait in a subject with incomplete spinal cord injury: case report Wagner Monteiro, Fernanda Fregni da Silva, Ismael Fernando C. Fatarelli
REVISO
REVIEW
Fundamentos da Fisioterapia dermato-funcional: reviso de literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Grounds for esthetic physical therapy: a review Giovana Barbosa Milani, Silvia M. Amado Joo, Estela Adriana Farah
Reabilitao pulmonar: treinamento de membros superiores em pacientes com DPOC . . . . . . . 44

Pulmonary rehabilitation: upper-limb exercise training in patients with COPD; a review Vanessa Girard Severo, Viviane Viegas Rech
Distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho em fisioterapeutas: reviso da literatura . . . . . 53

Work-related musculoskeletal disorders among physical therapists: a literature review Rodrigo Luiz Carregaro, Celita Salmaso Trelha, Helen Zulian Mastelari Instrues para autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Ficha de assinatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)
E DITORIAL
E DITORIAL
Persiste o debate sobre a regulamentao das profisses na rea da sade. O Ministrio da Sade (MS) criou em 2004 a Cmara de Regulao do Trabalho em Sade (CRTS), para propor a regulao de profisses e ocupaes da rea, sugerindo alteraes de leis e estimulando iniciativas para regulamentar o exerccio de novas atividades. Recente portaria do MS motivou reao da classe mdica no Estado de So Paulo. O Conselho Regional de Fisioterapia desse estado (Crefito3) considera oportuno manifestar sua posio a respeito. O trabalho humano digno e livre o grande motor da sociedade contempornea. Nossa Constituio cita como um dos valores fundamentais do Estado brasileiro a valorizao do trabalho e da livre iniciativa (art.1, inciso IV). Na mesma linha, estabelece em seu art.5, inciso XIII, que livre o exerccio de qualquer trabalho, ofcio ou profisso, atendidas as qualificaes profissionais que a lei estabelecer. Trata-se do direito fundamental ao livre exerccio de profisso, consagrado pelo legislador constituinte. Nenhum direito fundamental, porm, absoluto, encontrando seus limites nos demais direitos consagrados na prpria Constituio. Neste sentido, inegvel a relevncia valorativa que se deve atribuir questo da sade. No choque entre o direito fundamental ao livre exerccio profissional e o direito fundamental sade, a ser garantido pelo Estado para evitar que um cidado lesione a integridade fsica de outrem entendemos ser de grande relevncia que, no obstante a garantia liberdade do exerccio profissional, tratando-se de profisses da rea da sade no h que se falar em seu exerccio sem a competente regulamentao. Em nome da preponderncia do direito fundamental vida e sade, torna-se imprescindvel a tutela estatal de toda e qualquer atividade profissional que, de alguma forma, envolva a conservao ou restaurao das funes orgnicas, fsicas ou mentais do ser humano. portanto necessria a regulamentao e a fiscalizao de toda atividade ligada rea da sade, restringindo seu exerccio a pessoas devidamente habilitadas para tal, segundo normas editadas pelo Estado. Mister se faz ainda o reforo da legislao criminal no sentido de punir com veemncia condutas tendentes a lesar a incolumidade da populao, por meio do exerccio ilegal de profisso regulamentada da rea da sade. S assim estar-se- garantindo o livre exerccio profissional, sem desguarnecer o direito humano fundamental sade, integridade fsica e prpria vida. Roberto Angotti Jnior Procurador-Chefe do Contencioso Fiscal do Crefito3 Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional do Estado de So Paulo Prof. Dr. Gil Lcio Almeida Presidente do Crefito3
Confiabilidade da medio da circunferncia de membros inferiores utilizando fita mtrica e Leg-O-Meter II

Reproducibility of lower limb circumference measurement by using metric tape and Leg-O-Meter II
Joo Paulo Ferreira de Carvalho1, Andr Maurcio Borges de Carvalho2, Danielle Aparecida Gomes Pereira3, Luciana Campanha Carvalho3, Incio Teixeira da Cunha Filho4
1
Graduando em Fisioterapia no Centro Universitrio de Belo Horizonte (UNI-BH) Mdico; Prof. Dr. do UNI-BH Fisioterapeutas; Profas. do UNI-BH Fisioterapeuta; Prof. Dr. do UNI-BH
2 3
ENDEREO PARA
CORRESPONDNCIA
Incio Teixeira da Cunha Filho Depto. de Fisioterapia UNI-BH Av. Prof. Mrio Werneck 1685 30455-610 Belo Horizonte, MG e-mail: inacutex@terra.com.br
RESUMO: A fita mtrica (FM) e o Leg-O-Meter II (LGM) so instrumentos utilizados para medir circunferncia dos membros inferiores (MMII) e estimar dimenso de edema. A confiabilidade desses mtodos ainda no foi testada em avaliadores sem experincia clnica. Este estudo visou contrastar a confiabilidade da medio de circunferncia de MMII intra e inter-avaliadores usando FM e LGM. Vinte indivduos saudveis participaram do estudo. Dois avaliadores mediram a circunferncia de ambos os membros inferiores utilizando os dois mtodos em duas ocasies consecutivas (teste e reteste). As circunferncias avaliadas em decbito dorsal com a FM foram medidas 20 cm acima da base da patela e 15 cm abaixo do plo inferior da patela. Com o LGM as circunferncias foram medidas a 20 e a 30 cm acima da plataforma do aparelho, na posio ortosttica. No foi encontrada diferena estatisticamente significante entre a mdia das circunferncias medidas com cada instrumento tanto intra quanto inter-avaliadores. O coeficiente de correlao de Pearson inter-avaliadores variou de 0,86 a 0,99 (p<0,0005) para ambos os instrumentos. Conclui-se que a reprodutibilidade das medies das circunferncias de MMII obtidas com ambos os instrumentos excelente, mesmo entre avaliadores sem experincia clnica, no sendo percebida superioridade de um mtodo em relao ao outro. DESCRITORES: Extremidade inferior; Reprodutibilidade de resultados; Equipamentos de medio A BSTRACT : In view of the established relationships between neonatal malnutrition and the immuno system, peritoneal macrophages of male Wistar rats were exposed to diatermic pulsate short waves (DPSW) and to alternated magnetic field on extreme low frequency, in order to verify in vitro adhesion index and phagocytic activity. The rats were submitted to malnutrition during the nursing period and to a recovery diet after weaning. The extracted peritoneal macrophages were exposed to DPSW modulated at 30 Hz, 50 Hz and 430 Hz by using the Schliephake and conventional techniques in parallel, and to a magnetic filed of 60 Hz. Results show increased adhesion index only with the 30 Hz and 50 Hz experimental groups using Schliephake technique and CM 60 Hz; phagocytic activity was reduced with 30 Hz and 50 Hz using Schliephake technique and CM 60 Hz, as compared to the control group (p<0,05). Since macrophages of malnourished and recovered animals responded to such irradiations, and since these are largely used in physical therapy, present results could be used to choose correct DPSW modulation in therapeutic process, particularly in cases who have previously suffered malnutrition. KEY WORDS: Inferior extremity; Reproducibility of results; Measurement equipment
ACEITO PARA PUBLICAO

set. 2005
FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 13(1): 6-9 12(3)
Carvalho et al.
Medio da circunferncia de MMII
INTRODUO
A avaliao do edema de membros inferiores (MMII) usualmente inferida na prtica clnica pela medida da circunferncia desses membros. A fita mtrica (FM) um instrumento utilizado com freqncia para esse fim, j que possibilita uma mensurao rpida, econmica e de fcil manipulao1-5. Um aparelho recentemente desenvolvido denominado Leg-OMeter II (LGM), tambm utilizado para avaliar a circunferncia dos MMII, produz resultados comparveis aos da FM, embora pressupostamente mais precisos devido a suas caractersticas de manufatura1,3,4,6-8. A confiabilidade das medidas obtidas tanto com a FM quanto com o LGM tem sido relatada na literatura quando a anlise feita intra ou inter-observador com experincia clnica 1,9 . No obstante, estudantes dos ltimos perodos do curso de Fisioterapia e mesmo fisioterapeutas recm-formados, em suas prticas clnicas, necessitam avaliar edema de MMII, dada a alta prevalncia dessa condio entre os pacientes que procuram tratamento. Portanto, o objetivo deste trabalho foi verificar a confiabilidade das medidas obtidas com FM e o LGM entre os estudantes do curso de Fisioterapia que iniciam o aprendizado clnico. Foram testadas a reprodutibilidade intra e inter-avaliadores de medidas consecutivas das circunferncias obtidas com cada instrumento.
Belo Horizonte (UNI-BH). Foram includos apenas aqueles que concordaram voluntariamente em participar do estudo, e que no apresentavam qualquer patologia vascular previamente conhecida ou edema de membros inferiores.
dida inferencial de edema pr-tibial, o local normalmente utilizado para avaliao mais prximo ao tornozelo.
Anlise de dados
Os dados foram apresentados como mdia desvio padro. O teste TStudent Pareado foi utilizado para avaliar as diferenas. A confiabilidade (teste-reteste do mesmo avaliador) e grau de concordncia entre avaliadores (inter-avaliador) foi estimada pelo coeficiente de correlao de Pearson. Um valor mais conservador de alfa 0,01 foi utilizado para considerar os resultados estatisticamente significativos, em funo das mltiplas anlises.
Material
Foram utilizados para o experimento uma fita mtrica (marca 3M) com subdivises em milmetros, com um comprimento total de 100 cm, e um LGM. O LGM II consiste em uma plataforma com uma haste graduada em centmetros, onde a fita fixada por uma pina na altura em que se deseja avaliar.
Procedimentos
As medidas foram coletadas por dois estudantes veteranos que avaliaram a circunferncia dos MMII dos voluntrios, tendo sido conduzidas no mesmo dia de modo consecutivo, com intervalo aproximado de uma hora entre uma medio e outra. As medidas obtidas com a FM foram realizadas com os voluntrios em decbito dorsal. As alturas das medidas foram a 15 cm abaixo do plo inferior da patela e a 20 cm acima da base da patela. J as medidas colhidas com LGM foram realizadas a 20 e a 30 cm a partir da plataforma do aparelho, com os voluntrios em ortostatismo. Foram avaliados ambos os MMII de todos os voluntrios. Considerando-se que este um estudo de confiabilidade envolvendo pessoas saudveis, os locais de avaliao foram selecionados de forma a coincidir com a regio de maior variabilidade de circunferncia, ou seja, rea de maior massa muscular. Entretanto, na me-
RESULTADOS
Vinte indivduos (13 mulheres e 7 homens) participaram voluntariamente do estudo. Sua idade mdia foi de 23,8+3,0 anos, a altura mdia de 145,05+56,11 cm, e o peso mdio de 62,19+10,18 Kg. A Tabela 1 apresenta os valores mdios das circunferncias obtidas pelo avaliador 1 com a FM e o LGM no teste e no reteste. No houve diferena estatisticamente significativa entre as medidas realizadas nos locais definidos com qualquer dos instrumentos, em ambos os membros. O coeficiente de correlao do testereteste para a FM no membro inferior direito (MID) foi de 0,98 para ambas as medidas realizadas (a 20 cm acima da base da patela e a 15 cm abaixo do plo inferior da patela). Para o membro inferior esquerdo (MIE), o coeficiente de correlao foi de 0,97 para a medida acima da patela e 0,83 abaixo do plo patelar. O coeficiente de correlao intra-avaliador (testereteste) obtido com o LGM no MID
MIE
METODOLOGIA
Sujeitos
Os participantes deste estudo foram recrutados entre os alunos do curso de Fisioterapia do Centro Universitrio de
Instrumento local de medio FM LGM 20 cm 15 cm 20 cm 30 cm MID Teste
Tabela 1 Mdia das circunferncias dos membros inferiores obtidas pelo avaliador 1 e coeficiente de correlao entre medidas (teste-reteste) Reteste 52,953,93 34,553,16 26,251,85 33,672,37 Pearson 0,98 0,98 0,95 0,95 Teste 53,053,68 34,883,12 26,351,85 33,902,22 Reteste 52,553,85 34,053,19 26,231,67 33,922,31 Pearson 0,97 0,83 0,95 0,99
53,403,98 34,902,95 26,451,64 33,852,24
MID: membro inferior direito; MIE: membro inferior esquerdo; FM: fita mtrica; LGM: Leg-O-Meter II
foi de 0,95 para ambas as alturas medidas (20 e 30 cm acima da plataforma). No MIE esse coeficiente foi de 0,95 e 0,99 a 20 cm e a 30 cm acima da plataforma, respectivamente. De forma semelhante, a Tabela 2 apresenta os valores mdios das circunferncias obtidas pelo avaliador 2 com a FM e o LGM no teste e no reteste. No houve diferena estatisticamente significativa entre as medidas realizadas nos locais definidos com qualquer dos instrumentos, em ambos os membros inferiores. O coeficiente de correlao do testereteste para a FM no MID foi de 0,94 e 0,98 para as medidas a 20 cm acima da base da patela e a 15 cm abaixo do plo patelar, respectivamente. Para o MIE, o coeficiente de correlao foi de 0,98 para ambos os locais de medio. O coeficiente de correlao intra-avaliador (teste-reteste) obtido com LGM no MID foi de 0,93 e 0,96 para os locais situados a 20 e a 30 cm acima da plataforma, respectivamente. No MIE esse coeficiente foi de 0,89 e 0,90, a 20 cm e a 30 cm acima da plataforma, respectivamente. Tampouco houve diferena estatisticamente significante entre os valores mdios das medidas obtidas pelos dois avaliadores com qualquer dos instrumentos utilizados. A anlise do grau de concordncia entre as medidas obtidas pelos avaliadores 1 e 2 utilizando ambos os mtodos durante o
primeiro e o segundo testes variou de 0,86 a 0,99, com nvel de significncia estatstica menor que 0,01 (Tabela 3).
DISCUSSO
As medidas de confiabilidade da FM e do LGM tm sido relatadas na literatura sem ser precisado o nvel de experincia dos avaliadores1,6,9. As medidas obtidas com o LGM pressupem maior confiabilidade considerando que uma das fontes de variao durante a medio, i.e., determinao exata do local a ser medido no membro a ser avaliado, seria reduzida, uma vez que o local pode ser previamente fixado no prprio aparelho1,6. Isso, teoricamente, reduziria a variabilidade inerente determinao exata do plo patelar e s medidas derivadas a partir desse ponto. Entretanto, os resultados obtidos com este estudo no indicam que haja superioridade de um mtodo em relao ao outro. Apesar de os avaliadores serem acadmicos do curso de Fisioterapia prestes a iniciar o estgio clnico portanto sem experincia profissional , no houve diferenas significativas entre os resultados obtidos com a FM ou com o LGM. Alm disso, foi encontrado excelente ndice de correlao entre as medidas intra-avaliador e inter-avaliador. As avaliaes feitas com a FM foram realizadas com o paciente em
decbito dorsal, j que esta uma recomendao dessa tcnica. O pressuposto que, em decbito, pudesse ser abolida uma possvel variabilidade na circunferncia do membro, devido a contrao muscular. J com o LGM as medidas so realizadas em ortostatismo devido s caractersticas do instrumento. Entretanto, no se pode inferir a partir deste estudo que a posio do indivduo durante a medio tivesse influenciado os resultados. Portanto, este estudo no demonstra que o LGM possa reduzir de maneira significativa a variabilidade na medida da circunferncia dos MMII quando comparado FM. A simplicidade no uso tanto da FM quanto do LGM permite que mesmo avaliadores sem grande experincia clnica e com um mnimo de treino sejam capazes de gerar avaliaes com alto nvel de correlao entre si.
CONCLUSO
O grau de concordncia entre os avaliadores em cada mtodo de medio testado foi alto. Isso sugere que a tcnica de medio da circunferncia simples e no requer treinamento exaustivo, independente do aparelho a ser utilizado. A reprodutibilidade das medidas de circunferncia obtidas dos MMII por ambos os instrumentos foi excelente, tanto intra quanto inter-avaliador.
Tabela 2 Mdia das circunferncias dos membros inferiores obtidas pelo avaliador 2 e coeficiente de correlao entre medidas (teste-reteste) Instrumento local de medio FM LGM 20 cm 15 cm 20 cm 30 cm MID Teste 53,783,73 34,633,05 26,531,70 33,982,04 Reteste 53,303,70 34,632,87 26,531,50 33,982,26 Pearson 0,94 0,98 0,93 0,96 MIE Teste 53,453,43 34,852,97 26,501,69 33,702,21 Reteste 53,133,68 34,783,03 26,481,74 34,082,36 Pearson 0,98 0,98 0,89 0,90
Tabela 3 Coeficiente de correlao inter-avaliadores Instrumento local de medio FM LGM 20 cm 15 cm 20 cm 30 cm MID 0,95 0,99 0,95 0,96 Teste MIE 0,93 0,97 0,90 0,97 MID 0,96 0,98 0,96 0,98 Reteste MIE 0,95 0,86 0,93 0,95
Carvalho et al.
Medio da circunferncia de MMII
REFERNCIAS
1 Brard A, Kurz X, Zuccarelli F, Ducros JJ, Abenhaim L. Reliability study of the Leg-O-Meter, an improved tape measure device, in patients with chronic venous insufficiency of the leg. Angiology. 1998;49:169-73. 2 Mawdsley R, Hoy D, Erwin P. Criterion-related validity of the figure-of-eight method of measuring ankle edema. J Orthop Sports Phys Ther. 2000;149-53. 3 Petersen E, Irish S, Lyons C, Miklaski S, Bryan J, Henderson N, et al. Reliability of water vollumetry and the figure-of-eigth method on subjects with ankle joint swelling. J Orthop Sports Phys Ther. 1999;609-15. 4 Brijker F, Heijdra YF, Van den Elshout FJJ, Bosh FH, Folgering HTM. Volumetric measurements of peripheral oedema in clinical conditions. Clin Physiol. 2000;20:56-61. 5 Consensus Document of the International Society of Limphology. The diagnosis and treatment of peripheral limphedema. Limphology. 2003;31:8491. 6 Brard A, Kurz X, Zuccarelli F, Abenhaim L. Validity of the Leg-O-Meter, an instrument to measure leg circumference. Angiology. 2002;53:21-8. 7 Perrin M, Guex JJ. Edema and leg volume: methods of assessment. Angiology. 2000;51:9-12. 8 Janted G. Relief study: first consolidated european data. Angiology. 2000;51:31-7. 9 Brard A, Zuccarelli F. Test-retest reliability study of a new improved Leg-O-Meter, the Leg-O-Meter II, in patients suffering from venous insufficiency of the lower limbs. Angiology. 2000;51:711-7.
Avaliao de questionrio sobre sintomas e estado funcional de pacientes com sndrome do tnel do carpo
Evaluation of a questionnaire on symptom severity and functional status of patients with carpal tunnel syndrome
Thais Maria Albani Lovo1, Guilherme Borges2, Yvens Barbosa Fernandes3, Ricardo Ramina3, Edmur Franco Carelli3 , Anamarli Nucci4
1
Fisioterapeuta; Ps-Graduanda em Neurocirurgia na Faculdade de Cincias Mdicas (FCM) da Unicamp (Universidade Estadual de Campinas) Neurocirurgio; Prof.LivreDocente de Neurocirurgia na FCM/Unicamp Neurocirurgies; Profs. Drs. de Neurocirurgia na FCM/ Unicamp Neurologista; Profa. Dra. de Neurologia Clnica na FCM/ Unicamp
ENDEREO PARA
CORRESPONDNCIA
RESUMO: Este estudo consistiu na avaliao do questionrio de Levine et al. (1993) Boston Carpal Tunnel Questionnaire, de avaliao da gravidade dos sintomas e do estado funcional de pacientes com sndrome do tnel do carpo (STC). O questionrio consta de uma escala de gravidade dos sintomas em domnios crticos na STC, como dor, parestesias, adormecimento, fraqueza, sintomas noturnos e uma escala de estado funcional. Foi aplicado a 30 pacientes diagnosticados com a sndrome, que foram orientados a responder somente sobre a mo mais afetada pela patologia. Na anlise dos resultados, no foram encontradas correlaes entre a idade dos sujeitos e maior acometimento dos sintomas, nem com a prevalncia de mo afetada. O questionrio revelou-se consistente, pela estreita correlao entre as duas escalas: onde h maior gravidade dos sintomas, tambm h maior acometimento funcional. Com a ressalva de que o questionrio no prev o caso de a mo mais afetada no ser a dominante, um instrumento de fcil compreenso, adequado para padronizar a avaliao de pacientes com STC, sugerindo-se sua aplicao separadamente para cada mo. DESCRITORES: Sndrome do tnel carpal; Questionrio de Boston/utilizao A BSTRACT : This study aimed at assessing the Boston Carpal Tunnel Questionnaire by Levine et al. (1993), a self-administered instrument for evaluating severity of symptoms and functional status in patients with carpal tunnel syndrome (CTS). It is made up of two scales: one on the severity of symptoms pain, paresthesias, numbness, weakness, nocturnal symptoms and the other on function impairment. It was answered by 30 patients with CTS, who were guided to answer only about the most affected hand. The analysis of results shows no correlation between age and severity of symptoms, nor between these and the most affected hand (right or left). The questionnaire proved consistent, since a highly positive correlation was found between the two scales: the more severe the symptoms, the worse the functional status. With the objection that it doenst seem to have foreseen cases in which the dominant hand is not the most affected one, it is an instrument of easy application and understanding, hence suitable to standardize the assessment of CTS symptoms; it is here suggested that it be applied separately for each hand. KEY WORDS: Carpal tunnel syndrome; Boston questionnaire/utilization
Thais Maria Albani Lovo R. Isabel Negro Bertotti 100 apto. 51 A 13087-671 Campinas SP e-mail: thaislovo@bol.com.br 2 guiborges@fcm.unicamp.br; 3 yvens@uol.com.br; ramina@bsi.com.br; ecarelli@uol.com.br; 4 anucci@hc.unicamp.br Estudo realizado no Ambulatrio de Nervos Perifricos do Hospital das Clnicas da Unicamp

set. 2005
10
12(3) FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 13(1): 10-5
Lovo et al.
Questionrio para sndrome do tnel do carpo
INTRODUO
Os sinais e sintomas causados pela compresso do nervo mediano, no canal do carpo, so denominados sndrome do tnel do carpo (STC)1. Esta a neuropatia compressiva mais comum e melhor definida no ser humano2. Tem sido chamada a doena do sculo, pois sua incidncia vem aumentando e compreende hoje 40,8% das doenas por esforos repetitivos3. A prevalncia de STC varia de 51 a 125:100.0002,4, ocorrendo mais freqentemente no sexo feminino 3,4% mulheres e 0,6% homens e a idade predominante varia de 30 a 60 anos2,4,5, portanto em mdia 45 anos. O tnel do carpo constitudo por um arco cncavo formado pelos ossos do carpo dorsal e lateral e, na regio ventral, pelo espesso ligamento transverso do carpo. Dentro dele passam o nervo mediano e mais nove tendes flexores, portanto esse espao fica susceptvel a reaes inflamatrias dos tendes, surgindo edema e aumento da presso no tnel. A compresso do nervo mediano no tnel do carpo decorre na maioria dos casos de tenossinovite crnica flexora noespecfica6, sendo esta considerada etiologia idioptica, mas podendo ser tambm intrnseca, como em pacientes com hipotireoidismo, em estado de reteno de lquidos (gravidez) e pacientes crnicos de hemodilise, ou ainda extrnseca, em casos de mudana da dimenso do canal do carpo sem aumento das estruturas internas, como em fraturas ou subluxao dos ossos do carpo e artrite de punho7. A sndrome do tnel do carpo tem sido relacionada ao aumento de peso corporal e ndice de massa corprea, onde um aumento de peso representa risco adicional para incio dos sintomas, devido ao aumento do tecido de gordura dentro do canal do carpo e conseqente aumento da presso hidrosttica8. O diagnstico diferencial da sndrome do tnel do carpo deve ser baseado em sinais e sintomas clnicos e no exame eletrofisiolgico9 pois, embora em
algumas publicaes a sndrome do tnel do carpo seja utilizada como sinnimo de compresso do nervo mediano no carpo, outras afeces como radiculopatias, plexopatias, leses osteoarticulares, e mesmo compresso do nervo mediano em outros locais so citadas como possveis causas dos mesmos sintomas1,10. A parestesia e sintomas noturnos, que so considerados sintomas primrios da sndrome do tnel do carpo e normalmente so atribudos compresso neural, foram encontrados expressivamente em pacientes com exames eletrofisiolgicos normais, no mostrando correlao significativa com compresso do nervo mediano no carpo. J o sintoma dor, considerado secundrio da sndrome, foi encontrado predominantemente em pacientes sintomticos com exames normais9. Da a importncia de avaliao sistemtica, padronizada, com quantificao dos sintomas. Vrios estudos tm sido feitos em torno do comprometimento neuromuscular e outros achados fsicos, porm a grande preocupao dos pacientes se volta para os sintomas e diminuio de funo em mo e punho acometidos11. Diante de to significativos sintomas da sndrome do tnel do carpo e das desabilidades funcionais encontradas e relatadas pelos pacientes, o objetivo deste estudo a aplicao de questionrio sobre a gravidade dos sintomas e sobre o estado funcional, utilizado e desenvolvido como instrumento 11 , traduzido e validado no Brasil12, tendo em vista a avaliao padronizada desses pacientes.
entre outros sintomas, foi traduzido e validado no Brasil12, estando apto a ser aplicado diretamente a nossa populao. Esse questionrio tem sido utilizado em vrios pases13,14 como Itlia e Turquia15,16, tendo sido denominado Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) em sua verso italiana15. Foi aplicado em estudos pr e ps-operatrios de sndrome do tnel do carpo, tendo tambm sido utilizado para constatao de mudanas clnicas aps reabilitao com exerccios de deslizamento de tendes e nervo, no tratamento conservador da sndrome do tnel do carpo13. Em contato prvio com os autores do questionrio, recebemos autorizao para sua utilizao neste estudo. Instrumento de fcil compreenso e aplicao simples e com tempo apropriado de administrao, consta de duas partes: escala de gravidade dos sintomas e escala do estado funcional (ver Anexo). O questionrio aborda seis domnios crticos na sndrome do tnel do carpo: dor, parestesias, adormecimento, fraqueza, sintomas noturnos e estados funcionais globais. A escala de gravidade (Escala G) dos principais sintomas composta de 11 questes de mltipla escolha pontuadas de 1 a 5, onde 1 ponto representa sintoma leve, passando gradativamente a 5 pontos, representando sintomas mais graves. A pontuao da escala calculada pela mdia dos escores para os 11 itens individuais. A escala do estado funcional ou escala funcional (Escala F) aborda 8 atividades usuais, que contemplam desde as atividades de jovens trabalhadores que tm sua ocupao relacionada STC at indivduos com mais idade. As respostas vo tambm de 1 a 5 pontos, onde 1 ponto representa nenhuma dificuldade e 5 pontos, que o indivduo no consegue realizar o quesito citado devido aos sintomas. A pontuao total dada pela mdia dos escores dos 8 itens11. O questionrio foi aplicado pessoalmente pelo mesmo examinador, em 30 pacientes portadores de sndrome
METODOLOGIA
Foi utilizado o questionrio formulado por Levine et al.11 chamado Self administered questionnaire for the assessment of severity of symptoms and functional status in carpal tunnel syndrome, desenvolvido no Brigham and Womens Hospital em Boston. Esse instrumento de quantificao da parestesia e dor nas mos e punhos,
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Tabela 1 Freqncia e estatstica descritiva das variveis sociodemogrficas Idade (categrica) N <45 45 14 16 % 46,67 53,33 Freqncia Cumulativa 14 30
Tabela 3 Cruzamentos entre escalas do BTCQ e variveis sociodemogrficas Idade Escore na Escala G Idade N Mdia DP Mx. Mediana Mn. <45 14 45 16 3,16 0,61 4,36 2,95 0,55 4,09 3,09 2,95 1,55 2,09 Escore na Escala F Idade N Mdia DP Mx. Mediana Mn. <45 45 14 3,13 0,77 4,25 16 3,08 0,61 4,13 3,31 3,19 1,75 1,88
p-valor = 0,2598 Idade (contnua) N 30 Sexo N F M 27 3 % 90,00 10,00 Mdia 43,63 DP Mx. Mediana 8,9 62 45 Freqncia Cumulativa 27 30 Mn. 26 Coeficiente de correlao de Spearman r = 0,0075 ; p = 0,9686 Escore na Escala G Mo N Mdia DP Mx. Mediana Mn. 3,05 3,09 1,55 2,09 Direita 14 2,90 0,54 3,45 Esquerda 16 3,18 0,60 4,36 p-valor: 0,2511 Mo (mais) afetada N D E 14 16 % 46,67 53,33 Freqncia N domstica servios gerais faxineira auxiliar de cozinha auxiliar de limpeza copeira operrio cortador de cana operador de caixa auxiliar de enfermagem costureira 4 4 3 2 1 1 5 2 1 4 3 Cumulativa (%) 13,33 13,3 % 13,33 10,00 6,67 3,33 3,33 16,67 6,67 3,33 13,33 10,00 26,7 36,7 43,4 46,7 50,0 66,7 73,4 76,7 90,0 100,0 Freqncia Cumulativa 14 30
p-valor: 0,7543 Coeficiente de correlao de Spearman r = 0,13406 ; p = 0,4800 Mo afetada Escore na Escala F Mo N Mdia DP Mx. Mediana Mn. 3,44 3,06 p = 0,0001 1,75 2,13 Direita 14 3,15 0,76 4,13 Esquerda 16 3,06 0,62 4,25 p-valor: 0,4279
Coeficiente de correlao de Spearman entre os escores G e F: r = 0,65235;
Profisso
do tnel do carpo, no Ambulatrio de Nervos Perifricos do Hospital das Clnicas da Universidade Estadual de Campinas, em uma sala reservada, sem interferncia externa, onde os pacientes foram orientados a responder somente em relao mo mais sintomtica.
A anlise estatstica foi utilizada para descrever o perfil da amostra segundo as variveis categricas (sexo, profisso) e estatsticas descritivas das variveis contnuas (idade, escores das escalas). Quanto idade, os pacientes foram agrupados em menores de 45 anos e os que tinham 45 anos ou mais, tendo em vista a idade mdia apontada pela literatura. Para comparao dos escores entre as classes de variveis com duas categorias foi utilizado o teste de Mann-Whitney. Para verificar a existncia de correlao (associao linear) entre os escores das escalas foi utilizado o coeficiente de correlao de Spearman. Esse coeficiente assume valores de 1 a +1: quanto mais prximo de zero, menos correlacionadas so as variveis, e quanto mais prximo de 1 ou -1, mais correlacionadas so as variveis. Para verificao da consistncia do instrumento foi calculado o coeficiente alfa de Cronbach para consistncia interna. Esse coeficiente utilizado para verificar a homogeneidade ou acurcia dos itens do instrumento, ou seja, a concordncia
intra-individual. Como regra geral, a acurcia no deve ser menor que 0,80 se a escala for amplamente utilizada, porm valores acima de 0,60 j indicam consistncia. O nvel de significncia adotado para os testes estatsticos foi de 5%, ou seja, p<0,05.
RESULTADOS
O questionrio de Boston (BCTQ), para avaliao da gravidade dos sintomas e estado funcional, foi aplicado em 30 pacientes com STC que se encontravam em acompanhamento mdico. Destes, 27 eram do sexo feminino. A idade dos pacientes variou de 26 a 57 anos (Tabela 1). Os pacientes foram orientados a responder o questionrio apenas sobre a mo mais afetada pela sndrome do tnel do carpo. Neste estudo, 16 pacientes (53%) tm a mo esquerda mais afetada e 14 (47%), a mo direita; 20 pacientes apresentavam sintomas em ambas as mos, porm responderam sobre a mais acometida (Tabela 1). Todos os pacientes so destros, isto , tm a mo direita dominante. Nenhum dos pacientes tinha sido submetido a procedimento cirrgico na mo sobre a qual estava respondendo o questionrio. As atividades profissionais dos sujeitos caracterizam-se como ocupa-
Tabela 2 Consistncia interna do BTCQ utilizando o coeficiente alfa de Cronbach Escore na Escala G (11 itens) Coeficiente alpha de Cronbach Escala completa 0,691632
* r = correlao do item com o total
Escore na Escala F (8 itens) Coeficiente alpha de Cronbach Escala completa sem F1 0,745333 0,793515 0,012 r*
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Lovo et al.
es manuais, assim distribudas: 50% servios que requerem mo-de-obra no-qualificada (domsticos, de cozinha, de limpeza, servios gerais), 27% operrios (cortadores de cana, operador de caixa, operrios industriais), 13% auxiliares de enfermagem e 10% costureiras (Tabela 1). Metade do total (15 pessoas) estavam afastadas do servio devido falta de condies para exercer a funo. O resultado da anlise da consistncia interna do instrumento apresentado na Tabela 2. Tendo em vista uma dvida de cerca de metade dos pacientes sobre a primeira questo da escala funcional (uso da mo para escrever), discutida adiante, foi calculado o coeficiente de consistncia interna do instrumento retirando-se esse primeiro item, pelo qu o coeficiente seria aumentado (Tabela 2). No cruzamento entre escalas e variveis sociodemogrficas no houve correlao significativa entre as idades, divididas em indivduos com menos de 45 anos (47%) e com 45 anos ou mais (53%), o mesmo ocorrendo em relao mo afetada dos sujeitos, onde no houve correlao significativa (Tabela 3). O coeficiente de correlao de Spearman entre os escores obtidos nas escalas de gravidade e funcional indica forte correlao entre as escalas: quanto maior a gravidade dos sintomas, maior o acometimento da funcionalidade.
adequado para ser completado e fcil compreenso, levando em considerao o baixo nvel de escolaridade da populao da amostra. Em relao ao sexo, 90% dos pacientes avaliados pertenciam ao sexo feminino, em concordncia com a literatura2,4,5,17; quanto idade, no houve predominncia de mais jovens ou mais velhos (no houve relao significativa entre pessoas com mais, ou com menos de 45 anos), mas a faixa de idade dos sujeitos estudados (26-57) bastante semelhante indicada na literatura2,4,5. As pessoas foram orientadas a responder sobre a mo mais afetada, e esta no era necessariamente a mo dominante. H estudos referindo que, geralmente, a mo dominante a mais freqentemente envolvida, mas a no-dominante tambm pode ser afetada sozinha17. Em nossa amostra houve 53% de mos no-dominantes afetadas (47% mos dominantes). A primeira questo da escala funcional trouxe dvidas aos pacientes no momento da aplicao do questionrio, no caso de a mo mais afetada, sobre a qual deveria responder, ser a mo no-dominante (com a qual ele no escreve, mas deveria responderia pergunta sobre dificuldade em escrever). Isso levou a certa ambigidade que foi demonstrada na anlise estatstica ao se avaliar a consistncia interna do instrumento pois, se retirada essa questo, o coeficiente de consistncia interna do instrumento melhora substancialmente. Sugerimos que esta questo seja repensada na utilizao do questionrio pois, se a atividade funcional escrever, na grande maioria das vezes, realizada somente pela mo dominante (em rarssimos casos o indivduo realiza a escrita bilateralmente), e se o sujeito deve responder somente sobre a mo mais afetada e esta for no dominante, ele no
realizaria a tarefa pedida com essa mo. Uma sugesto o instrumento ser aplicado separadamente para cada mo do indivduo. A profisso que o indivduo exerce muitas vezes est diretamente relacionada instalao dos sintomas da sndrome do tnel do carpo. Em nossa amostra, todos os pacientes realizam atividades manuais em sua atividade profissional, muitas vezes com movimentos repetitivos e de fora; 50% deles indivduos esto afastados de seu servio devido aos sintomas da doena. A experincia de trabalho nessa rea sugere que pacientes que recebem benefcios em seu afastamento apresentam piores resultados de tratamentos feitos, baixa satisfao e mais queixas de sintomas. Tem sido relatado que pacientes com benefcios devido a doenas musculoesquelticas tm marcadamente piores resultados, possivelmente devido a fatores como posies ergonmicas, ganhos secundrios, insatisfao no trabalho, fatores psicolgicos e sociais18. Este no interesse direto em nosso estudo, requerendo maior aprofundamento nas questes de sade do trabalho; apenas vale ser ressaltado como influncia nos resultados e em estudos posteriores.
CONCLUSO
O questionrio Boston Carpal Tunnel Questionnaire, j validado no Brasil, apresenta boas condies para detectar mudanas clnicas e padronizar avaliaes de sintomas e funes de pacientes com sndrome do tnel do carpo. Sugerimos no entanto a aplicao do instrumento separadamente para cada mo do paciente, para que fique clara a sintomatologia em cada uma, principalmente com relao s atividades realizadas somente pela mo dominante, pela possvel presena de sintomas bilateralmente, embora com diferentes intensidades.
DISCUSSO
A aplicao do questionrio (BCTQ), formulado por Levine et al.11, foi realizada em 30 pacientes, diagnosticados como portadores de sndrome do tnel do carpo, sem qualquer intercorrncia cirrgica realizada previamente a esta avaliao. A escolha do questionrio deve-se a ser este um instrumento de fcil aplicao, tempo
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REFERNCIAS
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Lovo et al.
Anexo: Questionrio utilizado

Escala G: Escala de gravidade dos sintomas As questes seguintes se referem aos seus sintomas durante um tpico perodo de 24 horas, nas duas ltimas semanas. Circule uma resposta para cada questo. Qual a gravidade da dor em punho ou mo que voc tem noite? 1 No tenho dor em punho ou mo noite 2 Dor leve 3 Dor moderada 4 Dor forte 5 Dor muito forte Com que freqncia voc acordado pela dor em punho ou mo, durante uma noite tpica, nas duas ltimas semanas? 1 Nunca 2 1 vez 3 2 ou 3 vezes 4 4 ou 5 vezes 5 Mais que 5 vezes Voc normalmente tem dor em punho ou mo durante o dia? Nunca tenho dor durante o dia Dor leve Dor moderada Dor forte Dor muito forte Com que freqncia voc tem dor no punho ou mo durante o dia ? 1 Nunca 2 1 a 2 vezes ao dia 3 3 a 5 vezes ao dia 4 Mais que 5 vezes ao dia 5 A dor constante Escala F: Escala funcional Em um dia normal, durante as duas ltimas semanas, os sintomas no punho e mo tm causado alguma dificuldade para realizar estas atividades? Circule o nmero que melhor descreve sua habilidade para realizar a atividade. (Para todos os quesitos abaixo, o paciente era convidado a marcar uma das opes a seguir:) Escrever; Abotoar roupas; Segurar um livro enquanto l; Segurar o telefone enquanto fala; Abrir garrafas; Servios domsticos; Carregar sacolas do supermercado; Tomar banho e vestir-se. 1 2 3 4 5 No tenho dificuldade Dificuldade leve Dificuldade moderada Dificuldade grave No consigo fazer devido aos sintomas em punho ou mo. Quanto tempo dura, em mdia, um episdio de dor durante o dia? 1 Nunca tenho dor durante o dia 2 Menos que 10 minutos 3 10 a 60 minutos 4 Mais que 60 minutos 5 A dor constante ao longo do dia Voc tem adormecimento em sua mo? (perda de sensao) 1 No 2 Adormecimento leve 3 Adormecimento moderado 4 Adormecimento grave ( forte) 5 Adormecimento muito grave ( muito forte) Voc sente fraqueza na mo ou punho? 1 No 2 Fraqueza leve 3 Fraqueza moderada 4 Fraqueza grave 5 Fraqueza muito grave Voc tem sensao de formigamento em sua mo? 1 No 2 Formigamento leve 3 Formigamento moderado 4 Formigamento grave ( forte) 5 Formigamento muito grave (muito forte) Qual a gravidade do adormecimento e formigamento durante a noite? 1 No tenho adormecimento ou formigamento durante a noite 2 Leve 3 Moderado 4 Grave 5 Muito grave (gravssimo) Com que freqncia voc acordado pelo adormecimento ou formigamento em punho ou mo, durante uma noite normal, durante as duas ltimas semanas? 1 Nunca 2 1 vez 3 2 ou 3 vezes 4 4 ou 5 vezes 5 Mais que 5 vezes Voc tem dificuldade ao pegar e usar pequenos objetos, como chaves ou canetas? 1 No tenho dificuldade 2 Dificuldade leve 3 Dificuldade moderada 4 Dificuldade grave 5 Dificuldade muito grave
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Respostas eletromiogrficas, funcionais e posturais a um tratamento fisioteraputico da sndrome femoropatelar

EMG, functional and postural responses to a physical therapy treatment for patellofemoral syndrome
Isabel C. Neves Sacco1, Gil Kiyoshi Konno2, Guilherme Benetti Rojas2, Cristina Maria Nunes Cabral2,3, Anice de Campos Pssaro2,4, Antonio Carlos Arnone5, Amlia Pasqual Marques6
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Profa. Dra.do Curso de Fisioterapia, Depto. FOFITO da FMUSP (Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo) Fisioterapeutas; integrantes do Grupo de Estudos em BIomecnica da Fisioterapia da FMUSP Profa. Ms do Curso de Fisioterapia do UniFIEO (Centro Universitrio F.I.E. de Osasco, SP) Profa. Ms. do Curso de Fisioterapia do UniCapital (SP) Ortopedista do Ambulatrio de Ortopedia do Hospital Universitrio da FMUSP Fisioterapeuta; Profa. LivreDocente do Curso de Fisioterapia da FMUSP
RESUMO: A sndrome femoropatelar (SFP), patologia de difcil tratamento, decorre de um desequilbrio das foras que incidem sobre a patela durante seu movimento normal; freqentemente no se obtm alvio total da dor. Este estudo visou avaliar o efeito de tratamento fisioteraputico em seis sujeitos com SFP, tendo entre 18 e 35 anos, diagnosticados clinicamente pelo Ambulatrio de Ortopedia do Hospital Universitrio (grupo GFP); cinco sujeitos saudveis, de mesma idade e nvel de atividade fsica do GFP formaram o grupo controle. Nos dois grupos realizaramse, antes e aps o tratamento, avaliao funcional usando escalas de Lysholm e visual analgica de dor, da articulao segundo Karlsson, do alinhamento postural de membros inferiores e teste de compresso patelar e avaliao biomecnica por eletromiografia dos msculos vasto medial e vasto lateral O GFP submeteu-se durante cinco semanas a exerccios de alongamento e fortalecimento muscular, tendo resultado em reduo de 50% no sinal positivo da compresso patelar, melhora nos escores das escalas funcionais e diminuio dos arcos longitudinais rebaixados e tornozelos valgos; no houve, porm, melhora da dor. Os dados eletromiogrficos mostraram maior eficincia do vasto medial na realizao de exerccios excntricos e aumento da ativao do vasto lateral durante a marcha e na fase de subida do agachamento. O tratamento permitiu pois melhora na funcionalidade, no alinhamento dos joelhos e ps e na ativao dos msculos avaliados. DESCRITORES: Articulao do joelho; Biomecnica; Eletromiografia; Fisioterapia; Terapia por exerccio ABSTRACT: Patellofemoral Syndrome (PFS), a challenging pathology to treat wherein full pain relief is rarely obtained results from force imbalance exerted on the patella during its normal movement. This study assessed the effect of a physical therapy treatment on six 18-to-35 year-old subjects with PFS, diagnosed by the University Hospital Orthopedic Outpatient Clinic; five healthy subjects having the same age and level of physical activity as the patients made up the control group. Both groups were submitted to assessment before and after PFS group treatment: of pain through the visual analogical scale; of the patellofemoral joint according to Karlsson; Lysholm scale) lower limb postural alignment; patellar compression test; and electromyography of the vastus medialis and vastus lateralis muscles. PFS group treatment consisted in muscle stretching and strengthening exercises during 5 weeks, after which we observed a 50% reduction in positive signs of patellar compression, better Lysholm and Karlsson scores, lower plantar arches and reduction of valgus ankle; however, no pain relief was reported. Electromyographic data showed higher efficiency of the vastus medialis muscle in carrying out eccentric exercises and increased activity of the vastus lateralis while walking and during upward movement after squatting. KEY WORDS: Biomechanics; Electromyography; Exercise therapy; Knee joint; Physical therapy
ENDEREO PARA
CORRESPONDNCIA
Profa. Dra. Isabel de C. N. Sacco Curso de Fisioterapia, FOFI TO/ FMUSP R. Cipotnea 51 Cidade Universitria 05360-000 So Paulo SP e-mail: icnsacco@usp.br

nov. 2005
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Sacco et al.
Fisioterapia para a sndrome femoropatelar
INTRODUO
A articulao do joelho a maior e uma das mais complexas articulaes do corpo, sendo uma dobradia bicondiliana sinovial entre os cndilos do fmur e da tbia, com a patela em posio anterior. Por se localizar entre dois grandes braos de alavanca, o fmur e a tbia, uma articulao constantemente submetida a esforos cclicos, o que explica sua grande suscetibilidade s leses. Alm disso, o joelho no protegido por msculos ou tecido adiposo, como ocorre em outras articulaes1. possvel perceber a grande importncia da patela para a existncia de uma biomecnica ideal do joelho, j que a articulao femoropatelar depende do posicionamento ideal desse osso durante o arco de movimento do joelho2. Entre suas funes, encontram-se a proteo do joelho contra traumas diretos e, principalmente, a de proporcionar vantagem mecnica ao msculo quadrceps da coxa, aumentando em 50% a fora de extenso do joelho3. Com o aumento da flexo do joelho, h um contato cada vez maior entre a patela e o fmur, sendo que entre 30-70 graus de flexo a patela isoladamente responsvel por transmitir a fora do quadrceps da coxa ao fmur em cadeia cintica aberta. Nesse momento, a articulao femoropatelar suporta uma carga equivalente a seis vezes o peso do corpo do indivduo4. A anlise de algumas atividades mostra os valores mdios da compresso entre patela e fmur: de meia vez o peso corporal durante a marcha, de 2,5 vezes o peso corporal durante a subida de escadas, de 3,5 vezes o peso corporal durante a descida de escadas e 7 vezes o peso corporal durante o agachamento. aceito o fato de que a contnua compresso necessria para uma adequada nutrio da cartilagem hialina da patela. Entretanto, os problemas surgem quando, por inmeros motivos, essa compresso se torna excessiva4.
O paciente com sndrome femoropatelar (SFP) usualmente jovem e ativo e sofre de dores retro e peripatelares causadas por longos perodos sentados. A dor est relacionada com a atividade realizada e fica particularmente evidente durante a descida de escadas e o agachamento. O derrame intra-articular raro, mas a presena de edema prximo ao pice da patela freqente. Crepitao durante a flexo-extenso do joelho outro achado comum em alguns indivduos. A SFP caracterizada por inmeros sinais e sintomas patelalgia, dor anterior de joelho, artralgia retropatelar, dentre outros o que torna seu diagnstico clnico difcil. Apesar da diversidade de fatores associados SFP, h um consenso de que o desalinhamento do aparelho extensor de joelho seria a principal causa da dor femoropatelar5,6. Esses fatores, que associados levam ao aumento da compresso femoropatelar e crepitao, podem ser representados pelo aumento do ngulo Q, presena de patelas altas, medializadas ou lateralizadas e pronao subtalar excessiva7. Ainda considerando os fatores relacionados ao aparelho locomotor, o msculo quadrceps vem sendo amplamente estudado em indivduos normais e com SFP pela eletromiografia (EMG), especialmente as pores do vasto medial (VM) e vasto lateral(VL) 8, j que a funo desses msculos se encontra alterada em pacientes com SFP. Souza et al.9 no encontraram diferena entre indivduos saudveis e com SFP na razo VMO/VL (entre os nveis de ativao do vasto medial oblquo e vasto lateral) a 60 de flexo de joelho; resultados semelhantes foram obtidos por Boucher et al.10 nos ngulos de 15, 30 e 90 de flexo de joelho. J Fonseca et al.11 verificaram aumento da relao VMO/VL com joelho em 30 de flexo em sujeitos saudveis. Alguns estudos procuraram avaliar possveis deficits proprioceptivos no joelho do paciente com SFP; entretanto, so utilizadas diferentes metodo-
logias, chegando-se a resultados distintos. Monteiro-Pedro et al.12 avaliaram a propriocepo dinmica (senso de posio articular), enquanto Kramer et al. 13 avaliaram a propriocepo de joelho por meio da eletrogoniometria em quatro angulaes especficas em cadeia cintica aberta (CCA); nenhum deles encontrou diferenas no senso de posio articular entre indivduos saudveis e com SFP. No entanto, Baker et al.14 encontraram dficit proprioceptivo em sujeitos portadores de SFP quando comparados a sujeitos saudveis, utilizando marcadores visuais e anlise videogrfica. Estudos envolvendo a anlise do agachamento tambm tm sido feitos, como os que avaliam a atividade EMG dos msculos VM e VL durante exerccios de flexo de joelho em cadeias cinticas aberta e fechada (agachamento)15,16. No foi encontrada diferena na atividade dos msculos entre sujeitos com e sem SFP durante o agachamento. Escamilla et al. 17 observaram maior atividade muscular durante o agachamento em cadeia cintica fechada (CCF) e do msculo reto da coxa no exerccio em CCA. O objetivo deste estudo foi avaliar a eficcia de tratamento fisioteraputico na melhora da dor, funcionalidade e respostas eletromiogrficas dos msculos vasto medial (poro oblqua) e vasto lateral durante a marcha e o agachamento em sujeitos com sndrome femoropatelar, comparados a sujeitos saudveis.
METODOLOGIA
Sujeitos
Foram selecionados 11 sujeitos (8 do sexo masculino e 3 do feminino), com idades entre 18 e 35 anos, divididos em dois grupos: grupo experimental (GFP), 6 sujeitos com diagnstico de SFP em pelo menos um dos membros; e grupo controle (GC), 5 sujeitos sem nenhum histrico de patologia prvia nos joelhos. Os parti-
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cipantes foram informados dos procedimentos experimentais e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido; o estudo foi aprovado pela Comisso de tica do Hospital Universitrio da USP.
msculos vizinhos), alm de possibilitar maior confiabilidade na reprodutibilidade do estudo pr e ps-interveno fisioteraputica20-22. A medio da variao angular da articulao do joelho durante as tarefas locomotoras foi feita por meio de um eletrogonimetro planar constitudo por um potencimetro de rotao fixo com duas hastes de madeira que ficavam aderidas aos segmentos da articulao por bandagens elsticas. Para a utilizao na articulao do joelho, uma das hastes ficou presa coxa e a outra, perna. Foram utilizados como referncia o epicndilo lateral, o trocnter maior do fmur e a cabea e o malolo fibulares. De acordo com a mudana de posio dos segmentos em questo, o potencimetro alterava as tenses eltricas. Este podia ser calibrado em funo de posies previamente conhecidas; nesse caso, o sistema de referncia adotado considerou que, na extenso completa de joelho, o ngulo medido pelo eletrogonimetro seria de zero grau, como sugerido por Winter23, aumentando em funo da flexo da articulao. Com base nos dados eletromiogrficos, a linha de base ou referncia zero foi ajustada dos sinais brutos quando estes se apresentaram com off-set (linha de base fora do valor zero). A partir da, os dados foram retificados em onda completa e as fases de cada movimento analisado foram determinadas pelos dados do eletrogonimetro. Aps a retificao do sinal e considerando cada fase de cada movimento analisado, os valores de RMS (root mean square, raiz quadrada da mdia dos quadrados dos valores do sinal EMG) foram calculados dentro desses intervalos de fases, como forma de representar a intensidade do sinal eletromiogrfico. Essas fases foram estabelecidas conhecendo-se a biomecnica dos movimentos analisados de interesse para o estudo e comparando-as variao angular dada pela curva do eletrogonimetro.
Interveno fisioteraputica
Aps avaliao, o GFP passou por 25 sesses de fisioterapia em cinco semanas de durao. Destas, cinco foram realizadas com superviso do fisioterapeuta, sendo uma por semana, e tiveram como objetivo orientar os participantes para que realizassem as demais 20 sesses no domiclio. O protocolo foi composto de seis exerccios: alongamento dos msculos da cadeia posterior com o paciente sentado e em decbito dorsal; alongamento do msculo quadrceps da coxa em decbito lateral; alongamento da banda iliotibial com o paciente sentado e em bipedestao; e fortalecimento isomtrico do msculo quadrceps da coxa durante um miniagachamento com aduo de quadril. Foram realizadas trs repeties e durao de 30 segundos cada. Todos os pacientes avaliados aderiram ao programa de interveno fisioteraputica, sendo controlados os dias de prtica semanais e a qualidade de execuo desses exerccios. Aps a interveno o GFP foi reavaliado, comparando-se os valores ento obtidos aos parmetros iniciais.
Protocolo Experimental mtodos e equipamentos

Os dois grupos realizaram avaliao funcional e biomecnica composta de trs etapas: 1) avaliao do alinhamento postural, segundo procedimento de Kendall et al.18; 2) testes clnicos e avaliao de parmetros clnicos e funcionais pela escala de Lysholm, avaliao da articulao femoropatelar baseada em Karlsson et al.19 e escala visual analgica de dor; tambm foi realizada avaliao fsica do joelho comprometido por meio do teste de compresso patelar realizado sempre pelo mesmo avaliador1; e 3) avaliao da atividade eletromiogrfica dos msculos VM e VL, sincronizada com um eletrogonimetro colocado no joelho com maior queixa clnica no GFP, e no lado dominante no GC. Foram feitas trs coletas com durao de seis segundos, com freqncia de amostragem de 1000 Hz, durante a execuo de dois diferentes movimentos de locomoo em cadncia auto-selecionada: marcha no plano e agachamento a partir da posio de bipedestao com ps paralelos, realizando a trplice flexo at 60 de flexo de joelho. Marcha e agachamento foram selecionados por serem atividades funcionais utilizadas no cotidiano dos participantes. Para a avaliao eletromiogrfica dos msculos selecionados, foi utilizado um eletromigrafo da EMG System do Brasil com eletrodos diferenciais superficiais ativos pramplificados com fator 20 no prprio eletrodo e fator 50 no amplificador, colocados no ponto motor dos msculos. Optou-se por colocar o eletrodo no ponto motor pois estudos comprovam que essa tcnica permite reduo na possibilidade de ocorrer cross-talk (aquisio do sinal EMG de
Tratamento estatstico
A anlise comparativa das variveis eletromiogrficas, antropomtricas e demogrficas entre os grupos GC e GFP foi realizada utilizando-se o teste t, quando as variveis apresentavam-se normais, e teste de Mann-Whitney quando no normais. J para a comparao entre os grupos pr e psinterveno, utilizou-se o teste t para amostras pareadas quando as variveis eram normais, e teste de Wilcoxon quando no-normais. Quanto s demais variveis do estudo, foram representadas em termos de distribuio de porcentagens para os grupos e comparadas pelo teste Quiquadrado ou teste exato de Fischer. Foram consideradas diferenas significativas aquelas cujo nvel de significncia fosse inferior a 0,05.
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Sacco et al.
RESULTADOS
A Tabela 1 apresenta a mdia e o desvio padro das variveis demogrficas e caractersticas antropomtricas dos sujeitos de ambos os grupos, que no apresentaram diferenas estatisticamente significantes em qualquer das variveis analisadas (p>0,05) tratando-se, portanto, de grupos homogneos. Alm disso, foi verificado que, enquanto no GC todos os indivduos eram fisicamente ativos, no GFP estes correspondiam a 50%. O membro inferior direito foi o dominante em todos os sujeitos.
A Tabela 2 apresenta os dados clnicos e funcionais dos sujeitos. Em relao escala visual analgica de dor, no houve mudana estatisticamente significativa na dor relatada pelos sujeitos do GFP entre a situao pr e ps-tratamento (p>0,05). Inicialmente todos os indivduos do GFP apresentaram testes de compresso patelar positivos, havendo reduo de 50% aps o tratamento (p=0,04). Quanto aos valores da mediana dos escores das escalas funcionais do joelho, o GC obteve pontuao significativamente maior em relao ao GFP nas escalas de Lysholm tanto pr
(p=0,004) quanto ps (p=0,018); e na de Karlsson, pr (p=0,000) e ps (p=0,0316). No houve diferena estatisticamente significante na condio de pr para a ps no interior do GFP. A Tabela 3 apresenta a distribuio de porcentagens de alinhamento postural dos ps, tornozelos e joelhos dos dois grupos nas condies pr e ps-tratamento fisioteraputico. Em todas as variveis posturais relacionadas ao p, tornozelo e joelho, os grupos apresentaram-se semelhantes (p>0,05), porm nota-se tendncia nos sujeitos com sndrome femoropatelar a apresentarem nmero mais expressivo de arcos longitudinais rebaixados e joelho e tornozelos valgos em relao ao grupo controle, com diminuio dos mesmos aps o tratamento. A Tabela 4 apresenta a mdia, desvio padro e nvel de significncia intergrupos dos valores do RMS da EMG (mV) para os msculos VM e VL durante as tarefas locomotoras realizadas pelos GC e GFP-pr e GFP-ps tratamento fisioteraputico. Durante a tarefa de andar no plano, houve maior
Tabela 1 Mdias, desvios-padro e distribuio por porcentagem de caractersticas dos grupos controle (GC) e com sndrome femoropatelar (GFP) Variveis GC (n=5) GFP (n=6) Idade (anos) 27,0 7,0 30,5 8,8 Sexo masculino (%) 100 50 Massa (kg) 71,2 9,8 77,5 24,7 Estatura (cm) 170,0 7,0 170,3 10,3 IMC (kg/m2) 24,6 2,8 23,0 3,2 Fisicamente ativos (%) 100 50 Dominncia destra (%) 100 100
Tabela 2 Mdia, desvio-padro, mediana e porcentagem das variveis clnicas dos grupos controle (GC) e com sndrome femoropatelar (GFP) pr e ps-interveno fisioteraputica Variveis GC (n=5) GFP pr (n=6) GFP ps (n=6) p Teste de Apley positivo (%) 0 16,6 0 Teste de compresso patelar positivo (%) 0 100 * 50 * 0,045 * Teste de apreenso positivo (%) 0 0 0 Teste de gaveta anterior positivo (%) 0 16,6 16,6 ngulo Q joelho avaliado (graus) 5,80 1,64 8,00 3,41 7,0 2,5 > 0,05 ngulo Q joelho contralateral (graus) 5,40 1,14 6,33 1,51 6,2 1,3 > 0,05 Escala de Lysholm (mediana) 100 *, ** 66,5 * 80 ** 0,004* 0,018** Escala de Karlsson (mediana) 100 *, ** 58 * 81,5 ** 0,000 * 0,031** ngulo Merchant (graus) -0,5 23,4 Escala visual analgica de dor (cm) 0,0 4,08 2,82 2,59 1,97 > 0,05 *, ** valores estatisticamente significantes Tabela 3 Distribuio de porcentagens de alinhamento postural de arcos plantares, tornozelo e joelho dos grupos controle (GC) e com sndrome femoropatelar (GFP) Arco longitudinal Tornozelo plano frontal Joelho plano frontal Grupos normal rebaixado Varo Valgo Varo Valgo D E D E D E D E D E D E GC (n=5) 20 20 0 0 20 20 80 80 0 0 60 60 GFP pr (n=6) 0 0 33,3 33,3 50 66,6 66,6 66,6 0 16,6 50 50 GFP ps (n=6) 50 50 16,6 16,6 33,3 50 50 50 16,6 33,3 16,6 16,6
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Tabela 4 Mdias e desvios-padro das variveis de RMS da EMG dos msculos vasto lateral e vasto medial durante as tarefas locomotoras dos grupos controle (GC) e com sndrome femoropatelar (GFP) Movimento RMS (mV) GC (n=5) GFP pr (n=6) GFP ps (n=6) p Vasto medial 20,51 5,49 20,44 10,93 19,24 13,07 Plano Vasto lateral 25,13 13,10 18,53 16,58 * 26,00 11,09 * 0,0483* Vasto medial 44,3116,25 * 44,75 37,90 31,53 16,04 * 0,0449* Agachamento descida Vasto lateral 35,11 19,24 32,69 20,49 41,09 19,39 Vasto medial 37,07 14,04 42,80 35,83 28,77 14,78 Agachamento subida Vasto lateral 35,80 18,99 ** 31,62 20,81 * 49,45 19,35*,** 0,0407* 0,0452** *, ** valores estatisticamente significantes magnitude do valor de RMS do msculo VL nos indivduos do GFP-ps em relao ao GFP-pr (p=0,0483) sendo que a atividade do GFP-ps se assemelha ativao do GC. J em relao ao msculo VM, os grupos apresentaram um padro semelhante de ativao. Na tarefa de agachamento, foram considerados dois ciclos: descida e subida. Durante a descida o msculo VM do GC apresentou maior valor de RMS comparado ao GFP-ps (p=0,0449) e semelhante ativao em relao ao GFP-pr (p>0,05). J durante o ciclo de subida o msculo VL do GFP-ps apresentou maior valor de RMS em relao ao GFP-pr (p=0,0407) e ao GC (p=0,0452). funcionais utilizadas. Os resultados aqui obtidos, de aumento significativo dos valores das escalas funcionais de Lysholm e Karlsson aps o tratamento, esto de acordo com os de McConnell24 quando afirma que, na SFP, o alvio total das dores no obtido com freqncia, mas somente em 30% dos pacientes. Esse aspecto compreensvel pois, como a dor no intensa, os indivduos continuam a realizar atividades funcionais como agachar, caminhar etc. Em relao postura dos membros inferiores, no foi observada diferena significativa entre o GC e o GFP, tanto pr como ps-tratamento. Foram porm observadas diferenas entre o GFP quando comparamos o pr com o pstratamento, havendo uma diminuio importante nos arcos longitudinais rebaixados, tornozelos e joelhos valgos, proporcionando um melhor alinhamento dos segmentos inferiores. Caractersticas semelhantes s observadas neste estudo foram verificadas por Cabral7, que afirma que sujeitos com SFP apresentam algumas caractersticas de alinhamento postural tpicas tais como arcos longitudinais dos ps rebaixados, tornozelos valgos, joelhos rodados e valgos. Como o tratamento de fisioterapia foi composto em sua maioria por exerccios de alongamento, possvel supor que estes, pela melhora da flexibilidade que propiciam, tenham contribudo para a diminuio dos fatores envolvidos na gerao de dor e na funcionalidade, tendo como conseqncia o ganho de sarcmeros em srie 25. Embora no tenham sido encontrados trabalhos que investigassem exclusivamente o efeito de exerccios de alongamento na recuperao da SFP, estudos em que os exerccios de alongamento fizeram parte do tratamento mostraram-se efetivos na reduo da dor associada disfuno (Crossley et al.26, Clark et al.27). Nos valores da RMS dos msculos VL e VM nas atividades de andar no plano e durante o agachamento no foi encontrada diferena de ativao entre indivduos saudveis e indivduos com SFP, o que corroborado por alguns estudos9,10,16. Os valores de RMS do msculo VM na tarefa de andar no plano no apresentaram diferenas estatsticas entre o GC, GFP-pr e GFPps. J para o msculo VL, o GFP apresentou maior ativao durante o andar no plano quando comparadas as condies pr e ps-tratamento. A ativao muscular do VL dos sujeitos GFP-ps assemelhou-se ativao dos sujeitos do GC, indicando haver uma funo muscular normalizada em relao condio pr-tratamento. Esses dados mostram que o andar no plano no a tarefa ideal para ser realizada na reabilitao, uma vez que no houve alterao de msculo VM, um dos principais componentes estabilizadores ativos da patela28,29. Durante a fase de descida no agachamento, o valor do RMS do msculo VM no GFP-ps foi menor quando comparado ao GFP-pr e ao GC. Por se tratar de uma ao excntrica da musculatura extensora de joelho, um menor valor de RMS durante a descida do agachamento poderia representar menor recrutamento de unidades motoras, sugerindo que a tarefa seria realizada com maior eficincia no controle e gerao de tenso por esse msculo e, portanto, menor gasto energtico durante a sobrecarga30. J na
DISCUSSO
A hiptese inicial deste estudo era que o tratamento reduzisse a dor, melhorasse o alinhamento postural dos membros inferiores e produzisse melhores e maiores respostas eletromiogrficas nos pacientes, aproximando-se daquelas encontradas no grupo controle. Os dados mostram que, embora tais respostas tenham melhorado, no houve diferena estatisticamente significante entre os grupos na funcionalidade, no alinhamento postural ou no aumento da atividade dos msculos vasto lateral e medial aps o tratamento de fisioterapia. No foi observada diferena estatisticamente significativa na intensidade da dor, apesar de esta apresentar mdias menores aps o tratamento (Tabela 2). A presena de dor durante ou aps a realizao de atividades uma das questes presentes nas escalas
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Sacco et al.
fase de subida do agachamento, os valores de RMS foram mais altos no msculo VL no GFP-ps em relao ao GFP-pr e ao GC. Tal achado pode estar relacionado maior tenso desse msculo na tentativa de corrigir o valgo de joelho, caracterstica muito presente nos indivduos com SFP. Estes achados diferem daqueles obtidos em trabalho realizado por Tang et al.16, que avaliaram a atividade eletromiogrfica dos msculo VL e VM durante agacha-
mento em indivduos com e sem SFP e no encontraram diferena estatisticamente significativa. Algumas limitaes foram observadas no decorrer do estudo, dentre as quais o fato de os indivduos terem realizado parte dos exerccios em casa aps as orientaes; e ainda, de a amostra ter sido reduzida, possivelmente induzindo a erro estatstico do tipo beta.
CONCLUSO
Foi possvel identificar melhora na funcionalidade, no alinhamento dos joelhos e ps e aumento da atividade dos msculos vasto lateral e medial aps o tratamento fisioteraputico em indivduos com sndrome femoropatelar, principalmente na tarefa do agachamento. No foi constatada melhora na dor.
REFERNCIAS
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Impacto sobre a quantidade de urina perdida de uma interveno fisioteraputica em idosas com incontinncia urinria
Impact of a physical therapy intervention on the quantity of urine loss among elderly women with urinary incontinence
Elza Lcia Lotti de Souza Baracho1; Rosngela Corra Dias2, Cristina Said Saleme3, Mrcia Salvador Geo4, Cludia Lourdes Soares Laranjeira5, Rachel Silviano Brando Corra Lima5
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Fisioterapeuta do Hospital Mater Dei, Belo Horizonte; Profa. Assistente da Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais Fisioterapeuta; Profa. adjunta do Depto. de Fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais Fisioterapeuta Mdica uroginecologista; Coordenadora da UROMATER Unidade de Urodinmica e Disfunes Miccionais do Hospital Mater Dei Mdicas uroginecologistas, membros da UROMATER
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RESUMO: Incontinncia urinria (IU) um problema de sade comum entre mulheres idosas, podendo afetar estruturas e funo do corpo, atividades e participao social. Tratamentos conservadores tm sido indicados como alternativa para melhorar os sintomas de IU. O objetivo deste estudo foi verificar o impacto nos sintomas de perda urinria de um protocolo de exerccios teraputicos para o assoalho plvico, associado a eletroestimulao vaginal. Participaram deste estudo quase-experimental 30 mulheres idosas (70,108,628 anos) com diagnstico de hiperatividade detrusora e incontinncia mista, confirmado por estudo urodinmico. Nas avaliaes foram utilizados pad test de 24 horas e dirio miccional. A interveno consistiu em 12 sesses de exerccios para o assoalho plvico associadas a eletroestimulao vaginal. Os resultados mostram diferena significativa na quantidade de urina perdida medida pelo pad test aps a interveno (p=0,001), nos episdios de perda (p=0,004) e na freqncia miccional (p=0,000). O protocolo de exerccios teraputicos para assoalho plvico associado a eletroestimulao vaginal teve pois impacto positivo sobre a perda urinria, os episdios de perda e a freqncia miccional, levando melhora clnica das pacientes. DESCRITORES: Incontinncia urinria; Soalho plvico; Terapia por exerccio ABSTRACT: Urinary incontinence (UI) is a common health problem among elderly women that may affect body structure, functions, activities and social participation. Conservative treatments are advocated as an alternative to improve UI symptoms. This pre-post-one-group experimental study assessed the impact onto urine loss of a protocol of pelvic floor exercises and vaginal electrical stimulation. Thirty elderly women (70.108.628 years old) with diagnosis of overactive bladder and mixed UI (confirmed by urodynamic exam) were submitted first to the 24-hour pad test and bladder diary, and subsequently to 12 therapeutic exercise sessions for pelvic floor muscles, associated to electrical stimulation. There were statistically significant differences between the quantity of urine loss as measured by the 24-hour pad test (p=0.001), as well as in loss episodes (p=0.004) and in mictional frequency (p=0.000). The protocol of therapeutic exercises and pelvic floor muscle electric stimulation had thus a positive impact over symptoms of urine loss, number of loss episodes, and mictional frequency, assuring patients clinical improvement. KEY WORDS: Exercise therapy; Pelvic floor; Urinary incontinence
ENDEREO PARA
CORRESPONDNCIA
Elza L. S. Baracho R. Padre Severino 103 Bairro So Pedro 30330-150 Belo Horizonte MG e-mail: elzabaracho@veloxmail.com.br; 2 rcd@ufmg.br; 3 crica@cinemashop.com.br

jan. 2006
FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 13 (1): 23-9 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)
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INTRODUO
A Sociedade Internacional de Continncia (ICS) define incontinncia urinria (IU) como qualquer perda involuntria de urina. Pode ocorrer em qualquer perodo da vida, acometendo igualmente homens, mulheres ou crianas1. Dentre os vrios tipos de IU a incontinncia urinria de esforo, incontinncia urinria de urgncia e incontinncia urinria mista (IUM) so as mais prevalentes em mulheres1. A prevalncia de IU na populao dos Estados Unidos est em cerca de 6%, variando de acordo com idade (acometendo mais idosos) e sexo (acometendo mais mulheres)2. No Brasil, apesar dos poucos estudos sobre prevalncia e incidncia de IU, estima-se que existam mais de 13 milhes de mulheres acometidas pelos diferentes tipos da doena3. A IU leva a sintomas que tm repercusses nas atividades dirias e na participao social das mulheres4. uma importante causa de constrangimento social, podendo lev-las a depresso, ansiedade e medo de se apresentar em pblico, limitando dessa forma seus papis profissional e social5. O tratamento da IU pode ser conservador ou cirrgico6. H cerca de 200 diferentes tcnicas cirrgicas descritas com ndices variados de cura e fatores de risco, mas nenhuma delas garante resultados confiveis em longo prazo7. O tratamento conservador inclui exerccios de fortalecimento do assoalho plvico e eletroestimulao vaginal, biofeedback, cones vaginais e orientaes bsicas comportamentais8, os quais apresentam benefcios potenciais e, portanto, devem ser considerados tratamentos de primeira escolha9. uma teraputica que se mostra eficaz principalmente quando avaliada, prescrita, conduzida e supervisionada adequadamente por um profissional da sade, neste caso o fisioterapeuta10. Sabe-se que a musculatura de assoalho plvico com funo deficiente ou inadequada um fator etiolgico relevante na ocorrncia de IU6,11.
Observa-se variabilidade quanto aos protocolos propostos para o tratamento de hiperatividade detrusora e incontinncia urinria mista, com durao do tempo de tratamento variando de 12 sesses a 6 meses12. Freqentemente, o tratamento compe-se de eletroestimulao transvaginal com freqncias de 4 a 20 Hertz por 20 minutos e exerccios de fortalecimento da musculatura do assoalho plvico, variando de 60 a 200 repeties dirias13. Portanto, a escolha do protocolo e tempo de tratamento podem interferir nos indicadores de cura e melhoras dos sintomas nas mulheres com incontinncia urinria por hiperatividade detrusora e incontinncia urinria mista12. A avaliao de IU complexa em funo do amplo espectro de alteraes geradas pelos sintomas de urgncia, freqncia e noctria. Pode ser avaliada considerando-se critrios subjetivos, semi-objetivos e objetivos14. Dentre as possibilidades para avaliar resultados de intervenes teraputicas o pad test ou teste do protetor um dos testes mais simples, objetivos e aplicveis na prtica clnica, sendo recomendado pela ICS (1988) para quantificao da perda urinria. Assim, juntamente com o dirio miccional, considerado um padro semi-objetivo para avaliar a eficcia de tratamentos clnicos. O dirio miccional de 24 horas fornece uma acurada medida do volume de urina, freqncia miccional, episdios de perdas urinrias, e tipo e volume dos lquidos ingeridos7. O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito de um protocolo de interveno fisioteraputica, composto de exerccios para a musculatura do assoalho plvico associados eletroestimulao vaginal, sobre a quantidade de urina diria perdida por mulheres idosas com IU.
idioptica ou IU mista, diagnosticada em estudo urodinmico, avaliadas por um perodo de nove meses (maro a dezembro de 2003) no setor de fisioterapia aplicada a uroginecologia do Hospital Mater Dei, em Belo Horizonte (MG). Foram excludas do estudo mulheres com idade inferior a 60 anos com IU de diagnstico diferente da hiperatividade detrusora idioptica ou incontinncia mista; realizando reposio hormonal ou usando medicamentos que interferem no tratamento da IU (anticolinrgicos, antidepressivos); pacientes com cardiopatias graves ou doenas que contra-indicassem a prtica do programa de exerccios; diabticas; com presena de alterao cognitiva que dificultasse a compreenso dos procedimentos; portadoras de doenas neurolgicas; e pacientes que no podiam ser submetidas ao uso de eletrodo vaginal por alguma doena presente e/ou pela integridade do hmen. Este estudo, categorizado como quase-experimental, foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Hospital Mater Dei. As pacientes foram esclarecidas sobre o tratamento e a pesquisa. As que concordaram em participar assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.
Procedimentos
As avaliaes inicial e final de todas as pacientes foram feitas pelo mesmo fisioterapeuta, que no participou do tratamento. O tratamento fisioterpico foi realizado por quatro fisioterapeutas familiarizadas e treinadas na aplicao do protocolo do estudo. O avaliador, as fisioterapeutas e as pacientes foram mascarados em relao aos resultados at o trmino do tratamento. Na avaliao fisioteraputica foi realizado levantamento da histria uroginecolgica pregressa, exame fsico constitudo por exame postural e classificao da atividade muscular do assoalho plvico, de zero a cinco, por meio da avaliao subjetiva10. Foi
METODOLOGIA
Participaram do estudo 30 pacientes do sexo feminino portadoras de IU de urgncia por hiperatividade detrusora
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Baracho et al.
Impacto de fisioterapia em idosas com IU
feita uma nica sesso de conscientizao da contrao do assoalho plvico por meio do aparelho de biofeedback para que, nas sesses subseqentes, as pacientes pudessem executar os exerccios de forma adequada. Durante a contrao muscular, a eletromiografia de superfcie oferece informaes sobre as fibras fsicas, que produzem contraes de mxima amplitude e curta durao, e sobre as fibras tnicas, que produzem contraes de menor amplitude e maior tempo de durao15. A sesso consistia de uma nica contrao sustentada de 12 segundos, com tempo de repouso de 24 segundos, para conscientizao das fibras tnicas e, posteriormente, de 5 contraes rpidas para conscientizao das fibras fsicas. O aparelho de biofeedback utilizado (MyoTrac 3G EMG System de dois canais) tem as seguintes especificaes: fibra ptica conectada ao computador, resoluo de 0,1 microvolt; modo de rejeio e sinais de impedncia de um milho de MegaOhms. composto por sensores de superfcie ativa, eletrodo terra, uma sonda vaginal e um monitor de vdeo que amplifica a resposta fisiolgica, convertendo-a em informaes visuais, indicando pico mximo, mdia, desvio padro e coeficiente de variao da atividade eltrica registrada em mV. Os eletrodos de superfcie no requerem preparao da pele, porm neste estudo a pele foi limpa com algodo e lcool absoluto na regio da crista ilaca. Dois teros da sonda foi introduzida na vagina por meio de um gel lubrificante aquoso. Foi solicitada uma contrao do assoalho plvico, e essa era visualizada pelo monitor do computador gerando um aprendizado e conscientizao desses msculos. Um segundo canal tambm foi ativado. Trs eletrodos de superfcie foram colocados na parede abdominal, a fim de certificar que essa musculatura no era recrutada com a mesma intensidade durante a contrao do assoalho plvico. Antes de iniciar a interveno, as pacientes submeteram-se ao dirio miccional e ao pad test de 24 horas, que informa a quantidade objetiva da
perda urinria no perodo; alm de permitir a confirmao das queixas, o pad test parmetro para controle do tratamento. Os protetores, escolhidos individualmente pelas pacientes, foram encaminhados para pesagem junto com um absorvente seco, referencial para comparaes. Os protetores usados foram guardados em recipientes hermeticamente fechados, mantidos sob temperatura ambiente, fora do alcance da luz solar, e ao fim das 24 horas foram pesados em uma balana digital de alta preciso (Pelouse model-PE-5) e comparados a um modelo idntico. No dirio miccional, a paciente anotava durante 24 horas o horrio e o volume de cada ingesto lquida (copo padro de 240 ml) e de cada mico (bquer milimetrado de 1000 ml), os sintomas apresentados e nmero e tipo de episdios de incontinncia. Com os dados, calculou-se a mdia funcional da capacidade vesical
(soma dos volumes urinados em 24 horas, dividida pelo nmero de mices ocorridas no dia). Aps a primeira avaliao, as pacientes seguiram o protocolo de cinesioterapia para musculatura do assoalho plvico. Eram realizados seis exerccios (Quadro 1), sendo cinco em decbito dorsal e um sentado, uma srie de dez repeties para cada exerccio. Inicialmente foi solicitado que sustentassem a contrao por seis segundos; de acordo com a tolerncia da paciente, progrediu-se at o tempo mximo de 12 segundos. As pacientes foram orientadas a seguir um programa domiciliar que constava dos trs primeiros exerccios do protocolo. Esses exerccios deveriam ser feitos diariamente durante o perodo de tratamento. Foi orientado um tempo de relaxamento de duas vezes o tempo de contrao entre cada repetio, tanto nos exerccio supervisionados quanto nos exerccios domiciliares.
Quadro 1 Descrio do protocolo de exerccios teraputicos Posio Exerccio* 1 Decbito dorsal 2 Decbito dorsal Quadril e joelhos fletidos, ps apoiados no cho, contrair a musculatura do assoalho plvico. Quadril e joelhos fletidos, apoiados sobre uma almofada, contrair a musculatura do assoalho plvico. Quadril e joelhos fletidos, colocar uma bola de tnis entre os joelhos e comprimi-la levemente. Contrair a musculatura do assoalho plvico. Repetir esse exerccio com a bolinha posicionada entre o tero mdio e depois proximal da coxa. Ps apoiados na parede com os membros Inferiores em abduo, flexo e rotao externa, contrair a musculatura do assoalho plvico Quadril e joelhos fletidos com pequena almofada entre os joelhos, apert-la levemente, contraindo a musculatura do assoalho plvico Bem posicionado em uma cadeira, contrair a musculatura do assoalho plvico
3 Decbito dorsal
4 Decbito dorsal
5 Decbito dorsal
6 Sentada
* Em todos os exerccios a contrao mxima da musculatura era sustentada durante 12 segundos, com 24 segundos de relaxamento. Na primeira semana, foram feitas 10 repeties de cada exerccio e, nas semanas seguintes, 20 repeties.
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O programa de eletroestimulao vaginal foi realizado utilizando o aparelho Dualpex 961 (Quarck Produtos Mdicos), com uma sonda com quatro anis de metal, que era introduzida com auxlio de gel lubrificante aquoso. As pacientes foram submetidas estimulao durante 20 minutos, utilizando-se os seguintes parmetros: 10 minutos utilizando freqncia(f) de 50Hz, durao do pulso(t) 500 ms, tempo de sustentao da contrao muscular de seis segundos, tempo de repouso igual a duas vezes o tempo de sustentao. Nas pacientes com hiperatividade detrusora, seguiam-se 10 minutos de aplicao de corrente de baixa freqncia (4Hz) para inibir a musculatura detrusora. O aparelho especfico para tratamento de incontinncia urinria e as freqncias utilizadas foram baseadas na literatura8. A periodicidade das sesses, tanto de cinesioterapia quanto de eletroestimulao vaginal, foi de duas vezes semanais, totalizando 12 sesses, realizadas durante um perodo de um ms e meio. Terminado o protocolo, as pacientes foram reavaliadas pelos mesmos procedimentos da avaliao
inicial. Para manter o controle das variveis, todas as pacientes foram reavaliadas at no mximo 48 horas aps a ltima sesso. Estatsticas descritivas foram realizadas para as variveis do estudo. Foi utilizado o teste t de Student, para amostras pareadas no tratamento das variveis que tiveram distribuio normal (volume mximo, volume urinado e freqncia miccional), e o Wilcoxon Rank Test para as variveis episdios de perda urinria, ingesto lquida, quantidade de urina perdida (pad test) e volume mdio. As anlises estatsticas foram feitas no programa SPSS 12.0 e conduzidas no nvel de significncia = 0,005.
detrusora idioptica ou incontinncia urinria mista, confirmada por exame urodinmico. Quatro das avaliadas foram excludas por razes de sade, por no se enquadrar nos critrios de incluso aps a avaliao urodinmica, ou por no desejarem participar da pesquisa, e trs por terem idade inferior a 60 anos. Como as perdas foram pequenas e o clculo prvio para determinar o tamanho da amostra indicou que seriam necessrias 14 pacientes para se obter uma diferena estatstica significante aps a interveno, optamos por no realizar anlise da inteno de tratar. A mdia das idades das participantes foi de 70,10 8,63 anos, variando entre 60 e 87 anos. Quanto ao nvel de escolaridade, 46,9% tinham o 2 grau completo (n=15), 40,6% o 1 grau completo (n=13) e 12,4% o 3 grau completo (n= 2). A Tabela 1 mostra a estatstica descritiva dos dados relativos perda de urina medida pelo pad test antes e aps a interveno fisioteraputica; a percentagem de mulheres com perda urinria que tiveram pad test negativo (=4g) passou de 6,7% (n=2) para 30,0% (n=9) aps a interveno. O teste no-paramtrico de Wilcoxon para amostras pareadas indicou diferena significativa entre as medidas inicial e final do pad test (Z= -2,951; p=0,003). Os resultados obtidos, como ilustra o Grfico 1, permitem afirmar que as medidas dessa varivel antes do tratamento so maiores do que as obtidas aps o mesmo: a mdia inicial de 23 g passou para 8 g aps o trmino das 12 sesses de interveno. No foi encontrada diferena entre a ingesto lquida (z= -0,357; p=0,721) e entre a mdia do volume de urina em 24h (z= -1,635; p=0,102) antes e aps o tratamento. Porm, a diferena do nmero de episdios de perda urinria antes e aps o tratamento foi significativa (z= -2,877; p=0,004). O teste t para amostras pareadas demonstrou tambm no haver diferena significante entre o volume mximo de urina antes e aps o tratamento
RESULTADOS
Caractersticas da amostra
Das 37 pacientes avaliadas no Setor de Fisioterapia do Hospital Mater Dei no perodo estipulado, 30 foram includas no estudo por terem incontinncia urinria por hiperatividade
Tabela 1 Estatstica descritiva e distribuio dos resultados para o pad test inicial e final (n=30) Pad test (g) MdiaDP Mediana > 4 g* =4 g* Min/Max n (%) n (%) Inicial 39,1741,33 23,00 28 (93,3) 21 (70,0) 2 / 151 Final 33,0367,34 8,00 2 (6,7) 9 (30,0) 0 / 270
* Pontos de corte da Sociedade Internacional de Continncia (ICS); DP = desvio padro; Min/Max= valores mnimos e mximos
25 Mdia (g) 20 15 10 5 0
Pad Pad test inicial inicial Pad test final Pad test final Grfico 1 Mdia das medidas do pad test antes e aps a interveno fisioteraputica (n=30)
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Tabela 2 Episdios de perda urinria e volume mdio urinado, obtidos pelo dirio miccional de 24 h no incio e no final do tratamento (n=30) Item do dirio miccional MdiaDP p Episdios de perda urinria (vezes/24h) Inicial 2,331,97 Final 1,231,65 0,004 Volume mdio urinado (ml) Inicial 180,8159,53 Final 200,8583,31 0,000 (t= -1,454; p=0,157). Mas mudanas significativas (t= -4,785; p=0,000) ocorreram na comparao da freqncia miccional em 24h antes e aps o tratamento (Tabela 2). A mdia inicial do nmero de vezes que a paciente urinou em 24h foi de 10,963,35 e a final, de 9,002,44. veno, variando a percentagem de melhora entre 40 e 80%. As medidas utilizadas para demonstrar eficcia tambm no seguem um padro17,18. Soroka et al.2 realizaram uma reviso sistemtica com estudos clnicos sobre tratamentos de incontinncia em mulheres tendo como medida do desfecho primrio o pad test. O objetivo foi verificar se os estudos seguiam ou no as recomendaes da ICS. Concluram que a variedade de pad tests utilizados para quantificar o grau de perdas urinrias dificultava a comparao dos estudos selecionados. Observaram que testes de curta durao (pad test de uma hora), apesar da fcil aplicao, rapidez dos resultados, facilidade para monitorar as pacientes e risco menor de erros devido evaporao da urina acumulada, no fornecem evidncias das perdas durante todo o dia, o que pode ser verificado em testes mais longos, como o de 24 horas. Apontaram tambm vantagens do pad test como instrumento de medida por no ser invasivo, ter baixo custo e ser de fcil realizao. Entretanto, a falta de padronizao especfica quanto freqncia da troca dos protetores, durao do teste inicial e final, volume urinado relevante, mtodos estatsticos adequados para analisar os resultados constitui um problema metodolgico em sua realizao. Brubaker et al. 19, em um estudo experimental, aleatrio e duplo-cego objetivaram determinar a eficcia objetiva e subjetiva da eletroestimulao transvaginal para o tratamento de IU de esforo, de urgncia e mista. Concluram que a eletroestimulao
transvaginal pode ser efetiva para o tratamento da hiperatividade detrusora com ou sem IU de esforo, sendo mais indicada que o cirrgico para as pacientes com diagnstico de hiperatividade detrusora. No presente estudo, mesmo tendo sido associadas eletroestimulao vaginal e cinesioterapia para assoalho plvico, percebemos a eficcia dessa alternativa de tratamento na reduo dos sintomas de perda urinria, o que refora sua utilizao. Lose et al.20 demonstraram haver 90% de correlao do pad test de 24 horas com histria de incontinncia urinria por esforo em 31 mulheres. Esse resultado foi melhor quando comparado com estudos de outros autores. Tal correlao um dado importante, pois os resultados do nosso estudo demonstram que o pad test se mostrou sensvel, conseguindo detectar a melhora dos sintomas aps a interveno teraputica. O pad test apresenta limitaes que podem influenciar os resultados, como a existncia de diversas marcas do absorvente e a diferena de peso entre eles em um mesmo pacote. No presente estudo alguns critrios foram adotados para controlar essas falhas. As pacientes foram orientadas a utilizar, tanto no teste inicial quanto no final, a mesma marca de absorvente e os pesos dos mesmos foram conferidos em todo o pacote, sendo excludos aqueles com pesos diferentes. Mesmo o pad test sendo sensvel s mudanas clnicas aps interveno, algumas falhas ocorreram em nosso estudo. A falta de padronizao do tempo do uso do absorvente pode ter influenciado os resultados, pois a evaporao de urina e perdas de lquido na roupa deveriam ter sido consideradas. Suspeita-se tambm de falhas pela falta de comprometimento das pacientes, incompreenso na execuo do teste e at mesmo de aumento da ingesto hdrica, por mudanas climticas ou distrbios emocionais. No presente estudo, 9 (30%) pacientes obtiveram cura e 21 (70%) dimi-
DISCUSSO
Este estudo investigou o impacto, sobre a quantidade de urina perdida, da aplicao de um protocolo fisioteraputico de 12 sesses, baseado em exerccios teraputicos para a musculatura do assoalho plvico e eletroestimulao vaginal de mulheres portadoras de IUM e IU por hiperatividade detrusora idioptica. As medidas utilizadas foram o pad test e o dirio miccional de 24 horas. Os resultados indicaram melhora significativa (p=0,003) no pad test de 24 horas, evidenciando o impacto positivo do protocolo de tratamento proposto sobre os sintomas de perda urinria na populao investigada. Os dados referentes aos episdios de perda urinria (p= 0,004) e freqncia miccional em 24 horas (p= 0,000) colhidos pelo dirio miccional tambm indicaram significativa reduo. A heterogeneidade dos relatos na literatura, com diversos tratamentos, protocolos, medidas de eficcia e de avaliao dificultam comparaes com nossos resultados. H uma grande variabilidade quanto ao tempo de tratamento e nmero de sesses 4,14,16. Estudos encontrados apresentam desde protocolos de 10 sesses (um ms de fisioterapia) a seis meses de inter-
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nuram ou mantiveram a quantidade de urina perdida, de acordo com o ponto de corte de quatro gramas, o que se traduz em melhora dos sintomas clnicos. Quanto anlise semi-objetiva de sintomas feita pelo dirio miccional, pde-se perceber que houve melhora significativa em algumas variveis. Esses resultados so corroborados por algumas pesquisas que consideram o dirio miccional uma medida importante16,21. Al-Mulhim et al.5, utilizando cinesioterapia, eletroestimulao e treino da bexiga por meio do dirio miccional em mulheres idosas com hiperatividade detrusora, observaram diferenas (p=0,0001) no aumento dos intervalos de mico, na diminuio do volume residual e na freqncia miccional. Concluram que a realizao adequada de exerccios durante oito semanas, combinados com eletroestimulao vaginal, treino da bexiga e restries de lquidos, modalidade efetiva de tratamento para pacientes idosas com hiperatividade detrusora.
Payne22 demonstrou a efetividade da terapia comportamental por meio de exerccios do assoalho plvico, educao e mudanas de hbitos, defendendo a implementao dessas medidas em programas de tratamento tanto de IU por hiperatividade detrusora como de IUM. Segundo Wilson23, a cinesioterapia e a eletroestimulao vaginal produzem uma melhora substancial ou at mesmo cura nas mulheres com incontinncia urinria de esforo, hiperatividade detrusora e IUM, corroborando alguns achados do presente estudo. Existem controvrsias na literatura quanto ao tempo ideal para o tratamento conservador utilizando exerccios e eletroterapia para IU4,14,16. So porm considerados fatores importantes para o sucesso do tratamento a motivao da paciente para continuidade do programa em nvel domiciliar. Neste estudo a taxa de adeso ao tratamento por parte das pacientes foi
de 100% em nvel ambulatorial. Contudo, no foi possvel quantificar a adeso no nvel domiciliar.
CONCLUSO
A incontinncia urinria uma afeco de grande prevalncia em mulheres idosas, para a qual existem variadas formas de tratamentos fisioteraputicos, medicamentosos e cirrgicos. O presente estudo confirma os achados da literatura, no que se refere ao benefcio do tratamento conservador fisioteraputico, baseado em cinesioterapia e eletroestimulao vaginal em mulheres com IU sobre a perda urinria, tendo como medida de resultado da interveno o pad test de 24 horas. Com o impacto positivo obtido pelo tratamento, pode-se inferir que a utilizao de um tratamento fisioteraputico em mulheres idosas um procedimento no invasivo, prtico e de baixo custo e eficaz, mesmo em um curto espao de tempo.
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Baracho et al.
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Evoluo clnica da marcha em um indivduo com leso medular incompleta: relato de caso
Clinical evolution of gait in a subject with incomplete spinal cord injury: case report
Wagner Monteiro1, Fernanda Fregni da Silva2, Ismael Fernando de Carvalho Fatarelli3
Fisioterapeuta do Laboratrio de Biodinmica da Univap (Universidade do Vale do Paraba, SP); Prof. MSc em Engenharia Biomdica da FAPI (Faculdade de Pindamonhangaba, SP) Fisioterapeuta; Profa. MSc do Curso de Fisioterapia da Univap e da FAPI Fisioterapeuta; Prof. Dr. do Laboratrio de Controle Motor da Unicamp (Universidade Estadual de Campinas, SP)
RESUMO: apresentada a evoluo clnica da marcha de um indivduo com histria de leso medular incompleta, de etiologia traumtica em nvel vertebral C-5, aps 10 sesses de reabilitao durante um perodo de 22 dias em esteira rolante instrumentada. A evoluo foi analisada quantificando-se a fora vertical resultante de reao do solo, produzida durante a marcha do indivduo. Na comparao entre os dados coletados dos membros inferiores antes e depois do tratamento, verificaram-se alteraes positivas nos valores referentes s variveis segundo pico de fora e centro de presso, revelando que o tratamento permitiu uma otimizao na capacidade de projeo corporal em relao ao prximo passo e melhora do equilbrio, em virtude da diminuio da oscilao corporal durante a marcha. DESCRITORES: Marcha/ Biomecnica; Reabilitao; Traumatismos da medula espinhal
ENDEREO PARA
CORRESPONDNCIA
Wagner Monteiro R. Dr. Orlando Feirabend Filho 51 apto. 73 Jardim Aquarius 12246-190 So Jos dos Campos SP e-mail: wagfisio@yahoo.com.br

jul. 2005
ABSTRACT: This article reports the clinical evolution of gait in an individual with history of incomplete spinal cord injury, with traumatic etiology in vertebral level C-5, after 10 sessions of rehabilitation along a period of 22 days in an instrumented treadmill. The gait evolution was analyzed quantifying the vertical resultant of ground reaction force produced during the subjects gait. When comparing data collected from the lower limbs before and after treatment, positive changes were noticed in the variables second force peak and center of pressure. These results show that the proposed treatment brought about an improvement in the capacity of corporal projection in relation to the next step, as well as an improvement in balance, due to reduction of corporal oscillation during gait. KEY WORDS: Gait/ Biomechanics; Rehabilitation; Spinal cord injuries
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Monteiro et al.
Evoluo da marcha em leso medular incompleta
INTRODUO
A marcha humana uma tarefa que exige coordenao e sincronismo entre as estruturas musculoesquelticas e neurossensoriais, para que os movimentos sejam realizados de maneira harmoniosa e sinrgica1. Cavagna et al.2 formularam que, durante cada passo da marcha humana, o centro de massa corporal (CMC) projetado sobre o membro de suporte, tal como um pndulo invertido. Durante a locomoo, os movimentos podem ser comparados mecanicamente aos de um pndulo invertido 3, porm no aspecto neural existem mecanismos de modulao bastante complexos, responsveis pelo controle desses movimentos1,4. A automatizao da marcha ocorre por uma rede neural denominada Gerador de Padro Central (GPC)5,6,7. Esse gerador responsvel por padres motores rtmicos resultantes de processos excitatrios e inibitrios dos membros inferiores durante os movimentos3. Basicamente, h uma excitao da musculatura agonista e uma inibio da antagonista em um membro, o contrrio ocorrendo simultaneamente no contra-lateral8,9,10. Alm da participao do GPC, o ato locomotor tambm conta com um refinado processo de integrao de informaes sensoriais perifricas e supra-espinhais4,11. Portanto, se existe um controle bastante sofisticado para a realizao da marcha, certamente disfunes neurolgicas provenientes de leses na medula espinhal podem desencadear importantes comprometimentos nas caractersticas neuromecnicas da locomoo12. De fato, em casos de leses medulares, isso ocorre principalmente pelo dficit da capacidade de modulao da atividade muscular aps a seco medular. Ento, se a leso medular pode desencadear importantes comprometimentos locomoo humana, estudos recentes demonstram respostas efetivas ao treinamento em esteira rolante, com suporte de peso corporal, resultando na melhora dos padres locomotores, tanto em animais 13,14 como em seres humanos15 com leso medular incompleta. Para determinar
as alteraes funcionais, mtodos de aferio precisos tm possibilitado a anlise dos aspectos quantitativos das variveis cinemticas e cinticas durante o movimento humano 16. No presente estudo, devido s alteraes locomotoras geradas em razo de leso medular, foi quantificada a evoluo da marcha em um indivduo tetrapartico, decorrente de uma leso medular incompleta, submetido ao tratamento fisioteraputico. A finalidade deste foi investigar as alteraes cinemticas e cinticas na marcha, aps um programa de reabilitao em esteira rolante. A hiptese centrou-se na possvel otimizao das variveis cinemticas e cinticas, seja decorrente da reabilitao da marcha estruturada no treinamento em esteira rolante, seja pela evoluo temporal.
pelo paciente, consistindo a reabilitao em treinamento da marcha em esteira rolante instrumentada. Foram realizadas 10 sesses de fisioterapia, durante 22 dias. Nesse perodo, no foram institudos protocolos convencionais de reabilitao de marcha, preconizando-se apenas a reabilitao da marcha em solo mvel (esteira rolante instrumentada). O indivduo foi orientado a no realizar quaisquer exerccios domiciliares, a fim de controlar o protocolo de reabilitao proposto, para que suas atividades em casa no influenciassem os resultados do experimento. Em cada sesso, o indivduo deambulou por um perodo de aproximadamente 45 minutos em velocidade fisiolgica predefinida.
Instrumentos
Para a coleta dos dados referentes marcha foi utilizada uma esteira rolante instrumentada do sistema Gaitway. Essa esteira tem duas plataformas de fora com um sistema de sensores piezoeltricos da marca Kistler Inc. O equipamento possibilita controlar a velocidade e a inclinao da esteira durante a marcha, bem como registrar as variveis relacionadas fora vertical resultante de reao do solo (FVRRS) em um computador interligado.
METODOLOGIA
Foram investigados os parmetros cinemticos, temporais e cinticos da marcha em um indivduo com histria de leso medular incompleta por mecanismo de compresso vertebral em C-5, classificado como ASIA D de acordo com a American Spinal Injury Association17. Tambm foram analisados os deslocamentos ntero-posteriores e mdio-laterais do centro de presso (CP). A primeira anlise da marcha foi realizada 150 dias aps a histria inicial do trauma medular. O paciente seguiu um programa de interveno fisioteraputica durante 10 sesses, sendo uma reavaliao conduzida aps essas sesses. Na anlise inicial, o indivduo tinha marcha independente. Entretanto, ao exame clnico pde-se detectar incoordenao e dficit de equilbrio. A avaliao fisioteraputica foi conduzida no Setor de Reabilitao Neurofuncional Adulto da Faculdade de Cincias da Sade da Universidade do Vale do Paraba (UNIVAP). No momento da avaliao inicial, o indivduo tinha 20 anos, altura de 1,80 m e peso de 679 N. De modo geral, o protocolo de reabilitao visou o tratamento dos dficits de equilbrio, coordenao e fora muscular em membros inferiores, apresentados
Procedimento experimental
Para a realizao do experimento, foi obtida a aprovao do Comit de tica em Pesquisa da UNIVAP. Com o consentimento esclarecido do paciente, foram realizadas as coletas de dados. O procedimento experimental durante a coleta consistiu primeiramente de uma fase de adaptao do indivduo durante a marcha na esteira. O tempo de adaptao foi estipulado em 10 minutos de caminhada na esteira antes da coleta18. Foi realizada uma coleta com cinco aquisies de dados. A freqncia de amostragem utilizada foi 1000 Hz, sendo cada aquisio realizada durante 10 segundos. Os dados foram coletados a uma velocidade de 1,1 m/s,
31
MIE MID
240
f 90%
Deslocamento anterior (cm)
800
MARCHA a 1,1 m/s (padro normal)
CINEMTICA
MI
FVRRS (N)
120
MIE
400
h
i
b
MID
10%
c b a d
0 - 60 Lateral
0 Linha mdia
- 60 Lateral
Tempo (s)
Oscilao mdio-lateral (cm)
Figura 1 Representao do padro normal das variveis da marcha a 1,1 m/s

1a Variveis temporais: a. tempo da passada (durao entre contato inicial de um dos ps para o prximo contato inicial do calcanhar do mesmo p); b. tempo do passo (contato inicial do calcanhar de um dos ps at o prximo contato inicial do calcanhar do p oposto); c. tempo de contato (contato do p at sua retirada da superfcie); d. tempo de duplo apoio (durao do suporte corporal por ambos os ps); e. tempo de apoio simples (momento em que o corpo est apoiado em apenas um dos ps); Variveis cinticas so representadas pelas letras: f. primeiro pico de fora (que representa o impacto do p com o solo); g. segundo pico de fora (que representa a propulso do corpo para frente); h. taxa de aceitao de peso (taxa de variao da inclinao na primeira metade da curva de fora em funo do tempo; i. impulso (integral da curva de fora em funo do tempo). 1b MIE = Membro Inferior Esquerdo; MID = Membro Inferior Direito. Variveis cinemticas: a. comprimento da passada (distncia percorrida do contato inicial de um dos ps at o prximo contato inicial do calcanhar do mesmo p); b. comprimento do passo (distncia percorrida do contato inicial do calcanhar de um dos ps at o prximo contato inicial do calcanhar do p oposto).
que foi a velocidade mdia descrita como fisiolgica para o paciente. O clculo da velocidade de coleta foi realizado pela equao Vm = S/t, aps o indivduo ter caminhado em linha reta num espao de 20 metros. Esse procedimento repetiu-se por trs vezes, sendo obtida a mdia aritmtica dessas tentativas. Todas as etapas do procedimento experimental, como coletas, tratamentos e anlises dos dados, foram realizados no Laboratrio de Biodinmica da UNIVAP. O experimento consistiu em duas etapas. A primeira, de uma anlise da marcha, onde o paciente foi avaliado e os dados processados e interpretados (em abril de 2003). Foram investigadas as caractersticas temporais, cinemticas e cinticas da marcha do indivduo. A segunda etapa consistiu em uma reavaliao, aps 10 sesses de reabilitao (em maio de 2003), com o objetivo de quantificar as possveis modificaes ao longo do perodo investigado.
Padres da FVRRS e do Centro de Presso

No que se refere FVRRS Fora Vertical Resultante de Reao do Solo , foram analisadas as variveis temporais, cinemticas e cinticas como: tempo da passada, tempo do passo, tempo de contato, tempo de duplo apoio, tempo de apoio simples, cadncia, comprimento da passada, comprimento do passo, primeiro pico de fora, segundo pico de fora, impulso e taxa de aceitao de peso (Figuras 1a e 1b). Classicamente a curva da FVRRS apresenta um comportamento peculiar durante a marcha, sendo composta por dois picos e um vale entre os picos. Ao fragmentar a curva da FVRRS em trs partes, evidencia-se que o tero inicial representado por um aumento linear da fora, momento este que representa a fora de impacto do p do indivduo com o solo (primeiro pico
de fora). O tero central da curva, em forma de um vale, corresponde ao momento em que apenas um dos ps est em contato com o solo (apoio simples), enquanto o membro contralateral se encontra em fase de balano (fase area). Por fim, h um segundo incremento da fora, representando o momento de propulso do corpo para frente (segundo pico de fora). Os valores do centro de presso (CP) fornecem as informaes advindas dos deslocamentos p-tornozelo influenciados pelos deslocamentos do centro de massa corporal do sujeito. Estes so representados pelos valores do deslocamento do ponto de presso central da FVRRS exercida sobre o p durante o apoio. Note-se na Figura 2a o padro normal do deslocamento bilateral do centro de presso: possvel identificar a simetria entre os lados esquerdo (MIE) e direito (MID) no deslocamento do CP corporal. Num primeiro momento na fase do contato inicial, a parte
32
Monteiro et al.
lateral do p est em contato com o solo (CP deslocando-se medialmente). Nesse mesmo momento, tambm se evidencia o contato da parte posterior do p (retro-p) com o cho. medida que ocorre a propulso do corpo para frente, h uma tendncia de a regio lateral do p aumentar a presso exercida no solo durante a fase que o mdio-p tem maior presso com o solo. No final da fase de apoio, o contato se concentra na regio do antep, com a propulso ocorrendo em nvel medial concentrando-se no primeiro metatarsiano.
RESULTADOS
Apesar dos dficits de equilbrio e coordenao apresentados pelo indivduo inicialmente, ele realizou as tarefas solicitadas durante o procedimento experimental em todas as etapas do processo de reabilitao. A Figura 3 mostra as diferenas entre o comportamento da marcha, evidenciado entre as anlises antes (16/ 04/2003) e depois (08/05/2003) em um indivduo com leso medular incompleta. Nota-se que houve um aumento do segundo pico de fora quando comparado ao primeiro. Na anlise visual das diferenas entre as curvas da FVRRS do membro esquerdo em relao ao membro direito, foi possvel detectar um desequilbrio entre as foras resultantes de impacto e propulso. Os valores mdios e de significncia estatstica referentes anlise da marcha, bem como a srie temporal, representando o comportamento da curva da FVRRS encontrada para esse indivduo antes e depois da reabilitao, podem ser observadas na Tabela 1 e na Figura 3. Em relao anlise quantitativa da varivel segundo pico de fora, foi possvel identificar um aumento bila-
teral significativo na varivel aps o programa de reabilitao (MIE p=.0.00; MID p=0.01). Esse aumento foi mais acentuado nessa fase da marcha para o membro inferior esquerdo. J as informaes obtidas pela anlise da varivel CP revelam que, aps o perodo de reabilitao, houve uma diminuio da oscilao mdio-lateral (MIE p=0.00; MID p=0.01) e um aumento do deslocamento nteroposterior (MIE p=0.04; MID p=0.00) (Tabela 1 e Figura 2b).
Variveis analisadas e procedimentos estatsticos

Com base nos valores da FVRRS e do CP, foi possvel identificar e quantificar os possveis dficits referentes marcha do indivduo. Para anlise estatstica da evoluo clnica do paciente, utilizou-se a anlise comparativa pela distribuio T de Student (pareado). Foram comparadas as mdias das cinco aquisies de dados antes e depois do programa de reabilitao para o mesmo indivduo. Os valores de significncia foram estabelecidos em p 0.05.
DISCUSSO
Em animais, sabemos que os padres motores caractersticos da locomoo presentes na marcha podem ser readquiridos mesmo aps seco medular incompleta19. Apesar de o sistema nervoso central (SNC) dos gatos diferir, em muito, do SNC dos humanos3, a melhora dos padres locomotores tm sido observada em indivduos com leso medular completa e incompleta, aps a realizao de um intenso treinamento em esteira rolante, utilizando suporte de peso corporal15, 20. Wernig et al.21 analisaram 11 in-
MIE MIE MID MID
Coleta 16/04/2003 Coleta 16/04/2003 Coleta 08/05/2003
Deslocamento ntero-posterior (cm)
60 55 50 45 40 35 30 25 20
-10
CENTRO DE PRESSO
(padro normal)
MIE MID
60 55 50 45 40 35 30 25
CENTRO DE PRESSO
(lesado medular)
MIE MID
Deslocamento ntero-posterior (cm)

- 15 -10
Lateral
-5
0 Linha mdia
20 10 Lateral
-5
Lateral
0 5 Linha mdia
10
15 Lateral
Figura 2 Representaes do padro normal (a) e do indivduo estudado (b) da varivel centro de presso durante a marcha a 1,1 m/s
Em 2b Nota-se, na segunda coleta de dados (aps o perodo de reabilitao), diminuio significativa da oscilao mdio-lateral e aumento do deslocamento ntero-posterior, que implicam, respectivamente, melhora no equilbrio e aumento da propulso durante a marcha.
33
Tabela 1 Valores mdios e de significncia (Teste T de Student pareado) das variveis da FVRRS: anlise comparativa para os dois membros, entre os dados iniciais (16.04.2003) e aps o perodo de reabilitao (08.05.2003) Variveis analisadas * Antes Depois Teste T E D E D E D Primeiro pico de fora 712,2 646,57 704,63 644,52 0,37 0,76 Segundo pico de fora 746,2 738,55 769,39 763,10 0,00* 0,01* Taxa de aceitao de peso 3623,5 3207,0 3591,6 3376,1 0,81 0,23 Impulso 375,50 401,45 367,13 389,48 0,24 0,17 Tempo de contato 0,74 0,78 0,71 0,75 0,14 0,15 Tempo de apoio simples 0,26 0,27 0,27 0,27 0,49 0,91 Comprimento da passada 138,47 138,05 138,15 138,28 0,88 0,92 Comprimento do passo 60,90 77,61 62,36 76,38 0,44 0,44 Centro de presso (M-L) 6,99 -7,26 4,48 -5,41 0,00* 0,01* Centro de presso (A-P) 44,85 42,88 47,59 46,13 0,04* 0,00* Antes Tempo da passada Tempo do passo Tempo de duplo apoio Cadncia Comprimento da passada Comprimento do passo 1.22 0.61 0.50 102.79 1.38 0.60 Depois 1.20 0.59 0.45 102.54 1.38 0.62 Teste T 0.10 0.15 0.09 0.86 0.88 0.44
divduos com leso medular incompleta crnica que deambulavam independentemente. Aps a realizao um programa de reabilitao em esteira rolante, durante um perodo que variou de 3 a 20 semanas, esses indivduos apresentaram melhora na velocidade do movimento e na resistncia muscular. Esse aumento da resistncia foi representado pela capacidade de manterem a deambulao por um tempo maior, em relao ao incio do tratamento. Os resultados desses autores demonstram claramente uma melhora no padro locomotor dos indivduos analisados. As justificativas para esses achados baseiam-se no fato de que o treino de marcha em solo mvel possibilita otimizar a melhora da modulao da atividade eletromiogrfica (EMG) dos msculos das extremidades inferiores, promovendo a melhora dos padres motores rtmicos durante o ato locomotor6. Neste estudo obtivemos melhoras significativas na fora de projeo do corpo para a frente durante a fase de apoio, aps 22 dias de reabilitao. Os dados aqui apresentados referemse melhora da fora muscular e equilbrio do indivduo durante a marcha. Aps a instituio do programa de reabilitao, houve uma diminuio nos valores das oscilaes mdiolaterais e um aumento dos deslocamentos ntero-posteriores do centro de presso. Esses resultados suportam a idia da recuperao da estabilidade, equilbrio e coordenao durante a marcha no indivduo analisado. Entretanto, o fato de os deslocamentos ntero-posteriores apresentarem um incremento em seus valores est fundamentado na lgica de que, para haver um aumento da fora de projeo do corpo para frente, h necessidade de que o indivduo aumente os deslocamentos corporais na mesma direo (refletido no aumento do segundo pico de fora). possvel tambm que ocorra uma melhora generalizada dos mecanismos de sinergia muscular. Essa sinergia pode estar
* Variveis temporais, cinemticas e cinticas expressas em s (segundos), m (metro) e N (Newton), respectivamente. Varivel cadncia: representa o nmero de passos por minuto expresso pela equao: cadncia = 120/tempo da passada em segundos.
Coleta 16/04/2003 Coleta 16/04/2003 Coleta 08/05/2003 Coleta 08/05/2003
MARCHA 1,1 m/s 800

p=0.00* p=0.01*
FVRRS (N)
400 MIE MID
0.5
1 Tempo (s)
1.5
Figura 3 Srie temporal referente Fora Vertical Resultante de Reao do Solo (FVRRS) no indivduo com histria de leso medular incompleta: comportamento da marcha a 1,1 m/s, antes (linha contnua) e depois (linha tracejada) do programa de reabilitao.
34
Monteiro et al.
refletida na otimizao das diferenas entre as variveis cinticas analisadas. Apesar dessa sinergia muscular no ter sido analisada pelos sinais eltricos musculares (eletromiografia), os dados referentes FVRRS refletem a resultante das foras (externas e internas) atuantes sobre a plataforma. Essa resultante altamente influenciada pela somatria das foras musculares solicitadas durante o processo locomotor. Outro fator que deve ser considerado est relacionado aos mecanismos de
plasticidade neural. Estes podem ter influncia direta na melhora locomotora do indivduo analisado7,22.
CONCLUSO
O aumento do segundo pico de fora, entre as duas anlises, indica, uma melhora no momento da projeo do corpo para frente durante a marcha. Essa melhora pode estar relacionada com a melhora da fora da musculatura flexora plantar. Os dados do CP permitiram identificar melhora do equilbrio e coor-
denao do indivduo com histria de leso medular parcial. H de ressaltar que a possibilidade da quantificao e anlise dos dficits neuromotores apresentados por esse indivduo permitiu um planejamento mais objetivo no que diz respeito conduta fisioteraputica empregada, no tratamento das desordens da marcha. Com essa quantificao, o prximo passo ser a aplicao desta proposta reabilitacional em uma amostra representativa de indivduos com leso medular incompleta, visando a validao deste protocolo.
REFERNCIAS
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Agradecimentos Agradecemos em especial ao Professor MSc. Charli Tortoza pelo suporte tcnico; Capes-Prosup e Univap, pelo apoio para desenvolvimento da pesquisa.
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Fundamentos da Fisioterapia dermato-funcional: reviso de literatura

Grounds of aesthetic physical therapy: a review
Giovana Barbosa Milani1; Silvia Maria Amado Joo2; Estela Adriana Farah3
Fisioterapeuta; Esp. em Fisioterapia DermatoFuncional, mestranda em Cincias da Reabilitao no FOFITO/FMUSP (Depto. de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo) Fisioterapeuta; Profa Dra. do Curso de Fisioterapia do FOFITO/FMUSP Fisioterapeuta pela Universidade Estadual de Londrina
RESUMO: A fisioterapia esttica, recentemente renomeada como fisioterapia dermato-funcional, est cada vez mais em evidncia. Afim de melhor definir essa rea de atuao profissional, procedeu-se a uma reviso bibliogrfica das patologias nas quais o fisioterapeuta pode atuar, como fibroedema gelide (celulite), estrias, linfedema, no pr e ps-operatrio de cirurgia plstica, queimaduras, cicatrizes hipertrficas e quelides, flacidez, obesidade e lipodistrofia localizada. Apresentam-se tambm os recursos que podem ser utilizados para tratamento e preveno dessas patologias, sendo muitos deles j de uso rotineiro na fisioterapia. Sendo esse campo recente, ainda h muito a ser explorado e novas pesquisas devem ser realizadas na busca de evidncias cientficas para o melhor embasamento dos recursos e tcnicas disponveis ao fisioterapeuta, possibilitando assim a articulao desse rea com as demais da fisioterapia, como a ortopedia, respiratria, entre outras. DESCRITORES: Celulite; Esttica; Estrias; Fisioterapia/dermato-funcional; Reviso ABSTRACT: Aesthetic physical therapy (which in Portuguese has been renamed dermatho-functional) has recently gotten more attention. In view of a better definition of the area, this paper reviews related literature to list pathologies that the physical therapist can treat such as cellulitis, stretch marks, obesity, lymphedema, burn care, hypertrophic scar and keloids, flaccid skin and muscles, and local fat accumulation as well as the resources used for treating and preventing such pathologies, most of which are common to the physical therapist practice. Since this is a new area, research is still to be done in order to better ground the use of resources and techniques by physiotherapists, thus allowing for further interaction of this area to others, such as orthopedic or respiratory physical therapy. KEY WORDS: Cellulitis; Physical therapy/aesthetic; Review; Stretch marks
ENDEREO PARA
CORRESPONDNCIA
Giovana B. Milani R. Paracatu 494 apto. 61 Pq. Imperial 04302-021 So Paulo SP e-mail: gio.milani@usp.br; 2 smaj@usp.br

maio 2005
FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3) FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 13 (1): 37-43
37
INTRODUO
A definio de fisioterapia dada pelo Coffito Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional1, obtida no site oficial do rgo em 2004, diz: Fisioterapia uma cincia que estuda, previne e trata os distrbios cinticos funcionais intercorrentes em rgos e sistemas do corpo humano. Apesar do campo de atuao do fisioterapeuta abranger ortopedia, cardiologia, respiratria, pediatria e esttica, dentre outras2, esta ltima rea ainda pouco reconhecida. Recentemente a especialidade fisioterapia esttica teve a denominao substituda por fisioterapia dermatofuncional, em uma tentativa de ampliar a rea, conferindo-lhe a conotao de restaurao de funo, alm da anteriormente sugerida, que era apenas de melhorar ou restaurar a aparncia 3. No Guide to physical therapist practice, publicado pela Associao Norte-americana de Fisioterapia (APTA) em 20014, essa rea referida como responsvel pela manuteno da integridade do sistema tegumentar como um todo, incluindo as alteraes superficiais da pele. Para a APTA4, a responsabilidade do fisioterapeuta est no somente em manter e promover a tima funo fsica, mas tambm o bem estar e a qualidade de vida. O objetivo deste artigo apresentar uma reviso de trabalhos sobre esse campo de atuao profissional, buscando melhor delimitao de conceitos e prticas. Para essa reviso foram pesquisadas as bases eletrnicas de dados Medline, Lilacs e Cochrane, com busca no perodo de 1983 a 2003. Dentre os estudos encontrados mediante os descritores fisioterapia, esttica, celulite, estrias, linfedema, obesidade, quelide, queimaduras e seus correspondentes em ingls foram selecionados e consultados cerca de 60 documentos, alm de trs sites oficiais de fisioterapia 1,2,5, consultados em 2004.
BASES MORFOLGICAS E PATOLGICAS

Nesse mbito dermato-funcional, a fisioterapia pode atuar em diversas patologias3,5, descritas a seguir.
variados e complementares, incluindo completa orientao ao indivduo tratado, pois se o FEG for abrandado e os hbitos continuarem os mesmos (alimentao inadequada, lcool, fumo, sedentarismo etc.), os resultados sero transitrios3. Para melhor resultado, a escolha do tratamento ideal fundamental, podendo este variar desde cirurgia, chamada de subciso (subcision), pela qual se tratam as depresses do relevo cutneo por seco dos septos fibrosos 11,12, passando por mesoterapia, onde medicamentos so administrados via derme3,6,13, at a complementao alimentar e a atividade fsica3,6,13,14. Como o FEG est associado estase linftica, a drenagem linftica um dos recursos que podem ser utilizados3,6,8. Outra forma de massagem tambm muito utilizada aquela conseguida pelo mtodo Endermologie, que utiliza um aparelho com roletes dirigidos mecanicamente, encontrados no cabeote, com uma presso negativa causada por suco e uma positiva obtida pela aproximao dos roletes 8,14,15,16,17. Esse tipo de massagem, tambm referida na literatura por outros nomes, alm da melhora do fluxo sangneo e linftico permite o aumento da oxigenao cutnea, melhora da nutrio celular, auxlio na eliminao de produtos do metabolismo, melhora do tnus da pele, dentre outros8,16,18,19. A corrente galvnica pode ser utilizada em sua forma pura, buscando a nutrio do tecido afetado decorrente do aumento de circulao local; mas com a iontoforese que essa corrente tem maior aplicabilidade no tratamento do FEG. A medicao introduzida busca promover a despolimerizao da substncia fundamental por enzimas combinadas ou no a outros frmacos3,13. A hialuronidase uma dessas enzimas, responsvel pela hidrlise do cido hialurnico, reduzindo sua viscosidade, por isso tendo boa indicao para reduo de edemas20. O uso do ultra-som para FEG pode ser indicado tanto pelos seus efeitos j conhecidos, como o aumento da
Fibroedema gelide (FEG)

Erroneamente conhecida como celulite, uma das patologias mais comuns, caracterizada por edema no tecido conjuntivo, causado principalmente pelo acmulo de proteoglicanas no meio extracelular, que levam consigo grande quantidade de gua3,6,7,8,9. Pode ocorrer tambm um aumento do tamanho e nmero de adipcitos, o que causa uma compresso no sistema venoso e linftico, no afetando o arterial9. O aparecimento do FEG tambm pode ser explicado devido organizao do tecido adiposo areolar em septos interlobulares fibrosos de tecido conjuntivo10. Esses septos so finos, com projees perpendiculares nas mulheres, e grossos com projees oblquas nos homens 3,6,7,8,9. A disposio perpendicular dos septos nas mulheres favorece a expanso desse tecido para a superfcie da derme, ficando assim mais evidentes3,6,7,8. Observa-se ainda rompimento das fibras elsticas e o aumento e proliferao das fibras colgenas, o que gera crescente espessamento do tecido, at se tornar fibrtico3,6. Nesse estgio pode ocorrer comprometimento nervoso, podendo causar um quadro lgico3. O FEG pode ser causado por fatores predisponentes (hereditariedade, sexo, desequilbrio hormonal), determinantes (estresse, fumo, sedentarismo, desequilbrios glandulares e metablicos, maus hbitos alimentares e disfunes hepticas) ou condicionantes (perturbaes circulatrias)3. Tem pois causa multifatorial e, para que se consiga bom resultado em seu tratamento, este deve ser feito com procedimentos
38
Milani et al.
Fisioterapia dermato-funcional
circulao, com conseqente neovascularizao e relaxamento muscular, por seu efeito mecnico com a micromassagem, o rearranjo e extensibilidade das fibras colgenas e melhora das propriedades mecnicas do tecido, como por seus efeitos de veiculao de substncias por fonoforese3. Pode ser utilizado ultra-som teraputico nas freqncias de 1 ou 3 MHz; para tratamento do FEG, a mais alta mais indicada por apresentar maior atenuao, sendo portanto mais superficial. Porm, devido freqncia mais elevada, a produo de calor nos tecidos superficiais tambm maior. Para a fonoforese, substncias que facilitam a penetrao de outras substncias devem ser usadas, como por exemplo o carbopol, fitossomas ou lipossomas3. Como princpio ativo, a cafena e a aminofilina so muito usadas por serem estimuladores beta-adrenrgicos e aumentarem a liplise8,13,21.
Seu tratamento varia de acordo com a evoluo. Aplicaes de substncias tpicas devem ser especficas para cada fase; por exemplo, o uso de tretinona tpica efetivo para a estria rubra, mas no para a alba22,24,26,27. Um mtodo muito utilizado para o tratamento da estria madura a aplicao de corrente galvnica filtrada3. O estmulo desencadeia um processo de reparao, por meio de uma inflamao aguda localizada, que visa restabelecer de forma satisfatria a integridade dos tecidos tratados3. H tambm descrio do uso de luz intensa pulsada (IPL) para o tratamento da estria alba23 e do Dye laser3,24-28. A microdermabraso, procedimento com finalidade de destruio da camada epidrmica e/ou drmica superficial3,29-31, podendo ser feito por microcristais com vcuo 3,29,30,32 ou dermabrasor com ponteiras impregnadas de diamantes31, tem o objetivo de estimular a regenerao da estria pela instalao de um processo inflamatrio, com conseqente estmulo da atividade fibroblstica3,29,31.
ou simplesmente o sexo, pois se acredita que em mulheres ocorra maior depsito de gorduras35. Pode ser favorecida pelo sedentarismo, pela falta de regularidade e controle na alimentao3 e por ingesto de drogas como antidepressivos, corticosterides, anticoncepcionais, bloqueadores -adrenrgicos ou insulina, entre outros35. Est associada a inmeras doenas crnicas, como as cardiovasculares (hipertenso arterial, insuficincia cardaca congestiva e doena vascular perifrica), doenas articulares degenerativas (gota, osteoartrite), esteatose heptica, apnia do sono, alm de alteraes posturais como aumento da lordose lombar e anteverso da pelve, entre outras16,34. H diversas formas de tratamento da obesidade. A tentativa inicial em geral a de promover o bem-estar do paciente e diminuir o risco de doenas futuras34. O tratamento medicamentoso indicado para pacientes com dificuldade em emagrecer, podendo consistir em drogas que afetam a absoro de gordura, redutoras de apetite, adrenrgicas, entre outros34,35. A atividade fsica e o controle alimentar so os mais importantes recursos para o tratamento da obesidade3,34,38-40. Porm, ambos devem ser controlados. A maioria dos obesos no est preparada para suportar grandes programas de exerccios fsicos, podendo desenvolver alteraes em articulaes39,40, ou mesmo apresentar riscos, no caso dos que tm alteraes coronarianas associadas40. O exerccio aerbico o mais indicado por promover perda de peso e de massa adiposa 34,39,40; e acredita-se que a prtica de atividade fsica tambm estimule o controle alimentar38.
Estrias
So regies de atrofia de pele. Possuem aspecto linear, com comprimento e largura variveis. Podem ser raras ou numerosas, com disposio paralela umas s outras e perpendicularmente s linhas de clivagem da pele 3 . Inicialmente tm aspecto eritemato-violceas, finas e podem gerar prurido. Com a evoluo do quadro, adquirem o aspecto esbranquiado, quase nacarado, tornando-se mais largas 3,22-24. Parte da dificuldade em determinar sua etiologia deve-se ao fato de estarem relacionadas a diferentes situaes clnicas23. Podem aparecer por um repentino estiramento da pele, com conseqente ruptura ou perda de fibras elsticas, podendo decorrer de crescimento rpido, aumento de peso ou gravidez3,22-25. Podem estar relacionadas a alteraes endocrinolgicas, principalmente associadas a corticides e ao estrgeno3,23,24. O exerccio vigoroso e algumas infeces como febre tifide e hansenase tambm so apontados como causadores de estrias3,22,23.
Obesidade
uma doena universal, considerada como prpria da superalimentao. definida como aumento generalizado da gordura corporal resultante de um balano energtico onde a ingesto supera o gasto3,33. Na prtica clnica, para a determinao do grau de obesidade, a Organizao Mundial de Sade (OMS) sugere o clculo do IMC (ndice de massa corprea), obtido pela diviso do peso do indivduo (em kg) pelo quadrado de sua altura (em m), onde ndices entre 25 e 29,9 indicam sobrepeso, de 30 a 39,9 obesidade e, acima de 40, obesidade mrbida34. A obesidade tem vrias causas alm da alimentao exagerada. Pode se dar por fatores genticos, influenciada por baixo metabolismo basal, massa magra escassa35, por causas endgenas como tratamento de diabetes melito34, alteraes nos esterides ovarianos36,37
Lipodistrofia (gordura) localizada

o acmulo regional de tecido adiposo. Sua localizao varia de acordo com o sexo: homens tm o predomnio de clulas adiposas na regio do abdome e mulheres apre-
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sentam maior depsito em regies femoroglteas13. Na mulher, a localizao pode ser influenciada por seu bitipo, classificada como ginide, acmulo em metade inferior do corpo, ou andride, metade superior13. Ainda como parte de sua constituio, a mulher ginide pode apresentar variaes de acmulo de tecido adiposo, podendo ser classificada como cala de montaria, cala de soldado e garrafa de champanhe13. Para tratamento da gordura localizada, a Endermologie tida como um dos principais recursos com comprovada efetividade para melhoria do contorno corporal, sem necessidade de interveno cirrgica15,16,18,19. Durante a aplicao desse mtodo, h uma presso positiva dos roletes do cabeote que, associada presso negativa da suco controlada do aparelho, causam dano s clulas adiposas, o que vai culminar em sua remodelao, ou seja, sua melhor distribuio no tecido16,17. A esse mtodo podem ser associadas outras tcnicas, como o uso do ultra-som 41 ou a prpria lipoplastia17.
indicado para todas as tcnicas cirrgicas e permite abordagem mais precoce3,47. A utilizao de Endermologie indicada15,16,18,19. Conseqncias tardias cirurgia tambm devem ser evitadas e tratadas, como preveno de aderncias cicatriciais, dor, flacidez e fraqueza muscular3. Para isso, recursos comuns fisioterapia podem ser utilizados como o ultra-som, crioterapia, laser, ou eletroterapia3. Exerccios ativos tambm so fundamentais no processo de recuperao3,47. O completo sucesso da cirurgia plstica depende ainda da participao do paciente, com a associao de dietas, atividade fsica e alteraes em seu modo de vida48.
Existem inmeras dvidas quanto ao diagnstico diferencial das duas patologias, porm, segundo Wolwacz et al. 51, h diferenas histolgicas comprovadas entre elas, que apontam para duas patologias diferentes. Para Guirro & Guirro3, uma cicatriz hipertrfica pode regredir espontaneamente e a hipertrofia ocorre dentro dos limites da leso. Os quelides no apresentam essa melhora espontnea: a fibrose forma-se alm dos limites da leso e os portadores tm sensao de prurido, ferroadas ou queimao3,52. Fatores como infeco, tenso da ferida, trao excessiva no momento da inciso cirrgica podem favorecer o aparecimento de quelides52. O tratamento desse tipo de cicatrizao variado. Inicialmente era preconizada cirurgia para sua reduo, porm esse mtodo isolado freqentemente passvel de recidiva51. Atualmente indicado o uso da terapia de compresso (malha de tecido elstico aplicada diretamente na leso por grande perodo de tempo), uso de corticides, lminas de silicone (ocluso e hidratao do estrato crneo), cirurgia a laser e crioterapia (destruio das camadas celulares por anxia devido ao do frio nos vasos)51,52. A microdermabraso superficial um recurso indicado por sua simplicidade e baixo risco31,32. A massagem, seja feita por tcnicas manuais ou com o auxlio de aparelhos, tambm tem sua aplicabilidade na teraputica para melhoria das cicatrizes3,17, assim como o ultra-som3,53 e a iontoforese20.
Flacidez
decorrente de atrofia de tecido, ficando este com aspecto frouxo, afetando em separado pele ou msculos 3. Pode ser conseqncia do envelhecimento fisiolgico, onde h perda gradativa de massa muscular esqueltica, substituda por tecido adiposo, e atrofia do tecido adiposo subcutneo, dentre outras alteraes3,27,49. O sedentarismo apontado como causa de flacidez muscular, assim como o emagrecimento em demasia, podendo este ltimo afetar tambm a pele3. O tratamento desse tipo de patologia consiste em restabelecer a tenso perdida, indicando-se tratamentos que j fazem parte da rotina do fisioterapeuta, como eletroterapia e cinesioterapia 3. Para a flacidez de pele, peelings qumicos com cido gliclico50 e mesmo a cirurgia plstica22 so procedimentos recomendados.
No pr e ps-cirurgia plstica esttica e reparadora

indicada a atuao fisioteraputica em diversas cirurgias com fins estticos. Dentre elas, destacam-se aquelas para rejuvenescimento facial (ritidoplastia ou facelift) 42, correo do contorno palpebral (blefaroplastia)43, correo de mama (mamaplastia), implantes mamrios, correo de abdome (abdominoplastia)44 e a lipoaspirao, feita por vrias tcnicas45,46. Na fase pr-operatria, importante o trabalho com a manuteno da musculatura que estar envolvida na cirurgia, alm de uma documentao prvia completa das condies gerais do paciente, musculares e de pele3. No ps-operatrio o momento da interveno varia de acordo com a cirurgia e com o procedimento realizado3. O tratamento para reduo de edema feito por drenagem linftica
Queimaduras
As queimaduras podem ser eltricas, qumicas, causadas por contato direto com a chama, por escaldamento, por frico ou exposio solar, dentre outras54. Dentre as principais causas esto os acidentes domsticos, seguidos de acidentes no trabalho, tentativas de suicdio ou homicdio e, por ltimo, acidentes de trnsito e/ou de lazer54.
Cicatriz hipertrfica e quelide

As cicatrizes hipertrficas e os quelides caracterizam-se por sntese de colgeno com fibras que no se orientam ao longo das linhas de fenda, mas sim em espiral3,51.
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Milani et al.
Sua classificao varia de acordo com a profundidade da leso tecidual, podendo ser divida em trs graus 3,54: 1 grau: somente a epiderme atingida. A regio encontra-se hiperemiada e dolorida. A recuperao total ocorre em poucos dias. 2 grau: comprometimento parcial da derme. H presena de bolhas ou flictemas (extravasamento plasmtico) e dor. Sua cicatrizao varia de poucos dias a trs semanas e podem apresentar seqelas dependendo da profundidade da leso, variando entre discromias, retraes e hipertrofia. 3 grau: Toda a derme atingida podendo comprometer tecido adiposo, tendes, msculos e ossos. Como a epiderme costuma ser destruda no momento do acidente, com a derme exposta, a leso esbranquiada, endurecida e, em geral, indolor. A cicatrizao nesses casos s possvel com a enxertia cutnea, uma vez que toda a pele foi destruda. Em todos os graus de queimaduras h grande variedade de complicaes, como alteraes eletrolticas e metablicas, derrame articular, calcificaes de partes moles, neuropatia, infeco cutnea e pulmonar, insuficincia cardaca, respiratria, renal e heptica, amputaes, alm de leses pulmonares por ao direta do calor e inalao de diferentes gases resultantes da combusto dos materiais presentes no local, no caso de acidentes3,54. O tratamento de pacientes queimados multidisciplinar3,55,56 e segue abordagens diferentes de acordo com a fase em que se encontra o paciente,
podendo ter seu foco na queimadura, na terapia intensiva, na cicatriz e na recuperao funcional dos movimentos3,55,57. fundamental uma teraputica especfica para cada caso, variando de acordo com o grau de comprometimento da pele e leses associadas, podendo haver a necessidade de incluso de exerccios respiratrios, de alongamento e de fora muscular3,57,58. Para melhoria da qualidade da pele, a Endermologie um recurso indicado, uma vez que este foi criado inicialmente na Frana para tratamento de queimados13,16,18,19. A aplicao dessa tcnica traz benefcios s propriedades fsicas da cicatriz (elasticidade e maleabilidade) e aparncia (cor e textura)59, semelhante ao que acontece com a aplicao da massagem tradicional, com a vantagem de ser muito mais rpida e menos cansativa16,18,19. Recursos como o ultra-som, TENS e laser tambm podem ser utilizados como alternativa na recuperao da cicatriz e melhora geral do paciente3,58.
tumor em mama, pois pode haver necessidade da retirada da cadeia axilar de nodos linfticos, alterando a circulao normal da linfa3,61. Seu tratamento deve ser multidisciplinar 3. Alm disso, os recursos utilizados devero ser associados na busca do melhor resultado3,60-2. A perimetria do membro tratado deve ser feita como uma rotina clnica, para a avaliao do resultado da terapia aplicada3,60,61. A terapia pode ser iniciada com a elevao do membro acometido, podendo fazer parte a drenagem linftica manual (com o objetivo de melhorar a absoro e transporte de lquidos), o enfaixamento compressivo (para evitar o refluxo da linfa), uso de bombas pneumticas recurso tambm conhecido como pressoterapia (drenagem obtida pela utilizao de sistema de compresso seqencial), cinesioterapia (indicada desde o incio do tratamento, pois as contraes musculares iro exercer compresso no tecido, favorecendo a drenagem linftica)3,60-62.
Linfedema
Ocorre quando h acmulo de lquidos e protenas nos espaos intersticiais49. O linfedema pode ser decorrente de alteraes do prprio sistema linftico, como por exemplo o linfedema congnito, ou causado por retirada dos linfonodos (linfadenectomia), radioterapia, ps-infeces, doenas neoplsicas, traumas extensos, dentre outros3. Nos dois casos, fatores como infeco cutnea, viagens de longa distncia e aplicao de compresso podem causar complicao do quadro60. um quadro comumente encontrado em mulheres que sofreram mastectomia para retirada de
CONCLUSO
Por ser uma rea de atuao muito recente, a pesquisa cientfica efetuada por profissionais que a atuam ainda escassa. No entanto, este levantamento bibliogrfico permitiu observar que h na literatura cientfica embasamento para justificar a escolha dos diversos recursos utilizados nas patologias englobadas por essa rea da fisioterapia. H necessidade de se ampliar o nmero de pesquisas cientficas, consolidando assim a fisioterapia dermato-funcional como uma rea relevante no contexto da sade brasileira.
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Reabilitao pulmonar: treinamento de membros superiores em pacientes com DPOC; uma reviso
Pulmonary rehabilitation: upper-limb exercise training in patients with COPD; a literature review
Vanessa Girard Severo1, Viviane Viegas Rech2
1
Fisioterapeuta; ps-graduanda em Fisioterapia na Ulbra (Universidade Luterana do Brasil, RS) Fisioterapeuta, educadora fsica; Especialista em Fisioterapia Pneumofuncional; Profa. Ms da Ulbra
ENDEREO PARA
CORRESPONDNCIA
Vanessa Girard Severo R. Heitor Villa Lobos 995-E 89806-155 Chapec SC e-mail: girards@bol.com.br Trabalho realizado por Vanessa Severo para concluso da Especializao em Fisioterapia: Reeducao das Funes Cardiorrespiratrias na Ulbra
RESUMO : A reabilitao pulmonar (RP) tem recebido grande ateno no tratamento dos portadores de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), visando a minimizao dos sintomas, o aumento da tolerncia fsica e a melhora da qualidade de vida. medida que um maior nmero de programas vm sendo criados, surge a preocupao de padronizar e melhor estudar as tcnicas e mtodos dos protocolos utilizados. O objetivo deste trabalho foi revisar o que a literatura determina em relao ao treinamento de membros superiores em pacientes com DPOC. Em um programa de RP, o treinamento de membros superiores (MMSS) visa melhorar a performance ao exerccio pela diminuio da demanda ventilatria durante o trabalho de MMSS e pela melhora da resistncia ao exerccio. Com base no levantamento bibliogrfico, foram analisados artigos comparativos e de reviso. Inexiste consenso sobre o melhor modo de treinar os MMSS; entretanto, o mtodo mais utilizado o treinamento sem apoio, pois oferece mais vantagens, por assemelhar-se a muitas atividades da vida diria. Permanece a necessidade de mais pesquisas para se estabelecerem melhores critrios de seleo dos pacientes que mais se beneficiaro com o treinamento; e do empenho de fisioterapeutas, na equipe multidisciplinar, em avaliar diferentes programas de treinamento de MMSS, o que inclui explorar o efeito do tipo, da durao, da freqncia e da intensidade do programa. DESCRITORES : Doena pulmonar obstrutiva crnica; Extremidade superior/ treinamento; Reabilitao; Reviso ABSTRACT: Pulmonary rehabilitation (PR) has received large attention in the treatment of patients with chronic obstructive pulmonary diseases (COPD), with the aim of minimizing symptoms, improving physical tolerance and increasing quality of life. As a huge number of programs are created, concern in standardizing them arises, as well as the need to better understanding the techniques and methods of protocols used. The aim of the present study is to sum up literature guidelines in upper-limb training in COPD patients. Following the bibliography survey, review and comparative articles on the subject were analyzed. In a PR program, the upper-limb training aims at increasing exercise performance, reducing ventilatory demand during upperlimb work and increasing endurance to the exercise. There is no common consensus on the best way to train upper-limbs. The most commonly used method is upper-limb training without support, as it offers more advantages for it resembles daily-life activities. The need to further research remains, in order to establish a better selection criteria of patients who may potentially benefit from the training, as well as to obtain physical therapists commitment, in a multidisciplinary staff, to assess diverse upper-limb training programs, including the assessment of effects onto the type, duration, frequency, and intensity of the program. KEY WORDS: Pulmonary disease, chronic obstructive; Rehabilitation; Review; Upper extremity/ training

jun. 2005
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2006; 12(3) FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 13(1): 44-52
Severo & Rech
Reabilitao pulmonar para DPOC: reviso
INTRODUO
A Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC) um grande problema de sade pblica. Afeta cerca de sete milhes de brasileiros e chega a matar 30 mil pessoas por ano no pas, superando os bitos por acidente de trnsito e por pneumonia; em 2001, o governo gastou R$ 100 milhes com pacientes internados pela doena, o dobro dos gastos com internaes por pneumonia1. Milhes de pessoas, ao redor do mundo, sofrem com essa molstia por anos e morrem prematuramente por suas complicaes. Atualmente a DPOC a dcima segunda enfermidade mais prevalente no mundo e a Organizao Mundial de Sade estima que no ano de 2020 ser a quinta; e passar de sexta causa de morte para a terceira no mesmo perodo2. A definio mais recente de DPOC, endossada pela American Thoracic Society, define DPOC como uma doena caracterizada por limitao ao fluxo areo que no totalmente reversvel. A limitao ao fluxo areo usualmente progressiva e est associada com uma resposta inflamatria anormal dos pulmes a partculas ou gases nocivos3. O tabagismo a principal causa de DPOC, mas somente 15% dos fumantes apresentam fentipo da molstia, sugerindo que, somados suscetibilidade individual, fatores adicionais esto envolvidos, como poluio ambiental, exposio a qumicos, fumaa inalada, tabagismo passivo, infeces virais e bacterianas, deficincia de 1antitripsina e outras molstias associadas (pulmonares ou no)2. O diagnstico de DPOC parece ser mais comum em homens do que em mulheres, mas estudos mais recentes em pases em desenvolvimento mostram que a prevalncia da doena semelhante, o que provavelmente reflete padres variveis de tabagismo e ainda sugere que as mulheres sejam mais suscetveis aos efeitos do tabagismo3. Perda de peso e de massa muscular, bem como depleo de tecidos
orgnicos, so achados freqentes em doenas inflamatrias crnicas como a DPOC. Essas alteraes podem indicar pior prognstico em funo do comprometimento da funo muscular perifrica e diminuio da capacidade ao exerccio2,3. A intolerncia ao exerccio uma caracterstica e uma manifestao problemtica da DPOC. Os pacientes com DPOC moderada a grave so comumente limitados em suas habilidades de realizar tarefas usuais, tais como atividades de trabalho, exerccio recreacional e seus hobbies. Quando submetidos a testes de laboratrio, os pacientes com DPOC tipicamente tm um maior consumo de oxignio (VO2) no repouso; isso pode ser explicado pelo aumento do trabalho mecnico respiratrio ou pela reduo da eficincia muscular ventilatria, ou ambas, quando comparados a pessoas saudveis de mesma idade4. Na presena de doena avanada, os pacientes experimentam maior dificuldade para realizar atividades de vida diria (AVDs), como o cuidado prprio e cuidados domsticos. A inatividade resultante leva a um descondicionamento progressivo que aumenta mais a sensao de esforo respiratrio relacionado a alguma tarefa. Como, com o tempo, a tolerncia ao exerccio piora, os pacientes muitas vezes se tornam mais isolados dos colegas, amigos e familiares. Essa seqncia de eventos freqentemente piora sua qualidade de vida. Concomitantemente, alguns indivduos desenvolvem depresso e ansiedade, podendo afastar-se progressivamente de suas rotinas5. O mecanismo fisiolgico da intolerncia ao exerccio na DPOC envolve os seguintes achados: perda alveolar e do recolhimento elstico, que contribui para o aumento da complacncia pulmonar e para o prejuzo da perfuso pulmonar. Tipicamente, essas alteraes resultam de prolongada inalao de fumaa de cigarro que irrita as vias areas, aumentando, assim, a produo de muco e a resistncia das vias areas. Com o tempo,
essas alteraes fisiopatolgicas contribuem para o aumento do espao morto anatmico e da capacidade pulmonar total; a hiperinsuflao pulmonar e da parede torcica causam rebaixamento das hemicpulas diafragmticas, o que contribui para maior ineficincia respiratria e aumento do custo metablico4. A disfuno muscular esqueltica outro fator importante que pode contribuir para a intolerncia ao exerccio. Esta caracterizada pela reduo na massa e na fora muscular, atrofia de fibras musculares tipos I e IIa, reduo na capilarizao das fibras e na capacidade das enzimas oxidativas e reduo na resistncia muscular. O metabolismo muscular prejudicado tanto no repouso quanto no exerccio; alm disso, fatores circulatrios, nutricionais e psicolgicos podem afetar a performance ao exerccio. A dispnia a queixa precoce universal e a causa mais comum de limitao ao exerccio5. Embora a DPOC seja caracterizada por alteraes estruturais irreversveis na arquitetura pulmonar, a tolerncia ao exerccio dos pacientes com DPOC pode ser melhorada. Terapia medicamentosa e estratgias respiratrias, como respirao com freno labial podem melhorar as limitaes ventilatrias. Oxignio e interveno nutricional podem melhorar a performance ao exerccio. Suporte psicolgico e respiraes lentas e profundas podem reduzir a ansiedade e minimizar a hiperinsuflao pulmonar. E finalmente, o treinamento de exerccio tem se mostrado altamente benfico para os pacientes com DPOC5. O treinamento de exerccio tem sido usado no tratamento dos pacientes com DPOC desde o incio da dcada de 19605. Atualmente, tem sido inserido no contexto de um amplo programa de reabilitao pulmonar (RP). A estratgia usada pela RP integrar-se ao manejo clnico e manuteno da estabilidade dos portadores de DPOC, principalmente em pacientes que, mesmo com tratamento otimizado, continuam sintomticos e com diminuio de sua funcionalidade6,7.
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Os objetivos da RP so: reduo dos sintomas, reduo da perda funcional causada pela doena pulmonar e otimizao das atividades fsicas e sociais, traduzidas pela melhora da qualidade de vida. A RP incorpora um programa de treinamento fsico, educao do paciente e seus familiares, interveno nutricional, psicossocial e contextual. A interveno pela RP visa atender os problemas e as necessidades individuais dos pacientes e implementada por uma equipe multidisciplinar de profissionais de sade. Os benefcios incluem melhora na qualidade de vida, reduo da ansiedade e depresso, melhoria na tolerncia ao exerccio, reduo da dispnia e outros sintomas associados e habilidade melhorada para realizao de atividades de vida diria6,8,9. Com base nesses conceitos, a Sociedade Torcica Americana (ATS), em 1999, adotou a seguinte definio: reabilitao pulmonar um programa multidisciplinar de assistncia ao paciente portador de doena respiratria crnica, moldado individualmente para otimizar seu rendimento fsico, social e sua autonomia7. A RP busca auxiliar o paciente, diminuindo as deficincias e disfunes conseqentes dos processos secundrios da doena pulmonar, como disfunes musculares perifricas e respiratrias, anormalidades nutricionais, deficincias cardacas e distrbios esquelticos, sensoriais e psicossociais6. Em 1997, o American College of Chest Physicians (ACCP) e a American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR) apresentaram uma reviso sistemtica baseada em evidncias cientficas (de nveis A, B e C) sobre os componentes individuais e as rotinas relevantes de um programa de RP. O estudo considerou a metodologia empregada, a qualidade dos trabalhos e a consistncia dos resultados. Classificou-os em grau de evidncia A, treinamento de membros inferiores para melhorar a tolerncia ao exerccio e a utilizao da RP para melhorar a dispnia; grau de evidncia B,
treinamento de membros superiores, treinamento especfico da musculatura respiratria, melhora da qualidade de vida e reduo no nmero de dias de hospitalizao; em relao sobrevida, suporte psicossocial e educacional, encontraram o nvel C de evidncia6,10. O treinamento de membros superiores tem por finalidade a melhora da performance ao exerccio, facilitando aos pacientes seu desempenho nas AVDs, podendo ser realizados com apoio dos membros superiores, onde o paciente faz o exerccio em cadeia cintica fechada, usando o cicloergmetro de brao, ou exerccio sem apoio, efetuado em cadeia cintica aberta, com os membros superiores livres. O objetivo do presente trabalho descrever o que a literatura determina em relao ao treinamento de membros superiores em pacientes com DPOC, uma vez que os estudos no parecem apresentar consenso acerca desse mtodo.
EXERCCIOS PARA OS MEMBROS SUPERIORES: FUNDAMENTOS TERICOS

A maior parte do conhecimento sobre condicionamento por exerccios de reabilitao deriva-se de programas que enfatizam os exerccios para membros inferiores (MMII), pois estes j tm evidncia A, ou seja, so ensaios aleatorizados e controlados, constituindo uma rica base de dados3. O desempenho em muitas tarefas de vida diria requer no apenas as mos, mas tambm a ao coordenada de outros grupos musculares que controlam o trax superior e o posicionamento dos braos. Alguns msculos do trax superior e da cintura escapular servem a funes respiratrias e posturais, tm pontos de fixao torcicos e extratorcicos, como os trapzios superior e inferior, grande dorsal, serrtil anterior, subclvio e peitorais maior e menor. Nos pacientes com DPOC, medida que ela se agrava, o diafragma perde sua capacidade de gerar fora, e os msculos da caixa torcica tornam-se mais importantes na gerao de presses inspiratrias11. Quando os pacientes realizam exerccios de membros superiores (MMSS) sem apoio, alguns dos msculos da cintura escapular diminuem sua participao na ventilao e ocorre um aumento na captao de O2 (VO2) e na produo de CO2 (VCO2)10,12. Assim, o treinamento de MMSS til, pois tem o potencial de melhorar a performance ao exerccio de MMSS, pela diminuio da demanda ventilatria durante o trabalho de MMSS e por melhorar a resistncia dos mesmos10. Os estudos sobre exerccios de MMSS tm nvel de evidncia B, sustentada por estudos observacionais ou controlados com menos resultados consistentes para suportarem uma recomendao, da no haver um padro ideal de treinamento de MMSS12.
METODOLOGIA
Este trabalho foi realizado como concluso do Curso de Ps-Graduao em Fisioterapia com nfase em Reeducao das Funes Cardiorrespiratrias, na Universidade Luterana do Brasil, campus de Canoas, RS. Os critrios para a seleo dos artigos a serem revisados foram a publicao em revistas que constam no index medicus, trazendo reviso sobre o tema especfico ou contribuio original, ou seja, conhecimento novo; no caso de livros, a especificidade sobre o tema. Foram revisadas as referncias encontradas nas bases de dados Medline, Lilacs, Bireme e sites de revistas, usando as palavras-chave: COPD, pulmonary rehabilitation, upper extremity training e DPOC, reabilitao pulmonar, treinamento de membros superiores. A pesquisa resultou em 177 artigos, livros e sites da internet, dos quais foram selecionados 26 artigos, 4 livros e 2 sites, nos idiomas ingls e portugus, compreendendo os anos de 1989 a 2003.
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Ries et al.13 realizaram um estudo piloto para designar e avaliar dois programas de treinamento de membros superiores, aplicveis, simples e prticos, em 45 pacientes com DPOC, participando simultaneamente em um amplo programa de reabilitao pulmonar multidisciplinar. Os pacientes foram divididos em trs grupos: treinamento de membros superiores com resistncia da gravidade (RG), treinamento de membros superiores pela facilitao neuromuscular proprioceptiva modificada (FNP) e nenhum exerccio de membros superiores. O grupo que treinou com RG efetuou cinco exerccios de baixa resistncia e alta repetio, uma a duas vezes de dez repeties cada, com peso na mo. O treinamento com FNP modificada incluiu quatro exerccios de baixa freqncia com peso na mo, realizado trs vezes de quatro a dez repeties cada. Em ambos os grupos o treinamento era dirio e as sesses eram supervisionadas. Os pacientes foram avaliados antes e aps pelo menos seis semanas de treinamento ininterrupto. Como resultado, 28 pacientes completaram o estudo; comparados ao grupo controle, tanto os pacientes que treinaram com RG e quanto os FNP demonstraram melhora na performance do teste especfico para o treinamento realizado (teste de performance de membros superiores, nvel mximo e resistncia no ciclo de membros superiores isocintico). Nenhuma diferena significativa ocorreu nos testes no ciclo isotnico de membros superiores, na resistncia dos msculos ventilatrios ou na simulao das AVDs. A dispnia e a fadiga diminuram significativamente em ambos os grupos. Os autores concluram que o treinamento especfico de membros superiores pode ser benfico na reabilitao de pacientes com DPOC. Criner e Celli14 propuseram que o exerccio de membros superiores sem suporte altera o recrutamento muscular ventilatrio e precipita a dispnia em pacientes com severa obstruo crnica de vias areas (OCVA). Para testar essa hiptese, os autores estudaram
11 pacientes com OCVA, no repouso e durante o exerccio de membros superiores sem suporte e com suporte, sendo estes limitados por sintomas. O ciclo de MMSS foi considerado exerccio de MMSS com suporte, onde o paciente estava sentado, usando um ergmetro de MMSS sem carga, mantinha um nvel constante de ciclos e mantinha os MMSS ao nvel dos ombros. O exerccio de MMSS sem suporte era realizado pelo levantamento de pesos leves at uma distncia vertical de 10 cm em uma tbua ajustada ao nvel do ombro, com o paciente na posio sentado. Durante cada perodo do exerccio foram registradas as presses endoesofgica, gstrica e transdiafragmtica, alm da freqncia cardaca (Fc), freqncia respiratria (Fr) e tempo de resistncia. Gases expirados foram coletados para determinar a oferta de oxignio (VO2) e a ventilao por minuto (VE). A resistncia ao exerccio foi menor para o exerccio de MMSS sem suporte, embora a Fc no pico de exerccio, o VO2 e a VE tenham sido menores para o exerccio sem suporte. Os valores mdios para alteraes nas presses gstrica e pleural durante cada tipo de exerccio foram significativamente maiores que no repouso. Esses dados mostraram que muitos pacientes com OCVA alteram seu padro quando realizam exerccio de MMSS sem suporte, por mudarem uma poro da sobrecarga ventilatria dos msculos inspiratrios da caixa torcica para o diafragma e para os msculos expiratrios. Banzett et al. 6, sabendo que os pacientes com DPOC severa freqentemente se apiam para a frente, suportando seus MMSS, resolveram testar se o suporte da cintura escapular melhora a funo da bomba ventilatria. O estudo foi realizado em quatro homens normais, pela medida da ventilao mxima que poderiam sustentar voluntariamente por 4 minutos (min), enquanto permaneciam sentados com seus cotovelos apoiados firmemente na mesa e enquanto sentados com seus cotovelos mantidos acima da mesa. O apoio dos MMSS
aumentou significativamente a capacidade ventilatria em todos os voluntrios, mas a magnitude dessa alterao foi pequena; essa alterao foi atribuda melhora da funo dos msculos da cintura escapular, fazendo com que agissem mais efetivamente como msculos acessrios da respirao. Como esse estudo foi realizado em homens normais, os autores sugerem que tal aumento da capacidade ventilatria assuma maior importncia em pacientes com DPOC, nos quais o msculo diafragma est mais aplainado e ineficaz por isso tais pacientes dependem mais dos msculos inspiratrios da caixa torcica. Isso pode explicar por que pacientes com obstruo crnica do fluxo areo apiam seus braos aps a realizao de exerccio de alta intensidade, pois essa manobra permite que os msculos acessrios aumentem sua contribuio para a ventilao6,15. Lake et al.16 realizaram um estudo controlado randomizado para avaliar o benefcio do treinamento de MMSS, sozinho ou em combinao com treinamento de MMII, em pacientes com OCVA severa. O estudo foi realizado ambulatorialmente, supervisionado por um fisioterapeuta, onde avaliaram 28 pacientes com obstruo crnica severa de vias areas (VEF1 32% do previsto). Os pacientes foram divididos em grupos: oito pacientes do grupo controle, seis que treinaram MMSS, sete que treinaram MMII e sete do grupo combinado. Cada sesso do grupo de MMSS foi composta de 10 min de aquecimento, 20 min de treinamento em circuito de MMSS (cicloergmetro de MMSS com resistncia, lanamento de bola, passar uma bolsa sobre a cabea, jogo de argolas, mantendo MMSS acima da horizontal) e 10 min de desaquecimento; cada exerccio era realizado por 40 seg, seguido de 20 seg de repouso, sendo repetido trs vezes em 3 min. O grupo de MMII realizou 10 min de aquecimento, 20 min de treinamento de caminhada e 10 min de desaquecimento. O grupo que realizou a combinao dos treinamentos realizou 10 min de
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aquecimento, 15 min de treinamento em circuito de MMSS, 15 min de caminhada e 10 min de desaquecimento. Cada sesso tinha durao de uma hora, trs vezes por semana, por oito semanas. A avaliao antes e aps o treinamento incluiu funo pulmonar, resistncia muscular respiratria, teste de exerccio mximo na bicicleta, ergmetro de MMSS mximo e submximo, distncia caminhada em 6 min e uma escala de bem-estar (Escala de Bandura). Vinte e seis pacientes completaram o programa. Houve uma significativa melhora nos seguintes parmetros: distncia caminhada em 6 min no grupo de MMII e no grupo combinado; ergmetro de MMSS no grupo de MMSS e no grupo combinado; e a escala de bem-estar no grupo combinado. No houve nenhuma alterao nos outros parmetros. Os autores concluram que o treinamento melhora a performance ao exerccio em pacientes com OCVA severa, que o treinamento especfico para o grupo muscular treinado, e que exerccios de MMSS devem ser includos no programa de treinamento para esses pacientes. Couser et al. 17 , sabendo que a simples elevao dos MMSS resulta em aumento na demanda metablica e ventilatria de pacientes com OCVA, e que essa demanda contribui para a dispnia, que freqentemente relatada quando esses pacientes realizam atividades de vida diria envolvendo os MMSS, trabalharam com a hiptese de que um amplo programa de RP que inclua treinamento de MMSS diminuiria a demanda ventilatria para elevao de MMSS. As respostas metablicas e ventilatrias para 2 min de elevao simples de MMSS foram estudadas em 14 pacientes com OCVA antes e aps a reabilitao pulmonar. A fora muscular respiratria foi avaliada pela medida da presso transdiafragmtica mxima (Pdimax). A oferta de oxignio (VO2), produo de dixido de carbono (CO2), freqncia cardaca (Fc), ventilao minuto (VE), volume corrente (VC) e freqncia respiratria (Fr) foram medidas no repouso e com os
MMSS para baixo e durante 2 min de elevao dos MMSS. Antes da RP, a elevao dos MMSS levou a um aumento significativo no VO2, VCO2, Fc e VE. Aps a RP, a funo pulmonar, Pdimax, os parmetros metablicos e ventilatrios com os MMSS para baixo no alteraram; no entanto durante a elevao dos MMSS, o VO2, VCO2, e VE estavam significativamente menores que aqueles vistos antes da RP. Os autores concluram que um amplo programa de RP que inclua exerccio de extremidades superiores leva a uma reduo na demanda ventilatria na elevao simples de MMSS. Esse tipo de programa pode permitir que pacientes com OCVA realizem atividades sustentadas de MMSS com menos dispnia. Martinez et al.18 compararam o exerccio de MMSS com suporte versus sem suporte no treinamento de pacientes com OCVA severa. O estudo randomizado foi realizado junto com um programa ambulatorial de reabilitao pulmonar de dez semanas, onde todos os pacientes passaram por treinamento de MMII (bicicleta ergomtrica e esteira), treinamento muscular respiratrio (usando treinador de presso inspiratria-threshold), retreinamento respiratrio, apoio psicolgico e educao. O treinamento de MMSS dividiu-se em exerccio com suporte (cicloergmetro de MMSS; a carga de trabalho e a durao do exerccio foram aumentadas semanalmente como toleradas at 15 min) e exerccio sem suporte (cinco exerccios realizados com um basto de madeira: flexo de ombro, flexo/extenso de ombro em conjunto com flexo/ extenso de cotovelo, flexo/extenso de cotovelo, abduo/aduo horizontal de ombro, circunduo de ombro; a durao de cada exerccio foi aumentada em 1/2 min, aumentando at um tempo total de 3 min). Trinta e cinco pacientes completaram o estudo. Ambos os grupos que treinaram MMSS mostraram melhora similar no teste ergomtrico de MMSS, enquanto aqueles que treinaram exerccio sem suporte mostraram maiores ganhos no teste com basto. Em 17
pacientes o tempo real de VO2 (tempo em que o paciente realizou o teste prtreinamento e ps-treinamento) foi medido durante o teste com basto. Somente aqueles que treinaram com exerccio sem suporte mostraram diminuio no tempo real de VO2. Os autores concluram que o treinamento de MMSS melhora a atividade dos MMSS com maior aumento na atividade de MMSS sem suporte, vista naqueles que treinaram MMSS sem suporte. Como o exerccio de MMSS tpico de AVDs, em pacientes com OCVA as alteraes verificadas com o exerccio de MMSS sem suporte podem ter maior significncia clnica. O treinamento de MMSS deve ser incorporado no programa de RP e um simples programa de exerccios de MMSS usando o peso de um basto parece ser o formato timo, oferecendo mais vantagens que os tradicionais exerccios com suporte. Para manter uma ventilao efetiva durante a elevao de MMSS, os indivduos normais recrutam predominantemente o diafragma, enquanto pacientes com DPOC usam mais os msculos acessrios da inspirao e os expiratrios abdominais. Epstein et al. 19 estudaram 34 pacientes durante 2 min de elevao dos MMSS, para testar se a elevao dos MMSS til para estudar a resposta ventilatria na DPOC e para definir os fatores que determinam essa resposta. Foram realizadas medidas fisiolgicas, metablicas e anlise da funo muscular respiratria. Os autores concluram que o padro de recrutamento muscular respiratrio durante a elevao de MMSS depende primariamente do padro respiratrio utilizado no repouso. Acima de 2 min, o grau de hiperinsuflao e a reserva de fora do diafragma aumentam o impacto na habilidade de recrutar o diafragma. Medidas do ndice de respirao rpida e superficial, representado pelo ndice de respirao (Fr/VC) durante elevao dos MMSS, podem ser um teste simples, prtico e til para avaliar a reserva funcional do diafragma em pacientes com DPOC moderada a severa.
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FORMAS PARA TREINAMENTO DE MMSS

As formas de treinamento de MMSS, segundo Rodrigues6, podem ser divididas em duas modalidades: com ou sem apoio dos membros superiores.
Exerccio com os MMSS apoiados

Os exerccios com os MMSS apoiados so realizados em cicloergmetro de brao, que deve ser ajustado para que o exerccio seja feito com os braos movimentando-se ao nvel do ombro, sendo que a intensidade dos movimentos deve ser baseada numa percentagem da carga mxima de trabalho obtida em teste anterior. Segundo Celli6, a intensidade do exerccio tem de ser de 60% do VO2 e o tempo de exerccio deve ser no mximo 30 min por sesso. Por aqueles pacientes que no conseguem completar o tempo, o exerccio deve ser mantido at a exausto, e a durao do tempo deve ser aumentada progressivamente nas sesses seguintes. A carga deve ser aumentada a cada trs ou cinco sesses, conforme a tolerncia do indivduo. Para pacientes com DPOC so sugeridos estmulos pequenos, em torno de 5 a 10 watts. A freqncia das sesses, na maioria dos estudos sobre treinamento, de trs a cinco vezes por semana. O programa de treinamento deve ter no mnimo 12 sesses para que se obtenha resultado satisfatrio quanto ao aumento da endurance. necessrio, durante o treinamento, monitorao da Fc, presso arterial, Fr, saturao da oxihemoglobina, sensao de dispnia e cansao nos MMSS por meio da escala de Borg6.
no necessitam de qualquer equipamento sofisticado para sua execuo e mostram semelhana com os movimentos realizados com os MMSS na execuo das AVDs. Dentre os movimentos que podem ser realizados, encontram-se: elevao dos braos ao nvel do ombro com ou sem peso, exerccios com bastes, com faixas elsticas, em diagonal (FNP). No existe consenso sobre qual a melhor forma de exerccio, porm o mais usado parece ser o de elevao do brao ao nvel do ombro. Esta forma de exerccio consiste em elevao de pesos com os braos estendidos at a altura do ombro, usando um peso inicial de 500 a 750 gramas; os movimentos so realizados por 2 min, numa freqncia igual da respirao, seguindo-se um perodo de 2 min de repouso. A durao de cada sesso deve ser de 30 min, com incrementos de 250 gramas no peso a cada cinco sesses, ou de acordo com a tolerncia do paciente. necessria tambm a monitorizao de parmetros6.
realizada duas vezes por dois min cada, com intervalo de repouso de um min entre elas. Aos pacientes solicitado que realizem a expirao durante o movimento, afim de que esses msculos sejam utilizados apenas para a atividade motora, diminuindo, assim, a dispnia. O treinamento realizado trs vezes por semana, com a durao de 30 min cada20,21. Segundo Celli12, o exerccio para MMSS includo no programa de RP consta de treinamento com suporte realizado por ergometria de braos por 20 min em cada sesso, comeando com 60% da capacidade mxima de trabalho (como determinado por um teste de esforo), aumentando a carga a cada cinco sesses, como tolerado, monitorizando a freqncia cardaca e a dispnia e com uma durao de at 30 min. No treinamento de braos sem suporte, os pacientes realizam exerccios de elevar um halter de 750g ao nvel dos ombros por 2 min, uma repetio para cada respirao, um perodo de repouso de 2 min, repetindo a seqncia como tolerado por at 32 min, monitorizando-se a dispnia e a freqncia cardaca; o peso aumentado em (250g) a cada cinco sesses, como tolerado. O objetivo completar 24 sesses. O programa de RP no Ambulatrio de Fisioterapia da Universidade Estadual Paulista FCT/UNESP campus de Presidente Prudente segue trs protocolos de atividades, sendo descritas a seguir as atividades de membros superiores de cada um22.
PROTOCOLOS UTILIZADOS
O Centro de Reabilitao Pulmonar da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP), no Lar da Escola So Francisco, oferece um servio de RP com durao de 12 semanas, onde o treinamento de MMSS realizado atravs de halter, com carga correspondente a 50% do peso mximo alcanado no teste incremental para MMSS. No treinamento so utilizados os padres bsicos de membros superiores do Mtodo Kabat, abordagem global de Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva (PNF), usando a primeira diagonal (flexo, abduo, rotao externa e extenso, aduo, rotao interna) e a segunda diagonal (flexo, aduo, rotao externa e extenso, abduo, rotao interna), pela funcionalidade e por solicitar a ao de vrios grupos musculares que envolvam os MMSS, utilizados na realizao de AVDs. Cada diagonal
Protocolo 1
Os exerccios de membros superiores so compostos por: diagonais de Kabat modificado 1; diagonais de Kabat modificado 2; circunduo (com os MMSS frente do corpo); rotao interna e externa (ombro 900 de abduo e cotovelo 900 de flexo); com durao de 15 min, sendo realizadas duas sries de dez repeties para cada exerccio (em p), com um peso nas mos.
Exerccio com os MMSS sem apoio

Os exerccios de MMSS sem apoio so mais fceis de serem realizados,
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Protocolo 2
Os exerccios de membros superiores so compostos por: diagonais de Kabat modificado 1; diagonais de Kabat modificado 2; conscientizao da costal alta (MMSS unidos em cruz, junto ao corpo, abduo 900 e retorno); cruzar os braos anteriormente (com os MMSS estendidos 900 anteriormente); com durao de 15 min, sendo realizadas duas sries de dez repeties para cada exerccio (em p), com um peso nas mos.
de hospitalizaes. Lacasse et al.26,27 publicaram uma metanlise com o objetivo de avaliar o efeito da RP na capacidade de exerccio e na qualidade de vida de pacientes com DPOC. Os achados dessa metanlise, segundo os autores, apiam amplamente a RP como parte de programas de tratamento para esses pacientes. Os autores concluram tambm que a RP melhora a dispnia e o autocontrole dos pacientes, o que clinicamente muito importante. Existe evidncia de que o treinamento com exerccio o componente mais importante de um programa de RP25. O treinamento pode ser divido em dois tipos: aerbico (ou endurance) e de fora. O treinamento aerbico melhora a resistncia para sustentar uma dada tarefa de exerccio. Em contraste, o de fora envolve a performance de atividades com alta carga (como levantamento de peso) por um curto perodo de tempo. Cada tipo de treinamento pode ser realizado em intensidades diferentes, que so percentagens selecionadas da capacidade de trabalho mxima individual do paciente, para uma tarefa especfica5. O treinamento fsico em um programa de RP engloba o treinamento de membros inferiores, membros superiores e de msculos ventilatrios. O treinamento de MMSS pode ser um objetivo importante, j que os mesmos so usados para muitas atividades da vida diria, como pentear os cabelos, escovar os dentes, levantar-se, banharse e vestir-se. Tem sido demonstrado que pacientes com DPOC toleram pouco o exerccio de MMSS pelo fato de que seus msculos dos ombros e do trax participam tanto da respirao quanto do movimento dos membros superiores28. Celli et al.29 estudaram a resposta ventilatria e metablica durante o exerccio de MMSS sem suporte em pacientes com DPOC e mostraram que esse exerccio leva a um dissincronismo toracoabdominal e dispnia. Em um estudo mais recente, Velloso et al.30 avaliaram a demanda metablica e ventilatria dos pacientes com DPOC, enquanto realizavam
Protocolo 3
Os exerccios de membros superiores so compostos por: diagonais de Kabat modificado 1; diagonais de Kabat modificado 2; conscientizao da costal alta (MMSS unidos em cruz, junto ao corpo, abduo 900 e retorno); exerccios metablicos com as mos (sem peso); com durao de 15 min, sendo realizadas duas sries de dez repeties para cada exerccio (em p), com um peso nas mos.
quatro AVDs (varrer o cho, apagar o quadro-negro, levantar potes com pesos, trocar lmpadas) que requerem os MMSS em diferentes posies, com e sem suporte. Os autores concluram que, quando realizavam essas quatro atividades, os pacientes com DPOC moderada-severa apresentavam um alto consumo de oxignio, justificando a fadiga relatada por eles durante atividades simples que envolvem os MMSS; e, ainda, apresentavam uma relao ventilao minuto/ventilao voluntria mxima (VE/VVM) alta que explica o aumento na percepo de dispnia, tambm relatada. Atividades de MMSS tendem a produzir dispnia e incoordenao dos msculos respiratrios. Assim, o treinamento de extremidades superiores pode ser especialmente vantajoso para esses pacientes28. Entretanto, no existem dados de estudos que sustentem a incluso rotineira desses exerccios; mas sabe-se que podem ser teis em pacientes com comorbidades que restringem outras formas de exerccio31. Conforme observado nos tpicos anteriores, ainda no existe um consenso sobre o melhor modo de treinar os MMSS. A ausncia de uma terminologia especfica na descrio dos exerccios, no nmero de repeties, na quantidade de carga inicial e incremento durante os exerccios, no nmero de atendimentos necessrios para um incremento na carga, na variabilidade dos exerccios aplicados nos diferentes protocolos, entre outros, dificultam a implementao dos protocolos e uma melhor avaliao dos resultados. As duas formas bsicas de treinamento que tm recebido mais ateno so o treinamento com cicloergmetro de membros superiores, onde o trabalho realizado com o suporte dos MMSS, e o treinamento pelo levantamento de pesos, sendo neste o trabalho sem suporte10. Alguns centros utilizam o exerccio em diagonais (FNP) associado ao uso de faixas elsticas, pesos ou bastes, outros usam aparelhos de remada ou estaes de vrios exerccios. A FNP mo-
DISCUSSO
A reabilitao pulmonar tem sido considerada uma importante forma de tratamento da DPOC, sendo recomendada, por exemplo, pela Sociedade Americana de Trax, para pacientes com DPOC que se mantm sintomticos apesar do tratamento medicamentoso adequado, sobretudo aqueles funcionalmente mais graves23. Entretanto, Berry et al.24 sugerem que todos os pacientes com DPOC, independente da severidade da doena, tero algum benefcio com a participao em um programa de treinamento. Segundo Celli25, a reabilitao oferece a melhor opo de tratamento para os pacientes com obstruo de vias areas sintomticos, tendo como resultado uma melhora na funo bioqumica e fisiolgica, efeitos benficos na qualidade de vida, diminuio na percepo de dispnia e tambm uma reduo no uso de cuidados de sade e na taxa
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dificada uma tcnica que recruta o maior nmero de msculos da cintura escapular2,6. Em um estudo realizado por Ries et al.13, onde os pacientes treinavam com a resistncia da gravidade ou com a FNP, os autores concluram que ambos os treinamentos levaram a melhora na performance do teste de treinamento especfico. Pelo que foi descrito, o treinamento mais usado o exerccio com os MMSS sem apoio, que oferece mais vantagens, pois muitas atividades de vida diria, em pacientes com obstruo crnica de vias areas, assemelham-se aos exerccios de MMSS sem suporte e, por isso, seus efeitos benficos podem ter maior relevncia clnica18.
CONCLUSO
O treinamento de MMSS importante em um programa de reabilitao pulmonar para pacientes com DPOC, embora a forma exata que traz melhores resultados ainda permanea desconhecida. Os resultados de trabalhos disponveis indicam que os exerccios com levantamento de peso acima dos ombros so os que oferecem resultados mais satisfatrios. A execuo das AVDs, aps um programa de RP que inclua treinamento de MMSS, realizada com menor esforo, traduzindo melhora na autonomia social e fsica, no sentido de tornar o paciente mais independente, mais ativo fisicamente e, portanto, mais seguro.
A resposta heterognea carga de treinamento, em pacientes com DPOC, sugere a necessidade de mais pesquisas para melhor se estabelecerem critrios de seleo dos pacientes que se beneficiaro mais com o treinamento de MMSS. Tambm existe a necessidade de os fisioterapeutas, dentro da equipe multidisciplinar, avaliarem diferentes formas de programas de treinamento de MMSS; isso inclui explorar o efeito do tipo, durao, freqncia e intensidade do programa nas variveis dos resultados e, por fim, para determinar o efeito do treinamento de exerccio de MMSS intenso na funo muscular respiratria em pacientes com DPOC.
REFERNCIAS
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Referncias (cont.)
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Distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho em fisioterapeutas: reviso da literatura

Work-related musculoskeletal disorders in physical therapists: a literature review
Rodrigo Luiz Carregaro1, Celita Salmaso Trelha2, Helen Jubiara Zulian Mastelari3
Fisioterapeuta; Mestrando em Fisioterapia na Universidade Federal de So Carlos Fisioterapeuta; Doutoranda em Cincias da Sade na Universidade Estadual de Londrina (UEL) Fisioterapeuta especialista em Recursos Teraputicos e Tcnicas Posturais da UEL
ENDEREO PARA
CORRESPONDNCIA
Rodrigo Luiz Carregaro R. Dr Lauro Csar P. Ribeiro 219 Jd Analice 15070-490 So Jos do Rio Preto SP e-mail: rodrigocarregaro@yahoo.com.br
RESUMO: Os distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT) ou leses por esforo repetitivo (LER) so um conjunto de afeces de origem ocupacional que podem acometer fisioterapeutas. O objetivo deste estudo foi, com base em reviso da literatura, verificar a freqncia, fatores de risco, reas de atuao e decorrncias de leses ocupacionais entre fisioterapeutas. Segundo se apurou, as reas corporais com alta prevalncia de leses so coluna lombar, pescoo, punhos e mos. Os profissionais entre 20 e 25 anos de idade e com 5 anos ou menos de formao so mais acometidos. Os principais fatores de risco so transferncia de pacientes, posturas estticas e terapia manual. Profissionais atuantes em hospitais so mais acometidos pelas leses. A maioria dos profissionais acometidos modifica a prtica, desde a adoo de preocupao com a biomecnica corporal at os casos de abandono da profisso. Embora o fisioterapeuta seja conhecedor de leses musculoesquelticas, ressalta-se a falta de autocuidado e preveno. A reviso aponta para a necessidade de mais pesquisas direcionadas a intervenes e medidas preventivas. DESCRITORES: Fisioterapia; Reviso; Riscos ocupacionais; Transtornos traumticos cumulativos/ LER-DORT ABSTRACT: Work-related musculoskeletal disorders (WMSDs) are a group of occupational injuries that may affect physical therapists. The aim of this literature review was to verify the frequency, risk factors, specialty areas, workplaces and consequences of occupational disosrders among physical therapists. According to the texts reviewed, body parts most affected are low back, neck, wrist and hands. Professionals between 20 and 25 years old and with less than 5 years of practice are the most affected. Major risk factors are patient lifting, static postures and manual therapy. A great part of the affected professionals modify their practice, by increasing awareness of their own biomechanical changes or even by abandoning the profession. Althought physical therapists are familiar with musculoskeletal injuries, there is a lack of selfcare and prevention. The review points out to the need to more research aimed at intervention and preventive actions. KEY WORDS: Cumulative trauma disorders/ work-related musculoskeletal disorders; Literature review; Occupational risk; Physical therapy

nov. 2005
FISIOTERAPIA E PESQUISA (1): 12(3) FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 132006;53-9
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INTRODUO
Os fisioterapeutas fazem parte do conjunto responsvel pela assistncia sade de seres humanos, possuindo especificidade de conhecimentos e prtica1 e reconhecimento por contriburem para o bem-estar individual e coletivo2. A fisioterapia uma profisso de bases cientficas, com participao essencial no sistema de sade3,4, podendo desenvolver suas atividades em diversos locais3. De acordo com o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, as reas de atuao so classificadas em: Fisioterapia Clnica (hospitais, clnicas, ambulatrios, consultrios e centros de reabilitao), Sade Coletiva (programas institucionais, aes bsicas de sade, fisioterapia do trabalho e vigilncia sanitria), Educacional (docncia, extenso, pesquisa, superviso, direo e coordenao de cursos) entre outras, tais como indstrias de equipamentos de uso fisioteraputico e rea desportiva5. O profundo conhecimento sobre o movimento normal e funcionalidade4,6 demonstra ampla aplicao clnica na promoo da sade, reabilitao e manuteno da funo, condicionamento e qualidade de vida relacionada ao movimento4. Os fisioterapeutas so responsveis tambm pela preveno de sintomas e progresso de alteraes, limitaes fsicas e disfunes que podem ser o resultado de doenas, leses e condies variadas4-6. Contraditoriamente, profissionais que so habilitados a tratar pacientes com diferentes tipos de leses e quadros clnicos, encontram-se tambm em situao de risco durante o curso de suas vidas profissionais7. A fisioterapia pode ser considerada uma ocupao estressante em se tratando da presena de fatores relacionados dor lombar8, membros inferiores9, mos, punhos e polegar10-11. O trabalho do fisioterapeuta demanda esforo fsico e envolve atividades de levantamento, inclinao, flexo e rotao
do tronco, manuteno da posio ortosttica por tempo prolongado e posturas inadequadas8,12-14, fatores estes que podem ser responsveis pela origem de distrbios musculares relacionados ao trabalho15-17. As LER/DORT (Leses por Esforo Repetitivo e/ou Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho) podem ser definidas como uma sndrome clnica caracterizada por dor crnica, acompanhada ou no de alteraes objetivas, que se manifesta principalmente no pescoo, cintura escapular e/ou membros superiores em decorrncia do trabalho, podendo afetar tendes, msculos e nervos perifricos17. No contexto ocupacional, o Ministrio da Sade afirma que as LER/DORT representam o principal grupo de agravos sade do trabalhador, podendo acometer todas as faixas etrias e categorias profissionais expostas aos fatores de risco17. Essas afeces so consideradas a segunda causa de afastamento do trabalho, podendo gerar incapacidade e sofrimento18. Durante a formao profissional, o fisioterapeuta obtm conhecimentos de biomecnica e cinesiologia, alm de noes sobre tcnicas adequadas a serem utilizadas durante o processo de reabilitao. Entretanto, estes conhecimentos no conferem imunidade s LER/DORT10. A reviso de literatura aqui apresentada tem como objetivo verificar a freqncia de LER/DORT em acadmicos e profissionais de fisioterapia, as reas de atuao, os fatores de risco e as conseqncias relativas presena dos mesmos. Espera-se que os achados desta reviso sejam benficos no sentido de conscientizar sobre os riscos da profisso.
profissionais de fisioterapia. Foram excludos estudos que abordavam a influncia de aparelhos de eletrofototermoterapia, leses de pele devido prtica de fisioterapia aqutica e os que avaliaram alteraes psicolgicas tais como estresse e burnout. No houve restrio de idiomas. A reviso de literatura foi realizada a partir das bases de dados on-line MEDLine (1966-2004), LILACS Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade (1982-2004) e Web of Science (1945-2004), dos jornais especializados Physical Therapy (19942004), Physiotherapy (1990-2004), Australian Journal of Physiotherapy (1982-2004), Archives of Physical Medicine and Rehabilitation (19952004), Revista de Fisioterapia da Universidade de So Paulo (1996-2003) e Revista Brasileira de Fisioterapia (1996-2003), Biblioteca Cochrane e em citaes referenciais. Os seguintes descritores foram selecionados no banco de terminologia em sade da Bireme DECS: fisioterapia, doenas ocupacionais, prevalncia, LER/ DORT, risco ocupacional, local de trabalho, sade ocupacional, estudos de prevalncia. Os descritores em ingls foram: physical therapy, occupational diseases, prevalence, cumulative trauma disorders, occupational risk, workplace, occupational health, cross-sectional studies.
RESULTADOS
Seleo dos estudos
Foram encontrados 24 artigos cientficos, sendo 10 da MEDLine, 6 da Web of Science, 1 da LILACS, seis dos jornais especializados e uma citao referencial. Entretanto, trs estudos constaram em duas bases de dados, totalizando 21 artigos selecionados. Nenhum estudo foi encontrado na Biblioteca Cochrane. Em relao aos idiomas, 18 foram escritos na lngua inglesa, 1 em italiano e 2 em portugus. Os estudos foram realizados principalmente na Austrlia, Estados Unidos e Inglaterra. A grande maioria caracteriza-se pelo
METODOLOGIA
Foram selecionados artigos que avaliaram a freqncia de leses musculoesquelticas, os fatores de risco, medidas de preveno e de tratamento e os que avaliaram aspectos emocionais devido s leses em acadmicos ou
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Carregaro et al.
DORT em fisioterapeutas: reviso
delineamento transversal e pelo uso de questionrios auto-aplicveis. No Brasil foram encontrados dois estudos, ambos com delineamento transversal e utilizao de questionrio. As principais caractersticas dos artigos includos nesta reviso foram sintetizadas no Quadro 1.
apresentaram alto ndice, dependendo dos locais de atuao e tcnicas executadas.
Fatores de risco
Os trs fatores de risco primrios associados s LER/DORT so os movimentos repetitivos, posturas inadequadas e nveis altos de fora10. A maioria dos fisioterapeutas atribui seus primeiros sintomas ao processo de trabalho8, que requer o desempenho de inmeras tarefas relacionadas aos cuidados dos pacientes e clientes, incluindo atividades como agachamento, treino de marcha, resistncia manual, flexo e/ou rotao do tronco e adoo de posturas muitas vezes inadequadas10,13,20. Dentre as atividades apontadas como responsveis pelo incio dos sintomas, ressalta-se a transferncia de pacientes dependentes como sendo responsvel por grande nmero de profissionais acometidos10,20-21. Outras atividades com potencial lesivo foram a terapia manual 10,21,24,26 , posturas
estticas por tempo prolongado8,10,22,24, flexo e rotao do tronco com ou sem sobrecarga de peso associada12,14,22 e levantamento de peso e materiais8,20. Outros fatores considerados desencadeadores de leses podem ser encontrados no Quadro 3. O sexo feminino aparece como fator de risco em dois estudos10,27, enquanto o masculino apontado em um estudo21; no entanto, os homens relataram maior utilizao de tcnicas de mobilizao do que as mulheres. Outros estudos11-12,14,23-25 no encontraram diferenas significativas entre os sexos . Houve uma concordncia geral quanto ao perodo que os profissionais vivenciaram a primeira experincia de dor devido s LER/DORT, compreendido entre os 20 e 30 anos de idade, sendo que a maioria encontrava-se nos primeiros cinco a sete anos de atuao, ou seja, recm-formados8,12,14,21-24. possvel destacar autores27-28 que analisaram o processo de trabalho do fisioterapeuta por meio do mtodo de avaliao postural OWAS Ovako
Delineament o do estudo Transversal Transversal Transversal Transversal Transversal Transversal Transversal Transversal Transversal Transversal Transversal Transversal Transversal Transversal Transversal Transversal Transversal Transversal Transversal
Freqncia de LER/DORT
No Quadro 2 esto listados os estudos e os ndices de freqncia de LER/DORT. Em fisioterapeutas, freqncias compreendidas entre 14% a 95% variaram de acordo com as reas corporais acometidas. Dois estudos avaliaram acadmicos de fisioterapia; apenas um avaliou a freqncia de lombalgia19, estimando uma prevalncia anual de 63%. A regio da coluna lombar foi a principal rea corporal acometida nos profissionais avaliados, obtendo alto ndice de prevalncia de dor8,10,12-14,19-25. Outras regies corporais, tais como a coluna cervical21-22, mos e punhos10,25-26 e membros inferiores 9,24 , tambm
Quadro 1 Principais caractersticas dos estudos includos na reviso

Estudo
Trelha 24 Wanderley23 Caragianis26 Cromie 21 Cromie 31 Cromie 32 Nyland19 Snodgrass11 West22 Mierzejewski14 Rugelj37 Bork 10 Holder20 Molumphy12 Hignett28 Jackson27 Scholey8 OHare 33 Barbini9 Van Doorn13 Salik 25
Pas
Brasil Brasil Austrlia Austrlia Austrlia Austrlia Austrlia Austrlia Austrlia Canad Eslovnia EUA EUA EUA Inglaterra Inglaterra Inglaterra Reino Unido Itlia Pases Baixos Turquia
Populao estudada*
170 Fts (80% M, 20% H, IM 30,5 anos) 128 Fts (84,4% M, 15,6%H) 110 terapeutas manuais (45 TO, 65 Fts) 536 Fts (78% M, 22% H) 18 Fts (15 M, 3 H) 6 Fts (todas mulheres)
reas corporais acometidas

Coluna lombar e dorsal, pescoo Coluna lombar, cervical e dorsal Coluna cervical, ombros, polegares Coluna lombar e cervical, membros superiores
Instrumento **
Nordic Questionnaire Quest. des. auts. Quest. des. auts. Entrevista Entrevista Quest. des. auts.
Coluna lombar e cervical, torcica alta, polegares Nordic Questionnaire Coluna lombar, cervical e membros superiores Coluna lombar
250 estudantes de Fisioterapia (162 M, 88H, IM 20,35 anos) 44 Fts (56,8% M, IM 38,5 anos) 217 Fts (82% M, 18% H) IM 38,1 anos 311 Fts (82,3% M, 17,7% H, IM 35,8 anos) 928 FTs (52% M, 48%H, IM 43 anos) Polegar
Quest. des. auts., Beightons Scoring System para hipermobilidade articular, Dinammetro Quest. des. auts. Quest. des. auts. e Disability Index Questionnaire Nordic Questionnaire
Coluna lombar e cervical, mos Coluna lombar
113 Fts (95,5% M, 4,5% H, IM 39,5 anos) Coluna lombar e cervical, ombros, punhos e mos Quest. des. auts. Coluna lombar, cervical, dorsal, punhos e mos 623 (370 Fts, 72% M; 253 Assist. Fts., 83% M), IM 37 anos 335 fisioterapeutas (72% M, 28% H) Um fisioterapeuta 64 estagirios Fisioter. (56 M, 8 H, IM 21,7 anos) 423 (212 Fts e 211 controle), 95% M, 5% H, IM 34,2 anos 23 Fts (22 M e 1 H), idades 26-65 anos 240 Fts (35% M, 65%H) 120 Fts (92 M, 28 H, IM 30,4 anos) 20 Fts (IM 43,2 anos) Fts: Lombar, punhos e mos Quest. des. auts. Ass Fts: Lombar, punhos, mos e torcica alta Coluna lombar No-especificado No-especificado Coluna lombar Coluna vertebral Coluna lombar Coluna lombar e cervical, punhos e mos , ombros Quest. des. auts. OWAS OWAS Quest. des. auts. Questionrio
Coluna vertebral, membros superiores e inferiores
Verso reduzida do quest. ESTEV e VISAT
Estudo retrospectivo Quest. baseado na Transversal literatura
* Fts = fisioterapeutas; M = Mulheres; H = Homens; IM = idade mdia; Ass.= assistentes ** Quest. des. auts. = Questionrio desenvolvido pelos autores
55
Working Posture Analysing System29, que apresenta vrias combinaes posturais assumidas por fisioterapeutas em diferentes locais e tarefas. Outros estudos 9 realizaram uma anlise ergonmica do turno de trabalho, registrando o tipo, nmero e durao das posturas assumidas, interrupo das atividades e os eventos crticos. Na avaliao das posturas de trabalho de estagirios de fisioterapia28, pode-se notar que acadmicos gastam boa parte do tempo orientando seus pacientes em como manter uma boa postura em inmeras atividades. Contraditoriamente, parece que na prtica esses fisioterapeutas no adotam as mesmas orientaes. Um conjunto de 26 posturas potencialmente prejudiciais foram encontradas; muitas tcnicas observadas envolvem posturas estticas por tempo prolongado. Em se tratando da transferncia de pacientes, os acadmicos no realizavam uma anlise de riscos, pois pouca ateno dada postura correta ou alterao do ambiente antes da realizao da transferncia28.
rncias, envolvendo grande esforo fsico10,12. Em ambientes no hospitalares predominante a alterao de punhos ou mos devido realizao de tcnicas manuais com maior freqncia10. Dentre os estudos que relacionaram as reas de atuao com os sintomas, foi encontrada elevada prevalncia de LER/DORT em fisioterapeutas atuantes da rea de neurologia, ortopedia, reumatologia, cardio-pneumo, hidroterapia e geriatria14,23-24. Tendo em vista as principais posturas e tcnicas responsveis pelo acometimento de profissionais, observa-se que a prtica da rea neurolgica predispe ao surgimento de leses e incio de sintomas devido ao maior ndice de combinaes de posturas incorretas e prejudiciais28.
trabalho19. Um em cada seis profissionais trocam de profisso em conseqncia dos sintomas de LER/DORT21. Alguns trabalhos consultados nesta reviso utilizaram mtodos qualitativos como entrevistas30-32 para explorar a maneira como os fisioterapeutas se sentem em relao s LER/DORT. Cromie, Robertson e Best30 analisaram profissionais que haviam feito mudanas na carreira, desde a troca de uma rea de atuao at o abandono da profisso. Os relatos indicaram que o fisioterapeuta um profissional compromissado a ponto de tomar todas as medidas necessrias para os cuidados do paciente, mesmo que essa atitude se sobreponha ao autocuidado do profissional; muitos acreditavam que nunca seriam afetados pelos sintomas de LER/DORT devido ao amplo conhecimento da etiologia das leses. A satisfao no trabalho pode diminuir32, e muitos profissionais so obrigados a mudar suas perspectivas de trabalho devido ao acometimento pelas DORT. Entretanto, o mesmo conhecimento da etiologia das leses foi levado em considerao e adotado como estratgia preventiva, sendo utilizados recursos tais como a realizao de alongamentos, pausas durante o trabalho, melhora da biomecnica corporal, camas ajustveis, mudana de mobilirio e auxlio de pessoal tcnico10,20-21,24,26. Outro ponto importante e que recebeu ateno em outro estudo qualitativo31 foi a compreenso das experincias de um grupo de fisiote-
Conseqncias das LER/DORT

As medidas adotadas pelos terapeutas acometidos por LER/DORT foram tratamento mdico e fisioteraputico, modificao da tcnica, utilizao de splints, mudana de rea de atuao, licena mdica e absentesmo, diminuio do tempo de contato com os pacientes, freqentes mudanas da postura durante o trabalho, reduo do ritmo de trabalho e, inclusive, o abandono da profisso 10,12,22-23,26 . Na avaliao de acadmicos de fisioterapia, foi constatado que boa parte desses profissionais adquiriram lombalgia antes mesmo da entrada no mercado de
reas de atuao
Levando-se em considerao os diferentes locais nos quais os fisioterapeutas tm condies de atuar, pode-se verificar que os indivduos que atuavam em hospitais referiram elevado ndice de sintomas 14,20,22 , devido ao fato de a os pacientes serem dependentes e, portanto, os profissionais realizarem mais freqentemente levantamento de peso e transfe-
Quadro 2 Freqncia de sintomas de LER/DORT em fisioterapeutas segundo os estudos consultados

Estudo
Trelha 24 Wanderley 23 Caragianis 26 Cromie 21 Nyland 19 West 22 Rugelj 37 Bork10 Holder 20 Molumphy12 Scholey 8 Barbini 9 Salik 25 Prevalncia de 75% de dor na coluna vertebral. Prevalncia de 66,4% de dor em membros superiores. Prevalncia de 62,5% de dor na coluna lombar, 47% na regio cervical e 41% na coluna vertebral. Prevalncia de dor na coluna lombar: durante a vida 69%, anual 63%, no ltimo ms 44% e na ltima semana 28%. Prevalncia de 35% de dor na coluna lombar, 25% em mos e 24% na coluna cervical. Prevalncia de dor na coluna lombar: durante a vida 73,7% e freqentemente, 50,4%. Prevalncia de 45% de dor na coluna lombar, 29,6% em punhos e 28,7% na coluna dorsal. Prevalncia de 62% de dor na coluna lombar, 23% em punhos e mos (fisioterapeutas). Incidncia de 29% de dor na coluna lombar. Prevalncia anual de 38% de dor na coluna lombar. Prevalncia de 85% de dor na coluna, 60% em membros superiores e 55% em membros inferiores. Prevalncia de 26% de dor na coluna lombar, 18% em punhos e mos e 14% em ombros.
Freqncia de sintomas
Prevalncia de 95% de dor na coluna lombar, 71,9% em membros superiores e 36,9% em membros inferiores.
Mierzejewski 14 Prevalncia de 49,2% de dor na coluna lombar.
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Carregaro et al.
rapeutas que optaram por fazer uma queixa trabalhista de compensao. A viso dos problemas enfrentados por fisioterapeutas enquadrados na condio de pacientes, que sofrem com a burocracia do sistema de sade, demonstrou as dificuldades e preconceitos sofridos por esses profissionais, como por exemplo serem acusados de simular as leses no sentido de abusar do sistema. O ponto positivo do acometimento pelas LER/DORT relatado por fisioterapeutas foi o fato de compartilharem experincias e compreender a situao de seus prprios pacientes, o que contribuiu para um maior contato e a melhora no atendimento por eles prestado31-32.
de LER/DORT em acadmicos e profissionais de fisioterapia, assim como limitaram a comparao entre os achados dos estudos. O alto ndice de lombalgia encontrada nos artigos compatvel com estudos indicando que 60 a 80% de todas as pessoas sofrero lombalgia alguma vez em suas vidas. Numerosas pesquisas tm demonstrado que a causa multifatorial, e pode gerar limitao na atividade de indivduos abaixo de 45 anos, idade de maior produtividade. Na rea da sade, entre 40 a 50% dos profissionais tm lombalgia8,12,14. A profisso da fisioterapia dificilmente includa em pesquisas de grupos de trabalho direcionadas dor lombar 12, fato este que contradiz a capacidade e reconhecimento desses profissionais no processo de avaliao e reabilitao de pacientes com lombalgia, inclusive enfermeiros33. A lombalgia um risco para a sade do fisioterapeuta, j que esse profissional no se comporta diferentemente de seus pacientes. Apesar de terem sido preparados para a demanda fsica, conhecerem os benefcios dos exerccios preventivos e ensinarem
seus pacientes a prevenir e tratar a dor lombar, raramente os fisioterapeutas realizam atividades preventivas8,12. A implementao de medidas voltadas para o aprendizado dos riscos da lombalgia ocupacional em fisioterapeutas faz-se necessria, no sentido de que profissionais recm-formados no adentrem o mercado de trabalho apresentando limitaes fsicas e que implementem atividades preventivas em seu processo de trabalho. Hignett27 enfatiza o princpio ergonmico de adequao do trabalho ao trabalhador, e no o contrrio. Muitas vezes, porm, o trabalho com seres humanos no permite a aplicao de tal conceito, devido s diferenas antropomtricas individuais dos pacientes. De acordo com o autor, a crena difundida de que o paciente deva vir sempre em primeiro lugar um dos fatores responsveis pela negligncia na adoo de posturas e tcnicas a serem realizadas. Desse modo, h necessidade de reconhecer a vulnerabilidade da profisso e a seleo de tcnicas mais adequadas durante o trabalho de fisioterapeutas.
DISCUSSO
A diversidade de termos utilizados, assim como suas definies, para a medida do desfecho (LER/DORT, lombalgia ocupacional, sintomas musculoesquelticos, dor, incapacidade fsica) foram limitaes importantes que impediram o estabelecimento de uma evoluo temporal para a freqncia
Quadro 3 rea, local de atuao dos fisioterapeutas estudados e fatores de risco segundo os estudos
Estudo
Trelha 24 Wanderley 23 Caragianis 26 Cromie 21 Cromie 31 Cromie 32 Nyland 19 Snodgrass11 West 22 Mierzejewski 14 Rugelj 37 Bork10 Holder 20 Molumphy12 Hignett 28 Jackson27 Scholey 8 Barbini 9 Van Doorn13 Salik 25
rea e local de atuao dos Fts

Clnica; Domiciliar, Hospitalar, Instituies de ensino
Fatores de risco
Posturas inadequadas; mesma posio por tempo prolongado; carga horria elevada; tcnicas manuais No-especificado
Respiratria / Hidroterapia / Neurologia / Ortopedia; Hospital, prtica privada No-especificado Fisioterapia Desportiva / Pediatria; Prtica privada
Mobilizao; massagem; posturas desequilibradas no trabalho Mobilizao e manipulao; tcnicas manuais; repetitividade; transferncias de paciente No especificado. Movimento inesperado do paciente; terapia manual; manuseio de pacientes; postura esttica por tempo prolongado. Tratar pacientes por mais de 20h/semana; ficar sentado por tempo prolongado. Terapia manual. Trabalhar na mesma posio por perodo prolongado; postura esttica durante flexo e/ou rotao de tronco; tratar muitos pacientes no mesmo dia; repetitividade Levantar e carregar pesos; rotao de tronco; tempo prolongado em p Manuseio de pacientes dependentes; idade do profissional Levantar, erguer ou transferir pacientes dependentes; tratar nmero excessivo de pacientes; trabalhar na mesma posio por perodo prolongado; tcnicas manuais Transferncia de pacientes; resposta a movimentos repentinos dos pacientes; levantar peso; terapia manual Combinaes de postura avaliadas pelo OWAS Combinaes de posturas e sobrecarga avaliados pelo OWAS Levantamento freqente; levantamento de peso; postura em p prolongada Esforo fsico; ortostatismo por tempo prolongado; manuteno de posturas incmodas Flexo e rotao de tronco; levantar pesos; posturas estticas Transferncia de pacientes; repetitividade; levantamento de peso; posturas estticas por tempo prolongado.
Pediatria / Ortopedia / Neurologia; Hospital, Ambulatrio, Prtica privada No-especificado Universidade local Clnica privada Hospitalar Ortopedia / Geriatria / Neurologia; Hospital, Centro de Reabilitao, Prtica privada Ateno primria; Hospitalar Hospital, Ambulatrio, Centro de Reabilitao Hospital, Ambulatrio
Cuidados agudos; Prtica privada, ambulatorial Levantamento com mxima fora; flexo e rotao Geriatria Pneumologia / Neurologia / Geriatria; Ambulatrio Geriatria; Hospital, Ambulatrio, Hospitais universitrios Hospital geritrico No-especificado Pediatria / Hidroterapia; Hospitalar
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A maioria dos estudos utilizou questionrios como instrumento para medir o desfecho. Em se tratando de um questionrio auto-aplicvel, existe a possibilidade de os indivduos superestimarem os sintomas. Por outro lado, uma amostra de fisioterapeutas (conhecedores dos mecanismos de leso) tem maior credibilidade no relato dos sintomas 34. Entretanto, mesmo levando-se em conta os fatores conhecimento e credibilidade, no se pode descartar a possibilidade de que as respostas baseadas em evidncias pessoais subjetivas e suposies possam conter elementos que mascarem a verdadeira importncia das leses ocupacionais na profisso da fisioterapia. Ressalta-se, portanto, a necessidade de pesquisas que utilizem abordagens mais objetivas, com medidas mais precisas do processo de trabalho do profissional fisioterapeuta. Ao contrrio da pesquisa quantitativa, que busca testar hipteses e identificar causas e efeitos, um dos objetivos da pesquisa qualitativa descobrir e explorar como as pessoas vivenciam eventos particulares e os significados que elas atribuem a essas
experincias35. Os estudos qualitativos apresentados nesta reviso contriburam justamente com a explorao de componentes pessoais e subjetivos e a experincia de profissionais acometidos, proporcionando um entendimento da dimenso e severidade das LER/DORT no mbito pessoal. A maioria dos estudos apresenta uma seo metodolgica clara, com critrios bem estabelecidos, mtodo de seleo e tipo de amostragem utilizado. Praticamente todos descrevem o instrumento utilizado, facilitando assim o entendimento dos itens avaliados nas pesquisas e, junto com as definies operacionais, ou seja, definies de termos, procedimentos e tcnicas utilizadas, a replicabilidade36 e a compreenso dos mtodos aplicados foram favorecidos. Entretanto, poucos estudos mencionaram ou sequer determinaram os ndices de confiabilidade e validade desses instrumentos, fato que merece ateno devido importncia de se obterem medidas consistentes que contribuam para a pesquisa do processo de trabalho e preveno de riscos na profisso da fisioterapia.
CONSIDERAES FINAIS
Os ndices de leses devido ao processo de trabalho de fisioterapeutas demonstram que esta uma profisso exposta a fatores de risco, principalmente a transferncia de pacientes dependentes e a realizao de terapia manual. No h consenso quanto diferena de prevalncia entre os sexos e a maioria dos profissionais vivencia os primeiros sintomas de dor entre os 20 e 30 anos de idade ou nos primeiros cinco anos de atividade. A rea de neurologia parece ser a mais acometida e as principais conseqncias para o profissional so modificao da tcnica utilizada, mudanas de postura durante o trabalho e at mesmo o abandono da profisso. A reviso aponta para a necessidade de se implementarem estratgias que conscientizem alunos e docentes sobre os riscos da profisso, de modo a prevenir limitaes fsicas decorrentes das LER/DORT em profissionais recm-formados e em plena idade produtiva.
REFERNCIAS
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Referncias (cont.)
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INSTRUES
A revista FISIOTERAPIA E PESQUISA, editada pelo Curso de Fisioterapia do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, prioriza a publicao de pesquisas originais, cujos resultados possam ser replicados, publicando tambm ensaios de revises sistemticas ou crticas de literatura, relatos de casos e cartas ao editor. Os manuscritos apresentados revista devem ser originais. Caso uma verso semelhante, em qualquer lngua, j tenha sido publicada ou enviada a outro veculo, essa informao deve constar da folha de rosto, para que o Conselho Editorial possa ponderar sobre a pertinncia de sua publicao.
PARA AUTORES
Autoria
A ordem de indicao de autoria deciso conjunta dos co-autores. Sugere-se que o autor principal seja o primeiro includo, sendo o eventual orientador ou coordenador o ltimo a ser listado. Os autores devem ter em mente que, segundo a norma adotada pelos peridicos em sade (Vancouver), na futura referncia bibliogrfica do artigo apenas os seis primeiros sero listados (seguindo-se a indicao et al.). O ICMJE (International Committee of Medical Journal Editors, Comit Internacional dos Editores de Peridicos Mdicos) recomenda distinguir entre autores e colaboradores. O crdito de autoria deve ser atribudo a quem preencher trs requisitos: (1) ter dado contribuio substantiva concepo, desenho ou coleta de dados da pesquisa, ou anlise e interpretao dos dados; (2) ter redigido ou procedido reviso crtica do contedo intelectual; e (3) ter dado sua aprovao final verso a ser publicada. No caso de trabalho realizado por grupo ou em vrios centros, devem ser indicados como autores os indivduos que assumem inteira responsabilidade pelo manuscrito (seguindo os trs critrios acima), sendo os demais integrantes do grupo listados como colaboradores. Em qualquer caso, deve ser fornecido o endereo para correspondncia apenas do autor principal. A carta que acompanha o envio dos manuscritos deve ser assinada por todos os autores, tal como acima definidos.
Processo de julgamento
Os manuscritos recebidos so examinados pelo Conselho Editorial, para considerao de sua adequao s normas e poltica editorial da revista. Aqueles que no estiverem de acordo com as normas abaixo sero devolvidos aos autores para reviso antes de serem submetidos apreciao dos pares. Para o julgamento, so indicados dois revisores de notrio saber na temtica abordada, garantindo-se o anonimato de autores e pareceristas. Uma vez aceitos para publicao, os manuscritos podero ser devolvidos aos autores para ajustes e sero publicados na ordem cronolgica de cadastramento do aceite na secretaria da revista. Os trabalhos recusados ficam disposio dos autores para retirada.
Formato
O texto deve ser digitado em processador de texto Word ou compatvel, em tamanho A4, com espaamento de linhas e tamanho de letra que permitam plena legibilidade. O texto completo, incluindo pginas de rosto e de referncias, deve conter cerca de 30 mil caracteres com espaos, sendo o mximo aceitvel de 40 mil caracteres com espaos. Pgina de rosto Deve conter: a) ttulo do trabalho (preciso e conciso) e sua verso para o ingls; b) nome completo dos autores com indicao (apenas a principal) de profisso, titulao acadmica e insero institucional; quando for o caso, nomes dos colaboradores; c) ttulo condensado (mximo de 50 caracteres); d) endereos para correspondncia e eletrnico do autor principal; e) indicao de rgo financiador de parte ou todo o projeto de estudo, se for o caso; f) indicao de apresentao de verso do original em eventos cientficos ou em outro meio; se for o caso, dever ser indicado tambm o orientador.
Responsabilidade e tica
O contedo e as opinies expressas so de inteira responsabilidade dos autores. Textos relatando estudos que envolvem sujeitos humanos devem indicar o devido consentimento livre e esclarecido dos participantes (Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade), bem como a expressa aprovao pela Comisso de tica da instituio responsvel. Estudos envolvendo animais devem estar de acordo com as diretrizes do Committee for Research and Ethical Issues of the International Association for the Study of Pain (Pain 1983;16:109-10). A meno a instrumentos, materiais ou substncias de propriedade privada deve ser acompanhada da indicao de seus fabricantes. A reproduo de imagens ou outros elementos de autoria de terceiros, que j tiverem sido publicados, deve vir acompanhada da indicao da permisso pelos detentores dos direitos autorais; se no acompanhados dessa indicao, tais elementos sero considerados originais do autor do manuscrito.
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Resumos A segunda pgina deve conter os resumos do contedo em portugus e ingls. Recomenda-se seguir a norma NBR-68, da ABNT (Associao Brasileira de Normas Tcnicas) para redao e apresentao dos resumos: quanto extenso, com o mximo de 1.500 caracteres com espaos (cerca de 240 palavras), em um nico pargrafo; quanto ao contedo, seguindo a estrutura formal do texto, ou seja, indicando objetivo, procedimentos bsicos, resultados mais importantes e principais concluses; quanto redao, buscar o mximo de preciso e conciso, evitando adjetivos e expresses como o autor descreve. O resumo e o abstract devem ser seguidos, respectivamente, da lista de at cinco descritores e key words (sugere-se a consulta aos DeCS Descritores em Cincias da Sade do LILACS (http://decs.bvp.br) e ao MESH Medical Subject Headings do MEDLINE (http:// www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html). Tabelas, quadros, figuras, ilustraes S sero apreciados manuscritos contendo no mximo cinco desses elementos. Recomenda-se especial cuidado em sua seleo e pertinncia, bem como rigor e preciso nos ttulos. Todos devem ser fornecidos em folhas parte, no final do texto, mantendo-se neste marcas indicando os pontos de sua insero ideal. As tabelas (ttulos na parte superior) devem ser montadas no prprio processador de texto e numeradas (em arbicos) na ordem de meno no texto; decimais so separados por vrgula; eventuais abreviaes devem ser explicitadas por extenso, em legenda. Figuras, grficos, fotografias e diagramas trazem os ttulos na parte inferior, devendo ser igualmente numerados (em arbicos) na ordem de insero. Abreviaes e outras informaes vm em legenda, abaixo do ttulo. Remisses e referncias bibliogrficas Para as remisses no texto a obras de outros autores adota-se o sistema de numerao seqencial. Visando adequar-se a padres internacionais de indexao, a revista adota a norma de Vancouver para apresentao das referncias. Alguns exemplos:
Simes MJS, Farache Filho A. Consumo de medicamentos em regio do Estado de So Paulo (Brasil), 1988. Rev. Sade Pblica 1988;32:71-8. Forattini OP. Ecologia, epidemiologia e sociedade. So Paulo: Edusp; 1992. Laurenti R. A medida das doenas. In: Forattini OP. Epidemiologia geral. So Paulo: Artes Mdicas; 1996. p.64-85. Rocha JSY, Simes BJG, Guedes GLM. Assistncia hospitalar como indicador da desigualdade social. Rev Sade Pblica [peridico on-line] 1997; 31(5). Disponvel em <http:// www.fsp. usp.br/~rsp> [1998 Mar 23]. (A ltima indicao
Agradecimentos Quando pertinentes, dirigidos a pessoas ou instituies que contriburam para a elaborao do trabalho, so apresentados ao final das referncias.
Envio dos originais

Os textos devem ser encaminhados a Fisioterapia e Pesquisa na forma impressa em trs vias, duas das quais cegas (sem indicao de autoria, instituio ou outra informao que permita identificar autores), acompanhados de carta ao Editor, endereados a Fisioterapia e Pesquisa Editora chefe FOFITO / FMUSP Rua Cipotnea 51 Cidade Universitria 05360-160 So Paulo SP. A revista est se organizando para futuro recebimento dos manuscritos apenas por via eletrnica.
Apresentao eletrnica da verso final

Aps a comunicao do aceite do artigo, o autor dever proceder aos eventuais ajustes sugeridos pelos pareceristas, para o qu ter o prazo de cinco semanas (findo esse prazo, se a verso final no tiver sido enviada revista, ser considerada desistncia). A verso final ser ainda editada, ocasio em que o editor poder solicitar novos ajustes e esclarecimentos e, nesse caso, o prazo para os ajustes ser de apenas duas semanas. Solicita-se que, na preparao da verso final, o autor: use fonte comum, simples; use itlico apenas para ttulos de obras e palavras em lngua estrangeira; o negrito reservado a ttulos e interttulos, claramente diferenciados; no use a barra de espao para recuos, mas a tecla tab ou outros recursos de formatao; no separe pargrafos com sinal de pargrafo adicional; use o prprio processador de texto (e no planilhas) para elaborar tabelas; use o prprio processador de texto (recurso Desenho) para elaborar diagramas simples, organogramas etc. (no insira figuras ou organogramas do Microsoft PowerPoint); inversamente, use programa apropriado (como Microsoft Excel) para elaborar grficos, e no o recurso Grficos do processador de texto; no caso de grficos ou diagramas elaborados por softwares especficos, devem ser convertidos (exportados) em formatos que possam ser abertos por programas de uso comum (verifique os tipos de arquivos que podem ser abertos no Adobe Photoshop, para figuras em escala de cinza, no CorelDraw, para desenhos, ou no Excel, para grficos), para permitir eventuais ajustes, adequao de fonte etc.;
da data de acesso ao stio indicado.)
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fornea fotografias ou outras ilustraes com resoluo mnima de 300 dpi, e em tamanho compatvel com a resoluo; em qualquer caso, fornea simultaneamente um arquivo em TIFF do elemento grfico, para permitir visualizao e conferncia. Envio dos arquivos
compresso, se for o caso; sugere-se que os nomes dos arquivos sejam curtos e permitam rpida identificao (por exemplo, sobrenome do autor fig1....). Sero enviados ao autor principal dois exemplares do nmero da revista em que seu artigo for publicado, mais um exemplar para cada co-autor. *** No bojo do processo de aprimoramento de Fisioterapia e Pesquisa, estas normas esto em construo, podendo sofrer alteraes. Para informao atualizada, sugere-se a consulta s instrues do ltimo nmero publicado.
Os dados de texto (em Word ou compatvel) e de ilustraes devem ser enviados em arquivos separados, em disquete ou CD. Preferencialmente, pode ser adicionada uma cpia reunindo texto e ilustraes em um arquivo .pdf. Os dados devem ser acompanhados da informao precisa de todos os programas utilizados, inclusive de
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Assinatura
Para assinar Fisioterapia e Pesquisa, preencha o cupom abaixo e envie-o revista (ver endereo pgina 2), junto com um cheque nominal Fundao Faculdade de Medicina no valor de R$ 48,00 ou recibo de depsito no Banespa (banco 033), agncia 0201, cc 13004086-7. A ficha de assinatura est disponvel no site da revista: <http://medicina.fm.usp.br/ fofito/fisio/revista.php>. Nmeros anteriores solicitar revista. Valor unitrio: R$ 16,00.
FICHA DE ASSINATURA Assinatura anual (trs nmeros) de Fisioterapia e Pesquisa a contar de (data) _______________________ Nome: ___________________________________________________________________________________ Endereo: ________________________________________________________________________________ CEP: _____________ Cidade: ________________________________________________ Estado: _______ e-mail: ___________________________________________________________________________________ Instituio (opcional): ______________________________________________________________________
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ISSN: 1809-2950

Janeiro Abril 2006

Publicao quadrimestral do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da USP

Profa. Dra. Amlia Pasqual Marques

FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRO PRETO / USP

Confiabilidade da medio da circunferncia de membros inferiores utilizando fita mtrica e Leg-O-Meter II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Respostas eletromiogrficas, funcionais e posturais a um tratamento fisioteraputico da sndrome femoropatelar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Fundamentos da Fisioterapia dermato-funcional: reviso de literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Reabilitao pulmonar: treinamento de membros superiores em pacientes com DPOC . . . . . . . 44

Distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho em fisioterapeutas: reviso da literatura . . . . . 53

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)

Confiabilidade da medio da circunferncia de membros inferiores utilizando fita mtrica e Leg-O-Meter II

ACEITO PARA PUBLICAO

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 13(1): 6-9 12(3)

Medio da circunferncia de MMII

53,403,98 34,902,95 26,451,64 33,852,24

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)

Medio da circunferncia de MMII

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)

ACEITO PARA PUBLICAO

12(3) FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 13(1): 10-5

Questionrio para sndrome do tnel do carpo

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)

Coeficiente de correlao de Spearman entre os escores G e F: r = 0,65235;

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)

Questionrio para sndrome do tnel do carpo

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)

Questionrio para sndrome do tnel do carpo

Anexo: Questionrio utilizado

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)

Respostas eletromiogrficas, funcionais e posturais a um tratamento fisioteraputico da sndrome femoropatelar

ACEITO PARA PUBLICAO

12(3) FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 13(1): 16-22

Fisioterapia para a sndrome femoropatelar

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)

Protocolo Experimental mtodos e equipamentos

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)

Fisioterapia para a sndrome femoropatelar

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)

Fisioterapia para a sndrome femoropatelar

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)

ACEITO PARA PUBLICAO

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 13 (1): 23-9 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)

Impacto de fisioterapia em idosas com IU

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)

Impacto de fisioterapia em idosas com IU

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)

Impacto de fisioterapia em idosas com IU

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)

ACEITO PARA PUBLICAO

12(3) FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 13(1): 30-6

Evoluo da marcha em leso medular incompleta

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)

Deslocamento anterior (cm)