ASCITIS

E.Rubio Zamarriego MFyC

ASCITIS
 Acumulacin de lquido libre en el interior

de la cavidad peritoneal.  Puede aparecer en el contexto de entidades diversas, con implicaciones pronsticas distintas segn el proceso al que acompae.

ETIOLOGA
 Procesos que cursan con HTP o Intraheptica:
o o o o o o

Cirrosis heptica Hepatitis aguda alcohlica Hepatitis crnica activa Fallo heptico fulminante y subfulminante Enfermedad veno-oclusiva heptica Hgado tumoral Hgado de stasis(IC Dcha, pericarditis constrictiva) Obstruccin/trombosis de la vena porta Sndrome de Budd-Chiari

o Extraheptico:
o o o

ETIOLOGA
 Procesos que cursan sin HTP:

Procesos peritoneales: Tumorales(carcinomatosis peritoneal, mesotelioma primario), infecciosos, ... o Procesos ginecolgicos: Sndrome de Meigs, rotura de quiste folicular, rotura de embarazo ectpico. o Procesos que cursan con hipoalbuminemia: Sndrome nefrtico, desnutricin, enteropata pierde- proteinas. o Miscelnea: Mixedema, ascitis pancretica, ascitis biliar, ascitis quilosa/pseudoquilosa, ascitis nefrgena
o

ETIOLOGA
 Causas ms frecuentes:
o o o o o o

Cirrosis-80% Neoplasia-10% Cardiaca-3% TBC-2% Nefrgena-1% Otros-4%

APROXIMACIN DIAGNSTICA
 Paciente con aumento del permetro

abdominal, con sospecha de ascitis:

o o

Confirmar la presencia de ascitis Determinar su etiologa

 Anamnesis  Exploracin fsica.  Pruebas complementarias.

APROXIMACIN DIAGNSTICA
 Anamnesis:
o

o o

A.F y A.P (enfermedad heptica crnica, cardiopata, nefropata....). Factores de riesgo Hbitos txicos

APROXIMACIN DIAGNSTICA
 Exploracin fsica:
o o o

o o o o

Abdomen voluminoso Matidez en los flancos a la percusin Matidez cambiante y oleada asctica(+ si > 1.500 ml de volumen) Estado nutricional Presencia de edemas Disnea o aumento de PVY Existencia de signos de hepatopata crnica

APROXIMACIN DIAGNSTICA
 Pruebas complementarias: o Datos de laboratorio:
o o o

Hemograma Bioqumica con perfil heptico Estudio de coagulacin

o Estudios de imagen o Paracentesis diagnstica o Laparoscopia

PRUEBAS DIAGNSTICAS
 Estudios de imagen: o Rx trax: derrame pleural, cardiomegalia, calcificacin pericrdica, ensanchamiento mediastnico..... o Rx simple abdomen: no es imprescindible o Ecografa abdominal:
o o o o

Tcnica de eleccin Aporta datos importantes para el diagnstico etiolgico Es fundamental para dgco diferencial con otras causas de distensin abdominal Se debe realizar siempre en la valoracin inicial No ofrece ventajas sobre la ecografa til para estudio etiolgico de algunos tipos de ascitis( bsqueda de tumor 1 en el contexto de carcinomatosis peritoneal

TAC abdominal:
o o

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
 Paracentesis diagnstica: o Debe practicarse de rutina en:
o o

Ascitis de reciente comienzo En el momento del ingreso al hospital de los pacientes cirrticos con ascitis Deterioro clnico durante la hospitalizacin, sobretodo si hay indicios de infeccin bacteriana

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
 Paracentesis diagnstica: o Hacer determinacin: o Recuento total y diferencial de leucocitos o Cultivo (en frascos de hemocultivos) o Albmina (muestra simultnea en suero) o Proteinas totales o Determinacin del gradiente entre la concentracin de

albmina en suero y en lquido asctico ( Galb s-l.a)

o o

Eficacia cercana al 95% para clasificar las causas de ascitis, segn se debe o no a HTP Inconveniente: en una ascitis mixta, donde coexisten 2 causas de ascitis, predomina la que est ligada a HTP

PARACENTESIS DIAGNSTICA
 Gradiente Alb s- Alb l.a> 1.1 gr/dl: o Enfermedades hepticas:
o o o o

Cirrosis Hepatopata alcohlica Budd-Chiari Enf. venooclusiva I. Cardiaca MTT hepticas masivas Mixedema Ascitis mixta

o Enfermedades no hepticas:
o o o o

PARACENTESIS DIAGNSTICA
 Gradiente Alb s- Alb l.a < 1.1 gr/dl: o Enfermedades peritoneales:
o o o

Carcinomatosis ( citologa, elevacin LDH, leucos con predominio linfocitos, exudado>3gr/dl de proteinas) TBC (ADA > =40 U/L, elevacin LDH, leucos con linfocitosis, exudado) Poliserositis Ascitis pancretica (Amilasa> en L.A que en suero, exudado) Ascitis biliar Ascitis quilosa (Alto contenido de TG > 200 mg/dl, exudado, leucocitosis con linfocitosis) Sd. Nefrtico Enteropata pierde proteinas

o Rotura de vsceras o conductos:

o o o

o Alteracin presin onctica:

o o

CARCTERSTICAS DEL L.A

Proceso Aspecto macroscp ico
Color pajizo

Protenas Galb Stotales(g/dl L.A )

< 2.5 >1.1

Leucocito

Otras pruebas

Cirrosis

<250 predominio clulas mesoteliale >1.000,tipo variables Examen citolgico.Bi opsia peritoneal Gram y cultivo Baciloscopia y Lowenstein. Biopsia peritoneal

Carcinoma Color pajizo >2.5 o hemorrgic tosis peritoneal Peritonitis pigena Peritonitis tuberculos a
Turbio >2.5 si purulento >2.5 Aumento LDH

<1.1

<1.1 purulento <1.1

Predominio PMN >1.000 >70% linfocitos

Claro, turbio hemorrgic o quiloso

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
 Laparoscopia:
o Permite la inspeccin directa de la superficie

heptica y de la cavidad peritoneal con toma de biopsia. o Indicada si no se puede establecer la etiologa por las tcnicas anteriores o Especial utilidad en la ascitis tuberculosa y carcinomatosa

FISIOPATOLOGA DE LA ASCITIS EN EL CIRRTICO

HTP VD arterial esplcnica Vol. Sanguneo arterial efectivo + Renina-angiotensina-aldosterona(hiperaldosteronismo) +Sist.Nervioso Simptico (hiperabsorcin proximal) + HAD (capacidad de excrecin de H2O y Na) Retencin de Na y H2O aumento vol. plasmtico si suficiente para normalizar Si insuficiente homeostasis circulatoria. Persisten sist antidiurtic Excrecin normal Na y H2O Retencin VC renal H2O y Na NO ASCITIS ASCITIS S.H.R

EVALUACIN DEL PACIENTE CIRRTICO CON ASCITIS

 Tras 4-5 das de dieta hiposdica y sin diurticos para establecer el tto ms

apropiado y determinar el pronstico a corto plazo y la indicacin del trasplante heptico  Evaluar funcin heptica: Child-Pugh  Ecografa abdominal
o o o o

Hepatocarcinoma Trombosis portal Tamao del hgado Patologa renal/vas urinarias

 Paracentesis o Para valorar PBE  Evaluar disfuncin circulatoria o TA MEDIA= TAS + (TAS-TAD/3)< 80-mal pronstico  Evaluar funcin renal o Apartir de creatinina >1.5 considerar SHR  Evaluar capacidad de excrecin de agua libre

Clasificacin de Child Pugh

1 punto Encefalopata Ascitis BLR (mg/dl) Albmina (g/dl) Act. Protromb No No <2 >3.5 >50% 2 puntos I - II Fcil control 2-3 3.5 - 2.8 50% - 30% 3 puntos III - IV Pobre control >3 <2.8 <30%

Grado A B C

Puntos 5-6 7-9 10 - 15

Supervivencia a 2 aos > 85% 60% 35%

TRATAMIENTO
 Objetivos:
o

Reducir las molestias del paciente por la distensin abdominal Reducir el edema de las extremidades inferiores

TRATAMIENTO
 Ascitis GR. I: volumen escaso  Ascitis GR.II: volumen 3-6 litros  Ascitis GR.III: volumen 6-15 litros  Ascitis refractaria

TRATAMIENTO
 Ascitis grado I:
o o o

Dieta hiposdica Espironolactona 100 mg/da En los casos que responden inicialmente, pude ser que una vez eliminada la ascitis se puedan mantener slo con dieta hiposdica

TRATAMIENTO
 Ascitis grado II: o Si Na urinario> 10 mEq/da y urea/creatinina en plasma normales-Espironolactona 200 mg/da o Si Na urinario < 10 mEq/da y Urea/creatinina en plasma normales- Furosemida 40 mg/da + espironolactona 100 mg/da o Si alteracin de la funcin renal Furosemida 80 mg/ da + Espironiolactona 200mg/da o Evaluar al paciente en tres das

TRATAMIENTO
 Ascitis grado III:
o

o o

Comenzar con paracentesis total + administracin simultnea de albmina Dieta hiposdica y diurticos. Reevaluar a los 5 das de tratamiento

TRATAMIENTO
 Ascitis refractaria: o Ascitis grado II o III que no puede ser eliminada satisfactoriamente o cuya recidiva precoz (en las primeras 4 semanas) no puede ser evitada con tto mdico o 2 subtipos:
o o

Resistente a diurticos Intratable por diurticos Paracentesis total + albmina En el subtipo intratable con diurticos, dar las mximas dosis toleradas de diurticos

Tto.
o o

P.B.E
 Complicacin ms frecuente de los pacientes con cirrosis y ascitis.  Infeccin del L.A sin que existan focos infecciosos intraperitoneales     

(apendicitis y diverticulitis) Clnica muy variable: desde manifestaciones tpicas de peritonitis hasta casos asintomticos Dgco: >250 PMN/ul en L.A. La positividad del cultivo del L.A no es un requisito indispensable, ya que es negativo en un porcentaje elevado Tto con antibiticos debe iniciarse en cuanto se confirma > 250 PMN/ul en L.A, sin esperar a tener los resultados del cultivo. Antibitico de eleccin: Cefalosporinas de 3 generacin como la Cefotaxima (2 g/8-12 horas)

ASCITIS NEOPLSICA
 10% de los casos  En 2/3 de los casos se debe a infiltracin peritoneal por clulas

neoplsicas(carcinomatosis peritoneal):
o o

Carcinomas digestivos: colon, estmago y pncreas Carcinoma del aparato genital femenino: ovario y endometrio

 Tumor responsable de estirpe epitelial  La paracentesis es de gran utilidad diagnstica  Si la citologa es +, se debe buscar la neoplasia primaria  Si existe una alta sospecha de carcinomatosis peritoneal con citologa negativa

o dudosa: laparoscopia  El tto va encaminado a prolongar la supervivencia y reducir la ascitis y malestar que ocasiona  Los diurticos no son efectivos, a no ser que tengan retencin de lquido por otros motivos  La paracentesis de importantes cantidades de lquido es bien tolerada y alivia las molestias abdominales

ASCITIS TUBERCULOSA
 Manifestacin poco frecuente de la TBC (4-10% de las formas

extrapulmonares)  La mayora de los casos se debe a reactivacin de un foco peritoneal previo, procedente de un foco 1 pulmonar  Aumento del riesgo de padecerla en:
o o

Cirrosis heptica de etiologa alcohlica Sdrome de inmunodeficiencia adquirida Procesar 3 muestras de L.A para baciloscopia y Lowenstein Deteminar el valor de ADA en L.A (sensibilidad y especificidad del 100 y 95% respsctivamente si es > 33UI/l) Determinar el gamma-interfern, cuya sensibilidad y especificidad estn cercanas al 100% si es > 3.2 UI/ml

 Ante la sospecha:
o o o

BIBLIOGRAFA
 Manual de diagnstico y teraputica

mdica. Hospital universitario 12 de octubre  Medicina Interna. Farreras-Rozman. 14 Edicin.  Manual de C.T.O.