Trabalho original

ANLISE CEFALOMTRICA FRONTAL DE RICKETTS: PARADIGMA 2000

FRONTAL CEPHALOMETRIC ANALYSIS OF RICKETTS: PARADIGM 2000
JOO M. BAPTISTA*

RESUMO Este trabalho tem por objetivo a descrio, passo a passo, da Anlise Cefalomtrica Frontal de Ricketts: Paradigma 2000, a m de que possa ser empregada como exame complementar ligado s doenas transversais faciais e maxilomandibulares. Procurou-se expor a referida anlise de modo a facilitar o uso clnico e a pesquisa. Unitermos - Anlise cefalomtrica; Cefalometria frontal; Ricketts. ABSTRACT The porpuse of this study is a step by step description of the Ricketts Frontal Cephalometrics Analysis : Paradigm 2000, so that it hall be employed as an auxiliary tool to describe transverse facial (maxillary-mandibular) problems. The analysis was presented in such a way to facilitate research as well as clinical handling. Key Words - Cephalometric Analysis; Frontal cephalometric; Ricketts.

INTRODUO
A cefalometria frontal tem sido objeto de vrios estudos que culminaram com o seu emprego na pesquisa cientca e na clnica ortodntica. Dentre os autores que se ocuparam do assunto destaca-se Robert M. Ricketts com as Anlises Frontais Sumria e Completa, e agora com a Anlise Paradigma 2000. As principais indicaes para avaliao das doenas transversais podem ser resumidas como se segue: 1. Diagnstico das anomalias transversais que provocam displasias esquelticas na face. 2. Na determinao da espessura dos ramos ascendentes da mandbula nos casos cirrgicos. 3. Na avaliao da necessidade ou no de disjuno maxilar. 4. No diagnstico diferencial dos desvios da linha mediana. 5. Nas assimetrias faciais de natureza esqueltica.
4,5 4,6

Obteno da telerradiograa
Ricketts4 et al (1982) nos ensinam que a obteno da telerradiograa para Anlise Frontal feita numa tomada pstero-anterior (PA), com o paciente no cefalostado e, com sua cabea na posio postural (Figura 1).

Figura 1 Posicionamento do paciente para tomada da telerradiograa psteroanterior. Fonte: Ricketts4 (1982).

Recebido em: ago./2006 - Aprovado em: jul./2007 *Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pelo CFO. Professor de Ortodontia da ABCD/SC, Funorte e Universidade Estcio de S/SC.

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Os Centros de Documentao Ortodntica oferecem a anlise frontal computadorizada, por intermdio de programas especialmente desenvolvidos com o objetivo de oferecer facilidades no diagnstico e planejamento de casos clnicos que exigem avaliaes transversais. O programa Ortomanager, objeto de vrios estudos, tem-se mostrado eciente na obteno do traado e gravao de tabelas das cefalometrias frontal de Ricketts - sumria, completa e Paradigma 2000.

na borda interna da cavidade nasal na sua margem mais lateral. 5. Pontos jugais (Jd e Je) - Pontos bilaterais determinados no cruzamento do processo zigomtico da maxila com o contorno da tuberosidade. Representam os ossos basais da maxila. 6. Ponto da espinha nasal anterior (Ena) - Para a marcao do ponto Ena na telerradiograa frontal h necessidade de se localizar o centro do palato duro na juno com o septo nasal. A identicao da sutura mediana da maxila pode ajudar na obteno do ponto Ena. 7. Pontos vestibulares dos dentes 16 e 26 (16v e 26v) vestibulares dos dentes 16 e 26. 8. Pontos posteriores de Downs (PpDd e PpDe) - Pontos - Pontos localizados na maior convexidade das faces

Figura 2 Desenho anatmico e demarcao das referncias cefalomtricas.

determinados no centro dos entrecruzamentos dos dentes 16 com o 46 e do 26 com o 36. 9. Pontos vestibulares dos dentes 36 e 46 (36v e 46v) - Pontos localizados na maior convexidade das faces vestibulares dos dentes 36 e 46. 10. Ponto da protuberncia mentual (Pm) - Ponto localizado no pice do trgono mentual. 11. Pontos antegnios (AGod e AGoe) - Pontos pares situados na incisura antegonial. 12. Ponto Infradental (Id) - Ponto mpar localizado na altura dos pontos de contato dos incisivos centrais inferiores, tambm, denido como um ponto localizado na papila interdentria na juno das coroas dos referidos dentes. 13. Cspides dos dentes 33 e 43 (33d e 43e).

Desenho anatmico
Conforme se v na Figura 2 o desenho anatmico realizado sobre papel tipo Ultraphan, estando a telerradiograa no negastocpio ou sendo digitalizada na tela do computador, aps seu escaneamento.

Descrio das referncias cefalomtricas

Sobre o desenho anatmico procede-se a demarcao das referncias cefalomtricas, conforme as denies que se seguem (Figura 2):

Traado cefalomtrico
1. Ponto Crista-Galli (CG) - Ponto mpar localizado logo acima do ponto Glabela. A Crista Galli densa e normalmente aparece na telerradiograa frontal. A extremidade empregada como um ponto. Quando ela no visvel a sua base ou o topo do septo empregado como um ponto na linha mediana. 2. Pontos zigomtico frontal direito e esquerdo (ZFd e ZFe) - Localizados na parte interna do contorno externo da rbita e determinados pela sutura zigomtico-frontal. 3. Pontos do arco zigomtico (ZAd e ZAe) - Pontos situados no cruzamento transversal dos arcos zigomticos. O centro dever ser selecionado por inspeo. 4. Pontos da cavidade nasal (CNd e CNe) - Localizados 1. Linha interzigomticos frontais direito e esquerdo. Traar ponto a ponto. 2. Linha interarcos zigomticos direito e esquerdo. Ponto a ponto. 3. Linha unindo os pontos Cnd at Cne. 4. Linha ZF-AGo, lados direito e esquerdo. 5. Linha interjugais: traadas at tocarem ZF-AGo direita e esquerda. 6. Linhas J-AGo direita e esquerda. Traar ponto a ponto. 7. Linha indicativa do plano oclusal frontal: traada de PpDe
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A Figura 3 mostra o traado cefalomtrico de acordo com as linhas e planos a seguir descritos:

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at PpDd, sendo estendida at tocar as linhas J-AGo direita e esquerda. 8. Linha interantegnios direito e esquerdo, traada de ponto a ponto. 9. Linha vertical mediana: aps exame minucioso da Crista Galli e da espinha nasal anterior traa-se uma vertical paralela vertical verdadeira partindo de CG e estendendo-se at a regio mentual. 10. Linha unindo a Ena at protuberncia mentual (Pm). 11. Linha unindo os pontos 36V at 46v. 12. Linha unindo os pontos 34v at 44v. 13. Linha unindo as cspides dos dentes caninos inferiores. 14. Linha horizontal estendendo-se dos pontos 36v e 46v at s linhas J-AGo direita e esquerda. 15. Traar duas perpendiculares partindo de 16v e 26v at o plano oclusal frontal. 16. Traar duas perpendiculares partindo de 36v e 46v at o plano oclusal frontal. 2. Dimenso transversal maxilar (Jd-Je): medida horizontal entre os pontos Jd e Je. Norma clnica: 55,0 mm aos trs anos de idade. Este fator aumenta 1,0 mm/ano. Desvio clnico: 2,0 mm. Interpretao: a distncia interjugal tomada para representar o osso basal e, conseqentemente, a dimenso transversal da maxila. Clinicamente, trata-se de um fator que ajuda na deciso sobre a quantidade de disjuno maxilar quando indicada (Figura 5).
Figura 4 Fator 1 - Dimenso transversal nasal (CndCne).

Figura 3 Traado cefalomtrico frontal. Figura 5 Fator 2 - Dimenso transversal maxilar (Jd-Je).

Fatores cefalomtricos e interpretaes

Medidas esquelticas 1. Dimenso transversal nasal (Cnd-Cne): medida horizontal entre os pontos Cnd e Cne. Norma clnica: 25,0 mm aos 8,5 anos de idade. Este fator aumenta 0,5 mm/ano. Desvio clnico: 2,0 mm. Interpretao: o espao transversal respiratrio e a simetria nasal, segundo Ricketts (2001) so de preocupao imediata. Os casos indicados para disjuno maxilar merecem uma correlao entre a largura maxilar e a largura nasal (Figura 4).
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3. Dimenso transversal mandibular (AGod-AGoe): medida horizontal ponto a ponto. Norma clnica: 76,0 mm. Aumenta 1,35 mm/ano a partir dos nove anos. Desvio clnico: 3,0 mm. Interpretao: este fator importante na avaliao dos tipos faciais(morfologia da mandbula). Nos padres braquifaciais esta medida se mostra aumentada, ao contrrio nos padres dolicofaciais (Figura 6).

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Interpretao: o centro do mento pode estar fora do plano sagital mediano devido causa morfolgica e/ou funcional. As assimetrias faciais devido mandbula podem ser avaliadas com segurana, atravs deste fator. Observao: a linha traada da Ena at Pm representa um plano entre as linhas medianas maxilar e mandibular. Por sua vez ela forma um ngulo com o plano sagital
Figura 6 Fator 3 - Dimenso transversal mandibular (AGodAGoe).

mediano quando a mandbula se encontra desviada. A norma clnica para este ngulo seria de zero grau. Qualquer alterao direita ou esquerda mostrar um ngulo com valor positivo ou negativo (Figura 8).

4. Dimenso maxilomandibular direita (Jd-ZFd/AGod): medida entre o ponto jugal direito (Jd) at a linha facial frontal (ZFd/AGod), Figura 7. Norma clnica: 10,0 mm aos oito anos de idade. Aumenta 0,4 mm por ano. Desvio clnico: 1,5 mm. Interpretao: a maxila normal apresenta-se com 80% da largura da mandbula. A largura da maxila aumenta com o crescimento numa taxa de 2,0 mm a cada cinco anos. Informa sobre a natureza esqueltica das mordidas cruzadas. 5. Dimenso maxilomandibular esquerda (Je-ZFe/ AGoe): nos moldes do fator 4 realizar a mesma avaliao para o lado esquerdo (Figura 7). 7. Simetria do maxilar: medida realizada do ponto da espinha nasal anterior (Ena) ao plano sagital mediano. Norma clnica: 0,0 mm Interpretao: Ricketts arma que as maxilas podem ser assimtricas. A Ena em vista frontal considerada como estando no topo da sutura maxilar mediana. O sinal ser positivo quando o desvio para direita e negativo quando esquerda (Figura 9).
Figura 8 Fator 6 - Simetria postural da mandbula.

Figura 7 Fatores 4 e 5 - Dimenso transversal maxilomandibular direita e esquerda.

6. Simetria Postural Mandibular: medida que vai da protuberncia mentual (Pm) ao plano sagital mediano. Pm direita dever ser anotado com sinal positivo e esquerda com sinal negativo. Norma clnica: 0,0 mm
No 3 | V. 40 | Jul-Set 2007 | OrtodontiaSPO | 225 Figura 9 Fator 7 - Simetria maxilar.

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Medidas dentrias 8. Dimenso transversal intermolares: medida realizada entre os pontos 36v e 46v. Norma clnica: 56,5 mm Desvio clnico: 2,0 mm Interpretao: a largura do arco dentrio inferior orienta na determinao da quantidade de expanso vestibular. Os primeiros molares inferiores so facilmente identicados e delineados com o gabarito na telerradiograa frontal (Figura 10).

Norma clnica: 25,5 mm Desvio clnico: 1,0 mm Interpretao: esta medida se reveste de importncia para a tomada de deciso sobre o aumento ou a diminuio dessa distncia. Ricketts4 (1982) considera vivel um aumento da distncia intercaninos sem incorrer na possibilidade de recidiva (Figura 12).

Figura 10 Fator 8 - Dimenso transversal intermolares.

Figura 12 Fator 10 Dimenso transversal intercaninos.

11. Posio do primeiro molar inferior direito (46v) ao plano fronto- dental: o plano frontodental traado do ponto Jd at AGod. Norma clnica: 5,0 mm aos sete anos de idade. Aumenta aproximadamente 1,0 mm/ano. Aos 13 anos ca em torno de 10,0 mm. Interpretao: este fator relaciona o molar inferior com o esqueleto maxilomandibular. Esta dimenso muda com a idade devido ao crescimento da mandbula. 12. Posio do primeiro molar inferior esquerdo (36v) ao plano frontodental: o raciocnio idntico ao fator 11 (Figura 13).

9. Dimenso transversal interpr-molares: distncia entre os pontos 34v at 44v. Norma clnica: 40,0 mm Desvio clnico: 1,5 mm Interpretao: os primeiros pr-molares tm grande inuncia na forma do arco. Esta dimenso ligeiramente menor no gnero feminino (Figura 11).

Figura 11 Fator 9 - Dimenso transversal interpr-molares.

10. Dimenso transversal intercaninos: distncia entre os pontos 43d at 33e.

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Figura 13 Fatores 11 e 12 - Posio dos primeiros molares inferiores direito e esquerdo.

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13. Ocluso entre os primeiros molares no lado direito: sobre o plano oclusal frontal projeta-se ortogonalmente os pontos 16v e 46v. Norma clnica: 2,0 mm Interpretao: as relaes dentrias maxilomandibulares avaliadas por intermdio deste fator fornecem subsdios para o diagnstico das mordidas cruzadas. 14. Ocluso entre os primeiros molares no lado esquerdo: o raciocnio idntico ao fator 13 (Figura 14).
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sinal positivo e esquerda com sinal negativo. Sempre que houver desvio deve-se pesquisar se devido a problemas funcionais ou estruturais (Figura 15).
TABELA DOS FATORES Fatores Dimenso transversal nasal* Dimenso transversal maxilar** Dimenso transversal mandibular*** Dimenso maxilomand. direita**** Dimenso maxilomand. esquerda**** Simetria postural mandibular Simetria maxilar Dimenso transversal intermolares Dimenso transv. interpr-molares Dimenso transv. intercaninos Posio molar esquerda***** Posio molar direita***** Ocluso molar esquerda Ocluso molar direita Linha mediana inferior Norma 25,0mm 55,0mm 76,0mm 10,0mm 10,0mm 0,0mm 0,0mm 56,5mm 40,0mm 25,5mm 5,0mm 5,0mm 2,0mm 2,0mm 0,0mm D/P 2mm 2mm 3mm 1,5mm 1,5mm Pac.

Figura 14 Fatores 13 e 14 - Ocluso entre os primeiros molares direito e esquerdo.

15. Linha mediana inferior: juno dos incisivos inferiores (Id) ao plano frontal mediano. Norma clnica: 0,0 mm Interpretao: o desvio direita deve ser anotado com

Observaes: * Norma aos 8,5 anos. Aumenta 0,5 mm/ano. ** Norma aos trs anos. Aumenta 1,0 mm/ano. *** Norma aos nove anos. Aumenta 1,35 mm/ano. **** Norma aos oito anos. Aumenta 0,4 mm/ano. ***** Norma aos sete anos. Aumenta 1,0 mm/ano.

CONCLUSO
Para maior preciso nas medies, Ricketts5 (2001) recomenda que o grau de magnicao da imagem radiogrca seja conhecido. Os fabricantes de aparelhos de raios-x, normalmente, informam a referida quantidade de ampliao. Dentro da losoa de diagnstico personalizado, Baptista1 (2004) enfatiza que a solicitao de exames complementares deve subordinar-se aos sinais clnicos do caso em particular. O costume na solicitao de uma documentao bsica para todos casos, indistintamente, nos parece errneo.
Figura 15 Fator 15 - Linha mediana inferior. Endereo para correspondncia: Joo M. Baptista Rua So Vicente de Paula, 320 - Agronmica 88025-330 - Florianpolis - SC profbaptista@ortodontiapersonalizada.com.br

Referncias 1. Baptista JM. Ortodontia Personalizada,1a ed. So Paulo: Ed. Santos; 2004. 2. Petrelli NE, Baptista JM. Ortodontia: Fundamentos em Cefalometria Clnica. Editek; 1997. 3. Petrelli NE, Baptista,JM. Anlise Cefalomtrica de Ricketts Parte 4 - Anlise Frontal. Ortodontia Paranaense 1987;7(2):1-57. 4. Ricketts RM, Roth RH, Chaconas SJ, Schulhof RJ, Engel GA.

Orthodontic Diagnosis and Planning their roles in preventive and rehabilitative dentistry. Rocky Mountain Data System 1982;1. 5. Ricketts RM. Cefalometria Progresiva : Paradigma 2000. Traduzido por Jorge Tadeu Lopes dos Santos e colaboradores.Belo Horizonte: Cemor; 2001. 6. Sassouni V Orthodontics in dental practice. Mosby; 1971. .

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