qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwe rtyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyui opasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopa sdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfg ESQUIZOFRENIA hjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklz Clnica y abordaje 30/3/2010 xcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcv Marta A. Amaya M.

bnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnm qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwe rtyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyui opasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopa sdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfg hjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklz xcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcv bnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnm qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwe rtyuiopasdfghjklzxcvbnmrtyuiopa

INTRODUCCIN La esquizofrenia, definida tanto por el CIE 10 como por el DSM IV TR, es un trastorno o grupo de trastornos mentales que presenta una serie de sntomas positivos y negativos caractersticos y un deterioro en el desempeo laboral, social y de las relaciones interpersonales. Se caracteriza por presentar distorsiones fundamentales en el pensamiento, la percepcin, las emociones, el lenguaje, la comunicacin, la organizacin comportamental y la afectividad, mientras la conciencia y la capacidad intelectual se conservan. As mismo, ha sido sealado que el paciente con frecuencia, tiene una apariencia extraa, descuida su aspecto fsico y se muestra retrado socialmente, y con el paso del tiempo pueden presentarse dficits cognitivos. Su curso es muy variable, con un inicio que puede ser agudo o insidioso, el cual no es necesariamente deteriorante, aunque este aspecto se presenta en la mayora de los casos. Se presentan exacerbaciones y remisiones en algunos sujetos, mientras que otros permanecen crnicamente enfermos. En la fase psictica se produce una prdida de contacto con la realidad, predominando los delirios y alucinaciones, mientras que en las fases prodrmica y residual, a pesar de haber otros sntomas, se puede preservar un correcto juicio de realidad, as se indica que los sntomas negativos son los primeros en aparecer, posteriormente ocurren los sntomas positivos, los cuales tienden a disminuir antes que los negativos, que pueden persistir. Por ltimo, algunos pacientes, parecen tener un curso relativamente estable, mientras que otros muestran un empeoramiento progresivo asociado a una incapacidad grave. ANTECEDENTES Este trastorno mental tiene sus orgenes hace 2 siglos, aproximadamente, y se fue desarrollando desde Von Feuchterleben hasta la actualidad. Esta evolucin es explicada por Vallejo (2006) de la siguiente manera: Freiher von Feuchterleben (1845) decano de la Universidad de Viena propone en su Manual de Psicologa Mdica el trmino psicosis para referirse a una enfermedad mental no derivada de la mente ni del cuerpo, sino ms bien de la interrelacin entre ambos. Morel (1852) describe la demencia precoz como una enfermedad que incida en sujetos jvenes y evolucionaba hacia un cuadro demencial. Hecker (1871) describe la hebefrenia. Cuadro clnico iniciado en la juventud y caracterizado por deterioro mental y conductas regresivas. Kahlbaum (1874) describe la Catatonia, cuadro que cursaba con trastornos motores y del comportamiento. Kraepelin (1899) agrupa los cuadros anteriores bajo el concepto de demencia precoz, establece criterios sintomatolgicos y evolutivos y los separa de la psicosis manaco depresiva y de la parafrenia. Bleuler (1911) se centra en los sntomas presentes en la exploracin del paciente y basndose en la existencia de una disociacin entre las funciones psquicas, principalmente del pensamiento, introduce el trmino grupo de las esquizofrenias. Los sntomas fundamentales eran el autismo, la ambivalencia,

la afectividad embotada y la prdida de asociacin entre las ideas. Consider accesorias los delirios y las alucinaciones, ya que tambin se encontraban en otros trastornos. Schneider (1950) diferencia entre los sntomas de primer rango (causados directamente por el proceso esquizofrnico: sonoridad de pensamiento, voces dialogadas, voces que comentan acerca de la propia actividad, vivencias de influencia corporal, intervencin del pensamiento, percepcin delirante y sentimientos y acciones interferidos) y los de segundo rango (ocurrencia delirante, perplejidad, empobrecimiento afectivo, distimias y engaos sensoriales). CIE 10 Y DSM: intentan asumir los diferentes conceptos existentes Kraepelin, Bleuler y Schneider, dando importancia al diagnstico transversal y longitudinal del paciente. EPIDEMIOLOGA Prevalencia Las estimaciones de la prevalencia en muchos estudios extensos han variado desde el 0,2 al 2,0 %. Las tasas de prevalencia son similares en todo el mundo, pero se ha descrito la existencia de bolsas de alta prevalencia en algunas reas especficas. Teniendo en cuenta todas estas fuentes de informacin, la prevalencia de la esquizofrenia se estima actualmente entre el 0,5 y el 1 %. Puesto que este trastorno tiende a ser crnico, las tasas de incidencia son considerablemente inferiores a las tasas de prevalencia y se estiman en aproximadamente 1/10.000 al ao. Segn la OMS (1998), en su publicacin esquizofrenia y salud pblica, este trastorno afecta 7 de cada 1000 habitantes dentro de la poblacin adulta, en su mayora el rango de edad es entre 15 y 35 aos, adems seala aspectos importantes como: La esquizofrenia afecta 29 millones de persona mundialmente No hay diferencias en incidencia entre sexos, culturas y grupos tnicos. La edad de aparicin en los hombres es de: 15-25 aos y en las mujeres de 25-35 aos. Es un trastorno tratable, cuyo tratamiento es ms efectivo en las etapas iniciales Ms del 50% de las personas con esquizofrenia no reciben el cuidado adecuado El 90% de las personas que no reciben tratamiento se encuentran en pases en desarrollo o los pases menos desarrollados El cuidado de las personas con esquizofrenia puede ser provedo a nivel de la comunidad, con una familia activa y la comunidad involucrada. Etiologa En la revisin acerca del trastorno y sus posibles causas se han realizado mltiples estudios, conocindose as que la etiologa es multifactorial. Dentro de la

heterogeneidad de la misma, los elementos de mayor importancia, sealados por Restrepo, Hernndez, Rojas, Santacruz y Uribe (2008), son: Gentica Cromosomas: aunque ms de la mitad de los cromosomas se han visto asociados a algn aspecto de la etiologa de la enfermedad, los ms frecuentes implicados han sido el brazo largo de los cromosomas 5,6, 11 y 18; el brazo corto del cromosoma 19, y el cromosoma X. En los estudios sobre adopcin los resultados indican el peso de la gentica y no ambiental de la esquizofrenia

Poblacin Poblacin general Hermano de esquizofrnico (no gemelo) Hijo de un padre esquizofrnico Hijo de los dos padres esquizofrnicos Gemelo monocigtico esquizfrenico

Prevalencia % 1 8 12 40 47

En este aspecto resulta de importancia sealar las conclusiones realizadas por Gabbard (2002), quien explica que quizs hay alguna heterogeneidad gentica en la etiologa del trastorno, es decir, que hay quizs ms de un defecto gentico comprometido y ms de un cuadro gentico subyaciendo en el trastorno. Esto an se encuentra en investigacin, y se debe tener en cuenta al momento de estudiar la esquizofrenia. Bioqumica Neurotransmisores: la explicacin fisiopatolgica ms estudiada en la esquizofrenia es la llamada hiptesis dopaminrgica, la cual plantea que los sntomas de la enfermedad se deben a una hiperactividad al sistema de la dopamina. La hiptesis se apoya en dos hechos: la efectividad para tratar los sntomas de los medicamentos antipsicticos bloqueadores de los receptores postsinpticos de la dopamina, y la exacerbacin de los sntomas que se ve al administrar drogas que aumentan la transmisin dopaminrgica, como las anfetaminas. Adems, existen estudios post mortem que han demostrado un aumento en la concentracin de receptores dopaminrgicos tipo 2 (D2) en pacientes esquizofrnicos. Posteriormente se dio la aparicin de una benzamida, la clozapina, que adems de ser antagonista D2, lo es tambin del receptor serotoninrgico 5-HT2A, resultando as satisfactorio en el tratamiento de los pacientes esquizofrnicos. As mismo, se ha observado en diversos estudios, mayor eficacia tanto en la sintomatologa negativa como en la positiva, cuando los pacientes son tratados con

neurolpticos clsicos a los que se aade ritanmserina o slo con dicho frmaco, la ritanserina es un antagonista selectivo del receptor 5- HT2 serotoninrgico. Otros neurotransmisores, como la noradrenalina, el GABA y el glutamato, pueden estar comprometidos en la fisiopatologa de la enfermedad, pero no han sido estudiados con tanta profundidad. (Restrepo y cols., 2008). Psiconeuroinmunolgicos: se ha encontrado en los pacientes con esquizofrenia, un descenso en la produccin de interleukina-2 de las clulas T, nmero reducido de linfocitos y anticuerpos anticerebrales. Esto apoya la teora de una etiologa viral de la esquizofrenia, pues en algunas regiones se ha visto una frecuencia mayor de la enfermedad en individuos nacidos en poca de invierno. Sin embargo, no se ha confirmado la hiptesis de una etiologa viral y es altamente especulativa. As mismo, se presentan alteraciones inespecficas en el eje tiroideo y el eje hipotalmico- adrenal.

Neuroimagen Tomografa Axial Computarizada: varios estudios han demostrado el agrandamiento de los ventrculos laterales y del tercer ventrculo y la disminucin del volumen cortical, aunque no se sabe si esta reduccin del volumen tisular se debe a un desarrollo anormal o a una degeneracin posterior. Tambin se ha visto asimetra cerebral anormal, volumen cerebelar disminuido y cambios en la densidad cerebral. Los hallazgos anormales han sido correlacionados con la presencia de sntomas negativos, alteracin neuropsiquitrica, mayor presencia de sntomas neurolgicos, frecuentes sntomas extrapiramidales secundarios a los medicamentos antipsicticos y un funcionamiento premrbido inadecuado. Sin embargo, no ha sido posible determinar si las anormalidades encontradas en el TAC son progresivas o estticas. Es importante destacar que aunque el aumento del volumen ventricular en pacientes esquizofrnicos es aparente cuando se comparan con grupos control, la diferencia entre personas afectadas y sanas no es grande, por lo que el uso del TAC en el diagnstico de la esquizofrenia es limitado. Sin embargo, se ha visto mayor aumento del volumen ventricular en pacientes que tienen disquinesia tarda al compararlos con aquellos que no la tienen, as como una mayor frecuencia de este aumento en hombres que en mujeres. Resonancia magntica: estudios a travs de este mtodo han demostrado una reduccin volumtrica del complejo amgdalo- hipocampal y del giro parahipocampal en pacientes esquizofrnicos. Algunos autores han correlacionado esta disminucin del volumen del sistema lmbico con el grado de psicopatologa. Tomografa por emisin de positrones: en esta se ha observado hipoactividad de los lbulos frontales e hiperactividad de los ganglios basales. (Restrepo y cols., 2008). Teora psicognicas

Coderch (1982) indica 4 posturas que explican la esquizofrenia, tomando como base el desarrollo de la estructura psquica del individuo: 1. Regresin de la catexia: para Freud la lbido es retirada de los objetos y es convertida en la lbido narcisista. Esta propuesta se basa en dos ideas principales: a. El concepto econmico de la catexia libidinal. b. El concepto de narcisismo. Esta postura divide la sintomatologa de la esquizofrenia en 3 categoras de acuerdo con la redistribucin libidinosa: Ruptura con la realidad por retraccin de la lbido o decatexis. o Hipercatexis: reinvestimiento de la lbido en las representaciones mentales del cuerpo del self. Restitucin de la lbido a los objetos o recatexis. 2. Conflicto entre las instancias psquicas, que distorsionan las funciones del Yo: el Yo se ha desarrollado anormalmente, su funcionamiento se halla muy alterado y se ve en la necesidad de recurrir a mecanismos de defensa muy primitivos y deformadores de la realidad. Este desarrollo anormal puede ser consecuencia de traumas precoces, carencias afectivas durante la primera infancia, experiencias nocivas en las relaciones madre-hijo. A consecuencia de la ansiedad producida por los impulsos destructivos, el paciente tiene la necesidad de proteger a los objetos de su propia agresin, lo cual ha producido una ruptura con ellos y con el mundo externo. 3. Perturbaciones en el desarrollo del Yo psictico: (Mahler) el Yo del nio psictico parece no haber adquirido, durante su infancia temprana, la capacidad de percibir a la madre como un ser ajeno a l mismo, para usarla como herramienta para conservar su homestasis y para distorsionarla del estado de fusin y simbiosis consigo mismo. Para asegurar su supervivencia, en vez de aferrarse a la madre a travs de la relacin con el objeto libidinal, parece tener la necesidad de aferrarse a objetos indestructibles y mecnicamente manejables. 4. Ansiedades precoces y mecanismos de defensa: basado en la propuesta de Melanie Klein acerca de las dos posiciones que corresponden a las dos ansiedades bsicas: a. Posicin esquizo-paranoide. b. Posicin depresiva. Ha existido un fallo en la superacin de la posicin esquizo-paranoide o, an cuando ha alcanzado la posicin depresiva, los impulsos agresivos y las ansiedades persecutorias excesivamente intensas hacen que no pueda establecerse y elaborarse de una forma definitiva, de manera que se produce, en un momento determinado, una regresin masiva a la posicin esquizo-paranoide con aparicin de sntomas como: escisin de los objetos en buenos y malos (tendencia a la idealizacin y a la negacin) disociacin del Yo, omnipotencia, realizacin alucinatoria del deseo, ansiedades paranoides de ser atacado, destruido, vaciado y controlado.

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Psicodinamia familiar Este aspecto no se trata de estudios de etiologa de la esquizofrenia, sino ms bien de una nueva dimensin que hay que tener en cuenta en la multiplicidad de este cuadro. Los estudios de Lidz indican que es determinante la dinmica familiar y que sta se correlaciona con el gnero del paciente, as explica la situaciones que han ocurrido probablemente durante la infancia del individuo, indicando un panorama distinta para cada gnero: Hombre: los padres tienden a mantener unas relaciones entre s, en la que se aceptan e incluso se apoyan, por parte de un miembro (generalmente la madre), graves trastornos conductuales e ideatorios del otro cnyuge. Mujer: uno de los padres manifiesta actitudes hostiles y de rechazo hacia el otro, minando soterradamente el afecto de la hija hacia ste. La esquizofrenia, sera entonces, un estilo de vida adoptado por el paciente para escapar de los conflictos irresolubles (dada su irracionalidad) a los que le somete la familia. Wyne y Singer (c.p. Restrepo y cols., 2008) proponen que el flujo de la comunicacin interfamiliar es disruptivo por la idiosincrasia de cada miembro. Estas peculiaridades producen el desarrollo de una comunicacin verbal nica en esta familia, la cual ser un problema cuando el nio tenga que relacionarse con otros estilos comunicativos. Los ltimos trabajos de estos autores se ocupan en aunar los trastornos cognitivos del paciente esquizofrnico como base de sus alteraciones en la comunicacin. El grupo de Palo Alto sugiere que los esquizofrnicos no han aprendido a discriminar de forma apropiada entre varios modelos de comunicacin. Esta dificultad estara ligada al uso de mensajes de doble vnculo por parte de sus progenitores, en particular de la madre. Las caractersticas del doble vnculo seran: a) el individuo participa en una relacin bastante intensa (que le impide huir), es decir, le resulta absolutamente importante distinguir con precisin el tipo de mensaje que le estn comunicando a fin de responder de forma adecuada; b) el individuo se siente atrapado en una situacin en la que otra persona que participa en la relacin expresa dos tipos de mensajes contradictorios, en los que uno niega al otro, y c) el individuo se ve incapaz de hacer comentarios acerca de los mensajes que se estn expresando, con el fin de saber a cul de ellos debe responder; no puede realizar una formulacin metacomunicativa. Brown indica que las recadas psicticas se dan ms en esquizofrnicos en los que las familias haban expresado hostilidad y comentarios crticos en los 9 meses siguientes al ingreso y tratamiento. COMORBILIDAD Comorbilidad psiquitrica Depresin

Los estados depresivos son una figura importante en este fenmeno y se ha constatado que la ideacin suicida se asocia con la depresin en la esquizofrenia. Muchos suicidios o intentos estn asociados a episodios actuales o pasados de depresin. Las estadsticas informan que el 10% de los pacientes terminan suicidndose. Los ndices de prevalencia de depresin en la esquizofrenia son variables, con rangos del 7-54%, cifras que dependen de los instrumentos utilizados, ya sea la escala MADRS, el inventario de Beck, la PANS, la escala de depresin de Calgary o la escala de evaluacin de sntomas extrapiramidales. Las observaciones clnicas han mostrado que las ideas suicidas son ms prominentes en los pacientes con alucinaciones auditivas y que presentan dificultades en sus relaciones interpersonales y familiares. Por otro lado, varios autores, entre ellos Reing, han observado que las ideas de autoeliminacin estn relacionadas con la disminucin de la calidad de vida, disminucin que se asocia con una mayor frecuencia de cuadros depresivos. La disminucin de la calidad de vida no es solamente el resultado del proceso esquizofrnico, sino que tambin est originada por la presencia de insatisfacciones vitales severas y los sntomas extrapiramidales desencadenados por la medicacin antipsictica. La depresin se presenta en cualquiera de las etapas del curso clnico de la esquizofrenia. El trabajo de Meltzer y colaboradores, realizado en 46 pacientes mostr que el 67% present depresin en el curso de su enfermedad; de ellos, 16% presentaron los sntomas depresivos previos a la aparicin de los sntomas psicticos, en un 12% los sntomas depresivos aparecieron en la fase de prdromos y 18% durante la primera crisis psictica. Los anlisis estadsticos mostraron que la depresin pospsictica se encontr en el 48% de los pacientes de la muestra y se calcul el riesgo de intento de suicidio en un 35% (Cisneros, 2005). Suicidio La conducta suicida no se correlaciona estrictamente con ningn cuadro psiquitrico en particular. Sin embargo, todos los autores coinciden en que la patologa mental al igual que la enfermedad fsica son factores de riesgo para cometer suicidio as como los factores psicosociales. En el caso de la esquizofrenia, interesa indagar qu prevalencia estadstica tiene el suicidio. Kaplan y Sadock (1999, pg. 545) proporcionan los siguientes datos (que no incluyen revelamientos en Amrica Latina): Alrededor de un 50% de los pacientes con esquizofrenia intentan el suicidio al menos una vez en su vida y entre un 10 y un 15% de ellos mueren por suicidio durante un perodo de seguimiento de 20 aos. Es en los primeros aos de comienzo de la esquizofrenia cuando hay mayor riesgo de suicidio. El suicidio es la primera causa de muerte en jvenes con esta enfermedad. A estos suicidios se asocian sntomas depresivos, como la desesperanza y el aislamiento social, y en un pequeo porcentaje, comando alucinatorio o la necesidad de huir de delirios altamente persecutorios. En cuanto a los factores de riesgo de suicidio en esquizofrnicos Kaplan y Sadock (1999, pg 561) destacan: ser joven, sexo masculino, soltero, intento

previo de suicidio, tener cierta conciencia de enfermedad, vulnerabilidad a la depresin y alta reciente del hospital. El riesgo aumenta aun ms con la acatisia y la interrupcin brusca de los neurolpticos. Por su lado Evans ( c.p. Cisneros, 2005) aade como elementos de riesgo los altos niveles de fragmentacin social, la deprivacin econmica y la ruptura familiar. Abuso de sustancias La mayora de los expertos opinan que el abuso de estupefacientes no causa esquizofrenia. Sin embargo muchos de los pacientes que padecen este tipo de trastorno abusan del alcohol o de las drogas, lo que puede llevar a complicaciones serias. Por un lado, se puede reducir la eficacia de los medicamentos usados para el tratamiento de la enfermedad. Por otro lado, sustancias estimulantes como las anfetaminas, la cocana y el cannabis pueden agravar los sntomas del paciente. La comorbilidad de la esquizofrenia y el abuso de sustancias es frecuente; 47% de los pacientes con esquizofrenia presentan un trastorno por abuso de sustancias a lo largo de su vida (sin incluir la nicotina). Aproximadamente 30% de los pacientes esquizofrnicos hospitalizados presentan trastornos relacionados con el abuso de sustancias y 5% de los pacientes alcohlicos hospitalizados sufren esquizofrenia. La combinacin de esquizofrenia y abuso de sustancias contribuye al aumento en el riesgo de hospitalizacin, estancias hospitalarias ms frecuentes y de mayor duracin, peor cumplimiento con la terapia farmacolgica, estar en contra de los consejos mdicos, recada y costes adicionales. Los pacientes con este doble diagnstico tienen ms probabilidad de ser indigentes (sin techo); adems, corren los riesgos de las interacciones entre las medicaciones antipsicticas y la sustancia a la que son adictos. Tambin tienen mayor riesgo de suicidio y de cometer crmenes violentos raros. Los pacientes esquizofrnicos que abusan del alcohol o las drogas presentan un mayor riesgo de sufrir enfermedades como el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (Sida), tuberculosis, septicemia y cirrosis heptica. Por otro lado, tratar de convencer a los pacientes esquizofrnicos que abusan de sustancias para que cumplan con el tratamiento es una tarea difcil, ya que tienen conflictos con las figuras de autoridad. Este problema es complejo cuando la paranoia y la psicosis forman parte del cuadro clnico. La comorbilidad de esquizofrenia y abuso de sustancias cambia el curso tpico de ambos trastornos. Cada uno de los ellos puede complicar y empeorar al otro, dificultando el cumplimiento y conduciendo a peores resultados. (Torres, 2007). Comorbilidad mdica Las personas con esquizofrenia tienen altos rangos de comorbilidad mdica para distintos tipos de enfermedades. Se ha estudiado las relaciones que existen entre la enfermedad psiquitrica y la patologa mdica, Munk-Jorgensen (2002, c.p. Plasencia, 2007) observ en un estudio realizado en un hospital no psiquitrico, donde los hallazgos demostraron que numerosas patologas mdicas fueron raramente tratadas durante las fases agudas del brote psictico. As mismo, hall enfermedades incrementadas entre los pacientes esquizofrnicos, principalmente las enfermedades infecciosas, y entre las potencialmente letales, patologas como

edema pulmonar, cardiomiopatas, infarto pulmonar, embolia y atelectasias pulmonares. Estudios posteriores han concluido que las enfermedades que se encuentran incrementadas en su probabilidad de aparicin en los pacientes con esquizofrenia son: la diabetes, dislipidemia, obesidad, enfermedades cardiovasculares, neoplasias malignas, hiperprolactinemia, HIV, hepatitis C, entre otras. Por otro lado, Connolly (2005, c.p. Plasencia, 2007) estudiando la misma rea menciona como aspecto significativo el estilo de vida de los pacientes con esquizofrenia, quienes presentan hbitos dietticos deficientes, realizan menos ejercicios y fuman mucho ms que la poblacin general. Esta situacin asociada a los efectos de los antipsicticos, como la obesidad, traen consecuencias negativas en el estado de salud fsica del individuo. En lo que se refiere a la atencin de los pacientes esquizofrnicos que presentan alguna de estas enfermedades, Buckey (2009) esquematiza las barreras para el reconocimiento y el manejo de enfermedad mdica en personas con esquizofrenia y otras patologas mentales, sealando lo siguiente: Factores relacionados con el paciente: Falta de motivacin, miedo, sin techo, victimizacin, trauma, recursos, desempleo, encarcelacin, inestabilidad social, consumo de drogas. Factores relacionados con el proveedor de salud: Medicacin, nivel de confort y actitud del proveedor de salud, coordinacin entre la asistencia de salud mental y general, estigma Factores relacionados con el sistema mdico: Financiacin, fragmentacin de la asistencia mdica, asistencia solamente para la salud mental Factores relacionados con la sociedad: Estigma, alianza teraputica pobre, polticas para drogas y alcohol. Debido a que es alto el porcentaje de pacientes que presentan enfermedades comorbidas, es importante, conocerlas y tomar medidas preventivas al respecto. As, este elemento no quedara de lado interfiriendo en la clnica psiquitrica.

ASPECTOS CLNICOS. Trastornos del pensamiento: estos se dividen en alteraciones del curso y del contenido. Alteraciones del curso: Estas se dividen a su vez en alteraciones de la forma y de la fluidez Forma: pensamiento circusntancial, tangencial, alogia y disgregacin. Fluidez: aceleracin, fuga de ideas, asociacin contina entre unas ideas y otras cambiando constante de temtica. En el otro extremo se encuentran inhibicin, bloqueo del pensamiento, que puede deberse a una percepcin alucinatoria o a una idea parsita a las que el paciente atiende interrumpiendo con ello la conversacin que estaba manteniendo, aglutinacin de ideas y mezcla de significados.

Alteraciones del contenido: ideas delirantes, siendo las ms comunes las de perjuicio y persecucin Alteraciones de la vivencia: eco, sonorizacin, difusin, insercin, robo y lectura del pensamiento. El razonamiento, al mismo tiempo, se ve distorsionado por la intrusin de temas personales y por la incapacidad de realizar una apropiada seleccin de ideas. Trastornos sensoperceptivos: Alucinaciones auditivas: se caracterizan porque las voces critican, injurian o amenazan al paciente. Cuando las voces dan rdenes se denominan fonemas imperativos, cuando el paciente puede establecer una conversacin sern fonemas dialogados. Tambin pueden ser gritos, aullidos, murmullos. Alucinaciones visuales: no son tan frecuentes, son mucho ms frecuentes las ilusiones. Las Alucinaciones del lenguaje interior se caracterizan por la impresin de que todos los movimientos mecnicos-articulatorios le son impuestos. Alucinaciones olfativas y cenestsicas: poco frecuentes, pero cuando existen, suelen tener una relacin con la temtica delirante. (Vallejo, 2006). Trastornos de la afectividad: se aprecia discordancia afectiva, el afecto puede observarse embotado, indiferente o ambivalente. Los pacientes se muestran apticos, lentos y fros en sus relaciones interpersonales. Con los familiares los pacientes pueden experimentar estados afectivos paradjicos por su intensidad o completa distorsin. Trastornos psicomotores: el sntoma fundamental es la disminucin o falta de contacto con el exterior, pueden presentarse inhibicin, falta de impulso, obediencia automtica, flexibilidad crea o por el contrario, negativismo. Tambin pueden presentarse acinesia, mutismo, manierismos, estereotipias y de forma abrupta importantes episodios de agitacin psicomotriz. Estos trastornos son de suma importancia en una de las formas clnicas de la esquizofrenia, la catatnica. Trastornos cognitivos: investigaciones actuales reconocen el rea cognitiva como parte de la sintomatologa, lo que se ha observado en diversos hallazgos como la afectacin de la memoria declarativa verbal, las funciones ejecutivas, la atencin sostenida, y la memoria de trabajo. Estas alteraciones se asocian con los dficits del funcionamiento de los pacientes con esquizofrenia del siguiente modo: 1. Los dficits de la memoria declarativa y de la capacidad de atencin sostenida afectan el funcionamiento social; 2. Los dficits de las funciones ejecutivas, de la memoria declarativa, de la memoria de trabajo, y de la atencin sostenida afectan el funcionamiento ocupacional; y 3. Los dficits de las funciones ejecutivas, la memoria declarativa, y la memoria de trabajo afectan la capacidad de vivir independientemente. (Barrera, 2006). Otras alteraciones: se incluyen los trastornos en la apariencia externa, la memoria, la orientacin temporoespacial, el sistema verbal y conducta instintiva. Los pacientes pueden presentarse con vestimenta extravagante o estrafalaria, con falta de aseo corporal. Establecen escaso contacto visual. Pueden aparecer trastornos cualitativos de la memoria como los recuerdos

falseados y falsos reconocimientos. En cuanto a la orientacin, se produce una sustitucin parcial o total de los parmetros que habitualmente se usan. El lenguaje, por su parte, se caracteriza por ser incoherente, la dificultad para seguir el hilo de la conversacin. Suelen cambiar el sentido de las palabras y tambin inventan otras nuevas (neologismos). El lenguaje pierde su funcin social de comunicacin. Por ltimo, los trastornos en la alimentacin, la agresividad y la sexualidad (tanto por exceso como defecto) son constantes. Autismo: el paciente se repliega sobre s mismo y se asla de la realidad objetiva para vivir en un mundo de representaciones, el cual es ms real que el mundo exterior, para el individuo. (Coderch, 1982).

Clasificacin de los sntomas. Andreasen divide los sntomas en positivos y negativos. Los primeros hacen referencia a aquellos sntomas que aparecen como consecuencia de la enfermedad y que no forman parte de la experiencia normal. Los sntomas negativos son propiedades normales del funcionamiento psicolgico que se deterioran por la enfermedad. (Gabbard, 2002). Positivos Sinnimos Caracters ticas Negativos Relaciones Interpersonales

Ejemplos

Productivos, activos, Deficitarios, psicticos. residuales. Curso breve y Crnicos, Desarrollo en un agudo estables en el periodo prolongado tiempo Fcilmente identificables Difciles de valorar Alucinaciones Pobreza del Retraimiento lenguaje Delirios Expresiones Aplanamiento inadecuadas de Alteracin formal afectivo agresin y del pensamiento sexualidad Asociabilidad Catatona Prdida e la Conductas extraas Anhedonia percepcin de las Apata Agitacin necesidades de los Dficit de Disgregacin otros atencin Excesiva demanda Afecto Dificultad para inapropiado establecer contactos significativos

CRITERIOS DIAGNSTICOS Comparacin entre CIE 10 y DSM IV ASPECTOS Duracin Curso CIE- 10 Mayor a 1 mes DSM IV TR

Sntomas caracters ticos (1 presente)

Otros sntomas especfico s (2 presentes ):

Mayor a 1 mes. Sntomas prodrmicos y residuales por 6 meses El deterioro debe estar presente desde niveles de funcionamiento premrbido. Eco, insercin, robo o difusin Ideas delirantes del pensamiento. Alucinaciones Ideas delirantes de ser controlado, influencia o pasividad, referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamientos, acciones o sensaciones especficas y percepciones delirantes. Voces alucinatorias que discuten entre s acerca del enfermo, u otro tipo de voces alucinatorias procedentes de alguna parte del cuerpo. Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son propias de la cultura del individuo y que son completamente imposibles. Alucinaciones persistentes de Otras ideas delirantes. cualquier modalidad. Otras alucinaciones. Neologismos, interceptacin o Lenguaje desorganizado bloqueo del curso del (frecuente descarrilamiento o pensamiento. incoherente). Conducta catatnica. Comportamiento Sntomas negativos. extremadamente desorganizado o catatnico. Sntomas negativos (aplanamiento afectivo, alogia, abulia).

Sntomas afectivos Disfuncin social y laboral Criterios de exclusin

Los sntomas afectivos seguir a los psicticos No se indica

deben Se incluyen si son breves Una o ms reas de disfuncin

Trastorno del humor. Enfermedad orgnica cerebral. Intoxicacin, dependencia o abstinencia de alcohol u otras drogas.

Formas de evolucin

Formas Clnicas

Trastorno esquizoafectivo o trastorno del humor con sntomas psicticos. Efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia Enfermedad mdica Continua Episdico con sntomas Episdica con defecto residuales interepisdicos. progresivo Episdico sin sntomas Episdica con defecto estable residuales interepisdicos Remisin incompleta Continuo Remisin completa Episodio nico en remisin parcial Otra forma de evolucin Perodo de observacin menor a pisodio nico en remisin total un ao tro patrn o no especificado Menos de 1 ao desde el inicio de los primeros sntomas de fase activa. Tipo paranoide Tipo paranoide Tipo hebefrnica Tipo desorganizado Tipo catatnico Tipo catatnico Tipo indiferenciado Tipo indiferenciado Tipo residual Tipo residual Esquizofrenia simple Depresin postesquizofrenica

FASES Fase prodrmica: en los meses previos al brote psictico se pueden encontrar pequeos cambios de la personalidad, con abandono de actividades sociales, retraimiento, irritabilidad, pasividad, etc. El paciente puede tambin quejarse de molestias fsicas vagas o mostrar inters en actividades hasta entonces poco habituales en l (religin, ocultismo, filosofa). Clsicamente se ha llamado a esta fase trema. Fase psictica (brote): aparecen alteraciones del pensamiento tanto en su contenido (delirios de persecucin e influencia, ideas de referencia) como en el curso (bloqueos, neologismos, deterioro de la capacidad de abstraccin) o en la forma (ensalada de palabras, disgregacin, asociaciones laxas, ecolalia, tangencialidad, perseveracin). Tambin son muy frecuentes las alteraciones de la percepcin (alucinaciones, sobre todo auditivas). La conducta se desorganiza de forma muy llamativa, pudiendo presentar caractersticas

catatnicas (rigidez crea o catalepsia, agitacin, ecosntomas, oposicionismo). Fase residual: en ella destacan las alteraciones de la afectividad (inapropiada o aplanada, con falta de reactividad), acompaadas de intenso retraimiento social y pensamiento o conducta extraos (otorgan un significado peculiar a las cosas ms habituales). FORMAS CLNICAS. Vallejo (2006) seala las siguientes formas: Esquizofrenia simple: el diagnstico de esta forma clnica se establece por la ausencia de sntomas productivos y la presencia de escasa respuesta emocional. La forma de inicio suele ser insidiosa y en los primeros estadios es posible que slo se aprecien discordancias afectivas en sus relaciones sociofamiliares, un progresivo dficit de la voluntad e impulso y trastornos conductuales. Esquizofrenia hebefrnica: es la forma de inicio ms precoz (pubertad). Posee las mismas alteraciones de la esfera afectiva que la forma simple y su inicio tambin es insidioso. Progresivamente pierden la capacidad de planificar y preveer el futuro. Se preocupan de forma trivial por cuestiones filosficas o cientficas. Su conducta es simple y absurda. A nivel emocional destacan la risa inmotivada y aspecto risueo. Tienen propensin a las bromas pueriles y a actividades motoras extravagantes. Esquizofrenia paranoide: es la forma clnica que posee la presentacin ms tarda (40 aos). Se caracteriza por cuadros delirantes alucinatorios siendo la temtica ms habitual la autorreferencial. Tambin se presentan ideas delirantes de tipo mstico y mesinico con componente megalomnico. Es el cuadro clnico que ms veces se asocia a la depresin postpsictica debido a que el paciente tiene conciencia de sus propias limitaciones y pronstico y a los factores iatrognicos asociados a la toma de neurolpticos. Esquizofrenia catatnica: es relativamente infrecuente y tiene como principal caracterstica la desorganizacin de la conducta, que lleva al paciente un estado de inhibicin cada vez ms profundo. En ocasiones, se entrelazan episodios de excitacin e hiperactividad.

CIE-10: Describe los subtipos anteriores y aade lo siguientes: Esquizofrenia indiferenciada: se caracteriza por estados psicticos pero que no se ajustan a ninguno de los subtipos anteriores o presentan caractersticas de ms de uno de ellos, sin claro predominio de ninguno.

 Esquizofrenia residual: estado crnico en el desarrollo de la esquizofrenia, caracterizado por sntomas negativos a largo plazo, aunque no necesariamente irreversibles. Depresin postesquizofrenia: episodio depresivo que aparece en el perodo subsiguiente a una enfermedad esquizofrnica. Algunos sntomas positivos y negativos pueden estar todava presentes, pero no predominan en el cuadro clnico. DSM-IV: Describe los subtipos: paranoide, desorganizada (en lugar de hebefrnica), indiferenciada, residual y catatnica. DSM V Actualmente la Asociacin Americana de Psiquiatra se encuentra trabajando para publicar la prxima version del Manual Estadstico de Enfermedades Mentales, la cual sera su quinta edicin. A continuacin, se mostraran algunos de los aspectos que se estn discutiendo: El grupo de trabajo recomienda que los subtipos de esquizofrenia no sean incluidos en el DSM V Se ha propuesto la evaluacin dimensional de todos los sntomas del criterio A, los sntomas a evaluar son: alucinaciones, delirios, desorganizacin del pensamiento, comportamiento motor anormal, expression emocional restringida y abulia. Cada uno de los sntomas sera evaluado por su severidad actual (lo ms severo durante el ltimo mes) en una escala de 4 puntos, desde el 0= Ausencia al 4 =presente y severo Un puntaje de 2 o ms sera considerado con la severidad suficiente para cumplir con el criterio A. Incluir esta evaluacin dimensional ayudar a tomar decisiones confiables acerca de la presencia o ausencia del sntoma, adems mejorar la atencin a la variacin de los sntomas, lo que contribuir en el planteamiento del tratamiento, el pronstico y la investigacin de los mecanismos psicopatolgicos. ABORDAJE Psicofarmacolgico Gabbard (2002), indica los beneficios que le trae al paciente la ingesta adecuada de los medicamentos, mostrndole estudios que exponen que esta aproximacin es necesaria en un inicio para disminuir los sntomas positivos, que son los primeros con los que se trabaja, y para que las intervenciones posteriores puedan ser efectivas al tratar los sntomas negativos. Por medio del tratamiento farmacolgico, es posible reducir el nmero de pacientes hospitalizados; mejorar significativamente algunos de los sntomas de los

trastornos psicticos; facilitar el desarrollo de programas de rehabilitacin y reducir el nmero de recadas. (Chiderski, s.f.) Los neurolpticos o antipsicticos son los principales frmacos en el tratamiento de la esquizofrenia. La indicacin de un frmaco en concreto deber tener en cuenta la respuesta previa y el perfil de los efectos secundarios. Aunque la absorcin oral suele ser buena, la va intramuscular suele ser una buena alternativa en el caso de rechazo o mal cumplimiento teraputico, sobre todo en aquellos neurolpticos que tienen presentaciones depsito. Los antipsicticos se clasifican en dos grandes grupos: o Tpicos: capacidad de bloqueo de los receptores dopaminrgicos presinpticos y postsinpticos cuyo efecto se produce sobre los sntomas positivos, sin modificar los sntomas negativos de la esquizofrenia. Pueden ocasionar sntomas secundarios de tipo extrapiramidal. o Atpicos: su accin antipsictica se ejerce no slo por el antagonismo de los receptores dopaminrgicos D2, sino tambin por los de serotonina, histamnicos y muscarnicos. Adems de su efectividad frente a los sntomas psicticos positivos, tambin ejercen alguna accin sobre los negativos, sin presentar efectos adversos de tipo extrapiramidal. El mecanismo de accin de todos los antipsicticos es el bloqueo de los receptores dopaminrgicos a nivel central.

Frmacos del grupo de los antipsicticos Butirofenona Fenotiacinas Tioxantenos s Haloperidol Clorpromacina Tioxeno Levomeproma Zuclopentixol cina Tioridacina Trifluoperacina Perfenacina Flufenacina Pipotiacina

Atpicos Clozapina Risperidona Olanzapina Quetiapina Ziprasidona

Otros Pimocide Clotiapina Sulpiride Amisulpiride

Uno de los elementos a tomar en cuenta al indicar la medicacin, es el riesgo del paciente a la recada, as como tambin los riesgos de esa terapia a largo plazo. Advirtiendo esto, De las Cuevas y Gonzalez, (1994) basndose en estudios anteriores, indican que la baja dosis de medicacin neurolptica es el mejor tratamiento para la prevencin de la recada.

Otro aspecto de importancia al hablar de la medicacin, es la adherencia del paciente a la misma, De las Cuevas y Gonzalez, (1994) entre otros autores, llevaron a cabo un estudio en el que dedicaron a conocer el comportamiento de esta variable en pacientes con diagnstico de esquizofrenia desde hace 4 aos como mnimo. Los resultados mostraron que el 42% de la muestra no cumpla con el tratamiento, mientras que el 58% restante s lo haca. Aunque la mayora de los pacientes de este estudio cumplan de manera adecuada con la medicacin, se observa que la cifra de aquellos que no lo hacan es alta. Este es un problema con el que los profesionales de la salud se enfrentan de manera constante, por lo que se han realizado diversos esfuerzos con el objetivo de atender y solventar la situacin, teniendo como fin el bienestar del paciente, as se han propuestos intervenciones psicoeducativas tanto con los pacientes como con sus familiares o cuidadores para trabajar este aspecto. Adems de los problemas en cuanto a la adherencia al tratamiento, el tratamiento farmacolgico presenta otras limitaciones como: sigue habiendo recadas a pesar de mantener el tratamiento, hay sntomas que no responden, provocan reacciones adversas (las cuales pueden amenazar la adherencia al tratamiento) y hay aspectos del comportamiento que no mejoran. Psicoteraputico Desde hace tiempo ya, se conoce que para el xito en el tratamiento de trastornos como la esquizofrenia, es necesaria la integracin entre el rea psicofarmacolgica y la psicoteraputica, as Gabbard (2002) citando a McGlashan y Keats, (1989) seala: Es probable que no ms del 10% de los pacientes esquizofrnicos pueda funcionar de manera exitosa con un abordaje teraputico que comprenda nicamente la medicacin antipsictica y la hospitalizacin breve El restante 90% puede beneficiarse con abordajes teraputicos que incluyen farmacoterapia, terapia individual, terapia grupal, abordaje familiar y entrenamiento de habilidades (p. 191). En la misma lnea Aldama y Bolado (2000) sealan acerca de la psicofarmacologa, su falta de eficacia, por el momento, a la hora de reducir los sntomas residuales cognitivos y los dficits sociales. Adems, no supone una solucin para afrontar los conflictos y problemas de la vida diaria, ni tampoco para analizar o modificar estilos perceptivos o mecanismos de defensa. Todo ello conduce a la necesidad de intervenciones psicoterapeticas Las intervenciones ms comunes que se han realizado se enfocaron en las intervenciones individuales, grupales y el abordaje familiar, stas se mantienen en la actualidad, aadindose en los ltimos aos la rehabilitacin neuropsicolgica. Psicoterapia individual

La psicoterapia individual tiene como base diferentes teoras que han dado lugar a distintos tipos de psicoterapia, a continuacin explicaremos las dos reas que se han desarrollado de manera ms amplia en este mbito, a saber: la psicodinamia y la terapia cognitivo conductual. Psicodinamia: Uno de los estudios pioneros en el campo de la psicoterapia psicodinmica fue el de Gunderson (1987 c.p. Gabbard, 2002), quien al revisar cuidadosamente el estudio de Boston (primer estudio de la psicoterapia en pacientes esquizofrnicos con un diseo metodolgico correcto) y otras investigaciones, advirti varios datos de importancia, a saber: la dificultad de involucrar a los pacientes en un proceso psicoteraputico largo; y las caractersticas de los pacientes quienes s haban permanecido en la psicoterapia, los cuales a nivel sintomtico presentaban: aislamiento social, apata y desorganizacin interna. Siguiendo este trabajo McGlashan (1984, c.p. Gabbard, 2002) estudi 163 pacientes con esquizofrenia durante 15 aos mientras reciban psicoterapia intensiva orientada psicoanalticamente. Cerca de un tercio de los pacientes tuvieron resultados de buenos a moderados con una adaptacin razonablemente estable, y dentro de estos se conformaron dos grupos identificables cuyas psicosis remitieron, el primero, intent integrar su experiencia psictica dentro de sus vidas y el segundo, intent sellar su enfermedad y los sntomas psicticos. Estas investigaciones tambin han conseguido crticas que sealan al aspecto psicoanaltico como poco eficaz en el tratamiento de la esquizofrenia, sin embargo, es una teora que ha permanecido durante los aos y que ha generado diversas tcnicas, segn sea necesario y reconociendo sus limitaciones, como que slo algunos pacientes se benefician de este tipo de intervenciones. Bachmann y otros (2003 c.p. Garca, 2007) consideran bsico algunos principios para su aplicabilidad: excluir las aproximaciones ms clsicas, enfatizar en el presente sobre el pasado, utilizar las interpretaciones con extrema cautela, con objetivos concretos como afianzar el proceso de individuacin, la estabilizacin de los lmites del yo y la identidad e integrar las experiencias psicticas y por ltimo, llevarla a cabo siempre por terapeutas experimentados. McGlashan (1994 c.p. Graca, 2007) propone con acierto la integracin de estrategias de apoyo en los abordajes de las psicoterapias introspectivas. Apoyo e insight no son excluyentes y los encuadres de las terapias deben ajustarse a las necesidades de los pacientes y las posibilidades de terapeutas y dispositivos asistenciales. Por otro lado, autores como Ingelmo, Ramos y Muoz (1997), quienes han estudiado la evolucin de la terapia psicoanaltica indican que la psicoterapia grupal de orientacin psicoanaltica parece una terapia psicolgica ms adecuada que la psicoterapia individual para el tratamiento de los pacientes esquizofrnicos, debido a las caractersticas de los pacientes y las propias de la terapia. Por ltimo, Garca (2007) seala que la aproximacin psicodinmica actual se debe centrar en entender al paciente psictico en su contexto biogrfico, con su personalidad y circunstancias vitales y no como un sujeto incomprensible, falto de emociones y significado en su discurso. Se inspira en la interaccin entre paciente y

terapeuta actuando sta como detonante de la mejora de la situacin psicosocial del enfermo, intentando siempre que el paciente adquiera seguridad y autonoma y que sobre stas pueda analizar sus vulnerabilidades y el significado de sus experiencias psicticas, buscando soluciones realistas y reconstruyendo una imagen de s mismo integrada y estable. Terapia cognitivo conductual La terapia cognitiva concibe a los trastornos psicticos desde un modelo biopsico- social de vulnerabilidad- estrs- habilidades de afrontamiento, de Zubin y Spring (1977, c.p. Garca, 2007) como hiptesis de trabajo ya que integra aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales. Este plantea que las tres variables que lo titulan funcionan como factores interactivos, que inciden en el origen, la gravedad y el curso de la esquizofrenia. De acuerdo al modelo, un ptimo tratamiento para la esquizofrenia incluira dos modalidades de intervencin: el farmacolgico dirigidos a la vulnerabilidad biolgica y la psicoterapia para los otros dos componentes (Hofmann y Tompson, 2002, c.p. Chiderski, s.f.). Garca (2007) expone como la terapia cognitivo-conductual incluye las fases de valoracin, identificacin de problemas clave, intervencin y prevencin de recadas, aportando durante toda la terapia apoyo, informacin y educacin. As la terapia comienza con la evaluacin de los sntomas (sntomas psicticos, depresivos, ansiedad, ideas suicidas, aislamiento, problemas econmicos, cotidianos, etc.) posteriormente paciente y terapeuta formulan los sntomas claves e identifican su correlato cognitivo y conductual as como las creencias y estrategias de afrontamiento involucradas y se desarrollan tcnicas de focalizacin y exposicin, respuesta racional y reatribucin, modificacin del pensamiento, distraccin, realizacin de actividades por medio de la discusin, cuestionamiento inductivo, imaginacin, role playing, asignacin de tareas, etc. La terapia llamada cognitivo conductual permite al paciente psictico desarrollar alternativas ms realistas al delirio y pensamiento paranoide o ayudar a desarrollar atribuciones no estresantes para las alucinaciones, tambin permite afrontar la sintomatologa negativa, iniciar actividades, administrar auto recompensas para incrementar la realizacin de actividades gratificantes, etc. Pero tambin la psicoterapia cognitivo-conductual intenta mejorar el afrontamiento de la enfermedad en su conjunto y el conocimiento y adherencia al tratamiento farmacolgico. Los efectos beneficiosos de la terapia cognitivo-conductual, tanto en sntomas positivos como negativos, vienen avalados por el meta-anlisis publicado por Rector y Beck (2001) y, la revisin de Dickerson (2004) encontrndose que este tipo de intervenciones mejora la evolucin frente al mero apoyo o tratamiento convencional. Chadwick, Birchwood y Trower (1996) adaptaron la terapia cognitiva de Beck y de Ellis con el objeto de trabajar sobre las ideas delirantes y las alucinaciones auditivas. En el enfoque por ellos propuesto, terapeuta y paciente se manejan en una atmsfera de empirismo colaborativo (Beck, Rush, Shaw, Emery, 1983, c.p. Chierski, s.f.), evitando la confrontacin directa y el uso de "etiquetas" como esquizofrenia, delirio, psicosis, etc. As Chierski (s.f.) explica que en el enfoque cognitivo, las ideas delirantes: 1) No necesariamente son falsas. Por ejemplo: un individuo que cree correctamente que su pareja le es infiel, tendra una idea delirante de celos si no tuviera razones

justificadas para realizar tal acusacin (Brockington, 1991; c. p, Jackson y Chadwick, 1997). 2) Ms que basarse en inferencias incorrectas, representan un intento de explicar una experiencia anormal. 3) No necesariamente se mantienen con una conviccin inquebrantable, sino que pueden variar en su grado de conviccin. 4) Se ubican en un continuum dimensional con las creencias normales. Estudios actuales sugieren que los sesgos cognitivos desempean un papel importante en la formacin y mantenimiento de las ideas delirantes. Bentall (citado por Birchwood, 1995) menciona distintos tipos de sesgos cognitivos que operan en el mantenimiento de las ideas delirantes paranoides. Entre stos se destacan la atencin selectiva a la amenazan y la realizacin de atribuciones externas para los eventos negativos y de atribuciones internas para los eventos positivos (a la inversa del estilo atribucional depresivo). En general la terapia cognitiva est evolucionando hacia modelos globales y ms centrados en la persona y su situacin y menos en los sntomas. Chadwick y otros (1996) describen cmo los sntomas suelen aparecer en perodos de ansiedad, de amenaza para el yo y recomiendan tener en cuenta estos factores en las intervenciones. Turkington y otros (2006) definen cules deberan ser las etapas clave que la terapia cognitivo-conductual debe incluir en el momento actual: 1) desarrollo de una alianza teraputica basada en la perspectiva del paciente; 2) desarrollo de explicaciones alternativas a los sntomas de la esquizofrenia; 3) reducir el impacto de sntomas positivos y negativos; 4) ofrecer alternativas al modelo mdico para facilitar la adherencia al tratamiento. Psicoterapia grupal Kanas (1986, c.p. Gabbard, 2002) realiz una revisin de estudios controlados en terapia grupal para la esquizofrenia y encontr considerable evidencia de la eficacia de psicoterapia grupal para internados pero con una clara tendencia a xitos mayores en las unidades de crnicos a largo plazo que en los pabellones de agudos. Despus que la sintomatologa positiva es controlada, los grupos de pacientes internados pueden ser de un gran apoyo para pacientes esquizofrnicos en la medida en que se estn reorganizando y ven a otros preparndose para el alta. Los estudios de eficacia sugieren que, como una modalidad ambulatoria, la terapia grupal puede ser tan efectiva como la terapia individual. Para el paciente que se est estabilizando, las sesiones semanales de 60- 90 minutos pueden servir para cimentar la confianza y proveer un grupo de apoyo donde los pacientes tienen libertad para discutir las preocupaciones de cmo manejar las alucinaciones auditivas y cmo tratar el estigma de la enfermedad mental. As, la psicoterapia grupal partiendo en la crisis y primeros estadios de la terapia, cuando los pacientes tienen poca capacidad de mirar al pasado, de posturas bsicamente de apoyo e interaccin, llegamos en las fases ms avanzadas de la psicoterapia grupal a un abordaje dinmico de la problemtica del paciente, si bien a lo largo de todo el proceso se mantiene presente estrategias de apoyo, afrontamiento e interpersonales (Garca, 2007). Durante este proceso la psicoterapia aporta una serie de beneficios en el abordaje del paciente psictico: ofrece un contexto realista, igualitario, seguro, horizontal y neutral donde se desarrollan mltiples y multifocales interacciones que favorecen el insight y aprendizaje interpersonal, pudiendo proceder la ayuda de

cualquier miembro del grupo y no slo del terapeuta. El grupo ejerce as una accin multiplicadora de los efectos teraputicos: facilita a los pacientes un contexto realista y especfico de referencia, facilita las relaciones del paciente con el equipo teraputico, facilita un mejor conocimiento y autoconocimiento y por ltimo facilita y acelera el proceso teraputico. De esta manera se logra la disminucin de recadas y rehospitalizaciones, mejorando cumplimiento de la medicacin, relaciones sociales y funcionamiento global. Por ltimo, la terapia de grupo parece particularmente apropiada para ensear habilidades en relaciones interpersonales y de afrontamiento y para aportar una red social de apoyo de la que los pacientes esquizofrnicos con frecuencia carecen. Adems de esto, muchos pacientes pueden aceptar con ms facilidad las observaciones sobre su conducta y sus sntomas procedentes de otros miembros del grupo que de los terapeutas. La terapia de grupo es tambin una manera rentable de vigilar la aparicin de sntomas prodrmicos en los pacientes (Lamberti, 1995; Atkinson, 1996; Kanas, 1996, c.p. Aldama y Bolado, 2000). Abordaje familiar El abordaje familiar se basa en estudios que se han realizado acerca de la dinmica de las familias de pacientes con la patologa, derivando de stas un concepto bsico, llamado emocin expresada (EE), ste se refiere a estilo de interaccin entre los miembros de la familia y el paciente que est caracterizado por un intenso sobre compromiso y excesiva crtica. Las investigaciones han sealado que familias con un alto EE producen una mayor frecuencia de recadas en un miembro esquizofrnico, comprobado a travs de investigaciones (Butzlaff y Hooley, 1998 c.p. Gabbard, 2002). Esta conceptualizacin ha conducido al desarrollo de un abordaje psicoeducacional con las familias, quienes son entrenados a reconocer sntomas prodrmicos que presagian la recada, se les ensea a reducir la crtica y el sobrecompromiso, y se les orienta acerca de la medicacin, adems se les da informacin acerca del curso a largo plazo y el pronstico de la esquizofrenia y las bases genticas y biolgicas de la enfermedad. Este tipo de intervenciones han incluido un aspecto de suma importancia en la rehabilitacin del paciente, la familia, quienes conviven con l y lo conocen desde una perspectiva distinta a la de los clnicos. Adems es importante sealar que las familias tambin son afectadas y hasta pueden convertirse en contribuidores secundarios de recadas, por lo que el espacio que se les ha dado para expresar sus inquietudes y las herramientas que los ayude a afrontar la situacin, son sumamente valiosos, teniendo esto como resultados el xito de este abordaje, lo que se ha evidenciado en numerosas investigaciones, como la realizada por la Fundacin Cochrane, quienes llevaron a cabo una revisin sistemtica para evaluar la eficacia de los programas familiares, obteniendo que la intervencin familiar es eficaz para reducir el riesgo de ingreso hospitalario, mejora el cumplimiento de la medicacin y es posible que ayude a disminuir el deterioro social general de las personas que la presentan, por lo que parece que actualmente es el tipo de intervencin familiar ms indicada. (Ochoa y Vilaplana, 2009). REFERENCIAS

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