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que son importantes no slo para definirla, sino tambin para establecer adecuadamente la teraputica.
multifactoriales y cambiantes.
El proceso de adaptacin
psicosocial al proceso terminal es un proceso ininterrumpido que comienza en el momento del diagnstico
Cuando un acontecimiento es percibido como amenazante, se produce un conjunto de respuestas fsicas, conductuales y emocionales, que se denominan Impacto Emocional
Schrder M. y Comas M.D. (2000) Atencin psicolgica del enfermo oncolgico en situacin terminal. En: Gil F. (Eds). Manual de Psico-oncologa (pp. 173-209). Madrid: Nova Sidonia Oncologa Aspectos Psicolgicos y Comunicacion
PROCESO DE ADAPTACIN
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de cambios facilitan la
Pedro acude a la UCP remitido por Oncologa Mdica despus de ser diagnosticado de un proceso oncolgico terminal. Pedro tiene 35 aos, est casado con un hijo de tres aos, trabaja en la banca, con un futuro profesional abierto a muchas posibilidades. En los ltimos meses se encontraba muy cansado con prdida de peso, y lo relacion con el estrs laboral, motivo por el que no consult a su mdico. Cuando acudi a su revisin anual en la empresa, le remitieron con urgencias al hospital. El mdico de la UCP le informa de su situacin en las entrevistas iniciales.
Aspectos Psicolgicos y Comunicacion
MODELOS
HUNSC UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS
E. Kbler-Ross (1969) Averil Stedeford (1984) Collin M. Parkes (1988) Robert Buckman (1998) Comas y Shrder (1998) Katlheen Dowling Singh (1999) William Breitbart (2000)
Aspectos Psicolgicos y Comunicacion
MODELO DE KBLER-ROSS
Aspectos Psicolgicos y Comunicacion
NEGACIN
Aspectos Psicolgicos y Comunicacion
La negacin es un mecanismo adaptativo. Para Weisman, la negacin supone la revisin o reinterpretacin de una parte de una realidad dolorosa, evitando lo que puede resultar amenazante y aferrndose a la imagen de la realidad previa. Ahora bien, el principal problema prctico a la hora de abordar este fenmeno se refiere a la distincin entre "negacin" y "desinformacin". Una negacin persistente, a veces significa que el enfermo no estaba todava preparado para escuchar la noticia.
Aspectos Psicolgicos y Comunicacion
va bien. Desplazamiento: explicaciones alternativas de la realidad. Eufemismo : uso de expresiones alternativas para referirse al DX que resulten menos amenazantes. Minimizacin: entender que el problema no es grave. Autoinculpacin: Atribuciones internas que permiten al sujeto percibir control.
Weisman, A.D. (1975). Thanatology,en A. M. Friedman, H. J. Kaplan y B. J. Saddock (Eds.) Comprehensive textbook of psychiatry. Baltimore:William y Wilkins. Aspectos Psicolgicos y Comunicacion
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Pedro llega a la consulta de seguimiento de buen humor, con planes de futuro en los que incluye los cambios (Autoinculpacin) que va emprender para encontrarse ms sano (negacin activa). Le comenta al mdico de la UCP que ha pensado que va a pedir una 2 opinin en la Pennsula , ya que seguramente la imagen que han visto en el TAC es de una antigua lesin (Desplazamiento). En los ltimos das se ha encontrado mejor y piensa que lo que le haca falta era descansar (Racionalizacin). Esto lo ha animado al plantearse que si ha mejorado, el bulto (Eufemismo) que le han encontrado no puede ser malo (Minimizacin).
Aspectos Psicolgicos y Comunicacion
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Por qu a m ?
IRA
Aspectos Psicolgicos y Comunicacion
14 Pero despus de
PACTO
Aspectos Psicolgicos y Comunicacion
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AFLICCIN
Aspectos Psicolgicos y Comunicacin
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ACEPTACIN
Aspectos Psicolgicos y Comunicacin
CRISIS DE CONOCIMIENTO
RESIGNACIN
SHOCK PARALIZACIN
NEGACIN PSICOLGICA
RABIA HOSTILIDAD
PENA AFLICCIN
ACEPTACIN
NEGACIN ACTIVA
Aspectos Psicolgicos y Comunicacion
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Las fases no son universales, sino especficas de cada individuo. Las personas suelen vivir el proceso de la enfermedad y muerte tal como afrontaron otras situaciones difciles.
Hay emociones esenciales, que no quedan reflejadas en los otros modelos, como el miedo, la culpabilidad, la esperanza/desespera cin y el humor.
MODELO DE R. BUCKMAN
Modelo de Buckman
HUNSC UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS
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CRISIS DE CONOCIMIENTO
FASE DE LUCHA
Miedo Rabia Soledad Negacin Culpa
Aspectos Psicolgicos y Comunicacion
FASE DE DESNIMO
Tristeza Afliccin Sensacin de prdida
FASE DE COMPRENSIN
Aceptacin Resignacin Negacin activa Gran tristeza
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Informacin brutal, insuficiente, incorrecta o excesiva. Apoyo social insuficiente. Conspiracin del silencio. Rechazo social Cambios: De imagen, espacios, lugares. Prdidas de: rol, funciones cotidianas. Apreciacin de amenaza de: sufrimiento, dolor, separacin Indicadores de deterioro: debilidad, prdida de peso, anorexia. Crisis de creencias, crisis de valores, balance negativo de la vida, incertidumbre trascendental
ESPIRITUALES
TRISTEZA
DOLOR PERSISTENTE HOSTILIDAD
DESINTERS
CULPABILIDAD
DEMANDAS EXCESIVAS
MIEDO
IDEAS DE SUICIDIO
INSOMNIO
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Tristeza
Se siente ntimamente conectado con los otros. Sentir que la situacin algn da tendr un final Guarda momentos felices en su memoria. Sentimientos de auto vala. La sensacin de malestar no es constante Mira hacia el futuro Conserva la capacidad para disfrutar. Quiere vivir.
1. Akechi, T., Okuyama, T., Sugawara, Y., Shima, Y., Furukawa, T. A., y Uchitomi, Y. (2006). Screening for depression in terminally III cancer patients in Japan. Journal of Pain and Symptom Management, 31(1), 5-12. 2. Block, SD. (2000). Assessing and managing depression in the terminally ill patient. Annals of Internal Medicine, 132, 209-218. 3. Die Trill, M. (2003). Los trastornos del estado de nimo. En: M. Die Trill (Ed.), Psico-oncologa (pp. 347-367) Madrid: ADES Ediciones. 4. Grassi, L.,Travado, L., Gil Moncayo,FL., Sabato, S., Rossi, R. y SEPOS Group (2004). Psychosocial morbidity and its correlates in cancer patients of the Mediterranean area: findings from the Southern European Psycho-Oncology Study. Journal of Affective Disorders 83, 243248. 5. Hoffman, BM., Zevon MA., DArrigo MC. y Cecchini, T. (2004) .Screening for distress in cancer patients: the NCCNs rapid-screening measure. Psycho-oncology,13,792799.
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Estado cognitivo del paciente (MEC). Grado y tipo de informacin mdica que tienen sobre su enfermedad. Presencia de trastornos psicopatolgicos. Consumo de psicofrmacos. Fase de adaptacin. Principales preocupaciones del enfermo y de la familia. Estructura familiar. Principal cuidador. Soporte social
VALORACIN I
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Evaluacin del estado mental. Cribaje de deterioro cognitivo Mini Mental (MEC) . Folstein et al. (1975), Lobo et al. (1979) Puntos de corte: a) Pacientes geritricos: 23/24 b) Pacientes no geritricos: 27/28 Evaluacin funcional Actividades bsicas de la vida diaria (ABVD) ndice de Katz ndice de Barthel Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) ndice de Lawton y Brody. Evaluacin del dolor y otros sntomas Evaluacin de la calidad de vida Cuestionario de Salud EuroQol-5D (EQ-5D) (1970)
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VALORACIN II
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Escalas Unidimensionales
1. 2. 3.
Escalas Verbales para detectar alteraciones del nimo y/o ansiedad ( 0-10) como el Edmonton Symptom
Assessment System (ESAS)
4.
Escalas Multidimensionales
1. 2. 3. 4. 5.
Escala de Hamilton de Depresin (Hamilton Depression Rating Scale, HRSD, 1960;1967) Escala de Depresin Geritrica (GDS) de Yesavage (30,15,10,5,2*,1*) Inventario de Beck para la Depresin (Beck Depression Inventory, BDI; Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979)
Escalas Unidimensionales
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Chochinov y col: Sensibilidad y especificidad: 100% Lloyd-Williams y col (2004): Sensibilidad: 54 % y Especificidad: 74 % Akechi y col (2006): Sensibilidad: 79 % y Especificidad: 86 % Payne y col. (2007): Sensibilidad: 90%; Especificidad: 67%
Chochinov, HM., Wilson, KG., Enns, M. y Lander, S (1997). Are you depressed? Am J. Psychiatry 154:5
Aspectos Psicolgicos y Comunicacion
MXIMO MALESTAR
Por favor, marque el nmero de 0 a 10 que mejor describa el malestar emocional que ha experimentado durante las dos ltimas semanas. Nacional Comprehensive Cancer Network (NCCN) Punto de corte= 5
MNIMO MALESTAR
1.
2.
3.
Roth, AJ., Kornblith, AB., Batel-Copel, L., Peabody, E., Scher, HI. Y Holland, JC. (1998) Rapid screening for psychologic distress in men with prostate carcinoma. Cancer , 82 (10): 1904-1908 Jacobsen ,PB., Donovan, KA., Trask, PC., Fleishman, SB., Zabora, J., Baker, F. y Holland, JC. (2005) Screening for Psychologic Distress in Ambulatory Cancer Patients. Cancer , 103: 1494-1502 Holland, J.C., Andersen, B., Breitbart, WS., Dudley, MM., Fleishman, S., Greenberg, DB.,Greiner, CB., Jacobsen, PB., Handzon, GF., Knight, SJ., Levy, MH., Manne, S., McAllister-Black, R., Peterman, A., Riba, MB., Slatkin, NE., Valentine, A., Wagner, LI. y Zevon, MA (2008). Distress Management. NCCN Clinical PRACTICE Guidelines in Oncology. National Comprehensive Cancer Network
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Hoffman, BM., Zevon, MA.,Darrigo, MC. y Cecchini, TB. (2004) Screening for distress in cancer patients: the NCCN rapid-screening measure. Psycho-Oncology 13: 792799
Aspectos Psicolgicos y Comunicacion
Escalas multidimensionales
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Escala Hospitalaria para la Ansiedad y Depresin (HADS) Consta de 14 tems : 7 ansiedad y 7 depresin. Puntos de Corte (Zigmond y Snaith ,1983), para cada subescala: 0-7: Normal 8-10: Dudoso. 11: Problema Clnico
1. 2. 3. 4.
Zigmond AS y Snaith RP (1983) The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatr Scand ; 67: 361-370 Herrero MJ, Blanch J, Peri JM, De Pablo J, Pintor L, Bulbena A.(2003) A validation study of the hospital anxiety and depression scale (HADS) in a Spanish population. Gen Hosp Psychiatry, 25(4):277-83. Tejero A, Guimer EM, Farr JM y col. (1986) Uso clnico del HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale) en poblacin psiquitrica: un estudio de su sensibilidad, fiabilidad y validez. Rev Depto Psiquiatra Facultad de Med Barna; 13: 233238. Le Fevre P, Devereux J, Smith S y col. (1999) Screening for psychiatric illness in the palliative care inpatient setting: a comparison between the Hospital Anxiety and Depression Scale and the General Health Questionnaire-12. Palliat Med; 13: 399-407. Aspectos Psicolgicos y Comunicacion
Psicopatologa
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Trastornos Adaptativos Trastornos de Ansiedad (8-20%) Trastornos Depresivos (Prev: 12-30%) Sndrome de Desmoralizacin
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DESMORALIZACIN
a.
DEPRESIN
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b. c. d. e. f. g.
Sentimientos de incapacidad de superacin. Sufrimiento. Indefensin. Desesperanza. Fracaso personal. Soledad. Sentimiento de ser una carga para el otro
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8.
9.
nimo deprimido durante la mayor parte del da, casi a diario. Reduccin significativa en el inters o placer en casi todas las actividades (ANHEDONIA) Prdida o aumento significativo de peso. Insomnio o exceso de sueo. Agitacin o retardo psicomotor. Cansancio (prdida de energa) Sentimientos de inutilidad o de culpabilidad. Alteraciones en la capacidad de concentracin o falta de decisin. Pensamientos recurrentes de muerte o de suicidio.
1. Clarke, DM. y Kissane, DW. Desmoralization: its phenomenology and importance (2002). Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 36, 733-742. 2. Clarke DM, Kissane DW y Trauer T. (2005) Desmoralizacin, anhedonia y afliccin en los pacientes con enfermedad fsica grave. World Psychiatry (Ed Esp), 3, 96-105.
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CRITERIOS DE ENDICOTT
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1. Apariencia temerosa o deprimida 2. Aislamiento social o disminucin del nivel de conversacin. 3. Retraso o agitacin psicomotriz.
placer en sus actividades. 6. Amargura, autocompasin o pesimismo. 7. Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva o inapropiada. 8. Pensamientos de muerte o suicidio. 9. Humor no reactivo a los acontecimientos ambientales. DEBEN CUMPLIRSE CINCO DE LOS NUEVE PUNTOS.
Endicott J (1984) Measurement of depression in patients with cancer. Cancer 15; 53 (10 supple): 2243-9
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La comunicacin es una herramienta teraputica esencial, que da acceso al principio de autonoma, al consentimiento informado, a la confianza mutua, a la seguridad y la informacin que el enfermo necesita para ser ayudado ayudarse a s mismo.
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Ley de Autonoma del Paciente (art. 4) Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuacin en el mbito de su salud, toda la informacin disponible sobre la misma, as como el derecho del paciente a que se respete su voluntad de no ser informado.
PROCESO DE INFORMACIN
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Qu
se debe informar?
marcar el camino y el ritmo.
LA VERDAD SOPORTABLE
S P I
1.Encuadre, habilidad de escucha (Setting, listening skill) 2. Percepcin del paciente (Patients perception )
Qu piensa sobre este problema, su dolor de espalda...? A qu piensa que puede ser debido su problema? Ha pensado que esta enfermedad puede ser seria? Qu es exactamente lo que le tiene preocupado?
3. Informar segn las necesidades y caractersticas del paciente (Invite patient to share information )
K E S
J. A. Cruzado y M.E. Olivares Comunicacin en consejo gentico. PSICOONCOLOGA. Vol. 2, Nm. 2-3, 2005, pp. 269-284 Aspectos Psicolgicos y Comunicacin
Compartir la informacin
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Si desea saber
-Comprobar
que entiende -Reforzar y clarificar -Usar dibujos y mensajes escritos -Hacer pausas -Observar las reacciones
Aspectos Psicolgicos y Comunicacin
Resumir y planificar
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Planear el futuro:
-Comprender
FAMILIA
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por:
La incapacidad de la ciencia mdica para curar al enfermo. Contra decisiones tomadas. Por ser el mensajero de las malas noticias. Por la prdida de influencia sobre la situacin, sintiendo que esta pasa a los profesionales de la salud. Por un dficit de comunicacin.
Su abandono.
EL DUELO
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1. 2.
3.
4.
Fase de aturdimiento. Fase de anhelo y bsqueda, marcada por la urgencia de encontrar, recobrar y reunirse con el difunto. La persona puede aparecer inquieta e irritable. Fase de desorganizacin y desesperacin. Son marcados los sentimientos depresivos y la falta de ilusin por la vida. Fase de reorganizacin. El deudo comienza a establecer nuevos vnculos.
1. 2.
3.
4.
Tarea I: Aceptar la realidad de la prdida. Tarea II: Trabajar las emociones y el dolor de la prdida. Tarea III: Adaptarse a un medio en el que el fallecido est ausente. Tarea IV: Recolocar emocionalmente al fallecido y continuar viviendo.
pensamientos y sentimientos respecto al fallecido. El funeral tiene el efecto de tender una red de apoyo social a la familia.
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CONCLUSIN
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