AMNIOTOMIA Es la ruptura artificial de membranas. La amniotoma es un procedimiento comn durante el trabajo de parto para inducirlo o acelerarlo.

Ventajas: Observacin de lquido amnitico Acorta el trabjo de parto 1 a 2 hrs Monitorizacin interna de frecuencia cardiaca fetal

Desventajas riesgos: Prolapso de cordn Infeccin materna y fetal Desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal Desprendimiento de placenta normoinserta Caput succedaneum y moldeamiento fetal

Indicaciones: Iniciar el trabajo de parto en pacientes multparas y nulparas Acelerar el trabajo de parto Evaluar las caractersticas del liquido amnitico

Contraindicaciones: Infecciones de transmisin sexual Vasa previa Placenta previa Presentaciones y situaciones fetales anormales

TECNICA A. Requisitos Presentacin ceflica, abocada o descendida Crvix con 4 a 5 cm de dilatacin. B. Tecnica Con la paciente en decbito dorsal, se realiza exploracin ginecolgica, previo asepsia y antisepsia de la regin se introduce los dedos dentro del cuello uterino , se introduce el amniotomo (una rama de pinza de Pozzi) y se procede a romper las membranas enganchado las membranas con el amniotomo . Observar las caractersticas del lquido amnitico. Siempre que se practique la ruptura artificial de las membranas, debera auscultarse la frecuencia cardiaca fetal durante los siguientes minutos

DISTOCIA DE HOMBROS La distocia de hombros es una de las complicaciones obsttricas mas graves, y debe considerarse como urgencia obsttrica. Se puede definir la distocia de hombros como impactacin del hombro anterior fetal en la sfisis del pubis, y menos comn la impactacin del hombro posterior al promontorio sacro, despus de la salida de la cabeza fetal. La distocia de hombros ocurre cuando la cintura escapular, ocupa el plano anteroposterior. A menudo el diagnostico ocurre de manera inesperada cuando la traccin suave de la cabeza del feto hacia abajo no logra el parto expedito del hombro anterior del producto. La distocia de hombros es un evento raro, cuya incidencia de distocia de hombros varia del 0.6 al 2.8% en partos vaginales ceflicos. Factores de riesgo Maternos: 1. 2. 3. 4. 5. Fetales 1. Macrosoma fetal (peso fetal > =4000gr) 2. Productos prostrmino o postmaduro TECNICA Las maniobras descritas para la atencin de la distocia de hombros deben ser usadas despus de realizar una traccin suave de la cabeza fetal hacia abajo tratando de desimpactar el hombro anterior, y sin conseguir el nacimiento completo del producto. a. b. c. d. e. f. Analgesia adecuada (bloqueo peridural) Atencin integral con anestesiologa y neonatologia Episiotoma amplia Previo Vaciamiento vesical Dar instrucciones e informar a la paciente para que obtener su cooperacin Seguir las siguientes maniobras en forma que aparecen. Diabetes mellitus Multiparidad Obesidad Antecedente de distocias en productos previos Pelvis antropoide y androide

La traccin del producto puede realizarse en combinacin con otras maniobras como la de Mc Roberts; normalmente se realiza en conjunto o despus de algunas de las maniobras que se describen a continuacin. Maniobra de Mc Roberts: consiste en la hiperflexin de las caderas de la paciente causando rotacin de la snfisis del pubis y aplanamiento de la lordosis lumbar.

Aplicar presin suprapbica para ayudar a desprender el hombro impactado, La presin puede ejercerse en una direccin posterior (Maniobra de Mazzanti) o lateral (maniobra de Rubin) para ayudar que el dimetro biacromial pase hacia el plano oblicuo. Se recomienda traccionar el polo ceflico con delicada firmeza, sin sacudidas que elonguen el plexo braquial posterior del feto pretendiendo descender ms el hombro posterior. Maniobra de sacacorchos de Woods o en tornillo de Woods. Consiste en colocarla mano o dos dedos en la regin anterior del hombro posterior, realizando la rotacin progresiva del hombro posterior en 180 en forma de sacacorchos para liberar el hombro anterior impactado, y as rotar el hombro posterior a anterior. Maniobra de Hibbard . Consiste en ejercer en forma cuidadosa y coordinada presin sobre el maxilar inferior y el cuello del feto en direccin del recto de la madre, mientras un ayudante ejerce presin sobre el fondo uterino a medica que el hombro anterior realiza una rotacin interna y desciende debajo de la sfisis del pubis. Maniobra de Chavis. Consiste en utilizar un instrumento de hoja cncava con mango largo de acero inoxidable( llamado cuerno del hombro shoulder horn) que se coloca entre la snfisis del pubis y el hombro anterior y producir un efecto de palanca para liberar el hombro anterior. Maniobra de Jacquemier. Se realiza en caso de falla de las maniobras rotarorias. Consiste en introducir una mano en la vagina, siguiendo la curvatura del sacro de la madre, y llegar al hombro posterior, se continua introduciendo esta, hasta alcanzar la mano, el antebrazo o al menos llegar al codo del producto. Se produce compresin en la fosa antecubiltal, logrando as la flexin del antebrazo para intentar tomar la mano y descenderla por la regin ventral de producto y extraer el miembro superior de ste a la vulva, o hasta donde sea posible sin aplicar una fuerza excesiva, obteniendo el despendimiento del hombro posterior. Maniobra de Gaskin, se requieren de uno o dos minutos para que la paciente adopte la posicin sobre las manos y las rodillas lo cual permite el descenso adicional del hombro posterior del producto mas all del promontorio del sacro. La fractura intencional de la clavcula al dirigir la presin anterior y superior (en direccin contraria al pulmn), en la porcin distal de la clavcula, es otro mtodo para disminuir el dimetro biacromial. Las posibles complicaciones fetales de esta maniobra la hace poco recomendable. Maniobra de Zavanelli. Maniobra para recolocacin ceflica del feto en cavidad uterina y posterior extraccin por va cesrea, en caso de que con las maniobras descritas no se haya obtenido xito. SECUELAS Y COMPLICACIONES Fetales Asfixia grave, lesin del plexo braquial, fractura clavicular y/o humeral, parlisis de Erb y muerte neonatal. Maternas Ruptura uterina, infeccin y hemorragia por atona uterina o traumatismo del conducto de parto

ANTICONCEPCION POSPARTO
La anticoncepcin posparto es la estrategia que permite a la mujer en estado puerperal (entre la resolucin del evento obsttrico y la sexta semana despus del mismo), posponer un nuevo embarazo o finalizar su vida reproductiva, mediante un mtodo anticonceptivo ya sea temporal o permanente. La decisin de usar un mtodo anticonceptivo se puede tomar en los siguientes momentos: _ Consulta prenatal _ Posparto _ Transcesrea _ Poscesrea _ Posaborto

En forma ideal, el mtodo anticonceptivo debe iniciarse inmediatamente despus del evento obsttrico y hasta antes del alta hospitalaria. La finalidad de esta estrategia es que todas las
mujeres tengan la posibilidad y factibilidad de optar por alguna opcin anticonceptiva antes de abandonar la unidad mdica, esto propiciado por el alto porcentaje de mujeres que acuden a las unidades a recibir atencin obsttrica sin haber tenido un contacto previo con los servicios de salud, la falta de orientacin consejera, el difcil acceso a los servicios por su lugar de residencia o a factores culturales relacionados con la percepcin de la planificacin familiar.

La anticoncepcin, cuando existe algn factor de riego reproductivo debe: Logra un periodo intergensico mnimo de dos aos Utilizarse hasta que se modifique favorablemente el factor de riesgo.

La lactancia, si est permitida (de acuerdo al factor de riesgo), contraindica la utilizacin de hormonales combinados.

Opciones anticoncepctivas en el posparto, transcesrea, poscesrea y posaborto

DISPOSITIVO INTRAUTERINO El DIU es uno de los mtodos anticonceptivos que se puede utilizar en el posparto, transcesrea y posaborto. Este permite a la mujer posponer un nuevo embarazo y suspender temporalmente su vida reproductiva. Se recomienda ser aplicado antes de que la usuaria abandone la unidad mdica. El DIU posparto: puede aplicarse durante la permanencia en el hospital despus del parto, es mejor insertarlo dentro de los 10 minutos posteriores a la expulsin de la placenta. Si no se inserta inmediatamente despus del parto, debe aplicarse entrelas cuatro o seis semanas posteriores a l, y se deber utilizar un dispositivo medicado con cobre ( TCu 380A). Cuando son utilizados dispositivos liberadores de hormonas se deben insertar por lo menos 6 semanas despus del parto. El DIU posaborto: se inserta inmediatamente si no existe alguna infeccin, de lo contrario, primero se dar tratamiento y se corroborar que la mujer no est embarazada. El DIU transcesrea: la insercin del dispositivo intrauterino se realiza por medio de la tcnica con pinza o la tcnica manual. Las ventajas que tiene el DIU en el posparto, transcesrea y posaborto son:

_ Una sola decisin conduce a la prevencin efectiva contra el embarazo a largo plazo. _ No interfiere con la lactancia _ La efectividad del mtodo es superior al 98% _ En el sector salud se aplica gratuitamente _ El retorno a la fertilidad es inmediato _ No interfiere en las relaciones sexuales _ No requiere de visitas frecuentes al mdico, ya que slo se harn revisiones anuales. _ Ofrece hasta 8 aos de proteccin _ Se mantiene la privacidad de su uso _ El placer sexual aumenta, porque no hay riesgo de embarazo _ Puede utilizarse a lo largo de la etapa que dura la perimenopausia _ No presenta interaccin con otros medicamentos Tcnicas de insercin del dispositivo intrauterino en el posparto, transcesrea, poscesrea y posaborto _ Posplacenta: la insercin debe realizarse dentro de los 10 minutos posteriores a la salida de la placenta. Esta tcnica puede realizarse despus de cualquier evento obsttrico. _ Prealta: tras la resolucin de cualquier evento obsttrico, al egreso hospitalario, se hace la colocacin antes de que la paciente sea enviada a su domicilio. _ Posaborto: inmediatamente despus del legrado o la aspiracin manual endouterina. _ Puerperio tardo: se inserta entre la 4 y 6 semana, posparto o poscesrea. Lineamientos generales para la prescripcin El DIU debe ser aplicado: _ Despus de proporcionar consejera _ Por personal capacitado en las diversas tcnicas de insercin _ De acuerdo con las recomendaciones especficas para cada tipo de DIU _ Cumpliendo las tcnicas de asepsia y antisepsia _ No se recomienda su colocacin en mujeres con varios compaeros sexuales y expuestas a infecciones de transmisin sexual, por el riesgo de que desarrolle enfermedad plvica inflamatoria. Debe obtenerse el consentimiento informado de la usuaria. Insercin posplacenta Existen dos tcnicas para la insercin del DIU: con pinza y manual. - Tcnica con pinza Se efecta con dos pinzas de anillos (Foerster), una recta y una curva, as como con dos valvas vaginales: 1. Se toma el DIU con la pinza de Foerster curva, procurando que el tallo vertical de la "T" forme un ngulo de 45 grados con el tallo de la pinza, a fin de alejar los hilos guas. La pinza se deja a la mano, sobre la mesa de instrumentos. 2. Se expone el crvix con las valvas vaginales y con la pinza Foerster recta (no debe usarse pinza de Pozzi), se toma el labio anterior, que se tracciona ligeramente para corregir la posicin del tero. 3. Con la otra mano se introduce la pinza que sostiene el DIU, hasta el fondo de la cavidad uterina. 4. Se suelta la pinza que sostiene el labio anterior del crvix y con la mano libre, se palpa la parte ms alta del tero. 5. Empujando ligeramente la pinza con el DIU, se confirma que ste se encuentra en el fondo de la cavidad uterina; se abre la pinza liberando el DIU, se retira cuidando de no jalar los

hilos y se cortan stos a 2 cm por fuera del orificio externo del crvix, cuando el DIU tiene hilos de 30 cm. de longitud. Si el DIU tiene hilos de 12 a 15 cm. stos no deben ser visibles a travs del crvix, si la aplicacin es correcta, se retiran la pinza del crvix y las valvas vaginales. - Tcnica manual 1. El DIU se coloca entre el dedo ndice y el dedo medio, con los hilos gua en el dorso de la mano. 2. La otra mano se coloca en el abdomen sobre la parte superior del tero 3. Se introduce la mano que porta el DIU a travs del crvix, hasta el fondo de la cavidad uterina y se suelta ste. 4. Se retira la mano de la cavidad uterina, cuidando de no jalar los hilos gua, se cortan como se indic en el caso de la tcnica con pinza. Las dos tcnicas son satisfactorias y sin diferencia significativa en las tasas de expulsin; sin embargo, debe recomendarse el uso de la tcnica con pinza para aquellas mujeres a quienes no se proporcion anestesia general o bloqueo peridural para la atencin del parto. Transcesrea La insercin del DIU transcesrea se realiza con las tcnicas ya sea de pinza o manual. - Tcnica con pinza Se efecta con dos pinzas de anillos (Foerster) y el procedimiento es el siguiente: 1. Despus del alumbramiento, se limpia la cavidad uterina y se coloca una pinza de Foerster en el borde superior de la histerotoma. 2. El DIU se toma con una pinza de anillos en la forma descrita para su insercin en el caso de posplacenta. 3. Con una mano se levanta la pinza que sostiene el borde superior de la histerotoma. 4. Con la otra mano se introduce la pinza que lleva el DIU, hasta el fondo de la cavidad uterina. 5. Se suelta la pinza que sostiene el borde superior de la histerotoma y con esa mano, mediante palpacin en la parte superior del tero, se verifica que la pinza con el DIU se encuentren en el fondo de la cavidad. 6. Se libera el DIU y con cuidado se retira la pinza, para no jalar los hilos gua, dejando el extremo distal de stos en el segmento uterino. No hay necesidad de sacar los hilos a la vagina a travs del crvix, ya que esto ocurre espontneamente. - Tcnica manual 1. Se toma el DIU entre los dedos de la mano, en la forma ya descrita para su insercin en el caso de posplacenta. 2. La otra mano se coloca en la parte ms alta del tero, para verificar que el DIU llegue al fondo de la cavidad. 3. Se introduce la mano que lleva el DIU, a travs de la histerotoma, hasta el fondo de la cavidad uterina y se suelta aqul. 4. Se retira la mano cuidando de no jalar los hilos gua. El extremo distal de stos se deja dentro del tero, a nivel del segmento, ya que los hilos gua pasan espontneamente a la vagina. En ambas cnicas se debe tener cuidado de no incluir los hilos gua del DIU al realizar la histerorrafia. Posaborto

La insercin del DIU en posaborto de 12 semanas o menos, resuelto mediante legrado instrumental o aspiracin manual endouterina debe efectuarse con el insertor, usando la tcnica de aplicacin manual descrita en el intervalo intergensico. Para los abortos de ms de 12 semanas, resueltos mediante legrado instrumental, se usar la tcnica con pinza. Si se hubieran resuelto por legrado digital, la insercin debe hacerse con tcnica manual o con pinza, segn se describi. Pre-alta El DIU puede aplicarse previamente al alta hospitalaria de la mujer, siguiendo la tcnica de aplicacin con pinza descrita para la insercin posplacenta y posaborto del segundo trimestre. Su insercin antes del egreso, constituye un recurso para aquellas mujeres que no lo haban aceptado antes del parto y que tras recibir consejera optan por este mtodo, as como quienes han superado la causa de contraindicacin o precaucin. Duracin de la proteccin anticonceptiva La proteccin anticonceptiva que brindan los dispositivos vara de acuerdo con el principio activo o coadyuvante que contengan. La duracin de la efectividad de los dispositivos tipo TCu 380A es hasta de diez aos, para los Multiload 250 y 375 de tres a cinco aos .El mismo trmino aplica para los DIU que contienen una progestina. Al terminar el perodo de efectividad del DIU, si la usuaria requiere an de este mtodo deber reemplazarlo por otro en forma inmediata despus de la remocin. Efectos colaterales En general el DIU es bien tolerado por la mayora de las usuarias. Los efectos colaterales son poco frecuentes, generalmente limitados a los primeros meses posteriores a la insercin y se pueden manifestar como: _ Dolor plvico durante el perodo menstrual _ Aumento en la cantidad y duracin del sangrado menstrual - Conducta a seguir en caso de presentarse efectos colaterales Las usuarias que refieran efectos colaterales deben recibir consejera adicional, enfatizndose las caractersticas y consecuencias del mtodo. Los efectos colaterales deben ser atendidos con prontitud. Si las molestias persisten ms all de 60 das, se considerar la posibilidad de reemplazar el DIU y si an persistieran se retira ste, seleccionndose otro mtodo. En mujeres con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana, se retira el DIU por el riesgo de presentar enfermedad plvica inflamatoria. Una complicacin inmediata que puede presentarse como accidente durante la insercin del DIU es la perforacin uterina en cuyo caso la usuaria ser enviada de inmediato a la unidad hospitalaria correspondiente para su atencin adecuada. Seguimiento de la usuaria Las revisiones subsecuentes se programarn como sigue: la primera, entre la 4 y 6 semanas posteriores a la insercin, la segunda se efectuar a los seis meses de la insercin y posteriormente, cada ao contando a partir de la fecha de aplicacin del DIU o cuando la usuaria lo estime necesario. En cada visita clnica debe verificarse la posicin correcta del dispositivo mediante la visualizacin de los hilos gua posterior a un evento obsttrico, se recortarn los hilos gua a una distancia de 2 cm por fuera del orificio cervical, investigando la presencia de efectos colaterales y se descartar embarazo, as como la existencia de infecciones crvico-vaginales. En caso de embarazo, si los hilos son visibles, se retirar el DIU y si stos no son visibles, se evitar el retiro del dispositivo.

Invariablemente se asegurar la toma de muestra para citologa crvico-vaginal (Papanicolaou), de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana correspondiente. LA OCLUSIN TUBARIA BILATERAL (OTB) _ La oclusin tubaria bilateral es un mtodo anticonceptivo permanente, indicado en aquellas mujeres que ya tienen su paridad satisfecha. _ Contribuye a proteger la salud materna e infantil _ Incrementa la calidad de vida y contribuye al bienestar de la pareja, la familia y la comunidad. _ Este mtodo es de gran efectividad y seguro _ No afecta la sexualidad de la pareja _ No interfiere en la lactancia materna _ El procedimiento quirrgico es simple, seguro y rpido _ No provoca efectos secundarios a largo plazo _ Ayuda a proteger contra el cncer de ovario _ Es gratuita en unidades mdicas del sector pblico Descripcin Es un mtodo anticonceptivo permanente, que consiste en la oclusin bilateral de las trompas uterinas. Efectividad anticonceptiva Bajo condiciones habituales de uso, este mtodo brinda proteccin anticonceptiva mayor al 99%. No obstante, debe advertirse a la usuaria la probabilidad de falla. El procedimiento est indicado para mujeres en edad frtil, con vida sexual activa, nuligestas, nulparas o multparas, que deseen un mtodo permanente de anticoncepcin en las siguientes condiciones: _ Paridad satisfecha _ Riesgo reproductivo alto _ Retraso mental Momento de realizacin El procedimiento puede realizarse en el posparto, transcesrea y posaborto. Anestesia Debe indicarse segn el caso, anestesia local ms sedacin, bloqueo epidural o anestesia general. Se recomendar anestesia local ms sedacin en el posparto y posaborto. Acceso a la cavidad abdominal y tcnica quirrgica La seleccin depender del criterio clnico, de la experiencia del mdico que realice el procedimiento y de la disponibilidad de instrumental, equipo y material necesario. La va de acceso a la cavidad abdominal puede ser por minilaparotoma, laparoscopa o colpotoma. El procedimiento de oclusin tubaria puede ser por: _ Salpingectoma y ligadura _ Salpingotoma (Fimbriectoma) _ Tcnicas de Pomeroy, Uchida o Irving

_ Mecnica: por aplicacin de anillos de Yoon o electrofulguracin _ Se debe recomendar como procedimiento de eleccin la minilaparotoma con la tcnica de Pomeroy modificada. _ En todos los casos debe realizarse el procedimiento, siguiendo las normas y tcnicas quirrgicas recomendadas por las instituciones del Sistema Nacional de Salud. Lineamientos generales para la prescripcin Por ser de carcter permanente, este mtodo requiere en particular de: _ Un proceso amplio de consejera previa a su realizacin _ Firma o huella digital de la usuaria o de su representante legal, en el formato Autorizacin Quirrgica Voluntaria y Consentimiento Informado. _ Valoracin del riesgo quirrgico y cuando proceda, del riesgo anestsico _ La oclusin tubaria bilateral debe efectuarse por personal mdico, debidamente capacitado para su realizacin. _ El procedimiento se efectuar en cualquier da del ciclo menstrual, cuando se est razonablemente seguro de que no existe embarazo. _ Puede manejarse como ciruga de corta estancia, en el puerperio de bajo riesgo y en el posaborto. _ Debe realizarse bajo las normas quirrgicas y de esterilizacin establecidas. _ Siempre que se cumplan las indicaciones para seleccionar el mtodo, la edad y la paridad de la mujer no sern factores para restringir el acceso al mtodo. Duracin de la proteccin anticonceptiva Este mtodo anticonceptivo es permanente. La aceptante debe estar plenamente consciente de sto, antes de la realizacin del procedimiento. Efectos colaterales No se conocen efectos colaterales asociados directamente al mtodo. Ocasionalmente, pueden presentarse problemas asociados al procedimiento anestsico (bloqueo epidural o anestesia general) o quirrgico (hemorragia o infeccin). Conducta a seguir Despus de efectuado el procedimiento, la usuaria debe mantenerse en observacin por un perodo mnimo de dos a seis horas. _ Indicar analgsico en caso necesario _ Reiniciar la actividad laboral a los dos das posciruga, siempre y cuando no implique esfuerzo fsico pesado durante los primeros siete das. _ Si despus del egreso hospitalario se detectar algn problema de salud asociado con el procedimiento, la mujer ser enviada en forma inmediata a una unidad hospitalaria para su atencin. Seguimiento de la usuaria Las revisiones subsecuentes deben programarse, la primera a los siete das posciruga. Se instruir a la paciente para que acuda a consulta al hospital, si se presenta cualquiera de los siguientes sintomas: _ Infeccin urinaria _ Dolor plvico, abdominal o torcico severo _ Fiebre

_ Dolor y hemorragia en la herida quirrgica En caso de no existir complicaciones, las siguientes revisiones se efectuarn cada ao, siempre se asegurar la toma de muestra para citologa crvicovaginal (Papanicolaou) de acuerdo a lo que indica la Norma Oficial Mexicana correspondiente.