HISTORIA NATURAL DE LA NEUMONIA Definicin: La neumona, pulmona o neumonitis es una enfermedad infecciosa e inflamatoria que consiste en la infeccin de los

espacios alveolares de los pulmones. La neumona puede afectar a un lbulo pulmonar completo (neumona lobular), a un segmento de lbulo, alos alvolos prximos a los bronquios (bronconeumona) o al tejido intersticial (neumona intersticial). La neumona vuelve al tejido que forma los pulmones, que se ve enrojecido, hinchado y se torna doloroso. Muchos pacientes con neumona son tratados porlos mdicos de cabecera y no se ingresan en los hospitales; esto es lo que se denomina Neumona adquirida en la comunidad (NAC) o Extrahospitalaria. La Neumona nosocomial (NN) es la que se adquiere durante la estancia hospitalaria despus de las 48 horas del ingreso del paciente por otra causa. La neumona puede ser una enfermedad grave si no se detecta a tiempo y puede llegar a ser mortal, especialmente entre personas de edad avanzada y entre los inmunodeprimidos. En particular los pacientes de SIDA contraen frecuentemente la neumona por Pneumocystis. Las personas con fibrosis qustica tienen tambin un alto riesgo de padecer neumona debido a que continuamente se acumula fluido en sus pulmones. Periodo pre-patogenico AGENTE La neumona puede ser causada por varios agentes etiolgicos: Mltiples bacterias, como Neumococo (Streptococcus pneumoniae), Mycoplasmas y Chlamydias Distintos Virus Hongos, como Pneumocystis jiroveci En recin nacidos las neumonas suelen ser causadas por: Streptococcus pneum oniae, Staphylococcus aureus y ocasionalmente bacilos gram negativos. En lactantes (nios de 1 mes a 2 aos) y preescolares (nios de 2 aos a 5 aos): el principal patgeno bacteriano es el Streptococcus pneumoniae, adems ocasionalmente es causada por la Chlamydia trachomatis y por el Mycoplasma pneumoniae. En nios mayores de 5 aos: Streptococcus pneumoniae y Mycloplasma pneumoniae. En inmunocomprometidos: bacterias gram negativas, Pneumocystis jiroveci, citomegalovirus (CMV), hongos, y Micobacterium tuberculosis. En ocasiones se puede presentar neumonas por bacterias anaerbicas, en el caso de personas que tienes factores de riesgo para aspirar contenido gstrico a los pulmones, en este caso hay un riesgo significativo de aparicin de abscesos pulmonares. En las neumonas nosocomiales: Pseudomonas aeruginosa, hongos y Staphylococcus aureus. En personas adultas: Streptococcus pneumoniae y virus influenza. en los Casos de neumona atpica: virus, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae.

HUSPED

Son los factores denominados factores intrnsecos que influyen sobre la susceptibilidad o la respuesta de los agentes. No todos los seres humanos expuestos a aerosoles conteniendo la bacteria contraen la enfermedad. Un punto a considerar es la dosis infectiva, pero no hay que olvidar la importancia que tienen los atributos del husped. As, con el estudio de los casos de legionelosis aparecidos se ha podido llegar a determinar caractersticas especficas del husped: la enfermedad es ms frecuente en hombres, de 40-70 aos, fumadores, con alguna enfermedad de base.

MEDIO AMBIENTE Est formado por un grupo de factores denominados factores extrnsecos que influyen sobre la existencia, la exposicin o la susceptibilidad del agente. En el caso de la legionelosis el concepto de Medio Ambiente tiene una especial relevancia porque estamos hablando de una bacteria ambiental que se ha aislado en reservorios naturales tales como ros, pantanos y suelos hmedos. Se cree que la legionella no es una bacteria acutica de vida libre sino que vive y se multiplica en el interior de amebas y protozoarios ciliados. Desde los reservorios naturales la bacteria puede llegar a colonizar los sistemas de abastecimiento de las ciudades y alcanzar reservorios creados por el hombre. Una vez que la bacteria ha entrado en los sistemas hdricos distintos factores pueden favorecer su proliferacin: temperatura situada entre 20 y 45C, presencia de materia orgnica, fangos, algas, protozoos, formacin de biofilms, estancamiento del agua, etc. As, la infeccin se atribuye a la inhalacin de la bacteria a travs de aerosoles contaminados. Estos aerosoles pueden originarse en mltiples circunstancias y en especial en las duchas de las redes de agua caliente y fra sanitaria, en las torres de refrigeracin y condensadores evaporativos, y en las baeras de agua agitadas por aire a presin.

Periodo patogenico Periodo de induccin. Es un proceso etiolgico y se produce mientras actan las causas componentes: presencia de Legionella pneumophila en un depsito o acumulacin de agua, estancamiento o poco movimiento de esta agua, presencia de sedimentos y protozoos, temperatura adecuada para la supervivencia y proliferacin de la bacteria, generacin de aerosolos procedentes del agua contaminada, inhalacin de aerosoles por personas susceptibles.

Periodo de latencia. Comienza con el inicio de la enfermedad y la aparicin de los primeros sntomas.

En la enfermedad del legionario (neumona) es un perodo que dura de 2 das (menos en -10 inmunodeprimidos) y acaba con la presentacin de una sintomatologa inespecfica que suele incluir fiebre, malestar, tos, dificultad respiratoria, diarrea. En la fiebre de Pontiac este periodo dura de 24 a 48 horas y acaba con la presentacin de sntomas gripales: malestar general, fiebre, escalofros) Periodo de expresin. Empieza con la presentacin de los sntomas y acaba con el desenlace de la enfermedad (curacin, cronicidad o muerte). Es el periodo clnico. En la enfermedad del legionario (neumona) su duracin dependede la rapidez en el diagnstico de la enfermedad y en la instauracin del tratamiento antibitico. Tambin influye aqu el estado inmunitario del enfermo En la fiebre de Pontiac tiene una duracin de una semana.

Signos y Sntomas

Los siguientes sntomas pueden estar relacionados con la enfermedad: Generalmente, es precedida por una enfermedad como la gripe o el catarro comn. La Fiebre prolongada por ms de tres das, en particular si es elevada. La frecuencia respiratoria aumentada: recin nacidos hasta menos de 3 meses >60 por minuto, lactantes >50 por minuto, Preescolares y escolares >40 por minuto, adultos >20 por minuto. Se produce un hundimiento o retraccin de las costillas con la respiracin que se puede observar fcilmente con el pecho descubierto. Las fosas nasales se abren y se cierran como un aleteo rpido con la respiracin. (principalmente se da en nios) Quejido en el pecho como asmtico al respirar. Las personas afectas de neumona a menudo tienen tos que puede producir una expectoracin de tipo muco-purulento (amarillenta), fiebre alta que puede estar acompaada de escalofros. Limitacin respiratoria tambin es frecuente as como dolor torcico de caractersticas pleurticas (aumenta con la respiracin profunda y con la tos). Tambin pueden tener hemoptisis (expectoracin de sangre por la boca durante episodios de tos) y disnea. Suele acompaarse de compromiso del estado general (Anorexia, Astenia y Adinamia). Al examen fsico general es probable encontrar taquicardia, taquipnea y baja presin arterial, ya sea sistlica o diastlica.

Al examen fsico segmentario, el sndrome de condensacin pulmonar es a menudo claro; a la palpacin: disminucin de la expansin y de la elasticidad torcica y aumento de las vibraciones vocales. A la percusin: matidez. A la auscultacin: disminucin del murmullo pulmonar, crepitaciones y/o soplo tubario. El paciente infantil tiene la piel fra, tose intensamente, parece decado, apenas puede llorar y puede tener convulsiones, se pone morado cuando tose, no quiere comer (afagia), apenas reacciona a los estmulos. El cuadro es similar en el paciente adulto. En adultos sobre 65 aos es probable una manifestacin sintomtica muchsimo ms sutil que la encontrada en personas jvenes.

Medidas de prevencin primaria. Se establecern para eliminar o disminuir el riesgo de las causas componentes. Sera la instauracin de planes de mantenimiento especficos que incluyan tareas de limpieza y desinfeccin en las instalaciones de riesgo. El Ministerio de Sanidad contribuye a esta prevencin con la publicacin de legislacin especfica al respecto (RD 865/2003). Medidas de prevencin secundaria. No es posible establecerlas. Medidas de prevencin terciaria. En la enfermedad del legionario (neumona) tendr mos la a rapidez en el diagnstico y el tratamiento antibitico de los enfermos. En la fiebre de Pontiac el tratamiento solo es sintomtico.

Diagnstico: El diagnstico de neumona se fundamenta tanto en la clnica del paciente como en resultado de Rx. Generalmente se usan la Rx de trax (postero-anterior y lateral), analtica sangunea y cultivos microbiolgicos de esputo y sangre. La Rx de trax es el diagnstico estndar en hospitales y clnicas con acceso a Rx. En personas afectadas de otras enfermedades (como SIDA o Enfisema) que desarrollan neumona, la Rx de trax puede ser difcil de interpretar. Un TAC u otros test son a menudo necesarios en estos pacientes para realizar un diagnstico diferencial de neumona

Tratamiento: La mayora de los casos de neumona puede ser tratada sin hospitalizacin. Normalmente, los antibiticos orales, reposo, lquidos, y cuidados en el hogar son suficientes para completar la resolucin. Sin embargo, las personas con neumona que estn teniendo dificultad para respirar, las personas con otros problemas mdicos, y las personas mayores pueden necesitar un tratamiento ms avanzado. Si los sntomas empeoran, la neumona no mejora con tratamiento en el hogar, o se producen complicaciones, la persona a menudo tiene que ser hospitalizada. Los antibiticos se utilizan para tratar la neumona bacteriana. En contraste, los antibiticos no son tiles para la neumona viral, aunque a veces se utilizan para tratar o prevenir las

infecciones bacterianas que pueden ocurrir en los pulmones daados por una neumona viral. La eleccin de tratamiento antibitico depende de la naturaleza de la neumona, los microorganismos ms comunes que causan neumona en el rea geogrfica local, y el estado inmune subyacente y la salud del individuo. El tratamiento de la neumona debe estar basada en el microorganismo causal y su sensibilidad a los antibiticos conocidos. Sin embargo, una causa especfica para la neumona se identifica a slo el 50% de las personas, incluso despus de una amplia evaluacin. En el Reino Unido, amoxicilina y claritromicina o eritromicina son los antibiticos seleccionados para la mayora de los pacientes con neumona adquirida en la comunidad; pacientes alrgicos a penicilinas se dan la eritromicina en vez de amoxicilina. En Amrica del Norte, donde la atpica formas de neumona adquirida en la comunidad son cada vez ms comn, azitromicina, claritromicina, y las fluoroquinolonas han desplazado a amoxicilina como tratamiento de primera lnea. La duracin del tratamiento ha sido tradicionalmente de siete a diez das, pero cada vez hay ms pruebas de que los cursos ms cortos (tan corto como tres das) son suficientes. Entre los antibiticos para la Neumona adquirida en el hospital se pueden incluir la vancomicina, tercera y cuarta generacin de cefalosporinas, carbapenemas, fluoroquinolonas y aminoglucsidos. Estos antibiticos se suelen administrar por va intravenosa. Mltiples antibiticos pueden ser administrados en combinacin, en un intento de tratar todos los posibles microorganismos causales. La eleccin de antibiticos vara de un hospital a otro, debido a las diferencias regionales en los microorganismos ms probables, y debido a las diferencias en la capacidad de los microorganismos a resistir a diversos tratamientos antibiticos. Las personas que tienen dificultad para respirar debido a la neumona puede requerir oxgeno extra. Individuos extremadamente enfermos pueden requerir de cuidados intensivos de tratamiento, a menudo incluyendo intubacin y ventilacin artificial. La neumona viral causada por la influenza A pueden ser tratados con mantadita o rimantadina, mientras que la neumona viral causada por la influenza A o B puede ser tratado con oseltamivir o zanamivir. Estos tratamientos son beneficiosos slo si se inici un plazo de 48 horas de la aparicin de los sntomas. Muchas cepas de influenza A H5N1, tambin conocida como influenza aviar o gripe aviar , han mostrado resistencia a la mantadita y la rimantadina. No se conocen tratamientos eficaces para las neumonas viral causada por el coronavirus del SRAS, adenovirus, el hantavirus, o parainfluenza virus. Complicaciones: Los enfermos con neumonia aguda no complicada suelen recuperarseen2-3 semanas con el tratamiento correcto. Sin embargo, pueden ocurrir complicaciones muy serias, sobre todo en pacientes de edad o con enfermedades dedilitantes. Las dos complicaciones mas temibles son: fallo respiratorio ( o cardio-respiratorio) agudo empiema (pus en la pleura)