ENFERMEDADES DEL DIAFRAGMA Y DE LOS MUSCULOS VENTILATORIOS

NEUMOLOGIA

Dr. : Oscar Valiente Facultad Medicina Humana UNSAAC

Funcin y exploracin de los msculos ventilatorios

Concepto
El aparato respiratorio puede considerarse dividido en: a) el parnquima pulmonar propiamente dicho. b) el fuelle o bomba ventilatoria, (ventilacin ventilatoria, pulmonar) c) el control de la ventilacin pulmonar, encargado pulmonar, de estimulacin, desde los centros respiratorios, los msculos ventilatorios. Las enfermedades que afectan el fuelle ventilatorio originan alteraciones en la ventilacin pulmonar y, en consecuencia, producen anomalas en los gases sanguneos.

Crear una presin pleural sub atmosfrica (negativa) para permitir la insuflacin pulmonar y, en consecuencia, la ventilacin. Generar una determinada fuerza (presin, en caso del aparato respiratorio) que venza las resistencias bronquiales y la elasticidad del pulmn, as como la de la caja torcica.

Algunos de estos msculos son inspiratorios, mientras que otros son espiratorios o poseen una funcin mixta. En sujetos sanos y en situacin de reposo, el diafragma es el principal msculo inspiratorio. Tiene forma de cpula y separa las cavidades torcica y abdominal. Se origina en los arcos costales, esternn y vrtebras de la regin dorsodorso-lumbar para insertarse de modo radial en los bordes del tendn central.

El diafragma consta de dos porciones diferenciadas anatmica y fisiolgicamente, la costal (responsable de la funcin de mbolo y de la generacin de la presin pleural) y la crural (cuya accin principal es la estabilizacin de las diferentes estructuras circundantes).

El diafragma se halla inervado por el nervio frnico, cuyo origen es espinal (C3-C5). (C3Goza de una irrigacin mltiple para garantizar la adecuada perfusin incluso en condiciones extremas. En situaciones en que se incrementan las demandas ventilatorias, como la EPOC o el ejercicio, entran en juego los msculos accesorios. accesorios. Entre los que intervienen en la inspiracin, procede mencionar los intercostales externos y los para esternales.

Por su parte, la espiracin es un fenmeno que en circunstancias normales resulta pasivo. Es decir, en sujetos sanos la relajacin de los msculos inspiratorios es suficiente para que se produzca la salida del aire. En determinadas enfermedades o situaciones ventilatorias ( EPOC o el ejercicio), as como para determinadas maniobras fisiolgicas (tos), es necesario el concurso de los msculos espiratorios

Los principales son los que corresponden a la prensa abdominal (rectos anteriores, oblicuos mayor y menor, as como el transverso) y los intercostales internos, con excepcin de los para esternales. Los msculos respiratorios, y nos referiremos fundamentalmente al diafragma, pueden fracasar en su misin mecnica. Depende de las alteraciones de los centros nerviosos y sus vas, o de la incapacidad contrctil del propio msculo.

Por sus caractersticas, puede ser parcial o completo, reversible o irreversible. Dependiendo del grado de disfuncin se producir una alteracin ventilatoria ms o menos grave, que puede conllevar incluso paro respiratorio. En funcin de la reversibilidad de la disfuncin, se habla de que el msculo sufre fatiga (el reposo permite su recuperacin) o debilidad (situacin ya permanente). Ha cado en desuso el concepto clsico de fatiga crnica, (estado del msculo en crnica, determinadas enfermedades que implicaban sobrecarga continuada)

disfuncin muscular: Aguda (en el curso de una crisis grave de asma) Crnica (en la EPOC). El caso extremo de disfuncin sera el fracaso mecnico de los msculos respiratorios. Cualquier enfermedad neurolgica, muscular o de la caja torcica que afecte la fuerza de los msculos ventilatorios puede inducir cambios en la funcin pulmonar a) cuando coexiste una bronconeumopata crnica b) durante el sueo.

En el primer caso, como consecuencia de la neumopata crnica, los msculos ventilatorios trabajan ms y, adems, debido a la hiperinsuflacin pulmonar causada por la neumopata crnica, estarn en una posicin desfavorable para generar su mxima fuerza de contraccin. En el segundo caso, en la fase REM se produce la prdida de tono y la paresia de toda la musculatura, excepto de los msculos oculares y el diafragma. En consecuencia, los individuos que necesitan toda su musculatura respiratoria, durante el sueo experimentarn una reduccin de la fuerza de expansin de la caja torcica y, por lo tanto, el descenso de la ventilacin pulmonar con los consiguientes trastornos gasomtricos.

Evaluacin funcional de los msculos respiratorios

Anamnesis y exploracin fsica

Fundamentalmente, en pacientes con enfermedad pulmonar o pleural, tanto aguda como crnica, y sobre todo, en enfermos neuromusculares. En enfermedades donde el trabajo respiratorio pueda hallarse aumentado (insuficiencia cardaca o alteraciones metablicas) o cuando la capacidad muscular est disminuida (malnutricin, inmovilizacin prolongada). Clnicamente, los pacientes suelen relatar disnea, y la exploracin muestra una frecuencia respiratoria elevada y descoordinacin traco-abdominal. tracoLa frecuencia respiratoria incrementada es uno de los signos ms fciles de objetivar, y su cuantificacin debe siempre formar parte de la exploracin fsica en estos enfermos. Condiciona un patrn respiratorio poco efectivo, ya que una gran parte del volumen de gas se malgasta en ventilar el espacio muerto

Cuando la disfuncin muscular es grave, aparece la incoordinacin tracoabdominal o respiracin paradjica, consistente en la depresin de la pared del abdomen durante la inspiracin. Ello es debido a la ausencia de actividad contrctil del diafragma y debe ser explorado en decbito supino, intentando que el paciente se halle relajado.

PRUEBAS DE FUNCION RESPIRATORIA

PRUEBAS INESPECIFICAS ESPIROMETRIA FORZADA VEF1/CV AFECCION MUSCULAR O CPT y CFR

NEUROMUSCULAR

PRUEBAS ESPECIFICAS PRESIONES RESPIRATOR MAXIMAS (PIM-PEM) (PIMMANIOBRAS MAXIMAS boca trax Voluntarias
Presiones en boca Inducidas inferiores a 50 cm de H2O Dinmica: inhalacion forzada O 65% de los valores de y la tos referencia

ENFERMEDAD PULMONAR

Estatica:

GASOMETRIA ARTERIAL Hipoxemia Hipercapnea

TECNICAS NEUROFISIOL anlisis de la seal elctrica del msculo

PRESION TORACICA

PRESION ABDOMINAL

RADIOLOGIA
Parlisis o paresia: elevacin del diafragma Radioscopia dinmica: permite evaluar la dinmica: movilidad de cada hemidiafragma.

ENFERMEDADES DEL DIAFRAGMA

DISFUNCION DEL DIAFRAGMA
Incapacidad del diafragma para cumplir adecuadamente su funcin como generador de presin pleural.

PARALISIS DIAFRAGMATICA
Generalmente unilateral. Causas: enfermedades traumaticas, infecciosas, tumorales o degenerativas que afecten a los centros nerviosos o al propio diafragma. La paralisis unilateral es asintomtico La paralidid bilateral puede acompaarse de insuficiencia respiratoria grave.

Puede observarse un trastorno ventilatorio restrictivo que suele ser ligero o moderado en la parlisis unilateral y grave cuando la parlisis es bilateral, con disminucin de la presin espiratoria mxima y de la presin diafragmtica mxima. un signo funcional muy sugestivo es la demostracin de una reduccin sustancial de la capacidad vital en decbito supino.

La presion transdiafragmatica durante la respiracin tranquila de cero es especifica de paralisis bilateral. La hipoxemia y la hipercapnea sobre todo en la paralisis bilateral. El uso de marcapasos diafragmaaticos se ha demostrado util en casos de paralisis bilateral, aunque se ha propuesto como alternativa el soporte ventilatorio durante el sueo.

ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES
Afeccin de msculos respiratorios Forma precoz Insuficiencia respiratoria Msculos accesorios insuficiente Hipoxemia Hipercapnea Fases avanzadas

Situacin ventilatoria Empeoramiento Fracaso ventilatorio Infeccin de V.R. Sueo

TRATAMIENTO

Enfermedad de base

Especfico de la disfuncin respiratoria

Fase inicial Rehabilitacin respiratoria Oxigenoterapia no aconsejable

Fase avanzada Soporte ventilatorio mecnico

Transtornos gasomtricos sueo permanente

ENFERMEDADES PULMONARES OBSTRUCTIVAS

EPOC Y ASMA Disfuncin de M. resp

Aumento de la resistencia

Auemtno de volmenes pulmonares Con acortamiento del diafragma Alteracin del Intercambio de gases PRONOSTICO adems

Sobreesfuerzo muscular

O. Aguda TTO Broncod.

O. Crnica

Soporte Vent.

TRANST. DE LOS MUSC. RESP. DURANTE EL SUEO Enf. Obstructiva Hipovent. REM Musc. Disminuyen Su activ. Dism. el volumen ventilado Hipox. Retenc. de CO2 Reperc. Diurna TTO. de transt. Graves: Soporte ventilat. durante el sueo Enf. Neuromuscular

Apneas Centrales Obstructivas

Period. de hipov.

Inicialmente REM

Hernias y Eventraciones
La cavidad torcica est ocupada por varios rganos, entre ellos, el corazn y los pulmones. La cavidad abdominal est ocupada, entre otros rganos, por el hgado, el estmago y los intestinos grueso y delgado. Estas dos regiones estn separadas por el diafragma, un msculo grande en forma de cpula.

Debidas a los propios hiatos del diafragma Presencia de orificios adicionales 2. Adquiridas - Traumatismos - Aumento en la intra abdominal

1. Congnitas

Las mas frecuentes son la hernias del hiato esofgico. La hernia hiatal se presenta cuando parte del est mago estmago sobresale por el diafragma; puede ser el resultado del debilitamiento de los tejidos circundantes y puede agravarse debido a la obesidad o al hbito de fumar h

Esta radiografa muestra una protrusin, a travs del diafragma, de la porcin superior del estmago (hernia hiatal). En general son sintomticas

Hernia de Bochdalek. Bochdalek.

Aparece en la regin postero lateral del hemidiafragma izq. Afecta a los recin nacidos y suele provocar graves problemas ventilatorios

HERNIA DE MORGANI
Aparece en el diafragma anterior y es caracterstico de los pacientes con obesidad

El tejido pulmonar en el lado afectado se comprime, no crece normalmente y es incapaz de expandirse despus del despu nacimiento. Cuando el beb beb empieza a respirar, llorar y deglutir, el aire entra a los intestinos que est estn protruidos dentro del trax. Al aumentar de t tama tamao, los intestinos ejercen presin sobre el presi pulm pulmn y el corazn y coraz rpidamente se puede desarrollar una situacin situaci que pone en peligro la vida del beb beb

Se hace una incisin en la parte superior del abdomen del beb, debajo de las costillas. Los rganos abdominales se empujan suavemente hacia abajo a travs de la abertura en el diafragma y se posicionan correctamente dentro de la cavidad abdominal.

Se repara el orificio en el diafragma del beb beb y se sutura y cierra la incisi incisin

El tejido pulmonar del nio en el lado afectado puede tener un desarrollo insuficiente, y su desarrollo en el futuro depende de la evolucin en esta etapa. Los nios que sobreviven a esta ciruga pueden padecer de alguna enfermedad pulmonar a largo plazo.

Restriccin de la motilidad secundaria a enfermedades locales

Enfermedades inflamatorias o infecciosas q afectan al diafragma o estructuras vecinas (pulmonares, pleurales y abdominales altas) Se produce una perdida del tono muscular y cierto grado de relajacin Puede ser secundario al efecto del dolor Disminucin de la fuerza de contraccin O por una inhibicin nerviosa.

El hipo suele ser debido a alteraciones de los centros y las vas que inervan los msculos inspiratorios. La va eferente es el nervio frnico, puede depender tambin de las vas aferentes vago y glosofarngeo

IM Diabetes Enf. de addison Barbitricos Alfa metil dopa Distencin abdominal Afecciones neurolgicas

Neoplasias del diafragma

Son muy raras Entre las benignas destacan el lipoma, leiomioma y los tumores de estirpe neurognica. Suelen ser asintomtico y se diagnostican al practicar un examen radiogrfico por otra causa. Entre los tumores malignos destacan fibrosarcoma, el histiocitoma maligno y el leiomiosarcoma. La clnica suele ser inespecfica y consiste en dolor epigstrico o torxico. El examen radiolgico y TC puede mostrar una masa en las bases pulmonares o derrame pleural. El diafragma tambin puede afectarse por neoplasias de estructuras vecinas, como el mesotelioma pleural o metstasis a distancia de otros tumores.