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Indicaes
Morbidade peri-operatria
Isquemia cerebral: 3 a 5% > AVC > AIT > assintomtico HAS mal controlada Hipo ou hipertenso ps-op. 50% dficits: primeiras 4 hs PO IAM per-op: 0 a 4% principal causa mortalidade
Avaliao pr-operatria
Funo miocrdica e risco potencial de isquemia: exames invasivos so necessrios? Paciente assintomtico Angina instvel, IAM, ICC, doena valvar Doena coronariana e carotdea graves: qual operar primeiro?
Visita pr-anestsica
Reduzir ansiedade FC e PA : nveis aceitveis Medicao de uso habitual: manter Aspirina: evita IAM e AIT Algum novo sintoma CV?
Monitorizao
ECG (II e V5) PIA PVC e PCP Acesso perifrico (16G)
Tcnica Anestsica
Anestesia
Anestesia Geral
Induo lenta Evitar estmulo laringoscopia: esmolol Manuteno: N2O (50%) + inalatrio (< 0,5 CAM) Curarizao: adespolarizante, aco cutaintermediria Propofol: > estabilidade hemodinmica
Anestesia Geral
Controle hemodinmico: evitar hipo e hipertenso Drogas de curta ao: fenilefrina e efedrina / Nitroprussiato de sdio e nitroglicerina Reposio hdrica (5 ml/kg) Titulao cuidadosa de anestsicos Manter CO2 e glicose normais
Anestesia Geral
Clampagem carotdea: manter PA alta , oFSC Se estenose contralateral grave: PA 10-20% > valor basal Cuidado c/ uso vasopressores: oFC, ocons O2, o risco de IAM Manipulao seio carotdeo: bradicardia e hipotenso sbitas p infiltrar lidocana
Anestesia Geral
Despertar lento Extubao somente aps estabelecer integridade neurolgica Hipertenso e taquicardia: tratar PAS>200mmhg = isquemia miocrdica
Monitorizao Neurolgica
Presso no tronco da ACI (<50 = hipoperfuso) FS regional cerebral (antes, durante e aps clampagem) EEG (EEG 16 canais ou EEG processado) PESS (qFSC= q amplitude e o latncia) US Doppler Transcraniano (mede velocidade FS e detecta embolia ACM em >90%)
Anestesia Regional
Bloqueio do Plexo Cervical ( dermtomos C2 a C4) Bloqueio superficial e/ou profundo Paciente acordado = avaliao neurolgica contnua (nvel conscincia e fora muscular)
> estabilidade hemodinmica (PA$ basal, oPA durante clampagem) q necessidade shunt < necessidade de monitorizao cerebral < tempo ocupao BC e UTI < tempo internao hospitalar Aceitao paciente (92%)
Requer cooperao do paciente Sedao deve ser mnima Convulso ou q nvel conscincia durante clampagem Inadequado acesso s vias areas Impossibilidade de proteo cerebral com anestsicos Anatomia cervical difcil
Bloqueio nervo frnico Sndrome de Horner (bloq do nervo simptico cervical) Puno da artria vertebral Puno subaracnidea ou peridural Hematoma
BZD: Diazepam, Midazolan Opiides: Fentanil, Remifentanil (2 a 3Qg/kg/h) Neurolpticos: Droperidol , Haloperidol Hipnticos: Propofol* (1mg/kg/h) Agonista E: Dexmedetomidina**
*Krenn H et al. Remifentanil or propofol for sedation during carotid endarterectomy under cervical plexus block. British Journal of Anaesthesia 2002; 89:637-40 **Bekker AY et al. Dexmedetomidine for awake carotid endarterectomy: efficacy, hemodynamic profile, end side effects. Jorunal of Neurosurgical Anesthesiology, 2004; 16:126-35
Profundo: > incidncia complicaes Superficial: > satisfao do paciente Ambos requerem infiltrao complementar Estudos sugerem que so igualmente eficazes O espao superficial cervical comunica-se com o espao cervical profundo O bloqueio cervical superficial deve ser feito abrangendo a fscia e no apenas no SC
*Leoni A et al. Cervical plexus anesthesia for carotid endarterectomy: comparison of ropivacaine and mepivacaine. Canadian Journal of Anaestheia, 2000; 47:185-7
Dose clssica: 5000 U Dose varivel: 44 - 116 U/kg Controle da anticoagulao: TCA Grande variao do TCA: Aps 15 min = 175 a 425 seg, aps 1 hora = 170 a 390 seg Incidncia de ocorrncias neurolgicas (39%, nenhum AVC) e de hematoma baixa (5,7% com 0,7% re-op) necessrio reverter a heparina?
Poisik A et al. Safety and efficacy of fixed-dose heparin in carotid endarterectomy. Neurosurgery, 1999; 40:434-41
OBRIGADA!