MODULO DISCRIZIONE PLAYGROUND 2011

1 il sottoscritto/a_______________________________________nato/a
il____________a______________
residente a____________________provincia_______in Via/Piazza__________________
2 il sottoscritto/a_______________________________________nato/a
il____________a______________
residente a____________________provincia_______in Via/Piazza__________________
3 il sottoscritto/a_______________________________________nato/a
il____________a______________
residente a____________________provincia_______in Via/Piazza__________________
4 il sottoscritto/a_______________________________________nato/a
il____________a______________
residente a____________________provincia_______in Via/Piazza__________________
Capitano Responsabile _________________ telefono ______________________
Vice-Capitano : ___________________ telefono _______________________
PRESENTANO
Domanda di iscrizione al torneo Playground 2011 che si svolger dal16 al 24 Luglio 2011
presso la scuola elementare di Via Toscana di Pontecagnano-Faiano (SA):
NOME SQUADRA________________________
PREFERENZA COLORE MAGLIA_______________________ (inserire 3 opzioni)
CATEGORIA: OPEN - ROOKIES (classi 97/98) - FEMMINILE (barrare con una crocetta)
Dichiarano inoltre:
Di essere in stato di buona salute e di non presentare controindicazioni in atto alla pratica dellattivit
sportiva; risultando quindi pienamente idonei ed assumendosi qualsiasi responsabilit inerente alla propria
incolumit fisica per lattivit sportiva relativa al presente documento;
Di essere consapevoli che tutti i dati raccolti dal presente documento, non vengano trasmessi e
propagandati a fini commerciali. In conformit a quanto previsto dalla legge sulla Privacy, i sottoscritti
prendono coscienza dellesistenza di una banca dati per il loro utilizzo del torneo.
La manifestazione, ai sensi del decreto ministeriale 28/02/83 classificata come non agonistica.
Il presente documento ha formula liberatoria per gli organizzatori che non potranno vedersi contestata
qualsiasi forma di responsabilit per incidenti o infortuni che dovessero verificarsi agli atleti iscritti alla
manifestazione liberandosi dal vincolo della norma di cui allart. 2043 del Codice Civile.

FIRME GIOCATORI PER LISCRIZIONE FIRMA DEL GENITORE SE MINORENNE

1. __________________________________ _________________________________
2. __________________________________ _________________________________
3. __________________________________ _________________________________
4. __________________________________ _________________________________

Pontecagnano Faiano ,____/_____/2011