SOLICITAO PARA GUIA DE EXAME MDICO OCUPACIONAL

Resende-RJ., de de 200 .

Na qualidade de Filiados ao S.C.V.Res. solicitamos a emisso de Guia de Exame Mdico Ocupacional ASO para nosso(a) funcionrio(a), como segue: Razo Social: CNPJ N End.: Nome do(a) funcionrio(a):
(Nome completo sem abreviaes)

Nome de fantasia: Tel.:

Carteira Profissional: n Cargo a ser exercido: 1 Emprego: Sim ( ) Empresa anterior:

srie: Cargo atual:

No (

) Cargo anterior:

Tipo de Exame Mdico Ocupacional: (ASSINALAR COM UM X). Pr-admissional ( ) Retorno INPS ( ) Demissional ( ) Retorno ao trabalho ( ) Peridico ( ) Transferncia ( )
NOTA: O estabelecimento filiado solicitante assume a inteira responsabilidade junto ao MTEMinistrio do Trabalho e Emprego, bem como, perante aos conveniados(POLICLNICA DE RESENDE e S.C.V.Res.), pela veracidade das informaes, prazos e demais dados fornecidos na presente SOLICITAO PARA GUIA DE EXAME MDICO OCUPACIONAL .
CARIMBO DO ESTABELECIMENTO E ASSINATURA

ATENO - IMPORTANTE !! SE FOR TOTALMENTE IMPOSSVEL O COMPARECIMENTO DO(A) FUNCIONRIO(A) AO EXAME MDICO NO DIA E HORA PR-MARCADOS, O ESTABELECIMENTO OU O(A) PRPRIO(A) FUNCIONRIO(A) -DEVER ENTRAR EM CONTATO COM O S.C.V.Res., PELO TEL.:(24)3355-3278, IMPRETERIVEMENTE AT 02(DUAS) HORAS ANTES DO EXAME, PARA DESMARC-LO E/OU REMARC-LO. EM QUAISQUER CIRCUNSTNCIAS, AS MARCAES E/OU REMARCAES DE EXAMES DEVERO SER PROCESSADAS SOMENTE PELO S.C.V.Res..CASO O EXAME NO SEJA DESMARCADO EM TEMPO HBIL, A NUMERAO DE AUTORIZAO SER CANCELADA, DIMINUINDO, PORTANTO, A QUANTIDADE DE EXAMES GRATITOS A QUE O ESTABELECIMENTO FILIADO TEM DIREITO. EXAMES SUPLEMENTARES TERO UMA TAXA DE R$20,00 (VINTE REAIS) POR EXAME.
EXAME MARCADO PARA:

Recebi 03 (trs) vias do ASO n

USO DO S.C.V.Res.

USO DO S.C.V.Res. _____/_____/0 . S h min.

em

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NOME LEGVEL

INSTRUES PARA PREENCHIMENTO DO FORMULRIO SOLICITAO PARA GUIA DE EXAME MDICO OCUPACIONAL
Prezado Sr.(a) Comerciante e/ou Contador(a), A seguir, passamos a fornecer as instrues bsicas para o preenchimento deste e as razes pelas quais TODOS os dados constantes do mesmo devem, OBRIGATRIAMENTE, ser obtidos na Carteira Profissional ou em documentos oficiais, fornecidos e escritos de forma legvel (em letra de forma ou mquina),. sem conter rasuras e/ou omisses de qualquer natureza, conforme normas vigentes). QUAISQUER DVIDAS PODERO SER ESCLARECIDAS PELO TEL.: (24)33553278. Pedimos escusas por sermos detalhistas, mas a finalidade evitar quaisquer tipos de transtornos e/ou incompreenses. Finalmente, pedimos aos Filiados o mximo de ateno aos dizeres: Nota: O estabelecimento filiado solicitante assume a inteira responsabilidade........., para evitar eventuais problemas no futuro, em casos de fiscalizaes pelos rgos competentes.Obrigado, S.C.V.Res.

PREENCHER SOMENTE 01(UMA ) VIA DESTE FORMULRIO

1) Data: Colocar a data em que o documento est sendo preenchido; 2) Razo Social: Identificao para confirmao da filiao ao Sindicato e verificao de habilitao aos exames mdicos ocupacionais gratuitos ou a custo subsidiado. Colocar o nome oficial completo do estabelecimento. Ex. Casas Torres S/A Filial X (verificar se Filiado ao S.C.V.Res. o estabelecimento e no, necessariamente, a empresa-me., pois pode haver uma empresa que possui 04(quatro) estabelecimentos porm, somente 02(dois) deles filiados ao Sindicato; 3) CNPJ: Controle da veracidade da informao acima. Cada estabelecimento, INDIVIDUALMENTE, possui um CNPJ especfico ; 4) Nome de fantasia: Na grande maioria das vezes, a razo social do estabelecimento muito extensa no cabendo no campo do formulrio ASO(Atestado de Sade Ocupacional) a ser fornecido pelo S.C.V.Res.. Ento, ser usado o nome de fantasia. No havendo nome de fantasia, usar nesse campo o nome pelo qual o estabelecimento mais conhecido. 5) Endereo: Necessrio para confirmao das informaes acima; 6) Telefone: Importante para eventuais contatos (Ex. Adiamento/antecipao da hora marcada p/ o exame, eventual cancelamento da hora marcada por algum motivo imperioso, etc... 7) Nome do(a) funcionrio(a): Por exigncia das Normas de Sade e Segurana do Trabalho (NR)MTE vigentes, o nome deve ser integralmente grafado, no admitindo abreviaes, at para evitar o problema de HOMNIMOS; 8) Carteira Profissional n e srie: Exigncia do MTE para autenticao do(a) beneficirio(a) do exame mdico ocupacional; 9) Cargo a ser exercido ou Cargo atual: Informaes imprescindveis para orientao do mdico examinador; 10) 1 Emprego sim ou no qual ? e em que empresa: Informaes imprescindveis para orientao do mdico examinador, inclusive para a determinao da necessidade ou no de exames complementares, VISANDO, PRINCIPALMENTE, A SEGURANA DO ESTABELECIMENTO FILIADO ao S.C.V.Res.; 11) Tipo de Exame Mdico Ocupacional: Os conveniados S.C.V.Res. e POLICLNICA DE RESENDE - para poderem prestar o servio ao Filiado de forma correta, necessariamente, precisam saber qual o exame mdico especfico a ser efetuado no(a) funcionrio(a) em questo; 12) Carimbo do Estabelecimento e Assinatura: Imprescindvel para a autenticao do documento

Solicitao para Guia de Exame Mdico Ocupacional, evitando eventuais fraudes, com prejuzos
para todos os envolvidos.