SNDROME

TUMORAL ABDOMINAL

TUMOR DE WILMS

DEFINICIN
El tumor de wilms o nefroblastoma es una neoplasia maligna del rin y el tipo mas frecuente de cncer abdominal en los nios. Entre el 75 y 80% de los casos son diagnosticados antes de los 5 aos y su pico de incidencia es alrededor de los 3 aos.

ETIOLOGIA
Su causa exacta se desconoce. Es ms comn entre algunos hermanos y gemelos, lo cual sugiere una posible causa gentica. La perdida de funcin de algunos genes supresores esta asociada con el desarrollo de la enfermedad. Un 75% de los casos se presentan en nios sanos, mientras un 25% se asocian a anormalidades del desarrollo como malformaciones en el tracto urinario (criptorquidia, hipospadias, entre otros), ausencia del iris (aniridia) y hemihipertrofia (crecimiento desproporcionado de un lado del cuerpo, sndrome de Beckwith-Wiedemann, sndrome de WARG y sindrome de Denys Drash.

FISIOPATOLOGA
La mayora de los nefroblastomas son unilaterales, siendo bilaterales en menos del 5% de los casos. Se ubican con ms frecuencia en el polo superior del rin, tienden a ser tumores encapsulados y vascularizados que no rebasan la lnea media hacia el lado opuesto del abdomen. Cuando existe metstasis tiende a ser en el pulmn. Patolgicamente, elementos:

un

nefroblastoma

consta

de

tres

Blastema: una masa de clulas indiferenciadas capaces de crecimiento y regeneracin en los rganos o partes del cuerpo.

Mesnquima: un tipo de tejido conjuntivo reticular, que es de origen mesodrmico y situada en el mesodermo embrionario.

Epitelio: el grupo de clulas que alinean las superficies del tumor. El componente mesenquimal puede incluir clulas que muestran diferenciacin rabdomioide, el cual puede por s mismo mostrar elementos de malignidad: nefroblastoma rabdomiosarcomatoso.

CUADRO CLNICO

Masa abdominal, en ocasiones dolorosa. Dolor abdominal Hematuria microscopica Fiebre Anorexia Perdida de peso Nuseas y/o vmitos Astenia Presin arterial elevada Estreimiento

DIAGNSTICO
Se realiza mediante la anamnesis, examen fsico y estudios diagnsticos.

ESTUDIOS DIAGNSTICOS

Hematologa completa con diferencial. Qumica sangunea. Factores de coagulacin. PT y PTT Examen de orina Rx de trax y abdomen. Ecosonograma renal y abdominal. TAC de trax y abdomen.

CLASIFICACIN
El establecimiento del estadio de la enfermedad es obligatorio para el tratamiento. Estadio I.

El tumor est limitado a los riones y puede ser resecado por completo.

La cpsula renal est intacta. El tumor no fue roto ni ha sido biopsiado antes de su extraccin. Los vasos del seno renal no estn afectados. No hay tumor residual evidente ms all de los mrgenes de la escisin

Estadio II.

El tumor se extiende ms all del rin, pero es extirpado por completo. Ausencia de tumor residual aparente ms all de los mrgenes de la escisin quirrgica Extensin tumoral fuera del parnquima renal y/o los vasos sanguneos renales. El tumor ha sido biopsiado antes de la remocin quirrgica o hay derrame local del tumor durante la ciruga, confinado al flanco y no afecta la superficie renal.

Estadio III.

Tumor residual no hematgeno presente y no confinado al abdomen.

Los ganglios linfticos dentro del abdomen y la pelvis estn afectados por el tumor (renales, hiliares o mas all).

El tumor se encuentra en la superficie peritoneal o ha penetrado a travs de ella.

Tumor primario irresecable Asociacin de derrame tumoral en las superficies peritoneales, ya sea antes o durante la ciruga.

Estadio IV.

Metstasis hematgena (pulmn, hgado, hueso, o el cerebro). Metstasis ganglionares abdomenopelvicos fuera de la regin renal.

Estadio V.

Tumor bilateral al momento del diagnostico inicial Nota: Para los pacientes con afectacin bilateral, se debe llevar a cabo el estadiaje de cada uno de los lados de acuerdo con los criterios anteriores (etapa I a III) basados en la extensin de la enfermedad antes de la biopsia.

TRATAMIENTO Y PRONOSTICO
Estadio I: Nefrectoma + quimioterapia Pronstico: Bueno. Estadio II: Nefrectoma + radiacin abdominal + quimoterapia Pronstico: Bueno. Estadio III: Radiacin abdominal + quimoterapia + nefrectoma despus de reduccin tumoral Pronstico: Bueno.

Estadio IV: Nefrectoma + radiacin abdominal + 24 semanas de quimioterapia + radiacin de zonas con metstasis de ser apropiado Pronstico: Bueno. Estadio V: tratamiento individualizado basado en la carga tumoral Pronostico: Reservado. El Tumor de Wilms pueden ser separados en 2 grupos de pronsticos basados en las caractersticas patolgicas:

Favorable: Contiene componentes celulares bien desarrollados Anaplsicos: Contiene anaplasia difusa (escaso desarrollo de las clulas)

NEUROBLASTOMA

DEFINICIN
Es un tumor maligno que se forma en el tejido nervioso simptico y que por lo general suele comenzar con mayor frecuencia en las glndulas suprarrenales. Aunque puede aparecer antes del nacimiento, es ms frecuente que se diagnostique en el primer ao de vida hasta los 3 aos de edad.

EPIDEMIOLOGA
El neuroblastoma es el tercer tumor peditrico ms frecuente y comprende 6-10% de todos los cnceres de la infancia, y el 15% de las muertes por cncer en nios. La mayor incidencia se encuentra en el primer ao de vida, y entre 1-2% de los casos son tumores congnitos.

ETIOLOGA
La etiologa del neuroblastoma no se entiende bien. Se han propuesto varios factores de riesgo relacionados con la enfermedad pero no se han demostrado de forma consistente. Los factores que se han investigado incluyen la ocupacin, es decir, la exposicin a productos qumicos en industrias especficas, el tabaquismo, el consumo de licor, uso de medicamentos durante el embarazo como anticonvulsivos, diurticos, analgsicos, hormonas, drogas de fertilidad, incluso el uso materno de tintes de cabello. Se ha reportado su relacin con el sndrome de Turner y la enfermedad de Hirschprung.

PATOLOGA
Son un tipo de cncer que se desarrolla en las clulas nerviosas primitivas, llamadas neuroblastos, que quedan en el cuerpo como remanentes de la fase embrionaria de desarrollo, desde antes del nacimiento. Se ha sugerido que la clulas de Schwann (clulas gliales perifricas que se forman en la cresta neural embrionaria) que se encuentran en los tejidos tumorales pueden secretar factores de crecimiento inductores de neoplasia.

CUADRO CLNICO
Los signos y sntomas de un neuroblastoma aparecen en funcin de la ubicacin del tumor, virtualmente en cualquier punto a lo largo del sistema nervioso simptico y de los sitios donde pudieran situarse las metstasis. El tumor primario abdominal es el mas frecuente, seguido por las glndulas suprarrenal, seguidos por los situados en areas paraespinales torcicas y en regin cervical. Los sntomas ms comunes del neuroblastoma suelen aparecer en el primer ao en un 40% de los casos y se deben a la presin que ejerce el tumor sobre los tejidos cercanos o al cncer que se ha diseminado a diversos tejidos, en especial el hueso.

Dolor en un hueso y a menudo sntomas de insuficiencia medular, como anemia y prpura.

Masa palpable en el abdomen, el cuello o el trax. Exoftalmos, heterocromia del iris, equimosis periorbitarias cuando hay presencia de metstasis en crneo.

Hipertensin arterial, Vmitos, diarrea y estreimiento Fiebre elevada con otros signos de deterioro como disnea, debilidad o parlisis, especialmente en tumores de gran tamao.

La anorexia, distensin, dolor abdominal y hepatomegalia aparecen con frecuencia en tumores que se ubican en el abdomen.

Dolor de espalda, falsa sinovitis de la cadera, edemas y manifestaciones neurolgicas diversas relacionadas con compresin paraespinal. Los nios con tumores torcicos o cervicales suelen presentar con el sndrome de Horner.

CRITERIOS DIAGNSTICOS
A menudo debido a que los sntomas son tan vagos, de 50 a 60% de todos los neuroblastomas se han propagado (metstasis) a otras partes del cuerpo para el momento en que se realiza el diagnstico. Los criterios diagnsticos mnimos establecidos

internacionalmente son: 1. Diagnostico patolgico inequvoco a partir de muestra de tejido tumoral por microscopio de luz, con inmunohistologa o no, microscopia electrnica o incremento de catecolaminas o sus metabolitos en orina o suero.

2. Aspirado o biopsia de medula sea que contenga clulas tumorales e incremento de catecolaminas y sus metabolitos en orina o suero. La clasificacin por estadios es indispensable para el tratamiento y pronostico, para lo cual son necesarios diferentes estudios que incluyen:

La

exploracin

por

gammagrafa

con

MIBG

(meta-

yodobenzilguanidina), que es una sustancia radiactiva que logra ser captada por 90 a 95% de los neuroblastomas.

Estudios simples o contrastados y TAC o RMN de abdomen torax o craneo

Ecosonograma abdominal Hematologa completa con diferencial Velocidad de eritrosedimentacin (VSG) Pt y PTT Protena C reactiva Qumica sangunea TGO y TGP.

CLASIFICACIN
Se diferencian por estadios, los cuales son: Estadio 1. Tumor unilateral localizado, extirpacin completa con enfermedad microscpica residual o sin esta. Ganglios linfticos ipsilaterales negativos microscpicamente. Los ganglios adheridos al tumor pueden ser positivos. Estadio 2A. Tumor localizado unilateral, extirpacin completa o incompleta. Ganglios ipsilaterales negativos microscpicamente. Estadio 2B. tumor localizado unilateral, extirpacin completa o incompleta. Ganglios ipsilaterales positivos, ganglios contralaterales negativos.

Estadio 3. Tumor infiltra pasada la lnea media con o sin afectacin ganglionar regional o unilateral; o tumor contralateral con afectacin ganglionar, o tumor en la lnea media con afectacin ganglionar bilateral. Estadio 4. Difusin del tumor hasta los ganglios linfticos a distancia, mdula sea, hueso, hgado, piel y otros rganos, excepto tal como se define en la etapa 4S. Estadio 4S. Tumor primario localizado, tal como se definen en la etapa 1 o 2, con difusin limitada a hgado, piel o mdula sea, en los que menos del 10 por ciento de las clulas nucleadas de la mdula sea son clulas tumorales. Limitado a nios menores de 1 ao de edad.

La nueva asignacin de riesgo del INRG (International Neuroblastoma Risk Group) clasifica al neuroblastoma en el momento del diagnstico basado en un nuevo estadiaje:

Fase L1: enfermedad localizada, sin factores de riesgo definida por las neuroimagenes

Fase L2: enfermedad localizada, con factores de riesgo definida por las neuroimagenes

Estadio M: la enfermedad metastsica Estadio EM: la enfermedad metastsica "especial" en la que la EM es equivalente a la etapa 4S.

TRATAMIENTO
El tratamiento vara para estas diferentes categoras de riesgo.

Los pacientes de bajo riesgo pueden ser mantenidos con una conducta expectante y bajo observacin, con frecuencia sin ningn tratamiento en absoluto o bien pueden ser curados con ciruga sola. Los de riesgo intermedio son tratados con ciruga y

quimioterapia.

Aquellos con alto riesgo de neuroblastoma son tratados con quimioterapia intensiva, ciruga, terapia de radiacin, transplante de mdula sea o transplante de clulas madre hematopoyticas y terapias con fundamento biolgico del 13-ciscido retinoico y la terapia de anticuerpos suele administrarse con citocinas, Factor estimulante de colonias de granulocito

y macrfagos (GM-CSF) e interleucina 2 (IL-2)

PRONSTICO
Con los tratamientos actuales, los pacientes de riesgo intermedio y bajo de la enfermedad suelen cursar con muy buen pronstico, con tasas de curacin superiores al 90% en los pacientes de bajo riesgo y 70% -90% en los de riesgo intermedio. En contraste, en las ltimas dos dcadas, la terapia para pacientes de alto riesgo de neuroblastoma ha dado como resultado curas de slo alrededor del 30%. La adicin de la terapia de anticuerpos ha elevado considerablemente las tasas de supervivencia en pacientes de alto riesgo para la enfermedad