GUA DE PRCTICA CLNICA ENFERMEDAD DIARREICA EN PEDIATRIA CDIGO: M-02-01-A-053

TTULO: ENFERMEDAD DIARREICA EN PEDIATRIA

ESTRUCTURA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Introduccin Aspectos relevantes para el diagnstico clnico y examen fsico Mtodos Diagnsticos Algoritmo Complicaciones Tratamiento Puntos crticos o Bandera roja Revisin Bibliogrfica
DESARROLLO

1. INTRODUCCIN 1.1. DIRIGIDA: Esta gua fue diseada para el diagnstico, clasificacin y manejo de los pacientes peditricos con Enfermedad Diarreica que consultan a la Fundacin Cardioinfantil. 1.2. PARA SER USADA POR: La presente gua en general va dirigida a todos los profesionales de salud y al personal encargado directa e indirectamente del manejo de esta frecuente patologa. dicos generales, M pediatras del departamento de Urgencias de la Fundacin cardioinfantil, estudiantes, internos y residentes del departamento de Urgencias. 1.3. DEFINICION: El termino diarrea deriva del griego diarrhoia, el cual significa fluir a travs de, Hipcrates la defini" como el aumento en la frecuencia y contenido de agua en las descargas fecales". Segn la OMS, La DIARREA aguda es: "un proceso autolimitado, de dos semanas de duracin (generalmente 3 a 5 das), en el que hay un aumento en el nmero y una disminucin en la consistencia de las deposiciones habituales" (3). Este trastorno funcional es consecuencia de alteraciones intestinales mltiples (intestino delgado o coln), que se traducen cualquiera que sea su causa o mecanismo, por aumento del contenido de agua o electrlitos de las heces (4). El nmero de deposiciones vara segn la dieta y la edad, pero en general se define la diarrea como tres o ms deposiciones liquidas o blandas por da (3). Todas las diarreas agudas, por lo tanto, tienen como consecuencia fundamental una prdida hidroelectroltica intestinal y exponen al nio a un riesgo muy grave, que es la deshidratacin aguda (4).

1.4. EPIDEMIOLOGIA: La diarrea es el patrimonio de los grupos caracterizados por pobres condiciones de vida donde, existen factores como: Contaminacin de las fuentes de agua con materia fecal, no hay o se manipula inadecuadamente el agua potable, no hay alcantarillado, ni eliminacin apropiada de excretas, mal manejo sanitario de basuras, almacenamiento inadecuado del agua, mal manejo higinico de los alimentos, pobre nutricin, no se efecta la lactancia materna, y hay escasa cobertura en vacunacin (5). Estos factores han sido enmarcados por la ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS) para denominar la poblacin en alto riesgo de diarrea, sin embargo habra otros aspectos sociales de nuestro pas y de nuestras metrpolis, que se suman a aquellos factores: grupos rurales desplazados por la violencia, catstrofes naturales (terremotos e inundaciones), escasa escolaridad, ingresos econmicos insuficientes para las necesidades mnimas, hacinamiento, y falta de asistencia en seguridad social. Estos son un verdadero caldo de cultivo para cualquier condicin patolgica social, mdica o humana (5). Las enfermedades diarreicas son una de las causas principales de enfermedad y muerte en los nios menores de 5 aos en los pases en desarrollo, causando 3.2 millones de muertes al ao por esta causa. En promedio los nios padecen 3.3 episodios de diarrea por ao, pero en algunos pases el promedio pasa de nueve episodios anuales. Es frecuente que donde estas enfermedades son frecuentes, los nios pasen el 15% de sus vidas con diarrea (6). Dentro de este grupo de edad, los nios menores de dos aos, son los que sufren la mayor morbilidad y mortalidad. Se estima que aproximadamente 80 - 90% de las muertes por diarrea ocurre en estos nios (6). A mediados de la dcada de lo s noventa, la organizacin mundial de la salud estim que aproximadamente, el 70% de las muertes de nios menores de 5 aos, que ocurran anualmente en los pases en desarrollo en el mundo se deba a cinco afecciones (2). AFECCIONES PORCENTAJE 1. Infeccin Respiratoria Aguda 19% 2. Diarrea 19% 3. Causas Perinatales 18% 4. Malaria 5% 5. Sarampin 7% 6. Otras causas 32% Tabla N1. Distribucin de 11.6 millones de muertes de nios menores de 5 aos En pases en desarrollo 1995. La infeccin respiratoria aguda (IRA) y la enfermedad diarreica aguda (EDA) eran las dos principales causas de mortalidad del grupo, representando ms de una de cada tres muertes de nios de esta edad (2). En la regin de las Amricas, cinco afecciones dan cuenta de la mitad de las muertes de los nios menores de cinco aos y entre ellos la infeccin respiratoria aguda (IRA) y la enfermedad diarreica aguda (EDA) son las dos principales causas de defuncin con aproximadamente 20% de las muertes cada una (2): PATOLOGA CAUSA MORTALIDAD PORCENTAJE 1. Neumona 21% 2. Diarrea 20% 3. Septicemia 4% 4. Meningitis 2.5% 5. Paludismo 0.6% Tabla N 2. Distribucin de 500.000 mueren de nios menores de 5 aos La causa principal de muerte es la deshidratacin, la cual resulta por prdida de lquidos y electrolitos. Otras causas importantes de muerte son disentera, desnutricin y otras infecciones graves, como neumona (6).

La diarrea es una causa importante de desnutricin. Cada episodio de diarrea contribuye a daar el estado nutricional causando desnutricin, cuando los episodios son frecuentes y su duracin prolongada, incrementa su impacto en el crecimiento de los nios (6). La EDA es la segunda causa de morbilidad en 1997 en Bogot D.C. en menores de un ao y la tercera en nios de 1 a 4 aos (Secretaria Distrital De Salud De Santaf De Bogot en: Diez Primeras Causas de Morbilidad por consulta). MORTALIDAD: Estimativos recientes sugieren una marcada disminucin en el nmero anual de muertes: 3.3 millones (rango: 1.5-5.1).Esto se debe a un mejor manejo de los episodios de diarrea aguda especialmente por el uso de la terapia de rehidratacin oral y de una mejor nutricin durante los episodios agudos (8). La tasa de mortalidad por diarrea para el grupo peditrico se estim en 1623 por l00000 nios, para los nios del tercer mundo, contra 2.3 por l00000 nios en pases desarrollados (5). En 1990 se estim que mientras en pases desarrollados la Enfermedad Diarreica produjo la muerte de 3900 nios menores de cinco aos, en pases en vas de desarrollo, 2.474.000 nios fallecieron por la misma causa (8). En pases desarrollados como Estados Unidos entre 325 a 425 nios mueren anualmente por enfermedad diarreica aguda. Las tasas de mortalidad por diarrea en menores de cinco aos en Latinoamrica varan considerablemente entre pases, siendo ms bajas en aquellos con mejor situacin econmica o mayor organizacin social (9). En Colombia la tasa global de mortalidad por Enfermedad Diarreica ha venido disminuyendo gradualmente. Mientras en 1983 la tasa general de mortalidad por Enfermedad Diarreica fue de 22/100.000 habitantes-ao y represent el 4.4% de todos los fallecimientos (quinta causa ms frecuente), en 1991 haba descendido a 8/100.000 habitantes - ao y slo represent el 1.6% del total de defunciones (fue la cuarta en frecuencia en menores de un ao, la tercera en los de 1-4 aos y doceava causa ordinal) (10). En los grupos etreos ms afectados (menores de un ao y de 1 aos) se evidencio la -4 disminucin de la mortalidad. Las tasas de mortalidad descienden en 1983 de 461/100.000 en menores de un ao y 50/100.000 en los de 1-4 aos, a 177/100.000 en menores de un ao y 16/100.000 en los de 1-4 aos, en 1991(10). Segn datos de 1990, en Colombia se registraron 1783 defunciones por Enfermedad Diarreica en menores de cinco aos, de este total,1395 (78%) fueron debidas Sndrome Diarreico Enteriforme, 349(20%) a Sndrome Diarreico Persistente y 39 (2%) a Sndrome Diarreico Disenteriforme (10). Con respecto al comportamiento de la mortalidad en Bogot, por enfermedad diarreica aguda, en la ltima dcada se observa un descenso imp ortante para los menores de cinco aos, siendo proporcionalmente est reduccin ms marcada en los menores de un ao, que presentaba para el ao de l987 una tasa de mortalidad de 56.2 por l00.000 habitantes comparada con la tasa de mortalidad para el ao 1996 que es de 28.4 por l00.000 habitantes, lo que indica un impacto importante en la reduccin de la mortalidad, atribuida en buena parte al amplio uso de la comunidad de las sales de rehidratacin oral (10). La implementacin de las diferentes intervenciones en EDA, parece tener algn impacto en la mortalidad y morbilidad. Dichas implementaciones generan costos importantes que son necesarios para su caba l desempeo(10) La educacin comunitaria y del personal de salud (a cerca de los factores de riesgo, factores protectores, signos de alarma y el manejo de los casos emergentes), as como la estandarizacin del manejo de dichos casos, ajustada para los factores pronsticos reconocidos, parecen ser los aspectos ms relevantes de ambos programas en la reduccin de la morbilidad y mortalidad infantil (10). Es imperioso un sistema de educacin continuada para el personal de salud y la comunidad, si se desea que los procesos y los indicadores de resultados se mantengan (10).

2. ASPECTOS RELEVANTES PARA EL DIAGNSTICO CLNICO Y EXMEN FSICO 2.1. ETIOLOGIA: La diarrea infecciosa es causada por enteropatgenos bacterianos, virales y protozoarios. Dentro de los virus el rotavirus es uno de los principales agentes causantes de enfermedad Diarreica aguda, con una mxima incidencia de presentacin entre los seis y veinticuatro meses de edad, esto es explicado por la disminucin de los factores inmunes adquiridos en etapa gestacional. Los rotavirus A son la causa ms comn de diarrea y deshidratacin en nios menores de dos aos en todo el mundo (11). En regiones tropicales la infeccin aparece durante todo el ao, en Estados Unidos la infeccin es estacional, apareciendo en los meses ms fros del ao (11). En un estudio en pacientes peditricos menores de 5 aos, que consultaron al servicio de urgencias del hospital peditrico de la Misericordia, con enfermedad diarreica aguda durante el periodo del 1 de Agosto de 1995 al 31 de Marzo de 1996 la frecuencia de rotavirus fue 31.9%, ligeramente menor a lo esperado; sin embargo el mayor porcentaje de las diarreas agudas en nuestro medio son producidas por rotavirus u otros virus como: adenovirus, enterovirus o virus ECHO (13). El protozoario ms frecuentemente encontrado es la Entoamoeba Hystolitica, manifestada por la presencia de trofozoitos. Dentro de la etiologa bacteriana la de mayor importancia epidemiolgica en nuestro medio (12), se muestra en tabla siguiente: MICROORGANISMOS IDENTIFICADOS PORCENTAJE

ECEP (E. COLI ENTEROPATGENA) 7.8% SALMONELLA ENTERITIDIS 4.5% SHIGUELLA BOYDII 1.8% YERSINIA ENTEROCOLITICA 1.2% E. COLI ENTEROHEMORRAGICO 0.6% OTROS GERMENES 4.8% CON AISLAMIENTO 20.7% SIN AISLAMIENTO 79.3% TOTAL 100% Tabla No. 3. Etiologa de la Enfermedad Diarreica Aguda Bacteriana en nuestro medio. Yung j, Navarrete M, Pala j. Es importante recalcar que no se encontraron cepas de ECET (E. Coli Enterotoxigenico), principal organismo productor de diarrea bacteriana en otras latitudes (12). Los serotipos de ECEP (E, Coli Enteropatogena), encontrados fueron: 0111k58-086k61- 055k59- 0127k630119k69- 0125k70 (12). 2.2. CLASIFICACION CLINICA : Desde el punto de vista clnico prctico, pueden dividirse los cuadros de enfermedad diarreica en tres sndromes clnicos: coleriforme o enteriforme, disenteriforme y persistente; siendo posible clasificar a todos los pacientes con diarrea en uno de ellos. Ver tabla N 6. (6) 2.3. DIARREA AGUDA: 2.3.1. SINDROME COLERIFORME (DIARREA LIQUIDA ALTAS) : Diarrea que empieza agudamente y tarda menos de 14 das (la mayora se resuelven en menos de 7 das) (6). Se manifiesta por prdida diaria de 3 o ms evacuaciones intestinales, liquidas o semilquidas abundantes, sin sangre visible, que puede acompaarse de vmito, fiebre baja, disminucin del apetito e irritabilidad (6). y AGENTES ETIOLOGICOS DEL S. COLERIFORME: o ROTAVIRUS

o o o o o o

ESCHERICHIA COLI ENTEROTOXIGENICA (ETEC) ESCHERICHIA COLI ENTEROPATOGENA (EPEC) SHIGELLA CAMPYLOBACTER JEJUNI VIBRIO CHOLERA. YERSINIA ENTEROCOLITICA.

2.3.2. SINDROME DISENTERIFORME: Diarrea que empieza agudamente y tarda ms de 14 das y se caracteriza por la presencia de sangre visible en heces fecales, son menos liquidas, ms frecuentes y menos abundantes, con pujo y tenesmo. Sus efectos importantes incluyen: anorexia, prdida de peso, dao de la mucosa intestinal causada por bacterias invasoras (6). y AGENTES ETIOLOGICOS DEL SDR DISENTERIFORME: o SHIGELLA. o ESCHERICHIA COLI ENTEROINVASIVA(EIEC) o ESCHERICHIA COLI ENTEROHEMORRAGICA(EHEC) o ENTAMOEBA HISTOLYTICA o SALMONELLA

2.4. DIARREA PERSISTENTE(PROLONGADA) : Se inicia como un episodio agudo de diarrea lquida o disentera, pero persiste por 14 o ms das y menos de 30, la etiologa de la misma puede ser infecciosa y ocasionada por el mismo germen que origin el proceso agudo o bien por otra adquisicin nueva (6). En estos casos ocurre frecuentemente prdida marcada de peso (6). En estos pacientes el volumen de la prdida fecal puede ser grande, pudiendo causar deshidratacin. y AGENTES ETIOLOGICOS DE LA DIARREA P ERSISTENTE: o ESCHERICHIA COLI ENTEROINVASIVA. o ESCHERICHIA COLI ENTEROTOXIGENICA o E. COLI ENTEROADHERENTE o ENTEROAGREGATIVA (EAggEC) o SHIGUELLA. o CRYPTOSPORIDIUM. o SALMONELLA o GARDIA LAMBLIA o AEROMONA o ISOSPORA BELLI

Sin embargo en la mayora de los casos no se puede identificar un agente etiolgico, adems el dao de la vellosidad puede ser muy grande y la mucosa intestinal puede estar muy aplanada y la absorcin de nutrientes ser inadecuada, por lo tanto puede existir intolerancia de disacridos o intolerancia a protenas de la dieta y desnutricin propiciada muchas veces por un manejo dietolgico inadecuado. 2.5. DIAGNOSTICO CLINICO Y PARACLINICO DE LA EDA: El diagnstico de la EDA se realiza por medio de la evidencia clnica y buscando el germen con pruebas de laboratorio en materia fecal. El diagnstico fundamental de toda diarrea estriba en su clasificacin clnica, para lo cual adems de su aspecto fsico son importantes los antecedentes y el dficit hidro electroltico que el episodio de diarrea ha producido (1). Una diarrea enteriforme (coleriforme),con antecedentes de sntomas respiratorios altos, con abundante vmito que en ocasiones domina el cuadro, es producida generalmente por virus(ejemplo adenovirus) y si es as cursa con un dficit transitorio de enzimas digestivas, en especial disacaridasas (1). Diarreas enteriformes (coleriformes) de abundantes volmenes, rpidamente deshidratantes, en pacientes que habitan reas rivereas o costeras, que consumen pesca u otros productos do similares, deberan hacer pensar en el clera como agente etiolgico. En un cuadro similar

pero no intenso, que sucede a continuacin de un viaje, la mayor posibilidad es el E. Coli toxignico (1). Una diarrea que se inicia abruptamente, que de diarrea enteriforme se torna disenteriforme, con fiebre elevada, aspecto txico (fiebre alta, decaimiento), alteracin en el sensorio y en ocasiones convulsiones, y en general viviendas con malas condiciones higinicas, de ben ser motivo para investigar Shigella. Si en una guardera, epidmica y simultneamente distintos nios desarrollan diarrea enteriforme que se autolimita, es muy probable que se asle all un rotavirus. Desde el punto de vista clnico, el mdico por medio de la diferenciacin sindromtica, podr hacer un diagnostico, que inmediatamente lo ubicara dentro de una localizacin anatmica, en un mecanismo fisiopatolgico y le ofrecer algunas posibilidades etiolgicas tericas (1). Esto es de gran importancia, ya que se podr pronosticar la duracin de las mismas, si hay o no alteraciones digestivas o absortivas, si tendrn dficit hidro electrolticos importantes, el tipo de dieta para realimentar y el empleo o no de antibiticos (1). La experiencia nos ha demostrado que una adecuada aproximacin clnica de la diarrea, disminuye dramticamente la solicitud de los coproscpicos, que en ocasiones di traen la atencin del mdico y que s adems generan costos. Unas de sus indicaciones es si se sosp echa dficit de disacaridasas o heces con moco o sangre y para detectar leucocitos. 3. MTODOS DIAGNSTICOS 3.1. COPROSCOPICO: En general no est indicada la toma rutinaria de coproscpico en el nio que se presenta con enfermedad diarreica aguda. Su toma no aporta datos adicionales que cambien la conducta inicial. GRADO DE RECOMENDACIN B Existen situaciones especiales en donde debe realizarse desde la valoracin inicial, estas son: y y y y y y y Diarrea disenteriforme Diarrea Persistente Paciente con SIRS Paciente con inmunosupresin y/o enfermedad crnica debilitante Antecedente de viajes recientes o familiares cercanos con EDA bacteriana confirmada Historia de consumo de alimentos de los cuales se desconozcan las condiciones de preparacin Paciente con historia de hospitalizacin reciente y posible contacto con caso ndice de rotavirus. En esta situacin est indicada adicionalmente la prueba rpida de rotavirus en heces.

No debe solicitarse rutinariamente prueba de rotavirus, pues en principio su deteccin no cambia el manejo. En adicin a la indicacin antes mencionada se encuentra el nio con cuadro de EDA, que a pesar del manejo adecuado, contina con alto gasto fecal e hidratacin limtrofe. a. Interpretacin del coproscpico Este exmen, incluye adems de un coprolgico corriente, las siguientes pruebas: leucocitos, ph y azucares reductores. El PH puede ser til para la determinacin etiolgica, ph cidos indican EDA de tipo viral y ph alcalinos indican EDA bacterianas invasivas. El PH fecal est alterado en la intolerancia de los azcares, porque la reduccin de los azucares por las bacterias en el coln produce acido. Los micelios nos indican EDA producida por hongos (las levaduras, pseudomiselios y blastoconidias, no tienen importancia). Los leucocitos estn presentes en las heces en enfermedades intestinales inflamatorias, esto puede ser el resultado de una EDA bacteriana o parasitaria, es as

que entre 10-20 leucocitos (principalmente polimorfonucleares) bacterianas invasivas (16).

indican

EDA

Cuando se usa el punto de cohorte de ms de cinco o diez leucocitos X C, como los puntos de cohorte respectivamente y especificidades entre 61 y 97% y entre 48 y 90% (mediana 78%) (17). El recuento de leucocitos o la sangre oculta en la materia fecal tienen importantes limitaciones diagnsticas. Es importante recalcar que el trofozoito de la Entamoeba Histolytica tiene gran capacidad citoltica y produce poca respuesta inflamatoria local, por lo tanto en el coproscpico se encuentra moco y sangre y pocos leucocitos. b. Azucares reductores Los ms encontrados son: MALTOSA Y LACTOSA. Estos carbohidratos y otros como la SACAROSA, se encuentran en materia fecal cuando existen diarreas agudas. Se detectan con las tabletas de clinitest. Las tabletas de clinitest reaccionan con cantidades suficientes de cualq uier sustancia reductora en las heces, incluyendo azucares reductores, tales como lactosa, fructuosa, galactosa, maltosa. El clinitest y el test de Anderson muestran una positiva y significante asociacin con diarrea osmtica (con un p menor de 0.05 para clinitest y menor de 0.025 para el test de Anderson). El test de Anderson tiene una sensibilidad del 71%(intervalo de confianza del 70.6% al 71.3%) y una especificidad del 72% (Intervalo de confianza 81.5 al 62.5%) y un valor predictivo negativo de un 50% (intervalo de confianza 50.7 al 49.2%). Sin embargo al realizarle el valor predictivo positivo da 86.4% (intervalo de confianza del 99 al 75%), que corresponde a la probabilidad de que tenga diarrea osmtica, con falsos positivos 13.5%, lo que indica que es una buena prueba para confirmar diarrea osmtica y no para descartarla (17a). El test de Anderson tiene una buena sensibilidad para hacer el diagnostico de diarrea osmtica, con una significancia estadstica alta, dicha prueba se puede hacer en cualquier hospital y nos ayudara a tomar una conducta teraputica como seria adicionar al manejo del episodio diarreico agudo una leche sin lactosa y sin sacarosa. Las materias fecales para detectar azucares reductores debe ser procesadas n inmediatamente porque su valor tiende a disminuir con el tiempo debido , probablemente a la degradacin de los carbohidratos por parte de las bacterias presentes en las heces (16). c. Electrolitos sricos No existe evidencia que apoye su uso rutinario. Estudios han demostrado, por ejemplo, que no existe correlacin entre los niveles sricos de sodio y el grado de deshidratacin. La toma rutinaria de electrolitos no est indicada en el manejo inicial del nio con diarrea, independiente del grado de deshidratacin y su solicitud debe basarse en la evolucin y estado clnico del nio. La medicin de electrolitos sricos esta indicada cuando se asocia a sndrome convulsivo o cuando durante la anamnesis se evidencia un plan inadecuado de rehidratacin (eje. Administracin de bebidas azucaradas, rehidratacin con soluciones hipoosmolares) o cuando no hay respuesta al manejo inicial. GRADO DE RECOMENDACIN B 3.2. COPROCULTIVO: No est indicada su solicitud rutinaria en el nio con EDA. Debe reservarse para pacientes con diarrea disenteriforme y confirmacin por coproscpico de EDA enteroinvasiva. Adicionalmente se debe solicitar en:

y y y y

Pacientes inmunosprimidos Pacientes con episodio convulsivo asociado Sospecha de intoxicacin alimentaria Caso ndice positivo de diarrea enteroinvasiva. GRADO DE RECOMENDACIN B

a. Interpretacin de los coprocultivos : El coprocultivo cumple con la metodologa adecuada para identificar las nuevas bacterias enteropatgenas, adems contribuye al conocimiento de la etiologa bacteriana de EDA infantil y al buen tratamiento. Los coprocultivos son tiles en diarrea invasiva (disenteriforme) y en diarrea persistente. La coleccin y preservacin adecuada de muestras de hece para coprocultivo es a s menudo dispendiosa pero necesaria para el aislamiento de microorganismos causantes de procesos infecciosos gastrointestinales (19). Varios factores reducen la utilidad del coprocultivo en nuestro medio: no se dispone de cultivos especiales para algunas bacterias, los resultados de los coprocultivos tom an hasta tres das, por lo cual no son importantes para tomar decisiones inmediatas, adems hay que considerar su alto costo. (16) 3.3. CUADRO HEMATICO: No existe indicacin para su realizacin rutinaria. El CH del nio con diarrea con DHT de cualquier grado muestra leucocitosis, neutro filia y en ocasiones desviacin a la izquierda, lo que puede llevar a la toma de conductas incorrectas como uso de AB, estancia hospitalizara prolongada, CH de control, entre otras. Indicaciones claras para su toma son: y y y SIRS clnico Factores de riesgo Convulsin asociada

Es ideal realizarlo una vez se ha optimizado el estado de hidratacin. GRADO DE RECOMENDACIN B

4. ALGORITMO DE MANEJO DE EDA EN PEDIATRIA :

DIARREA
MOCO/SANGRE

Duracin <7
Factores de riesgo

>7

SI

NO
Manejo como EDA viral: Dieta, SRO, antipirticos, recomendacion es

SIRS clnico+ o factores de riesgo

SIRS Clnico-

SI

NO

CH PCR COPROSCOPICO COPROCULTIVO ELECTROLITOS ANTIBIOTICOS IV HOSPITALIZAR

COPROSCOPICO

Manejo como EDA viral: Dieta, SRO, antipirticos, recomendacion es

NORMAL

PATOLGICO

CH PCR COPROSCOPICO HOSPITALIZAR

Manejo como EDA viral: Dieta, SRO, antipirticos, recomendaciones Salida

Antibitico oral Dieta, SRO Antipirticos Recomendaciones Salida

Factores de riesgo/desplome nutricional

SI
FACTORES DE RIESGO: Inmunosupresin, cardiopata compleja, enfermedad renal, hiperplasia suprarrenal, desnutricin, enfermedad neurolgica, pobre soporte familiar, menor de 3 meses CRITERIOS DE HOSPITALIZACION: Pobre respuesta al manejo inicial SIRS Factores de riesgo
COPROSCOPICO ROTAVIRUS PROTEINAS ELECTROLITOS PDO CH
GASTROPEDIATRIA

NO
COPROSCOPICO ROTAVIRUS CONSIDERAR HOSPITALIZAR

HOSPITALIZAR

5. COMPLICACIONES 5.1. FISIOPATOLOGIA DE LA DESHIDRATACION CAUSADA POR DIARREA: La prdida de agua y electrolitos que se producen durante los procesos de diarrea causan deshidratacin. La diarrea sobreviene ya sea por aumento de la secrecin intestinal sin causar inflamacin de la mucosa intestinal o por inflamacin del intestino con dao de la mucosa intestinal. Como consecuencia de ello aumenta la secrecin y disminuye la absorcin intestinal, quedando en la luz intestinal sustancias no absorbidas, incluyendo un exceso de sodio (Na) y/o glucosa; dichos solutos aumentan la osmolalidad del contenido intestinal, lo que atrae agua hacia la luz intestinal, aumentando as las prdidas de agua y electrolitos por diarrea (1). El

contenido de liquido intestinal puede variar segn la causa de la diarrea: en los casos de diarrea secretoras, como la del vibrin Colrico, que son diarreas abundantes y persistentes, las caractersticas del contenido intestinal son altas en sodio (100 mEq/litro) y baja en potasio; en los casos de diarreas osmticas, causadas por la presencia de una sustancia poco absorbible en la luz intestinal, se forma un liquido de elevada osmolalidad, crendose un gradiente osmtico en la luz intestinal que atrae agua del plasma al intestino, este liquido tiene un alto contenido de agua y es bajo en sodio y potasio. Una situacin intermedia se da en los casos de diarreas producidas por rotavirus, en los que el promedio de prdida de sodio es del orden de los 50 mEq/litro (1). 5.2. COMPLICACIONES DE LA DESHIDRATACIN : Si las prdidas de lquidos y electrolitos se reemplazan principalmente con lquidos con poco o ningn contenido de Na, sobreviene un estado de hiponatremia. En esta forma de deshidratacin el espacio extracelular est reducido desproporcionalmente y el dficit circulatorio es ms intenso y evidente y en hiponatremias severas, de comienzo sbito, los sntomas neurolgicos pueden ser notorios (compromiso de la conciencia y / o convulsiones). En situacin contraria donde las prdidas de agua predominan sobre las prdidas de sodio, el resultado es la deshidratacin hipernatrmica, con una expansin relativa del espacio extracelular, de manera que los sntomas y signos circulatorios se manifiestan menos intensamente (1). 5.3. Grados de deshidratacin: y DESHIDRATACION LEVE (I): se produce cuando las prdidas de agua corporal son inferiores a 50 cc/kg. Hasta este lmite de prdida ,los signos clnicos objetivos de son: sed, saliva filante, mucosas semihmedas y enoftalmos leve(1), el llenado capilar es inferior a dos segundos. DESHIDRATACION MODERADA (II): cuando la deshidratacin avanza a prdidas de agua corporal de 100 cc/kg, las alteraciones circulatorias se agravan, los signos clnicos objetivos son: fontanela deprimida, mucosas secas, enoftalmos moderado, llenado capilar entre tres y cinco segundos y pliegue abdominal(desaparece en menos de dos segundos). DESHIDTRATACION SEVERA(III): se produce cuando las prdidas de agua corporal son mayores a 150 cc/kg, los signos clnicos son: mucosas muy secas, alteraciones de la conciencia(estuporoso), el nio no es capar de beber, llenado capilar mayor de cinco segundos, fontanela muy deprimida, enoftalmos severo, pliegue abdominal(desaparece en mas de dos segundos, piel griscea, muy fra (1).

Tabla 4. Evaluacin del Estado de Hidratacin de un paciente con Diarrea (*) Condicin General Ojos Lgrimas Mucosas Orales Sed Pliegue cutneo Decisin Plan A Bien, alerta Normales Presentes Hmedas Bebe normalmente Vuelve a su estado normal rpidamente No tiene signos de deshidratacin Plan B Irritable Algo hundidos Ausentes Secas Bebe vidamente, est sediento Se retrae lentamente Si tiene 2 o ms signos de deshidratacin, Plan C Letrgico inconsciente Muy hundidos secos Ausentes Muy secas o y

Bebe mal o no es capaz de hacerlo Se retrae muy lentamente Si tiene 2 o ms signos de deshidratacin,

incluyendo al menos un signo destacado, hay deshidratacin clnica. Tratamiento Plan A Pesar al paciente si es posible y usar Plan B

incluyendo al menos un signo destacado, hay deshidratacin grave. Pesar al paciente si es posible y usar Plan C, URGENTE

(*) Readings on Diarrhoea: A Student's Manual. WHO-Geneva, 1992 6. TRATAMIENTO 6.1. BASES DE LA TERAPIA DE REHIDRATACIN ORAL: La terapia de Rehidratacin oral se define como la administracin de lquidos por va oral y la continuacin de la alimentacin para prevenir o corregir la deshidratacin causada por diarrea (1). GRADO DE RECOMENDACIN A La Terapia de Rehidratacin oral fue potencialmente el avance mdico ms importante del siglo XX, ya que ningn otro adelanto mdico ofreci la posibilidad de evitar tantas muertes en tan poco tiempo y a un costo tan bajo, puede utilizarse como nica medida para re hidratar exitosamente entre el 90 y 95% de pacientes deshidratados por diarrea aguda, puede reducir en un 60% las tasas de admisin hospitalaria por enfermedades diarreicas (20). Hasta diciembre de 1988 la tasa de acceso alas sales de Rehidratacin oral estimada para la regin de las Amricas fue de 65%. La base fisiolgica de la hidratacin oral es el transporte acoplado de sodio y solutos a travs de la membrana del borde en cepillo del enterocito, gracias a una protena cotransportadora, el funcionamiento de esta protena de transporte constituye la base cientfica en que se fundamenta los buenos resultados de la hidratacin oral (10). La frmula de las sales de hidratacin oral de la OMS tiene una osmolarida (311 mOm/l), d ligeramente mayor que la del plasma, utiliza como soluto la glucosa en proporcin con el sodio de 1:1, contiene potasio para reemplazar sus prdidas y citrato trisdico para corregir la acidosis (10). Durante los ltimos quince aos se han efectuado numerosos estudios utilizando otros sustratos, como aminocidos, hidrolizados de protenas, cereales, polmeros de glucosa y soluciones de baja osmolaridad. Se busca desarrollar una frmula de suero de rehidratacin oral empacada que tenga seguridad, bajo costo y estabilidad durante el almacenamiento (10). La frmula actual de las sales de Rehidratacin oral recomendada por la OMS contiene: Cloruro de sodio ............................................3.5 gr(90mosm/lt) Citrato trisdico..............................................2.9 gr Cloruro de potasio..........................................1.5 gr(20mosm/lt) Glucosa anhidra......................... ....................20 gr(111mosm/lt) Osmolaridad.................................................311 mosm/lt. La Academia Americana de Pediatra y la sociedad Europea de Gastroenterologa y nutricin recomiendan una solucin 60 mosm/lt de sodio y una os molaridad total de 200 a 250 mosm/l para la prevencin de la deshidratacin (8) sobretodo en deshidratacin leve, moderada por diarrea viral) o para ser usada despus de la rehidratacin. Esto revela su preocupacin por la posibilidad de que se pueda inducir una hipernatremia cuando se administran soluciones con concentraciones elevadas de sodio (90mosm/lt) u osmolaridad muy alta (ms 311mosm/lt) en nios bien nutridos (21). Existen adems algunos lquidos que no deben darse en nios con diarrea, esto incluyen s

jugos comerciales y refrescos industrializados, bebidas de hidratacin para deportistas, estos en su conjunto son hiperosmolares por su alto contenido de glucosa y puede causar diarrea osmtica. Los lquidos caseros para prevenir la deshidratacin, deben cumplir los siguientes requisitos establecidos por la Organizacin mundial de la Salud para el lquido casero ideal: sodio entre 30 y 80 mmol/lt, almidn cercano a 50m g/lt y osmolaridad menor de 30 mosm/lt. GRADO DE RECOMENDACIN B En un estudio efectuado en nuestro medio se comprob que entre los lquidos basados en alimentos sobresalen los que se preparan a base de papa y arroz, son fciles de preparar y frecuentemente la comunidad los prepara agregndoles sal (22). Los lquidos preparados a base de arroz resultan preferibles cuando son preparados con cereal molido y no se cuelan y se les aada sal (22). Los lquidos preparados a base de soya con sal, cumplieron con los parmetros establecidos y adems ofrecen concentraciones aceptables de potasio y protenas (22). Puede recomendarse la utilizacin de los lquidos basados en papa, polvo de arroz tostado y pastas con arroz, los cuales cumplieron con los requisitos establecidos por la OMS para el lquido casero ideal para prevenir la deshidratacin en el hogar (22). 6.2. FACTORES DE RIESGO PARA QUE LA DIARREA AGUDA SE VUELVA PERSISTENTE: Es aquella que empieza como enfermedad diarreica aguda y se prolonga por ms de 14das. Se calcula que se presenta en 10-20% de la EDA en los pases en desarrollo y causa 35-50% de la mortalidad por Enfermedad diarreica. La edad menor de 18 meses (RR 1.79 en menores de un ao). La desnutricin, por alteracin en la capacidad de recuperacin del epitelio (RR 2.2 en desnutricin moderada). Trastorno de la inmunidad. Post infeccioso virales por sarampin o VIH. Relaciona ms con la alteracin de la inmunidad celular. Introduccin reciente de otras leches de vaca o de formula, incluyendo la protena de soya. La leche animal parece ser un factor en el 30-40% de los episodios de diarrea persistente. Episodio de diarrea previo, sea agudo reciente o persistente previo. Uso de antidiarreicos o antibiticos, por el desequilibrio de la flora intestinal. Mal manejo del episodio agudo. Infeccin por criptosporidium (RR3). La vacuna para sarampin (RR 2.2) 6.3. MANEJO DE LA DIARREA AGUDA (1): El manejo del nio con diarrea debe orientarse a: Prevenir la deshidratacin, en los casos de diarrea sin deshidratacin. Corregir la deshidratacin si esta ya est presente. Mantener al nio hidratado una vez que se ha corregido la deshidratacin. Mantener la alimentacin durante la diarrea y la convalecencia. Dar siempre signos de alarma, cuando se da salida al paciente (1). a. Plan A (paciente con diarrea sin deshidratacin) Tres reglas para tratar diarrea en el hogar (23): Se aplica en nios con diarrea aguda, no deshidratados. Los dos peligros principales de la diarrea son la muerte y la desnutricin. La muerte es causada, en la mayora de los casos, por la prdida de gran cantidad de agua y electrolitos del organismo. Adems la diarrea puede causar o agravar la desnutricin, es ms grave y duradera en pacientes desnutridos. El Plan A de tratamiento comprende la capacitacin del responsable del cuidado del nio con diarrea, para continuar su tratamiento en el hogar y para iniciarlo en forma temprana en futuros episodios de diarrea, siguiendo las tres reglas, DEL ABC DEL TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA EN EL HOGAR:

y y y

Alimentacin Continua Bebidas Abundantes Consulta Oportuna

La primera regla es para mantener la nutricin, la segunda para prevenir la deshidratacin y la tercera para evitar o tratar de manera oportuna complicaciones que pongan en peligro la vida del nio (24). Dar ms lquidos de lo usual para prevenir la deshidratacin: ySuero oral, el SRO no debe mezclarse, si los nios no lo reciben, es preferible suministrar otros lquidos. yLquidos caseros (sopa, agua, arroz). El lquido casero debe ser seguro, fcil de preparar, aceptable y eficaz. En diarrea existe una prdida considerable de agua y electrolitos, pero a su vez se pierden nutrientes, fuentes de energa como carbohidratos, grasas y protenas (25). yDar lquidos caseros ricos en almidn (polvo de arroz tostado), es preferible a dar suero casero, preparado con azcar y sal, porque con frecuencia se cometen errores en su preparacin. Si la cantidad de azcar es alta, se aumenta la osmolaridad y puede agravarse la diarrea o si la concentracin de sodio es elevada, se puede causar hipernatremia. Por tanto los lquidos caseros no deben ser muy azucarados para evitar la diarrea osmtica (25). y Dar suficientes alimentos para prevenir la desnutricin:Continuar lactancia materna. Los nios alimentados con leche materna presentan menos infecciones intestinales que los alimentados con bibern, adems se hospitalizan con menor frecuencia y su tasa de mortalidad es menor (23). Existe evidencia al menos en un ensayo clnico controlado aleatorio ciego que la suspensin de la lactancia materna durante la hidratacin con soluciones de glucosa prolonga la duracin de la diarrea. Por ello se recomienda no suspender la leche materna en ningn momento durante el curso de la diarrea aguda en nios que estn alimentados al seno materno (26). yContinuar leche usual Menor de 6 meses: leche materna ms frecuentemente. Mayores de 6 meses: cereal. La diarrea est acompaada en la mayora de los nios de anorexia, lo cual hace muy difcil el consumo de cualquier lquido casero, hacindose necesario entonces la continuidad del SRO (23). yDebe continuarse administrando las frmulas infantiles en menores de un ao, sin diluirlas, ofrecindoles tomas pequeas, pero frecuentes y la leche de vaca, sin diluirla, en nios mayores. Estas deben darse en cantidad y dilucin normal. No deben usarse de rutina las frmulas especiales sin lactosa o de protena de soya, pues adems de ser caras, no tienen beneficio especial para la mayora de los nios con diarrea aguda (23). yLa dieta complementaria debe ser recomendada en nios mayores de 6 meses, en ella se debe incluir el consumo de alimentos proteicos (carne, pollo y pescado), alimentos reguladores (frutas y verduras) y alimentos energticos (cereales, tubrculos, azcares y grasas preferiblemente vegetales, que son de fcil absorcin). yJugos, frutas frescas (guayaba, manzana, durazno). yAlimentos frescos recin preparados o molidos. yDebe ofrecrsele alimentos cada 3 0 cuatro horas. Las comidas deben ser pequeas pero frecuentes, ya que son mejor toleradas, que las comidas cuantiosas dadas a intervalos mayores, que seguramente el nio tampoco va a aceptar. yDespus que la diarrea termine administrar una comida extra hasta alcanzar el peso adecuado. yEn general los alimentos que deben darse durante la diarrea son los mismos que el nio recibe cuando est sano, lo cual se basa en la evidencia de que durante la diarrea, a pesar de la disminucin transitoria en la absorcin intestinal, se digiere, absorbe y utiliza la mayor proporcin de nutrientes ingeridos. yUn metanlisis que analiz los resultados de diferentes tipos de alimentacin durante

los episodios de diarrea aguda, mostr que a la luz de los conocimientos actuales, no se debe suspender la alimentacin habitual a los nios, incluida la leche de vaca (27). yDurante un periodo de ayuno se pierde masa intestinal y se alteran las concentraciones de disacaridasas en el borde en cepillo del intestino. La alimentacin estimula las hormonas trficas intestinales, permitiendo as minimizar el dao estructural y el dao del funcionamiento enzimtico causado por la diarrea (27). yEl inicio de la alimentacin en diarrea debe ser oportuno mas no prematuro. El nio debe estar totalmente rehidratado para iniciar cualquier tipo de alimento. Mientras se hidrata se suspender la alimentacin por 4-6 horas durante la rehidratacin y luego se reiniciar. yEn conclusin pensamos que la alimentacin del nio debe ser la dieta que normalmente tiene en su casa, la cual debe ser balanceada, adecuada y con todos los aportes energticos, reguladores y proteicos, por lo cual no justifica dar dietas especiales, que nicamente angustia a la madre para su consecucin, mas con el poco poder adquisitivo de nuestra poblacin.GRADO DE RECOMENDACIN A SIGNOS DE ALARMA: Llevar al paciente al trabajador de la salud o al centro de salud, si el paciente no est mejor despus de 2 das, o si presenta cualquiera de los siguientes signos: yMuchas evacuaciones intestinales liquidas yVmitos a repeticin ySed intensa ySangre en heces yFiebre Tabla N 5. FORMA DE ADMINISTRAR EL SUERO ORAL EDAD < 1 Ao 1-10 Aos >10 Aos SUERO ORAL DESPUS DE CADA EVACUACION 50-100 ml(2-3 ONZAS) 100-200 ml(3-6 onzas) Todo lo que desee SOBRES SRO NECESARIOS 1 sobre/da 2 sobres/da 4 sobres/da

MOSTRAR COMO ADMINISTRAR EL SUERO ORAL: y Dar por cucharaditas continuamente si es menor de un ao. y Dar sorbos frecuentemente de una tasa, si el paciente es mayor. y Si el paciente vomita, esperar diez minutos. Luego dar el suero oral ms despacio (por ejemplo una cucharadita cada dos minutos). y Si la diarrea contina despus de dos das, indicar a la madre que administre otros lquidos, o que y Regrese por ms sobres de suero. b.Plan B (para tratar la deshidratacin por va oral) Tabla N 6. CANTIDAD APROXIMADA DE SUERO ORAL PARA 4 HORAS CANTIDAD APROXIMADA SRO 4 H SE CALCULA: 50-100 ML /K 2-3 ONZAS PROMEDIO 75 ML/K 21/2 ONZAS DESHIDRATADOS 120-130 ML/K GRAVES SIN SHOCK VIA ORAL O SNG VIA ORAL O SNG

Observar al paciente cuidadosamente y ayudar a dar suero oral: y < 2 aos: 1 cucharadita continuamente

2 aos: sorbos frecuentes de un vaso o con cucharadita continuamente

Despus de 4 horas evaluar el paciente. Luego seleccionar el plan para continuar el tratamiento: y y y Si no hay signos de deshidratacin, use el Plan A. Si contina deshidratado repetir el Plan B, 2 horas y revaluar Si la deshidratacin aument, cambiar al Plan C. RECOMENDACIN A

GRADO

DE

c. Plan C (tratamiento rpido de la deshidratacin con shock hipovolmico) y y Comience I.V. inmediatamente Administre Lactato Ringer o solucin polielectroltica: 1ra Hora: 20-40 cc/K de Lactato Ringer 2 Hora: 20-40 cc/K de Lactato Ringer 3 Hora: 20-40 cc/K de Lactato Ringer

Evaluar al paciente continuamente, luego seguir administrando al paciente los LIQUIDOS BASALES ms LIQUIDOS DE DEFICIT POR DIARREA. Tabla N 7. MANEJO DE LIQUIDOS EN LA DESHIDRATACION POR EDA MENOR 10 K(CC/K/DIA MAYOR 10 K(CC/m2/DIA 1.BASALES 2.PERDIDAS ANTERIORES(DEFICIT) 3.PERDIDAS ACTUALES 100CC/K/DIA I 50CC/K/DIA II 100CC/K/DIA III 150CC/K/DIA VOMITO: reemplaza todo. FECALES: reemplaza si es mayor de 1cc/k/h. URINARIAS: reemplaza si es mayor de 4cc/k/h. 1500CC/m2/DIA 500CC/m2/DIA 1000CC/m2/DIA 1500CC/m2/DIA

Correccin de la deshidratacin GRADO III: DAD 5%: BASALES: 100 CC/Kg/DIA DEFICIT : 150 CC/Kg/DIA TOTAL: 250 CC/Kg/DIA. SODIO(Na): Na Basal: 2-4 mEq/Kg/ da( en 100 cc/Kg/da) Na Dficit: 40 mEq/Kg/ da TOTALES: 80 mEq/litro/da (40cc/lt= 20cc/500cc). POTASIO(K): K BASAL:1-2 mEq/Kg/da (en 100 cc/K/dia) K DEFICIT: 20 mEq/litro TOTALES: 30 mEq/litro/da (15 cc/lt=7.5cc/500cc). La deshidratacin GRADO III se corrige, con mezclas: DAD5% 250 CC/Kg/DIA NATROL 20 CC EN 500CC DAD 5% KATROL 7.5 CC EN 500CC DAD 5% La hidratacin debe iniciarse con bolos de cristaloides 20cckg bolo, hasta recuperar tensin arterial, mximo 3 bolos. Los bolos se deben restar del volumen total de lquidos calculados No est indicada la administracin de ms de 3 bolos pues producen so bre distensin de la aurcula con la consiguiente liberacin de factor natriuretrico atrial.

Una vez se ha iniciado la hidratacin, se debe reevaluar frecuentemente al nio realizando los ajustes necesarios. Estos lquidos se pueden pasar la mitad en 8 horas y la otra mitad en 16 horas si la deshidratacin es isonatrmica. GRADO DE RECOMENDACIN A 6.4. USO DE MEDICAMENTOS EN LA DIARREA AGUDA: I. En la diarrea aguda no se utilizan antidiarreicos, porque algunos son ineficaces y otros peligrosos. GRADO DE RECOMENDACIN B II. Los antihemticos, nunca deben ser usados durante la diarrea, ya que el vmito es secundario a la cetosis, la cual se corrige con el S.R.O. GRADO DE RECOMENDACIN B III. Los criterios clnicos ms amplios para la utilizacin de antibiticos son (32): Diarrea disenteriforme, sospecha de clera o diarrea con moco de aspecto purulento, que adems se acompae de un factor de riesgo mayor, cuando no es posible hacer algn exmen de laboratorio. Los factores de riesgo mayor, son: edad menor de seis meses, desnutricin avanzada o diarrea persistente. y Presencia de leucocitos abundantes, entre 10-20 (con mas del 70% de predominio de PNN) en la materia fecal, con un factor de riesgo mayor. y Comprobacin de shigelosis o salmonelosis, mediante coprocultivo, asociada a un factor de riesgo mayor (26). GRADO DE RECOMENDACIN B y a. Antibiticos usados en el tratamiento del sndrome disenteriforme (OMS) y TRIMETROPIN SULFAS: Dosis: 8 mg/g/da, por 5 das y ACIDO NALIDIXICO: Dosis: 55 mg/kg/da 4v, por 5 das. Dosis: 25- 50 mg/kg/da, por 5 das. b. Antibiticos usados en el tratamiento del clera (32): yTRIMETROPIN SULFAS: Dosis: 8 mg/kg/da TMP, por 3 das yFURAZOLIDONA: Dosis:1.2 mg/kg/da, 4v, por 3 das 7. PUNTOS CRTICOS  Signos y sntomas o Vomito o Diarrea o Fiebre Hallazgos o Grados variables de DHT o Ruidos Iintestinales aumentados Paraclnicos o Ninguno de ingreso o Coproscpico sin clnica de invasividad o CH si clnica de invasividad o Rotavirus y adenovirus si alto gasto fecal o Electrolitos si vomito abundante Manejo o SRO si no intolerancia a VO o Dieta astringente o Metoclopramida / ranitidina

 

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ELABORADO POR: Dr. Manuel Huertas Cargo: Pediatra urgencias FCI

REVISADO POR: Dr. Carlos Arteta Cargo: Jefe de urgencias peditricas Dra. Maria Andrea Jaramillo Coordinacin Urgencias Peditricas

APROBADO POR: Dra. Maria Elvira Aldeco Jefe Garanta de la Calidad

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Fecha Noviembre/08

Fecha Marzo/09

Fecha Abril/09