Técnicas de la Apendicetomía según Chrstian Atoleugi

- Típica como abanico

- Atípica con adherencias
- Retrogrado
- Sebserosa
-
Apendicectomía

Material

1 Paquete de Laparotomía
1 Mango de bisturí con sus respectivas hojas
4 Tijeras
2 Mayo (Recta y Curva)
2 Metzembaun (Curva y Recta)
3 Pinzas de disección
1 Quirúrgica
2 Anatómicas largas
6 Pinzas hemostáticas curvas (Kellys)
2 Pinzas Allis ó Babcock
2 Pinzas Aro
2 Separadores de Farabeauf
1 Separador estático o Balfour
2 Porta agujas
Agujas de sutura
Gasas corbata
Hilo Seda # 1
Catgut Cromado # 1 con aguja atraumática
Vicryl # 1
Nylon 3-0

Procedimiento Apendicectomía típica (se luce el cirujano)

En la mesa auxiliar se coloca el paquete de ropa estéril con el objetivo de facilitar

el trabajo a la enfermera circulante, la enfermera instrumentista prepara el material
que se usará en la cirugía con la ayuda de una pinza de traspaso.

Corbatitas, 2 torundas, Seda #1 para ligar el meso y el muñón apendicular, Catgut

cromado 1, Vicryl o Dexon 1, cubeta con tijeras, hoja de bisturí, goma de succión,
electrobisturí, guantes de diferente tamaño.

Una vez realizada la antisepsia de sus manos, antebrazos según técnica, con
jabón y agua, introduce los mismos en solución de DG6 y otro antiséptico. En
algunos centros prepara dos palanganas, uno con alcohol yodado, otro con
solución de DG6, luego se procede al secado con una toalla estéril y se viste con
la bata estéril, teniendo cuidado de no tocar la cara externa de la bata. La
circulante colabora con ella asegurando los tirantes del mandil.

Luego se calza los guantes cuidando no tocar la cara externa, todo esto se lo
realiza según técnica convencional. Posteriormente se viste la mesa de Mayo con
una funda y una cubierta o una toalla.

En la mesa coloca el instrumental distribuyendo en orden y colabora con el

cirujano para preparar el campo operatorio o antisepsia de la piel del paciente con
alcohol yodado y una pinza larga montada una gasa y otras 3 gasas dobladas que
se colocan entre los dedos del cirujano.

Realizada la antisepsis, el cirujano y ayudante colocan los campos y los sujetan

con pinzas de campo delimitando el área quirúrgica. Luego el poncho o sábana
perforada, dos compresas secas y dos compresas húmedas para secar el
sangrado.

Los cables del electrobisturí y gomas de succión, mas la cánula, que se sujetaran
en el poncho con una pinza de campo, la enfermera circulante debe estar atenta a
todas las necesidades del equipo quirúrgico, y debe conectar el electrobisturí y el
aspirador.

La enfermera instrumentista aproxima la mesa Mayo preparada a la mesa de

operaciones, debe tener cuidado en contar tanto el instrumental como las gasa,
corbatas y compresas antes y después de la cirugía.

Técnica de instrumentación

De acuerdo al estado del paciente, el cirujano elige el tipo de incisión.

Por ejemplo la incisión clásica de McBurney se realiza a la mitad perpendicular de

una línea imaginaria que se traza del ombligo a la espina anterior de la cresta
iliaco derecha. Para la incisión de la piel se alcanzará al cirujano bisturí y al
ayudante, hemostáticas. La hemostasia, se la puede hacer con el electrobisturí
toncas con pinzas Kelly.

El cirujano con el bisturí hace un ojal en la aponeurosis del oblicuo mayor y

prolonga la incisión con tijera curva, el ayudante con los separadores colabora con
la exposición de los planos

Los músculos se abren por divulsión con dos pinzas Nelly o digitalmente, el
ayudante introduce una rama del separador y divulsiona los músculos a uno y otro
lado para ampliar el campo operatorio, abierto el músculo veremos un tejido
blanquecino, el peritoneo parietal.

Para abrir el peritoneo, se alcanza al cirujano una pinza Kelly curva, de

preferencia, y una anatómica pequeña al ayudante, otra pinza Kelly, con estas
pinzas pellizcan el peritoneo, teniendo cuidado de no comprometer intestino o
epiplon, el cirujano con la parte roma del mango de bisturí hace una maniobra
para comprobar que no está incluida alguna víscera. El ayudante amplía el campo
con los separadores Farabeauf.

Apendicetomía típica peritoneal

Abierta la cavidad, no se debe usar gasas pequeñas, el cirujano busca el apéndice

con la ayuda de una pinza Aro y una anatómica larga, una vez ubicado el
apéndice se la toma con una pinza Nelly o Allis de preferencia recta, para tomar la
punta, con la ayuda de estas dos pinzas se forma un abanico del meso y se
procede a la ligadura de la arteria, con una pinza Kelly curva, se perfora el meso a
nivel de la base del apéndice, con hilo grueso seda 0 o 1, ligado el meso los
extremos del hilo se dejan con reparo, una Kocher pequeña o Kelly (pinza de
reparo). Con una tijera Metzembaun curva el cirujano desprende el meso del
apéndice controlando la hemostasia del meso. Luego se procede a la
apendicectomía propiamente dicha, para este tiempo el cirujano con 2 pinzas recta
Kelly o Kocher realiza la tripsia del apéndice en su base, retira una pinza y hace la
ligadura del mismo con hilo grueso, el nudo de este hilo se sujeta con una pinza
mosquito, cortan el apéndice por debajo de la pinza sobre el hilo de la ligadura con
un bisturí embebido con yodo. Algunas veces con el bisturí realizan un pequeño
curetaje, mucoclasia, del muñón del apéndice. El apéndice, el bisturí y la pinza se
aíslan en una cubeta. El cirujano procede a realizar la jareta en intestino con un
hilo delgado montado en una aguja pequeña redonda y fina curva, una vez hecha
la jareta el ayudante umbilical el muñón con la pinza mosquito que sujeta el nudo
de la ligadura del apéndice cierra la jareta el cirujano y la pinza mosquito también
es aislada. Estos hilos de la jareta y ligadura del meso se anudan entre sí, lo que
se llama mesopexia y antes de cortarlos se hace una revisión de le hemostasia
con una corbatita y pinza anatómica y a la vez limpian la sangre de la cavidad, la
maniobra del pescador. La enfermera circulante realiza el recuento del material
(gasas, corbatas, compresas) debe comunicar a la instrumentadota y cirujano.

El cirujano, con una tijera recta, corta los hilos del muñón y meso y cierra la
cavidad por planos. El ayudante continúa con los separadores.

Drenaje Si es necesario dejar drenaje, de preferencia se utiliza de goma (dren

tubular) y fenestrado.

Peritoneo Con 4 pinzas Kelly se toman los bordes del peritoneo y suturan con
catgut cromado 1, montado en aguja curva, su tamaño de acuerdo a la herida
quirúrgica en un portagujas y una pinza anatómica, la sutura que emplea es el de
punto pasado o surget.

Músculo Se afronta con uno a más puntos en cruz con el sobrante de catgut de
peritoneo.
Aponeurosis, Actualmente se usa el vicryl o dexon 1 o 2, que viene en sobres
con aguja incluida.

Celular, según la técnica del cirujano no lo suturan o dejan dren laminar en tejido
celular (drenaje

Piel con hilo 2-0 Nylon, hebra corta con aguja recta o aguja curva pequeña
cortante, tijera recta para cortar hilos.

Concluida la cirugía se realiza la limpieza de la herida con agua oxigenada

embebida en una gasa montada en una pinza y se limpia la espuma del agua
oxigenada con una compresa limpia. Luego se hace la embrocación con alcohol
yodado, se colocan gasas y apósitos y tela adhesiva.

La instrumentadota es la responsable de lavar y ordenar el instrumental y devolver

a esterilización.
Técnicas quirúrgicas de la colecistectomía

- Anterograda (del fondo del cuello)

- Retrógrada (del cuello al fondo)
- Mixta (combinación)
-
Colecistectomía

Material

1 Paquete de laparotomía
2 Valvas maleables
1 Valva de Doyen
1 Hoja de bisturí #21
6 Tijeras
1 Mayo curva
1 Mayo recta
2 Metzembaun mediana (recta y curva)
2 Metzembaun largas (recta y curva)
4 Pinzas de disección
2 Anatómicas largas
1 Anatómica pequeña
1 Diente de ratón de disección quirúrgica
6 Pinzas hemostáticas (Kelly) tamaño mediano
2 Pinzas Aro largas (curva y recta)
2 Pinzas Allis
2 Pinzas de Randall para cálculos recto y curvo o de Desjardines
2 Pinzas para cístico (Moynihan y Mixter)
1 Separador estático de Balfour medianos
2 Separadores Farabeauf
2 Portagujas mediana y grande
Agujas de sutura
Gasas corbata
Torundas
Hilo Seda # 1 – seda #2-0 para el lecho
Catgut Cromado # 1 para peritoneo parietal y músculo
Vicryl # 1 para aponeurosis
Nylon 3-0 para piel

Procedimiento

Apertura de la pared generalmente pararectal o transrectal supraumibilical

derecha.
Técnica de instrumentación

Abierta la cavidad abdominal, se protegen los bordes de la herida con compresas

colocan el separador estático, con una compresa húmeda doblada separan los
intestinos y se aísla el campo operatorio. El cirujano, con una pinza aro curva luxa
el cuello vesicular para ver el cístico y busca la arteria cística para ligar con dos
pinzas la arteria y la cortan con tijera Metzembaun recta larga, con hilo seda 0 o 1
proceden a la ligadura. El cirujano solicita ligadura montada o simple para ligar la
arteria cística y el conducto cístico (en la ligadura montada la seda sujeta con una
pinza Nelly). Luego ubican el conducto cístico y proceden a ligar con hilo grueso,
la ligadura del extremo proximal del conducto no se la asegura, porque por este
podrán introducir el catéter para colangiografía (control con Rx del colédoco) CIO.
Si el caso requiere (técnica para colangiografía transoperativa)

El cirujano con el bisturí traza una línea en el peritoneo viceral de la vesícula…

delimitando el área que va a desprender la vesícula de su lecho, con una tijera de
Metzembaun curva continua con el desprendimiento de la vesícula, en todo este
tiempo se ve vasos que sangran los mismos son ligados con hilo delgado o
electrobisturí, hasta que la vesícula este completamente libre de su lecho, el lecho
es cerrado con unos puntos de hilo 2-0 H larga o catgut simple 2-0 (opcional),
puntos simples o fesfonados.

Luego colocan el dren para lo cual se alcanza al cirujano y ayudante 4 pinzas de

hemostasia grandes para tomar el borde del peritoneo, una pinza hemostática
(Rochester pean) para tomar el borde de la aponeurosis. Mango de bisturí al
cirujano para que haga un ojal en la piel y finalmente una pinza hemostática de
punta fina introduce por la incisión de la piel hasta llegar a la cavidad.

La instrumentadora debe tener preparado el dren tubular fenestrado (con ventana)

a uno y otro lado en el extremo que se quede en la cavidad. El ayudante, con una
pinza anatómica u otra facilita al cirujano colocando el borde del orificio del dren
entre las puntas de la pinza Kelly, cerrada la pinza, el cirujano extrae una porción
del dren hacia el exterior. Para el cierre de la pared, ver apendicectomía
 Craneotomía

Material

1 Pqte Laparotomía
1 Pera de goma
1 Hule pequeño
1 Cera de hueso
1 Bipolar
1 Azafate con pinzas bipolar
2 Hojas de bisturí # 20, #15
1 Perforador eléctrico
Brocas
Electrobisturí
Tubo de plástico para aspirar
Cotones
Vendas elásticas
Algodón laminado
Agua Oxigenada
Jeringa 20ml
Sondas Nelaton # 8 – 10
Liguitas
Gasas

La instrumentadora cuando prepara la mesa de Mayo antes de disponer el

instrumental en el borde anterior de esta, debe colocar un hule pequeño, sujeto
con pinzas de campo, es en este hule donde se colocarán los cotones húmedos.

Técnica

Para la antisepsia del cuero cabelludo el cirujano hace un lavado con agua, cepillo
y jabón, con una aguja hipodérmica marcan la incisión y la zona de abordaje de
acuerdo a la lesión que sufre el paciente, luego, ya vestidos los cirujanos con la
ropa estéril y guantes (2 pares cada uno) el cirujano con alcohol yodado embebido
en una gasa y pinza Kocher, hace la antisepsia, para luego colocar los campos
que los sujeta con pinzas de campos, colocan el poncho o sábana hendida y los
cables de electrobisturí, bipolar tubo de aspiración y lo sujetan con una pinza de
campo. La enfermera circulante debe conectar estos cables. Con bisturí #20 o
#22, el cirujano realiza la incisión en el cuero cabelludo, hemostasia con pinzas
mosquito curvas, concluida la hemostasia, estas pinzas sirven como separadores
y son agrupadas en 2 o más y sujetas con liguitas y estas a su vez con una pinza
de campo se sujetan a la sábana.

Con una legra el cirujano desprende el periostio, la instrumentadora debe tener

preparado el perforador con una paleta o fresa, con un elevador de periostio el
cirujano retira de los orificios el aserrín de hueso. Con el perforador realiza 2 o
más orificios, por uno de estos orificios introduce el conductor de la sierra Gigli
engarsado en un ganchito que tiene el conductor en uno de sus extremos. El
objetivo del conductor es proteger de posibles lesiones el cerebro.

Para le hemostasia en hueso se utiliza la cera de hueso y esta se alcanza en

pequeñas porciones (bolitas de 5mm) en la punta del disector o el dorso de la
mano.

Si la craneotomía se la realiza por un hematoma extrodural, el cirujano limpia toda

la sangre y coágulos, aspira y busca los vasos que sangran, hace la hemostasia y
del cuero cabelludo por planos.

Si el hematoma es gubrodural, es necesario abrir las meninges, para este tiempo

se debe tener listo una joda de bisturí #15, tijera de Dura Madre y cotones
húmedos en solución fisiológica, y gelfoam y la pera con soución fisiológica para
humedecer el cerebro y lavar. Abierta la meninge, el cirujano aspira el contenido,
explora el origen del hematoma, cierra por planos primero las meninges con seda
fina, luego colocan dren tubular, que puede ser una sonda Nelaton #12 o un
equipo de venoclisis, este dren es colocado por el contrario abertura, luebo
suturan el cuero cabelludo con seda o Dexon. La limpieza de la herida con agua
oxigenada, alcohol yodado, vendaje compresivo con venda elástica.

Los cotones son láminas pequeñas de algodón que en una orilla llevan prendido
un pedazo de hilo negro, este hilo tiene el objetivo de que no se confunda con la
sangre y por error quede el cotón en el cerebro.

Como el cerebro es un tejido muy delicado, los cotones se utilizan para secar, por
lo que es necesario que estas estén mojadas con solución fisiológica. La pera de
goma, se debe llenar con solución fisiológica y se utiliza para lavar el lecho
quirúrgico.

En un pocillo tendrá suficiente cantidad de agua oxigenada, algunos cotones y

algodón en láminas de más o menos 1 cm. por 5 o 7 cm, cuando el cirujano
precise agua oxigenada se le alcanzará en una jeringa de 20ml. sin aguja. Las
pinzas del bipolar deben ser limpiadas con el borde romo del bisturí, para retira el
tejido que se adhiere. En el transcurso de la cirugía se va utilizando todo este
material.
 Osteosíntesis intramedular

Material

1 Pqte laparotomía
1 Pza Dexon o Vicryl
Clavos Kirschner de diferentes diámetros
Legras, cuertas.
Pinzas Kocher grandes
Perforador manual
Corta frío
2 Pinzas Verbruge
1 Pinza de hueso dentado
1 Cánula de aspiración
Tubo de succión
Electrobisturí

Instrumental

2 Mangos de bisturí con hoja #20, #10

1 Pinza anatómica
1 Pinza quirúrgica
6 Pinzas hemostáticas curvas
2 Tijeras Mayo recta y curva
1 Par separadores Farabeauf

Se tomará en cuenta como caso, la fractura de una clavícula

El paciente en posición de decúbito dorsal, con el hombro lesionado ligeramente

elevado con un cojín.

Hecha la antisepsia, se colocan los campos delimitando el campo quirúrgico, se

sujetan con las pinzas de campo, luego colocan el poncho, el electrobisturí, el tubo
de aspirador todo sujetado con pinzas de campo.

Incisión de la piel con bisturí, hemostasia con pinzas Nelly, y electrobisturí, el

ayudante con los separadores de Farabeauf, facilita al cirujano la visualización del
foco de fractura.

Con una legra pequeña curva el cirujano procede a realizar el periostio en forma
muy discreta del foco de fractura, luego con una pinza fuerte (Kocher o pinza de
hueso) levanta un extremo del hueso fracturado para con una cureta, limpiar el
canal medular retirando la médula que, a nivel del foco, se encuentra
desvitalizado. La cureta debe ser de acerado al diámetro del canal medular.

La misma maniobra realiza el cirujano con el otro extremo, luego con la ayuda de
2 pinzas Kocher o pinzas de hueso, procede a reducir la fractura.
La enfermera instrumentista debe tener preparado el perforador manual con una
aguja de Kirschner elegida por el cirujano, y otra aguja del mismo tamaño que
servirá como control.

El ayudante o cirujano elevando ligeramente el extremo distal, introduce la aguja

de Kirschner en el canal medular hasta la piel.

Retiran el perforador manual y luego colocan el extremo que está en piel, para
retirar la aguja hasta el borde de la fractura.

Luego reduce la fractura y la sujeta el ayudante para que el cirujano introduzca la

aguja al extremo proximal de la fractura. Con la aguja auxiliar se mide el tamaño
de la aguja que penetra en el extremo proximal, para descartar la posibilidad de
que la aguja llegue a la articulación esternoclavicular.

Hecha la osteosíntesis, los cirujanos según su técnica, realizan un lavado con

solución fisiológica o ringer normal en al que se agrega previamente un antibiótico,
este lavado se lo hace a presión para eliminar restos de tejido y coágulos de
sangre.

Finalmente, proceden a la síntesis por planos de la herida quirúrgica, aponeurosis

con Dexon o Vicryl y piel con Nylon.

Los cirujanos según su técnica, cortan la aguja de Kirschner con un cortafríos. Se

inmoviliza el MS afectado con un cabestrillo.

La osteosíntesis intramedular elige el cirujano de acuerdo al tipo de fractura a

tratar, en los huesos de los dedos en los carpianos y en el fémur.
 Cesárea

Instrumental

1 Tijera Mayo curva

1 Tijera Mayo recta
1 Mango de bisturí #4 más hoja #21-20
1 Pinza anatómica
1 Pinza quirúrgica
5 Pinzas Nelly Curva
4 Pinzas Kocher curva
3 o más pinzas aro Fuerte
1 Pinzas Allis
1 Separador Suprapúbico
1 Tijera Metzembaum
1 Pinza para la asepsia del campo
1 Pocillo con alcohol yodado
5 Pinzas Backaus de campo
Tubo de plástico para succión.

Material

8 Compresas 2 ginecológicas
1o2 sobre catgut cromado #1 (opcional) P. miometrio
2 Sobres catgut simple #1 (1 para serosa, 1 para peritoneo músculo)
1 Sobre Dexon Vicryl #1
1 Sobre Dexon Vicryl 3-0 para piel

Preparación del campo operatorio con la ayuda de una pinza Kocher u otra y 3 o 4
gasas dobladas embebidas en alcohol yodado, esto lo realiza el cirujano, luego se
procede a colocar los campos dependiendo de la técnica del cirujano pueden usar
3 o 4, estas son aseguradas con las pinzas de Backaus (4). Luego la sábana
fenestrada, 2 compresas secas una para el cirujano, otra para el ayudante. El tubo
de succión que se asegura con la pinza de campo la técnica quirúrgica
propiamente dicha.

Incisión

Bisturí para el cirujano, incisión de piel celular subcutánea, separador de

Farabeauf para el ayudante. Un ojal con el bisturí en aponeurosis, y se alcanza
dos pinzas 2 pinzas Kocher para tomar los bordes de ese ojal, se prolonga esta
incisión con tijera curva Mayo a uno y otro lado, el ayudante continua con los
separadores de Farabeauf. Cirujano por divulción y con tijera curva desprende la
línea alba y prehención de la aponeurosis con pinza Kocher, Divulsión del músculo
con pinza Nelly curva, amplían la abertura muscular por tracción manual.
Peritoneo con dos pinzas Kelly curvas y bisturí hacen un ojal y prolongan la
incisión con tijera curva.

2 compresas húmedas, colocan en cavidad una a cada lado del útero y el

separador suprapúbico.

Tijera Metzembaum curva y pinza anatómica para el cirujano para abrir cerosa o
peritoneo visceral.

Bisturí para abrir el útero y pinza Kelly curva para divulción del miometrío, pinza
quirúrgica para pelliscar la bolsa de aguas y hacer funcionar el aspirador, para
succionar el líquido.

El cirujano retira la pinza Coger de la aponeurosis y el separador suprapúbico y

extrae al bebé, se aspira secreciones bucal del bebé con la ayuda del aspirador, 2
pinzas Kocher o Kelly para el cordón y tijera curva para cortar el mismo.

El bebé es retenido por el neonatólogo.

Extracción manual de la placenta, pinzas aro para los bordes de la herida uterina,
limpieza de la cavidad con una compresa seca o la cureta verificada la limpieza se
procede a la sutura.

El cirujano coloca nuevamente el separador suprapúbico, catgut cromado para el

cirujano y una pinza quirúrgica cierra el mimetrío con sutura de surget continua o
puntos separados, en uno u otro caso, para el primer punto al ayudante se alcanza
una pinza Kelly para separar y una Kocher para traccionar aponeurosis y el
cirujano verá si es conveniente hacer un segundo plano, igual con catgut cromado.

Catgut simple para cerosa, recuento de material debemos tener cuidado con las
compresas que se colocó en cavidad.

Pinzas Kelly para peritoneo y catgut simple #1 con este catgut el cirujano hace
puntos de aproximación en músculo. Kocher para aponeurosis y Dexon #1
Catgut simple para celular
Dexon o Vicryl 3-0 para piel.