MODULO DI ISCRIZIONE

Per atleta singolo

CORRI NEL CAMPUS 2011 ROMA 08 MAGGIO 2011

Nome

Cognome

Sesso (M/F)

Nato/a il

Tipo tesseramento*

Società sportiva

Tessera N.**

Indirizzo

Cap

Città/Prov.

Telefono

Email
* indicare se tipo tesseramento Assoluto o Amatore master
** indicare numero tessera FIDAL o altro Ente di promozione sportiva

I tesserati FIDAL dovranno allegare al fax il sostitutivo del tesseramento dispo

nibile in versione
scaricabile dal sito della FIDAL (tale sostitutivo attesta infatti il rinnovo pe
r il 2011). I tesserati degli altri
Enti di promozioni sportive (UISP, ACLI, Ecc...) dovranno allegare copia del tes
serino in cui sia visibile la
data del rilascio o di scadenza.

Note. E' possibile verificare l'avvenuta iscrizione sul sito www.tds-live.com

Il sottoscritto dichiara di conoscere ed accettare il regolamento della manifest

azione CORRI NEL CAMPUS
2011. dichiara sotto la propria responsabilità che i dati sopra riportati sono ver
itieri (L.197/1997).
Ai sensi del D.L.vo 196/2003 acconsento il trattamento dei dati da me forniti da
parte della A.S.D.
WORLD MARATHON CLUB e la loro diffusione ai fini di formare l'elenco dei parteci
panti alla gara, di
redigere le classifiche ufficiale e pubblicare gli stessi anche sulla rete inter
net.

FIRMA ATLETA .................................................................

IL SOTTOSCRITTO ................................................................
....PRESIDENTE DELLA SOCIETà...........................
.................................................DICHIARA CHE IL SUDDETTO ATLETA
E' IN REGOLA CON IL TESSERAMENTO
PER L'ANNO 2011 E CON LE LEGGI VIGENTI SULLA TUTELA SANITARIA SPORTIVA.

DATA ....................................... TIMBRO E FIRMA SOCIETà SPORTIVA

.....................................................................
ATTENZIONE!
Il modulo, compilato in ogni sua parte e firmato tassativamente dal presidente,
deve pervenire entro
le ore 19.00 di MERCOLEDI' 04 maggio 2011 via fax al numero 06 233 213 966