NORMA TÉCNICA DE AUDITORÍA EN SALUD PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

EN LOS SERVICIOS

I. OBJETIVOS

1.1. Objetivo General

Establecer el marco normativo para el desarrollo de la Auditoria en Salud, dentro de

las organizaciones de salud, en el contexto de Gestión de la Calidad.

1.2. Objetivos Específicos

1.2.1. Establecer los ámbitos de competencia para el desarrollo de la Auditoría en

Salud.
1.2.2. Determinar los procesos de Auditoría en Salud para el mejoramiento continuo
de la calidad en las organizaciones de salud.

II. BASE LEGAL

- Constitución Política del Perú

- Ley Nº 27813.”Ley del Sistema Nacional Coordinado y descentralizado de Salud
- Ley N° 26842, “Ley General de Salud”
- Ley N° 27783, “Ley de Bases de la Descentralización” de 20.jul.2002
- Ley Nº 27815, “Ley del Código de Ética de la Función Pública”.
- R.M. N° 768-2001-SA/DM, “Sistema de Gestión de la Calidad en Salud.”

III. ANTECEDENTE

En nuestro medio, la Auditoría en Salud se viene realizando en la mayoría de las

Organizaciones de Salud, de modo permanente. Sin embargo, con el devenir del tiempo, se
han desarrollado diferentes metodologías, procesos y procedimientos, lo cual dificulta
establecer los estándares correspondientes. Es por este motivo, que resulta necesario
contar con una norma que establezca los ámbitos de competencia y determine los procesos
de Auditoría en Salud para el mejoramiento continuo de la calidad en las organizaciones de
salud

Asimismo, la presente norma, afianza el tercer componente del Sistema de Gestión de la

Calidad en Salud, referido a la Garantía y Mejora de la Calidad, en armonía con el esfuerzo
que viene desarrollando el Ministerio de Salud, con el fin de mejorar la calidad de los
servicios, recursos, y tecnologías del Sistema Nacional de Salud y uniformizar principios,
procesos y procedimientos e instrumentos de Auditoria en Salud.

IV. APLICACIÓN

La presente norma Técnica es de aplicación en el ámbito del Sistema Nacional Coordinado y

descentralizado de Salud: Ministerio de Salud, EsSalud, Fuerzas Armadas y Policiales, así
como a otras entidades públicas y No Públicas.

V. PRINCIPIOS

En todos los asuntos relacionados con su actividad, el Auditor debe aplicar los principios
siguientes:
 Autoridad legal: La auditoría debe llevarse a cabo de acuerdo con disposiciones legales
establecidas para regular su funcionamiento.

La Auditoria en Salud se dirige a la mejora de las Calidad de atención: La auditoría tiene

como propósito principal proporcionar la base que justifica la implementación de
recomendaciones que posibiliten mejoras por parte de la dirección de la entidad auditada

Juicio imparcial de los auditores: El Auditor debe mantener el máximo grado de

independencia posible, a pesar de circunstancias de amistad y relaciones personales con
otros funcionarios o trabajadores.

El ejercicio de la auditoría impone obligaciones profesionales a los auditores: Para

cumplir su función, los auditores deben conservar su independencia y objetividad. El código
de ética profesional constituye un grupo de reglas heterónomas, es decir, son obligatorias en
función del vínculo jurídico que las une; sin embargo, este conjunto de normas sólo son
guías mínimas de orientación, puesto que el deber concreto en situaciones particulares que
afronta cada auditor, reside en los principios generales de los propios códigos y en los
principios de la ética inscritos al interior del hombre.

Atributos del Auditor: Cada auditor, debe tener como objetivo ser el mejor en su profesión
y propender a su desarrollo profesional permanente. Constituyen atributos del auditor los
siguientes:
ƒ Entrenamiento técnico y capacidad profesional
ƒ Independencia
ƒ Debido cuidado profesional
ƒ Confidencialidad

VI. GLOSARIO Y CONSIDERACIONES IMPORTANTES

6.1. Auditoria: Es una herramienta del Sistema de Gestión de la Calidad que evalúa
hechos con el objeto de determinar el grado de correspondencia existente entre la
condición encontrada y los criterios establecidos.

6.2. Auditoría de Caso o de manejo de caso: Es aquella que se fundamenta en el

análisis de la Historia Clínica y sus anexos, así como en el consenso técnico-científico
basado en el conocimiento académico y legal aplicable al caso específico siendo uno
de sus objetivos promover la calidad de atención.

6.3. Auditoría de Historias Clínicas: Es aquella cuyo objeto de estudio es la evaluación

de la calidad del registro de la información consignada en las Historias Clínicas y sus
resultados.

6.4. Auditoría en Salud: Es aquella, dirigida a evaluar cualquier aspecto relacionado con
el proceso de atención a los usuarios de una organización de salud, en el eje
estructura – proceso – resultado.

6.5. Auditoría Médica: es la evaluación del acto y la relación medico-paciente para

determinar la adecuación y correspondencia con los criterios pre-establecidos
(estándares).

6.6. Comité de Auditoría: Es el encargado de realizar Auditorías de modo sistemático,

regular y continuo de las historias clínicas de los servicios y de otros de interés para la
institución.
 6.7. Informe de Auditoría: Es un documento que se emite al termino de la Auditoría y que
describe las conformidades y las no conformidades y explica la información
discrepante de los aspectos auditados, de corresponder puede incluir sugerencias.

6.8. Guía de Atención: Documento en el cual se describe la secuencia del proceso de

atención de un paciente con relación a su estado de salud o entidad nosológica. Actúa
como guía operativa y varía de acuerdo al nivel de atención del establecimiento de
salud.

6.9. No conformidad: Hechos que no guardan relación con criterios o estándares pre -
establecidos.

VII. UBICACIÓN DE LA AUDITORÍA EN SALUD

La Auditoria en Salud es una herramienta del componente de Garantía y Mejoramiento del

Sistema de Gestión de la calidad en Salud.

7.1 Regulación de la Auditoría en Salud

Para llevar a cabo la Auditoría en Salud, el Ministerio de Salud, como ente rector, a
través de la Dirección General de Salud de las Personas (Dirección Ejecutiva de
Calidad en Salud) , dispondrá las normas, lineamientos, disposiciones, métodos y
procedimientos correspondientes como marco de referencia técnica para su ejecución.

Las organizaciones en Salud, en función a su naturaleza aplican las normas

establecidas

7.2 Atribuciones

Nivel Central

- Establecer las normas de Auditoría en Salud.

- Controlar el cumplimiento de los criterios y estándares institucionales.
- Conducir el Sistema de Auditoria en Salud.

Nivel Regional

Detectar e identificar las no conformidades reales y potenciales en los procesos

asistenciales y de administración relacionados con la atención de salud, haciendo el
seguimiento de la implementación de las medidas correctivas y preventivas
resultantes para la mejora de la calidad.

Nivel Local

7.2.1. Detectar e identificar las no conformidades reales y potenciales en los procesos

asistenciales y de administración relacionados con la atención de salud,
recomendando las medidas correctivas y preventivas que deberán ser aplicadas
y verificando posteriormente la eficacia de su aplicación para la mejora de la
calidad de los mismos.

7.2.2. Elaborar el informe de auditoria con el debido sustento técnico normativo y

elevarlo al área auditada y las instancias correspondientes.
 7.2.3. Optimizar mediante el desarrollo de la Auditoria, la calidad de los documentos
referenciales de los procesos asistenciales y de administración de las
actividades directamente relacionadas con la atención de salud.

7.2.4. Designar y conformar los equipos de auditoria de acuerdo a lo estipulado en la

presente norma.

7.2.5. Planificar, organizar, supervisar y evaluar las actividades de Auditoría en Salud

de acuerdo a su nivel de competencia.

7.2.6. Implementar procesos de Auditoría en Salud en forma periódica dando prioridad

a las auditorías programadas por su carácter preventivo.

VIII. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS

8.1. De la Organización

En las organizaciones de salud que cuenten con una Oficina de Garantía de la

Calidad o la que haga sus veces, el Equipo de Gestión de Auditoria en Salud se
constituirá en uno de sus componentes.

8.1.1. Coordinador y Equipo de Gestión de Auditoría en Salud.

La Dirección de cada organización de salud designará oficialmente a un Coordinador

de Auditoría en Salud a propuesta del órgano de Gestión y Garantía de la Calidad, o
quien haga sus veces.

El Coordinador de Auditoria en Salud propone la designación de su equipo de

Gestión, conformado por dos miembros (un secretario y un adjunto), según la
complejidad de la organización de Salud a fin de garantizar el correcto desarrollo de
las actividades de auditoria que realice.

El Director de la organización proporcionará los recursos adecuados al Equipo de

Gestión de auditoria en salud.

8.1.2 De las funciones del Equipo de Gestión

Elaborar el Plan Anual de Auditoria en Salud, conforme a las prioridades

institucionales y a sus necesidades de evaluación, el mismo que será presentado a la
Dirección de la organización de salud y/o establecimiento de Salud para su
conocimiento, aprobación y difusión.

Conformar los equipos de auditoria de acuerdo a lo estipulado en la presente norma.

Planear, organizar, ejecutar, supervisar y evaluar las auditorias programadas en el

Plan Anual de Auditoria según nivel de complejidad de la organización y /o
establecimiento de Salud .

Elaborar el informe de auditoria y realiza el seguimiento de las recomendaciones y/o

sugerencias emitidas.

El miembro de secretaría del Equipo de Gestión deberá garantizar el ordenamiento de

la documentación de la Coordinación de Auditoría en Salud y facilitará su trabajo
 Los adjuntos del Equipo de Gestión apoyarán en sus funciones al Coordinador de
Auditoría en Salud de quien dependen jerárquicamente.

8.1.3 Equipos de Auditoria en Salud.

Los Equipos Auditores están conformados por miembros internos y/o externos de la
organización a propuesta del órgano de gestión de Calidad o el que haga sus veces
en la organización de Salud

El número de Equipos Auditores conformado dependerá del criterio organizacional, de

acuerdo al número de unidades funcionales con las que cuenta y de las necesidades
identificadas.

El Equipo Auditor podrá organizarse en un Comité de Auditoría si así lo decide la

organización de salud.

Se constituirá el equipo auditor en función al tipo de auditoria o al caso materia de

auditoria, contemplando en su composición a uno o más peritos para las auditoria de
casos.

La constitución de los Equipos Auditores deberá contar la aprobación del órgano de

Gestión de la Calidad o quien haga sus veces, a fin de que pueda procederse a su
formalización mediante Resolución Directoral, u otro documento oficial emitido por la
Dirección en los casos de establecimientos no públicos.

8.2. Documentación en Auditoría en Salud.

Para efecto del desarrollo de los procesos y procedimientos de Auditoría en Salud, se

consideran tres tipos de documentación:

8.2.1. Documentación previa: Es aquella documentación que se recopila o se

adquiere durante la fase de planeamiento de la auditoria y que sirve para la
realización del Plan de Auditoria. Ejemplo: Directivas, Normas, criterios ,
estándares, ROF, MOF, etc..

8.2.2. Documentación propia de los procesos y procedimientos:. Es aquella que

permite el desarrollo de la Auditoria y la que se elabora durante la fase de
ejecución de la misma. Ejemplo: Protocolos de Atención, Historia clínica,
listado de trabajo y/o verificación, registros y documentos de gestión .etc

8.2.3. Documentación final: Es aquella que presenta las No Conformidades,

explicaciones y justificaciones de la misma y explicaciones de información
discrepante, así como las conclusiones y Recomendaciones de la auditoria las
cuales se reflejan en el informe de la auditoria.

8.3. Procedimientos en Auditoria en Salud.

8.3.1. Planeamiento.

Los equipos auditores designados oficialmente, para realizar este proceso

deberán notificar al área auditada sobre los procedimientos de Auditoría a
realizarse en él. Asimismo, deberán preparar toda la información normativa y
científica así como diseñar los instrumentos de verificación necesarios para el
desarrollo del proceso.
 8.3.2. Ejecución.

Una vez planificada la actividad de Auditoría, el equipo Auditor procederá a su

ejercicio en la sede del área auditada y en presencia de sus representantes
formales.

8.3.3. Informe Final.

El equipo auditor elaborará el informe final de Auditoría que contemplará todos

los pasos seguidos a lo largo del proceso, las conclusiones finales
considerando en ellas todas las “no conformidades” y las sugerencias
necesarias para que el órgano de Gestión supere las mismas y de ser el caso,
coordinadamente con el área de Garantía de la Calidad o quien haga sus veces
en la organización de salud, desarrolle procesos de mejora continua de la
calidad.

El informe final, debe contener como mínimo, la estructura que se muestra en el

Anexo N° 1

El equipo auditor remitirá este Informe al Coordinador de Auditoría en el órgano

a cargo de calidad en salud o quien haga sus veces, el cual elevará el Informe
Final de Auditoría respectivo, a la Dirección de la organización de salud.

Los Diagramas de Flujo de los procesos de Auditoría de Historias Clíniicas y de

Casos, se detallan en los anexos N°s 2 y 3

8.4. Responsabilidad

8.4.1 Técnico-Normativa: Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud (DGSP-MINSA)

8.4.2 Operativa:

ƒ Direcciones Generales, o quien haga sus veces.

ƒ Oficina u Unidad de Calidad (o quien haga sus veces)
ƒ Jefaturas de Departamento

8.5. Disposiciones Finales

8.5.1. La Oficina o Unidad de calidad en salud o quien haga sus veces, emitirá un
informe mensual de las actividades de auditoría, de acuerdo a los canales
administrativos y de responsabilidad que establezca la entidad correspondiente.
En el caso del los establecimientos del Ministerio de Salud, esta instancia será
la Dirección Institucional

8.5.2. Toda la información generada por los procesos de auditoría en salud será
evaluada en la Oficina Calidad en Salud o quien haga sus veces, a fin de
generar, en los casos que amerite, propuestas de mejora continua de la calidad
de los servicios, diseñadas de manera participativa.

IX. REFERENCIAS NORMATIVAS

- D. Leg. N° 559, “Ley del Trabajo Médico”, y su Reglamento aprobado mediante D.S. N°
024-2001-SA
- Decreto Supremo N° 014-2002-SA, “Reglamento de Organización y Funciones del
Ministerio de Salud”
- R.M. 235-2003-SA/DM, “Modelo General de Reglamento de Organización y Funciones de
los Institutos Especializados”.
- R.M. 616-2003-SA/DM, “Modelo de Reglamento de Organización y Funciones de los
Hospitales”.
- RM N° 769-2004/MINSA, “Norma Técnica: Categorías de Establecimientos del Sector
Salud”
- RM N° 776-2004/MINSA, "Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos de
Salud del Sector Público y Privado"
- Ley N° 27669, “Ley del Trabajo de la Enfermera”, y su Reglamento aprobado mediante
D.S. N° 004-2002-SA
- Ley N° 27583, “Ley de Trabajo de la Obstetriz” y su Reglamento aprobado mediante D.S.
N° 008-2003-SA
- Ley N° 27878, “Ley de Trabajo del Cirujano Dentista”.
- NTP - ISO 15189-2004 INDECOPI, Laboratorios Médicos. Requisitos particulares para la
Calidad y Competencia.
- Guía de Interpretación de la Norma NTP-ISO 9001:2000
- Códigos de ética de los Colegios Profesionales de la Salud
- Ley N° 27813, “Ley del Sistema nacional Coordinado y Descentralizado”.
VIII. ANEXOS
 Anexo N° 1

INFORME N° ...

I. OBJETIVOS

(Registrar el o los Objetivos Generales y Específicos

II. ACTIVIDADES REALIZADAS

(Breve relato de los procedimientos realizados)

III. METODOLOGÍA

(Breve relato de la metodología empleada)

IV. NO CONFORMIDADES

(Registrar las no conformidades identificadas en relación a la situación ideal, de modo que

se incluyan los elementos siguientes:
a) Situación identificada como No Conformidad (p. e.: incumplimiento de normas,
desabastecimiento, inadecuada información a los pacientes, u otros).
b) Situación ideal (en base a referencias normativas, protocolos, bibliografías o buenas
prácticas).
c) De ser posible, la causa probable de la situación identificada.
d) Consecuencia, riesgo o perjuicio ocasionado por tal No Conformidad (Real o potencial)

V. CONCLUSIONES

(Breve resumen de las no conformidades identificadas, que incluya apreciaciones que

considere importante el auditor)

VI. RECOMENDACIONES

(La recomendaciones deben ser factibles, han de estar dirigidas hacia las causas
probables o a que se identifiquen las mismas, y debe señalarse al funcionario responsable
de su implementación)
 Anexo N° 2

FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE AUDITORÍA DE HISTORIAS CLÍNICAS

DIRECCIÓN OFICINA / UNIDAD DE ÁREA AUDITADA

GENERAL GESTIÓN DE LA CALIDAD

INICIO
Recibe
mensualmente
informe sobre Reunión de presentación
los resultados Comité de Auditoria con el Área auditada
de las
auditorias
realizadas
Designa al auditor
responsable e
integrantes del Realización de la
equipo auditor y les auditoria per se
asigna funciones
Equipo auditor

Reunión de cierre con el

Área Auditada
Realiza la Planificación
de la Auditoria de
Registro Médico

Consolidación de la información
recogida en la Lista de Chequeo

Elaboración del Informe Final

de Auditoria

Eleva Informe Final de Auditoria

al Coordinador del Comité de
Auditoria

Responsable principal
Coordinador del Área Auditada

Elabora solicitud de acciones

correctivas y propuesta de Recibe Informe Final de Auditoria,
acciones preventivas solicitud de acciones correctivas y
propuesta de acciones preventivas

Eleva Informe Final, solicitud de

acciones correctivas y plan de Establece cronograma de
acciones preventivas al Jefe de correcciones y programa de
la Oficina / Unidad de Gestión de sesiones de trabajo de acuerdo
la Calidad con acciones preventivas

Jefe de la OGC / UGC

Coordina y concerta
implementación de
Con su V°B°, envía copia del Informe Final de correcciones y de acciones
Auditoria, solicitud de acciones correctivas y preventivas con OGC / UGC a
propuesta de acciones preventivas al responsable quien informará
principal del Área Auditada periódicamente de los avances
en las correcciones según
acuerdo

Registra información y elabora propuestas de

Planes de Mejora Continua de la Calidad

Fin
 Anexo N° 3

FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE AUDITORÍA DE CASOS

DIRECCIÓN OFICINA / UNIDAD DE ÁREA AUDITADA

GENERAL GESTIÓN DE LA CALIDAD

INICIO
Recibe, si existiese,
solicitud de atención Reunión de presentación
de caso de presunta con el Área auditada
responsabilidad Comité de Auditoria
penal para
investigación
exhaustiva para
toma de decisión. Designa a los Realización de la
integrantes y al auditoria per se
auditor encargado
del equipo auditor y
Recibe les asigna funciones
mensualmente Equipo auditor
informe sobre los
resultados de las No ¿Se requiere
auditorias realizadas entrevistar a
Realiza la Planificación actor clave?
de la Auditoria de Caso

Sí
Consolidación de la
información recogida Se entrevista a
actor clave

Elaboración del Informe Final

de Auditoria Reunión de cierre con el Área auditada

Eleva Informe Final de

Auditoria al Coordinador del
Comité de Auditoria y, si
existiera, solicitud de atención
de caso de presunta
responsabilidad penal Responsable principal
del Área auditada

Coordinador

Recibe Informe Final de Auditoria,

Elabora solicitud de acciones correctivas y solicitud de acciones correctivas y
propuesta de acciones preventivas propuesta de acciones preventivas

Eleva Informe Final, solicitud de acciones Establece cronograma de

correctivas, plan de acciones preventivas y, si correcciones y programa de
existiera, solicitud de atención de caso de presunta sesiones de trabajo de acuerdo
responsabilidad al Jefe de la OGC / UGC con acciones preventivas

Jefe de la OGC / UGC

Coordina y concerta
implementación de
Si existe solicitud de atención de caso de presunta correcciones y de acciones
responsabilidad penal, se eleva solicitud a la preventivas con OGC / UGC a
Dirección General y se envía copia del Informe Final quien informará
de Auditoria, solicitud de acciones correctivas, de la periódicamente de los avances
propuesta de acciones preventivas y copia de la en las correcciones según
solicitud de atención al caso de presunta acuerdo
responsabilidad penal elevada a Dirección General al
responsable principal del Área Auditada

Registra información y elabora

propuestas de Planes de Mejora Fin
Continua de la Calidad