CUIDADOS GERIÁTRICOS

DE ENFERMERÍA EN

ÚLCERAS POR DECÚBITO

(UPP)

Lidia López Díaz

10 – Febrero – 2011

3º Enfermería

1
 CUIDADOS GERIÁGRICOS DE ENFERMERÍA EN UPP

1. Introducción

Las úlceras por presión son lesiones producidas en la piel y los tejidos adyacentes,

provocadas por una presión mantenida y prolongada entre un plano óseo y una

superficie externa, de tal modo que dificulta el riego sanguíneo, lo que impide la llegada

de nutrientes, dando lugar a la destrucción tisular y necrosis del tejido afectado.1

La prevención y el tratamiento adecuado a cada uno de los grados de afectación de estas

lesiones van a ser la clave a la hora de cuidar a un enfermo geriátrico, puesto que las

úlceras son más frecuentes en este tipo de pacientes, sobre todo si están inmovilizados.

En el año 2001, según el Primer Estudio Nacional de Prevalencia de UPP, la

prevalencia en atención primaria era de 8.34% de los atendidos a domicilio, 8.81% de

los ingresados y 7.6% de los atendidos en centros sociales, cifras que se han visto

incrementadas en 2005 en un estudio posterior, lo que puede deberse al envejecimiento

poblacional en general (C. Redondo, Martínez Cuervo, 2008)2. “En el año 2001 más de

600 ciudadanos mayores de 65 años morían en este país por el problema: úlceras por

presión” (Verdú Soriano, 2008). 10, 11

2. Cuadro clínico

“La piel cambia durante el envejecimiento, disminuye de grosor (es más delgada), las

glándulas sudoríparas y sebáceas producen menos grasa y sudor y disminuye el

número de vasos sanguíneos” (Mayán Santos, 2000)3.

En las personas ancianas la piel pierde su fuerza y elasticidad4. El proceso de

envejecimiento provoca que “la unión dermoepidérmica se aplane a medida que pierde

su morfología interdigital, lo que permite que la epidermis se separe más fácilmente de

la dermis subyacente, aumentando la probabilidad de formación de roces y desgarros

2
de la piel” (Kristen L. Mauk, 2008)5. Esto, sumado a la inmovilización prolongada, a la

poca grasa cutánea, a la mala nutrición y deshidratación, a las alteraciones en la

sensibilidad y a la exposición a la humedad, además de la disminución de la cantidad de

vasos sanguíneos en la dermis hacen que dichas personas sean más propensas a

padecerlas, todo ello agravado en el caso de padecer otros trastornos: metabólicos,

hidroelectrolíticos, circulatorios, etc. Por otro lado, la pérdida de colágeno conlleva la

disminución en gran medida del grosor de la piel, colaborando de nuevo a la formación

de úlceras.

La úlcera por presión se produce a causa de una presión constante mantenida sobre la

piel, lo que origina una isquemia por falta de oxígeno y nutrientes en el tejido; pero

también pueden deberse a cizallamiento o angulación, consistente en el desgarramiento

del tejido debido al deslizamiento del paciente sobre la cama, quedando la piel tirante

en un punto; o a la fricción, produciéndose roces. Todo ello, sumado a los factores

predisponentes de los que se hablaba en el párrafo anterior, da lugar a la “pérdida de

integridad de la piel”, con lo que, como diagnóstico de enfermería, pertenece a este

campo su tratamiento y prevención.

Dicha pérdida de integridad va surgiendo y avanzando en diversas fases:

La UPP, como su nombre indica, está provocada por presión. Según V. Díaz y Rguez.

Suárez (2009), la hiperpresión directa ejercida en un periodo de tiempo prolongado,

provoca la hipoxia a nivel local debido a la disminución del aporte sanguíneo,

produciéndose un cambio en el metabolismo celular, con la consiguiente acidosis tisular

y acumulación de productos de desecho, tóxicos para la piel, Su persistencia origina

alteraciones titulares irreversibles degenerativas que llevan a la necrosis. Tras esto, las

fricciones y fuerzas de cizalla sobre la zona isquémica llevan a la esfacelación del tejido

necrosado y ulceración, a partir de lo que se puede generar una infección.

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Los diversos grados o estadios de una úlcera por presión son los siguientes:

- Estadio 0: La epidermis está intacta y el enrojecimiento de la piel

desaparece al aliviar la presión.

- Estadio I: La piel sigue enrojecida a pesar de retirar la presión, aunque la

piel sigue intacta.

- Estadio II: Afectadas epidermis y dermis, perdiéndose parcialmente el

grosor de la piel. Tiene aspecto de abrasión o cráter superficial.

- Estadio III: Es una úlcera propiamente dicha pero superficial. La piel se

pierde, existe necrosis del tejido subcutáneo hasta la fascia muscular.

- Estadio IV: Es una úlcera profunda, que conlleva destrucción de tejidos,

necrosis o daño del músculo, hueso o estructuras de soporte.

3. Signos y síntomas

La sintomatología de las úlceras va a depender del grado de afectación o estadio en que

estas se encuentren, con lo que vamos a describir cada uno de ellos con las

características que se observan en cada fase5:

1. Fase eritematosa: la piel sufre enrojecimiento en la zona comprimida, sin dolor,

pero con escozor. Se tratará del estadio 0 o I.

2. Fase flogótica: aumenta la temperatura en la zona y aparece dolor local. Afecta a

epidermis y dermis superficial. Continúa en el estadio I.

3. Esfacelación: los esfacelos son trozos de tejido necrótico; en esta fase se pierde

la integridad cutánea, aparecen grietas con o sin flictenas o vesículas y toma un

tono cianótico, su temperatura es fría y se forma edema en el tejido sano

circundante. Produce dolor. Se encuentra en el estadio II.

4. Escara y/o necrosis: el tejido es cianótico; la zona de piel ulcerada presenta

exudado seroso o sanguinolento, dando tono rojizo a la escara; se ha de vigilar el

4
 exudado para detectar a tiempo una infección si es purulento, que en ese caso

podría ocasionar febrícula o fiebre. Se ve afectado el tejido celular subcutáneo,

alcanzando también al tejido muscular (estadio III). A partir de esta fase pueden

aparecer lesiones con cavernas, tunelizaciones y trayectos fistulosos, en los que

se podría retener exudado, que podría estar infectado y conducir la infección a

zonas aparentemente sanas de la periferia, e incluso llegar a generar una sepsis.

5. Extensión de la necrosis: la necrosis avanza a través de la piel, grasa y músculo,

dejando al exterior músculos, tendones, ligamentos y huesos (estadio IV)

6. Fase de afectación ósea, cuando existe destrucción del hueso (estadio IV

avanzado).

4. Atención y cuidados

Las claves a la hora de cuidar a un paciente geriátrico que padezca úlceras por presión o

que se encuentre en riesgo de padecerlas son la prevención, el trabajo en equipo de

médicos, enfermeros y auxiliares a la hora de descubrir precozmente las úlceras y la

buena formación de los profesionales sanitarios que los van a tratar, tanto a nivel de

materiales a utilizar como de diversas técnicas.

El tratamiento preventivo se enfoca a evitar la formación de nuevas úlceras por

presión y su avance una vez instauradas.

El paso inicial ante un paciente geriátrico va a ser cuantificar el riesgo de padecer

dichas lesiones. A la hora de valorar el riesgo de desarrollar UPP se realizan unas

escalas validadas, valoración que “debe hacerse no sólo una vez, sino sistemáticamente,

para constatar los posibles cambios y que sea utilizable por otros profesionales” (V.

Díaz y Rguez. Suárez, 2009). Tanto la escala de Norton como la de Braden serán de

gran ayuda:

5
 Estado Estado físico Actividad Movilidad Incontinencia Puntos
mental general

Alerta Bueno Ambulante Total Ninguna 4

Apático Mediano Disminuida Camina con Ocasional 3

ayuda

Confuso Regular Muy Sentado Urinaria o 2

limitada fecal

Estuporoso Muy malo Inmóvil Encamado Urinaria y 1

o comatoso fecal
Escala de Norton: una puntuación de 5 a 9 indica un riesgo muy alto; de 10 a 12, alto;
de 13 a 14, medio; siendo mínimo a partir de 15.

Riesgo de
Percepción Exposición a
Actividad Movilidad Nutrición lesiones Puntos
sensorial la humedad
cutáneas

Completa- Constante- Completa-

Muy
mente mente Encamado mente Problema 1
pobre
limitada húmeda inmóvil

Probable-
Muy Húmeda con Muy mente Problema
En silla 2
limitada frecuencia limitada inadecua- potencial
da

Deambula No existe
Ligeramen- Ocasionalmen Ligeramente
ocasional- Adecuada problema 3
te limitada te húmeda limitada
mente aparente

Sin Deambula Sin

Raramente Sin
limitacio- frecuente limitacio- Excelente 4
húmeda problemas
nes mente nes

Escala de Braden: Si la puntuación es inferior a 13, el riesgo será alto; moderado entre
13 y 14 puntos y bajo si es mayor de 14.
Fuente: At. De enfermería a las úlceras por Presión, Vasculares y oncológicas.
Eduforma. Ed. MAD.

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Las medidas preventivas en caso de riesgo elevado se centran en combatir los efectos de

la presión, mejorar la circulación en la zona, mantener la higiene, así como otras

acciones generales.

La presión se reduce evitando que el paciente permanezca en cama siempre que sea

posible; en caso de que tenga que estar sentado, las movilizaciones van a ser

imprescindibles. Los cambios posturales para los pacientes encamados son esenciales;

deben realizarse cada 2 horas para cambiar los puntos de apoyo, evitando la presión

continuada en la misma zona. Cada posición ejerce presión sobre unas zonas

particulares del cuerpo, lo que nos determinará las partes que debemos proteger en

función de cómo coloquemos al paciente:

→ Si el paciente permanece en decúbito supino, la

cabeza debe quedar bien alineada con el cuerpo, con una almohada para apoyarla, y

protegeremos el sacro y los talones, levantando las piernas con una almohada o bien

con patucos almohadillados.

→ Si la posición es de decúbito lateral, la cabeza y

cuello se apoyan sobre una almohada, bien alineados; los brazos en anteversión y la

pierna que quede por encima un poco flexionada, separándola de la otra con una

almohada.

→ Si la posición es de decúbito prono, se girará la

cabeza lateralmente, con una toalla bajo la mejilla; los codos flexionados, y los

hombros y pecho protegidos con almohadillado por debajo (con una toalla o algo

que impida la presión), al igual que los miembros inferiores.

Además de estas medidas, existen dispositivos que colaboran en la prevención, como

son los colchones antiescaras, de agua, de plumas, los arcos metálicos para evitar la

7
presión de las sábanas sobre los dedos de los pies u otras zonas delicadas, las taloneras,

etc. sin prescindir nunca de los cambios posturales, puesto que no los sustituyen.

La deambulación precoz, mediante un ejercicio activo o pasivo; la termoterapia (calor

tibio sobre la piel) o el masaje estimulan la circulación sanguínea, con lo que también

van a ser factores importantes a la hora de prevenir la aparición de UPP, puesto que

colaboran al reparto de nutrientes en la piel.

La higiene y aseo diarios son primordiales, puesto que las secreciones y excreciones del

cuerpo son particularmente irritantes para la piel; mantenerla limpia y seca reducirá el

riesgo notablemente.

La alimentación e hidratación adecuadas juegan también un papel muy importante; una

ingesta rica en proteínas, vitaminas C, A y B y minerales (zinc, hierro, magnesio, etc.),

junto a un consumo de agua de al menos 1,5 litros ayudarán a la hora de regenerar

tejidos y cicatrizar heridas, es decir, a mejorar el estado de la piel y con ello evitar las

UPP o acelerar su curación.

En cuanto a tratamiento curativo, la úlcera, una vez que se ha formado, se va a tratar

de forma distinta en función de sus características: el estadio en que se encuentra, la

presencia de agentes infecciosos, cavitaciones, etc. Para cada situación se utilizarán

diversos materiales, que restablecerán si es posible la integridad de la piel en un proceso

que debe ser constante y mediante técnicas estériles en estadios en los que la dermis ya

se ve afectada. La higiene de manos y uso de guantes, informar al paciente y

proporcionarle intimidad será lo primero. Una vez tengamos visualizada la úlcera,

debemos observar el estadio en que se encuentra: si contiene tejido necrótico, esfacelos,

tejido de granulación o fibrina, el aspecto de la periferia, las características del exudado,

el dolor y si está o no infectada, presionando alrededor para descubrir si existen

cavitaciones. Es común a todos los estadios, una vez realizada la cura de la úlcera, la

8
reducción de la presión y los roces mediante las protecciones que ya se nombraron

anteriormente. Por otro lado, cuando se realice una cura de varias úlceras por presión en

un mismo paciente se deberá empezar por la más limpia8.

- Las úlceras en estadio I se deben lavar y secar bien, aplicando sobre la

piel enrojecida ácidos grasos hiperoxigenados (Corpitol ).

- Si la úlcera presenta erosión (estadio II), se limpiará con suero salino y

secará con gasas estériles; se le coloca un apósito hidrocoloide, que se cambiará

en función de la cantidad de exudado, el número de veces menor posible, siempre

que no supere los 7 días.

- En los estadios III y IV, se limpia con suero y se seca bien la zona. Ante

la necrosis del tejido se aplica desbridamiento, que puede ser quirúrgico y

enzimático (Iruxol), combinando ambos en caso de presencia de esfacelos; luego

se debe cubrir con un apósito hidrocelular (Allewyn) y manteniéndolo el tiempo

que sea posible en función del exudado. En la necrosis seca o inicial, cuando

todavía no está cicatrizando la úlcera, está totalmente contraindicado el uso de

povidona yodada; debemos hidratar con un hidrogel la zona; cuando comienza a

existir tejido granuloso (necrosis húmeda), a la hora de retirar los apósitos

debemos tener cuidado de no arrancar ese tejido nuevo, por ello no utilizaremos

gasas.

Otros materiales que se utilizan son los apósitos de hidrofibras de hidrocoloide

cubiertos con uno hidrocelular, en el caso de úlceras exudativas. Si existe infección, la

limpieza y desbridamiento deben ser más intensos; se colocará un apósito de plata,

puesto que es bactericida, y sobre el un hidrocelular, y un apósito de carbón activado;

pero nunca un hidrocoloide. Las curas de las úlceras están enfocadas a mantener un

medio húmedo y a eliminar las sustancias tóxicas para la piel de la zona afectada, así la

9
cicatrización de “dentro afuera” se ve acelerada. Los hidrocoloides y poliuretanos

facilitan el desbridamiento y estimulan la granulación, además de formar un gel con el

exudado y absorberlo, en el caso de las espumas; las hidrofibras reducen el riesgo de

infección; los hidrogeles mantienen el medio húmedo y colaboran en el desbridamiento

autolítico; los apósitos de plata son antibacterianos; los de carbón activado eliminan el

mal olor en úlceras infectadas y absorben el exudado.

5. Educación sanitaria

Toda la prevención en el medio sanitario es esencial a la hora de tratar a pacientes con

riesgo de UPP, evitar la presión, mantener la piel limpia y seca, etc., pero además de

ello es muy importante que los propios pacientes y sus familiares puedan prevenir

dichas lesiones, con lo que se debe educar al paciente y a la familia.

Para los pacientes autónomos, de una edad avanzada, será importante a la hora de

prevenir UPP que utilicen, por ejemplo, ropas holgadas, puesto que reducen la presión

sobre la piel, además de tejidos naturales. Mantener la hidratación mediante cremas de

la piel, el aseo diario, una nutrición adecuada rica en proteínas, vitaminas, calcio y

minerales, además de la ingesta abundante de líquidos, hacer ejercicios para movilizarse

y mejorar la circulación sanguínea9, son hábitos que todo anciano debe tomar dentro de

sus posibilidades. En caso de pacientes que se ven obligados a permanecer encamados,

su cuidador también debe ser instruido: la cama siempre debe permanecer limpia y seca,

sin arrugas, puesto que suponen un punto de presión en la piel; al igual que mantener

medidas de protección, como las almohadas o los patucos, entre otros, el uso de pañales

absorbentes y colectores de orina, con la posterior higiene a base de agua y jabón neutro

cada vez que necesiten ser cambiados, son también medidas que el profesional sanitario

debe enseñar al cuidador y que este debe realizar a nivel domiciliario.

10
Además, no deben fallar las visitas al centro de Atención Primaria, para llevar un

control exhaustivo del avance de las úlceras ya instauradas, además de las curas

pertinentes, con cuidado por parte del paciente y del cuidador de respetar los plazos de

dichas curas (no se deben retirar los apósitos, visitas en las citas que el personal de

enfermería crea correctas, etc.). Los tratamientos no deben modificarse a menos que en

un plazo de unos 5-7 días no se encuentre mejoría alguna, pero siempre dándole tiempo

a actuar. Es importante también ofrecer apoyo a dichos cuidadores, y no sólo al

paciente, en su difícil tarea, resolviendo sus dudas.

Por último, tanto paciente como cuidador deben estar pendientes de nuevos síntomas,

tales como las incontinencias, pérdidas de peso, deshidratación, etc. para que puedan ser

tratadas y así evitar problemas secundarios como pueden ser las úlceras por presión.

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