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OBSTETRICIA

FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO

1. Fecundación e implantación

Fecundación: ocurre en el tercio externo de la trompa de Falopio,

Implantación: ocurre el sexto día post fecundación cuando el embrión se encuentra en estado de blastocisto.

2. Placenta

Funciones:

Nutrición

Metabolismo

Barrera

Endocrina

3- Gonadotrofina Coriónica Humana (hCG) Sintetizada por el sinciciotrofoblasto

Acción luteotrófica: sostiene hormonalmente al cuerpo lúteo

(secretor de progesterona) hasta aproximadamente la semana 10 de gestación,, a partir de la cual la placenta asume la producción mayoritaria de esta progesterona Acción esteroideotrófica: Induce la producción de testosterona en

las células de Leydig del testículo del embrión masculino y de DHEA en las adrenales. Duplica sus valores cada 2-3 días hasta la semana 10 (50.000-

100.000 mUI/ml) para disminuir posteriormente. No se negativiza nunca durante el embarazo. Diagnóstico de embarazo: puede detectársela por RIA en sangre 8

días posconcepción Se negativiza: una semana después del parto, 2 semanas después de un aborto y 4 semanas después de la evacuación de una mola Tiene cierta actividad TSH (ver ETG)

Niveles aumentados: ETG, embarazo gemelar, cromosomopatías

fetales, tumores productores de HCG Niveles disminuidos: aborto, HMR

4- Lactógeno placentario Es una hormona proteica con efectos similares a los de la

hormona de crecimiento y la prolactina Es producida por el sinciciotrofoblasto

Induce lipólisis

Induce insulinoresistencia e intolerancia a los carbohidratos en la

madre (efecto diabetogénico) Inhibe la captación de glucosa y la gluconeogénesis en la madre

(asegura el suministro de glucosa hacia el feto) Prepara la glándula mamaria para la lactancia (junto con la prolactina)

5- Progesterona Durante el embarazo es producida inicialmente por el cuerpo lúteo ovárico bajo la estimulación de la hCG trofoblástica. Entre la

semana 7 y 10, la placenta asume la producción de esta hormona hasta el parto.
semana 7 y 10, la placenta asume la producción de esta
hormona hasta el parto.
Se sintetiza a partir del colesterol materno.
La progesterona es un importante precursor para la
esteroideogénesis fetal para la producción de glucocorticoides y
andrógenos
Prepara el endometrio para la implantacion
Relaja el miometrio
6- Estrógenos
Los tres más importantes son el estradiol, el estriol y la estrona.
El estriol es producido en altas concentraciones durante el
embarazo
Se produce a partir del colesterol materno
Disminuye en las cromosomopatías y está ausente en las molas
completas
Niveles muy bajos pueden asociarse a: anencefalia, muerte fetal,
ingestión materna de corticoides, hiperplasia suprarrenal
congénita, deficiencia de sulfatasa placentaria

Preguntas:

MU 01 92 PR 04 27

PR 04 53

DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO

a) Signos de presunción o generales

Permiten realizar un diagnóstico clínico temprano.

Aparato digestivo: sialorrea, náuseas, vómitos, acidez, constipación, alteración del apetito y del gusto

Aparato respiratorio: taquipnea

Piel: cloasma, hiperpigmentación de cicatrices

Aparato urinario: poliaquiuria, nicturia

Estado general: astenia, somnoliencia, modificaciones del carácter

b) Signos de probabilidad o locales

Son dados por el aparto genito-mamario

Amenorrea

Signos genitales: - Chadwick: coloración violácea de vulva y vagina -Signo de Noble-Budin: fondos de saco vaginales ocupados

por útero

gestante -Signo de Goodel: reblandecimiento de cuello -Signo de Piskacek: útero asimétrico por implantación cornual -Signo de Hegar: reblandecimiento del la unión entre el

cérvix y el fondo

Aumento del tamaño uterino: 4ta semana = naranja 8va semana = pomelo 13º semana = cabeza de RN

Signos mamarios: aumento y turgencia de las mamas, hipertrofia de los tubérculos de montgomery, calostro.

B) Diagnóstico de certeza

Auscultación de latidos fetales

Palpación de partes fetales por maniobras de Leopold

Movimientos fetales

C) Métodos complementarios

Ecografía

 

Ecografía transvaginal (TV)

Ecografía transabdominal (TA)

Saco gestacional

4.3

semanas

5 semanas

Embrión

5.3

semanas

6 semanas

Actividad cardíaca

6-7 semanas

7-8 semanas

Dosaje de HCG por RIA: se positiviza en sangre al 7mo día post fecundación Normas de la OMS:

>10: embarazo 10-500: embarazo no visible por ecografía 500-1000: huevo visible por ecografía 1/3 de las veces 1000: SIEMPRE debe verse por ecografía TV 2500: se ve por ecografía TA >7000: veo el saco vitelino >10.000: veo el embrión con AC+

MODIFICACIONES GRAVÍDICAS

Peso

- Aumenta hasta un 20% del peso no grávido (p50: 11kg) Piel

- Pigmentación en cara mamas, línea alba, genitales externos y cicatrices

- Estrías abdominales y mamarias

- Arañas vasculares Aparato cardiovascular Se produce una sobrecarga circulatoria que no pone en riesgo a la embarazada normal, pero puede descompensar una cardiopata previa.

- Aumento del gasto cardíaco

- Aumenta la frecuencia cardíaca

- Aumenta el volumen plasmático un 40%, alcanzando un pico a las 28-32 semanas

- Presión arterial: disminuye en los primeros dos trimestres

- Presión venosa: el útero gestante dificulta el retorno venoso de la pelvis y miembros inferiores, pudiendo aparecer várices y hemorroides. Aparato respiratorio

- Hiperventilación

- Alcalosis respiratoria leve

- Aumento del volumen minuto respiratorio

- Disminución de la capacidad pulmonar total y del volumen

residual Aparato digestivo

- Hipertrofia gingival

- Sialorrea

- Reflujo gastroesofágico, pirosis por enlentecimiento del vaciado

gástrico (progesterona y acción mecánica del útero)

- Estreñimiento (efecto de la progesterona)

- Hipotonía vesicular: aumenta el riesgo de litiasis biliar

- Hemorroides

- Desplazamiento del apéndice vermiforme hacia arriba

- Hepatograma: Aumento de la fosfatasa alcalina, colesterol y triglicéridos. No se modifican las transaminasas. Aparato urinario

- Aumento del tamaño renal: hidronefrosis leve, sobre todo del lado derecho

- Enlentecimiento de la peristalsis ureteral (progesterona), con lo cual se favorecen las infecciones urinarias

- Aumento del flujo plasmático renal y del filtrado glomerular (50%), Sangre Serie roja: aumenta el volumen plasmático en mayor proporción que la masa eritrocitaria por lo que se produce una anemia dilucional fisiológica (Hb 11 g/dl, Hto 34%) Serie blanca: leucocitosis leve (hasta 16.000) que se acentúa durante el parto (pudiendo llegar a 25.000). No se acompaña de desviación a la izquierda Plaquetas: disminuyen, En la mujer embarazada se considera trombocitopenia a una concentración menor a 100.000 Coagulación: aumenta la mayoría de los factores de la coagulación (I, VII, VIII, IX, X, XII) Glándulas mamarias

- Aumento de su tamaño y turgencia

- Red venosa de Haller

- Hiperplasia de los tubérculos de Montgomery

- Hiperpigmentación areolar

CUIDADOS PRENATALES Y PRECONCEPCIONALES

(Guía para la práctica del cuidado preconcepcional y del control prenatal. Ministerio de Salud de la Nación, 2001)

Cuidados preconcepcionales

- Prevención de Defectos del Tubo Neural (DTN): ácido fólico: 0.4mg en

pacientes sin antecedentes y 4mg en pacientes con antecedentes de DTN

- Historia genética y factores de riesgo

- Modificación de tratamientos farmacológicos instaurados para evitar teratógenos

- Evitar alcohol, tabaco y drogas

- Inmunización para rubéola (3 meses de anticoncepción posterior) y hepatitis B

- Ofrecer serología para HIV, toxoplasmosis y chagas.

- Asesoramiento sobre prevención de CMV en mujeres que trabajan o tienen niños pequeños

- Tratamiento de infecciones buco-dentales

- Controlar enfermedades crónicas maternas: HTA, DBT, anemia

- Adecuada nutrición

Cuidados Prenatales

Número de controles prenatales:

- Una vez por mes

- semana 36

- semana 38

- todas las semanas

Según la guía del Ministerio de salud, en pacientes de bajo riesgo se aceptan 5 controles obstétricos como mínimo. (Ver cuadro)

La visita inicial Cálculo de la edad gestacional Fecha probable de parto: (Regla de Wahl: FUM + 10 días - 3 meses; Regla de Naegele: FUM + 7 días - 3 meses) Confección de la Historia Clínica Perinatal: permite realizar el enfoque de riesgo de la paciente lo que determinará también, la frecuencia de los controles obstétricos. (Ver factores de riesgo en guía para la práctica del cuidado preconcepcional y del control prenatal. Ministerio de Salud de la Nación, 2001) Realizar el enfoque de riesgo para determinar estudios ulteriores y la urgencia en la toma de conducta y/o en la frecuencia de los controles Examen clínico general. Peso previo al embarazo. - Indicar profilaxis para anemia: hasta 3 meses post-parto, 60 mg/día de hierro elemental y 400 microgramos de ácido fólico

En cada visita

Cálculo de EG

Peso: debe aumentar entre 8-16 kg dependiendo del peso de inicio (promedio 12 kg)

Tensión arterial

Altura uterina: desde las 12-14 semanas.

16-18 semanas: mitad de la distancia pubo-umbilical

20

semanas: ombligo

30

semanas: mitad de la distancia xifoumbilical

37

semanas: apendice xifoides

AU > amenorrrea: gemelar, polihidramnios, macrosomia, ETG miomatosis, FUM discordante AU < amenorrea: oligoamnios, feto muerto, RCIU, FUM discordante

Maniobras de Leopold: para evaluar situación y presentación -1era: palpar el fondo y su contenido -2da: palpar los lados del útero para ubicar el dorso fetal y la situación -3ra: evalúa el tipo de presentación -4ta: evalúa peloteo de la presentación y su grado de encaje

Auscultación de FCF: desde las 14 semanas con doppler o desde las 20-25 con Pinard

Presencia de edemas y/o várices

Exámenes complementarios de rutina

- Grupo sanguíneo y factor Rh: en primera consulta

- Coombs indirecta si madre rH negativa con pareja positiva, en primer trimestre

- Hemograma completo: uno por trimestre

- Glucemia basal: en primer consulta

- VDRL: en primer y tercer trimestre

- Sedimento de orina: uno por trimestre

- Serología para chagas, HIV, HBV: en primer trimestre

- Serología para toxoplasmosis: en primer y tercer trimestre

- PAP

- Ecografía: 1) alrededor de las 14 semanas. Ideal antes de las 20 semanas

2) en semanas 32-34

 

Primer consulta

Segundo trimestre

Tercer trimestre

Grupo sanguíneo

X

   

Coombs indirecta

X

   

Hemograma

X

X

X

Glucemia basal

X

   

VDRL

X

 

X

Toxoplasmosis

X

 

X

HIV

X

   

HBV

X

   

Chagas

X

   

PAP

 

X

 

Ecografía

X

 

X

Sedimento de orina

X

X

X

Intervenciones que dependen de la EG 11-14 sem: Ofrecer Asesoramiento genético (TN plus o punción de vellosidades coriales) 15-16 sem: Ofrecer amniocentesis 16-18 sem: Ofecer Triple test 20-24: 1ra dosis de vacuna antitetánica 26-32 2da dosis (al mes de la anterior) 3er dosis al año

26-32 2da dosis (al mes de la anterior) 3er dosis al año 24 -28 sem: P50

24 -28 sem: P50 o P75 para diagnosticar DBT gestacional 28 sem: inmunoprofilaxis anti D en Rh- no sensibilizadas 35 -37 sem: hisopado para detección de SGB

DBT gestacional 28 sem: inmunoprofilaxis anti D en Rh- no sensibilizadas 35 -37 sem: hisopado para
DBT gestacional 28 sem: inmunoprofilaxis anti D en Rh- no sensibilizadas 35 -37 sem: hisopado para

Preguntas:

MU 01 88 MU 02 83 MU 03 59 MU 06 99 MU 07 31 PR 03 34 PR 03 69 PR 04 70

PR 00 14 PR 02 70 PR 02 14 PR 03 17 PR 03 25 PR 03 60 PR 04 62 PR 06 38

EVALUACIÓN FETAL ANTEPARTO

A) Crecimiento (AU y ECO)

B) Vitalidad (movimientos, FCF, PBF, CASA, doppler)

C) Madurez (amniocentesis)

D) Hemodinamia (Doppler)

A) Crecimiento fetal

- Medición de la altura uterina

- Ecografia obstétrica

Permite evaluar seriadamente (cada 3-4 semanas) el crecimiento fetal a partir de la medición de las distintas partes fetales y el volumen de líquido amniótico, dos parámetros directamente relacionados con la salud fetal

B) Madurez fetal

Se evalúa a través del análisis del líquido amniótico (LA) obtenido por amniocentesis. Se considera que un feto presenta madurez pulmonar ante cualquiera de los siguientes resultados:

- Índice L/E: igual o mayor a 2

- Presencia de fosfatidilglicerol

- Test de Clements positivo: burbujas persistentes 15 minutos en diluciones

mayores de 1:2. La ventaja del fosfatidilglicerol radica en que no se altera por contaminaciones del LA con sangre o meconio a diferencia de las demás pruebas

C) Vitalidad fetal

- Movimientos fetales

Por ecografía: permite evaluar movimientos corporales, cardíacos, deglutorios y respiratorios (a partir de las18 semanas)

Percibidos por la madre

Su

Límite inferior de normalidad: 4 ó más /hora

disminución o cese preceden a la muerte fetal

- Cardiotocografía fetal (monitoreo fetal anteparto, NST, PRF, CASA)

Se registra la frecuencia cardíaca con un cardiotocómetro externo doppler y la dinámica uterina mediante un tocodinamómetro en un tiempo entre 10 y 40 min. La frecuencia cardíaca fetal (FCF) normal es de 120-160 lpm

La variabilidad latido a latido depende del control ejercido por el sistema nervioso autónomo sobre el corazón fetal. Normal: 10-25 lpm Resultados:

Reactivo: al menos dos aceleraciones de la FCF de al menos 15 latidos

por encima

de la basal con una duración de 15 segundos o más No reactivo: no cumple los requisitos anteriores Sinusoidal: patrón de oscilaciones suaves, simétricas, sin aceleraciones. Implica un pronóstico ominoso que requiere la finalización

inmediata del

embarazo mediante una cesárea de urgencia Un monitoreo reactivo es altamente predictivo de bajo riesgo de mortalidad fetal en la próxima semana mientras las condiciones maternas permanezcan estables

El NST debe ser reactivo después de las 32 semanas. Si no lo es, se debe a

proceder con la evaluación de la vitalidad fetal a través de otro método, por ejemplo, el

perfil biofísico fetal. Causas de variabilidad disminuida: hipoxia, drogas [anestésicos, tranquilizantes, narcóticos], prematurez, taquicardia, sueño fetal, malformaciones cardíacas o del SNC, arritmias Causas de taquicardia fetal: hipoxia (tempranamente), fiebre materna, infección intraamniótica, prematurez, drogas [atropina, ritodrina], estimulación fetal, arritmias, hipertiroidismo materno

Desaceleraciones o DIPS Son descensos en la línea de base de más de 15 lpm durante más de 15 segundos.

Precoces o DIPS tipo I  ocurren por una reacción vagal secundaria a la compresión cefálica fetal

coinciden

 se recupera la fercuencia basal una vez que cede la contracción

 no se asocian a malos resultados perinatales

con la contracción

Tardías o DIPS tipo II se caracterizan por por presentar decalage, es decir, un espacio de tiempo entre el acmé de la contracción uterina y el valle de la desaceleración. Tiene forma de “cuneta”  Son resultado de la hipoxia y se correlacionan con la acidosis fetal En general se las encuentra en embarazos con patologías asociadas (preeclampisa, diabetes, RCIU)

Desaceleraciones variables, funiculares o tipo III No siguen una patrón temporal determinado respecto de las contracciones Ocurren por la compresión transitoria del cordón umbilical Son más frecuentes en pacientes con oligoamnios

- Prueba de tolerancia a las contracciones (prueba de Pose o PTC)

 Consiste en evidenciar alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal compatibles con hipoxia a partir de la provocación de contracciones uterinas.  Deben generarse contracciones similares a las del trabajo de parto (3 en 10 minutos) lo que se logra con oxitocina EV.  Tiene alta especificidad en el diagnóstico de fetos comprometidos

Resultados:

-Negativa: el feto no presenta desaceleraciones -Positiva: 50% de las contracciones o más se acompañan de desaceleraciones de la FCF

- Gasometria de cordón o de cuero cabelludo fetal

pH normal: 7.45-7.25 pH patológico: < 7.20

- Perfil biofísico fetal (PBF, Score de Manning)

 Incluye 5 variables: NST movimientos fetales movimientos respiratorios tono muscular volumen de líquido amniótico: ILA Las últimas cuatro se constatan por ecografía

El PBF modificado incluye solo el volumen de LA y NST

- Tiene un excelente valor predictivo negativo para mortalidad fetal en las siguientes 72–96 horas.

- Resultados y conducta:

8-10 puntos: repetir en una semana 4-6 puntos: si feto maduro, finalizar el embarazo Si no, repetir el estudio a las seis horas 0-2 puntos: finalizar el embarazo

- Velocimetría doppler

Es un método no invasivo que evalúa los flujos placentarios y fetales. La arteria umbilical es el vaso mas estudiado con el objeto de predecir un posible compromiso fetal. También se estudian las arterias cerebral media y uterina. Patrones patológicos en arteria umbilical:

aumento de la resistencia periférica ausencia del flujo de fin de diástole flujo reverso de fin de diástole A mayor compromiso de la vitalidad fetal, mayor alteración de la velocimetría doppler en el orden descrito.

- Volumen de líquido amniótico

Se evalúa mediante ecografía, a través del índice de líquido amniótico (ILA):

ILA > 240 = polihidramnios ILA < 80 = oligoamnios

Ante una alteración de la vitalidad, el feto redistribuye el aporte sanguíneo hacia los tejidos más nobles (corazón y cerebro), restándole flujo a los riñones y el intestino. De esta manera, disminuye su micción lo que genera un oligoamnios.

- Amnioscopía

 Consiste en la observación de las características del líquido amniótico (claro- meconial-hemorrágico) a través de las membranas ovulares con un amnioscopio introducido a través del OCE No se utiliza

- Dosaje de estriol urinario y plasmático

Refleja el funcionamiento de la unidad fetoplacentria, ya que esta es indispensable para la síntesis y excreción de las hormonas

esteroides placentarias. Bajos niveles de estriol se asociarían a un incremento de riesgo de muerte y secuelas neurológicas. Tiene baja sensibilidad, por lo cual casi no se la utiliza en la actualidad

Preguntas:

MU 05 97 MU 07 87

MU 05 70 MU 07 89

TRABAJO DE PARTO Y PARTO NORMAL

Terminología obstétrica

Actitud: relación que guardan los distintos segmentos fetales entre sí. La normal es la flexión moderada.

Situación: relación entre el eje longitudinal fetal y el eje longitudinal materno. Si coinciden la situación es longitudinal. (la más frecuente).Si son perpendiculares, es transversa. Si forman un ángulo agudo, es oblicua. Presentación: es el polo fetal que toma contacto con el estrecho superior, ocupándolo en gran parte y que es capaz de desencadenar por si mismo un mecanismo de parto.

- cefálica: 97%

- pelviana: 3% Puede ser completa o incompleta (más frecuente)

Posición: relación del punto de referencia con la hemipelvis izquierda o derecha de la madre Punto de reparo (diagnóstico): punto del punto más declive del polo fetal que se presenta, que permite diagnosticar la modalidad de presentación (cefálica de vértice, bregma, cara, pelviana) Punto de referencia (guía): punto de la presentación elegido arbitrariamente, que permite determinar la variedad de posición.

Presentación

Punto de reparo

Punto de referencia

Vértice

Fontanela menor

Occipital

Bregma

Fontanela mayor

Ángulo anterior de la fontanela mayor

Frente

Glabela

Base de la nariz

Cara

Base de la nariz

Mentón

Pelviana

sacrocoxis

Cresta sacra

Variedad de posición: relación entre el punto de referencia y el extremo del diámetro que está utilizando la presentación para su trabajo de parto

- Anterior: eminencia ileopectínea

- Posterior: articulación sacroilíaca

- Transversa: extremos derecho o izquierdo del diámetro transverso

- Sacra: sacro

- Púbica: pubis Variedad de posición mas frecuente: OIIA

Planos de Hodge Permiten definir el grado de encaje del pólo fetal. 1° Plano: entre el promontorio y borde superior del pubis Presentación móvil

2° Plano: desde 2da vértebra sacra al borde inferior del púbis Presentación fija 3° Plano: desde 3ra-4ta vértebra sacra pasando por las espinas ciáticas Presentación encajada 4° Plano: punta del cóccix retropulsado hasta las partes blandas Presentación: profundamente encajada

Preguntas:

MU 02 81

MU 05 93

TRABAJO DE PARTO

Parto: expulsión, por cualquier vía, de un feto con un peso ≥ 500g o una edad gestacional ≥ 20 semanas Preparto: período de actividad uterina creciente que corresponde a las últimas semanas de gravidez. (Schwarcz) Trabajo de parto: conjunto de fenómenos fisiológicos que tienen por objetivo la salida de un feto viable por los genitales externos

Clasificación Según la edad gestacional:

-Menor a 20 semanas: aborto -Entre 20 y 27.6 semanas: parto inmaduro -Entre las 28 y 36.6: parto pretérmino -Entre las 37 y 41.6 semanas: parto de término -Mayor a 42 semanas: parto postérmino

Según la presencia de intervenciones:

- natural

- médico o dirigido: amniotomía precoz, conducción con oxitócicos, anestesia peridural -instrumental: fórceps, vacum, espátulas -quirúrgico: cesárea

Períodos del trabajo de parto

1) Borramiento y dilatación del cuello

- Fase latente (preparto): desde el comienzo de las contracciones

regulares hasta el aumento de la velocidad de dilatación cervical, que

ocurre con un dilatación de 3-4 cm. Prolongada: más de 20 hs en una nulípara más de 14 hs en una multípara -Fase activa: desde los 3 cm hasta dilatación completa Trabajo de parto disfuncional: velocidad < a 1.2 cm/h en nulíparas 1.5 cm/h en multíparas

2) Período expulsivo Desde dilatación completa hasta la expulsión fetal Duración promedio: 50 minutos en nulíparas 20 minutos en multíparas Prologada: más de 2 hs es nulíparas más de 1 hora en mulítiparas si se usa peridural, sumar una hora

3) Período placentario o alumbramiento Desde el nacimiento hasta la expulsión de la placenta.

Duración promedio: 10 minutos Prolongada: más de 30 minutos

Fenómenos activos del trabajo de parto

1- Contracciones uterinas

Intensidad: elevación de la presión en cada contracción Frecuencia: numero de contracciones en 10 minutos
Intensidad: elevación de la presión en cada contracción
Frecuencia: numero de contracciones en 10 minutos
Actividad uterina: intensidad x frecuencia. Se mide en Unidades Montevideo (UM)
Tono: menor valor de presión entre las contracciones. Basal = 10 mm Hg
Umbral de percepción: 20 mm Hg
Umbral del dolor: 25 mm Hg
Contracciones de preparto
Tipo a (de Hermogenes Alvarez): alta frecuencia: 1/min
baja intensidad: 2-4 mm Hg
no cumplen con el triple gradiente descendente
Tipo b (de Braxton-Hicks): baja frecuencia
mayor intensidad: 15-30 mm Hg
son perceptibles
Contracciones de parto
El trabajo de parto inica con una actividad de 80-100 UM y hacia el
final llega a 250 UM.
No existe límite definido entre embarazo, preparto y parto: se inicia
cuando la actividad es de 80 a 100 UM y el cuello presenta 2 cm de
dilatación.

La onda contráctil comienza en "marcapasos" localizados en el fondo uterino Y cumple un triple gradiente descendente:

- Sentido desdendente de la propagación de la onda

- Duración descendente de la contracción a medida que se aleja

Frecuencia:

- Intensidad descendente a medida que se aleja - al comienzo: cada 20-25 min

-

Duración:

al final: cada 2-3 min - al comienzo: 30-35 seg

-

al final: 50-75 seg

Contracciones del alumbramiento Tienen una frecuencia e intensidad similares a las del trabajo de parto, pero con disminución del tono

Contracciones del puerperio Disminuyen progresivamente en frecuencia e intensidad a medida que pasan las horas.

2- Pujo Abrevian el período expulsivo

3- Contracciones de los músculos elevadores del ano -se pierden con la analgesia peridural -colaboran en la rotación interna de la presentación y a reflexionar y desprender la cabeza fetal

Fenómenos pasivos del trabajo de parto

1- Desarrollo del segmento inferior -se forma a expensas del istmo uterino a partir del 2do mes de embarazo, completando su ampliación durante el trabajo de parto -esta poco vascularizado, por lo cual es el sector por donde se realiza la histerotomía segmentaria en la cesárea abdominal

2- Borramiento y dilatación cevical -El cuello se acorta, reblandece, centraliza y dilata -En la nulípara el borramiento precede a la dilatación; en la multípara son simultáneos

3- Ampliación del canal de parto Por acción de las contracciones y durante el período expulsivo se produce la distensión de la vagina, periné y vulva

4- Expulsión de los limos -No necesariamente inicia el trabajo de parto -La expulsión del tapón mucoso lubrica el canal de parto

5- Formación de la bolsa de las aguas - está constituída por la porción de la bolsa que queda entre la presentación y el OCI - se forma exclusivamente durante el trabajo de parto - colabora con la dilatación cervical, impide la procidencia del Cordón o miembros y actúa como barrera para las infecciones ascendentes

Rotura de la bolsa:

- prematua: desde las 20 semanas hasta 1 hora antes del inicio del trabajo de parto

- precoz: durante el trabajo de parto, antes de alcanzar la dilatación completa

- tempestiva: con dilatación completa

- tardía: después de la dilatación completa, en pleno período expulsivo

Procidencia de cordón: salida del mismo a través del orificio cervical con membranas rotas

Procúbito: idem pero con membranas íntegras

6- Fenómenos plásticos fetales Al atravesar el canal del parto, la cabeza del feto sufre algunas modificaciones reversibles:

plásticos fetales Al atravesar el canal del parto, la cabeza del feto sufre algunas modificaciones reversibles:

Mecanismo de parto en cefálica de vértice

1° Tiempo: Acomodación al estrecho superior (ES) Coincide el diámetro mayor de la presentación con el oblícuo derecho 2° Tiempo: Descenso y encaje La presentación pasa a través del ES. Concluye cuando el diámetro máximo transpasa el diámetro promontopubiano mínimo quedando el punto mas declive de la presentación a nivel del 3er plano de Hodge 3° Tiempo: Acomodación al estrecho inferior (EI) o rotación interna Hace coincidir el facillimum de flexión con la curvatura del canal de parto. Simultáneamente se produce la acomodación de los hombros al ES en el oblícuo opuesto al del polo cefálico 4° Tiempo: Desprendimiento El feto coloca debajo del pubis el punto de apoyo o hipomoclion, haciendo coincidir el punto de mayor flexibilidad con el eje del canal del parto. Luego sigue la rotacion externa de la cabeza, que permite la acomodación del los hombros al estrecho inferior y por último se desprenden

Atención del parto

(Guía para la atención del parto normal en maternidades centradas en la familia, Ministerio de Salud, 2004) Lo descrito a continuación es un resumen del primer capítulo de la guía. Para mayor información, leerla.

- La medida de la temperatura, el pulso y la presión sanguínea no son intervenciones sino observaciones, y las tres tienen un importante lugar en la vigilancia del trabajo de parto.

- Los enemas y el rasurado son intervenciones que se

consideran innecesarias y no deberían efectuarse.

- La restricción absoluta a la ingesta de líquidos y alimentos durante el trabajo de parto no es de utilidad, genera

disconformidad en las mujeres y puede ser riesgoso.

- Debe desaconsejarse el uso rutinario de venoclisis si se

asegura la hidratación oral. No hay evidencias que sean de utilidad para una eventual emergencia obstétrica.

- No se aconseja la administración de drogas analgésicas por vía sistémica durante el trabajo de parto, debido a sus efectos perjudiciales.

- En la asistencia del parto normal los métodos no

farmacológicos deben priorizarse.

- La analgesia epidural es muy útil en los partos distócicos, prolongados o con dolor mal tolerado. Debe realizarse luego de los 5 cm de dilatación.

- El método de elección para vigilar la salud fetal durante un trabajo

de parto normal es la auscultación intermitente. Sólo cuando existe un mayor riesgo, el monitoreo electrónico continuo es de elección.

- No hay evidencia que apoye a incentivar la posición supina durante el

primer período del trabajo de parto. Excepción: rotura de membranas con presentación

móvil

- Se debe incentivar a las mujeres a que adopten la posición que les resulte más cómoda, ya que hay evidencias de que esta medida disminuye el dolor

- No hay evidencia clínica que demuestre que la amniotomía temprana

tenga alguna ventaja. Debe reservarse para aquellos casos que presenten un progreso anormal del trabajo de parto

- No hay evidencia clínica que demuestre que la utilización liberal de ocitocina durante el trabajo de parto normal sea beneficiosa para las mujeres o sus hijos.

- No se realizará presión fúndica (Maniobra de Kristeller) durante el segundo período del trabajo de parto.

- La duración del segundo período del trabajo de parto depende de las condiciones maternas y fetales; si éstas son buenas no hay evidencia para intervenir en el progreso del mismo.

- La mejor posición a adoptar en el segundo período del trabajo de parto es la semisentada o en decúbito lateral.

- La práctica de la episiotomía en forma restringida tiene beneficios cuando se la compara con su uso en forma rutinaria.

- La administración de 10 UI de ocitocina,

inmediatamente después de la expulsión del hombro anterior o luego del parto del recién nacido, previene la hemorragia postparto, sobre todo en las mujeres de riesgo

- El clampeo y ligadura del cordón umbilical debe realizarse cuando el mismo deje de latir

Preguntas:

MU 07 86

PATOLOGÍA DEL PARTO Presentaciones Cefálicas Distócicas

Ocurren cuando la presentación no se flexiona durante el descenso y permanece en actitud indiferente (bregma) o desciende deflexionada (frente, cara)

Presentación de Bregma Conducta obstétrica:

-primigesta: se espera 1-2 hs. Si no pasa a vértice, cesárea. -multípara: se espera 1h

Presentación de Frente

- Es la más desfavorable y peligrosa de las presentaciones cefálicas

- Conducta obstétrica: cesárea

Presentación de cara Conducta obstétrica: cesárea

DISTOCIAS ÓSEAS

Son anomalías de la pelvis ósea que impiden o dificultan la progresión fetal durante el trabajo de parto

Para prevenirlas es importantes realizar una adecuada pelvimetría. PRESENTACIÓN PELVIANA . Diagnóstico Maniobras de

Para prevenirlas es importantes realizar una adecuada pelvimetría.

PRESENTACIÓN PELVIANA

.

Diagnóstico Maniobras de Leopold Auscultación de los latidos fetales por encima del ombligo materno Ecografía Rx Abdomen (actitud cefálica) Tacto vaginal: durante el trabajo de parto

Conducta

- Durante el embarazo, puede intentarse la versión externa

- Indicaciones de cesárea:

Primigesta Parto pretérmino Esterilidad previa Feto en riesgo: RCIU, preeclampsia, diabetes, infección, etc. Sufrimiento fetal agudo Pelvis no favorable Actitud deflexionada Procúbito/procidencia de cordón.

infección, etc. Sufrimiento fetal agudo Pelvis no favorable Actitud deflexionada Procúbito/procidencia de cordón.
infección, etc. Sufrimiento fetal agudo Pelvis no favorable Actitud deflexionada Procúbito/procidencia de cordón.
infección, etc. Sufrimiento fetal agudo Pelvis no favorable Actitud deflexionada Procúbito/procidencia de cordón.
infección, etc. Sufrimiento fetal agudo Pelvis no favorable Actitud deflexionada Procúbito/procidencia de cordón.
infección, etc. Sufrimiento fetal agudo Pelvis no favorable Actitud deflexionada Procúbito/procidencia de cordón.
infección, etc. Sufrimiento fetal agudo Pelvis no favorable Actitud deflexionada Procúbito/procidencia de cordón.
infección, etc. Sufrimiento fetal agudo Pelvis no favorable Actitud deflexionada Procúbito/procidencia de cordón.

Maniobras obstétricas Al realizar un parto en pelviana puede ser necesario recurrir a maniobras obstétricas:

- Bracht: se utiliza para extraer hombros y polo cefálico

- Rojas, Pajot y Devent Muller: permiten extraer los hombros

- Mauriceau: se utiliza para cabeza última al igual que el fórceps Piper

PARTO INSTRUMENTAL Y QUIRÚRGICO

1. Fórceps

Pinza destinada a tomar el polo cefálico en el canal del parto y extraerlo haciéndole cumplir los tiempos del mecanismo de

parto. Consta de dos ramas articuladas formadas cada una por una cuchara y un mango. Sus acciones principales son: prensión, tracción y rotación.

Clasificación

Curvos:

Sin tractor: Simpson

Con tractor: Tarnier

Rectos

Sin tractor: Kjelland

Con tractor: Zweifel

Para extracción de cabeza ultima

Piper

Los fórceps curvos solo traccionan Los fórceps rectos permiten rotar la presentación

Condiciones para la aplicación de un fórceps -Proporción Fetomaterna -Feto vivo o recientemente muerto -Dilatación completa o completable -Bolsa Rota -3er o 4to plano de Hodge -Presentación cefálica de vértice -Variedad de posición conocida. Para un Simpson, en directa (púbica o sacra) o a menos de 45 grados de la línea media (por ejemplo OIIA) -Vejiga vacía -Canal expedito

Indicaciones

- Abreviación del período expulsivo: cardiopatías, cesárea anterior, retinopatías

- Sufrimiento fetal agudo

- Falta de rotación y descenso

- Retención de cabeza última

Preguntas:

MU 02 84 MU 03 83 MU 04 56

2. Ventosa obstétrica (vacuum extractor)

Se basa en la extracción del polo cefálico mediante una ventosa adherida a su cuero cabelludo Ventajas: puede aplicarse sin conocer la variedad de posició es menos lesivo para la madre. Desventajas: no permite rotar la presentación contraindicado en prematuros es más lento que el fórceps

3. Cesárea

Indicaciones absolutas

- Rotura uterina

- Cáncer de cuello

- Situación transversa

- Placenta previa

Indicaciones relativas - Inducción fallida

- Falta de progresión del trabajo de parto

- Herpes genital activo

- Cirugías uterinas previas

- Tumor previo

- Preeclampsia severa o eclampsia

- Distocias del trabajo de parto

- Presentación pelviana

- Presentaciones deflexionadas

- Macrosomía fetal

- Sufrimiento fetal agudo

- Restricción de crecimiento intrauterino

- Enfermedad hemolítica fetal grave

- Desproporción fetomaterna

- Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

- Procidencia de cordón

- Embarazo múltiple

- Malformaciones fetales

- Feto muerto

- Placentas previas no oclusivas totales

PUERPERIO NORMAL

Período en el que involucionan todas las modificaciones gravídicas, con la excepción de la glándula mamaria Comienza luego del alumbramiento y se extiende hasta 45-50 días

Puerperio inmediato

Comprende las primeras 24hs

Se debe vigilar la formación y persistencia del globo de seguridad

de Pinard Existe una pérdida de sangre pequeña, de alrededor de 300 ml

Puerperio propiamente dicho

Comprende los primeros 7 días

Modificaciones locales:

-

rápida involución uterina, 2 cm/día.

-

Se palpa: primer día: a nivel del ombligo

- se aclaran la pigmentación de cara, mamas, abdomen y estrías

6to día: entre el pubis y el ombligo 12vo día: intrapélvico - el cuello se cierra al 3er día Modificaciones generales:

- desaparece la hipertricosis gravídica

caen los estrógenos y la progesterona y aumenta la prolactina Lactancia: aumento de la secreción de calostro durante los

-

primeros días del puerperio y aparición de la secreción láctea hacia el 3ero o 4to día. La prolactina actúa sobre la lactopoyesis y la ocitocina sobre la eyección láctea Pérdida de peso: 4-6 kg

Aparecen

los entuertos: contracciones dolorosas durante la lactancia

Loquios: persisten entre 2 y 3 semanas

Puerperio alejado

Se extiende hasta el día 45.

La reconstitución genital llega a su término

Puerperio tardío

Comienza el día 45 y finaliza con el retorno de la menstruación,

Aproximadamente al sexto mes. En la mujer que lacta tiene un término impreciso

PUERPERIO PATOLÓGICO

1. Endometritis puerperal

Incidencia 2%. Suele aparecer durante el segundo o tercer día postparto.

Etiología Polimicrobianas. Estreptococo, estafilococo, E Coli, gonococo, Proteus, Klebsiella, Chlamydia, anaerobios

Factores de riesgo

- RPM prolongada

- Tactos vaginales múltiples

- Trabajo de parto prolongado

- Cesárea

- Anemia

- Hemorragias

- Parto forcipal

Clínica

- Fiebre, mal estado general

- útero subinvolucionado, blando y doloroso

- loquios fétidos

Diagnóstico Hemograma: leucocitosis Cultivo de orina hemocultivos

Diagnóticos diferenciales

Infección urinaria

Mastitis

Infección de herida quirúrgica

Infección pulmonar

Tromboflebitis

Tratamiento Antibioticoterapia de amplio espectro: ampicilina-gentamicina Amoxicilina-clavulánico A las 24 hs afebril se interrumpe el esquema y se otorga el alta sin antibióticos.

2- Mastitis puerperal

Etiología Staphylococcus aureus de la orofaringe neonatal. Aparece hacia el segundo o tercer día de puerperio

Clínica

- Mamas turgentes, eritematosas, dolorosas,

congestivas, con temperatura local aumentada

- Fiebre

- Adenopatías axilares

Evolución Sin tratamiento médico suele evolucionar al absceso, que obliga a un drenaje quirúrgico bajo anestesia general

Tratamiento

- calor local

- estimular la lactancia + masajes para vaciamiento mamario

- antibióticos: cefalosporinas, amoxicilina-clavulánico

Inhibición de la lactancia Contraindicaciones de lactancia materna:

Infección materna por CMV Infección materna por hepatitis B activa Infección materna por tuberculosis Infección materna por HIV Herpes activo mamario Drogadicción Fármacos: ciclofosfamida, ciclosporina, litio, metotrexate Motivos sociales maternos Psicosis puerperal

3. Hemorragia puerperal

Pérdida sanguínea > 500ml las primeras 24 hs postparto Incidencia: 5 a 10% de los partos Clasificación: precoz: antes de las 24hs Tardía: entre 24hs y las 6 semanas postparto

Etiología A. Atonía uterina: 50%

- Es la causa mas frecuente.

- No se forma el globo de seguridad de Pinard

- Factores de riesgo: manipulación uterina excesiva, anestesia general sobredistensión uterina: embarazo gemelar, polihidramnios

parto prolongado multiparidad miomas utilización prolongada de ocitocina

- Tratamiento

Oxitocina Prostaglandinas Quirúrgico: histerectomía

B. Lesiones del canal del parto: 20%

-Útero: rotura. La dehiscencia de la cesárea anterior es la causa más frecuente de rotura uterina -Cérvix: laceración -Vagina: laceraciones o hematoma disecante que requiere drenaje -Vulva: hematomas

C. Retención placentaria: 5-10%

Tratamiento: legrado evacuador con cureta de Pinard

D. Coagulopatías: CID

En general ocurre de manera secundaria a trastornos hemorrágicos que consumen los

factores de coagulación: DPPNI, HMR, HELLP, feto muerto y retenido.

PATOLOGÍA DEL EMBARAZO DESÓRDENES HIPERTENSIVOS

(Incluye consideraciones y criterios de la Guía para el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión en el embarazo. Ministerio de salud, 2004)

Importancia Constituyen las complicaciones médicas más frecuentes del embarazo: incidencia 5-10%. Son la principal causa de morbimortalidad materna y perinatal en todo el mundo. La preeclampsia (PE) complica al 30% de las gestaciones múltiples, al 30% de los embarazos en mujeres diabéticas, y al 20% de las gestaciones en las mujeres con hipertensión crónica. Sin embargo, 2/3 de todos los casos ocurren en embarazadas, nulíparas, sanas En el año 2002 en Argentina fue la 2da causa de muerte materna Las 3 formas más frecuentes son: HTA gestacional Preeclampsia HTA crónica

Clasificación

1. HTA Gestacional

TA ≥ 140-90 mmHg en al menos 2 ocasiones separadas por 4 hs-1 semana; luego de la semana 20 de gestación La TA debe volver a la normalidad luego de las 12 semanas post parto

2. HTA crónica

Hipertensión diagnosticada antes del embarazo o durante las primeras 20 semanas de gestación, o hipertensión que se diagnostica por primera vez durante el embarazo y no resuelve post parto

3. Preeclampsia

Hipertensión + proteinuria. Rara antes de las 20 semanas Proteinuria + : ≥ 300 mg/24 horas 100 mg/dl (o 1+) en 2 muestras aleatorias de orina

4. HTA crónica con preeclampsia sobreimpuesta Pronóstico mucho más desfavorable que el de las dos entidades por separado

5. Eclampsia Preeclampsia + convulsiones. Constituye una emergencia obstétrica.

Factores de Riesgo

- Nuliparidad

- Edad mayor a 40 años

- Raza negra

- Historia familiar de hipertensión

- Hipertensión crónica

- Enfermedad renal crónica

- Síndrome antifosfolipídico

- Diabetes

- Embarazo múltiple

- Obesidad

- ETG

Etiología Desconocida. Existen diversas teorías. Disfunción endotelial Invasión trofoblástica incompleta Factores inmunológicos Esto resulta en una vasoconstriccion generalizada que lleva a una:

Hipoperfusión placentaria: hipoxia fetal, RCIU y muerte fetal Hipoperfusión renal: hipoxia glomerular, proteinuria, retención de sodio y agua, edemas

HTA GESTACIONAL

El 40% de las mujeres desarrollará preeclampsia

Manejo

- Internación para evaluación materno-fetal

- Evaluación materna: control TA, descartar preeclampsia Laboratorios: hemograma con plaquetas Transaminasas Ac. Úrico Creatinina Recolección orina 24 hs para proteinuria

- Evaluación fetal: NST: evalúa vitalidad eco obstétrica: valorar ILA y curva de crecimiento cada 3 semanas

- Luego, control ambulatorio de TA NST semanal Ecografía cada tres semanas Control diario de movimientos fetales

- Reinternar si se modifican las condiciones materno-fetales

PREECLAMPSIA

Criterios de preeclampsia leve: TA ≤ 160/110 mmHg Criterios de preeclampsia severa:

- TA ≥ 160/110

- Proteinuria > 5g/24hs

- Creatinina > 1.2mg/dl

- Plaquetas <100.000 o anemia microangiopática

- Aumento de transaminasas

- Signos de eclampsismo: cefalea, epigastralgia, fotopsias

- Edema agudo de pulmón

- HELLP

- Oligoamnios

- RCIU

- Oliguria: < 500 ml/24hs

Complicaciones obstétricas, maternas y fetales

- DPPNI

- hemorragia cerebral

- deterioro hepático y renal

- coagulación intravascular diseminada

- edema pulmonar

- HELLP

- colapso circulatorio

- eclampsia

- bajo peso del recién nacido

- parto prematuro

- muerte perinatal.

Diagnóstico

- Hospitalización para evaluación (idem HTA gestacional)

- Luego, manejo ambulatorio si:

registros de TA estables

ausencia de signos eclampsismo

proteinuria <1g

ausencia de compromiso fetal

Paciente confiable

Incluye: control diario de TA, MF y proteinuria al azar

evaluación materna y fetal bisemanal hospitalizar si las condiciones cambian

Criterios de Internación

- TA mayor o igual a 160/100 mmHg.

- Fracaso del tratamiento farmacológico.

- Paciente sintomática.

- RCIU.

- Signos de sufrimiento fetal

- Proteinuria mayor a 1g/día (3 g/d según la guía)

- Incumplimiento del tratamiento

Tratamiento

- No hay evidencia a la fecha que sugiera que el reposo y la dieta hiposódica mejoren el resultado perinatal

1) Antihipertensivos No se utilizan en la preeclampsia leve Indicados si TA > 160/100 mmHg Objetivo: disminuir las complicaciones maternas = hemorragia intracerebral

- Alfametildopa: droga de primera línea acción lenta

- Hidralacina: uso hospitalario rápido efecto se indica en las crisis hipertensivas

- Labetalol: efecto rápido

- Nifedipina: rápida acción

- Sulfato de magnesio: droga de primera línea para preecampsia severa puede producir hiporreflexia, insuficiencia respiratoria y

oliguria por lo

que requiere estricto control Gluconato de calcio = antídoto si intoxicación Desde el diagnóstico de preeclampsia severa hasta 24 hs

post parto Contraindicados: IECA por malformaciones fetales y oligoamnios Diuréticos por disminuir el volumen plasmático y el flujo útero-

placentario

2) Finalización del embarazo -Constituye el único tratamiento definitivo

Preeclampsia leve

- Si condiciones materno-fetales estables, inducción en semana 40

- Parto o cesárea según indicación obstétrica

Preeclampsia severa:

- Internar e indicar sulfato de magnesio

- Estudiar como preeclampsia leve

- Control materno y fetal las 24 hs

- Si EG >= 34 semanas: FINALIZAR

- Si EG 32-34 semanas y condiciones estables: corticoides y finalizar

- Si EG <32 semanas: manejo expectante en internación con evaluación diaria de la vitalidad fetal. Finalizar si RCIU severo, alteración salud materna o fetal -Cesárea electiva:

preeclampsia severa < 32 semanas complicaciones maternas graves signos de sufrimiento fetal

Puerperio Generalmente, la presión vuelve a la normalidad rápidamente después del parto. Puede presentarse una eclampsia post parto las primeras 24-48 hs

Prevención

- Aspirina a dosis bajas: útil para prevenir las complicaciones de la preeclampsia en pacientes con factores de riesgo

HTA CRÓNICA

Leve: TA ≥ 140-90 mmHg

Severa: TA ≥ 160-110 mmHg

Cuando un diagnóstico firme no puede hacerse, otros resultados podrán ser sugestivos de la presencia de hipertensión cónica:

1. Fondo de ojo con alteraciones vasculares

2. Hipertrofia de ventrículo izquierdo por ECG

3. Función renal comprometida o nefropatía asociada

4. Presencia de otras patologías médicas que llevan a la hipertensión

5. Multiparidad con historia previa de hipertensión en los embarazos previos

Manejo

1. Asesoramiento preconcepcional

La mujer debe ser informada de los riesgos asociados: preeclampsia sobreimpuesta, RCIU y DPPNI. Si se encuentra en tratamiento con IECA o diuréticos, debe cambiarse la medicación por otro antihipertensivo permitido en el embarazo.

2. Primera consulta prenatal

 Documentar la hipertensión  Examen físico cuidadoso, incluyendo auscultación cardiaca, búsqueda de signos de falla de bomba y causas de hipertensión secundaria  Laboratorio: hemograma completo, orina completa, función renal y hepática.  Se indicará una dieta hiposódica (menos de 4g/d)  Fondo de ojo  Radiografia de tórax  ECG  Ionograma  Proteinuria de 24 hs  Clearance de creatinina

3. Próximas consultas

 Controles diarios de TA y MF  Si la TA diastólica es persistentemente mayor a 100 mmHg se indicarán antihipertensivos para prevenir la morbimortalidad materna  La droga de elección es la alfametildopa  El tratamiento antihipertensivo no mejora los resultados perinatales - Repetir los laboratorios en cada trimestre - Internar para evaluación si se modifican las condiciones materno-fetales  Deben realizarse ecografias obstétricas seriadas para evaluar el crecimiento fetal y el volumen de líquido amniótico  Se debe prestar atención a los signos precoces de preeclampsia sobreimpuesta (ver más adelante)  Se realizarán estudios de bienestar fetal desde las 28 semanas:

doppler, NST, perfil biofísico

4. Parto

El embarazo no deberá superar las 40 semanas, para evitar complicaciones tales como el DPPNI y la preeclampsia

HTA CRÓNICA CON PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA

Diagnóstico Muchas veces es difícil de realizar. Es muy probable con los siguientes indicadores:

- Proteinuria + luego de que fuera negativa al inicio de la gestación

- Aumento brusco de la proteinuria en mujeres con hipertensión y proteinuria + antes de las

20 semanas

- Aumento brusco de la TA en mujeres hipertensas previamente bien controladas

- Aumento de la TGO y TGP a niveles anormales

- Trombocitopenia

Presenta alta morbimortalidad materno-fetal

ECLAMPSIA

Momento de aparición de las convulsiones: 50% anteparto 25% intraparto 25% postparto

Síntomas premonitorios

- Cefalea severa persistente: 50 %

- Cambios visuales: 20 %

- Dolor epigástrico: 20 %

- Náuseas-vómitos: 10-15 %

- Alteraciones mentales transitorias: 5-10 %

Complicaciones

- HELLP 1,8 - 9,8%

- DPPNI 1,2 - 9,8%

- CID 1,2 - 21,0%

- IRA 2,9 - 10,1%

Manejo

- Edema Pulmonar 1,9 - 5,0%

- Neumonía aspirativa 1,4 - 4,3%

- Paro cardiorrespiratorio 2,0 - 8,9%

- Trastornos Neurológicos 2,5 - 8,7%

- Administrar sulfato de magnesio

- Finalizar el embarazo de manera urgente

SME HELLP

-

Incidencia: 2-12% de las preeclampsias

-

70

% anteparto y 30% postparto

Hemólisis: anemia hemolítica microangiopática. Elevación de enzimas hepáticas Disminución de plaquetas

Diagnóstico

-

Frotis sangre periferica: esquistositos

-

aumento Bb >1,2mg/dl

-

aumento LDH>600IU/l

-

Aumento transaminasas GOT>=72 UI/L

-

LDH>600 UI/L

-

Trombocitopenia < 100.000/mm3

Manejo

- Similar al de la preeclampsia severa

Complicaciones

Tratamiento

CID (20%) Abruptio (16%) Falla renal (8%) Edema pulmonar (8%) Eclampsia (7-10%)

- Finalización del embarazo

- Presenta resolución espontánea.

Preguntas:

MU 03 20 MU 03 85 MU 05 15 MU 06 92

MU 08 84 PR 01 41 PR 06 07

PARTO PREMATURO

Muni 2001 preg 80, 2005 preg 95 Provincia 2004 preg 9, 2004 preg 44 y
Muni 2001 preg 80, 2005 preg 95
Provincia 2004 preg 9, 2004 preg 44 y 2006 preg 42
Importancia
Las complicaciones de la prematurez son responsables de gran parte
de la morbimortalidad perinatal de los RN sin anomalías (70% de las
muertes neonatales)
La tasa de prematurez es de aproximadamente el 7-10% en gestaciones
unicas, 55% en bigemelares y 94% en trigemelares o mayores.
2 a 3% nacen antes de las 33 semanas de gestación
Definiciones
Parto pretérmino o prematuro: fetos nacidos entre las 22 y 37
semanas completas de gestación (259 días desde la FUM)
Bajo peso al nacer: RN de menos de 2500g independientemente de
la EG
Muerte perinatal: aquella que se produce entre las 22 sem o 500g si
se desconoce la EG, y los 28 días tras el parto. Incluye tanto las
muertes intrauterinas (muertes fetales) como las muertes de RN desde
el parto hasta los 28 días de vida (muerte neonatal)
Muerte neonatal precoz: entre el nacimiento y los 7 días de vida
Muerte neonatal tardía: entre los 8 días y los 28 días de vida.
Mortalidad infantil: entre los 28 días de vida y el año de vida.
-En las ultimas 3 décadas ha habido importantes mejoras en la
supervivencia de fetos muy prematuros (< 26 sem) con pesos menores
de 1.000g debido a la introducción de los corticoides, surfactante artificial y los avances en UTI
neonatal.
Enfermedades especificas relacionadas con la prematurez:
SDR
Hemorragia IV
Displasia broncopulmonar
Ductus arteriosos persistente
NEC

Retinopatía del prematuro

Sepsis Apnea. Hiperbilirrubinemia. Mayor riesgo de alteraciones del desarrollo neurológico como retraso mental (CI<70), parálisis cerebral, trastornos convulsivos, ceguera y sordera.

Factores de Riesgo de prematurez espontánea Raza negra Antecedentes de parto pretérmino Edad <18 años y >35 años Bajo nivel socioeconómico. Bajo peso materno previo al embarazo

Cuidados prenatales ausentes o insuficientes Trabajo extenuante o estresante Tabaquismo (>10 cig/d) Drogadicción (cocaína) Bacteriuria

Colonización o infección vaginal (vaginosis, gonococo, chlamydia, mycoplasma, ureaplasma) Lesión o malformación cervical (dietiestilbestrol intrautero, antecedentes de conizacion o aborto inducido del 2do trimestre) Malformaciones uterinas o leiomioma Embarazo múltiple RPM Polihidramnios

Pielonefritis Factores de riesgo de prematurez iatrogenica Preeclampsia Metrorragia de la segunda mitad (DPPNI, Placenta previa) RCIU

Oligohidramnios DBT Los partos pretérmino inducidos por estas circunstancias suponen el 20% a 30% de los nacimientos que se producen antes de las 37 sem en la mayoria de las series. Diagnóstico -EG: entre 20 y 36 semanas -Dinámica uterina: contracciones dolorosas y detectables por la palpacion abdominal o por tocografía externa. Su frecuencia deberá exceder los valores normales para la EG (26 sem: 1/h; 28 sem: 5/h; 33 sem: 8/h) -Modificaciones cervicales: considerar dilatación cervical mayor o igual a 2 cm y/o borramiento mayor o igual al 80%. Amenaza parto pretérmino: 3 o más contracciones en 1 hora, dolorosas, acompañado o no a dilatación de OCI =<2cm Trabajo de parto prematuro: dinámica uterina de 1-2 contracciones en 10 minutos con al menos 4 cm de dilatación Detección temprana -Fibronectina fetal -Medición longitud cervical (ecografia TV) Evaluación:

Incompetencia istmicocervical Malformaciones congénitas

Determinar la Edad Gestacional correcta y realizar diagnóstico

Descartar posibles causas:

Cristalización en hojas de helecho

Sangrado por placenta previa-desprendimiento de placenta

Realizar cultivos vaginales y si fuera posibles cervicales

Descartar infección urinaria: urocultivo

Descartar corioamnionitis: recuento blancos, control clínico

Evaluar por ecografía: peso fetal, presentación, crecimiento, descartar malformaciones incompatible con la vida, evaluar LA y ubicación placentaria

Evaluar salud fetal: NST

Determinar el manejo

Manejo

1. Internación

2. Maduracion pulmonar fetal:

Deben administrarse entre las 24 y 34 semanas

Disminuir la morbimortalidad neonatal

Betametasona 12mg c/24hs (2 dosis) o dexametasona (4mg

c/8hs por 6 dosis). Es de preferencia la betametasona, debido a que la dexametasona produce neurotoxicidad fetal (leucomalacia periventricular) Los corticoides han demostrado:

 

Disminuir el riesgo y severidad de enfermedad de membrana hialina

Disminuir la enterocolitis necrotizante

Disminuir la hemorragia intraventricular

No debe repetirse la dosis en forma semanal

3.

Uteroinhibición (Tocolisis)

Indicaciones Asegurar la acción de los corticoides (48hs) Permitir el traslado a un centro con
Indicaciones
Asegurar la acción de los corticoides (48hs)
Permitir el traslado a un centro con mayor complejidad perinatal
Frenar o enlentecer el trabajo de parto con la intención de permitir
la profilaxis para SGB en caso de prematurez y cultivo+
A veces se utilizan: postcerclaje, postcirugía durante el embarazo, post versión externa
Tipos
Betamiméticos: isoxuprina, orciprenalina, ritodrina. Efectos
adversos [maternos]: taquicardia, hipertensión, temblores,
nauseas, disnea, edema agudo de pulmón, hiperglucemia,
hipokalemia, hiperuricemia, acidosis metabólica.
Contraindicaciones: enfermedad cardíaca materna, eclampsia,
hipetension severa, diabetes con mal control metabólico,
metrorragias de la segunda mitad del embarazo, infección
intraamniotica, hipertiroidismo, glaucoma agudo, asma bronquial
Fármacos antiprostaglandinas: indometacina. Se utiliza por vía
intrarrectal (100mg/d). Efectos adversos [fetales]: Disminución
del flujo renal fetal, con el consecuente oligoamnios. Cierre
prematuro del ductus. Contraindicados > 32 semanas
Bloqueantes cálcicos: nifedipina. Puede administrarse por vía oral.
Sulfato de magnesio: tocolítico debil
Etanol: ya no se utiliza
Antagonistas de la ocitocina: atosiban. Tiene la ventaja de no
producir taquicardia, por lo que se facilita el diagnóstico
diferencial con una infección intramniótica

Contraindicaciones para uteroinhibición

Maternas: hipertensión severa, hemorragia anteparto, enfermedad cardíaca, hipersensibilidad al tocolítico,

Fetales: dilatación cervical avanzada, anomalía o muerte fetal, corioamnionitis, distress fetal, RCIU severo

4.

Asistencia del parto prematuro

Traslado precoz a sala de partos

Presencia de personal capacitado para la atención neonatal

Evitar la amniotomía hasta el desprendimiento

Episiotomía

Proscripto el uso de ventosa obstétrica

5.

Antibioticoterapia

Todo parto prematuro, sin cultivos vaginales para estreptococos grupo B, debe recibir profilaxis antibiótica con penicilina o ampicilina.

INCOMPETENCIA ÍSTMICO-CERVICAL

Se caracteriza por dilatación indolora del cuello Es la causa mas frecuente de aborto tardío (2 trimestre) Etiología: 1) Congenita 2)Traumática Clínica: expulsión indolora del embarazo durante el 2do o inicio del 3er trimestre Antecedente de abortos tardíos y/o partos inmaduros Diagnóstico Clínico antes del embarazo: presencia de desgarros vaginales, dilatación cervical que permite el pasaje de una bujía de Hegar de 8mm sin dolor. Diagnóstico radiológico: Histerosalpingografía Diagnóstico durante el embarazo: acortamiento y funnelización cervical mediante ecografía transvaginal Tratamiento: cerclaje cervical. Existen 2 técnicas: Shirodkar y McDonnald, siendo esta última la más utilizada. El cerclaje programado se coloca a las 14-16 semanas y se retira a las 37.

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)

- RPM: es aquella que ocurre entre las 20 semanas y 1 hora antes del comienzo del trabajo de parto

- Período de latencia: lapso de tiempo entre la RPM y el comienzo del trabajo de parto

- Embarazo extramembranoso: ocurre cuando las membranas se rompen antes de las 20

- Incidencia

7-14,5%

semanas

- Complicaciones propios de la prematurez fetal hipoplasia pulmonar en las RPM lejanas al término (<26 sem) corioamnionitis: complicación materna más frecuente procidencia de cordón sepsis neonatal

 

DPPNI

- Diagnóstico

pérdida de líquido por genitales externos

especuloscopía: lago vaginal

pH alcalino

cristalización del LA en hojas de helecho

valoración ecográfica

- Tratamiento

Internación: reposo absoluto, control estricto para detección de corioamnioniotis

Antibióticos profilácticos: ampicilina 2 g EV carga + 1 g c/4h por 48 hs eritromicina 500 mg c/6h 1 a 2 semanas Se utilizan para alargar el período de latencia

Conducta obstétrica:

> 37 sem: inducción del trabajo de parto < 24 sem: reposo + conducta expectante em domicilio 24-34 sem: maduración pulmonar fetal considerar útero-inhibición si dinámica uterina previo descarte de

infección

inducción en semana 34 34-37 sem: evolución espontânea 24 hs. Sino, inducción Ante la sospecha corioamnionitis: finalizar el embarazo

Preguntas:

MU 05 92 MU 05 95 MU 05 98

CORIOAMNIONITIS

Incidencia

1-5%

Factores de riesgo

edad joven

bajo nivel socioeconómico

nulípara

trabajo de parto prolongado

RPM

múltiples exámenes vaginales

infección preexistente del tracto vaginal bajo

Clínica

- Fiebre materna

- Taquicardia materna

- Taquicardia fetal

- LA purulento

- Dinámica uterina + dolor uterino

Diagnóstico

- Clínica

- Leucocitosis

- Bioquímico de LA previa amniocentesis

Tratamiento Finalización del embarazo: si buenas condiciones obstétricas: parto sino, cesárea Antibióticos: ampicilina o penicilina + gentamicina clindamicina o metronidazol si cesárea

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Rotura de seno marginal Rotura de vasa previa Rotura uterina

Preguntas:

MU 00 25 MU 00 27 MU 02 85

MU 03 58 MU 05 94 MU 08 96

PLACENTA PREVIA (PP)

Inserción de la placenta en el segmento inferior del útero ocluyendo o no el orificio cervical interno. Constituye la primera causa de hemorragias del tercer trimestre (1/200 partos).

Incidencia 1/200 embarazos

Factores de riesgo Multiparidad Edad mayor a 35 años Cicatriz uterina anterior: aumenta su incidencia con el número de cesáreas anteriores Raspados uterinos anteriores Tabaquismo Embarazo múltiple: mayor superficie de implantación placentaria Antecedente de PP

Clasificación Oclusiva total (PPOT): cubre totalmente el OCI Oclusiva parcial (PPOP): cubre parcialmete el OCI Marginal: alcanza el borde del OCI, sin cubrirlo Lateral o de inserción baja: no llega al OCI

Clínica

- Hemorragia roja rutilante, indolora e intermitente

- El primer episodio generalmente se presenta temprano en el

tercer trimestre, cuando empieza a formarse el segmento, y suele ceder espontáneamente, aunque es esperable que se repita y con mayor intensidad.

Diagnóstico

- Especuloscopía: pemite evaluar la metrorragia

- Evitar el tacto vaginal

- Ecografia: método de elección menos del 5% de las PP diagnosticadas al principio del embarazo persistirán luego de la sem 32

Complicaciones - Acretismo placentario: acreta: llega hasta el miometrio sin invadirlo. increta: invade miometrio percreta: invade la serosa y tejidos adyacentes

- Hemorragia post parto

- Anemia materna durante el embarazo

- Mortalidad materna 1,5%

- Mortalidad fetal 25-40% por anemia y complicaciones de la prematurez

Tratamiento Frente al priemr episodio de sangrado:

- internación y reposo absoluto cuando la edad gestacional (EG) esta alejada del término. Los requisitos son:

ausencia de trabajo de parto feto estable ausencia de hemorragia severa

- Compensar hemodinámicamente a la madre, mejorando la anemia

- Maduración pulmonar fetal si corresponde según EG

- Úteroinhibición si dinámica uterina: evitar betamiméticos

- Si la hemorragia cede puede plantearse la externación con pautas de alarma

- Alcanzada la madurez pulmonar fetal o las 37 semanas:

cesárea electiva en PPOT y PPOP puede intentarse un parto vaginal en la marginal y lateral

- En caso de hemorragia severa, cesárea de urgencia

2. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI)

Incidencia

1/100-200 embarazos Factores de riesgo

- Trastornos hipertensivos del embarazo

- Cocaína

- Traumatismos abdominales

- Descompresión brusca del útero: RPM en polihidramnios

embarazo gemelar

- Miomas uterinos: cuando la palcenta se implanta sobre los mismos

- Tabaquismo

- Antecedente de DPPNI en embarazo anterior

- Trombofilias

- Corioamnionitis

- Versión externa

- Multíparas

Clínica

- Metrorragia oscura, dolorosa

- Dinámica uterina: alta frecuencia y baja amplitud

- Aumento del tono uterino

- Descompensación hemodinámica materna, CID, muerte fetal

- Asintomático

Clasificación - Desprendimiento leve (Tipo I): 40% área desprendida menor al 25% no hay afectación materna ni fetal hemorragia escasa o asintomático

- Desprendimiento moderado (Tipo II): 45% entre 25 y 65% del área de inserción dolor uterino continuo metrorragia moderada hipertonía uterina útero muy doloroso a la palpación compromiso fetal: alteración del NST puede haber coagulopatía materna

- Desprendimiento masivo (Tipo III): 15% afecta más del 65% del área de inserción dolor intenso y continuo feto muerto o grave shock hipovolemico complicaciones graves: coagulopatía y oliguria

Diagnóstico Clínico Ecografía: se visualizan en el 30% de los casos Anatomía patológica: permite realizar el diagnóstico de certeza

Tratamiento

- Estabilización hemodinámica de la paciente

- En los tipos II-III: controlar la aparición de coagulopatía Transfusión de crioprecipitados y plaquetas si necesario

- Laboratorio de urgencia: hematocrito, hemoglobina, coagulograma, PDF, grupo

y factor Rh

- Rh negativas: prevención de isoinmunización test de Kleihauer-Betke

- Considerar maduración pulmonar fetal según EG

- Conducta obstétrica:

tipo I con feto de término: inducción/conducción del trabajo de parto estrecha observación materno-fetal monitoreo continuo tipo II-III: parto si evoluciona rápidamente y buenas condiciones obstétricas sino, cesárea

Complicaciones CID Insuficiencia renal aguda Útero de Couvelaire: por invasión sanguínea del miometrio Embolia de líquido amniótico

Muerte materna

Muerte

fetal

Diagnóstico diferencial entre placenta previa y abruptio

Diagnóstico diferencial entre placenta previa y abruptio 3. ROTURA DEL SENO MARGINAL - Implica la rotura

3. ROTURA DEL SENO MARGINAL

- Implica la rotura del colector sanguíneo ubica en la periferia de la pacenta

- Metrorragia similar a la de la PP

- Más frecuente en el embarazo que en el parto

- Generalmente el compromiso materno es escaso y no existe sufrimiento fetal llegando el embarazo a término

- Puede asociarse a parto prematuro, RPM e infección ovular

- Diagnóstico por exclusión. Muchas veces en forma retrospectiva al examinar la placenta y visualizar coágulos antiguos en su borde

- Manejo: internar la paciente para diagnóstico luego, control ambulatorio.

4. ROTURA DE VASA PREVIA

- Se asocia con la inserción velamentosa del cordón

- Hablamos de vasa previa cuando los vasos transcurren por las membranas, atravesando el OCI

-Al producirse la rotura de membranas los vasos se desgarran

- La hemorragia causa sufrimiento fetal agudo y muerte

- Incidencia: 1/2000-3000 embarazos

Diagnóstico Debe sospecharse cuando el sangrado ocurre

inmediatamente después de la rotura de las membranas y se detecta un compromiso fetal severo en presencia de un útero relajado. NST: bradicardia severa o patrón sinusoidal por anemia

Tratamiento Cesárea de emergencia

5. ROTURA UTERINA

Incidencia 1/1500 nacimientos Más frecuente durante el trabajo de parto que anteparto

Factores de Riesgo

- Cesárea anterior: factor más importante cesárea corporal: riesgo 8% de rotura 1 C/segmentaria anterior: menor al 1%

- Otras cirugías uterinas: miomatosis

- Maniobras obstétricas: versión externa, maniobra de Kristeller

- Traumatismos

- Trabajo de parto abandonado por desproporción feto-materna

Diagnóstico Clínico: dolor abdominal brusco que no cede con analgesia peridural sufrimiento fetal agudo sangrado genital shock detención del trabajo de parto elevación de la presentación al realizar tacto vaginal palpación fácil de partes fetales por vía abdominal muerte fetal

Tratamiento Quirúrgico: cesárea + reparación quirúrgica de la zona comprometida o histerectomía en algunos casos

En el postparto, frente a una dehiscencia de cicatriz previa se debe realizar laparotomía exploratoria en caso de:

- Dehiscencia de más de 4 cm.

- Sangrado persistente.

- Descompensación hemodinámica.

- Signos de irritación peritoneal.

EMBARAZO MÚLTIPLE

Incidencia Embarazo doble: 1/80 embarazos Embarazo triple: 1/6400

Clasificación 1- Monocigoticos/monovitelinos: GEMELOS IDÉNTICOS División temprana de un embrión normal = 2 embriones genéticamente idénticos Representan el 15-25% de los embarazos múltiple Incidencia constante no influida por factores de riesgo: 4/1.000 nacimientos

El tipo de placentación dependerá del momento en que se produjo la división embrionaria:

- Bicorial-biamniótico: dos placentas y dos sacos vitelinos División en el pimer día postfecundación (estado de blastómero, previo a la formación del trofoblasto) 30% de los monocigóticos

- Monocorial-biamniotico: una placenta con dos sacos amnióticos división entre los 2 y 6 días(estado de blastocisto, previo a la

difernciación del amnios)

68% de los monocigóticos complicaciones propias de la placentación

- Monocorial-monoamniótico : una placenta y un saco amniótico división entre los7 y 13 días 1% de los monocigóticos complicaciones propias de la placentación Alta chance de enriedo de cordones umbilicales Mortalidad 50%

- Siameses: 1/50.000 embarazos división a los 13 días o más Mortalidad 90%

2- Bicigoticos/bivitelinos: GEMELOS FRATERNOS dos óvulos + dos espermatozoides (estallido de dos óvulos) representan el 85% de los embarazos múltiples Pueden tener diferentes sexos 8/1000 nacimientos Factores de riesgo: raza negra reproducción asistida edad materna avanzada antecedentes familiares (sobre todo línea materna) Placentación bicorial-biamniotica

Diagnóstico

- Examen físico: altura uterina mayor que la amenorrea Palpación de múltiples partes fetales dos focos de auscultación diferentes

- Ecografía precoz: permite evaluar la pacentación

Patología asociada al embarazo múltiple

- Aborto x2

- Malfomaciones congénitas x2

- Cromosomopatías: aumenta con cada feto

- Náuseas y vómitos: más acentuados por mayores niveles de HCG

- Preeclampsia

- Polihidramnios

- Parto pretérmino

- RCIU

- Crecimiento discordante: de más del 20% en el PFE Transfusión intergemelar: más frecuente en embarazos monocoriales. Por anastomosi vasculares entre ambos territorios con diferencia de presiones. Feto transfundido: pletórico, hidrops, hidramnios. Feto transfusor: anémico. Cuando el feto transfusor muere tempranamente puede transformarse por momificación en un “feto papiráceo”

- TRAP (gemelos acárdico acráneo): 1% de los monocoriales

- Hemorragia postparto: > riesgo de atonía uterina por sobredistensión uterina > riesgo de DPPNI

- Engatillamiento en el parto: si el primero está en pelviana y el segundo en cefálica

Conducta obstétrica

- Evaluación ecográfica del crecimiento fetal cada 3-4 semanas desde las 23 semanas -Evaluación del bienestar fetal desde las 34 semanas -Para evaluar la madurez pulmonar fetal: se tomará una muestra de LA de un solo saco en caso de crecimiento armónico, y del saco del feto más grande en caso de crecimiento discordante, ya que éste suele ser el que madura más lentamente.

- Las frecuencias de las distintas combinaciones de presentaciones son:

Cefálica/Cefálica: 43% Cafálica/No cefálica: 38% No cefálica/Cualquiera: 19%

Si el 1er gemelar está en:

Cefálica: parto vaginal Pelviana o transversa: cesárea

Si el 2do gemelar esta en:

Cefálica: parto vaginal Pelviana: parto vaginal o cesárea Transversa: parto vaginal o cesárea

Indicaciones absolutas de cesárea:

Primer gemelar en presentación no-vértice Gemelar monoamniótico Siameses Gestación de 3 o más fetos

Preguntas:

MU 02 82 MU 06 97

RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Muni 2005 preg 91 Definición:

RN nacido con peso menor al percentilo 10 para una determinada EG. (RNBPEG). Recien nacido que no ha alcanzado a expresar su potencial genético Es un diagnóstico retrospectivo que se sospecha prenatalmente Aumenta la morbimortalidad perinatal Es mayor la incidencia de complicaciones tales como: asfixia intraparto, policitemia, hipoglucemia, hipocalcemia y stress por enfriamiento.

Etiología Maternas Desnutrición asociada a condición socioeconómica baja raza negra antec obstétricos enfermedades crónicas primigesta edad materna <a 20 o >35 años Tabaquismo Drogadicción Alcoholismo Edad <20 años y >35años. Materno-fetales Insuficiencia uteroplacentaria (trastornos hipertensivos, nefropatías crónicas, anomalías placentarias (infartos, hemangiomas) Fetales Infecciones prenatales (TORCH) Embarazo múltiple Anomalías congénitas

Cromosomopatías Clasificación las veocidades de crecimiento de los tejidos no son sincrónicas. Un tejido es más sensible en su pico de crecimiento. Tipo I o Simétrico (20%): presentan reducción de todas sus medidas (CC, CA, LF, PFE). Son secundarios a una noxa de instauración precoz (cromosomopatías, infecciones, etc)

Tipo II o Asimétrico (80%): están disminuidos la circunferencia abdominal y peso fetal estimado, siendo
Tipo II o Asimétrico (80%): están disminuidos la circunferencia
abdominal y peso fetal estimado, siendo el resto de las
dimensiones normales. Se producen como consecuencia de
noxas que aparecen en el tercer trimestre (preeclampsia u otras
causas de insuficiencia placentaria). Generalmente tiene mejor
pronóstico que el tipo I.
Diagnóstico (fig 8-55 y 8-59 schwarcz)
Antecedentes de RN con RCIU
Sospecha clínica: AU menor que la amenorrea. (Debe medirse en
todas las consultas. Sospechar si AU es menor que EG-4. Tiene
alto valor predictivo.)
Sospecha por biometría fetal alterada: deben medirse a partir de
las 12 semanas el DBP, CC. CA, LF y calcular el PFE. El parámetro más sensible y específico es la
CA (circunferencia abdominal).
En caso de discordancia entre la biometría y la EG, revisar la EG
(conviene tener una FUM confiable y una ecografía precoz). Debe realizarse una curva de
crecimiento con ecografías seriadas (separadas como mínimo por 2 semanas).
En embarazos con edad gestacional incierta (x fum) es de importancia la relación CA/LF. Una
medida <4.25 nos indica RCIU asimétrico.
El oligoamnios es un signo tardío del RCIU.
Doppler obstétrico: estudio biofísico que evalúa la hemodinámica
uteroplacentaria y fetal, con el fin de diferenciar entre los fetos
pequeños sanos de los fetos con RCIU (hipoxia)
Manejo (fig8-60)
Ideal: pregestacional con modificación de los factores de riesgo (tabaquismo, nutrición)
EG confiable
Tratamiento de la enfermedad de base (HTA, DBT, etc)

Punto crucial del manejo: balance entre riesgo de prematurez con riesgo de muerte intrauterina El seguimiento debe incluir:

Ecografía para determinar crecimiento y liquido amniótico (cada 2-3 semanas). El parámetro más confiable para decidir la terminación del embarazo es la detención del crecimiento del perímetro abdominal.

Doppler obstétrico: el signo de hipoxia es el flujo umbilical ausente o reverso (semanal)

Evaluación de la salud fetal: monitoreo fetal, score biofísico (Manning)

Reposo en cama en decúbito lateral (efecto limitado) En RCIU de comienzo temprano hay que considerar la maduración pulmonar con corticoides- Causas de finalización del embarazo:

Madurez pulmonar fetal confirmada

Alteración de la salud fetal (NST ominoso, score biofísico <4-6/10)

Oligoamnios severo

Doppler alterado

Con EG < 34 semanas considerar cesárea

Con EG > 34 semanas, parto vaginal con monitoreo fetal continuo

ISOINMUNIZACIÓN RH

I

Muni 2003 preg 86 Definición: enfermedad fetal de naturaleza hemolitica producida como consecuencia de la producción materna de anticuerpos en respuesta a la exposicion a globulos rojos fetales del factor Rh+ (antigeno D)

Epidemiología Complica 1.5% de todos los embarazos En los paises desarrollados, la incidencia de esta
Epidemiología
Complica 1.5% de todos los embarazos
En los paises desarrollados, la incidencia de esta enfermedad ha
disminuido dramaticamente desde la introducción de la
profilaxis con gamaglobulina anti D.
Mecanismos de sensibilización
Transfusión sanguínea
Transfusión fetomaterna (embarazo y fundamentalmente, parto de
feto Rh+)
El antígeno D aparece en la membrana de los eritrocitos fetales a las 8 semanas de gestación
Requisitos para la isoinmunización
Madre Rh-
Feto Rh+
Transfusión fetomaterna (0.01 ml o mas)
Madre inmunocompetente
Fisiopatologia
Se produce una respuesta inmune inicial materna mediada por
IgM -que no atraviesa la placenta por su alto peso molecular- y
luego IgG, que atraviesa la placenta por trancitosis mediada por
receptor.
Estas inmunoglobulinas producen hemólisis (extravascular)fetal y la consecuente anemia.
En respuesta, el feto comienza a realizar eritropoyesis
extramedular (higado, bazo, etc). Se liberan formas inmaduras
(eritroblastos), lo cual agrava la hipoxia producida por la
anemia.

El feto es mayormente afectado por la anemia mientras que el neonato lo es por la hiperbilirrubinemia Se produce disfunción hepática e hipertensión portal, con hipoproteinemia, edema generalizado (hidrops) y diatesis hemorrágica. La concentración de bilirrubina indirecta liberada por la destrucción de los hematies fetales al líquido amniótico es directamente proporcional a la hemolisis. El kernicterus, mortal en el 80% de los casos y con secuelas neurológicas en los sobrevivientes, se presenta con valores e

20mg/dl.

La transfusión fetomaterna suficiente para producir la isoinmunización ocurre más frecuentemente durante el parto.
La transfusión fetomaterna suficiente para producir la
isoinmunización ocurre más frecuentemente durante el parto.
Tasas de transfusión fetomaterna: mayor en el 3er trimestre.
Otras causas de transfusion fetomaterna
Aborto
Embarazo ectópico
Postevacuación de embarazo molar (mola parcial)
Traumatismo abdominal
Metrorragias de la 2da mitad del embarazo
Versión externa
Cirugía fetal / fetoscopía

Inmunoprofilaxis anti-D Anteparto:

Hasta las 13 sem (procedimientos invasivos, hemorragias de la 1er mitad): 50-100μg IM Después de
Hasta las 13 sem (procedimientos invasivos, hemorragias de la
1er mitad): 50-100μg IM
Después de las 20 sem: 300 μg IM entre las 28 y 32 semanas de rutina(vida media: 24 dias)
Postparto: 300 μg IM antes de las 72hs postparto. Siempre con recien nacido RH+. Las madres
que recibieron profilaxis preparto también.
Efecto de la profilaxis
Tasas de sensibilización:
Sin profilaxis: 15%
Profilaxis postparto solamente: 1.5%
Profilaxis antenatal (28 sem) + profilaxis postparto: 0.1%
Si se sospecha una transfusión mayor a 30ml (ej DPPNI) Realizar prueba de Kleihauer-
Betke( detección de eritrocitos fetales en sangre materna) para calcular el volúmen de la
transfusión fetomaterna.
Conducta ante la embarazada Rh- con pareja Rh+
1er consulta:
Interrogatorio minucioso (antecedentes de ectópicos, abortos,
partos de fetos Rh+, profilaxis antiD, fetos hidrópicos [80% de
recurrencia])
Coombs indirecta desde la primera consulta y periódicamente (detecta la presencia
de anticuerpos antiD en suero materno). Solicitar titulación en caso de ser positiva.
Resultados posibles
Si es negativa realizar nueva Coombs indirecta en semana 28. Indicar profilaxis en caso de
negativa.
Si el título es menor a 1/16: repetir en 1 mes
Si el título es 1/16 o más (10% de riesgo de muerte intrauterina), o
en presencia de antecedentes de enfremedad hemolítica en

fetos anteriores, se realizará una espectrofotometría del líquido amniótico (obtenido por amniocentesis, en general después de las 18 semanas), analizándose la densidad óptica a 450 nm (bilirrubina), con lo cual se evaluará la severidad de la hemólisis fetal (el pico a esa longitud de onda es directamente proporcional a la concentración de bilirrubina en líquido amniótico) Los valores obtenidos se grafican en un grafico de Liley (desde las 26 semanas), que determina 3 zonas:

A o I: feto sin afectación. Hb de cordón > 12 (VN a término: 16.5 g/dL) B o II (subdividida a su vez en B alta y B baja): Hemolisis leve y moderada. Hb de cordón entre 8 - 12 g/dl. Si el feto tiene maduración pulmonar debe nacer, sino, es aconsejable que no sobrepase las 3w semanas. C o III: Hemolisis severa: afecta al 25% de los fetos. Hb de cordón menor a 8 g/dl. Estos fetos tienen alto riesgo de morir intrautero en los próximos 10 días. Cuando la Hb disminuye 7g/dl por debajo del valor normal para la EG (12-18g/dl), se desarrolla hidrops fetal. Terminar el embarazo o realizar una TIU. Rol de la ecografía: buscar polihidramnios y otros signos de enfermedad hemolítica (ascitis, hidrotorax, placentomegalia, hidrops) Rol del doppler: recientemente la velocimetría de la arteria cerebral media ha permitido el diagnóstico no invasivo de la anemia fetal severa, permitiendo omitir el test de Liley. Se observa un aumento en la velocidad del flujo en la arteria cerebral media, lo cual se asocia a anemia fetal severa. Conducta Zona I y IIa: inducción a las 38 semanas Zona IIb o III: Cordocentesis o terminación (madurez pulmonar). Si el hto fetal es menor de 30%, esta indicada la transfusión intrauterina en fetos inmaduros. Tipos de transfusion intrauterina:

Intravascular (de elección) Intraperitoneal Complicaciones de la TIU Muerte fetal: 2% por procedimiento (intraperitoneal) y 4% por procedimiento (intravascular) Laceración fetal Parto prematuro RPM Corioamnionitis

Sangrado del sitio de punción Bradicardia.

EMBARAZO PROLONGADO

Aquel que sobrepasa los 293 días o 42 semanas desde el último ciclo menstrual Incidencia: 10%

Clínica

- Embarazo fisiológicamente prolongado: el feto es normal, pero de

mayor tamaño. No hay anomalías ni sufrimiento fetal. Puede haber distocia por la mayor incidencia de macrosomía fetal

- Embarazo patológicamente prolongado: el feto presenta RCIU, oligoamnios

Diagnóstico A partir de la FUM si ciclos menstruales regulares Ecografía

Pronóstico Mortalidad perinatal: 2-3x

Complicaciones Riesgo de aspiración de meconio

Riesgo de macrosomía

Riesgo de asfixia intraparto

Compresiones funiculares si oligoamnios

Evaluación y tratamiento NST

Ecografia: valorar ILA

Score de Bishop: indica la probabilidad de que una inducción sea

exitosa a partir de las características cervicales favorable > a 8 desfavorable si < a 5 Algunos autores sugieren la inducción a partir de las 41 semanas mientras que otros lo hacen desde las 42. rpueba de tolerancia a las contracciones. Inducción del trabajo de parto (constatar maduración pulmonar fetal) Amniorrexis: estimula la liberación local de prostaglandinas.

Riesgos: procidencia de cordón Maniobra de Hamilton: despegamiento de las membranas mediante tacto vaginal y masaje intracervical. Mecanismo:

liberación de prostaglandinas Dinoprostona intravaginal (prostaglandina E2) Ocitocina

indicaciones de cesárea: macrosomia, ptc +, sufrimiento fetal.

INFECCIONES PERINATALES

Muni 2007 (vacunas) preg 31 Muni 2004 preg 97

Infecciones Virales

El objetivo del siguiente capítulo es resumir las infecciones perinatales más comunes y su relación con la madre y el feto. No desarrollaremos las características clínicas de las infecciones (ver infectología). Recordemos las guías existentes de HIV y sífilis en el embarazo, que se encuentran dentro de la bibliografía del examen de Municipalidad. Se denominan infecciones TORCH a un grupo de enfermedades producidas por diversos agentes (toxoplasmosis, CMV, rubéola y herpes) que se asocian a abortos, parto prematuro e infecciones perinatales con microcefalia, lesiones cerebrales, retardo mental y muerte fetal intrauterina.

a) Generalidades:

Se presentan en 5% de las embarazadas.

Son potencialmente teratogénicos y/o capaces de producir efectos invalidantes en el feto. Mecanismos más frecuentes de daño al feto:

Mientras más precoz se adquiere en el embarazo mayor daño teratogénico (especialmente durante el 1º trimestre).

Etapa embrionaria: interfieren con organogénesis. Etapa fetal: daño más localizado y restringido a algunos órganos.
Etapa embrionaria: interfieren con organogénesis.
Etapa fetal: daño más localizado y restringido a algunos órganos.
Las infecciones virales maternas con mayor potencial teratogénico son: CMV, Rubéola, VZV y
Herpes.
Efectos en el Feto:
Muerte del feto (aborto espontáneo o feto muerto).
Alteración del crecimiento y desarrollo de ciertos tejidos
(microoftalmia, microcefalia).
Reacción inflamatoria y fibrosis (coriorretinitis, cataratas,
hepatitis).
Retardo del crecimiento generalizado.

1.- Parvovirus B19

Es el agente etiológico del eritema infeccioso o quinta enfermedad y

produce crisis aplásicas en pacientes con hemoglobinopatías. La infección es infrecuente durante el embarazo (0.25 a 6%), 30-

60% de las mujeres en edad fértil tienen anticuerpos contra este virus. Pero las tasas de transmisión vertical son relativamente altas (33%), la mayoría de estas sin efectos en el recién nacido. La transmisión del virus en el feto puede resultar en:

-infección asintomática. -hidrops fetal no inmune (2-3%): por destrucción de eritroblastos con depresión medular transitoria, anemia fetal 2ª con insuficiencia cardiaca y edema generalizado. -muerte fetal. Hasta en el 90% de los fetos que desarrollaron hidrops este

regresa espontáneamente, son sanos al nacer y no presentan secuelas. Marcadores sonográficos de hidrops: derrames pericárdicos o pleurales, ascitis, edema de pared abdominal, hidrocele bilateral, polihidramnios, hidrocefalia, microcefalia.

Diagnóstico:

Madre: búsqueda de AC anti parovirus (IgM, aumento IgG o serocenversión)

Feto: IgM en muestra de cordocentesis, detección de DNA viral en LA

Manejo:

No existe tratamiento específico

La mayoría de las embarazadas expuestas a parvovirus B19 no tienen consecuencias adversas durante el embarazo. En fetos que presenten sospecha ecográfica de anemia severa reflejada en signos sugerentes de insuficiencia cardiaca como corazón dilatado, ascitis, derrame pleural y/o hidrops son candidatos a cordocentesis, que nos permitirá evaluar el grado de anemia fetal y realizar una transfusión intrauterina. Como la anemia aplástica es transitoria y relacionada al período de viremia, una sola transfusión sanguínea suele ser suficiente.

2- Virus Herpes Simplex

Infección connatal:

El riesgo de transmisión perinatal del VHS depende de la edad gestacional en que se produjo la primoinfección:

Antes de las 20 semanas existe un riesgo de aborto del 15-20%, presentando la mayor prevalencia de malformaciones los que sobreviven (microcefalia, hidrocefalia y microftalmia). Si la infección ocurrió en el 3° trimestre su mayor consecuencia es el parto de pretérmino (50%). Si la infección fue adquirida periparto, esta se manifiesta entre los 7 a 21 días de vida como una infección diseminada (30-50%), encefalitis o una infección localizada de piel, ojos y/u orofaringe

(90%).

Cercano o durante el parto:

Las mujeres con lesiones herpéticas activas: cesárea, la que debe practicarse idealmente no más allá de 4 hrs. después de la rotura de membranas. Tratamiento específico:

Aciclovir, valaciclovir y famciclovir El uso de aciclovir en embarazo no aumenta el riesgo aborto, ni de anormalidades, ni defectos al nacer. En pacientes con infecciones recurrentes podría utilizarse aciclovir en forma profiláctica

3.- Varicela Zoster Virus

Infección materna La embarazada con primoinfección presentará el cuadro clínico clásico (exantema maculopapular pruriginoso generalizado y fiebre inicial). Se caracteriza porque puede tener una evolución más tórpida y tener una mayor incidencia de complicaciones que en la infancia: neumonía, glomerulonefritis, miocarditis. La neumonía representa una urgencia médica, ya que de no ser tratada la mortalidad materna llega al 40% de los casos. Infección fetal Los efectos sobre el feto varían de acuerdo con el período del embarazo en que ocurre la infección. Durante el primer trimestre causa entre un 1-10% el Síndrome de varicela connatal, caracterizado por extensas lesiones cicatriciales cutáneas asociadas a hipoplasia de las extremidades y dedos rudimentarios, RCIU, daño del SNC, cataratas y coriorretinitis. En los trimestres restantes su infección intrauterina raramente produce daño fetal, salvo aquella infección materna que se manifiesta en los días alrededor del parto (5 días pre y post parto), donde hasta en un 40% de los neonatos desarrollan infección clínica evidente al nacer o en los primeros días de vida desarrollando formas graves de presentación (neumonitis, hepatitis, CID, encefalitis, etc), por la falta de desarrollo de anticuerpos maternos. Manejo:

La exposición a varicela durante el embarazo requiere determinar

la susceptibilidad de la paciente a la infección: realizar estudio serológico. En mujer susceptible expuesta al virus: gamaglobulina

hiperinmune contra VZ en no más de 96 hrs post exposición (disminuye la severidad clínica y las complicaciones en el feto). Madre con exantema últimos 5 días antes del parto, hasta 5 días

después del parto: inmunoglobulina hiperinmune (125 U) contra VZ al RN lo antes posible, para prevenir la infección severa. La paciente embarazada no debe recibir la vacuna por el riesgo teórico de embriopatía.

4.- Citomegalovirus

Es la causa más común de infección congénita en seres humanos.

Alrededor del 1-2% de los recién nacidos son infectados in útero. Durante el embarazo existe
Alrededor del 1-2% de los recién nacidos son infectados in útero.
Durante el embarazo existe entre un 10-12% de reactivación de
infección latente, por la inmunosupresión del embarazo
Infección materna
Tienen mayor riesgo de contagio las embarazadas adolescentes,
con bajo nivel socio-económico y con contacto con niños.
Frecuentemente es asintomática (90%).
Infección primaria: 10% síndrome mononucleósico (fiebre,
faringitis, adenopatías y poliartritis).
Presenta una incidencia estimada entre un 1-3%.
La tasa de transmisión en cualquier trimestre es de 40%,
resultando en infección congénita en 0.5 a 2% de los RN de
madres susceptibles.
La primoinfección tiene mayor riesgo de infección fetal,
especialmente si ocurre en la primera mitad del embarazo.
Infección fetal
Entre el 80-90% de los fetos infectados son asintomáticos al
nacer, de los cuales un 10-20% presentan secuelas tardías
(neurológicas: retardo mental, ceguera y sordera).
La RCIU, microcefalia, hidrocefalia, calcificaciones cerebrales e

hidrops fetal son las repercusiones fetales más comúnmente encontradas.

Diagnóstico:

Linfocíticos atípicos característicos y transaminasas hepáticas alteradas Cultivo a partir de la recuperación de CMV de la orina o de leucocitos en sangre periférica. Seroconversión (infección primaria) (viraje serológico de IgG o presencia de IgM). Aumento de cuatro títulos de IgG indica reactivación. En el feto se puede realizar PCR en líquido amniótico Manejo:

No existe tratamiento específico Pronóstico:

Constituye la primera causa de retardo mental de origen prenatal, y puede asociarse a ceguera, sordera, epilepsia y alteraciones neuromusculares. Objetivo: prevenir la primoinfección Medidas:

Establecer status inmune de la paciente con estudio serológico en lugares de alta susceptibilidad.

Cuidados especiales en el manejo de secreciones de niños menores por madres seronegativas.

Higiene, lavado de manos.

Evitar contacto con pacientes contagiados

5.- Rubéola

Muni 2001 preg 88 y Prov 2004 preg 41

En caso de rubéola materna la infección intrauterina es máxima parecer por la inmadurez de la barrera placentaria, comunicándose infección de rubéola congénita en un 20-35% durante las primeras 12 semanas de gestación. Resultados posibles de la infección rubeólica transplacentaria:

1) aborto, 2) infección asintomática en el RN, 3) malformaciones congénitas (cataratas, anomalías cardiacas, sordera y microcefalia, produciéndose daño potencialmente en cualquier órgano aún

acabada la organogénesis). El mayor riesgo de malformaciones se produce cuando se contrae la infección durante la organogénesis (8-10 sem). Manejo:

No existe tratamiento específico de la rubéola Toda mujer que consulta por asesoramiento preconcepcional debe ser evaluada para rubéola (AC) y si fuera negativa realizar la vacunación. Usar un método anticonceptivo durante no menos de tres meses después de la vacunación. Contraindicada en embarazo (riesgo teórico de infección 1%). Siempre solicitar serología en primera consulta para determinar el estado de la paciente.

6.- Hepatitis Virales

I) Virus hepatitis B:

Vías de transmisión:

Contacto con sangre o secreciones corporales de pacientes con infección aguda, con hepatitis crónica o portadores crónicos

asintomáticos.

Sexual. Transfusión de sangre y sus productos. Reutilización de jeringas. Instrumental contaminado. Transmisión
Sexual.
Transfusión de sangre y sus productos.
Reutilización de jeringas.
Instrumental contaminado.
Transmisión congénita o perinatal.
Clínica:
Durante el embarazo en más de la mitad de los casos (60%) la
infección es asintomática, en los restantes no difiere el cuadro
clínico de aquel presentado por la no gestante.
En el 1% de las pacientes puede presentarse una hepatitis aguda
fulminante con compromiso del sensorio, coagulación
intravascular diseminada y falla multisistémica con gran riesgo
de mortalidad para el binomio madre-hijo.
Transmisión Vertical
En madres asintomáticas el riesgo perinatal es alto, siendo aún mayor en aquellas
pacientes que presentan positividad para el antígeno de superficie (HbsAg) como para el antígeno
e.
No se ha asociado a malformaciones.
Vías de transmisión vertical:

90% durante el parto.

5-15% transplacentario.

Lactancia materna no constituye un riesgo. Frecuencia de transmisión:

· 50-70% a partir de madres con infección aguda durante el 3º trimestre.

· 90% en portadoras crónicas con ambos, HBsAg y HBeAg positivos Manejo:

Prevención: identificación de gestantes portadoras del virus (realizar evaluación serológica con HbsAg a todas las embarazadas) Recién nacidos de madres HbsAg (+):

- Precaución en el manejo de secreciones.

- Primeras 12 horas de vida 1 dosis de gamaglobulina hiperinmune

anti VHB (0.5 ml IM) + 1º dosis de vacuna anti VHB (también 0.5 ml IM). Administrar en sitios diferentes.

- Repetir dosis de vacuna a los 2 y 6 meses de edad.

- Este esquema previene en un 95% la transmisión perinatal.

- No inhibir la lactancia materna.

II) Virus hepatitis C:

Es el principal agente etiológico de las hepatitis post-transfusionales Prevalencia: 60-70% en pacientes politransfundidos y drogadictos Vías de Transmisión:

Exposición a productos sanguíneos.

Medidas de precaución con secreciones.

Transmisión vertical estimada en hasta 50% dependiendo de la

inmunocompetencia del huésped y del grado de viremia materna Coinfección con VIH se ha asociado a un aumento del riesgo de transmisión perinatal.

Manejo:

No se recomienda inmunoglobulina postparto.

No está contraindicada la lactancia materna.

No existen vacunas efectivas.

III) Virus hepatitis E:

Adquiere especial importancia cuando su infección ocurre durante el embarazo debido al pobre pronóstico perinatal (hepatitis fulminante)

Manejo Hepatitis Virales:

-Seguimiento con hepatogramas seriados -Reposo y dieta hepatoprotectora -Descartar insuficiencia hepática y patologías del arbol biliar -Solicitar serologías para identificar agente etiológico - Es la causa más común de hepatopatías en el embarazo.

7. VIH

Muni 2004 preg 60, 2006 preg 91, 2007 preg 100 y 2008 preg 86. Provincia 2006 preg 25 Ver guía de manejo de HIV del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires Generalidades:

Aproximadamente el 90% de los casos de infección por HIV pediátrico se debe a transmisión perinatal.

La frecuencia de transmisión vertical de HIV varía entre el 20 al 30 % de los casos cuando no se utilizan las diferentes posibilidades de profilaxis. Factores de riesgo

HIV 1 vs HIV 2

Antec de hijo HIV +

Madre con SIDA

Parto pretérmino

Bajo n° de CD4

Alta carga viral (factor de riesgo más importante)

Lactancia

Corioamnionitis

Parto y rotura de membranas prolongada

Exposición sanguínea intraparto (episiotomía forceps, laceración vaginal).

Diagnóstico: Tamizaje de HIV en primera consulta y un mes antes del parto. Si el tamizaje con ELISA resulta positivo, confirmar con test más específico (Western Blot)

Protocolo ACTG 076 En 1994 el Pediatrics AIDS Clinical Trials Group (PACTG) creo el protocolo PACTG 076 que demostró que Zidovudina (ZDV) en régimen de 3 partes (intraembarazo, intraparto y al RN) podía reducir el riesgo

de transmisión vertical del VIH -1 en cerca del 70%. Este régimen incluía:

ZDV oral iniciado entre las 14 y las 34 semanas: 100 mgs 5 veces/día o 200mg 3veces/d o 300 mgs 2 veces/día, continuarlo durante el embarazo seguido de:

ZDV endovenosa durante el trabajo de parto: 2 mgs /kg EV por 1 hora y luego 1 mg/kg hasta el expulsivo.

ZDV jarabe 2 mgs /kg c/6 hrs oral al RN hasta las 6 semanas de vida.

Tratamiento antirretroviral y Embarazo:

En pacientes HIV + embarazadas debe indicarse terapia antiretroviral para disminuir el riesgo de transmisión perinatal sin importar el nº de CD4 y la carga viral. Esta recomendación se debe a que el riesgo de transmisión vertical se relaciona con la carga viral, y que la tasa de transmisión es menor 2% si se utiliza terapia antiretroviral altamente activa (HAAT). La HAAT (terapia antiretroviral altamente activa) debe considerarse si la carga viral es mayor a 1000 copias/mm3. Por lo tanto a toda embarazada se le solicitará VIH en la primera consulta y si su resultado es positivo y se confirma deberá solicitarse adicionalmente:

-Carga viral -Recuento de CD4 La combinación de ARV consistente en 2 ITIN y un IP es el standard de tratamiento para personas adultas no embarazadas El efavirenz (INNTI) debe evitarse debido a su teratogenicidad en primates (anencefalia, microoftalmía). La nevirapina es el inhibidor de la transcriptasa reversa (no nuclétido) más utilizado Existe una gran gama de situaciones clínicas las cuales deberán analizarse caso a caso sin embargo se pueden agrupar en cuatro grandes grupos:

1) Pacientes no tratadas anteriormente:

Deberá evaluarse el estado inmunológico, clínico y virológico.

El tratamiento se iniciará después del primer trimestre, con una

pauta combinada que incluya de preferencia ZDV. Si la paciente presenta más de 1000 copias/ ml de RNA viral

deberá asociarse otro ARV independiente de su estado clínico o inmunológico. Las pacientes con carga viral menor a mil podrán tener un parto normal. En caso de carga viral mayor 1000 se indicará cesárea.

En caso de bolsa rota, debe evitarse que el tiempo de rotura sea mayora 4hs, ya que sino la cesárea deja de ser protectora.

2) Pacientes que están recibiendo tratamiento:

En general continuarán con el mismo esquema, cambiando las

3) Paciente HIV (+) en trabajo de parto que no ha recibido

drogas contraindicadas en el embarazo por otras equivalentes permitidas. Una opción a considerar será la detención simultánea de todas las

drogas durante el primer trimestre, para disminuir el potencial efecto teratógeno de las mismas y la reincorporación simultánea para evitar la resistencia a ARV.

tratamiento previamente:

Existen varias opciones para esta situación ZDV endovenoso seguido de 6 semanas de ZDV oral al RN

ZDV y 3TC orales durante trabajo de parto, seguido por 1 semana de ZDV-3TC oral al RN

Nevirapina en dosis única al inicio del trabajo de parto seguido por una dosis única de nevirapina al RN a las 48 hrs El uso de nevirapina sola se asoció a desarrollo de resistencia transitoria en 20%.

4) Neonato cuya madre no recibió terapia antiretroviral durante el embarazo ni intraparto:

Debe iniciarse con zidovudina entre las 6-12 hs del parto, durante 6 semanas. Algunos consideran comenzar con zidovudina en combinación con otros antiretrovirales en neonatos cuyas madres presenten sospecha de resistencia al AZT, aunque su eficacia es desconocida. Evaluación de la paciente en el puerperio inmediato para determinar la necesidad de comenzar con terapia antiretroviral.

Vía de Finalización:

Se debe realizar carga viral en semana 34-36 para determinar la vía de finalización. Si la carga viral es mayor a 1000 copias/ml, la cesárea estaría indicada. El beneficio de la cesárea en pacientes que reciben HAART y con carga viral <1000 c/ml o indetectable es controvertido. La cesárea se debe realizar a las 38 semanas para reducir la posibilidad de comienzo del trabajo de parto y RPM. La infusión de zidovudina debe comenzarse 3 hs antes de la cesárea.

Infecciones Bacterianas

8- Sífilis

Muni 2008 preg 83 y 85, provincia 2006 preg 51 Ver guía de manejo de Sífilis del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires

Es causada por una Espiroqueta (Treponema Pallidum)

Cuadro clínico Sífilis primaria: chancro en el sitio de inoculación más compromiso ganglionar localizado. Sífilis secundaria o diseminada: aparece 6 a 8 semanas después de desaparecido el chancro. Se caracteriza por manifestaciones generales, mucocutáneas y parenquimatosas, relacionadas con la mayor tasa de TP en el cuerpo y con la máxima respuesta inmune contra el TP. Remite en 2 a 6 sem entrando a la fase latente que se diagnostica por serología. Sífilis Terciaria: ocurre años después de la infección primaria, y se caracteriza por sus complicaciones cardiovasculares, neurológicas, auditivas, lesiones gomosas en piel, vísceras o hueso, etc. Sífilis congénita (prenatal o congénita): Puede transmitirse al feto en cualquier etapa del embarazo. Por pasaje transplacentario (especialmente cuando existe el chancro, placas mucosas y condilomas planos). Se divide en congénita precoz (manifestación clínica antes de 2 años) o tardía (después de 2 años). En el primer caso la clínica es similar a la sífilis secundaria grave del adulto. En el segundo, se asemeja a la sífilis terciaria. Riesgo de infección fetal en paciente no tratada con sífilis 1ria o 2ria 75-95%, estabilizándose después de 2 años a 30% por todo el tiempo que evoluciona la enfermedad.

Riesgo de transmisión es mayor en el 3er trimestre. Impacto de la sífilis congénita Aborto espontáneo 25%. Mortinato 25%. Sífilis congénita precoz

1. Asintomático 2/3 de los casos

2. Bajo peso al nacer

3. Hidrops fetal

Sistema osteoarticular: (periostitis, osteocondritis)

4. Piel y mucosas: (ictericia, Eexantema maculopapular

5. Hepatoesplenomegalia

6. Otras: (LCR anormal, rinitis purulenta)

Manifestaciones Cínicas de Sífilis congénita tardía

- Dientes de Hutchinson.

- Queratitis intersticial bilateral.

- Neurosífilis: paresias, tabes dorsal.

- Hipoacusia neural.

- Artritis de rodillas.

- Alteraciones esqueléticas:

- nariz en silla de montar

- Perforación del paladar

- Frente olímpica

- Mandíbula predominante

Métodos diagnósticos:

Deben solicitarse pruebas no treponémicas a toda embarazada en el primer trimestre, tercer trimestre y parto si la última fue realizada más allá de 1 mes previo al mismo. Pruebas no treponémicas: USR, VDRL y RPR. Toda prueba positiva debe ser confirmada por pruebas treponémicas. Muy sensible pero inespecífico, útil para el seguimiento. Falsos VDRL (-): Por exceso de antígeno Falsos VDRL (+): 25% de errores técnicos 75% otras patologías: Agudas (menos de 6 meses: virosis, embarazo) y

autoinmune,

drogadicción, edad avanzada. Pruebas treponémicas:

Detectan anticuerpos específicos contra el T. pallidum. Son altamente sensibles Las técnicas más utilizadas son: FTA-Abs (inmunofluorescencia), TP-PA (aglutinación de partículas) y MHA-TP(micro-hemaglutinación. Visualización directa del agente:

Diagnóstico de certeza: visualización del agente, el que puede ser detectado en lesiones habitadas en la fase primaria de la infección mediante el microscopio de campo oscuro o mediante pruebas de inmunofluorescencia directa del material de la lesión. En la fase primaria de infección ESTA PRUEBA ES FUNDAMENTAL YA QUE LA SEROLOGÍA SUELE SER POSITIVA SÓLO EN UN 30% DE LOS CASOS.

Crónicas: colagenopatías (LES), cáncer, hepatopatías y patología

Manejo:

Manejo del neonato: (algoritmo n°2 guia sifilis) Todo RN con Madre VDRL (+), confirmada por FTA-ABS, debe ser estudiada, además de los siguientes casos:

· Falta de tratamiento o tratamiento inadecuado.

· El tratamiento no fue eficaz por que hubo ascenso de los títulos serológicos.

· La madre fue tratada dentro de las últimas 4 semanas del parto.

· La madre recibió tratamiento antes del embarazo y no hubo seguimiento serológico. Tratamiento sífilis materna: (algoritmo n° 1 guia ministerio de salud)

Peniciliana C Benzatina 2.400.000 UI IM, 2 dosis en sífilis temprana (< 1 año de evolución) y 3 dosis en sífilis > 1año de evolución. Alergia a la penicilina: realizar desensibilización ya que la eritomicina, droga utilizada comúnmente como segunda elección, no atraviesa la placenta En caso de diagnóstico durante el último mes de embarazo se sugiere tratamiento con penicilina cristalina 3 millones c/ 4horas por 10 días EV.

9- Estreptococo Beta-hemolítico Grupo B

Muni 2004 preg 59

Microorganismo Gram positivo que coloniza el tubo digestivo distal y desde ahí puede colonizar

el aparato genital inferior de la mujer. En mujeres embarazadas colonizadas (16 % en nuestro medio;

10-30% en otros países) puede ser causa de morbilidad y mortalidad neonatal, colonizando al feto en cavidad amniótica y canal del parto produciendo sepsis neonatal grave de rápida instalación. Un 1-3 % de los recién nacidos de pacientes colonizadas

desarrollará infección neonatal clínica.

Diagnóstico:

Se realiza con la toma de un cultivo en el tercio inferior de la

vagina y región ano-perineal. La paciente portadora habitualmente es asintomática y no se

observa flujo. Se recomienda screening por medio de cultivos entre 35-37 semanas.

Tratamiento:

La penicilina corresponde al antibiótico de primera línea en la

Parto < 37 semanas

profilaxis intraparto ( 5 millones ev, luego 2,5 millones cada 4 hrs hasta el parto) Alternativas: Ampicilina ( 2 gr ev, luego 1 gr cada 4 hrs)

Clindamicina 900mg ev cada 8 hrs. hasta el parto (alérgicas) Mujeres con cultivos desconocidos al momento del parto deben ser manejadas de acuerdo a los factores de riesgo y dar profilaxis en casos de:

Rotura de membranas> 18 hrs.

Fiebre intraparto

Antecedentes de sepsis neonatal o muerte neonatal precoz por infección en embarazos previos

Bacteriuria asintomática por EGB durante embarazo actual

Con cultivos positivos a las 35-37 semanas en pacientes asintomáticas y en ausencia de

Infecciones Parasitarias.

infección urinaria por EGB la profilaxis antibiótica debe ser administrada intraparto y no antes. La profilaxis antibiótica no se recomienda en pacientes a las cuales se les realizará cesárea en

ausencia de trabajo de parto o rotura de membranas

10- Toxoplasmosis

Muni 2004 preg 70, 2006 peg 98 Infección parasitaria causada por Toxoplasma Gondii, protozoo.

Su reservorio habitual es el gato. Transmisión:

Ingestión de quistes en carne cruda o insuficientemente cocida. Ingestión de quistes a partir de contaminación por heces de gato Transplacentaria.

Epidemiología:

El Toxoplasma gondii corresponde al 2° agente etiológico en frecuencia de transmisión vertical después del CMV. La toxoplasmosis aguda durante el embarazo se presenta en 1-3 de cada 1000 embarazadas, de las cuales entre 33 a 40% pueden transmitir la infección al feto.

Toxoplasmosis congénita:

La gran mayoría (2/3) de los recién nacidos presentan una forma asintomática, grupo que presenta un riesgo importante de secuelas tardías. Si bien es cierto que la transmisión transplacentaria es más frecuente y deja mayor efecto secuelar durante el tercer trimestre (60%), es durante los dos primeros donde es frecuentemente causante de pérdida reproductiva, efectos que se aminoran gracias a un tratamiento efectivo.

Complicaciones y signos sugerentes de infección transplacentaria Son de diagnóstico ecográfico y entran dentro de los diagnósticos diferenciales de la infecciones TORCH

aborto y/o muerte fetal intrauterina parto prematuro RCIU

microcefalia calcificaciones intracerebrales hidrocefalia

Manifestaciones clínicas de Toxoplasmosis congénita:

Presentes al nacer:

Ictericia-Hepatoesplenomegalia Calcificaciones intracraneales (periventriculares) Exantemas Púpura Trombocitopénica Bajo peso de nacimiento Microcefalia/Microoftalmia

Coriorretinitis

Hipotonía

Convulsiones

Anemia/Eosinofilia

Secuelas tardías:

Coriorretinitis

Retardo del desarrollo psicomotor

Trastornos del aprendizaje

Sordera, estrabismo

Hidrocefalia

Síndrome convulsivo

Diagnóstico:

Materno:

Serología examinada a través de: IFI (más utilizada), hemaglutinación indirecta, ELISA, Reacción de Sabin y Feldman (más específico). Serología:

IgG específicos anti toxoplasma igual o mayor a 1: 1.024 no discrimina entre una infección adquirida recientemente o antiguamente. IgM > 1:160 diagnostica infección aguda materna (IFI). IgM negativa con IgG positiva indica que la infección se produjo hasta hace más de un año.

Fetal y neonatal

Detección ADN de toxoplasma mediante PCR en líquido amniótico (permite detección más temprana que la serología en sangre fetal). Manejo:

Profilaxis:

Medidas higiénicas (No comer carne cruda, evitar tocarse la mucosa oral u ocular cuando se maneja carne cruda, estricto lavado de manos después de cocinar, evitar contacto con materiales contaminados con heces de gato, lavar y pelar frutos vegetales, evita productos con huevo crudo). Mujer embarazada debería usar guantes cuando realice trabajos de jardinería y durante cualquier contacto con arena o estiércol.

Tratamiento de la embarazada con infección aguda:

La infección permanece estacionada a nivel placentario antes de su pasaje al feto, por lo que se sugiere mantener el tratamiento durante toda la gestación.

Alternativa: Pirimetamina + Sulfadiazina + Ácido Folínico Por 4 semanas La pirimetamina está contraindicada durante el primer trimestre y la sulfadiazina, durante el último mes.

Espiramicina: Droga de elección, sin efectos colaterales en el feto (no atraviesa placenta) 3 gr día en 4 dosis x 4 semanas.

11- Enfermedad De Chagas

Enfermedad crónica causada por protozoos del género Tripanosoma. Se puede transmitir por vía vertical y por transfusiones

En la Argentina la tasa de prevalencia de infección chagásica en mujeres

embarazadas oscila entre el 7 % y el 32 %. La incidencia de la transmisión congénita de madres con serología positiva tiene un rango entre 2. 6 a 10.4 %. Este rango varía de acuerdo a la región geográfica y a las condiciones socioeconómicas de los grupos estudiados.

Infección perinatal:

Se asocia a placenta edematosa, muerte fetal, hidrops fetalis, prematurez, hepatomegalia, anemia y RCIU.

Transmisión durante el embarazo puede ser en cualquier etapa. La mayoría son asintomáticos al nacer.

Diagnóstico:

En relación al diagnóstico es importante destacar la necesidad de su precocidad, dado que en esto se basa el éxito del tratamiento, al igual que en otros agentes infecciosos se identifican:

Métodos Directos

Demostración del parásito en sangre o tejidos:

Gota gruesa

Gota fresca (utiliza sólo una gota de sangre entre portaobjeto y cubre objeto, requiere una observación prolongada por parte del observador de 45 minutos aproximadamente).

Xenodiagnóstico (19% sensibilidad).

Hemocultivo.

PCR (100% de sensibilidad y especificidad).

Métodos Indirectos

Pruebas serológicas:

Hemaglutinación indirecta

IFI

ELISA

Niño < 6 meses ----> técnicas parasitológicas directas. Niño > 6 meses ----> estudio serológico en 2 ocasiones para confirmar el diagnóstico. Prevención y tratamiento

No debe indicarse a mujeres embarazadas por los efectos tóxicos de los fármacos. Debe indicarse a todo niño con infección comprobada.

Nifurtimox: 8- 10 mg /kg /día adultos,

Benznidazol: 8 mg/kg/día en niños x 30 a 60 días.

FETO MUERTO Y RETENIDO

Muerte fetal de la segunda mitad (>20 semanas o >500 gr) del embarazo sin trabajo de parto. Causas:

Reducción o supresión de la perfusión sanguínea uteroplacentaria: HTA, cardiopatías maternas, anemia severa, síndrome antifosfolipídico

Reducción del aporte de oxigeno al feto: infartos placentarios, hematomas retroplacentarios, placenta previa, nudos, prolapsos o procidencias de cordón, isoinmunización Rh

Aporte calórico insuficiente: desnutrición materna

Alteraciones metabólicas y acidosis: DBT materna

Infecciones: TORCH, corioanmionitis, otras

Traumatismos: cordocentesis

Malformaciones congénitas: anencefalia, agenesia renal bilateral, etc

Causas desconocidas (idiomáticas): causa más común

Evolución anatómica:

1)

Disolución o licuefacción: cuando ocurre antes de las 8 semanas, debido al gran contenido de agua se produce la disolución del embrión

2)

Momificación: si muere entre 9ª y 22ª semana

3)

Maceración: si muere a partir de 23 semana

Sintomatología y diagnóstico Ausencia de movimientos fetales Imposibilidad de palpación de partes fetales Signo de Negri: cabeza crepita como saco de nueces Auscultación fetal negativa Ecografía: método de elección. Ausencia de latidos cardíacos y movimientos fetales. Existen signos radiológicos cuando no se cuenta con ecógrafo:

Cabalgamiento de parietales: signo Spalding

Aplanamiento de bóveda: sig