LISTA DE VERIFICAÇÃO – INSPEÇÕES

FILIAL : DATA ______/________/________

ENDEREÇO COMPLETO :
RESPONSÁVEL PELA UNIDADE:
RESPONSÁVEL PELA INSPEÇÃO:
ENGENHEIRO SEG. DO TRABALHO:
MÉDICO DO TRABALHO :
TÉCNICO DE SEG. DO TRABALHO :
N.º DE FUNCIONÁRIOS DA FILIAL :
CONTRATADOS :
GRAU DE RISCO : Hora Inicio: _____:_____ Término: _____:______
I – INFORMAÇÕES DOS SETORES
NÚMERO DE FUNCIONÁRIOS
SETOR RESPONSÁVEL
MASCULINO FEMININO

DESCRIÇÃO DO LAY-OUT

OBS.:

II – SEGURANÇA DO TRABALHO
CIPA SIM NÃO NA
È REGISTRADA NA DELEGACIA REGIONAL DO TRABALHO ?
POSSUI CRONOGRAMA DE REUNIÕES ANUAL ?ESTA SENDO CUMPRIDO?
POSSUI COMPROVAÇÃO DE CURSOS ?
POSSUI REGISTRO EM LIVRO DE ATAS ?
POSSUI NÚMERO DE REPRESENTANTES SUFICIENTES ?
POSSUI MAPA DE RISCOS
A CIPA PARTICIPOU DA ELABORAÇÃO DE MAPA DE RISCO ?
FOI INDICADO UM FUNCIONÁRIO PARA ASSUMIR A FUNÇÃO DE CIPISTAS.
(CASO A UNIDADE NÃO SEJA OBRIGADA A CONSTITUIR A CIPA)
OBS.:

SESMT SIM NÃO NA

POSSUI REGISTRO NA DRT ?
ESTÁ DIMENSIONADO ADEQUADAMENTE ?
É TERCEIRIZADO ?
OBS.:

PPRA SIM NÃO NA

EXISTE
ESTÁ ATUALIZADO ?
FOI REALIZADO POR TERCEIROS ?
TEM CRONOGRAMA DE MEDIDAS ESTABELECIDO ?
ESTÁ SENDO CUMPRIDO ?
FOI DIVULGADO PARA TODOS O FUNCIONÁRIOS
EXISTE EXPOSIÇÃO DOS FUNCIONÁRIOS A RUÍDO MAIOR QUE 80 dB ? (ONDE)
OBS.:

LEVANTAMENTO AMBIENTAL SIM NÃO NA

1
ESTÁ ATUALIZADO ?
TEM O CONTEÚDO ESTABELECIDO PELO MANUAL ?
CONTÉM PROPOSTAS PARA ADEQUAÇÃO ?
OBS.:

OS EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL EPI SIM NÃO NA

POSSUEM CERTIFICADO DE APROVAÇÃO (CA) ?
SÃO REGISTRADOS EM FICHA DE FORNECIMENTO POR FUNCIONÁRIO ?
AS FICHAS DE EPI ESTÃO ASSINADAS (TERMO DE RESPONSABILIDADE E A
CADA FORNECIMENTO DE EPI)?
SÃO ESTOCADOS EM QUANTIDADE SUFICIENTE ?
SE ENCONTRAM EM BOM ESTADO DE CONSERVAÇÃO ( AMOSTRAGEM) ?
ESTÃO ADEQUADOS AOS RISCOS ?
ESTÃO SENDO UTILIZADOS CORRETAMENTE ( AMOSTRAGEM) ?
TRAVA QUEDAS, PROTETOR AURICULAR, MÁSCARA, LUVAS , BOTINA, OUTROS.
TÊM IDENTIFICADOS NO SEU CORPO O NOME FANTASIA DA EMPRESA E O
NÚMERO DO CA ?
OBS.:

OS EQUIPAMENTOS MOTORIZADOS (EMPILHADEIRA, TRATORES,

SIM NÃO NA
CAMINHÕES)
OS OPERADORES DE EQUIPAMENTOS MOTORIZADOS ESTÃO DEVIDAMENTE
HABILITADOS ?
OS OPERADORES DE EQUIPAMENTOS MOTORIZADOS POSSUEM
AUTORIZAÇÃO PARA OPERAR EMITIDA PELA CSSMA ?
O OPERADOR DE EQUIPAMENTOS MOTORIZADOS ESTA PORTANDO A
AUTORIZAÇÃO (AMOSTRAGEM) ?
OS EQUIPAMENTOS MOTORIZADOS ESTÃO EM BOAS CONDIÇÕES DE USO ?
EXISTE ALGUM TIPO DE VAZAMENTO (COMBUSTÍVEL E AFINS) ?
POSSUEM EXTINTOR DE INCÊNDIO ?
POSSUEM BUZINA ?
ILUMINAÇÃO EXTERNA ESTA FUNCIONANDO ( LUZ DE FREIO, FAROL) ?
A AUTORIZAÇÃO PARA OPERADORES DE EQUIPAMENTOS ESTA VENCIDA
(VALIDADE DE 01 ANO)
OBS.:

OS EXTINTORES DE INCÊNDIO SIM NÃO NA

EXISTEM ?
ESTÃO CORRETAMENTE DIMENSIONADOS ?
POSSUEM FICHA DE CONTROLE INDIVIDUAL ?
ESTÃO COM OS LACRES ÍNTEGROS ?
ESTÃO COM OS MANGOTES EM BOM ESTADO ?
ESTÃO COM OS MANÔMETROS EM BOM ESTADO ?
ESTÃO SINALIZADOS ?
ESTÃO SEPARADOS ATÉ A DISTANCIA MÁXIMA ENTRE EXTINTORES (20
METROS)?
ESTÃO DESOBSTRUÍDOS ?
POSSUEM ETIQUETA DE IDENTIFICAÇÃO NO CORPO DO EXTINTOR ?
OBS.:

OS HIDRANTES SIM NÃO NA

EXISTEM ?
TÊM AS MANGUEIRAS EM BOM ESTADO DE CONSERVAÇÃO ?

2
OS ENGATES DOS HIDRANTES ESTÃO PROTEGIDOS COM TAMPÃO?
POSSUEM CHAVES DE ENGATE RÁPIDO PARA RETIRADA DO TAMPÃO E
ENGATE DA MANGUEIRA
ESTÃO DESOBSTRUÍDOS ?
OBS.:

INSTALAÇÕES SANITÁRIAS SIM NÃO NA

A LIMPEZA GERAL SATISFATÓRIA
TEM SABONETEIRAS
TEM PAPEL TOALHA
EXISTE FORNECIMENTO DE PAPEL HIGIÊNICO?
TEM LIXEIRAS?
POSSUI 01 VASO SANITÁRIO PARA CADA 10 FUNCIONÁRIOS
POSSUI 01 LAVATÓRIO PARA CADA 20 FUNCIONÁRIOS
POSSUI 01 CHUVEIRO PARA CADA 10 FUNCIONÁRIOS
AS INSTALAÇÕES ELÉTRICAS EM BOAS CONDIÇÕES
A ILUMINAÇÃO É ADEQUADA ?
A VENTILAÇÃO É ADEQUADA ?
AS INSTALAÇÕES SANITÁRIAS SÃO SEPARADAS POR SEXO?
OBS.:

OS VESTIÁRIOS SIM NÃO NA

TÊM LIMPEZA GERAL SATISFATÓRIA ?
POSSUEM ARMÁRIOS EM QUANTIDADE SUFICIENTE PARA GUARDA DE
ROUPA ?
TÊM INSTALAÇÕES ELÉTRICAS EM BOAS CONDIÇÕES ?
TEM ILUMINAÇÃO ADEQUADA ?
TEM VENTILAÇÃO ADEQUADA ?
AS ROUPAS DOS FUNCIONÁRIOS ESTÃO DENTRO DOS ARMÁRIOS
OBS.:

O REFEITÓRIO SIM NÃO NA

TÊM LIMPEZA GERAL SATISFATÓRIA ?
APRESENTA SINAL DE MOSCAS, BARATAS E/OU ROEDORES ?
POSSUI LAVATÓRIO PARA LAVAR AS MÃOS COM PAPEL TOALHA?
POSSUI DEPOSITO DE DETRITOS COM TAMPA ?
POSSUI INSTALAÇÕES ELÉTRICAS EM BOAS CONDIÇÕES ?
TÊM ILUMINAÇÃO ADEQUADA ?
TÊM VENTILAÇÃO ADEQUADA ?
TEM EVIDÊNCIA DE DEDETIZAÇÃO ANUAL?
POSSUI BEBEDOURO COM ÁGUA POTÁVEL (1 PARA CADA50 FUNCIONÁRIOS)?
OBS.:

A COZINHA SIM NÃO NA

TEM LIMPEZA GERAL SATISFATÓRIA ?
APRESENTA SINAIS DE MOSCAS, BARATAS E/OU ROEDORES ?
POSSUI LAVATÓRIO PARA LAVAR AS MÃOS ?
POSSUI DEPOSITO DE DETRITOS COM TAMPA ?
3
POSSUI INSTALAÇÕES ELÉTRICAS EM BOAS CONDIÇÕES ?
TEM ILUMINAÇÃO ADEQUADA ?
TEM EVIDÊNCIA DE DEDETIZAÇÃO ANUAL?
TEM VENTILAÇÃO ADEQUADA ?
TEM SEUS FUNCIONÁRIOS USANDO AVENTAIS E GORROS ?
OBS.:

ÁREA DE ARMAZENAMENTO DE PRODUTOS SIM NÃO NA

TEM LIMPEZA GERAL SATISFATÓRIA ?
POSSUI FAIXAS DE SEGURANÇA PARA PEDESTRES ?
APRESENTA EMPILHAMENTO ADEQUADO DE PRODUTOS ?
POSSUI PLACAS INDICATIVAS DE SEGURANÇA ?
POSSUI INSTALAÇÕES ELÉTRICAS EM BOAS CONDIÇÕES ?
TEM ILUMINAÇÃO ADEQUADA ?
TEM VENTILAÇÃO ADEQUADA ?
APRESENTA ORDEM E ARRUMAÇÃO ?
POSSUI LOCAL APROPRIADO PARA DESCARTE DE PRODUTOS ?
POSSUI LIXEIRAS EM QUANTIDADE SUFICIENTE ?
OBS.:

O MANUAL DE SAÚDE, SEGURANÇA E MEIO AMBIENTE SIM NÃO NA

ESTÁ SENDO DIVULGADO ?
ESTÁ SENDO SEGUIDO ?
OBS.:

III – MEDICINA DO TRABALHO

PCMSO SIM NÃO NA
EXISTE
ESTÁ ATUALIZADO ?
TEM RELATÓRIO ANUAL ?
OBS.:

ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL SIM NÃO NA

ESTÃO ARQUIVADOS NAS PASTAS FUNCIONAIS ?
ESTÃO ATUALIZADOS ?
FOI ENTREGUE A 2º VIA DO ATESTADO DE SAÚDE PARA O FUNCIONÁRIO?
OBS.:
CAIXA DE PRIMEIROS SOCORROS SIM NÃO NA
EXISTE ?
MEDICAMENTOS ENCONTRADOS:

PRONTUÁRIOS SIM NÃO NA

SÃO INDIVIDUAIS ?
ESTÃO ORGANIZADOS ?
OBS.:

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AMBULATÓRIO SIM NÃO NA
EXISTE ?
ESTÁ EM CONDIÇÕES ADEQUADAS ?
OBS:

IV – DOCUMENTOS
PLANO DE ARQUIVAMENTO DE DOCUMENTOS NO MÍNIMO 05 ANOS SIM NÃO NA
LISTA DE PRESENÇA DA VOTAÇÃO DA CIPA?
CÉDULAS DE VOTAÇÃO?
FICHA DE FORNECIMENTO DO EPI?
RONDA DE SEGURANÇA?
OBS:

PLANO DE ARQUIVAMENTO DE DOCUMENTO NO MÍNIMO 20 ANOS SIM NÃO NA

DOCUMENTO BASE DO PPRA?
RELATÓRIO ANUAL?
FICHA DE ANAMNESE CLINICA DE CADA FUNCIONÁRIO?
COPIA DO ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL (ASO) DE CADA
FUNCIONÁRIO?
RESULTADO DO EXAME CLÍNICO E COMPLEMENTARES DE CADA
FUNCIONÁRIO?
COMUNICAÇÃO, INVESTIGAÇÃO E ANALISE DE ACIDENTE?
OBS.:

OS PRESTADORES DE SERVIÇOS SIM NÃO NA

POSSUEM CONTRATOS ?
TODOS OS SERVIÇOS ESTÃO COBERTOS PELO CONTRATO ?
POSSUEM CRACHÁ DE IDENTIFICAÇÃO EM LOCAL VISÍVEL ?
ENVIARAM CÓPIA DO ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL (ASO) DE CADA
FUNCIONÁRIO ?
POSSUEM PCMSO ?
ENVIARAM CÓPIA DO PCMSO PARA CADA UNIDADE ?
POSSUEM PPRA ?
ENVIARAM CÓPIA DO PPRA PARA CADA UNIDADE ?
FORNECEM OS EPI’S PARA OS FUNCIONÁRIOS ?
QUE OPERAM EQUIPAMENTOS MOTORIZADOS ESTÃO DEVIDAMENTE
HABILITADOS ?
OBS:

REQUISITOS LEGAIS SIM NÃO NA

POSSUI LICENÇA AMBIENTAL ?
POSSUI ALVARÁ SANITÁRIO (SE NECESSÁRIO) ?
POSSUI ALVARÁ DO CORPO DE BOMBEIROS ?
POSSUI LAUDO DAS CONDIÇÕES DAS INSTALAÇÕES ELÉTRICAS ?
POSSUI LAUDO DAS CONDIÇÕES DO SISTEMA DE ATERRAMENTO ?
OBS:

V – INSPEÇÃO/SETOR

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GERAL SIM NÃO NA
POSSUI CAIXAS/PAINÉIS ELÉTRICOS SEGUROS E IDENTIFICADOS ?
POSSUI AVISOS DE ADVERTÊNCIA ?
POSSUI CHAVES ELÉTRICAS BLINDADAS ?
POSSUI PARTES MECÂNICAS MOVEIS PROTEGIDAS ?
OBS:

RISCOS ENCONTRADOS SIM NÃO NA

FÍSICO (Ruído, vibração, frio, calor, radiação, umidade)
QUÍMICO (Poeiras, fumos, névoas, gases, vapores, substâncias químicas)
BIOLÓGICO (Vírus, bactérias, fungos, parasitas, bacilos)
ERGONÔMICO (Levantamento de peso, postura inadequada, esforço físico intenso)
ACIDENTES (Máquinas e equipamentos sem proteção, eletricidade, animais, iluminação)
OBS.:

VI - MEIO AMBIENTE
OS ASPECTOS E IMPACTOS AMBIENTAIS SIM NÃO NA
FORAM IDENTIFICADOS ?
SÃO SIGNIFICATIVOS ?
FOI ESTABELECIDO PELA UNIDADE OBJETIVOS, METAS E PROGRAMAS DE
GESTÃO PARA MINIMIZAÇÃO DESTES ?
SÃO MONITORADOS PERIODICAMENTE ?
EXISTE REGISTRO DAS MEDIÇÕES ?
OBS:

OS EFLUENTES LÍQUIDOS SIM NÃO NA

EXISTEM ?
SÃO MONITORADOS E MEDIDOS ?
TEM SUAS MEDIÇÕES REGISTRADAS ?
SÃO TRATADOS DE ALGUMA FORMA ?
OBS.:

OS RESÍDUOS SÓLIDOS SIM NÃO NA

TEM SUA QUANTIDADE ESTIMADA ?
SÃO LISTADOS ?
SÃO DESCARTADOS ADEQUADAMENTE ?
SÃO RECICLADOS E/OU REUTILIZADOS QUANDO POSSÍVEL ?
OBS.:

AS EMISSÕES ATMOSFÉRICAS SIM NÃO NA

EXISTEM ?
SÃO MONITORADOS E MEDIDOS ?
SÃO CONTROLADAS ?
TEM SUAS MEDIÇÕES REGISTRADAS ?
OBS.:

EMERGÊNCIAS SIM NÃO NA

POSSUI BRIGADA DE INCÊNDIO ?
POSSUI KIT PARA SITUAÇÕES DE RISCO?
EXISTE PLANO DE ATENDIMENTO Á EMERGÊNCIAS?

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O PLANO ATENDE AOS RISCOS DA ATIVIDADE ?
OBS:

VI – TREINAMENTOS
AS REUNIÕES DE SEGURANÇA SIM NÃO NA
EXISTEM ?
TEM PARTICIPAÇÃO DA GERÊNCIA E COORDENADORES ?
É REALIZADA MENSALMENTE ?
OBS:

UTILIZAÇÃO DE EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL SIM NÃO NA

FOI FEITO ?
TEM A PARTICIPAÇÃO DE TODOS OS FUNCIONÁRIOS ?
TEM LISTA DE PRESENÇA ?
FOI RESPEITADO OS REQUISITOS MÍNIMOS ?
OBS.:

OUTROS TREINAMENTOS SIM NÃO NA

DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
RISCOS OCUPACIONAIS
DIALOGO DE SAÚDE, SEGURANÇA E MEIO AMBIENTE
PIRÂMIDE DE SEGURANÇA
CONSCIENTIZAÇÃO AMBIENTAL
OBS.:

RECOMENDAÇÕES

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