Sharona Azriel

Sesión Interhospitalaria
Madrid 19 de Octubre 2006
 Paciente de 31 años remitida a la
consulta por obesidad
9Antecedentes Personales:
- No enfermedades sistémicas
- Menarquia a los 12 años, reglas irregulares
(oligomenorrea). G4P4A0. No MCF, no DG
- Obesidad crónica, no adherencia dietética
- Fumadora de 10 cig/día, no alcohol

9Antecedentes Familiares:
- No DM, obesidad materna.
- 3 hijos sanos, 1 de 8 m fallecido de meningitis.
- Tallas familiares maternas bajas y paternas
medio-bajas. Un hermano con talla baja.
9Historia Actual:
Ganancia ponderal progresiva, de distribución
generalizada (s.t a partir de su 1era gestación a
los 18 años; último hijo a los 25 años).
Vida sedentaria. Limitación funcional
importante por poliartralgias, s.t en rodillas;
dolores óseos crónicos en región lumbar de
características mecánicas.
No dieta hipocalórica.
No síntomas de disfunción hormonal.
9Exploración Física:
- Talla: 141,5 cm; peso: 85,5 kg; BMI: 42,7 kg/m2
- TA MSI: 100/60 mmHg, TA MSD: 110/70 mmHg.
- CI “boderline”. Facies redonda.
- Obesidad generalizada, sin estigmas de hipercortisolismo.
- Micrognatia. Hipoplasia dental.
- Implantación baja del pelo. Pelo ralo y escaso.
- Frente ancha. Hendidura palpebral hacia fuera y abajo.
- Cuello corto y sin bocio.
- Cubitus valgus.
- Acortamiento del IV-V metacarpianos de ambas manos y
de los IV-V metatarsianos de ambos pies.
- Genu varu.
- ACP: normales.
- Resto sin interés.
 Braquidactilia Talla baja (<P3)

Obesidad mórbida
Oligomenorrea
crónica
9Pruebas Complementarias:
– Cariotipo: 46 XX (confirmado en 2 ocasiones en sangre
periférica).
– Serie ósea:
- Rx manos: acortamiento del 4º y 5º MTC mano dcha,
3er, 4º, 5º MTC mano izda; deformidades en luna de
la falange medial del 2º, 3er, 4º dedos ambas manos.
Signos artrósicos.
- Rx rodillas: hipoplasia de la pción medial de ambas
tibias.
- Rx Columna DL: espondilolistesis L5-S1 grado V,
leves cambios degenerativos en articulación
coxofemoral, lumbarización de L5.
9Pruebas Complementarias:
- Hemograma, VSG: normales.
- Bioquímica: GOT; GPT, GGT, FA: normales; Ca: 9 mg/dl,
P: 2,6 mg/dl, resto N.
- 25-OH-vitamina D: 72,8 ng/ml
- PTH: 70,3 pg/ml (N: 15-60), confirmados niveles
elevados en varias determinaciones (64-117 pg/ml).
- Marcadores de formación ósea: FAO: 16,5 μg/l; OC: 10,2
ng/ml
- Ca y P: siempre en rango N, calciurias: normales
- Vit D: 15- 35 ng/ml
- TSH: 1,65 μU/ml, AAT: negativos
 9Pruebas Complementarias:
- Estudio hormonal hipofisario:
- IGF-1: 53,2 ng/ml, repetidas: 60, 65,9 ng/ml.
- Resto hormonas hipofisarias y periféricas normales.

Test de Glucagón: Test de hipoglucemia

Nadir de GH: 0,7 ng/ml insulínica:
Nadir de GH: 0,1 ng/ml
hipoG de 40 mg/dl
9Pruebas Complementarias:
- DXA: CL: -0,89 DS Z-score; cadera: 1,64 DS Z-score.
- Impedancia bioeléctrica:
- Agua corporal total: 23,07 l
- Masa magra: 31,61 Kg
- Masa grasa: 62,19 Kg
- % grasa corporal: 66,3%.
- Informe oftalmológico: no cataratas, no queratopatía
en banda.
- TAC craneal: no realizado por rechazo de la paciente.
- Test de calidad de vida Qol-AGHDA: 16 puntos
9Sospecha diagnóstica:

Pseudohipoparatiroidismo Ia
+
Déficit aislado completo de GH
asociado (resistencia a GHRH)
 PHP Ia PPHP
Calcio ↓ N

Fósforo ↑ N

PTH
AMP cíclico orina
(con PTH exógena)
Reabsorción tubular de
fosfatos (con PTH
exógena)
% actividad proteína Gs
Mutación gen GNAS1
(transmisión materna)
OHA
↑ ↑, N
↓ ↑
↑ ↓
↓ ↓
+ +
(transmisión alelo
paterno)
+++ ++

Resistencia a múltiples +++ ++

hormonas (vía AMP-c)
9Pruebas complementarias:
- Estudio genético:
- Mutación del gen GNAS-s: negativo
- Estudio de metilación en el exón Ia: negativo
- ¿Estudio de deleción del cromosoma 2q37?
- ¿ Medición de AMP cíclico urinario basal y tras la
administración de PTH ?
- ¿Medición de GHRH?
9Diagnóstico:

¿Síndrome de Osteodistrofia
hereditaria de Albright-like?
+
¿Déficit aislado de GH idiopático?
9 Estudio familiar:
S : 1 hijo sano
V: 1 hija sana
V: 1 hija con fenotipo similar a la madre. Edad: 11 3/12,
Talla: 139 cm (P25-50), peso: 50,5 kg (P97).
Menarquia a los 11 años.
S : 1 hermano con el mismo fenotipo (no comprobado)
Madre: mismo fenotipo (no comprobado).
Primogénito
varón
 Hija
mediana
 Hija
más pequeña
9Pruebas Complementarias hija paciente:
- Analítica: Ca: 9,55, P: 4,9 mg/dl, resto todo N
- PTH: 73,8 pg/ml, 25-OH-vit D: 8,9 ng/ml.
- IGF-1: 312, resto de hormonas todas N.
- Edad ósea: ~ 13 años.

9Sospecha diagnóstica:
¿Pseudopseudohipoparatiroidismo?
¿Síndrome de OHA-like?
9Evolución: 37 años
- Aumento progresivo de peso hasta alcanzar 108 kg,
perímetro cintura: 126 cm.
- Se remitió el caso al Comité de GH para valoración
de tto: rechazado por falta de experiencia al respecto.
- Incapacitada por su limitación funcional: dolores
óseos y artralgias gzadas. PCR elevadas. FR negativo.
- Tto analgésico, seguida en Reumatología.
- Anomalía de la G en ayunas, pendiente de SOG.
- ¿Valorar el caso para cirugía bariátrica?: rechazado
por la paciente.