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DE MONTERREY
DIVISIÓN DE HUMANIDADES Y CIENCIAS SOCIALES
PROGRAMA DE EXTENSIÓN
SOLICITUD DE INGRESO A PROGRAMAS DE EDUCACIÓN CONTINUA
FECHA ___________27________mayo________2011______
Matrícula/Nómina A01089467
Día Mes Año Exa-tec si ( ) no (
x )
I. DATOS PERSONALES
(Favor de anotar su nombre completo y con acentos para la emisión de
constancias)
Nombre: Jesús Ariel Peña Barrera
Nombre (s) Apellido paterno Apellido
materno
Dirección: Calle Diez número 2605 colonia Burocratas Federales
Número Colonia
Calle
Monterrey Nuevo León México
Ciudad Estado País C.P.
Continua al reverso
V. INFORMACIÓN ADICIONAL
¿Cómo se enteró de nuestro programa?
( ) Periódico ( ) Revista ( ) Radio ( ) E-mail
( ) Póster ( ) Por Recomendación ( ) Otro folleto
VII. OTROS
*Para acreditar el programa, deberá contar con el 80% de asistencia a las
sesiones presenciales y cumplir con los requisitos académicos que cada programa
establezca.
*El cupo en todos nuestros programas es limitado y la apertura esta sujeta a un
número mínimo de participantes.
VIII. FACTURACIÓN
¿Solicita factura? Sí No xxxxx
Nombre o Razón
Social:_______________________________________________________________________
_______
Dirección:____________________________________________________________________
_________________________
Colonia:________________________________Ciudad y
Estado:____________________C.P.____________________
RFC_____________________________Pago (incluyendo IVA) ____________________
Nota: La factura deberá solicitarse dentro de los 5 días hábiles posteriores a
la fecha de pago.
Para optimizar la emisión de su factura, le agradeceríamos enviara sus datos
de factura a: erika.perez@itesm.mx
Tecnológico de Monterrey, Campus
_______________________ Monterrey
Firma del solicitante
Nota: en caso de no poder presentarse al curso
Programa de Extensión DHCS
deberá notificar por escrito su cancelación. Aulas II 2do. Piso Oficina 239
Tel: 8158 20 69 ó 8358 29 52
Email: ccapistran@itesm.mx