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8^ Giornata Nazionale dello Sport

Isili 5 giugno 2011


Richiesta di partecipazione alla pratica sportiva e dichiarazione liberatoria

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________


nato/a a __________________________________________ il ___________________
residente a ______________________________________________________________
in ___________________________________________________ n. ________________
Tel. ________________________________ Cell. _______________________________

CHIEDE

di poter praticare le discipline sportive previste nel programma della


“ 8ª Giornata Nazionale dello Sport”

MTB Nordic Walking Tiro con l’arco Pallavolo

Equitazione monta da lavoro escursione battesimo della sella

MammaFit

Percorso avventura e percorso vita

Arrampicata sportiva

ESONERA

gli enti organizzatori da ogni responsabilità inerente qualunque


infortunio o danno dovesse occorrergli durante la pratica delle suddette
discipline sportive

Isili, 05/06/2011
Firma leggibile
(del genitore nel caso in cui si tratti di un praticante minorenne)

LIBERATORIA PER IL TRATTAMENTO E L’UTILIZZO DEI DATI PERSONALI DA PARTE DEL


CONI E DELLE ASD CHE COLLABORANO ALLA MANIFESTAZIONE
Autorizza il trattamento, la divulgazione e la pubblicazione anche tramite internet dei dati
personali sopra riportati ai sensi degli articoli 10 e 11 della legge n. 675 del 31/12/1996.

Isili, 05.06.2011
Firma leggibile
(del genitore nel caso in cui si tratti di un praticante
minorenne)