Provincia di Ascoli Piceno

Servizio Politiche Sociali Politiche Giovanili

CONCORSO GEL 2011
“Vecchie giovani Generazioni”
Modulo di Partecipazione
Tutti i campi contrassegnati dall’asterisco (*) sono obbligatori la mancata compilazione
comporta l’esclusione dal concorso

Il Sottoscritto*
Nome Stampatello
Cognome Stampatello
Chiede
Di partecipare al Concorso “GEL – Giovani Energie Latenti”anno 2011, indetto dalla Provincia di
Ascoli Piceno accettando tutti gli articoli contenuti nel bando di concorso
Sotto la Propria responsabilità dichiara quanto segue
Di risiedere nel seguente paese della UE:
In particolare
Città*
Via* *N°
CAP*
Di avere alla data odierna compiuto anni |__| |__|
di essere quindi nato il (gg/mm/aaaa) |__| |__| - |__| |__| - |__| |__| |__| |__|
E – mail*
Cellulare*
Di voler partecipare*
Alla Sezione*
Giovanissimi (16-20 anni) |__| Giovani (21-30 anni) |__|
Se Come Gruppo
Di presentare la propria opera per la seguente forma espressiva*
(Barrare una Sola Sezione)
Fotografia |__|
Fumetto |__|
Pittura/Illustrazione |__|
Facoltativo: le motivazioni che mi hanno portato all’elaborazione dell’opera sono le seguenti
(massimo 3 righe)

Politiche Giovanili – Politiche Comunitarie 1

Per i minorenni il foglio DEVE (pena l’esclusione dal concorso) essere compilato e firmato da un
genitore allegando di entrambi (concorrente e genitore) fotocopia di un documento di identità in
corso di validità.

Il Sottoscritto

Nome (Stampatello) Cognome (Stampatello)

Se genitore compilare la seguente parte altrimenti sbarrare

Genitore di

Nome (Stampatello) Cognome (Stampatello)

Data e Luogo Il Sottoscritto

(Firma)
____________________ ______________________

Preso atto delle informazioni ricevute mediante l'informativa resa dai titolari, del concorso, e
consapevole che ho piena libertà di scelta sul rilascio del mio consenso, esprimo il mio consenso al
trattamento dei dati personali in base alla normativa 196/2003

Data e Luogo Il Sottoscritto

(Firma)
____________________ ______________________

Ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali),
che ha sostituito la legge n. 675/1996, il trattamento delle informazioni che La
riguardano sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela
della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.

Politiche Giovanili – Politiche Comunitarie 2