PEDIDO DE LICENCIAMENTO PassMúsica

Comercio

1 Elementos identificativos
Denominação da Empresa :
Morada facturação (Rua, n.º e/ou andar) :
Localidade : Código Postal: NIF:
Telefone : Fax : Email :

Pessoa de contacto: Telemóvel :

Nome do Estabelecimento / Espaço comercial :
Morada do Estabelecimento (Rua, n.º e/ou andar):

Localidade : Código Postal:

2 O seu Estabelecimento é:
Tipo (marque uma opção)
Balcões de Atendimento ao Público, Recepções, Salas de Espera e Guichés
Cabeleireiros / Barbeiros
Lar de Idosos
Mobiliário
Cantinas e Salas de Convívio em Empresas e Estabelecimentos de Ensino Organização de Festas e Eventos
Centros de Estética e Bem estar Ourivesarias / Joalharias
Centros e Casas de Juventude Parques de Estacionamento
Cinemas, Teatros e Salas de Congressos e Circos Papelarias
Centro Comunitário, Salas de convívio em clubes e sociedades recreativas Perfumarias
Escolas de Dança e Professores de Dança Pronto a Vestir
Escritórios, Instalações Fabris e outros locais de trabalho sem atendimento ao público Salas e Espaços de Jogos e Diversão
Hospitais, Clínicas e outros Estabelecimentos de Saúde Sapatarias
Outros (por favor indique o ramo): Supermercados e Hipermercados

3 Utilizações de Fonogramas e/ou Vídeos Musicais:

No Estabelecimento são utilizados:
Música ambiente/Fonogramas (música gravada, mesmo que por rádio ou internet)
Vídeos musicais ("videoclips" e/ou canais especializados de música e/ou
4 Instalações:
Área Total (m2):
Lotação (caso se aplique):
Outros dados relativos às instalações:
concertos ao vivo)
Outras áreas em que são utilizados Fonogramas e/ou Vídeos Musicais:
Descrição: com m2
Utilização de: Fonogramas Videos Músicais
Descrição: com m2
Utilização de: Fonogramas Videos Músicais

Informação de música em espera em central telefónica

Utilização de música em espera em central telefónica com linhas / extensões.

5 Modalidade de Pagamento:
Pretendo optar pela seguinte modalidade de pagamento:
Pagamento Único do Valor Anual (Tarifa Anual)
Pagamento Semestral (Tarifa Semestral)
Observ :

Pagamento Trimestral (Tarifa Trimestral)

Aviso Importante:
Não serão aceites Pedidos de Licenciamento rasurados
1. Instruções de preenchimento no verso
2. As Tarifas Semestrais e Trimestrais contemplam um agravamento em relação às Tarifas Anuais. Consulte os Tarifários e Regras de aplicação em
www.passmusica.pt
3. O atraso no Licenciamento e/ou Pagamento, importará agravamento nos tarifários e/ou perda de qualquer benefício relativo ao Valor da Licença
Os dados constantes do presente documento, são da inteira responsabilidade da pessoa e/ou entidade declarante. A informação prestada irá dar origem a uma
factura, que em conjunto com o recibo servirá como prova efectiva do licenciamento junto de produtores fonográficos e artistas. A desconformidade dos elemen-
tos fornecidos, face à efectiva e real utilização de música gravada (Fonogramas e Videogramas) no(s) estabelecimento(s) em questão é susceptível de constituir
crime nos termos do artº 195, nº2 alinea c) do CDADC. O licenciamento constitui um contrato de execução continuada. Na ausência de qualquer comunicação
escrita em contrário os periodos subsquentes serão facturados com base nos elementos fornecidos no presente documento, aplicando-se o tarifário que se
encontrar em vigor em cada momento.
Declaro / declaramos que tomei / tomámos conhecimento das instruções de preenchimento, condições e regras de licenciamento e aplicação de tarifas
constantes do verso deste formulário e/ou disponíveis em www.passmúsica.pt (para os casos de formulários descarregados e/ou preenchidos via “internet”).

Preenchido por (Nome legível):

Data

Assinatura