Gastr Latinoam 2005; Vol 16, Nº 3: 293-296
DOCUMENTOS
Pancreatitis post CPRE:
¿Cómo disminuir el riesgo asociado?
)
Hace más de 3 décadas la aplicación de la
CPRE (colangiografía-pancreatografía retrogra-
da endoscópica) revolucionó el manejo de la
patología biliopancreática con la realización de
estudios diagnósticos. Luego en el año 1973,
con la introducción de la esfinterotomía endos-
cópica por Kawai y Demling, se transforma
en un procedimiento terapéutico capaz de re-
solver múltiples problemas, como extracción
de cálculos, tanto pancreáticos como biliares,
drenaje de la vía biliopancreática, dilatación de
estenosis, toma de muestras, estudios funcio-
nales del esfínter de Oddi, resección de la papila
de Vater en caso de tumores superficiales e
incluso la coledocoscopia y pancreatosco-
pia12,21.
Pese al gran aporte de esta técnica, las
complicaciones pueden ser potencialmente gra-
ves. Una de las más temidas es la pancreatitis
aguda (PA) con una incidencia variable, según
las series de 1 al 30%. Otras complicaciones
también posibles son la hemorragia, perfora-
ción, colangitis, colecistitis, cardiopulmonares
y misceláneas3,4,9-11,15,17,18.
Se han postulado múltiples mecanismos en
la patogenia de la pancreatitis aguda post
CPRE. Una de los más plausibles sería el trau-
ma papilar mecánico, a lo que se agregan otros
factores aceptados tanto químicos (contraste),
hidrostáticos, enzimáticos, microbiológicos y tér-
micos 9,11,15,17.
Los criterios diagnósticos aceptados para
definir una PA post-CPRE son: dolor abdomi-
nal continuo de más de 24 h, con una eleva-
ción de la amilasa 3 veces su valor normal alto
y estadía hospitalaria de más de 48 horas9,11,15.
Los grados de severidad de PA post-CPRE
se han definido como:
A) Leve: aquella que requiere prolongar la hos-
pitalización 2-3 días
B) Moderada: de 4-10 días
C) Severa: más de 10 días de hospitalización o
PA hemorrágica, absceso, pseudoquiste o
intervención quirúrgica.
Los grupos ya establecidos de riesgo clínico
y endoscópico, en quienes se observa una ma-
yor frecuencia de PA son: pacientes jóvenes,
sexo femenino, sospecha de disfunción del es-
fínter de Oddi (SOD), antecedentes de PA
post-CPRE previa, pancreatitis recurrente, in-
yección del ducto pancreático reiterada, esfin-
terotomía pancreática, dilatación con balón de
un esfínter biliar intacto, dificultad o falla en la
canulación y esfinterotomía con precorte9,11,15.
Nuestro grupo de trabajo, (Grupo Interna-
cional de estudio de la prevención del daño
pancreático post CPRE), basado en los estu-
dios de mayor relevancia, sugiere que se po-
dría evitar las complicaciones al realizar sólo
aquellos procedimientos que tengan una clara
indicación, que hoy en día son mayormente
terapéuticas. Extremar los cuidados de la téc-
nica y un endoscopista experimentado con un
alto volumen de pacientes.
La fórmula más segura de evitar una com-
plicación de la CPRE es evitar hacer estudios
innecesarios. Para lo cual, la evaluación de la
vía biliar y pancreática, mediante imágenes
como la colangioresonancia (CRNM) y TAC,
nos aporta información, la mayoría de las ve-
ces suficiente, con un porcentaje de estudios
falsos negativos y falsos positivos, cada vez
más bajos, gracias a la mejor calidad e inter-
pretación de las imágenes. Nos informa ade-
más, de la macroscopía del páncreas, hígado y
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DOCUMENTOS
de los órganos vecinos, así como también de
la vascularización. La ultrasonografía endos-
cópica (EUS) ha emergido como una excelen-
te arma diagnóstica para evaluar la vía biliar,
vesícula y páncreas e incluye además, la posi-
bilidad de tomar muestras dirigidas. La pre-
sencia de estenosis y cálculos en la vía biliar
puede ser diagnosticada con CRNM obtenien-
do una sensibilidad de 86 al 90%, y una espe-
cificidad de 98 al 100%. Se comparó la sensi-
bilidad entre ultrasonido endoscópico, CRNM
y tomografía helicoidal para detectar cálculos
en la vía biliar y los resultados fueron los si-
guientes: EUS (100%), CRNM (88%) y TAC
helicoidal (88%) respectivamente. Es recomen-
dable ante una CRNM negativa utilizar EUS
como método complementario para certificar
o descartar la sospecha1,2,16.
Una vez que se ha decidido la conveniencia
de realizar el estudio o terapia transpapilar,
deben extremarse las técnicas para evitar com-
plicaciones, las que eventualmente se produci-
rán en un determinado porcentaje indefectible-
mente.
Se han sugerido diversos métodos para dis-
minuir el riesgo al realizar este procedimiento:
Una técnica nueva es la colocación de pró-
tesis en el conducto pancreático, ya que teóri-
camente reduce la presión intraductal pan-
creática después de realizada la CPRE, espe-
cialmente en pacientes de alto riesgo. Esta
afirmación respaldada por el metanálisis de
Singh y cols, concluye que la incidencia de la
pancreatitis post-CPRE era tres veces mayor
en los que no tenían prótesis pancreáticas y
que el número necesario a tratar (NNT) era
de 10 pacientes para prevenir un episodio de
pancreatitis. Sin embargo, las prótesis pan-
creáticas no están exentas de complicaciones
(cambios en la estructura ductal y pancreatitis)
y deberían ser colocadas en centros con alta
experiencia8,14,15,20.
La búsqueda de un fármaco que disminuya
o prevenga la PA post-CPRE se ha investiga-
do por muchos años. El intento de encontrar
una droga ideal no ha sido posible, ya que su
aparente éxito no se ha confirmado en estu-
dios randomizados controlados (RCTs), en es-
tudios multicéntricos o en metanálisis. Sin em-
bargo, se debe mencionar algunos fármacos
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que por su relativo éxito, han seguido en in-
vestigación como agentes potenciales para re-
ducir el riesgo de PA post-CPRE (Nitroglice-
rina, antibióticos, interleucina 10, toxina botu-
línica y AINES), pero los resultados han sido
controversiales o no han demostrado claramen-
te su utilidad. Las drogas con resultados
avalados por metanálisis o varios RCT y con
efectos más promisorios, son las infusiones con-
tinuas y por varias horas de Gabexate Mesilato
y la somatostatina. Ambas con la inconvenien-
cia de su costo y necesidad de hospitalización.
Una última sugerencia en la literatura (RCT)
indica que el alopurinol en altas dosis prepro-
cedimiento disminuye el riesgo de PA. Estu-
dios posteriores nos indicarán si se sostiene su
aparente éxito5,9,11,13,15.
El uso del precorte y el tipo de corriente
electroquirúrgica utilizado en las esfinterotomías
juegan un rol fundamental en la incidencia de
PA postCPRE. No cabe duda que actualmen-
te, según los estudios realizados, el uso de co-
rriente de corte pura disminuye la frecuencia
de PA postCPRE al comparar con corriente
mixta. Desde hace algunos años se utiliza la
fuente electroquirúrgica Endocut (cortes a in-
tervalos específicos de 50 msg seguidos de
750 msg de coagulación de bajo poder) que
potencialmente tendría mayor seguridad al mo-
mento de realizar la esfinterotomía o precorte
para prevenir la pancreatitis. Sin embargo, se
requieren futuros estudios que avalen su uso.
El riesgo de precorte ha sido ampliamente de-
batido. En estudios multicéntricos y metaanálisis
se ha demostrado que existe un mayor riesgo
de pancreatitis cuando se utiliza el precorte.
Sin embargo, en centros de referencia tercia-
ria los estudios no han demostrado que el ries-
go sea mayor, por lo tanto es fácil inferir que
el precorte es operador dependiente y que el
riesgo de este procedimiento está directamen-
te relacionado con el grado de experiencia del
endoscopista. Es necesario tomar en cuenta
el momento de realizar precorte. Cuando se
toma la decisión de realizar precorte probable-
mente otros factores elevan el riesgo de la
PA, por ejemplo una canulación difícil con va-
rios intentos previos, lo que es muy diferente a
realizarla desde el inicio6,7,9,15,19,21.
La experiencia del operador si bien es el

factor más difícil de objetivar, juega un rol
decisivo en maximizar el éxito y disminuir las
complicaciones del CPRE. Así mismo, depen-
diendo de ésta, otras intervenciones tendientes
a prevenir la PA post CPRE como instalación
de endoprótesis pancreática se pueden llevar
a cabo con mayor facilidad. Un operador que
tenga más de 200 procedimientos por año y al
menos 50 esfinterotomías en ese tiempo teóri-
camente tendría menor número de complica-
ciones9,11,15.
Nuestras recomendaciones para la preven-
ción de la PA post-CPRE serían:
1) Selección adecuada del paciente: EVITAR
LA CPRE CON FINES DIAGNÓSTI-
COS. Se recomienda el uso de métodos no
invasivos como la CRNM y EUS para tal
fin.
2) Categorización de riesgo del paciente: En
base a las descripciones previas, los pa-
cientes de alto riesgo podrían ser referidos
a un centro con experiencia para su trata-
miento. Se sugiere la colocación de stent
pancreático para disminuir el riesgo de la
PA post-CPRE.
3) Operador experimentado.
4) Técnica adecuada: Canulación selectiva de
la vía biliar, manipulación no traumática de
la papila, evitar canulación e inyección de
contraste del conducto pancreático si no es
necesario, usar corriente de corte y esfinte-
rotomía en forma progresiva, uso juicioso
de la técnica del precorte, utilización de
catéteres con aspiración para realizar mano-
metría del esfínter de Oddi, limitación del
número de canulaciones y tiempo del pro-
cedimiento, limitar la dilatación del esfínter
con balón.
5) Fármacos: La profilaxis con fármacos aún
no tiene un uso abierto en la práctica mun-
dial y esto se debe a los resultados conflic-
tivos de algunos estudios, pero nos debe
obligar a estar atentos a futuros resultados.
Grupo internacional de estudio de la pre-
vención del daño pancreático post CPRE
Dr. Abarca J. (Ecuador); Dr. Coronel F.
(Argentina); Dra. Della Giustina F. (Argenti-
na); Dra. Di Girolamo C. (Venezuela); Dr.
Espinoza M. (Perú); Dr. Jury G. (Argentina);
DOCUMENTOS
Dr. Peñaherrera V. (Ecuador); Dr. Vargas L.
(Chile); Dr. Harz C. (Chile); Dra. Castillo C.
(Chile); Dr. Sáenz R. (Chile) y Dr. Navarrete
C. (Chile).
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