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Postura y Movimiento del

Niño con Parálisis Cerebral


CONTENIDOS

Prefacio

Capítulo Uno

Introducción

Historia y Terminología

Perspectivas Históricas en el método de NDT para tratar niños con PC

Métodos actuales de neuro-desarrollo para el tratamiento de niños con PC

Investigación y Terminología

Capítulo Dos

Parálisis Cerebral- El Cuadro Clínico

¿Se desarrollan de una forma predecible los niños con PC?

Tratamiento de los niños con PC

Usando el Modelo de NCMRR de Discapacidad

Fisiopatología

Daños

Sistema Neuromuscular
Sistema Sensorial/Perceptivo

Sistema Músculo Esquelético

Sistema Respiratorio

Otros sistemas para considerar

Postura Típica y Estrategias de Movimiento

Estrategias Generales de Tratamiento


Capítulo Tres

Niños con Hipotonía

Fisiopatología

Daños en el PC Hipotónico

Sistema Neuromuscular

Sistema Sensorial/Perceptivo

Sistema Músculo Esquelético

Sistema Respiratorio

Postura Típica y Estrategias de Movimiento

Cabeza, cuello, lengua, ojos

Columna torácica, parrilla costal, y extremidades superiores

Tronco inferior

La cintura pélvica y las extremidades inferiores

Estrategias Generales de Tratamiento

Estudio de Caso
Capítulo Cuatro

Niños con Hipertonía

Fisiopatología

Daños

Sistema Neuromuscular

Sistema Sensorial/Perceptivo

Sistema Músculo Esquelético

Sistema Respiratorio

Cuadriplejia

Postura Típica y Estrategias de Movimiento

Cabeza, cuello, lengua, ojos

Columna torácica, parrilla costal, y extremidades superiores

Tronco inferior

La cintura pélvica y las extremidades inferiores

Estrategias Generales de Tratamiento

Estudio de Caso
Diplejia

Postura Típica y Estrategias de Movimiento

Cabeza, cuello, lengua, ojos

Columna torácica, parrilla costal, y extremidades superiores

Tronco inferior

La cintura pélvica y las extremidades inferiores

Estrategias Generales de Tratamiento

Estudio de Caso

Hemiplejia Congénita

Postura Típica y Estrategias de Movimiento

Cabeza, cuello, lengua, ojos

Columna torácica, parrilla costal, y extremidades superiores

Tronco inferior

La cintura pélvica y las extremidades inferiores

Estrategias Generales de Tratamiento

Estudio de Caso
Capítulo Cinco

Niños con Atetosis

Fisiopatología

Daños en el PC Hipotónico

Sistema Neuromuscular

Sistema Sensorial/Perceptivo

Sistema Músculo Esquelético

Sistema Respiratorio

Postura Típica y Estrategias de Movimiento

Cabeza, cuello, lengua, ojos

Columna torácica, parrilla costal, y extremidades superiores

Tronco inferior

La cintura pélvica y las extremidades inferiores

Estrategias Generales de Tratamiento

Estudio de Caso
Capítulo Seis

Niños con Ataxia

Fisiopatología

Daños

Sistema Neuromuscular

Sistema Sensorial/Perceptivo

Sistema Músculo Esquelético

Sistema Respiratorio

Postura Típica y Estrategias de Movimiento

Cabeza, cuello, lengua, ojos

Columna torácica, parrilla costal, y extremidades superiores

Tronco inferior

La cintura pélvica y las extremidades inferiores

Estrategias Generales de Tratamiento

Estudio de Caso

Apéndice A
Un Breve Resumen del Desarrollo Normal

Cabeza, Cuello, Lengua, Ojos


Columna torácica, Parrilla Costa, Extremidades Superiores

Tronco Inferior

Cintura Pélvica y Extremidades Inferiores

Apéndice B
Cocontracción

Apéndice C

PREFACIO

Aunque los niños con PC han sido tratados por décadas en terapia física,
ocupacional y de lenguaje, descripciones detalladas, comprehensivas de su desarrollo,
aprendizaje, daños, limitaciones funcionales, y discapacidades son raramente encontradas
en la literatura. Aún más raras son las ideas de tratamientos clínicamente aplicables por
parte de los terapeutas.

Mi comprensión de niños con PC está basado en experiencia clínica, discusión y


observación con mis pares que tratan a niños con PC, y lectura crítica de la literatura.
Esperando, que las descripciones en este libro puedan ser usadas para generar ideas de
investigación que enriquecerán nuestra comprensión de las necesidades de los niños con
PC.

Mi esperanza es que los clínicos que lean este libro sientan que tienen información
más detallada, más opciones de tratamiento, y un sistema con el cual evaluar a estos niños.
Espero también, que investigadores obtengan ideas para estudios específicos que probarán
la realidad de las descripciones de este libro. Aunque escribir y revisar un libro es una
tremenda tarea, esto me traería un gran placer de revisar esas descripciones nuevamente
basados en hallazgos de sólida investigación. Una mejor comprensión es la base de un
mejor tratamiento.

Aunque los niños con PC son individuos únicos con sus propias fuerzas y
necesidades, este libro divide y clasifica el PC en categorías basadas en distintas
fisiopatologías. En realidad, la mayoría de los niños con PC no se fijan exactamente en las
clasificaciones de fuerzas, daños, limitaciones funcionales, y discapacidades que a menudo
se ven juntas. Mientras, esto puede ayudarte a organizar tus observaciones, analizar, y
planear el tratamiento, esto solo da inicio al proceso de pensar cuidadosamente y planear un
tratamiento para cada niño individualmente.

Cada niño con PC es diferente de otro. El niño tiene una familia única,
personalidad, y fuerzas. Encontrar aquello es lo primero. El niño nunca se adecuará
exactamente a este libro. Nosotros somos lo mejor que podemos ser como terapeutas
cuando comenzamos valorando y cuidando a cada niño como una persona única. Entonces
tu puedes usar este libro para ayudarte a ti mismo a aprender más sobre la postura y la
disfunción del movimiento del niño que tu tratas. Cree en tus observaciones y en las
observaciones y objetivos de la familia, entonces trabaja para aprender por qué tu ves lo
que tu ves y que harás sobre eso.
CAPITULO 1
INTRODUCCIÓN
Historia y terminología

La parálisis cerebral (PC) está definida como un grupo no progresivo, pero a menudo
cambiante, de daños motores debido a lesiones del sistema nervioso central (SNC) en las
etapas tempranas del desarrollo. Aunque la lesión nerviosa en sí misma no es progresiva, los
daños resultantes, discapacidades y handicaps pueden ser progresivos. Una razón para esto es
que una lesión tiene impacto en un cuerpo, y por lo tanto en el SNC, que está aún creciendo y
madurando. Además, los daños, discapacidades y handicaps interactúan en el tiempo,
produciendo cambios y deterioros posteriores.

PC fue primero identificada en la literatura por el Dr. William Little, quien la describió
en detalle en un paper presentado a la London Obstetrical Society en 1861 (Shleichkorn
1987). La discapacidad fue primero llamada enfermedad de Little debido a sus extensas
descripciones y sus logros tempranos al determinar las causas de lo que él llamó parálisis
espástica infantil. Él atribuyó la PC principalmente a eventos perinatales y a un proceso de
nacimiento anormal. Sigmund Freud también describió la parálisis cerebral en 1890 (Newton
1985) e hizo algunos de sus primeros trabajos en este campo. El desafió el concepto de Little
que la parálisis cerebral usualmente era causada durante el proceso de nacimiento. Freud
sintió que no era siempre posible determinar cuando en el desarrollo del feto y neonato la (s)
injuria toma lugar. Él sugirió que quizás problemas en el desarrollo fetal eran a veces la causa
del proceso de nacimiento anormal.

Tempranamente en este siglo, la PC fue tratada usando primariamente un método


ortopédico. La cirugía que era usada en los niños con polio fue frecuentemente usada en niños
con PC. De acuerdo con el doctor Winthrop Phelps, un ortopedista de la época, quien dedicó
mucho tiempo a los niños con PC, tales cirugías tuvieron desastrosos resultados. Él creyó en
equipos de profesionales organizados para tratar niños con PC (American Academy for CP
and Delevopmental Medicine (AACPDM), 1996).

En los 40s, nuevos métodos para tratamiento emergieron en el mundo de la terapia.


Esos métodos miraron más holísticamente a los muchos daños ocasionados por la lesión en el
SNC y expandieron el tratamiento más allá de lo que ya los fisiatras estaban haciendo. Nuevas
ideas de tratamiento de los Bobaths, Margaret Rood, y otros aparecieron (Levitt, 1995). Esos
métodos intentaron entender los problemas en el control sensorial y motor y el rol que el
desarrollo jugaba en obtener habilidades, así también como los daños secundarios ortopédicos
causados por la PC. Esos pioneros establecieron tratamientos clínicos y teóricos y estrategias
de manejo para terapeutas. Su trabajo fue revolucionario – ellos creían firmemente que con
terapia, las personas con lesiones en el SNC podían alterar su pronóstico anticipado. Las
creencias de esos practicantes tuvieron tal profundo impacto en el mundo de la terapia que
hoy es frecuentemente tomado por garantía que nuestro trabajo es beneficioso. (¡Sin embargo!
Estamos bien aconsejados de mirar críticamente los resultados de todo lo que hacemos)
Perspectivas Históricas en los Métodos del Neurodesarrollo (NDT)
para el Tratamiento de Niños con Parálisis Cerebral
Debido a que hay un amplio mal-entendimiento del método de NDT, incluso en la
literatura (Onley & Wright, 1994; Ostrosky, 1990; Saharmann, 1983; Van Sant 1983), es
sabio mirar históricamente su desarrollo. Mucho del criticismo está basado en la creencia que
los practicantes que usan el método hoy siguen adheridos a los postulados teóricos hechos en
los 40s y 50s sobre control motor. Sea así o no, los terapeutas adoptan o rechazan los
conceptos del método de NDT para el tratamiento de niños con PC, es importante que
comprendan completamente el desarrollo y los cambios en el método.

Berta y Karel Bobath fueron un equipo matrimonio de terapeutas físicos que


trabajaron en Londres (Schleichkorn, 1992). A principios de los 40s, ellos desarrollaron ideas
para un tratamiento que difería del manejo sólo ortopédico, y comenzaron publicando y
enseñando esas ideas, eventualmente abrieron su propia clínica. Berta Bobath fue una
fisioterapeuta que vio que niños con PC tenían más que una simple debilidad muscular y
contracturas. Ella observó un desarrollo anormal de los hitos motores así como posturas y
movimientos anticonvencionales, y comenzó a intentar figurarse como y porque esto estaba
ocurriendo. Ella también vio el tono anormal y creyó que su tratamiento afectaba este tono.
Su esposo, Dr Karel Bobath, revisó la literatura para encontrar explicaciones para esas
observaciones. Él estudió la neurofisiología de la época, incluyendo el trabajo de Jackson,
Magnus y Sherrington (Bobath y Bobath, 1972). Esos científicos describieron el reflejo como
la unidad básica del control motor y vieron al SNC como un sistema jerárquicamente
organizado. Ellos usaron este modelo de control motor para realizar experimentos y explicar
el comportamiento motor.

Los Bobath creían que la espasticidad, o hipertonía, era un fenómeno de liberación,


como explicaban los neurofisiólogos que ellos estudiaron, pero vieron esta hipertonía como
una liberación de la inhibición de todos los patrones de movimiento y postura, no sólo una
liberación de inhibición de la actividad muscular individual. Ellos explicaron cambios en la
actividad postural del niño, cambios en la resistencia al movimiento, y mayor facilidad en el
movimiento que cambios en el tono postural.

Los Bobath llegaron a ser ampliamente conocidos por este nuevo concepto que el
tono y el resultado del movimiento en niños con PC podían ser cambiados para mejor. Ellos
también escribieron un texto descriptivo en los diferentes tipos de PC (Bobath & Bobath
1975). El trabajo de los Bobath ofreció la esperanza de que el resultado del desarrollo de los
niños con PC no era inmutable, existía la posibilidad de cambiar el sentido del desarrollo de
su movimiento. Sin embargo, nunca afirmaron que pudiesen curar o eliminar la discapacidad
(Scrutton, 1991). Tardíamente en sus carreras, los Bobath reconocieron que al final lo que
deseaban cambiar eran las habilidades funcionales.

Como hemos señalado, los Bobath basaron sus explicaciones de los procedimientos
clínicos y resultados en la neurofisiología actual- que lo que ellos estaban cambiando era el
tono muscular, y que estaban influyendo en los reflejos primitivos y maduros. El Dr. Bobath
también discutió la influencia de la inhibición recíproca normal- la relación normal de la
actividad muscular gradúa el movimiento en una articulación como en un segmento corporal.
Él y la señora Bobath dirigieron la falta de variedad de sinergias de movimiento que los niños
con PC desarrollaban. Surgieron como una nueva explicación del control motor, las
explicaciones neurofisiológicas originales en las cuales los Bobath basaron su tratamiento
llegaron a estar obsoletas (Shumway- Coock & Woollacott, 1995). Sin embargo, debido a que
sus observaciones clínicas fueron innovadoras y astutas, las nuevas teorías de control motor,
aprendizaje motor, y desarrollo motor frecuentemente se ajustan bastante bien con sus planes
de tratamiento.

Es probable que muchos aspectos del control reflejo y voluntario estén involucrados
en el tono que la sra. Bobath discutió. Sus técnicas de facilitación e inhibición a través de
tomadas dan inputs sensoriales organizados y graduados (propioceptivo, táctil, visual,
auditivo, vestibulares). Por lo tanto, ella puede haber influenciado el control postural y la
coordinación a través de la influencia a los grupos musculares a aumentar o disminuir sus
descargas. Ella ayudó a niños que necesitaban más cocontracción para mantener posturas para
realizarlas más efectivamente. Ella también ayudó a niños que sostenían demasiado posturas
mantenidas para moverse con un control más graduado. Ella ayudó a niños a iniciar el
movimiento más efectivamente. Ella prestó cuidadosa atención al alineamiento corporal, aún
cuando solicitaba a un niño mantener una postura o mover un segmento corporal, lo cual
probablemente inclinaba a los niños a iniciar el movimiento más eficientemente y
frecuentemente con sinergias musculares más efectivas. Todo esto lo llamó “tono cambiante”
debido a que la neurofisiología de la época no había precisado aún más palabras.

Los terapeutas que usan los métodos de neurodesarrollo hoy encuentran que muchas
de las explicaciones de la selección de las técnicas de tratamiento pueden ser muy diferentes
de las ofrecidas originalmente por las teorías del Dr. Bobath, en parte debido a que hemos
revisado nuestro entendimiento de cómo los daños de la PC afectan la función de los niños.
Hay a menudo teorías neurofisiológicas nuevas o actualizadas que explican los hallazgos
clínicos en diferentes métodos terapéuticos con drásticas alteraciones de sus aplicaciones
clínicas. Por lo tanto, no es sorprendente que los métodos de tratamiento de NDT han sido, y
continuarán siendo revisados.

Muchas de las enseñanzas de la señora Bobath se siguen aplicando hoy- evaluación y


observación cuidadosas; uso de tomadas para facilitar el movimiento deseado y obtener el
correcto alineamiento para iniciar la actividad muscular, con retiro gradual de estas tomadas a
medida que el niño las adquiere; tratamiento en situaciones funcionales; e implicación de la
familia en el tratamiento. Las estrategias de tratamiento de los Bobath de guiar a los niños
para moverse de maneras más eficientes y funcionales continúan afines con las actuales
teorías de control motor y aprendizaje motor.

Los Bobath llaman a su método Tratamiento de Neuro-Desarrollo, y continúa siendo


conocido con el mismo nombre hoy. Aquellas familias con el NDT hoy a menudo encuentran
un excelente método para una sólida observación clínica y razonamiento. Su atención a
objetivos individuales y estrategias de tratamiento es desafiante y re-compensadora, y su
atención a la función como resultado es una sólida razón para el tratamiento.

Método Actual de Neuro-Desarrollo


para el Tratamiento de Niños con PC

La filosofía de tratamiento de los Bobath es un excelente formato de resolución de


problemas para entender las necesidades de los niños con PC. Los métodos actuales de
tratamiento de neuro-desarrollo (NDT) han sido revisados y expandidos para reflejar teorías
más actuales de control motor (Styer- Acevedo, 1994). Actualmente el método NDT
comprende varios conceptos importantes.
1. El niño es evaluado como un individuo único que vive en una familia particular con
necesidades únicas. Las situaciones de vida actuales y futuras del niño son consideradas
al planear los objetivos de tratamiento. El objetivo del tratamiento es un incremento en
las habilidades funcionales.

2. El terapeuta usa el conocimiento del desarrollo normal para entender las muchas y
variadas formas en que el niño desarrolla habilidades. Este conocimiento es aplicado a
niños con PC para entender porqué el niño no puede desarrollar ciertas habilidades. El
desarrollo normal no es muy extensamente usado como medida de éxito de tratamiento o
aún como el resultado deseado del tratamiento. Los niños con PC no siguen los hitos
normales del desarrollo.

Las escalas de desarrollo normal pueden ser usadas para determinar si un problema
existe. Esas escalas nunca fueron proyectadas para usarse como una medida de éxitos de
tratamiento. Los terapeutas deben ser cautelosos de cualquier revisión que diga que la
terapia es inefectiva porque los niños con PC fallan al obtener logros en las escalas de
desarrollo normal.

3. Debido a que estamos tratando un desorden del movimiento, el tratamiento es un proceso


activo. Las habilidades del movimiento requieren la integración de muchos sistemas
corporales. Por lo tanto, el tratamiento identifica los problemas que el niño tiene con el
movimiento y como esos problemas afectan la función. Los sistemas que afectan el
movimiento deben ser tratados simultáneamente debido a que cada problema de sistema
usualmente impacta uno o más de los otros sistemas corporales. Esos sistemas incluyen el
sistema neuromuscular, sistemas sensorial y perceptivo, sistema musculoesquelético, y
sistema respiratorio. El tratamiento involucra el imput decreciente del terapeuta, físico y
verbal, por lo que el niño adquirirá movimientos y aprenderá cómo iniciar el movimiento.

4. El tratamiento es un método en equipo. Ningún profesional o miembro de la familia está


entrenado o licenciado para manejar todos los posibles daños, limitaciones funcionales y
discapacidades asociadas a niños con PC. El manejo efectivo involucra comunicación
entre todo lo que concierne al niño.

Revisión y terminología

Hoy hay una necesidad creciente y el deseo de entender más completamente los
resultados a largo plazo de cualquier tipo de tratamiento médico, educacional y social de
gente con discapacidad. El sistema de Salud de Estados Unidos está cambiando rápidamente
y continuará experimentando muchas revisiones. Quienes tratan gente con discapacidades
están conscientes de la tremenda tarea de hacer la diferencia entre las funciones a través del
tratamiento. La Salud y cultura americanas buscan rápidos resultados y rápidas curas. Los
clínicos que trabajan con gente con discapacidades saben que no hay resultados rápidos y para
muchas discapacidades no hay cura. El tratamiento, como sea, puede hacer una diferencia en
la vida de mucha gente que tiene discapacidades.

Muchas organizaciones nacionales e internacionales están trabajando para instalar


sistemas de entendimiento común, terminología y medidas de resultados de tratamientos de
gente con discapacidades. El propósito es tener un lenguaje más unificado en la descripción
de discapacidades y un método de revisión en el resultado del tratamiento. La Organización
mundial de la salud (WHO) y el centro nacional de revisiones de rehabilitación médica
(NCMRR) son dos de esas organizaciones que están trabajando para definir los términos
usados para describir los problemas encontrados en gente con discapacidad.

Esos términos ahora son comunes en la literatura revisada a par: También se ajustan
bien con la documentación clínica organizada (Stamer 1995) y los métodos de NDT cuando
describen niños con PC. Este texto usará esos términos, par ser actual conforme a la revisión
y clasificación de la rehabilitación. Las siguientes definiciones son del plan de revisiones de
instituto nacional de salud para el NCMRR (U.S. Dept: of Health and human services. 1993)

Fisiopatología: Interrupción de, o interferencia con, los procesos o estructuras del desarrollo
normal.

Daño (impairment): Una pérdida o anormalidad a nivel de un órgano o sistema de órganos


del cuerpo.

Limitación funcional: Restricción o pérdida de habilidad para realizar una acción en la


forma de, o dentro del rango consistente con, el propósito de un órgano o sistema.

Discapacidad: Limitación en la ejecución de tareas, actividades y roles a los niveles


esperados en el contexto físico y social.

Limitación social: Restricciones atribuibles a una política social o barreras (estructurales o de


actitud) que limitan completamente los roles o deniegan el acceso a servicios y oportunidades
asociadas con una participación completa en la sociedad.

Otros términos definidos por la NCMRR:

Función: La ejecución de una acción por la cual una persona o cosa es especialmente ajustada
o usada.

Habilitación: Un aprendizaje inicial de habilidades que permiten a un individuo funcionar en


sociedad.

Rehabilitación: Restauración o regreso a una condición de salud o actividad útil y


constructiva, que usualmente envuelve aprendizajes de nuevas formas para realizar funciones
que fueron perdidas

La NCMRR va a dar ejemplos de los términos como ellos los aplican a la parálisis cerebral.

Fisiopatología: Desarrollo anormal de o injuria perinatal al sistema nervioso central.

Daño: Contracción muscular excesiva, actividad refleja excesiva, pobre control del equilibrio
y postura.
Limitación funcional: Movimientos lentos e ineficientes. Dificultades con las actividades de
la vida diaria tales como comer, desvestirse, e higiene.

Discapacidad: Pérdida de independencia en la movilidad. No independendiente con


familiares o pares. Requiere asistencia para el colegio y las actividades recreacionales.

Limitaciones sociales: Los ejemplos incluyen pérdida de la integración completa en las


actividades escolares, pérdida de la cobertura del asegurador de salud para pagos de la silla
de ruedas.

Este texto usará esos términos para describir en detalle el desarrollo y características de los
diferentes tipos de PC: Usando estos términos tenemos un lenguaje común con otros en el
amplio mundo del campo de la rehabilitación.
CAPÍTULO 2

Parálisis Cerebral- El cuadro clínico


¿Se desarrollan de una manera predecible
los niños con parálisis cerebral?

Hay una rica literatura que describe daño selectivo, limitaciones funcionales,
discapacidades, y limitaciones sociales en niños con PC. Hay una revisión orientada a
entender y/o tratar ciertos daños. Lo que se obtiene es que si tratamos los daños
exitosamente, puede resultar un cambio en la función. Otras revisiones no son tan ciertas en
esta relación.

A pesar de la abundante literatura, hay muy poca referida al sentido de las


descripciones básicas en niños con PC (Onley & Wrirght). Muchos clínicos con experiencia
en el tratamiento de gente con PC tienen u buen sentido de sus daños, limitaciones, etc.
Tiene poca información escrita (to turn further) al volver a las referencias. Muchos clínicos
sienten que vinculado a sus daños los niños con PC obtienen desarrollos de maneras
predecibles. Esta es La teoría que se enseñóen el curso de las técnicas de neurodesarrollo
dadas a través de este país y alrededor del mundo. La Sra Bobath escribió sobre sus
impresiones de desarrollo en niños con PC ( Bobath, 1985; Bobath & Bobath, 1975),y su
trabajo ofrece una de las pocas descripciones de niños con varias clasificaciones de
parálisis cerebral , el que debe ser necesariamente revisado en la actualidad entendiendo el
control motor. Como sea, el niño que sobrevive a un nacimiento prematuro o a un
nacimiento traumático hoy y se desarrolla con PC es muy diferente al niño que pudo
sobrevivir hace diez años atrás. Por lo tanto, las descripciones de los niños con el
diagnóstico de PC deben ser revisadas constantemente.

Tratando Niños con Parálisis Cerebral

Como terapeuta trabajando con niños con PC, su trabajo es identificar y tratar sus
problemas del movimiento en función de ayudar sus funciones conseguidas que no son
como si se dejara sin tratar. Usted necesita tres habilidades básicas cuando intenta ayudar al
niño con parálisis cerebral en el aprendizaje de nuevas y competitivas funciones. Primero
entender el daño, limitaciones funcionales, y posibles discapacidades que el niño tiene.
Segundo predecir el resultado de niños con y sin tratamiento. Tercero desarrollar estrategias
básicas para dirigir esos problemas.

Muchos niños con PC tienen un formación compleja de daños y limitaciones


funcionales. Sus problemas son tan complejos que los terapeutas con mucha experticia a
menudo encuentren que sus percepciones cambien constantemente a medida que miden
constantemente a los niños que están tratando. Aunque este libro está dividido
cuidadosamente en capítulos que delinean los niños con hipotonía, hipertonía
(cuadraplegia, diaplejía, hemiplejia), atetosis, la realidad es que los niños con PC no pueden
ser ubicados en categorías exactas. Muchos niños son hipertónicos con atetosis, y quizás
algo de ataxia, o atetoídeos con hemiplejía o miembros hipertónico con un tronco muy
hipotónico. Sobre 20 años hemos estado tratando niños con parálisis cerebral, el cuadro
típico de hipotonía, hipertonía, atetosis y ataxia ha cambiado. Esto debe ser debido al
cambio en el tipo de niño el cual sobrevive a una infancia traumática. Esos niños con
frecuencia creando la posibilidad de diferentes tipos de daño a los sistemas debido a la
inmadurez. Ellos también pueden sufrir agresión a su sistema nervioso central y otros
sistemas en múltiples ocasiones – in útero, al nacimiento, y en el primer mes de vida..
quienes han nacido de término con daño en varios sistemas los cuales deben tener o ha sido
fatal, pero por la tecnología actual existen habilitaciones para que estos niños sobrevivan.

Separando lo tipos de PC en capítulos, como sea , da al lector una orientación al tipo


de daños, posturas y movimientos, y limitaciones funcionales vistas en niños con una
clasificación de PC. Esto ayuda a los terapeutas a entender la similitud de resultados de
ciertas fisiopatologías (diagnosis). En el fondo ofrece a los terapeutas un marco en el cual
comenzar a observar a los niños con PC.

USANDO EL MODELO NMCRR DE DISCAPACIDAD

Fisiopatología

Hay muchas aproximaciones al entendimiento del daño que las lesiones de la


parálisis cerebral pueden causar en los niños. En el pasado, las aproximaciones de NDT y
otras aproximaciones neurológicas usadas en teoría de la organización jerárquica del
sistema nervioso central y atribuida al daño y al desorden resultante la liberación de los
bajos niveles de control del SNC (Gordon, 1987). Esta liberación de los centros de niveles
bajos se cree que resulta directamente del daño visto en niños con PC. Ejemplos de esto son
espasticidad, , movimientos involuntarios, hipotonía ( disminuida excitabilidad el reflejo
extensor),y sinergias anormales de movimiento. Esos ejemplos de liberación de los
movimientos más primitivos y automáticos son signos periodicos positivos de disfunción
del SNC. En otras palabras, esos signos son tono reflejo anormal o movimiento anormal no
observado en personas con el sistema nervioso central funcionando intacto.

Signos negativos de daño del SNC son pérdidas o déficits se piensa que son
resultado de daños directos sobre las áreas del control motor del SNC (Sharmann & Norton,
1977), el cual causa una pérdida del control motor. En otras palabras el niño ha perdido
algo que debería tener. Ejemplos son pérdida de cocontracción o pérdida de inhibición
recíproca, terminación retrasada de la actividad de la actividad motora, mantención
prolongada de la descarga de un músculo (pérdida de la habilidad para terminar esta
actividad), y restricción del rango de movimiento. Muchas revisiones encontraron una
correlación más directa de estos signos negativos de disfunción del SNC con niveles de
habilidades en los niños que los signos positivos con niveles de actividad de los niños
(Carmik, 1995b; Davis & Kelso1982; Eliasson,Gordon,& Forssenberg, 1991; Sahrmann &
norton.1997;Sugden & Utley, 1995)
Suposiciones sobre por qué un niño se mueve en un camino cuando tiene PC debe
tomar en cuenta esos signos negativos. Las aproximaciones de tratamiento y técnicas deben
cambiarse desde el tratamiento u observación sólo de los signos positivos como causa de
disfunción, a la evaluación y tratamiento de los signos negativos. Las aproximaciones NDT
al tratamiento han cambiado su enfoque a la observación de esos signos negativo en un
modelo estructural de discapacidad.

Por ejemplo, Davis y Kelson (1982) cuestionan la relación de hipotonía en los


desórdenes del movimiento en niños con síndrome de Down. La hipotonía es un signo
positivo. En sus experimentos, Davis y Kelson mostraron que las diferencias en el control
motor entre hombres con síndrome de Down y esos sin algún déficit en el CNS fueron
debido a pérdidas (signos negativos)- esto es, pérdida de precisión del movimiento debido a
un y pérdida de la habilidad para regular la tensión neuromuscular con movimiento.
Shumway- cook y Woollacott (1985) también encontraron que los problemas de
movimiento en niños con síndrome de Down son más signos negativos que el signo
positivo de hipotonía. En efecto, encontraron que la excitabilidad del pool de neuronas
motoras de niños con síndrome de Down para ser comparable con es comparable al de los
niños con desarrollo normal. Incluso encontraron que los niños con Down mostraron
iniciación retrasada de los balanceos posturales (pérdida de la velocidad de iniciación del
movimiento ) durante estudios en plataformas de pie.

El énfasis de este manual es describir las posibles pérdidas (signos negativos)


observados clínicamente en niños con PC. Debido a eso con frecuencia las observaciones
son basadas más en la observación que en la revistió. Sólo puedo hipotetizar cuales de esas
pérdidas están en los diferentes tipos de PC e intentar correlacionarlas con las posibles
pérdidas de habilidades funcionales.

Daños

Los daños que probablemente están presentes en cada clasificación de PC están


divididos de acuerdo a cada sistema afectado por la patología de la lesión. Esto es en
acuerdo con la definición de la NCMRR de daños como “una pérdida o anormalidad a nivel
de órgano o de sistema de organo del cuerpo”.

Investigación ha mostrado que las lesiones que causan PC la mayoría a menudo


causa daño a más de un sistema, resultando en daños que influencian el control del
movimiento (Borzyskowski, 1989; Castle, Reyman & Schneider, 1979; Fuji y cols, 1987;
Harada y cols, 1993; Laplaza & Root, 1994). Los daños primarios son aquellos que son
inmediatamente y directamente un resultado de la lesión. Los daños secundarios se
desarrollan en los sistemas u organos en el tiempo debido a los efectos de uno o más daños
primarios, y pueden llegar a ser tan debilitantes como aquellos daños primarios.

Cualquiera que trata niños con PC nota que muchas cosas pueden empeorar, no
mejorar. Lo que a menudo empeora son los daños secundarios que progresivamente
influencian el movimiento. Por ejemplo, la mayoría de los niños con PC no nacen con
contracturas articulares o areas de rango excesivo (el sistema musculo-esquelético). Esos se
desarrollan debido a los daños en el sistema neuromuscular (actiivdad muscular sostenida,
desequilibrio muscular, o falta de actividad muscular); pobre alineamiento para iniciar el
movimiento; debilidad; pobre feedback sensorial de la ejecución del movimiento;
crecimiento; y otros factores. Por lo tanto, las contracturas articulares o áreas excesivas de
rango son daños secundarios. Para adolescentes con PC, esas contracturas o áreas de rango
excesivo pueden ser el obstáculo más grande para la independencia funcional.

Comprender el desarrollo de los daños secundarios es extremadamente importante


por dos razones. Cuando los padres escuchan el diagnóstico de PC y la explicación de que
es una lesión no progresiva, los profesionales de la salud a menudo no explican claramente
lo que significa. Es cierto que en la lesión de PC por si misma (la fisiopatología) es
presumido que no cambia. Sin embargo, los resultados o daños de esta lesión si cambian, y
a menudo algo del control del movimiento del niño y la función empeorarán a medida que
el niño crece. Los padres, al escuchar que el PC es no progresivo, creen que su niño no
empeorará. Los efectos de los múltiples daños causados por la lesión, repetición de los
movimientos disfuncionales, y un niño en crecimiento y cambiando, influenciará y
cambiará los resultados de la lesión.

La segunda razón para edlinear los daños primarios de los secundarios es que los
terapeutas pueden tener una influencia más fuerte en el curso del desarrollo de esos daños
secundarios que en los daños primarios. Por lo tanto, comprender como se desarrollan los
daños secundarios ofrece la oportunidad para intervenir tan pronto como sea posible para
comenzar con el tratamiento. Esto requiere una comprensión de la probabilidad de ocurran
cambios en los niños y adultos con PC. Aquellos que conocen y tratan solo niños muy
jóvenes no han tenido la oportunidad de observar y pensar sobre los cambios que ocurren
en el tiempo, aún están en la importancia de la posición para minimizar la formación o
desarrollo de los daños secundarios.

Los siguientes sistemas son los que típicamente se ven afectados en el PC:

• Neuromuscular
• Sensorial y perceptivo
• Musculo-esquelético
• Respiratorio

Sistema neuromuscular

Tono Reflejo

Esta es la respuesta para probar el tendón reflejo profundo y estudiar la influencia de las
respuestas de latencia de loops largos y cortos en la postura y el movimiento. El tono
reflejo también puede incluir las respuestas de elongación tanto fásicas como tónicas.
Actividad Muscular

Esta habilidad depende de la información desde el SNC para llevar contracción


muscular a través de los impulsos excitatorios y parar la actividad musuclar por
información inhibitoria a la alfa motoneurona. La contracción muscular también podría
cesar cuando los impulsos excitatorios cesen. El SNC entrega información al músculo para
contraerse, continuar la contracción, o parar la contracción. Esto es un esfuerzo concertado
de las muchas funciones de las distintas áreas del SNC para trabajar juntos. Una lesión en
cualquier parte del SNC puede interrupmir la entrega de información al músculo y causar
problemas en la iniciación de la actividad muscular, manteniendo ésta actividad cuando sea
necesario, o deteniéndola cuando sea deseado el término del movimiento.

Actividad graduada agonista/antagonista

Esto implica la habilidad para graduar la actividad entre la cocontracción y la


inhibición recíproca (ver apéndice B).

Sinergias Musculares

Las sinergias son grupos de músculos trabajando juntos para producir un efecto
deseado (Lee, 1984). Las sinergias neuromusculares pueden estar pensadas de grupos de
musculos coordinados por el SNC para restringir la acción intencional. Esto significa que el
SNC tiene mecanismos complejos para seleccionar e implementar las estrategias motoras a
través de grupos musculares trabajando juntos en formas predecibles para resolver
problemas funcionales. El timing y la orden predecibles, tanto como la relación de la fuerza
entre los músculos controlados por el SNC, ayudan a reducir el número de posibles
movimientos usados para resolver problemas funcionales.

Muchos terapeutas pueden pensar de las sinergias en una forma negativa, habiendo
pensado que una sinergia era un patrón muscular primitivo y anormal. Sin embargo, una
sinergia es un grupo de músculos trabajando juntos para realizar una postura o
movimiento. Esto implica que no es ni bueno ni malo, ni correcto ni erróneo.

El niño experimentando el desarrollo normal es capaz de combinar muchos


músculos diferentes juntos para realizar muchas posturas y movimientos distintos. Mientras
más habilitados para una tarea llegen a ser los movimientos, los músuclos que trabajan
juntos tendrán patrones de tiempo más precisos. También, el movimiento más habil, el niño
usa más solo aquellos músculos necesarios para la tarea, de este modo conserva energía.
Hay una actividad espacial (el ordenamiento de los músculos particulares o partes de los
músculos) y temporal (timing) de esas sinergias con funciones hábiles.
Sistemas sensorial/perceptivo

Visión para el control postural y del movimiento

Algunos de los daños primarios en la visión están documentados en el PC, tales


como miopia y desinserción de la retina que pueden resultar de retinopatía de prematurez
(Hebbandu y cols, 1997). Muchos creen que al menos la mitad de los niños con PC tienen
problemas visuales, algunos estiman que casi el 100% (Duckman, 1987). Los daños
primarios incluyen problemas motores oculares tales como estrabismo, el cual interfiere
con la visión binocular y los campos visuales; los problemas oculares tales como errores
significativos refractarios; y daños en el procesamiento tales como disfunción visual-
perceptiva. Duckman nota que niños con PC comúnmente tienen dificultades con la fijación
visual, seguimiento y movimientos saccadic (pequeños, movimientos torpes de los ojos
cuando ellos se mueven desde un punto fijo hacia otro, cuando lee por ejemplo). El y otros
en el campo del desarrollo oftalmológico han sido instrumentos para desarrollar programas
de entrenamiento visual para niños con PC.

Hay otros problemas visuales que se desarrollan en el tiempo en niños con PC que no
están bien documentados, pero son clínicamente observables. Esos daños secundarios
llegan a ser tan devastantes como los daños primarios y pueden interferir con cualquier
daño primario para remedia o entrenar las habilidades visuales. Los niños con PC a menudo
tienen dificultan en levantar y mantener arriba su cabeza debido a los daños primarios del
sistema neuromuscular. Esto es especialmente verdadero para aquellos con pobre habilidad
para iniciar y sostener la contracción muscular y la pobre habilidad para usar los patrones
de cocontracción. Todavía el niño trata de levantar la cabeza de todas formas. Un hallazgo
común es que el niño usa la extensión donde quiera que el pueda reclutarla. En bebes con
desarrollo normal, este reclutamiento de extensión también es visto, pero en una extensión
menor y más transitoria, la mirada de sorpresa de un infante a menudo es mantenerse con
elevación de cejas y reclutamiento de los músculos de la frente. Parte de este patrón de
extensión usado es la extensión de los ojos, mirada hacia arriba. Esto parece ser un patrón
de extensión fácilmente sostenido y reclutado. El resultado es que el niño usa los ojos para
el control postural, en vez de su propósito pensado, aprendiendo sobre el medio ambiente a
través de la visión. Esto es un intercambio desastroso.

El terapeuta debe estar intensamente conciente de esos problemas visuales, si vienen de


la perspectiva de terapeuta físico, ocupacional o del de lenguaje. Hay un gran cuerpo de
investigación mostrando que los infantes y los niños jóvenes confían y aprender del control
postural primero básicamente a través del uso de sus sistemas visuales. El aprendizaje
incluye conciencia de la postura (Butterworth & Hicks, 1977; Lee & Aronson, 1974;
Shumway-Cook & Woollacott, 1995) y la visión de su auto relación con el medio ambiente
(Bertenthal & Campos, 1987).
Información como feedback

Ha habido algunos estudios que dirigen los problemas en el funcionamiento


propioceptivo, tactil, y vestibular de los niños con PC. Esos estudios básicamente buscan a
niños con hipertonía, atetosis, y ataxia, y serán dirigidos en estos capítulos.

Como Lee (1988) apuntó que, personas con patología del SNC pueden mostrar al
menos dos problemas distintos en la función sensorial/perceptiva. El umbral para el
feedback sensorial, el cual a menudo esta implicado en corregir los errores posturales,
puede ser anormal. Ahí puede haber un umbral anormalmente alto o bajo para la
información sensorial. O puede haber un retraso en el feedback por lo que el normal error
de corrección nunca es proporcionado. En niños con hipertonía, por ejemplo, usando
técnicas de tratamiento que dan input repetitivos tactiles y propioceptivos a menudo
resultan en un mejor rendimiento motor. Quizás esos niños tienen un umbral más alto para
recibir y procesar información sensorial. En otras palabras, dando input organizado tactil y
propioceptivo a los niños con ataxia a menudo fija menos resultados en el rendimiento
motor mejorado. Los niños con ataxia son asumidos que tengan daños profundos en el
procesamiento sensorial; quizás sus sistemas no pueden percibir e integrar la información
sensorial proporcionada lo suficientemente bien para corregir el movimiento a aprender
nuevas estrategias motoras.

Más investigación es necesaria en esta área. ¿Son esos daños sensorio-perceptivos


primarios, secundarios, o ambos? Puede haber un umbral más alto para la información
sensorial viniendo al SNC y/o interpretando los problemas y usando esta información en los
niños con PC. Pero también puede ser un daño secundario en los sistemas sensoriales
debido a la falta de uso. Cuando un niño se mueve muy poco debido a los daños
neuromusculares, los sistemas sensoriales reciben muy pocos input y son inexperimentados.
Este fue uno de los conceptos iniciales desarrollados por lo bobaths que separaron su
filosofía de otras aproximaciones de tratamiento en los años 50s (bobath & bobath, 1964;
bobath, B. 1971). Hay evidencia que los receptores sensoriales se adaptan adversamente a
poca o ninguna estimulación desde el medio ambiente, tanto desde la falta de movimiento
auto generado (Held, 1965). Si los daños primarios son también parte del marco en niños
con PC, entonces entenderlos más a fondo nos permitirá crear estrategias de tratamiento
más exactas. Cuando los daños secundarios son también parte del marco, entonces esto da a
los terapeutas otra intervención racional para una posible intervención temprana.
Sistema Músculo-Esquelético

Varios factores influencian el crecimiento y los cambios en el esqueleto, positiva y


negativamente. El esqueleto cambia en respuesta a las hormonas del crecimiento, los
factores nutricionales, y las fuerzas colocadas en las articulaciones y los huesos (Ley de
Wolff) (LeVeau & Bernhardt, 1984).

Los daños en la estructura ósea vistos en niños con PC son usualmente secundarios.
Ellos se desarrollan en el tiempo por una variedad de razones, incluyendo:

1. Impacto de la gravedad en un cuerpo que está pobremente alineado y se mueve


anormalmente.
2. Impacto de las contracciones musculares en el crecimiento y cambio de los
huesos.
3. falta de variedad de los movimientos que los niños con PC hacen, incluyendo
posturas de transferencia de peso.

Los terapeutas probablemente pueden influenciar los cambios estructurales que ocurren
con el crecimiento. Nosotros podemos no estar dispuestos a eliminar esos problemas, las
fuerzas impactantes en el crecimiento óseo y la estructura de trabajo de 24 hrs por día, y los
problemas que los niños con PC enfrentan son profundos y complejos. Sin embargo, una
mayor comprensión de las posibles causas de los cambios óseos comunes pueden conducir
a estrategias de tratamiento más efectivas. El control motor depende no solo del
funcionamiento del sistema nervioso en medios ambientes específicos, sino que también en
la estructura (sistema músculo esquelético) sobre la cual el sistema nervioso actúa.

Algunos niños con PC nacen con cambios óseos estructurales primarios. Esos pueden
ser deformidades esqueléticas que usualmente son consideradas un daño agregado a su PC
y a los daños que la PC misma ya causó.

Áreas de hipomovilidad de las articulaciones y acortamientos de músculos usualmente


son daños secundarios. La mayoría de los niños con PC tienen una estructura musculo-
esquelética normal al nacimiento. Esto incluye algunas articulaciones y músculos que no
están en los valores de rango de movimiento de adultos o en la extensibilidad muscular. Por
ejemplo, el músculo pectoral mayor está acortado en un recién nacido normal comparado a
un niño de 3 meses de edad con desarrollo normal o en un adulto. El músculo va a través de
un proceso de alargamiento para el uso funcional (Alexander y cols, 1993; Bly, 1994). La
articulación de la cadera está flectada al nacimiento en un niño con desarrollo normal, por
lo tanto hay una flexión de contractura de aprox 30° (Coon, Donato, Houser, & Bleck,
1975; Haas, Epps & Adams, 1973). Por los 6 a 7 meses en el desarrollo normal, el niño
tiene rango articular completo en la cadera.

Debido a que hay músculos que no tienen extensibilidad completa al nacimiento, el


terapeuta que trata a un niño con PC debe estar conciente de los músculos que están
típicamente acortados al nacimiento. El terapeuta también debe estar conciente que parece
haber un proceso de desarrollo que típicamente aumenta en tensión de los músculos, para
aquellos que estaban tensos al nacimiento y los que llegaron a estar tensos.

Áreas de excesivo rango de movimiento, laxitud ligamentosa, o inestabilidad articular


son vistas en muchos niños con PC. La mayoría de esos problemas son daños secundarios.
Use precaución cuando use hipermovilidad para describir todos los excesos en la longitud
muscular o rango articular en niños con PC. Hipermovilidad implica que los ligamentos y/o
cápsula permiten rango más allá que el normal para esa articulación. Debido a que esto
puede no siempre ser el caso, una mejor descripción puede ser el rango excesivo si el rango
es aumentado pero no anormal o rango anormal si el movimiento es aberrante.

Áreas de rango excesivo o anormal usualmente son causadas por estreses anormales
internos y externos en la articulación. El trabajo del terapeuta es para determinar cuales son
los estresores. Mejor aún, el terapeuta debería determinar los potenciales estresores
anormales en una articulación y minimizar aquellos estresores.

La fuerza, la habilidad para producir fuerza, usualmente es considerada parte del


sistema músculo-esquelético. La fuerza es ejercida a través de las contracciones musculares
actuando en el esqueleto. Sin embargo, la fuerza incluye más que el sistema musculo-
esquelético. La producción ed fuerza depende de la habilidad para iniciar, sostener, y
terminar el movimiento, todo lo cual es regulado por el sistema neuromuscular. La fuerza
es un factor neuromuscular en el control de la postura y el movimiento. Debido a esto, a
menudo es difícil determinar si la falta de fuerza es un resultado de actividad del SNC
anormal para regular la actividad muscular, haciendo disminuir la fuerza como un daño
secundario, o si el sistema del niño tiene un defecto primario en la habilidad para producir
la fuerza en un músculo en particular por otras razones (por ejemplo, un problema
metabólico).

Los niños con PC a menudo les falta suficiente fuerza para completar las
habilidades funcionales. Mucho de su insuficiente fuerza parece ser un daño secundario.
Debido a que los niños con PC a menudo muestran inicio retardado de la activación
muscular y dificultad para sostener muchos de sus movimientos, la fuerza no se desarrolla
necesariamente como el niño crece y agrega peso. También, el niño con PC inicia la
actividad muscular desde articulaciones pobremente alineadas. Por lo tanto, los músculos
están en una pobre relación longitud/tensión para producir adecuada fuerza para mover una
articulación. La fuerza tiene a permanecer sin usarse y si desarrollarse en ciertas partes del
rango articular controlado por el músculo (s).
Sistema Respiratorio
Los músculos del sistema respiratorio, usados para apoyar la postura y el
movimiento, usualmente están comprometidos en un niño con PC. La fácil respiración es
vital para la suave ejecución del movimiento y mantenimiento de la postura. muchos niños
con PC tienen dificultad para mantener la respiración para apoyar la postura y el
movimiento. Un número de esos daños son secundarios, ellos se desarrollan en el tiempo o
hay una falla en el desarrollo de más patrones respiratorios maduros desde el patrón de
respiración abdominal del infante.

Los infantes respiran principalmente con el diafragma, lo cual sienta la caja torácica en
una posición alta (alexander, Boehme & Cupps, 1993). Con cada respiración, se contrae, y
se empuja el contenido abdominal. En el infante, los músculos abdominales no están aún
trabajando para oponerse a esta fuerza del diafragma, y el estomago se expande. De este
modo, el término respiración abdominal está dado a este patrón. Además, la parrilla costal
es elevada y las costillas posicionadas horizontalmente, haciendo la parrilla costal una
estructura bastante rígida. Esta es otra razón por la que el infante es un respirador
abdominal.

Durante el desarrollo normal, el bebe cambia la forma y la estructura de la parilla costal


por la actividad muscular que el niño es capaz de reclutar, las posturas que el es capaz de
asumir, y los efectos de la gravedad y otras fuerzas externas (Alexander y cols, 1993; Bly,
1994). El desarrollo de la extensión de columna y el alargamiento y uso de los músculos
intercostales y abdominales son críticos para cambiar la forma de la parilla costal. La
parrilla costal puede descender de su posición elevada para llegar a ser más móvil para que
el niño pueda expandir la parrilla costal cuando respira. Usando los músculos abdominales
resiste la acción del diafragma en la inspiración para que el estómago no se expanda
mucho. Los músculos abdominales también gradúan la exhalación necesaria para hablar.

En niños con PC, la parilla costal a menudo permanece elevada y la columna


flexionada. Por lo tanto, la parrilla costal permanece inmóvil y no se puede expandir con
control para aumentar el volumen de intercambio de aire. Esto también no puede asistir en
la graduación de la exhalación necesaria para controlar el flujo de aire para hablar. A
menudo la parrilla costal cambia la forma a través del posicionamiento prolongado, la falta
de actividad muscular postural, o excesiva, sostenida actividad muscular (por ejemplo,
tórax en barril). Esos cambios son casi siempre detrimentales para la eficiencia respiratoria.
En la mayoría de los niños con PC, los músculos abdominales fallan para ser usados
posturalmente para apoyar la estabilidad del tronco inferior y apoyar la habilidad para
cambiar el uso de la expansión de la parrilla costal para respirar.

La función del sistema respiratorio es vital para el intercambio de oxigeno. Algunos


niños con PC sostener daño a los pulmones que interfiere con el intercambio de aire. Esto a
menudo puede ser visto en niños que han nacido prematuramente. Los pulmones están
dañados y son responsables del ineficiente uso de la respiración (Kelly, 1994; O´Shea y
cols, 1996). Este es un daño primario, la fisiopatología (algún tipo de daño pulmonar) causa
el problema inmediatamente. Puede haber enfermedad pulmonar crónica subsecuentemente
creando una variedad de daños. Los terapeutas deben estar concientes de las limitaciones
que tal daño puede imponer en el niño que ellos están tratando.

Otros sistemas a considerar

Los sistemas detallados previamente son aquellos que grandemente influencian en la


postura y el movimiento, pero otros sistemas seguramente contribuyen a la postura y al
control del movimiento y deben estar considerados cuando se evalúan los daños del niño.
Los sistemas tales como atención/excitación, motivación, resistencia cardiorrespiratoria,
nutrición y crecimiento, y condición de la piel son otros sistemas que deberían estar
considerados cuando se aplican al niño individual. Esos sistemas son considerados
importantes fuentes de daños que pueden afectar al niño con parálisis cerebral.

Atención/excitación. la excitación puede ser definida como una muestra fisiológica de


la actividad. La atención sigue esta expresión y puede ser definida como enfoque de la
conciencia o receptividad. La excitación y la atención usualmente son clasificadas como
influencias cognitivas en el control de la postura y movimiento. Telen, Fisher, Ridley-
Johnson, y Griffin (1982) creen que el nivel de excitación probablemente puede modificar
la postura y el movimiento. Bajos niveles de excitación pueden interferir con la atención
selectiva para estimular el medio ambiente.

Alerta y atención son favorecidas fuertemente por los sistemas táctiles y visuales
respectivamente (Rosenbaum, 1991). El tocar nos alerta y ayuda ala visión a seleccionar a
que le colocaremos atención. Los niños con múltiples discapacidades, incluyendo aquellos
con daños cognitivos, daños visuales, y niños con daños cerebrales traumáticos o tumores
que implican los lóbulos frontales o el sistema cerebral, pueden tener bajos niveles de
excitación. Los niños pueden tener dificultades con la baja atención al estímulo del medio
ambiente o selectivamente atendiendo a lo que debería ser importante. Como terapeutas,
nosotros evaluamos esas áreas que nosotros relacionamos para aprender el movimiento (y
patólogos del lenguaje también lo hacen porque se relacionan al lenguaje). Bradley (1994)
postula que en niños con desarrollo normal, la atención es aprendida, y por lo tanto la
posibilidad que existe de que esto pueda ser enseñado en terapia. Nosotros también
podemos necesitar considerar que Shumway-Cook and Woollacott (1995) llamado costos
atencionales. Esto refiere las necesidades para procesar la información relacionada a la
tarea motriz. Los terapeutas agregan a este costo atencional cuando se le dan consejos
asistivos a los niños.

Motivación. Esto también es considerado una variable cognitiva y probablemente


contribuya en varias formas al control de la postura y el movimiento. Bradley (1994)
postula que la motivación puede apuntar disparar a una actividad y forma las consecuencias
del movimiento. La motivación puede influenciar en cuán rápidamente nos movemos, los
grupos musculares que nosotros activamos, y la atención a las tareas que nosotros damos.
Resistencia Cardio-respiratoria. En niños con PC, la pobre eficiencia de los sistemas
cardiovascular y respiratorio a menudo son daños secundarios. La pobre resistencia de esos
sistemas, tanto como la pobre resistencia del sistema músculo esquelético, puede estar
relacionado a los daños primarios en el sistema neuromuscular que compromete las
contracciones musculares eficientes, uso de eficientes sinergias musculares, y desarrollo del
flujo sanguíneo periférico. Como la postura y el movimiento llega a aumentar la dificultad
para ejecutar actividades de la vida diaria, es probable que el desarrollo de la capacidad
aeróbica esté comprometido. Investigadores están buscando en las áreas específicas de la
resistencia y los niveles de fitness en niños con PC (Parker, Carriere, Hebestreit, Salsberg
& Bar-Or, 1993; Van den Berg-Emons, van Baak, de Barbanson, Speth, & Saris, 1996).

Digestión y eliminación. Los niños con PC pueden experimentar problemas con el


reflujo gastroesofágico y la constipación (Agnarsson, Warde, McCarthy, Clayden & Evans,
1993; Heine, Reddihough & Catto-Smith, 1995). La actividad muscular, aun en músculos
suaves, puede afectar a esos niños y puede contribuir a esas dos funciones del tracto
digestivo principales. La actividad esfinteriana anormal puede ser tratada con
medicamentos o cirugía. Los terapeutas pueden influir en la función del sistema digestivo
cuando ayudan a los niños con la función en una posición más erecta y cuando se aumenta
la actividad postural muscular en el tronco.

Nutrición y crecimiento. La nutrición puede estar afectada por una pobre habilidad
motora oral, disfunción del tracto digestivo, y requerimientos energéticos alterados para el
movimiento. El crecimiento anormal puede relacionarse a una pobre nutrición, pero
también puede deberse a otros factores tales como desuso, déficits sensoriales, flujo
sanguineo disminuido, niveles de hormonas del crecimiento anormales, y contracción
musuclar anormal (Coniglio, Stevenson & Rogol, 1996; Stallings, Charney, Davis &
Cronk, 1993a; Stallings, Charney, Davis & Cronk, 1993b; Stevenson, Hayes, Cater &
Blackman, 1994; Stevenson, Roberts & Vogtle, 1995). Los terapeutas deben estar alertas a
los problemas de opbre nutrición y considerar su efecto en la postura y el movimiento.
Otros miembros del equipo que pueden evaluar la nutrición y las condiciones médicas
adicionales que contribuyen al crecimiento pueden tener un gran impacto en que nosotros
estamos tratando de llevar a cabo en nuestras propias especialidades.

Condición de la piel. Los terapeutas buscan la salud general y la integridad de la piel


del niño, especialmente cuando los niños son menos moviles y menos capaces de cambiar
su peso dentro de una postura, como es visto en muchos niños con PC. Prevenir el quiebre
ed la piel y el dolor desde un flujo sanguineo disminuido es el interes principal. Además,
los terapeutas evaluan y tratar el tejido cicatricial y la cicatricación de heridas quir{urgicas
para minimizar la pérdida de rango de movimento. Muchas cicatrices quirúrgicas cruzan
articulaciones y pueden contribuir a la pérdida del rango de movimiento como formas de
tejido cicatricial. Hay también la opsibilidad de adherencia de la piel para el entubamiento
superficial de los shunts ventriculo peritoneo que los niños pueden tener.
Postura Típica y Estrategias de Movimiento
Esta sección descrribe el desarrollo típico y los movimientos a menudo vistos en
niños con PC hipotónica, espástica, atetoide, y atáxica. Esta información está basada en las
observaciones clínicas y razonamiento clínico desde la evaluación y valoración de los
daños que los niños con PC típicamente presentan. El conocimiento de los daños del niño
basados en investigación y observaciones clínicas ayudan al terapeuta a formular teorías de
por qué un niño se desarrolla y se muevede la forma en que lo hace.

Conociendo o teorizando lo que son los daños puede no dar la imagen total del por
qué la función de los niños es de la forma en que ellos la hacen. Ha habido un reciente
cambio en la literatura de la terapia desde evaluar y tratar los daños, las limitaciones
funcionales, discapacidades, y limitaciones sociales, y tratando de ver las interrelaciones de
esos niveles de disfunción de movimiento para un resultado funcional. Nadie está
convencido de que siempre hay una relación directa y lineal entre los daños, limitaciones
funcionales, y discapacidades (Jette, 1995). Sin embargo, la relación de los daños, aquellos
de los que nosotros estamos advertidos y aquellos que no sabemos como evaluar, a menudo
resultan en resultados funcionales predecibles. Todavía, los terapeutas no siempre
comprenden totalmente todos los daños y cómo ellos afectan a cada uno.

En el modelo de discapacidad de NCMRR (y otros modelos de discapacidad), una


categoría que podría ayudar a reducir la brecha entre los daños y las limitaciones
funcionales no está descrita. Varios clínicos que usan modelos de discapacidad han tratado
de juntar esta brecha, nombrando la categoría según sus necesidades, daños compuestos,
daños multisistémicos, y en este texto estrategias de movimiento y postura típica. La
categoría es usada para edscribir un resultado que es presumido para ser causado por daños
en varios sistemas que juntos afectan el resultado funcional, por lo tanto causando
limitaciones funcionales.

Muchos terapeutas pediátricos encuentran que hay bastantes formas predecibles que
los niños con PC desarrollan y aprenden el movimiento. Ellos pueden predecir como el
niño es probable que se mueva y que funciones son probables que se edsarrollen basadas en
esas posturas y estrategias de movimientos. Por ejemplo, considerar el problema de la falta
de control de la cabeza. Esto no es un daño denido a que esto puede ser causado por una
combinación de daños en más de un sistema. Esto también no es una limitación funcional
debido a una razón funcional porque teniendo el control de la cabeza no ha sido aún
identificado. Todavía, la falta de control de la cabeza es un problema comun en el
desarrollo para los niños con PC, afectando muchas funciones y conduciendo a muchas
discapacidades y limitaciones sociales. La siguiente lista puede ayudar a fijar las causas y
efectos de la falta de control de cabeza en un niño. (Recuerde que una falta en el control de
cabeza puede ser causado por diferentes daños en diferentes niños).
Posibles daños. Falta la habilidad para usar y graduar los flexores y extensores juntos para
la cocontracción como sea necesario; falta la habilidad para sostener cualquier grupo
muscular para más de varios segundos a un tiempo; los ojos no trabajan jutnos lo
suficientemente bien para dar un feedback visual exacto sobre la posición de la cabeza en el
espacio; los extensores cervicales superiores están tensos y no permiten rango hacia la
posición de hundir el mentón (chin tuck).

Postura y estrategias de movimiento. La cabeza es a menudo mantenida o dejada caer


hacia tras en extensión de cabeza (cabeza en extensión de la columna cervical) con los ojos
mirando al cielo con respecto a la postura en la cual el niño es colocado. El niño no puede
usar la rotación cervical o el mentón hacia atrás para visualmente explorar el medio
ambiente. Los flexores cervicales, principalmente los infrahioideos, están sobre elongados
en esta postura constante de la cabeza, y los sistema hioideo y laríngeo no están bien
estabilizados posteriormente. Esto interfiere con la vocalización y el comer. En otras
palabras, al niño le falta control de cabeza.

Limitaciones funcionales. El niño no puede comer alimentos sólidos con textura o beber
líquidos gruesos. El niño no puede vocalizar muchos sonidos. El niño no puede visualmente
localizar la mayoría de los juguetes en su miedo ambiente para iniciar a jugar,

Discapacidades. El niño está en una dieta limitada y está restringido a que puede comer. El
niño no puede comunicar hablando o vocalizando. No puede jugar con juguetes, leer, o usar
la visión para comunicarse.

Limitaciones sociales. Las personas no intentan comunicarse con ellos ni tratan de


encontrar la forma de comprender lo que desean o necesitan. No se le dan juguetes para
jugar con ellos o libros para buscar en ellos y se presume que no se comprende lo que dice
debido a que no busca a las personas cuando ellos le hablan.

La categoría de la postura típica y estrategias de movimiento ayudan a cerrar la


brecha entre daños y limitaciones funcionales. Esto ayuda a proporcionar una comprensión
de cómo las limitaciones funcionales se desarrollan y como los daños se interelacionan.
Debido a esto, el terapeuta debería tener una mejor comprensión de la necesidad de
identificar los daños y predecir como esos daños pueden trabajar juntos para causar las
futuras limitaciones funcionales y discapacidades.

Años atrás (y probablemente frecuentemente hoy), los terapeutas usaban esta


categoría de la postura típica y las estrategias de movimiento en su lista de problemas en
sus registros. Esto fue y es común ver un problema en la lista que luzca como esto:

• Falta de control de cabeza


• Falta de control postural en sedente
• No puede vocalizar, más que un sonido de “ahh”
• No usa su brazo derecho para jugar
Pero un problema en la lista como este no le dice al terapeuta por qué el niño no puede
hacer aquellas cosas. El modelo de discapacidad ayuda a los terapeutas a analizar las causas
de los problemas para que los resultados del tratamientos sean más específicos e
individualizados. Analizando las causas de la postura individual del niño y las estrategias
de movimiento es el rol del terapeuta y hace al terapeuta una parte necesaria del tratamiento
del niño. Cualquiera puede ver que el niño no usa su brazo derecho para jugar, esto no le da
al terapeuta una idea de lo que pasa con el niño! Lo que el terapeuta hace y nadie más esta
entrenado para entender es por qué el niño no usa el brazo para jugar (daños y sus efectos
en uno y otro), y las limitaciones funcionales y discapacidades que serán probablemente el
resultado de que el niño llegue a mayor y no haya usado su brazo derecho para jugar
cuando él tenía 8 meses de edad.

Cada capítulo examinará la interrelación de muchos de los daños sospechados que son
típicos en los niños con PC y predicen los resultados del movimiento, en una limitación
funcional y el nivel de discapacidad en niños que no reciben intervención.

Estrategias Generales de Tratamiento


El tratamiento implica un plan organizado para intervenir con los daños del niño,
limitaciones funcionales, discapacidades, y limitaciones sociales para enseñar una nueva
función. Esto es donde el terapeuta debe evaluar el potencial del niño para alcanzar una
habilidad que sin tratamiento probablemente no se desarrollará por si misma. Una forma en
que el terapeuta puede evaluar esta situación es identificar los daños, para razonar como
ellos se influencian uno con el otro para limitar la habilidad para desarrollar una habilidad,
y decidir si el tratamiento puede cambiarlos lo suficiente para ayudar al niño a desarrollar la
habilidad. El terapeuta identifica las limitaciones funcionales, y/o sociales, identifica los
daños que contribuyen a esas limitaciones; y planea estrategias para intervenir.

Una sección de cada capítulo subsecuente proporcionará algunas ideas básicas para
procesar y definir estrategias de tratamiento para intervenir con los daños típicamente vistos
en los niños con PC. Ellos seguramente no son la única forma para pensar y tratar a los
niños. Los terapeutas deben desarrollar planes y estrategias que se ajusten a su propia
personalidad, fuerzas, medio ambiente de trabajo, y grado de apoyo desde los otros
miembros del equipo. Esas sugerencias deberían dar a los terapeutas un comienzo en el
desarrollo de sus propias ideas de tratamiento.
CAPITULO TRES
Niños Con Hipotonía
Fisiopatología

En muchos niños con signos de un posible daño motor, la hipotonía se presenta


por lo menos transitoriamente (Walsh, 1992). Esto es quizás porque el tono postural
normal requiere un funcionamiento normal de todo el sistema nervioso (Fenichel,
1982). Este periodo puede durar días o años. Otros signos positivos de disfunción del
SNC a menudo surgen eventualmente. Ocasionalmente los niños con PC persisten con
hipotonía como principal clasificación. Otra posibilidad es que el niño puede ser más
tarde diagnosticado con un desorden genético u otro síndrome, para lo cual la hipotonía
es la principal característica, más que tener PC.

Los niños con hipotonía que persisten más allá de la temprana infancia pueden
tener un compromiso de las vías cerebelosas, con un sistema ventricular dilatado, visto
en neuroimageología (Kuban & Leviton, 1994). La lesión es menudo desconocida.
Algunos niños con hipotonía pueden tener resultados neuromusculares anormales en el
futuro (Barlet & Piper, 1993). Los que desarrollan PC pueden mostrar signos de ataxia,
atetosis, o espasticidad, cuando ellos maduran y crecen. Sin embargo, pueden
convertirse en meses o incluso años en hipotónicos.

¿Qué es hipotonía? Asombrosamente, es difícil encontrar una definición en la


literatura. Hipotonía generalmente se describe como la forma en que un músculo o
miembro se siente cundo es palpado. Shumway-Cook y Woollacott (1985) la definieron
como una disminución segmentaria de la excitabilidad del pool motoneuronal y
patología de los reflejos extensores.

Investigadores que estudian el control motor en niños con hipotonía observaron


varios problemas con el control y coordinación, los cuales son signos negativos de daño
del SNC. Investigaciones primarias han sido realizadas en niños con Síndrome de
Down, una población más homogénea para estudiar, que los niños con PC. Estudios
tamnién han sido realizados con distrofias musculares. Varios daños distintos a la
hipotonía (definidos por Shumway-Cook y Woollacott, 1985), han sido identificados en
esos estudio. Por ejemplo, en Síndrome de Down, investigadores identificaron daños en
la velocidad de iniciación del movimiento; sinergias más variables para controlar la
oscilación postural, especialmente proximales; movimientos underdamped (oscilaciones
en el punto final del movimiento); y una disminución de la rigidez articular con una
disminución de la habilidad para usar la co-contracción (Davis & Kalso, 1982).
Los niños con síndromes, tales como Prader-Willi, hidrocefalia y Síndrome de
Down pueden mostrar muchas características descritas en éste capítulo. A menudo,
información más definitiva acerca de los daños del movimiento son conocidas, tanto
como la fisiopatología del SNC, en esos síndromes. Niños con PC hipotónica, como
aquellos con todas las clasificaciones de PC, son difíciles de estudiar debido a que ellos
don diferentes uno del otro. Sin embargo, las observaciones clínicas de niños con PC
hipotónica revelan clínicamente varios daños comunes que conducen a resultados del
movimiento predecibles.

Daños En Parálisis Cerebral Hipotónica

Sistema Neuromuscular
Posible tono reflejo anormal

Puede estar disminuida la excitabilidad del pool motoneuronal segmentario


(como la define Shumway-Cook y Woollacott, 1985) o puede que no haya evidencia de
la actividad tónica disminuida (Van der Meche & Van Gijn, 1986). Los reflejos
tendinosos profundos (RTP) están deprimidos en algunos niños. Otros pueden mostrar
RTPs activos (Kuban & Leviton, 1994). La hipotonía no se puede diagnosticar
basándose en el tipo de RTP producido.

Dificultades con la contracción muscular

Los niños con hipotonía parecen tener un daño primario tanto en alcanzar el
umbral para la descarga de la fibra muscular y/o en el reclutamiento de suficientes
unidades motoras para iniciar el movimiento. También tienen problemas para mantener
la actividad muscular. Por consiguiente, un terapeuta busca un rápido inicio de la
actividad muscular, a la que, a menudo, le falta graduación y dura sólo un segundo o
más cuando el niño inicia el movimiento. Muchos clínicos describen esto como un
descarga fásica de movimiento.

Los niños con hipotonía tampoco gradúan muy bien el término del movimiento.
Debido a que las contracciones de sus músculos, usualmente, no son mantenidas, el
término es a menudo, el cese de un intento por mantener el movimiento. Si un niño con
hipotonía puede comenzar a controlar el término de la actividad muscular para alguna
extensión, el término es aún realizado rápidamente, mientras el niño no pueda graduar la
actividad muscular completamente. La precisión y exactitud del niño se ven afectadas.

Dificultades en la graduación de la actividad agonista/antagonista

Los niños con parálisis cerebral hipotónica, generalmente, no pueden generar o


mantener cocontracciones (o interacción graduada del agonista y antagonista)
adecuadamente para muchas habilidades funcionales. Este es un daño primario.
En niños con hipotonía severa, en todos los intentos de movimiento es visto que,
comienzan por una incapacidad de mantener la cabeza o las extremidades en contra de
la gravedad, incluso si se les posiciona. En niños menos afectados, este problema se
puede observar, usualmente, en actividades que requieren actividad muscular en contra
de la gravedad y de mantención, especialmente cuando los patrones de cocontracción
son necesarios (ej. pararse en un pie, luego saltar repetidamente o mantener los brazos
en alto el tiempo necesario como para agarrar una pelota que viene en lo alto).

Fig. 3.1 La cocontracción es la descarga


simultánea de los músculos agonistas y
antagonistas que rodean una articulación. Esto
resulta en estabilidad muscular de una articulación.
En este ejemplo, los bíceps y tríceps del brazo
superior estabilizan la articulación del codo. Esto
puede ser requerido en actividades como soportar
un peso extremadamente superior en transiciones
de movimiento como moverse, desde estar sentado
a andar en cuatro pies, cargar una pesada maleta,
levantar la puerta de un garaje, utilizar un
desatornillador, y al realizar varias tomadas.

Fig. 3.2 El movimiento graduado es la relación


constantemente fluctuante, de la descarga de la fibra
muscular entre el agonista y antagonista durante un
movimiento. Muchas actividades requieren de un
control graduado. Por ejemplo, poner este vaso
sobre la mesa sin quebrarlo o derramar su contenido
requiere de la extensión activa de los bíceps con una
contracción en acortamiento de los tríceps. Mientras
el ángulo de la extensión del codo cambia, la
selección de fibra muscular y número de fibras
descargando cambia. Esto requiere una activación
constante cambiante e informada y del término de la
actividad de fibra muscular.
Fig. 3.3 Esta podría ser una explicación de la
falta de control de graduación en niños con
hipotonía. Ellos parecen activar el agonista en
contracciones insostenidas con un poco de
inactividad del antagonista. La copa golpea
fuertemente la mesa cuando ésta es colocada. El
niño también rápidamente va a la rangos finales
de extensión del codo para utilizar la estabilidad
ligamentosa en vez del control muscular
graduado para tratar de controlar el movimiento.

Sinergias limitadas utilizadas para producir postura y movimiento

Generalmente, el niño con hipotonía está limitado en las sinergias combinadas


para producir movimiento y postura. Por lo tanto, los movimientos del niño son pobres
en variedad. Clínicamente, los niños con hipotonía pura, utilizan patrones de
movimientos que los capacitan para usar una amplia base de apoyo con un bajo centro
de masa. No está claro si las sinergias utilizadas son debidas a las lesiones que limitan
qué músculos pueden usarse, o si ciertos patrones de movimiento son utilizados y
alargados de acuerdo a las posturas iniciales de las extremidades ampliamente basadas y
en un tronco inactivo. Se requiere de investigación para ambas ideas.

La falta de variedad de las sinergias puede ser un daño primario. La lesión puede
provocar que ciertos músculos o grupos de músculos tengan dificultad con la activación,
aunque no hay ninguna evidencia de esto en la literatura, específicamente en niños con
PC hipotónica. Estudios de niños con Síndrome de Down muestran que la organización
básica de las sinergias musculares es similar a la de los niños sin daños neurológicos
(Davis & Kelso, 1982; Shumway-Cook & Woollacott, 1985). Otros estudios de niños
con Síndrome de Down que utilizan movimientos balísticos también muestran el uso de
las sinergias correctas (Almeida, Corcos, & Latash, 1994). Puede que estos estudios
hagan que los terapeutas busquen otros daños primarios, en vez de sinergias musculares
como daño primario en algunos niños con hipotonía.

Sin embargo, existe evidencia que en diferentes tipos de lesiones, incluso en


aquellas que parecen ser de origen más periférico que centrales, los músculos posturales
responden volviéndose débiles y más dinámicos y los músculos fásicos responden con
sobre-actividad y con un acortamiento adaptado (Janda, 1987). Si es así en la parálisis
cerebral, así como en muchas otras fisiopatologías, existe la posibilidad que algunas
sinergias musculares serían difíciles de activar si alguno de los músculos en la sinergia
estuvieran muy tensos o débiles para responder. Esto se debería considerar como daño
secundario, la incapacidad de activar las sinergias musculares no se debe a la lesión que
limita la organización de sinergias directamente, sino a la inclinación de la lesión de
algunos músculos a volverse débiles y algunos a acortarse. Si se restaura la longitud de
los músculos con acortamiento adaptable y los músculos posturales débiles son
fortalecidos, el niño será capaz de aprender a utilizar más sinergias funcionales.

Las sinergias utilizadas por niños con hipotonía son muy predecibles, a pesar de
la variedad de lesiones entre ellos. Estos niños tienen en común las dificultades de
utilizar los músculos posturales para iniciar y mantener un trabajo antigravitacional, y
también sustituyen músculos más superficiales tensos como un intento de obtener el
control. Ellos también utilizan sinergias musculares y estabilidad mecánica que les
permite el uso de una amplia base de sustentación para ayudar al apoyo de las
posiciones en contra de la gravedad. Debido a que su desarrollo es, a menudo
predecible, especialmente las sinergias de postura y movimiento que tienden a utilizar,
las sinergias serán abarcadas con más precisión en la sección de postura y estrategias de
movimientos.

Sistemas Sensorial/Perceptivo
El niño con hipotonía puede tener daños primarios y secundarios en la visión o
en el uso de la visión. Los daños primarios pueden incluir estrabismo, pérdida del
campo visual y errores refractarios. Los daños visuales corticales también son posibles
con daño a las muchas áreas del SNC que procesan, guían e interpretan la información
visual. Los daños secundarios, que pueden ser muy devastadores, casi siempre incluyen
el uso de los ojos para la ayuda de control postural, en vez de la exploración del
medioambiente. Los ojos son utilizados para ayudar a levantar y mantener la cabeza
hacia arriba. Ellos no pueden explorar visualmente por sí solos. Moviendo los ojos hacia
cualquier postura que no sea mirando hacia arriba, puede causar que el niño pierda la
postura de la cabeza contra gravedad, especialmente cuando la cabeza y columna
cervical están en extrema posición de extensión.
Fig. 3.4 Este niño de 16 meses con
hipotonía utiliza la mirada hacia
arriba (extensión de los ojos) para
ayudarse a levantar la cabeza.

Observaciones clínicas indican que niños con PC hipotónica no utilizan,


normalmente, información desde los sistemas propioceptivo y táctil. A menos que estén
visualmente afinados el tacto o la presión articular desde los pocos movimientos
corporales que realizan o desde objetos que estén en contacto con sus cuerpos, ellos
parecen ignorarlo. Ellos pueden ejercer mucha o muy poca fuerza intentando completar
sus tareas. Si las técnicas de tratamiento son utilizadas para aumentar los inputs
espaciotemporales de la información propioceptiva y táctil para el SNC, muchos niños
muestran movimientos apropiados o respuestas posturales que no hacen por sí solos.
Quizá poseen un alto umbral para la descarga de esos receptores sensoriales o para la
percepción de estas descargas. O quizá es simplemente que la inactividad general del
niño con hipotonía hace que estos sistemas se desarrollen pobremente para aprender las
percepciones de la conciencia del cuerpo y de las relaciones espaciales.

Por ejemplo, cuando el terapeuta utiliza la aproximación articular a través de una


columna bien alineada mientras el niño está sentado y tratando de alcanzar un objeto, el
niño, a menudo, es capaz de reclutar más actividad muscular postural del tronco
haciendo que su sentada sea más estable e independiente de ayudas externas. El tronco
está más activo y estable, de manera que el brazo que quiere alcanzar el objeto tiene
apoyo activo y dinámico. El resultado es la obtención del objeto de manera más rápida,
suave y precisa.

Puede haber otros daños primarios en el proceso sensorial dentro del SNC que
prevengan la información desde sistemas sensoriales, de ser integrados en comandos
motores. Esta podría ser la razón por la que algunos niños con hipotonía responden bien
a informaciones sensoriales significativas, organizadas, para ayudarlos a aprender
nuevos movimientos mientras que otros no.

Sistema Músculo-Esquelético
En los niños con hipotonía los cambios óseos son secundarios. Puede haber
cambios graduales anormales en la estructura ósea mientras el niño crece. Cuando la
estructura ósea cambia, se vuelve permanente, esto puede tener un impacto y empeorar
otros daños primarios o conducir a otros daños secundarios como problemas a la piel.
Los niños con hipotonía tienen una escasa habilidad para generar fuerzas
internas para resistir la gravedad y otras fuerzas externas. Sus contracciones musculares
son poco frecuentes y no sostenidas. No es poco común que niños afectados en forma
moderada a severa, pasen meses o inclusos años acostados, usualmente en posición
supina. Además sus posiciones iniciales de extremidades con amplia base y un tronco
inactivo entregan una posición de partida pobre para generar fuerzas que conllevan a la
moldura apropiada de los huesos.

En la columna y parrilla costal, a menudo, suceden cambios profundos que


tienen el potencial de afectar órganos internos importantes. Anomalías notorias se
desarrollan en la curvatura de la columna y en la estructura de la parrilla costal debido a
tensiones musculares anormales y/o falta de actividad muscular en todos los lados del
tronco, la influencia de la gravedad, la profundidad y el patrón de respiración, así como
también factores nutricionales y genéticos. Los niños con hipotonía tienden a retener y
aumentar la cifosis infantil de toda la columna, excepto para el área cervical en la que
algunos pueden elevar y mantener sus cabezas erguidas. Esta cifosis también se observa
en niños afectados muy suavemente, aunque en un nivel mucho menor. La caja costal,
usualmente, esta aplanada anterior y posteriormente, y tiende a permanecer elevada con
una alineación horizontal de las costillas y las costillas inferiores sobresalientes lateral
y/o anteriormente.

Fig. 3.5 Este niño de nueve años afectado


severamente no es capaz de levantar su
cabeza. Su columna torácica está
severamente cifosada con los músculos
posturales y extensores superficiales sobre-
elongados.

Fig. 3.6a A los 16 meses esta niña puede


sentarse apoyada con sus brazos por
períodos cortos. Una razón por la que no
se puede sentar sola es la falta de
extensión activa de tronco. Su columna
torácica está levemente cifosada.
Fig. 3.6b Al estar parada esta niña de 16
meses muestra una leve cifosis en su
columna torácica y lumbar. Ella intenta
utilizar extensión cervical para poder
pararse derecha, pero es inefectivo debido
a la distancia de la columna cervical desde
las caderas y el centro de masa, y debido a
la falta de extensión en todo el tronco y
extremidades inferiores necesarias para
pararse.

Los otros cambios óseos comunes vistos en niños con hipotonía son en las
articulaciones de los hombros y caderas. Estos son daños secundarios porque se
desarrollan con el tiempo. Existe la posibilidad de que en la cadera el acetábulo pueda
permanecer superficial con la cabeza femoral aplanada, debido al tardío e insuficiente
peso cargado. Esto puede resultar en una subluxación y luxación. Aunque los estudios
de niños con hipotonía no apuntan específicamente a niños con PC hipotónica, estos
problemas son citados (Diamond, Lynne, & Sigman 1981; Shea, 1990). Clínicamente,
una gran cantidad de niños con hipotonía y atetosis subluxan sus hombros, usualmente
inferior o anteriormente. Esto puede ser debido a laxitud de los ligamentos y/o de la
cápsula o debido a posiciones prolongadas. Las caderas y los hombros tienen la
posibilidad de subluxarse/luxarse anteriormente cuando la extremidad es abducida y
rotada externamente, entonces es presionada distalmente contra la superficie
(usualmente en supino) mientras la cabeza y tronco están extendidos. Esto sería
combinado si los ligamentos también estuvieran laxos.
Fig. 3.7 Este niño de 4 años desarrolló
por muchos años con hipotonía severa, y
antes también mostró movimientos
atetoides. Cuando comenzó a utilizar
extensión asimétrica en supino para
empujarse contra el suelo dio estrés a la
articulación del hombro anterior (vea las
flechas para la dirección de las fuerzas).
Las fuerzas que producen estrés en la
articulación del hombro por anterior,
combinado con actividades musculares
escasas e integridad ligamentosa pueden
llegar a producir una dislocación de la
articulación del hombro por anterior.
Los niños con PC hipotónica desarrollan, a menudo, más tensiones en grupos
musculares, las que son típicas en posiciones acortadas desde el nacimiento. Esto se
podría considerar un daño secundario porque se agrava con el tiempo. Los músculos
que generalmente permanecen cortos en el tiempo son los músculos superficiales,
músculos biarticulares, y músculos que son considerados fásicos a medida que se
oponen a los más posturales en sus funciones destinadas. Estos músculos pueden tratar
de substituir otros músculos posturales cuando los músculos posturales están
incapacitados para funcionar contra la gravedad. Algunos ejemplos de estos son el
latísimo del dorso, elevadores escapulares, erectores cervicales superiores, erectores
lumbares, pectorales y tendones de la corva.

Otros músculos, o grupos de músculos se ponen tensos en respuesta a la


constante posición cambiante del niño. Esto se observa en niños severamente
comprometidos que se quedan en una u dos posiciones durante horas. Esto también se
observa en niños menos afectados que mantienen una base levemente amplia de apoyo
en cualquier posición y tienden a mover sus troncos sólo en el plano sagital. Ejemplos
de éstos son: intercostales, cuadrado lumbar, abductores de cadera y músculos rotatorios
externos.

Los niños con PC hipotónica son conocidos por áreas de excesiva laxitud o
extensión excesiva. Aún no está claro si esto pertenece a un daño primario o secundario.
En los niños con Síndrome de Down el problema es, al menos parcialmente, un daño
primario porque pareciera ser un defecto del colágeno el que causa la laxitud (Gajdoski
& Ostertag, 1996). Sin embargo, en todos los niños con hipotonía al menos algunos de
sus desarrollos de extensión excesiva son producidos con el tiempo debido a estreses
anormales en las articulaciones por posiciones o movimientos constantes. Estas áreas de
rangos excesivos luego serán un deterioro secundario y parcialmente fáciles de prevenir
si el niño evita éstos estreses.

Se puede especular sobre que áreas de rangos excesivos son primarias y cuáles
son secundarias, pero algunas parecen estar presentes inicialmente, lo que lleva a la
conclusión de que son primarias. Esto incluye hiperextensión de los dedos y pulgar,
hiperextensión del codo, hiperextensión de la rodilla y movimientos excesivos de cadera
en todos los rangos. Algunos niños con hipotonía también muestran una tendencia hacia
la luxación articular del hombro desde el nacimiento.

Otros movimientos articulares anormales o excesivos que se desarrollan con el


tiempo son parcialmente secundarios por naturaleza. Ejemplos de éstos incluyen
luxación de cadera u hombro, lo que no se ve al nacimiento o poco tiempo después,
pronación de los pies, y a veces una aguda extensión con o sin movimientos en la unión
toracolumbar de la columna.

El niño con PC hipotónica puede que tengan o no problemas con la fuerza, lo


cual es la capacidad del músculo para producir la fuerza. Clínicamente, puede ser muy
difícil separar fuerza de daños neuro musculares. ¿El problema es que el niño no puede
generar suficiente fuerza bajo cualquier condición o que no la puede generar lo
suficientemente rápido o sostener el tiempo necesario para determinadas funciones
debido al proceso neurológico que activa o mantiene la descarga del músculo? En los
niños con Síndrome de Down una deficiencia de aminoácido parece ser, por lo menos
parcialmente, el responsable por el retaso de la realización de movimiento (Davis &
Kelso, 1982). Sin embargo, estos niños generalmente, son capaces de generar fuerzas de
contracciones suficientes e incluso excesivas cuando se les da el tiempo necesario,
llevando a la conclusión que la fuerza normal es posible para ellos (Cole, Abbs, &
Turner, 1988).

El niño con hipotonía generalmente aprende temprano que puede usar la


posición de máxima captación de las articulaciones para estabilizarlas para sustituirlas
por posiciones de mantenimiento o por posiciones articulares de media extensión,
utilizando la actividad muscular. Las posiciones de máxima coaptación de las
articulaciones son biomecánicamente estables porque en estas posiciones las superficies
de las articulaciones están más congruentes. Esta estabilidad esquelética se utiliza para
sustituir por el control muscular y fuerza, por ello, la prevención del desarrollo de
fuerza es mediante completos rangos de movimiento articular. Los niños con hipotonía
tampoco desarrollan frecuentemente la fuerza un muchos grupos musculares porque
adoptan posiciones con una amplia base de sustentación. Estas posiciones sitúan a
muchos grupos musculares en una pobre relación tensión-fuerza para la activación y
utilización de la estabilidad postural o movimientos segmentados del cuerpo.

Sistema Respiratorio
Los niños con parálisis cerebral hipotónica presentan, usualmente, una
respiración superficial, con patrones de respiración abdominal. Generalmente sus
parrillas costales presentan un aplanamiento anterior y posterior con costillas
sobresalientes lateralmente a nivel costal inferior al inspirar. La caja costal se eleva.
Aunque algunos de estos problemas respiratorios puedan ser daños primarios, la
mayoría de ellos probablemente son secundarios.

La respiración abdominal pasa por un patrón simple de movimiento. El


diafragma se contrae relativamente sin oposición o por sí solo, aunque en los niños con
desarrollo normal la musculatura de la caja costal ayuda a mantener la forma de la caja
costal. El abdomen se expande con la inspiración mientras el diafragma desciende. La
caja costal es inmóvil o se mueve muy poco en las costillas inferiores. Este es el patrón
que se observa en recién nacidos (Alexander et al.. 1993). El niño con hipotonía muestra
cambios de la caja costal influenciados principalmente por la posición y gravedad, no
por fuerzas de musculatura interna. El niño también tiene dificultad para utilizar
sinergias más complejas de movimiento para controlar la respiración.

Muchas funciones requieren más variedad en el control de la respiración. Por


ejemplo, el hablar requiere de expansión de la caja costal, mientras que la musculatura
sostiene las costillas. El hablar se produce en la exhalación controlada con fuerza
graduada producida en el diafragma, músculos abdominales, intercostales y a veces los
músculos respiratorios accesorios.
Fig. 3.8a Esta niña de 10 días muestra un
patrón normal de respiración abdominal.
Su caja costal está elevada en el tronco,
sus músculos pectorales e intercostales
están tensos, y sus costillas posicionadas
horizontalmente hacen que su caja costal
tenga una estructura rígida. Por
consiguiente, la expansión torácica
durante la respiración e incluso al llorar,
es mínima. Sin embargo, la caja costal de
un recién nacido tiene una ventaja sobre
un niño mayor con la misma estructura,
las costillas son más cartilaginosas que
las del niño mayor y ofrece una mínima
expansión durante la respiración.

Fig.3.8b Esta niña de 16 meses utiliza


respiración abdominal sólo para controlar
la respiración. Note que la base de su caja
costal se apoya en su tronco superior. Ella
conserva la estructura de infante mientras
sus costillas se vuelven más óseas.

Postura Típica y Estrategias de Movimiento

Cabeza, Cuello, Lengua, Ojos


El niño con hipotonía, generalmente sólo puede generar descargas fásicas de
actividad muscular para levantar la cabeza. Esto es válido para todas las posiciones, ya
sea al sujetarse derecho contra el hombro de un cuidador o al estar en prono, cuando
esta sentado con apoyo o de pie. Debido a esto, si es posible, el niño compensa con la
integridad musculoesquelética, para substituirlo por movimientos sostenidos graduados.
Esto quiere decir que el niño utilizará la extensión ligamentosa, muscular y capsular
para controlar y limitar el movimiento, además de aproximar los segmentos corporales
contra sí para limitar el movimiento. Además, el niño puede mostrar un alto umbral para
percibir la información somatosensorial, haciendo que la retroalimentación de la
graduación del movimiento sea difícil de regular.

En la columna cervical, el niño con hipotonía levanta la cabeza con extensión,


un movimiento que realiza cualquier niño la primera vez que levanta la cabeza. Pero, en
vez de mantenerla, incluso brevemente, la cabeza cae, ya sea hacia delante o atrás. Si
cae hacia delante contra la superficie, desde dónde la levantó la primera vez el niño no
puede aprender nada nuevo visual o posturalmente. Sin embargo, si cae hacia atrás con
el occipucio contra la columna torácica superior, el niño puede ver algo y mantiene su
cabeza hacia arriba. Esto funciona especialmente bien en un infante con hipotonía que
trata de aprender a controlar la cabeza debido a que la cabeza es relativamente grande
en comparación con el cuerpo y a la columna torácica más curva. La cabeza del niño
puede descansar contra la columna sin caer más hacia atrás. A menudo el niño aprende
que la elevación del hombro (una posición del complejo del hombro vista en todos los
infantes) es un buen substituto para el control cervical. El niño, simplemente, descansa
la cabeza entre los dos hombros elevados sin necesitar nada más que una descarga
inicial de corta duración de la extensión cervical para levantar la cabeza.

Fig. 3.9 Este recién nacido levanta su


cabeza utilizando extensión cervical.

Este método de mantener la cabeza hacia arriba tiene implicaciones severas y puede
causar muchos daños secundarios:
• Falta de desarrollo de la flexión cefálica activa en una columna cervical extendida
(depresión del mentón).
• Sobre-elongación de los flexores cervicales, especialmente porque, a medida que el
niño crece, la cabeza se va poniendo relativamente más pequeña en comparación
con el cuerpo y por consiguiente tiene que caer más hacia atrás en la columna.
• Un cambio en la posición del sistema laríngeo.

Fig. 3.10 Este niño con hipotonía


levanta su cabeza utilizando
extensión torácica superior y cervical,
sosteniendo algo de peso en sus
brazos. Su área torácica media
descansa sobre la superficie de
apoyo, a través de la mayoría de las
extremidades inferiores. Ella no
demuestra habilidad al utilizar sus
flexores cervicales al deprimir el
mentón. Sus ojos miran hacia arriba.
• Fijan la mirada hacia arriba para ayudar a levantar la cabeza, y luego la incapacidad
de mover los ojos hacia alguna otra posición una vez que la cabeza descansa hacia
atrás en la columna.
• Pasiva abertura de la mandíbula con retracción de la lengua y sobre-alargamiento de
los músculos faciales.

Fig. 3.11 Este pequeño niño descansa su


cabeza hacia atrás sobre la columna,
después de haberla levantado con
extensión. Note que él utilizó la
elevación del complejo del hombro para
conseguir estabilidad esquelética para su
cabeza. Sus flexores cervicales y sistema
laríngeo están estirados. Sus ojos están
mirando hacia arriba y su mandíbula se
está comenzando a abrir.

Si el niño no puede levantar la cabeza totalmente, o levantarla y que cae hacia


adelante de nuevo, se pueden desarrollar los siguientes deterioros:

• Falta de desarrollo de doble mentón activo (chin tuck).


• Sobre-alargamiento de los extensores torácicos superiores y cervicales,
especialmente, mientras el niño crece y la cabeza relativamente más pequeña puede
caer, incluso más.
• Obstrucción parcial de las vías respiratorias.
• Escasa utilización de la vista para aprender del mundo.
• Apertura pasiva de la mandíbula, aunque quizá no tanto como si la cabeza estuviera
hacia atrás, con un aumento de posibilidades de salivar.
Fig. 3.12 Este joven, a menudo, cuelga su
cabeza hacia delante. Sus extensores
torácicos y cervicales están en una posición
sobre-elongados. El sólo puede mirar hacia
su regazo.

Funcionalmente, el niño con hipotonía tiene limitaciones que probablemente


resultan de los deterioros primarios y secundarios. Probablemente, el niño no es capaz
de explorarse a sí mismo visualmente, o al medio ambiente, o a otras personas en todos
los campos de la visión. La percepción de profundidad, probablemente, se verá
comprometida debido a que su desarrollo pasa en convergencia de los ojos y del
movimiento auto-iniciado en el espacio. El niño tendrá problemas de alimentación y
producción de sonidos debido a la alineación de las estructuras oral y laríngea, así como
también la inactividad de los músculos responsables de estas actividades. El niño puede
aprender a usar la retracción de la lengua para tratar de mantener la cabeza arriba y a
controlar el área oral, ya que estos músculos están tensos al nacer. La respiración podría
estar comprometida. La espina cervical del niño no desarrollará la habilidad de moverse
en todos los planos para orientar la cabeza hacia una información visual, propioceptiva,
vestibular y auditiva.

Una gran variedad de incapacidades pueden resultar de los diversos problemas


en la cabeza, cuello, lengua y control de ojos. Por ejemplo, las discapacidades de un
infante pueden incluir no ser capaz de jugar con juguetes, interactuar vocalmente con su
madre, o alimentarse lo suficientemente bien desde el pecho o mamadera para obtener
una nutrición adecuada. Las discapacidades de una niña de 6 años pueden ser que no
pueda aprender a leer, masticar, o hablar de acuerdo a su edad. Un niño menos afectado
de 10 años de edad que muestra los mismos deterioros, pero en un menor nivel puede
ser incapaz de rastrear visualmente una pelota que se está moviendo para golpearla con
un bate, puede que articule pobremente, y por consiguiente no ser bien comprendido y
puede que no sea capaz de mantener la comida en su boca cuando come. Un niño de 16
años severamente afectado puede ser incapaz de alimentarse oralmente, de utilizar la
vista para reconocer a familiares (quizá tanto desde el daño visual primario como
secundario), o vocalizar para cualquier necesidad comunicativa.

Espina torácica, caja costal y extremidades superiores


Los niños con parálisis cerebral hipotónica comienzan su control postural y
movimientos con algunas de las mismas posiciones que los niños que se desarrollan
normalmente. Esto incluye una columna toracolumbar curva, caja costal elevada con
escápulas, clavículas y hombros elevados, hombros rotados internamente, codos y
manos flectados y antebrazos pronados. Las costillas están cerca y orientadas
horizontalmente. La caja costal es redonda, con los mismos diámetros transversos y
anteriores-posteriores (Alexander et al., 1993; Bly, 1994). El infante es un respirador
abdominal porque la caja costal no se mueve, pero la caja costal cartilaginosa algo
aporta cuando el niño respira.

Los niños con hipotonía comienzan intentando levantar la cabeza en varias edades
cronológicas, pero tienden a partir con el cuerpo que tiene una base más amplia en las
extremidades (las extremidades son abducidas fuera de la línea media) y con mayor
contacto entre el tronco y la superficie si el niño está en prono o supino.

Fig. 3.13 Este recién nacido está


en prono con el peso en su
mejilla, pecho, manos, rodillas y
dedos. Sus extremidades están
cerca de su cuerpo.

Fig. 3.14 El niño con hipotonía


permanece en prono con la
mayoría de la superficie anterior
de su tronco contra la superficie
de apoyo. Su cabeza está rotada,
de manera que su oreja y mejilla
descansan sobre la superficie. Sus
extremidades están abducidas.

Cuando el niño con hipotonía intenta levantar la cabeza y mantenerla derecha en


cualquier posición, la cabeza, usualmente, cae en la columna redondeada. La elevación
del complejo del hombro, incluyendo la clavícula, escápula, y hombro pueden aumentar
la estabilidad permitiendo que la cabeza quede ubicada entre los hombros elevados,
entregando algo de estabilidad lateral. Es muy importante notar que cuando el niño
utiliza la elevación del complejo del hombro, la extensión articular del hombro
(glenohumeral) y la rotación interna, son muy favorecidas. De hecho, es difícil adoptar
otras posiciones en el hombro. Consecuentemente, el niño suspende el peso de su
cabeza y tronco en la integridad de los ligamentos y otros tejidos blandos tensos del
complejo del hombro. Esto substituye la utilización del control muscular sostenido o
intermitente para mantener el control postural antigravitacional del tronco y para
mantener los hombros activos en la mantención de peso.
Fig. 3.15 De pie, el niño con
hipotonía mantiene la elevada
posición del complejo de sus
hombros cuando utiliza extensión
cervical para levantar su cabeza.
Luego, puede dejar que su cabeza
descanse en su columna torácica
superior.

En un desarrollo normal, parece haber una fuerte relación entre la extensión


vertebral activa y la transferencia de peso de las extremidades superiores. Cuando la
cabeza se levanta y se mantiene en contra de la gravedad y se mueve de lado a lado, la
movilidad de la extensión vertebral aumenta. Luego, cuando los brazos se apoyan
activamente sobre la superficie, ayuda a la elevación del tórax (Alexander et al., 1993;
Bly, 1994). En los niños con hipotonía, una parte o todo el desarrollo no es logrado. En
consecuencia, la columna torácica tiende a permanecer curva y los brazos relativamente
inactivos permanecen en extensión del hombro (glenohumeral) y en rotación interna,
usualmente con abducción. Todo el complejo de hombros se eleva empujando o
manteniendo la caja costal con éste. Por consiguiente, los músculos del complejo del
hombro que se elevan, mantienen o aumentan su tensión, como lo hacen los rotadores
internos fuertes del hombro (latísimo del dorso y pectorales). Debido a que puede que
no se controlen los movimientos laterales del tronco desde esta posición de la cabeza y
extremidades superiores, la caja costal no sólo permanece elevada, sino que los
músculos intercostales que debieran extenderse con movimientos laterales controlados
no lo pueden hacer. La caja costal también puede moldearse a un diámetro antero-
posterior más aplanado con la posición y la gravedad.

Fig. 3.16 Este niño con hipotonía


muestra una elevada posición del
complejo del hombro, una
elevada caja costal, y un poco de
inactivación del control postural
antigravitacional, de los cuales
todos comprometen el desarrollo
de la longitud muscular y el
apoyo de la caja costal del niño.
Cuando el niño es ubicado o mantenido en la posición sedente apoyado, utiliza
lo que el ha aprendido sobre controlar o no su cabeza contra la gravedad. Aunque esto
puede desarrollar movilidad en la columna cervical inferior y/o superior, la columna
torácica se mantiene inactiva. Al estar sentado la columna torácica sucumbe a los
efectos de la gravedad y su inclinaciones iniciales hacia la flexión (encurvamiento).
Debido a que la caja costal está elevada la curvatura de la columna puede permitir algo
de movilidad entre las costillas, posteriormente, pero no anteriormente ni lateralmente.
Por consiguiente, los músculos extensores del tronco se vuelven sobre-elongados,
mientras que la musculatura lateral y flexora se acorta. En esta posición las escápulas se
abducen y elevan con inclinación hacia delante. Si los brazos se abducen, es probable
que las escápulas roten hacia arriba. Si permanecen más a los lados, entonces puede que
estén en una posición de rotación más hacia abajo. El peso del cuerpo superior es
cargado en el diafragma y en el contenido abdominal, lo que puede hacer más difícil la
respiración, digestión y evacuación.

Fig. 3.17a Este niño de 4 años de


edad presenta una sobre-elongación
severa de sus músculos extensores
torácicos y cervicales. Su cuerpo
superior esta cargado en el diafragma,
lo que compromete la respiración,
además del compromiso de la
respiración causada por su elevada
caja costal.

Fig. 3.17b Este joven de 6 años


presenta una curvatura torácica
menor, pero de igual forma
compromete la profundidad
respiratoria debido a que el peso de
su cuerpo superior cae sobre su
diafragma.
En un niño menos afectado, se pueden observar muchas de estas posiciones,
pero en menor grado. Puede haber alguna habilidad para levantar la cabeza y mantenerla
erecta con control neuromuscular, pero hay incapacidad para sostenerla por largo
tiempo, de manera que, eventualmente, descansa sobre la columna. También debe haber
una capacidad de desarrollar la actividad compleja del hombro de empujarse contra la
superficie por períodos cortos de tiempo, por ello ayuda a desarrollar un control activo
del complejo del hombro y a asistir a levantar el tórax y la extensión vertebral. Cuando
el tórax se levanta más alto, los hombros podrían moverse a mayor flexión, hacia
rotación externa y aducción horizontal. Pero este niño, a menudo, necesita descansar y
adoptar una posición torácica con más cifosis con elevación del complejo del hombro.

Fig. 3.18 Este niño es capaz de pararse


con ayuda para su tronco inferior y
caderas. Ocasionalmente se para derecho
con una alineación bastante normal, pero
se cansa rápido y colapsa en flexión
torácica con sus hombro siguiendo
elevación, extensión, y rotación interna.
Él sobre-utiliza la extensión cervical para
intentar permanecer de pie.

Funcionalmente, el niño con hipotonía tiene muchas limitaciones, como que es


incapaz de desarrollar más extensiones torácicas y movilidad graduada del hombro.
Primero, los brazos son utilizados para sustituir el control del tronco, estos se sostienen
con la integridad del sistema musculoesquelético, utilizando la integridad ligamentosa y
posiciones de máxima coaptación de los ligamentos donde es posible ayudar al niño a
mantenerse más derecho. Esto puede suceder en cualquier posición en que se encuentre
el niño. Por consiguiente, el niño deja de utilizar las manos para explorar. En un niño
menos afectado se puede observar esto de vez en cuando. Para los brazos es un gran
sacrificio ser utilizados para un soporte postural en vez de para extenderse y explorar.
Fig. 3.19a Este niño de dos años
de edad necesita tener sus brazos
apoyados sobre la mesa porque
no puede utilizar el control
postural suficiente del tronco para
sentarse derecho. Aunque con
esta posición pueda agarrar el
juguete con sus dedos, no tiene
otra opción para alcanzarlo y
tomarlo.

Fig. 3.19b Este niño de 6 años de


edad bloquea sus codos en una
hiperextensión mientras empuja su
andador. Esta posición articular le
permite sustituir la integridad
articular por el control muscular. El
movimiento hacia delante de su
andador es pobremente graduado.

Luego, el sistema respiratorio del niño está comprometido, el no ha desarrollado


la movilidad de la caja costal que permite la expansión entre las costillas anterior y
lateralmente. El niño puede comprometer más la expansión del abdomen por la
respiración abdominal al permanecer en su abdomen, en prono o cargando al diafragma
con el peso del cuerpo superior cuando está más derecha. No es poco usual en niños
muy afectados sentirse cómodos sólo en supino, probablemente debido a la respiración
abdominal.

Cuando los brazos son utilizados para mantenerse, en vez de para alcanzar algo
o explorar, el niño puede nunca verlos. Por consiguiente, el indicador visual y el
alcanzar algo directamente, podrían estar afectados y limitados funcionalmente. Si el
niño se mueve muy poco, como sucede en muchos niños con hipotonía, puede provocar
un pobre desarrollo y utilización de todos los sistemas sensoriales para retroalimentar el
movimiento y comprometer severamente las habilidades de movimientos adquiridos.
Imagine una gran cantidad de incapacidades. Un niño de 2 años de edad
severamente afectado, que no puede levantar o mantener su cabeza en alto,
probablemente tendrá una columna torácica muy cifótica, con los extensores vertebrales
sobre-elongados, brazos que pueden sostener muy poco peso y una caja costal elevada e
inmóvil. Por consiguiente, podemos especular que sus incapacidades podrían incluir la
incapacidad de adoptar o mantener cualquier postura antigravitacional como sentarse,
parase y caminar, una incapacidad de jugar con la mayoría de los juguetes, alimentarse
por sí solo, o realizar cualquier actividad de la vida diaria (AVD) y la incapacidad de
utilizar apoyo respiratorio para la mayoría de las vocalizaciones usadas para
comunicarse. También será incapaz de gesticular expresiones faciales o utilizar la vista
para comunicarse.

Una niña de 6 años de edad afectada moderadamente puede levantar su cabeza


por periodos cortos, principalmente con los extensores cervicales superficiales. Su
columna torácica está ligeramente curva en prono y de pie, y más flexionada al sentarse.
Ella puede utilizar sus brazos para alcanzar algo y manipularlo, pero sólo en prono o
parada con una amplia base de apoyo para las extremidades inferiores o con un equipo
adaptable que sostenga su tronco. De otra manera, ella debe utilizar sus brazos para
ayudar a apoyar su tronco en posturas antigravitacionales. Ella tiene una respiración
abdominal con algunas elevaciones laterales de las costillas distalmente. Ella puede
decir frases cortas, con un vocabulario limitado y utilizando una voz suave, susurrando.
Sus incapacidades pueden incluir la incapacidad de poder caminar independientemente,
escribir lo suficientemente rápido para realizar sus tareas escolares, utilizar una cuchara
para comer, o para comunicarse con otras personas quienes no le sean familiares.

Un niño de 16 años de edad con un leve daño muestra un adelantamiento en la


posición de la cabeza con extensión cefálica, una leve flexión de columna con una
pequeña elevación del complejo del hombro, escápulas aladas y abducidas y una
respiración poco profunda con hundimiento del pecho. Sus discapacidades quizás
incluyen la incapacidad para seguir con sus compañeros cuando corren, la incapacidad
de tipear en el computador rápidamente para completar sus tareas, y cognitivamente,
deterioros en el lenguaje que limitan sus habilidades académicas. Limitaciones sociales
(handicaps), son en primer lugar escasamente aceptados por sus pares por la forma
distinta en que corren, hablan, y comen, y su colocación en una educación especial.

Tronco Inferior
En el niño con hipotonía varios daños llevan a un pobre control muscular y
estabilización del tronco inferior. Los niños con hipotonía usualmente asumen dos
posturas comunes. La primera es la que muchos niños simplemente continúan, la
flexión (cifosis) de la columna torácica a la lumbar. Esta flexión o adelantamiento que
encorva la columna es una posición inestable cuando lo vemos simplemente desde el
punto de vista biomecánico. Las articulaciones facetarias están en posición de mínima
coaptación (una posición donde las superficies articulares no están congruentes, no
están ubicadas juntas, y la cápsula articular no está tensa). Esta posición inestable de las
articulaciones requiere un esfuerzo muscular mucho mayor para estabilizarlas, que la
posición de máxima coaptación (extensión). El deterioro primario que conlleva a esta
posición es neuromuscular, la pobre habilidad de iniciar y sostener la actividad
muscular, especialmente con los músculos posturales y la pobre habilidad de utilizar la
cocontracción. El deterioro secundario que resulta puede ser la pérdida del desarrollo de
fuerza en los músculos inferiores del tronco, sobre-elongación o tensión de los músculos
dependiendo de la postura adoptada y deformidad ósea producto de una posición
constante del tronco inferior.

Fig. 3.20 Esta niña de 16 meses intenta


mantenerse sentada por sí sola. La
extensión de su tronco, así como la de
sus hombros y codos no ejercen o
mantienen la fuerza necesaria para
mantenerse erguida. La falta de
actividad del tronco provoca que
intente depender de sus brazos para
mantenerse erguida, sin embargo, no
tiene éxito.

La segunda posición que adoptan estos niños es una de extensión lumbar


superior aguda (aún cuando la columna torácica es cifótica, no es tan cifótica como en el
niño que curva la columna completa). Esta posición se observa usualmente cuando los
niños están en prono o de pie. Nuevamente, parece ser un tema del sistema biomecánico
(musculoesquelético). Al adoptar pasivamente la extensión lumbar superior, el niño da
estabilidad mecánica a ésa área de la columna, a menudo a expensas de no mover todo
el tronco inferior. El niño lo compensa, de preferencia, con movimientos de cabeza y
cuerpo superior o de las caderas. Esto demanda mucha energía, como será descrito más
adelante.

Fig. 3.21 Este niño es asistido


en moverse por su madre desde
sentarse a pararse. Mientras lo
ayuda, lleva el peso de su
cuerpo sobre sus pies antes de
pararse, su columna se mueve
en un rango de extensión final
en las áreas cervical y lumbar
superior (vea la flecha).
¿Qué niño adopta qué posición? Aunque nunca es seguro, la mayoría de los
niños usan poca actividad en el área de tronco superior para controlar el movimiento,
pero en vez de caer por la gravedad, simplemente continúan la flexión en el área
lumbar. Ellos tienden a ser niños con complicaciones más severas de sus sistemas
neuromusculares, aquellos que no pueden iniciar o sostener la actividad muscular la
mayoría del tiempo. La extensión lumbar superior es vista, usualmente, en niños que
han sido capaces de utilizar al menos la extensión cervical, a veces con una habilidad de
utilizar alguna aducción escapular para ayudar la extensión menor en la columna
torácica. Sin embargo, ellos no controlan con los extensores y flexores posturales
profundos en todo el cuerpo y no usan bien la flexión en el tronco inferior. Estos niños
utilizan, preferentemente una flexión fuerte en las caderas para tratar de sustituir la
estabilidad del tronco inferior con los músculos abdominales. La fuerte flexión de
cadera, así como también la contención de la respiración y tensión en el diafragma (el
que se une a la columna lumbar) puede ser que ayude al niño a adoptar esta posición de
extensión lumbar superior, resultando en una inclinación pélvica anterior. No es extraño
que un niño que utilice esta posición lo haga sólo en prono. La posición sentada en W y
de pie, luego descienden a un flexión lumbar cuando es una silla alta o en sedente de
sastre. En ninguna de estas posiciones los músculos flexores y extensores trabajan en
conjunto para controlar y estabilizar el tronco inferior. La extensión se utiliza de pie
porque el cuerpo está relativamente más extendido y la flexión se utiliza sentado porque
la posición de flexión de la columna y caderas es mayor en este lugar. El niño tiende a
estas posiciones biomecánicamente porque descubre que esta es la única manera de
conseguir estabilidad.

Con el tronco en flexión en toda la columna toracolumbar o flexión torácica con


extensión lumbar superior, la posición de las articulaciones facetarias en ambos
extremos no permite el beneficio biomecánico de utilizar rotación. Debido a que la
rotación es difícil desde un punto de vista neuromuscular, con más cooperación a través
de la cocontracción de los flexores y extensores y con estos músculos trabajando juntos,
el niño con hipotonía tiene ahora otra razón para preferir la posición de flexión en
rangos finales o extensión. Sin embargo, el centro de masa, a menudo es controlado a
través de la rotación del tronco para conservar energía en movimientos de personas sin
incapacidades. Cuando no se puede utilizar la rotación, el tronco, y a menudo, el cuerpo
completo debe usar movimientos compensatorios para tratar de moverse y cambiar de
posición. Estos movimientos pueden ocurrir en el plano sagital o coronal (flexión y
extensión o flexión lateral), pero resultan en un gran cambio en el centro de masa y por
consiguiente demanda mucha energía. Existe una extensa investigación sobre el análisis
de la marcha para demostrar que los movimientos del tronco son necesarios en los tres
planos para conservar energía (Krebs, Wong Ievsevar, Riley & Hodge, 1992;
Thorstensson, Carlson, Zomlefer & Nilson, 1982). Los flexores y extensores de la
columna lumbar trabajan en sinergia para estabilizar la columna durante movimientos
de los miembros inferiores (Dofferhof & Vink, 1985; Hodges & Richardson, 1997;
Perry, 1992).

Los músculos abdominales son los músculos que controlan primordialmente la


superficie anterior del tronco inferior. En los niños con hipotonía, los músculos
abdominales están inactivos y no cumplen el rol de estabilizar la columna lumbar o la
parrilla costal en la pelvis, excepto para un recto abdominal a menudo tenso, el que
empuja el proceso xifoides del esternón más cercano a la sínfisis púbica y puede
contribuir a más cifosis torácica. La inactividad abdominal es de interés particular, ya
que se observa en todos los tipos de parálisis cerebrales y en muchas otras patologías,
incluso aquellas que no parecen estar originadas en el sistema nervioso central. ¿Por
qué? Aunque no hay una respuesta definitiva, la respuesta parece estar en que los
músculos posturales lesionados se vuelven más débiles y los músculos inactivos y
móviles tienden a ponerse tensos (Ianda, 1978). Los oblicuos abdominales y abdominal
transverso son primordialmente músculos posturales.

Los daños primarios de un niño con hipotonía incluyen una escasa habilidad
para iniciar, sostener y cesar gradualmente la actividad de los músculos abdominales. El
niño también tiene dificultades para utilizar algún esfuerzo cooperativo entre los
extensores y los flexores del tronco inferior.

Los daños secundarios son, el escaso control respiratorio durante el movimiento


y los resultados en el habla. La falta de estabilización muscular en el tronco inferior es
siempre un problema de los niños con hipotonía, igualmente para quienes tiene un
compromiso leve.

No es poco común que los niños con hipotonía tratar de generar estabilidad de
tronco para movimientos con más destreza manteniendo su respiración. El mantener la
respiración reemplaza la actividad de la musculatura postural y la estabilidad articular.

En resumen las limitaciones funcionales resultantes de la combinación de


discapacidades son el extenso compromiso del sistema respiratorio que comenzó con
daños en la parte superior del cuerpo y la pérdida de las habilidades para controlar el
centro de masa eficientemente.

Las discapacidades principales tienen esas dos limitaciones funcionales. Un niño


de 12 años de edad severamente comprometido, quizás no es capaz de coordinar la
deglución y la respiración para comer. Esto, sumado a los problemas con la fase oral de
la alimentación, lo hace incapaz de alimentarse oralmente. El además, quizás, no es
capaz de toser efectivamente y puede sufrir frecuentemente de infecciones respiratorias
llegando a la hospitalización.

A los 2 años de edad con un compromiso moderado, no es capaz de sentarse solo


en el suelo, aunque se puede sentar en una pequeña silla de madera. Camina en un
andador, pero no puede hacerlo independientemente. No puede subir escaleras, incluso
con ayuda de un adulto. Puede sentarse sola en un silla de madera, pero no puede comer
con utensilios, porque necesita sus dos brazos para sostenerse. Ella sustituye con apoyo
de sus brazos para el control de su tronco inferior cuando esta sentada. Por esta misma
razón ella no es capaz de realizar simples actividades de desvestirse. Ella habla o
vocaliza solo en pequeñas series de sonidos, y por lo tanto, tiene la discapacidad de una
longitud de frase pobre, inteligible y disminuida para su edad. Ella no puede hablar o
vocalizar cuando está tratando de cambiar de posición.

A los 4 años de edad con un compromiso leve a moderado camina y corre


independientemente, pero no puede subir escalones sin la ayuda de un pasamanos. El se
cansa fácilmente en paseos y no puede mantenerse en pie con un nivel común de
movimiento típico para 4 años. El cuando está sentado, no puede cortar con las tijeras ,
ya que está recién comenzando ser capaz de elevar ambas manos de la superficie ,
como para tener una habilidad bilateral. El no puede vestirse estando de pie y sentado.
El habla suavemente e inteligiblemente con personas que no son familiares.

La cintura pélvica y las extremidades inferiores

Las dos funciones de las EEII -proporcionar movilidad en todo el espacio desde
un tronco estable y un tronco en actividad y una base de sustentación estable- están
comprometidas en niños con hipotonía. Tales niños frecuentemente conocen solo una
función para sus EEII- estabilidad con una amplia base. Ellos pueden adoptar ésta
posición porque usualmente tienen la movilidad así hecha, especialmente en sus caderas
las cuales abduce y rota externamente en un gran rango articular, como en infantes con
desarrollo normal. Ellos necesitan esta amplia base, porque a menudo pueden probarla
como un sustituto para un tronco inestable. La razón de que no siempre prospere, es que
su base de sustentación esta usualmente inactiva en lugar de activa (mejor mecánica que
dinámica). Cualquier base de soporte usada en cualquier postura necesita estar activa -
la contracción muscular, para mantenerse en la superficie de soporte y estar preparados
para contraerse según se necesiten durante la transferencia del peso.

La base de sustentación usada por muchos niños con hipotonía es también tan
grande como los movimientos mecánicos en bloque de otras partes del cuerpo; aun
cuando estos movimientos son posibles por el niño o fácilmente dentro de las
posibilidades de su aprendizaje.

El ancho de la base de sustentación y la actividad de las EEII varían en niños


con hipotonía acorde a la severidad de su lesión y compromiso. Sin embargo, cuando el
niño tiene una afectación más moderada, esta base ancha se presenta en algunas
posturas y movimientos e interfiere en las habilidades motrices.
Figura 3.22a. En prono, este niño tiene una ancha base de soporte, a causa de la abducción de los miembros
superiores e interiores. La abducción de las extremidades evita los movimientos laterales y rotacionales del tronco,
aún incluso si el niño tiene la capacidad de producir estos movimientos.
Figura 3.22b. Aquí, el mismo niño es capaz de sentarse. El tiene
bastante extensión de tronco para alinear la cabeza sobre su tronco
y tiene control de rotación cervical. Sus caderas están
ampliamente abducidas y externamente rotadas. La posición de las
piernas previene la futura rotación de la columna torácica inferior
tal como el traslado del peso de cadera a cadera, aun si él es capaz
de producir esos movimientos.

Figura 3.22c. En el soporte de pie. El niño usa una base amplia


de sustentación para probar el control de si mismo contra la
gravedad. Esto podría permitir la extensión de su tronco, caderas
y rodillas, pero no permitiría la incorporación de movimientos
laterales del tronco, rotación del tronco o controlar la abducción y
aducción de caderas en hacerse a un lado.

Figura 3.23. Éste niño esta comenzando a responder moviéndose


para pararse desde el piso. Mantiene sus caderas en amplia
abducción con rotación externa (él comienza de una postura en
batracio) y no puede activamente rotar o flectar lateralmente su
tronco por movimientos asistidos de sus piernas debajo de él.

Algunos de las ilustraciones previas muestran varias limitaciones funcionales


que resultan del uso del cuerpo inferior como una amplia base de sustentación
solamente. De nuevo, las limitaciones incluyen la pobre habilidad de cambiar
posiciones y la pobre capacidad de usar las piernas para controlar los movimientos
mientras el tronco mantiene estable el centro de masa. Por lo tanto, los niños con
hipotonía a menudo no se mueven mucho o utilizan mucha energía en los movimientos
que son limitados en duración y distancia que pueden realizar.

Podemos imaginar algunos los resultados de incapacidad a los 5 años de edad


con hipotonía severa usando una amplia base de soporte en prono y sedente. Aunque ya
tiene impedimentos severos en cuerpo superior que no le permiten mantener su cabeza
erguida o usar sus brazos, el no tiene elección, pero usa sus piernas con una amplia
base para sentirse seguro cuando siente que pierde el soporte en ésta posición. La
inseguridad puede estar hecha en parte por la falta de desarrollo del sentido de la
posición desde una falta de la iniciación misma del movimiento. Otro daño secundario
son las contracturas de los flexores, abductores y rotadores externos de cadera. La
limitación del uso de su cuerpo inferior solo como una amplia base de sustentación no
le da la posibilidad de realizar movimientos transitorios. En consecuencia él no es
independiente en todos los movimientos – no rueda, gatea ni se mueve hacia o fuera del
sedente y bípedo.

A los 13 años con una hipotonía moderada puede caminar, correr, saltar y subir
las escaleras, pero el no puede jugar a la pelota porque tiene una respiración superficial
y así fácilmente se fatiga debido a los movimientos con insuficiente energía. El no
puede andar en bicicleta o efectuar una caminata con su familia.

A los 10 años de edad con una hipotonía moderada puede caminar pero no
puede correr, subir escaleras sin barandas, sortear frenos, o caminar con su curso al
museo o de excursión al campo.

Estrategias Generales de Tratamiento

Cuando se trabaja con un niño con hipotonía, el problema se comienza a


resolver al mirar el alineamiento del niño cuando asume posturas y de los movimientos
que es capaz de realizar. Esto ayuda a fijar el grado de severidad de una vez. Observar
las habilidades e inhabilidades biomecánicas del niño, permite que el terapeuta conozca
cómo es el control postural y si los movimientos están basados genuinamente en la
relación longitud-tensión muscular de la articulación que se está moviendo. A menudo,
simplemente cambiando la alineación se habilita una más eficiente relación longitud
-tensión de los músculos alrededor de la articulación proporcionando al niño la
capacidad de movimiento, especialmente si el niño es soportado inicialmente en otras
áreas del cuerpo, para estabilizar y restablecer las sinergias posturales funcionales.

Otra razón para observar primero el alineamiento, es tratar de comprender el


probable control neuromuscular que el niño tiene o no tiene. ¿Puede él mantener
erguida su cabeza? ¿Cómo? ¿Puede él mantener erguida su cabeza si su columna está
más extendida? Mantenga su columna más erecta y vea que, probablemente el control
de la flexión y la extensión de la columna cervical no es tan malo. Si el control de la
columna cervical mejora cuando la posición del tronco es cambiada, entonces es más
cierto que la extensión de cabeza es una compensación a la falta de extensión de
columna. También, observe la postura de amplia-base de las extremidades y el control
del tronco, para ver si las extremidades permanecen en un estado de amplia base de
sustentación debido a que el niño no puede controlar su tronco en los tres planos en su
postura normal.

Mirar el alineamiento primero también indica que los daños secundarios están
probablemente desarrollados o se están desarrollando, debido a la postura. ¿Puede él
solo mover sus ojos con la mirada hacia arriba con esta posición en la cabeza? ¿Está la
posición inmóvil causando falta de movimiento auto-iniciado y, por lo tanto, falta de
desarrollo de buena conciencia del cuerpo y del espacio corporal? Son las contracturas
articulares o las áreas articulares probablemente de rango excesivo?
En niños con hipotonía, frecuentemente intentan sustituir el sistema músculo
esquelético por la falta de control neuromuscular. El niño intenta usar la integridad de
las estructuras articulares y áreas de musculatura tensa para mantenerse derecho, porque no
puede usar el control neuromuscular. Específicamente, ella tiene problemas usando
patrones de co-contracción y actividad de músculo sostenido. Esto frecuentemente es la
razón en niños con hipotonía por la que adoptan ese alineamiento. Nosotros
frecuentemente describimos los niños con hipotonía como niños con "Suspención sobre
sus articulaciones", "Fijos en una posición" y "En estancamiento". En general el trabajo
del terapeuta, es enseñar al niño a reemplazar la estabilidad músculo esquelética
disfuncional con el control de las actividades del músculo tanto como sea posible.
Luego, el niño puede hacer alguna cosa funcionalmente, que probablemente no sería
hábil para aprender a dar la dirección que está aprendiendo a mover.

En niños con compromiso moderado a severo, se comienza trabajando en el


alineamiento y en el control de cabeza y tronco, para una particular capacidad
funcional, escoja la capacidad basada en las habilidades del niño, su edad, las
necesidades de su familia y el futuro medio ambiente en que el niño se desarrollará.
Cuando trabajamos en al alineamiento, control de la cabeza y tronco, dos manos
frecuentemente no son suficientes y el equipo es requerido para ayudar. Un buen lugar
para comenzar, es en el sistema de silla adaptado o en el sistema de silla adaptado,
diseñado para su silla alta. Asegúrese que el grupo de músculos que necesita no esté en
una posición muy sobrecargada. Si su cabeza cuelga hacia delante con el resto de la
columna encorvada, los músculos extensores están en una posición elongada. Alinear la
cabeza del niño por sobre su tronco bien alineado y una adecuada base de soporte,
luego use input visual, auditivo y propioceptivo, para ayudar a mantener su cabeza
donde está ésta puesta. En este alineamiento pregúntele por una contracción isométrica
en sus extensores cervicales y toráxicos superiores.
Figura 3.26. A sus 9 años de edad, las terapeuta ocupacional y fono
audiologo, facilitan cuidadosamente el alineamiento de su cabeza y
tronco. La terapeuta de enfrente, toma la caja torácica hacia postero
lateral, entonces lleva sus manos hacia ella, mientras al mismo tiempo
empuja abajo contra el asiento en que esta sentado. La terapeuta detrás
de él sostiene su nuca y la base de su lengua, para alinear su cabeza
sobre la columna y asegurar que su lengua no está retraída. Ellas lo
encajan visualmente para facilitar la activación de los músculos
posturales, tal que él pueda tener control de cabeza.
Usar
Figura 3.24 A sus 4 años, el niño muestra severo elongación de
sus músculos cervicales y sus extensores torácicos. El peso de la
parte superior del cuerpo está cargado sobre su diafragma, el
cual compromete respiración y adicción al compromiso en la
respiración causado por su elevada caja torácica.

repetidamente la aproximación
articular (posición close-packed) a través del buen alineamiento para ayudar a facilitar
la mantención isométrica,Figura 3.25 Aquí hay un método que puede ser empleado para la elevación
raramente usada por encimay la cabeza del niño puesta en alineación sobre su columna extendida. El
de su cabeza. Es difícilespacio de la palma de una mano se mantiene hacia la parte posterior e
alinear perfectamente lainferior de la cabeza. Asegúrese que el contacto con el inicio de la nuca con
cabeza con la columnael espacio entero de la palma de la mano para la comodidad del niño. La
cervical en un buenotra mano es puesta en la frente del niño, teniendo cuidado de no cubrir los
alineamiento. Primero,ojos del niño. Ambas manos sujetan la cabeza del niño. La mano puede
usando la aproximación deseguir puesta en la nuca para dar tracción hacia delante, si los extensores
sus articulaciones a través decervicales están tensos y/o también sostienen mucha actividad muscular.
la columna torácica y lumbarLa mano en la frente provee una ligera presión hacia la mano en la nuca;
para que trabaje bien paraésta fuerza directa, es necesaria para dar al niño la posición de hundir el
facilitar activamente el troncomentón.
para una más activa base de
sustentación para el trabajo desde la cabeza del niño. Como el niño mantiene su cabeza
(su cabeza no la siente muy pesada cuando ella se la toma) chequee mirando si puede
comenzar a mantener su cabeza con disminución del soporte, tal que, pueda tomar el
peso de su propia cabeza. Pero mantenga sus manos muy cercanas a su cabeza para que
su cabeza no caiga hacia delante o hacia atrás. Esto le permite practicar el control de la
cabeza en un alineamiento más funcional, aunque todavía le da un rango limitado a
través del cual ella trabaja, previniendo el sobre elongamiento de los grupos musculares.
Continuar para repetir las señales propioceptivas, visuales y auditivas si ellas le ayudan
a mantener la cabeza. Esta información sensorial le asiste en el control postural y loase
corregir el alineamiento de la cabeza significativamente. El niño puede ver, oir y quizás
tocar un juguete o un rostro que él mire o escuche. Puede sentir la nueva posición de su
cuerpo y trabajar para aprenderla. Esto puede tomar algún tiempo -la nueva posición
puede sentirla diferente o asustarse de tal manera que la resista o que no lo asegure. Si
se le muestra poco a poco, de modo que vea un rostro o lugar con un juguete que le
guste, el puede convencerse con el tiempo que la nueva postura es una de las que él
desea.

Observe que las ilustraciones muestran al niño en una posición sentado. Prono es
una posición muy difícil, en la cual se trabaja sobre el control de cabeza (vea el
apéndice A) los niños con un pobre control de cabeza, son más prósperos cuando están
sentados o parados. En adición a los beneficios del alineamiento, orientación visual y
menor trabajo contra la gravedad en esa posición, el despertar atención es mejor en
prono o supino.
En el tratamiento de niños con compromiso moderado a severo en el control de
su cabeza y
tronco, estoFigura 3.27. Este niño a los 2 años y medio de edad tiene hipotonía
ayuda asevera con atetosis y alguna habilidad para dar rigidez a sus
trabajar conextremidades con esfuerzo voluntario. Su cabeza esta usualmente
pequeños inclinada hacia delante sobre su pecho. El mantiene su cabeza erguida
rangos depor si mismo, cuando su terapeuta rota y extiende su columna torácica.
cambios de
peso,
implicando
que el niño sea lo más activo posible a través de todo el tronco. Colocando y
manteniendo al niño en un pequeño grado de rotación de la columna, mientras la
columna esta extendida ayuda al niño a estar mas activo y pueda asistir comenzando
mucho
mejor Figura 3.28. A sus 9 años de edad está practicando ser porrista. Su
con elterapeuta esta asistiéndola para transferir peso en su cadera izquierda a
control medida que la niña estira su brazo izquierdo en el aire. La terapeuta esta
de primero soportando el abdominal oblicuo externo en el lado izquierdo de la
cabeza caja torácica y luego, ejerce una fuerza diagonal desde la mano sobre el
que aloblicuo hacia la cadera izquierda antes de usar la mano para ayudarla a
estar derecho en los planos delevantar y elevar las costillas.
flexión / extensión. Quizá esto es
porque el niño no puede caer por la gravedad tan bien como cuando él está en el plano
sagital. Esto también puede ser hecho con la relación longitud -tensión de los músculos
posturales: los extensores profundos de columna y los abdominales oblicuos son
rotadores de la columna.. Esto también puede ser porque la rotación es una buena
posición para facilitar la co-contracción, de modo que los flexores y extensores deben
trabajar en sinergia para mantener una posición rotada. Esta también, es una postura
donde el niño es menos probable que mantengas la respiración y es un buen lugar para
elongar los músculos intercostales. La respuesta puede involucrar a todos estos factores
y quizás a unos pocos más.

Cuando trabajamos en el control postural de tronco y cabeza en el niño, es


importante recordar que la razón del tratamiento es ganar función. Usted podría estar
trabajando hacia la función de ser capaz de mirar juguetes, libros o gente mientras el
esta sentado en su silla adaptada. Esto requiere direccionar separadamente los
movimientos de los ojos del movimiento de cabeza (ver las estrategias generales de
tratamiento en el capitulo 6). Usted también puede estar trabajando a llevar a mantener
su cabeza en alto para que coma ofreciéndole una cuchara mientras esta sentado en la
misma forma. Quizás el objetivo sea ayudar en las transferencias en donde esté y esta
es donde la terapeuta debe comenzar. Para cualquier objetivo, trabaje en la función una
vez que el niño es activamente asistido en alguna parte del movimiento o postura.
En un niño el cual puede mantener su cabeza erguida
mucho más tiempo y sentarse en el piso cuando es puesto
independientemente, pero no puede sentarse o pararse, no
puede alimentarse con una cuchara y solo vocaliza un
número limitado de sonidos cortos, el terapeuta
probablemente trabajara muy furo en el tronco a lo largo de
las sesiones de tratamiento. El terapeuta ocupacional usará
algunas de las estrategias de rotación de tronco y agregaría
movimientos fuera del sedente con las extremidades
superiores cargando peso, disminuyendo el soporte físico como sea necesario, luego
volviendo a sentarse erguido para liberar los brazos y poder comer con la cuchara. El
patólogo de la fonación puede trabajar en una libre y activa, rotación asistida con
extensión espinal por prolongadas vocalizaciones a medida que la caja torácica llega a
ser más móvil y el tronco más activo. El fisioterapeuta prefiere trabajar mucho más
grandes transferencias de peso para algunas transiciones de movimiento, tal como ir y
salir del sedente, sin embargo, los tres terapeutas sienten la necesidad de trabajar duro
para ganar más control activo de tronco al comienzo de las sesiones de tratamiento que
antes de trabajar en una destreza
especifica. Figura 3.32 La terapeuta ayuda a este niño de 6 años a
pararse apoyándose en un pie mientras el balón soporta parte
de su peso. Una de las manos de la terapeuta esta sobre los
músculos abdominales oblicuos del niño. A medida que ella
mueve el balón hacia delante y atrás, ella puede rotar
Figurasuavemente el troncofacilita
3.31. La terapeuta del niño para ayudarlo
la rotación activa dea estar más
tronco, de
activa.modo que ella asiste al niño a moverse de
prono a supino sobre el balón terapéutico. La terapeuta
mueve la pelota en la dirección opuesta a la que se
Figuramueve
3.29.elElniño. Esto trabaja
terapeuta aseguraconqueel el niño
niño en permanezca
la extensión con rotación
sobre el balón. El movimiento del balón también asiste
activaalde tronco. Esto puede ayudar a facilitar
niño a moverse más fácilmente que si estuviera la extensión
en postural para
sentarlo
una erguido.
superficieAquí, el terapeuta sostiene sus extremidades inferiores
plana.
en una posición disociada para ayudarlo a asumir una posición rotada de
tronco. La terapeuta también sostiene sus extremidades inferiores en una
base angosta de sustentación tal que el pueda rotar su tronco a medida
que es asistido para cambiar el peso sobre su pierna derecha. Su mano
sobre la parte anterior del tronco ayuda a llevar su caja torácica baja a
esta posición elevada. Al alcanzar por sobre la cabeza lo ayuda a elongar
activamente los músculos intercostales y dorsal ancho.
Con un niño que tiene un
Figura 3.30 A los 16 meses de edad es sostenida por su mamá con una
mayor extensión del tronco y flexión de cadera que cuando había
comenzado las sesiones de tratamiento o La terapeuta trató su tronco,
facilitando la extensión con rotación torácica. Esto fue continuado con la
a1imentacjón en biberón del niño, facilitando el cierre de sus labios mientras
progresivamente alinea su cabeza en una menor extensión cervical.Como un

mayor grado de control,programa para la casa, la terapeuta muestra a la mamá como sostener bien a
busque la disminución delsu hijo en una extensión torácica antes de darle su biberón.
ancho de la base de
sustentación en cualquier postura que usted esta trabajando. Trabaje para ganar
movimiento activo de tronco en los tres planos de manera que el
niño pueda
comenzar aFigura 3.33. El terapeuta facilita la extensión de tronco, entonces
disminuir suinclina la espalda hacia atrás de su base de sustentación mientras
base demantiene la extensión torácica para activar los músculos
sustentación abdominales. El ahora es capaz de estirar su pie de modo que puede
(recuerde queayudar a ponerse el calcetín.
una de las
razones que tiene el niño para mantener ancha su base de
sustentación es a causa de un tronco inactivo).

Mientras más estrecha es la base de sustentación, continúa facilitando el soporte


de los músculos y el control graduado de los músculos alrededor de las articulaciones en
cualquiera de las sinergias más complejas. Las sinergias que escojas para trabajar deben
depender enteramente del objetivo de tratamiento para ese día. Por ejemplo, si el
objetivo es que el niño se ponga el calcetín mientras
esta sentado sobre una silla o un banco pequeño,
entonces puede necesitar enfatizar la habilidad para
cambiar su peso y mantener con los abdominales
oblicuos mientras el tronco está relativamente
extendido, porque usualmente requiere transportar el
peso hacia atrás dentro de la base de sustentación , al
estirar el pie para tomarlo en el aire y colocarse el
calcetín. Transportar su peso hacia atrás requiere de
control flexor del tronco inferior, usualmente con
algún grado pequeño de rotación. Usted puede necesitar trabajar la capacidad de tomar la
pierna en el aire por un corto tiempo, usando principalmente los flexores de cadera y rodilla,
con la cadera en rotación externa. El niño también podría colocar el pie en la rodilla contraria
después de estirarlo.. El niño podría necesitar trabajar en la flexión plantar activa del pie, la cual
hace más fácil ponerse el calcetín.

Si el objetivo fue que el niño fuese capaz de producir una palabra comenzando o
terminando con un sonido bilabial, el patólogo del lenguaje puede trabajar desde la
mandíbula en el control activo de cabeza y tronco, así como en la base de sustentación.
Trabajar en la posición que disminuya el ancho de las piernas, en la cual el niño dispone
Figura 3.34. El terapeuta ocupacional y el fonoaudiólogo del niño lo ayudan
de
tomándolo del tronco y lo alinean en extensión antes de inclinarlo
la
1igeramente hacia atrás. Su T.O lo ayuda tomando su cabeza alineada sobre
su tronco extendido. Su fonoaudióloga lo toma de la base de su caja torácica,
asistiendo la extensión torácica. Luego ella facilita el cierre de los labios. Ella
también lo mantiene visualmente encajado al facilitar una correcta posición de
cabeza.
habilidad de sentarse,
posibilitando el trabajo de tronco más activamente. Enfóquese en mantener el tronco en
una posición de extensión, pero inclinando suavemente hacia atrás al niño para
aumentar la posibilidad de que los flexores posturales lleguen a ser más activos al
sostener la cabeza y el tronco. Esto frecuentemente facilita cerrar la boca. Además, la
directa estimulación táctil puede incrementar la actividad de los labios y las mejillas.
Pida al niño que muerda para incrementar el grado de la masticada para aumentar el
movimiento de la lengua mientras está en ésta postura. Algunas actividades para la
alimentación oral, pueden incluir mantener el contorno de un cereal entre los labios,
para facilitar la actividad en los labios que beba en una taza o con una bombilla. Para
actividades que no sean de alimentación oral y que facilitarían la actividad de los labios,
pídale que haga burbujas soplando o que dé besitos. Pida al niño que diga palabras que
requieran el sonido bilabial indicado en el objetivo, puede ser alternando con la
actividad que favorezca el cierre de los labios. Las palabras que terminan en el sonido
bilabial son a menudo el primer objetivo más fácil de conseguir (por ejemplo, “up” y
“mom”).

Para el fisioterapeuta el objetivo puede ser que el niño aprenda a subir una
escalera sin un pasamanos. Ella generalmente no lo puede hacer porque no soporta el
suficiente peso a lo largo de una pierna al levantar la otra durante el paso, ella no sabe
hacer la transferencia de peso. También ella no tiene fuerza en las extremidades
inferiores para levantar el peso de su cuerpo. El fisioterapeuta primero debe trabajar en
la descarga de peso necesario al levantar y colocar un pie. Además en este ejemplo, el
control de la flexión del tronco con leve rotación es necesaria porque la transferencia de
peso sobre un pie con bastante peso sobre un talón. Sin embargo, el tronco y el soporte
de las extremidades inferiores permanecen con extensión con esta transferencia de peso,
y los extensores de tronco y de cadera, rodilla y extensores de tobillo también tienen
que ser activos. Esto es un miedo al cambio de peso difícil para un niño con pobre
control neuromuscular. El terapeuta físico debe trabajar en colocar el pie en el step de
tal forma que la base que la base de sustentación no sea demasiado ancha, porque puede
transferir peso sobre esta pierna elevada. También, si ésta es demasiada ancha los
abductores de cadera están en una pobre relación longitud-tensión para estabilizarla. El
niño debe desviarse usando el control del tronco en extensión con rotación, al levantarse
sobre el step. Ella también debe trabajar en la fuerza de los extensores de cadera, rodilla
y tobillo para levantar el peso necesario de su cuerpo.

Figura 3.35 .Este niño está siendo asistido en colocar su pie


sobre la pierna de su terapeuta. El terapeuta ha tenido
cuidado en que sus caderas estén neutrales para una ligera
rotación externa y que ellas estén neutrales a la abducción.
Ella lo ayuda con la extensión de cadera y rodilla. Ella
también puede transferir levemente su peso en el plano
sagital ayudándolo a colocar el peso más o menos en su
talón. Cuando su peso está sobre su talón, él necesita la
contracción de sus dorsiflexores, cuádriceps y abdominales
para mantenerse erguido
Finalmente, considerando
habilidades aún más complejas, el niño
con hipotonía frecuentemente necesita rapidez en los movimientos recíprocos que requieren
cambios en la dirección. Estas son habilidades que eventualmente
serían preparadas con niños quienes progresan bien en las
habilidades más básicas o en los que están moderadamente
comprometidos. El terapeuta puede trabajar con los músculos
respiratorios y en el esfuerzo cardiovascular. Por ejemplo, si el
objetivo es ser capaz de correr, en un partido de fútbol, un
determinado numero de minutos sin tener que sentarse fuera de la
cancha. A menudo la dificultad está en tomar aire mientras corre.
El niño hace esto por la estabilidad de tronco generada. Al tomar
aire se produce una estabilidad interna que sustituye la estabilidad
muscular postural. Por supuesto el niño no es capaz de correr un
tramo muy largo. El fisioterapeuta primero debe ayudarlo a
coordinar la respiración cuando esta corriendo para trabajar en
aumentar la actividad postural de tronco mientras está de pie y
caminando Figura 3.36 Subiendo a pasos una escalera el tronco del
y luegoniño está extendido de manera que el niño mueva el peso
agregar el
sobre el pie de adelante. El tronco comienza en una
correr a la
estabilidad posición de extensión con rotación y luego desrotación a
de troncomedida que el niño saca el otro pie al mismo paso.
ganada. Si
el niño se mantiene hablando mientras corre, le permite al
terapeuta saber que él está respirando.
El fono patólogo puede tener como objetivo que el niño sea capaz de hablar más rápido
y con sentencias más largas al entrar en conversaciones más fácilmente. Esto requiere una
exhalación controlada ( en adición a varios requerimientos motores orales) y una rápida
iniciación de la voz. El terapeuta puede necesitar trabajar en el alineamiento necesario para una
adecuada entrada de aire durante la inhalación y continuar con una exhalación gradual usando
los músculos intercostales y abdominales oblicuos. La columna dorsal debe estar lo
suficientemente extendida para permitir la movilidad de la caja torácica y asegurar el adecuado
intercambio de aire y un firme alineamiento. El terapeuta puede necesitar trabajar en la
capacidad del niño para expandir activamente la caja torácica mientras esta respirando y
hablando usando el apoyo de los abdominales e intercostales mientras esta exhalando.
Finalmente, sumado a esto, esta la capacidad de realizarlo en movimiento -la que es caminar y
hablar al mismo tiempo.

Del mismo modo que el terapeuta ocupacional del niño, usted puede tener un objetivo
para el niño de ser capaz de escribir en manuscrito en una cierta cantidad de tiempo,
para completar la asignatura de sala de clases. El niño puede
tener Figura 3.37a El terapeuta continúa con el trabajo visto en la figura
3.31. Ella usa su mano izquierda abierta, cubriendo el pecho del
niño, a medida que su mano derecha mueve su pelvis hacia abajo
ayudando a llevar su caja torácica hacia abajo desde esta posición
elevada. Esto ayuda a elongar los músculos intercostales.

dificultad orientándose y tomando el papel con una mano. El


toma el lápiz con un agarre que relaja en el interior de la
mano. Durante la escritura aparecen movimientos del
hombro
por laFigura 3.37b. El terapeuta continua elongando los músculos
intercostales de manera que ella lleva al niño a una posición
derecho de pie. Su centro de gravedad está fijo delante en su base
de sustentación, y él aún no es activo como necesita estar en todo
su tronco, para el control de pie. Esto es evidenciado por el uso
de su extensión cervical para tratar de asistir el bípedo.

inmovilidad de muñeca. Él también presiona el lápiz


demasiado suave aún cuando sus dedos agarran ajustadamente. En el tratamiento usted
puede decidir que uno de los problemas está en la coordinación entre las extremidades
-la habilidad para hacer que una extremidad use una sinergia diferente de movimiento
que la otra. Esta puede ser la dificultad en mantener el papel con una mano, mientras la
otra escribe. Trabajar en una actividad simple, pero relevante que requiere que una
mano tome, mientras la otra se mueve. Esto necesita un tronco activo, usted también
puede trabajar en actividades que promuevan el uso de movimientos activos de muñeca
con un hombro estable en la mano que escribe.

Figura 3.38a. Este niño se apoya en una mano, mientras con la


otra esta alcanzando. Observe que él está controlando su tronco
en los tres planos. Su cadera derecha es también empujada hacia
abajo activamente contra el piso así como su pie izquierdo. En e1
tratamiento, usa una rotación activa asistida de tronco previo a la
transferencia de peso con un brazo.

Figura 3.38b. El terapeuta ayuda al niño a jugar con un juguete


que requiere una mano para tomar el juguete, mientras la otra tira
una palanca. Ella lo ayuda sosteniendo la extensión torácica
durante ésta actividad. La combinación de la extensión torácica
activa es difícil cuando los brazos están alrededor de 90º de
elevación. Esto puede ser también cierto para personas con
control normal del SNC. Esto es fácil de romper con una flexión
torácica, a medida que nosotros trabajamos en un escritorio.

ESTUDIO DE CASO
Figura 3.39. El terapeuta ayuda al bebe a soltar activamente un
juguete. Precisamente éste niño esta comenzando a soltar
activamente, aunque todavía no desarrolla la iniciación de éste
movimiento con extensión de muñeca. El terapeuta sostiene el
hombro del niño ayudando a los músculos estabilizadores del
hombro (el manguito rotador) que dan la estabilidad proximal para
el control distal.

Ahora observen a dos niños con hipotonía y sigan


una secuencia de tratamiento hacia un objetivo funcional.
El primero, es una niña de 8 años la que puede sentarse en la silla de ruedas adaptada y
una silla de clases. Ambas sillas están tapizadas en el contorno del asiento y en la
espalda, un sistema de soporte para la cabeza, soporte lateral de tronco, un cinturón de
seguridad para ayudar a mantener el tronco derecho, descansa el pie con correas que lo
ayudan a mantenerlos juntos y una caja separadora. El niño es capaz de mirar y seguir
horizontalmente alrededor de 30º con sus ojos de un lado a otro de la línea media
mientras esta sujeto a esa silla. Sin el sistema de apoyo de sedente, su cabeza cae hacia
delante y es capaz dc levantarla en cualquier posición.

Ella levanta sus ojos y mira con atención hacia arriba mientras esta sentada en
su silla para indicar un "si" y hace un sonido ""ahh", mientras sacude ligeramente su
cabeza para indicar "no". Ella es consistente y exacta con esas respuestas. Un
fonoaudiólogo, podría ayudarla a aprender a cambiar su mirada, hacerle demandas en
la opción de su comida que se le presentan. Su madre quiere que la comunicación sea
mas que un "SI" o un "NO" como respuesta, y la niña ya tiene claramente preferencias
por su comida (ella cierra su boca y/o intenta girar su cabeza en la dirección de la
comida que no quiere, o llora si la comida que ella quiere es sacada). Un objetivo
funcional es que ella pueda mirar la comida que ella quiera o desee más. Como
terapeuta, usted quiere que ella aprenda a solicitar la comida que prefiera o más comida
mirándola, mirando a cualquiera que esté alimentándose y mirando la comida
nuevamente. Esto requiere que ella aprenda a mirar hacia bajo de su ensayo, mirar
específicamente a la derecha o izquierda para indicar la elección mientras mira hacia
abajo, y cambia su mirada a una cara hacia arriba y vuelve abajo a la comida.

Usted podría comenzar el tratamiento fuera de su sistema de silla, un método


para facilitar más la actividad del tronco y el control de la cabeza. Sacándola de su
sistema de asiento le ofrece una oportunidad y crea una desventaja. La oportunidad es
para que ella se desarrolle más allá del control de cabeza y tronco (manteniéndose en su
silla de soporte, ella no puede hacer esto). La desventaja es que ella es una niña de 8
años y tiene desarrollado muy poco control, también hay probablemente muchos
deterioros que contribuyen a su falta de control. Puedes elegir tratarla en una pelota
grande de tratamiento (39 pulgadas de diámetro) que le permite poner su estomago y
llevarla a una posición muy cercana a la vertical. Este apoyo al tronco y muslo de la
niña, también les provee ventaja en la asistencia a la gravedad, al sostener activamente
su cabeza en alto. Usted puede sostener y estabilizar su pelvis contra la pelota, a la vez
que facilita la extensión torácica y la transferencia de peso de las extremidades
superiores.
Figura 3.40 El terapeuta ayuda al niño a mantener su cabeza erguida
mientras él mira hacia abajo a medida que es sostenido en una posición
cercana a la vertical en un balón terapéutico. Ésta es la posición descrita
para la niña de 8 años con dificultad para mantener su cabeza erguida en
las páginas 47 -48. El niño puede mantener su cabeza erguida como se le
da apoyo a la parte baja de su cuerpo y a su cintura escapular es llevada
abajo y fuera de elevación a través de una aducción escapular con
extensión torácica. Como él continua haciéndose más activo con el
control cervical y control postural torácica superior. el terapeuta podría
disminuir la base de sustentación de las extremidades inferiores y
El facilitar la actividad postural del tronco inferior.

alineamiento a lo largo del tronco y cadera de la niña con la posición


erguida ayuda a mantener su cabeza en alto por periodos cortos de tiempo (5-10
segundos por tiempo). Esto es diferente desde que ella esta en su sistema de silla porque
esta envuelve mucho más el tronco superior y activa el músculo cervical. Como ella es
capaz de mantener su cabeza erguida, juega un juego que involucra mirar al frente y
ligeramente a un lado. Así como está ella, soporta la mitad inferior de su tronco y
pelvis, mientras es ayudada a girar su tronco muy ligeramente en la dirección que ella
esta mirando.

Siguiendo esta actividad, siente a la niña en una de sus sillas. Usted puede
determinar cuantas correas y soportes usar y como
Figura 3.41. El terapeuta asiste al niño a extender y rotar
su columna dorsal, como la descrita para el niño de 8 años
en las páginas 47 -48. La extensión con rotación torácica
activa es una de las mejores formas de facilitar el control
postural de la cabeza.

permitirle el control de su postura (muchas correas


y soportes del sistema de sillas podrían perderse o sacarse temporalmente).

Juntos, juegan un juego en el cual la niña tiene que mirarte, mirar un juguete u
otro objeto, y mirarte nuevamente en orden que le des el juguete para jugar o que
activamente lo tome. Esto puede también ser practicado con la colación.

Pídale a la mamá una comida que al niño le guste y otra que a ella no le guste,
de modo que la niña aprenda a buscar lo que a ella le gusta. Darle a la niña una
elección entre dos cosas para comer. Ella debe buscarte a ti o su madre, buscar la
comida que a ella le gusta, y buscar al adulto otra vez y hacer la elección. Colocando la
comida en algo arriba de ella para que se eleve esto casi al nivel de sus ojos, la niña no
tiene que tratar de usar mucho la vista hacia abajo. Tu puedes necesitar reaplicar todos
los soportes y correas para esta nueva y difícil actividad funcional.
Como el niño llega a ser consistente en esta nueva tarea motora, lentamente
disminuir la comida para alcanzar el nivel, lo cual requiere algún movimiento de su
cabeza, así como una buena excursión de su mirada hacia abajo. Sus padres deben
practicar esta actividad en sus casas, mientras la niña esta sentada en su silla. Muéstrele
a sus padres como ayudarla a cambiar su mirada después de encontrar la mejor manera
de apoyarla en su silla. El sistema de silla debe sostenerla, con tal de que sus familiares
no tengan que tratar de apoyarla en su postura, tanto como tener que buscar donde está
lo que ella busca. Esto
podría tomar algún trabajoFigura 3.42 Este niño esta sentado como se describe en las páginas
para 47 -48 para una niña de 8 años de edad. La silla de ruedas esta
tapizada e incluyen un sistema de soporte de cabeza. La terapeuta
mantiene dos juguetes al nivel de los ojos del niño, para escoger con
su mirada fija. El control activo que éste niño usa es la mirada fija y
cambiar la mirada de un juguete a otro. Trabajar sobre el control
postural de cabeza y tronco, haciendo uso del movimiento de los ojos
planear las sesionesmucho más libre por la mayoría de los niños.
de terapia.

El segundo niño tiene 5 años y tiene una hipotonía moderada. El nació a las 35
semanas de gestación y tiene algún daño respiratorio primario que derivó en un infante
con asma. Él es capaz de caminar, correr, jugar al aire libre, hablar, dibujar figuras con
lápices, comer y vestirse solo excepto ponerse y abrocharse los zapatos. Él tuvo
problemas para mantenerse en pie en el patio con sus compañeros de kinder y no pudo
columpiarse solo. Él no corre tan rápido como sus compañeros. No puede andar en
bicicleta de dos ruedas. No puede recortar con las tijeras y es tan lento como algún otro
de su curso en marcar las letras del alfabeto. La gente que no lo conoce bien, a menudo,
encuentra que tiene dificultades para aprender. Ocasionalmente babea cuando está
haciendo actividades motoras finas sobre una mesa.

Para el objetivo de su terapia física, él y su familia tienen decidido que él quiere


jugar a la pelota en el equipo YMCA. Él ha comenzado sus prácticas en el equipo de 5
años, pero él y su familia están preocupados porque fácilmente se fatiga y no puede
parecer tan rápido como el resto de los niños. Él toma aire para las actividades motoras
difíciles, incluyendo el correr y recortar con tijeras, pero mantiene no obstante la
respiración para habi1idades motoras que ha dominado. Mantener el aire
frecuentemente es realizado para generar estabilidad interna del tronco cuando los
músculos posturales pueden no pueden trabajar adecuadamente para apoyar la postura o
el movimiento para la tarea. Cuando corre hacia abajo en un campo de fútbol,
probablemente mantiene su respiración en una gran parte del tiempo, contribuyendo a
su temprana fatiga. Tiene dificultad cambiando de dirección al correr y dificultad para
orientar su pie hacia la pelota (aún más que otros niños de 5 años quienes también están
aprendiendo a manejar las habilidades con un balón). Esto es debido a su dificultad en
la rápida iniciación del movimiento con una nueva sinergia, tanto como su dificultad en
usar los músculos posturales de tronco para generar la rotación de tronco. El puede
mover su tronco y caderas en los tres planos si se le dan varios segundos de retraso en
iniciar el movimiento o en cambiar una sinergia diferente para cambiar la dirección del
movimiento. El puede realizar muchas habilidades cuando la velocidad no es un tema
crítico.

Tú trabajas para aumentar sus habilidades para iniciar y cambiar las sinergias de
movimiento más rápidamente. Empiece con movimientos familiares que requieren
fuerza extensora de las extremidades inferiores., pero no cambios de dirección o
rotación de tronco (por ejemplo, saltos con ambos pies). El aumento de la velocidad de
repetición del salto con señales auditivas y visuales. Por ejemplo, muchos niños
organizan la iniciación y repetición del movimiento más rápida y automáticamente,
cuando tienen o siguen un ritmo auditivo de acompañamiento. Estos pueden ser tan
simples como repetir contando o cantando un tono con palabras o sílabas, con un
definitivo lugar de inicio y término del ritmo. Usar señales visuales, para ayudar a
organizar los movimientos del niño. Por ejemplo, tener al niño saltando en un cuadrado
marcado en el piso. Éstas ideas de tratamiento frecuentemente son un buen trabajo para
aquellos niños que tiene deteriorado los niveles más altos de coordinación y control.
Ellos trabajan también enseñando nuevas habilidades en los niños, quienes se
desarrollan normalmente.

Como el niño inicia los movimientos más rápidamente; usa varias formas para
aumentar la complejidad. Eventualmente usted necesitaría la combinación de todas
éstas estrategias, para ayudar al niño a correr mas eficientemente y orientar sus pies
más hacia el balón. Primero, permítale continuar practicando el salto o un buen
dominio de habilidades a la vez que el habla. Cuando aumenta la velocidad, como el
hablar, en tanto que la respiración se coordina con el movimiento cuando él habla en
exhalación. Agregue los cambios de dirección en las actividades de salto o una
actividad similar. Podrías preguntar primero por el cambio de dirección con el
movimiento de todo el cuerpo, tal como los saltos repetidos; luego, aumentadamente
introducir más dificultad en los cambios de dirección con la rotación de tronco y/o
cadera. O primero podrías solicitar un paso lento tal como patear y caminar. Después
pedirle que corra y patee con una pelota viniendo desde diferentes ángulos cada vez.
Finalmente podrías hacer con él una práctica simulada de fútbol, donde el corra y
controle el balón. Comunícate con el entrenador del niño y cuéntale que trabajos son
los mejores y pregunta por sugerencias para hacer que el niño hable y corra al mismo
tiempo.

La mamá y el profesor del niño también quieren que aprenda a recortar con las
tijeras en terapia ocupacional. El niño toma las tijeras con su mano derecha y es hábil al
tomar el papel con su mano izquierda. Mientras se sienta en una silla y mesa pequeña, él
intenta cortar el papel con las tijeras. Sin embargo, debido al pobre alineamiento de su
cuerpo entero, no puede tener más que un ocasional e incontrolable agarre del papel.
Esto es causado por la debilidad en los extensores posturales de tronco y por la
sustitución de posturas compensatorias para la estabilidad de esos músculos posturales.
El también tiene poca capacidad para mantener la muñeca extendida y en desviación
radial de ambas muñecas cuando se necesitan y una pobre coordinación entre las
extremidades, tiene más dificultad en un brazo usando diferentes grupos musculares y
produciendo movimientos diferentes que con el otro brazo. El niño usa una postura
torácica levemente redondeada con elevación y abducción escapular y una elevación del
complejo del hombro, una leve rotación interna de hombro, gran flexión de codo con
una ligera pronación del antebrazo y el uso de flexión de muñeca con desviación ulnar y
no variabilidad de la postura de la muñeca, una habilidad necesaria para reorientar las
tijeras. Su cabeza también está en excesiva extensión cervical superior como la tarea
llega a ser más desafiante, la cual hace esto difícil para él usar el libre movimiento de
los ojos para el contacto visual constante con el papel que él esta cortando.

Puede comenzar el tratamiento facilitando el uso de los extensores profundos de tronco


para mantener la postura del tronco más extendida. Puede elegir trabajar en sedente o bípedo.
En cada caso, usted debe alinear la columna dorsal cuidadosamente en más extensión y la
transferencia del centro de masa del niño hacia el frente de su base de sustentación sacando una
respuesta extensora activamente. Esta puede ser perfeccionada con un leve grado de rotación
torácica, de modo que el niño está inclinado a usar los músculos extensores profundos de
tronco.

Agregar transferencia de peso a las EESS, cambiar el peso


del cuerpoFigura 3.43. El terapeuta soporta el hombro del niño
sobre elsobre el manguito de los rotadores y asiste la
brazo extensión de codo y muñeca con transferencia de
como peso.
mucho de
los niños que pueden tomar activamente con el manguito de los
rotadores y el tríceps. Esta es una combinación crítica de extensión y
rotación torácica con esta transferencia de peso para facilitar la
aducción escapular. Usted debería asegurar que este hombro no esté excesivamente elevado y
estén neutrales con una leve rotación externa.

Su mano puede cubrir el hombro para apoyarlo dela manera en que lo hace el maguito de
los rotadores. Puede disminuir el soporte a medida que el niño activamente toma. Usted y el
niño podrían jugar un juego que le requiere una transferencia sobre el brazo y la espalda otra
vez. Asegúrese que el codo esté extendido, pero no hiperextendido y que la muñeca esté
extendida y desviada levemente hacia radial. La mano del niño puede estar apoyada
descargando peso para que la otra mano pueda jugar con una taza.
Continúa el juego de alcanzar de modo que un brazo está cargando peso y el otro está
alcanzando (coordinación entre las extremidades y disociación de EESS), recordando que la
extensión mantenida del tórax con rotación sería la mejor actividad postural para el control de
estas extremidades. Luego moverse a una actividad sobre una mesa, que te permitan asisitir la
posición del hombro y la estabilidad del antebrazo mientras el niño activamente está trabajando
en
labores Figura 3.44 Este niño esta sentado en una silla
donde que ha sido levemente inclinada hacia atrás con
sus bloques bajo las patas anteriores de la silla.
manos Tenga cuidado al asegurarse que su pelvis no
están enestá en retroversión y que su columna torácica
esta extendida. Entonces él es capaz de mirar
hacia abajo.

extensión y desviación radial de muñecas. El niño comenzaría con juegos que sólo requieran
agarrar y soltar, use juguetes que requieran un grado de agarre y soltar y use tijeras que
requieran tomarlas con apertura y cierre gradual y una posición variable de la muñeca. Puedes
solicitar que el niño trabaje recortando con alguna parte de sus brazos apoyados sobre la mesa
y que trate de probar el uso de las tijeras mientras mantiene el papel en el aire.

La postura conseguida en el trabajo mantenido de extensión torácica es de gran


asistencia de la posición de la cabeza necesaria para los movimientos más libres de los ojos. Sin
embargo, con la mejor posición de la cabeza, el niño puede no conocer automáticamente como
usar sus ojos para conducir los movimientos de la cabeza o sostener la mirada hacia abajo
cuando sea necesario. Si esto es un problema, trabajar con los movimientos de los ojos una vez
que la postura de la cabeza mejore con más extensión postural. Para facilitar la mirada hacia
abajo, inclinar la espalda del niño hacia atrás de su base de apoyo, haciendo seguro que el
tronco permanezca tan extendido como sea posible. Esto a menudo facilita el poder hundir el
mentón. Esto puede hacerse mientras el niño esta bien sentado en su silla, para levantar hacia
delante las piernas de la silla y colocarlas sobre un pequeño bloque de madera. Podría pedirle
que el niño lo mire a usted o a un juguete mientras tiene la mirada derecha justo al frente y
luego puedes solicitarle que comience a desviar su mirada desde un objeto a otro cuando su
postura es más activa y sostenida. Por ejemplo, el podría mirar desde una foto a otra con el libro
teniéndolo directamente al frente de el. Luego podrías solicitarle que mire sobre la mesa al
frente de él una botella de burbujas de jabón y también que mire con la cabeza derecha la varita
con la burbuja antes que la sople. Después usted podría volver con las actividades sobre la
mesa. Para su programa de clases, podría mostrarle al profesor del niño como apoyar su muñeca
a medida que él practica recortando con un papel. De al profesor diferentes pares de tijeras que
abran y cierren más fácilmente para probar con el niño.
CAPITULO 4

NIÑOS CON HIPERTONIA

Fisiopatología
Los niños con parálisis cerebral (PC) hipertónica representan el mayor grupo de
niños que tienen PC (Albright,Cervi y Singleton, 1991; Parker y cols. 1993; van der
Berg–Emons, y cols, 1995). Este grupo incluye niños con cuadriplejia, diplejia y
hemiplejia. Cuadriplejia se utiliza para describir al niño que muestra compromiso del
cuerpo entero. Estos niños a menudo están moderada a severamente comprometidos.
Diplejia representa una distribución de compromiso mayor en la mitad inferior del
cuerpo que en la parte superior. Hemiplejia se refiere al compromiso en un lado del
cuerpo con una lesión presumiblemente unilateral del SNC.

En este texto se utiliza el término hipertonía en lugar de espasticidad. A pesar


de que hipertonía y espasticidad son utilizadas por muchos autores indistintamente,
otros distinguen entre ambos términos. La espasticidad es un signo positivo de
disfunción del SNC. La definición más clásica de espasticidad utilizada en la literatura
es por J.W. Lance (Lin, Brown y Brotherstone, 1994): “tanto en la espasticidad cerebral
como medular, las respuestas reflejas de estiramiento que se obtienen de los grupos
musculares extensores y flexores de los miembros superiores e inferiores se
incrementan con la velocidad de estiramiento. Por lo tanto, el componente reflejo del
tono aumentado puede ser evaluado en términos del umbral de velocidad requerido
para evocar la relación entre actividad refleja y la pendiente velocidad-
electromiográfica”. Espasticidad por lo tanto, se define como un tipo anormal de tono
iniciado por un reflejo sensorial. La hipertonía es una resistencia excesiva al
movimiento que viene tanto de elementos reflejos como no reflejos (Carey y Burghardt,
1993).

Mirando un niño con PC, las daños involucran más que el signo positivo de
espasticidad. También se incluyen signos negativos tales como pérdidas de las
relaciones normales agonista-antagonista (excesiva cocontracción), pérdida de la
capacidad de terminar el movimiento a voluntad (actividad muscular sostenida en forma
excesiva), pérdida de la extensibilidad muscular y pérdida de algunas capacidades
sensoriales/perceptivas. Además, hay componentes no reflejos de tono muscular
aumentado tales como cambios en las propiedades de los tejidos muscular y conectivo
que contribuyen a la resistencia al movimiento activo y pasivo, haciendo que los
miembros de los niños con PC sean más rígidos (Boiteau, Malouin y Richards, 1995;
Brown, 1993).

Por lo tanto, la hipertonía es un término amplio más inclusivo para describir


niños con PC que están muy rígidos. La rigidez es una relación de fuerza y longitud y se
define en el músculo como el radio de cambio en la fuerza para cambiar la longitud. En
una articulación, la rigidez es el radio de cambio en el torque para cambiar el ángulo.
Las fuerzas son todas las fuerzas, internas o externas, que actúan en los músculos o
articulaciones. Por lo tanto, la hipertonía es un término que permite varias posibilidades
para un incremento en la resistencia al movimiento. Espasticidad, excesiva
cocontracción, cambios en las propiedades del tejido muscular y conectivo y actividad
muscular anormalmente sostenida. Hipertonía también es un término que es más
relevante para las muchas daños que necesitan ser evaluadas y tratadas en niños con este
tipo de PC.

Finalmente e igualmente importante, de las daños que pueden ser influenciadas


por el tratamiento, la espasticidad (refleja, estiramiento velocidad dependiente) puede
ser lo que no es cambiado. Los Bobath solían decir que cambiamos espasticidad o
hipertono cuando tratamos niños (Bobath y Bobath, 1964; Bobath K 1971). Ciertamente
cambiamos algo –es clínicamente observable que niños que son muy rígidos pueden
disminuir esta rigidez cuando son tratados. ¿pero que es lo que realmente cambia?.
Muchos clínicos ahora especulan que no es la espasticidad, sino los signos negativos de
la lesión, esto es, la cantidad de cocontracción que el niño genera y sostiene, la
capacidad de iniciar y terminar el movimiento más fácilmente, el uso de posturas más
funcionales y sinergias musculares y la extensibilidad de los tejidos musculares y
conectivos.

Los niños con espasticidad probablemente tienen daño de las vías


corticoespinales (piramidal) que descienden desde la corteza motora (Sutherland 1984).
Puede haber una variedad de lesiones que finalmente resultan en este daño. Debido a
que muchas lesiones resultan en espasticidad, es razonable pensar que la variedad de
lesiones también resultan en muchos signos negativos diferentes de disfunción del SNC
sumados al signo positivo de la espasticidad.

Los niños con cuadriplegia pueden sufrir hipoxia cerebral que cause
compromiso global del SNC (GAGE 1991). Esto puede ser visto en la neuroimagen
como cavidades que comunican con los ventrículos laterales, lesiones quísticas
múltiples en la sustancia blanca, atrofia cortical difusa e hidrocefalia (Kuban y Leviton
1994). Debido a que el daño difuso, esos niños a menudo tienen también daños en el
tamaño de actividad y daños cognitivos.

Los niños con diplejia a menudo nacen prematuramente y son susceptibles a


lesiones de la sustancia blanca periventricular de la parte lateral de los ventrículos
laterales la cual influencia selectivamente la función óptica y el movimiento de la parte
inferior del cuerpo (Crawford y Hobbs, 1994).

Los niños con hemiplejía a menudo muestran daño estructural unilateral o mal
desarrollo en el SNC cuando nacen de término, tienen lesión de la arteria cerebral media
o muestran sangrado subdural o intradural con el resultante daño de la sustancia blanca
periventricular cuando nacen prematuramente. (Kuban y Leviton, 1994; Winklund y
Uvebrant, 1991). Los niños con hemiplejia tienen alta incidencia de desarrollar
convulsiones cuando crecen. Muchos tienen también dificultades profundas de
aprendizaje (Goodman y Yude, 1996; Wiklund Uvebrant, 1991).

Sin embargo, a menudo no es posible predecir la distribución del tipo de PC o la


extensión de la discapacidad basados en el tamaño o lugar de la lesión (Olney y Wright
1994). Por ejemplo, en la RMN u otros test diagnósticos parecería haber un
continuación entre diplejia y hemiplejia cuando la localización y extensión de la lesión
es descrita.
Daños

Sistema Neuromuscular

Tono Reflejo

En niños con hipertonía, puede haber tono reflejo anormal. La espasticidad


puede estar presente con reflejos de estiramiento velocidad dependiente incrementados
anormalmente.

Dificultades con la contracción muscular

Los niños con hipertonía tienen dificultad en controlar el inicio y termino del
movimiento. Muestran contracciones musculares excesivamente sostenidas, las cuales
tienen dificultad para finalizar. Estas contracciones sostenidas pueden estar en patrones
de cocontracción o en patrones más de inhibición recíproca donde el agonista se
mantiene activo mientras el antagonista no se activa para nada. Clínicamente es fácil ver
que los niños con hipertonía tienen dificultades para desviar las contracciones
musculares. Debido a esto, muchos clínicos desarrollan técnicas de tratamiento
específicamente para ayudar a resolver este problema. Los movimientos articulares
oscilatorios rápidos impuestos en el niño, la vibración manual y la tracción sostenida
son algunas de las técnicas que los terapeutas utilizan para ayudar a los niños a terminar
la actividad muscular o graduar el cese de la actividad muscular.

Los niños con hipertonía se mueven lentamente o tienen escasez de movimiento.


Una explicación parcial de esto es que tales niños tienen problemas en iniciar, sostener
y terminar el movimiento. Estos problemas pueden ser primarios de la falta del SNC
para reclutar o finalizar la actividad. También pueden tener daños secundarios cuando
la actividad sostenida es un esfuerzo voluntario para controlar articulaciones. Por
ejemplo, muchos niños con PC hipertónica tienen problemas en iniciar la actividad
muscular. A menudo hay 2 áreas que el terapeuta debe atender cuando está tratando de
ayudar al niño a aprender a iniciar la alineación o posición de comienzo desde la cual el
niño está tratando de iniciar la actividad, y la capacidad del niño de terminar la actividad
con el antagonista para que pueda iniciarla en el agonista. A menudo, el terapeuta es por
lo menos parcialmente exitoso en ayudar al niño tanto a terminar actividad antagonista
no deseada e iniciar la actividad agonista deseada por la alineación cuidadosa en las
articulaciones y segmentos corporales previo al esfuerzo de moverse. Este es el buen
uso de principios kinesiológicos.

Esta cuidadosa atención al alineamiento ha sido siempre una parte central de la


aproximación del NDT al tratamiento. Es una de las razones por la cual los terapistas
que usan la filosofía del NDT encuentran que poner las manos en el tratamiento por lo
menos en una parte de cada sesión, a menudo es necesario.
Figura 4.1. Este niño de 3 años está tratando de alcanzar un juguete con su mano izquierda. Su raquis torácico está
activamente sostenido en flexión con el hombro rotado internamente, codo flexionado, antebrazo pronado y muñeca
flexionada con desviación cubital. Es incapaz de iniciar extensión de muñeca para el alcance.

Figura 4.2. En el tratamiento, el terapista del niño utiliza técnicas para primero alinear el raquis torácico en mayor
extensión y en menor rotación interna de hombro. Su muñeca debe estar alineada en una leve extensión y desviación
radial con el antebrazo en una posición más neutral, con soporte por el terapista o por otra superficie que cargue peso,
esta nueva alineación lo prepara para terminar la actividad flexora de la muñeca y la mano. El terapista también
puede necesitar ayudarlo a terminar la actividad flexora con otras técnicas adicionales de tratamiento. Si fuese
necesario el terapeuta luego puede facilitar la extensión de muñeca para el alcance o el niño puede ser capaz de
hacerlo por si solo.

Graduación de la actividad agonista/antagonista

En los niños con hipertonía, hay una capacidad anormal para graduar entre la
cocontracción y la inhibición recíproca. A menudo hay excesiva cocontracción en los
esfuerzos voluntarios. Esto incrementa la rigidez neuromuscular en los miembros y a
veces en el tronco de niños con PC hipertónica. En algunas instancias, este incremento
en la rigidez es visto como una capacidad inmadura o desordenada en el uso de la
relación agonista-antagonista y por lo tanto puede ser un daño primario. (Berger,
Quintern y Dietz 1982; Brogren, Hadders-Algra y Forssberg 1996; Dietz y Berger 1995;
Leonard, Hirschfeld y Forssberg, 1991; Nashner, Shumway-Cook y Marin, 1983). En
otras instancias el niño con hipertonía puede usar el incremento de la rigidez como una
estrategia compensadora para controlar la postura y prevenir movimientos no deseados
o incontrolados en otras áreas del cuerpo (Nashner et al, 1983, Brogren et al, 1996).
Debido a que la excesiva cocontracción en niños con hipertonía puede venir desde una
variedad de fuentes –un daño primario, una respuesta inmadura a las perturbaciones
posturales, el mantenimiento de una compensación en contra de otros movimientos
disfuncionales- los resultados del tratamiento dirigidos a reducir la cocontracción
indeseada durante el movimiento pueden variar.

Además de estas posibilidades de sobre-uso de cocontracción, la distribución de


la capacidad de usar y sostener la cocontracción en niños hipertónicos varía. Esto
complica aún más el panorama. Muchos de los niños con cuadriplejia o diplejia más
severa a menudo son descriptos como que tienen un tronco hipotónico con miembros
hipertónicos. ¿Cómo puede ser esto? Clínicamente está claro que el terapeuta ve
miembros muy rígidos y un tronco hipotónico e inactivo en esos niños. Hay numerosas
posibilidades que pueden explicar este fenómeno:

• Una vez más, la idea que los músculos posturales reaccionan diferente que los
músculos de movimiento a cualquier lesión, puede brindar alguna explicación.
Si el terapeuta observa mejor, el tronco hipotónico a menudo muestra
inactividad en los músculos posturales con mantenimiento de los músculos del
movimiento –pectorales, elevadores de escápula y latissimus dorsal.

• Los niños con hipertonia pueden tener no solamente problema con la


cocontracción excesiva, sino en la graduación de su uso. Esto podría significar
que son capaces de una aproximación solamente todo o nada –tanto excesiva
cocontracción como ninguna. Y por cualquier razón, los miembros a menudo
son capaces de tomar toda la aproximación, mientras el tronco no puede tomar
nada.

• Si la cocontracción es compensatoria, como a menudo se ve clínicamente,


entonces hay alguna razón de porqué los miembros son capaces de generar
mayor actividad muscular que el tronco. Es por esta razón que en este texto los
problemas de los niños que utilizan excesiva cocontracción son mencionados
como hipertónicos en lugar de espásticos. Muchos niños pueden generar
cocontracciones compensatorias para hacer más rígidos sus miembros cuando
carecen de control de tronco. Los niños con espasticidad pueden hacerlo, pero
también muchos niños con hipotonía, atetosis y ataxia. Muchas veces, niños que
son atáxicos son erróneamente diagnosticados como espásticos porque aprenden
como sostenerse bien con cocontracción de sus miembros para evitar cualquier
cambio en el centro de masa cuando se están moviendo. Sus miembros son aún
muy rígidos, pero no todos son espásticos. La cocontracción compensatoria es
un daño secundario.

Es tentador pensar que muchos de los cambios vistos en los niños hipertónicos
durante el tratamiento es porque muchos usan la cocontracción para hacerse más rígidos
ellos mismos cuando no tienen el control graduado necesario en el tronco o miembros
para ejecutar movimientos hábiles. Los cambios vistos por Mrs. Bobath, quien creía que
cambiaba o reducía la espasticidad pueden haber sido cambios realmente en la
cocontracción voluntaria que muchos de los niños son capaces de hacer -desde niños
con espasticidad hasta niños con hipotonía. Recordar que niños y adultos que tienen un
sistema neuromuscular normal también usan excesiva cocontracción en situaciones
nuevas o en las que son poco hábiles.

Cualquier terapeuta nuevo ha aprendido algunas técnicas para relajar a los niños
o reducir el tono. Pero relajar al niño, a menudo reduce la vigilia/atención (ejemplo: el
uso de movimiento lento; una habitación tranquila en penumbra; mecer). Más que
relajación, los terapeutas deben evaluar más específicamente los daños que quieren
cambiar. Si la rigidez debida a cocontracción sostenida en sinergias no funcionales es el
mayor problema, entonces el tratamiento debe focalizarse en cambiar ésta cuando se
focaliza la vigilia/atención en una tarea funcional. Si los terapeutas son verdaderamente
capaces de ayudar a los niños a graduar el uso de la cocontracción, se desarrollan
relaciones más hábiles entre agonistas-antagonistas y cambia la alineación desde donde
se inician los patrones de cocontracción, entonces las palabras relax y reducir tono no
son apropiadas.

Utilización de sinergias limitadas para producir postura y movimiento

El niño hipertónico puede mostrar numerosos problemas en el uso de sinergias


de postura y movimiento. Esto es, probablemente lo que ha sido investigado más que
otros daños neuromusculares en niños con PC. Nashner et al (1983) encontraron que las
sinergias de postura utilizadas por niños con hemiplejia eran anormales cuando los
niños trataban de controlar la oscilación postural en una plataforma. El orden temporal
fue revertido en las piernas en el lado hemipléjico –los niños mostraron un orden de
proximal a distal en la activación de los músculos más que un orden distal a proximal
normal. Este ordenamiento en la acción muscular tiende a desestabilizar más que a
estabilizar la postura. La fuerza de las contracciones también son muy variables. Este
estudio también mostró de que había una coactivación incrementada de los antagonistas
con los agonistas cuando se trata de corregir el balanceo postural, prestando soporte al
uso anormal de la cocontracción. Una de las conclusiones del estudio fue que las
lesiones que causan PC pueden resultar en deterioros primarios de programas alterados
del sistema nervioso central que imponen en las sinergias, estructuras temporales y
espaciales inapropiadas.

Los terapeutas podrían beneficiarse de un estudio investigando sí el tiempo y el


orden de esas sinergias básicas cambian cuando la alineación del niño varía. Los
investigadores podrían probar al niño cuando se para en forma típica, luego registrar el
tiempo y el ordenar de las sinergias musculares. ¿Serían diferentes estas sinergias si el
niño es alineado diferente? ¿Serían diferentes con práctica terapéutica? Y si fueran
diferentes, ¿Qué efecto tendría esto en la función?. Los terapeutas saben clínicamente
que la alineación, la capacidad de desviar el peso (movimiento del centro de gravedad
en relación con la base de soporte o anticipar la base de soporte), el rango de
movimiento pasivo disponible y las claves sensoriales pueden influenciar las sinergias
que los niños usan para iniciar y ejecutar el movimiento. Sin embargo, los terapeutas
deben ver los resultados de la investigación para saber más específicamente que sucede.
Como señala Lee (1984), las sinergias neuromotoras se superponen con factores
biomecánicos, cognitivos y los orientados a las tareas.

Si los clínicos son correctos en creer que la alineación, rango de movimiento,


feedback y feedforward sensorial y cambio del peso previo a la iniciación del
movimiento afecta y cambia el uso de sinergias entonces el problema de las sinergias
utilizadas en niños hipertónicos también puede tener componentes de daños
secundarios, así como las daños primarios del tiempo y ordenamiento alterado de los
programas como sugirió Nashner et al (1983). Esos daños secundarios son ciertamente
más fáciles de cambiar en una sesión terapéutica. Quizá los terapeutas influyan en los
cambios en el sistema nervioso central por una práctica más correcta pero también
pueden influir inmediatamente en la alineación, carga de peso y condiciones sensoriales
brindadas por aquellas condiciones sensoriales que puedan ser procesadas y usadas.

Fig. 4.3. Este paciente de 16 años rápidamente inicia actividad en sus isquiotibiales internos y aductores de cadera, lo
cual la empuja a hacer extensión de cadera con adducción/rotación interna empujando el centro de gravedad hacia
atrás. También inicia flexión plantar del tobillo en un rango de acortamiento con los talones despegados del suelo a
medida que es ayudada a pararse. Por lo tanto, ella tiene dificultad para mover su centro de gravedad hacia delante lo
suficientemente lejos de sus pies previo al inicio de extensión para elevarse al bípedo. Tiene que compensar con sobre
uso de su cuerpo superior para empujarse sobre sus pies.

Fig. 4.4. La terapeuta de esta niña de 4 años se está asegurando que la niña esté sentada con extensión de tronco y
flexión de cadera previo a ayudarla a realizar presión a través de sus pies. Su terapeuta invertirá tiempo dándole
presión táctil profunda y/o input propioceptivos a sus pies y a través de las articulaciones del tobillo si sus daños
incluyen un alto umbral para percibir la información sensorial. Con atención a esta alineación y preparación de la
nueva base de soporte que la niña necesita para pararse, el terapeuta facilita la posibilidad de utilizar las
articulaciones de los miembros inferiores utilizando extensión activa para elevarse para bipedestar a medida que el
centro de gravedad se mueve hacia delante y sobre sus pies.
Sistemas Sensorio-Perceptivos
El niño hipertónico puede tener daños tanto primarios como secundarios en la
visión. Frecuentemente muestran daños en el sistema visual que incluyen problemas
oculares motores y de procesamiento cortical (Cioni, Fazzi, Ipata, Canapicchi y Van
Hof-Van Duin, 1996: Ito et al, 1996). Debido al estrabismo, las alteraciones de
integración superiores tales como rápida localización, seguimiento fluido de objetos en
movimiento y percepción profundidad a menudo están afectados. Son comunes la
pérdida del campo visual, sobre todo en la hemiplejia. Errores de refracción y
acomodación resultan en dificultades en el aprendizaje de habilidades motoras finas y
llevar a cabo tareas educativas (Duckman, 1979, 1984, 1987). Duckman destaca los
esfuerzos para remediar que los terapeutas pueden utilizar en niños con PC para algunos
de estos problemas.

Los niños hipertónicos también pueden mostrar daños secundarias visuales.


Como otros niños con cualquier tipo de PC, los niños con hipertonía a menudo usan la
mirada hacia arriba (extensión ocular) para asistir la extensión postural. Cuando se
desempeñan desde una posición ligeramente asimétrica de la cabeza frecuentemente
visto en estos niños, ellos pueden aprender a usar los ojos casi exclusivamente en uno
de los cuadrantes superiores. Con el tiempo, con el desuso, es posible que mucho del
campo visual normal se pierda.

Fig. 4.5. Este niño de 4 años está vocalizando. Empuja el aire hacia fuera durante la espiración, con las extremidades
inferiores y el tronco en extensión. También utiliza la extensión ocular (mirada hacia arriba) como parte de una
sinergia general de extensión para vocalizar. Debido a que esta extensión del ojo es iniciada con su cuello en
extensión asimétrica, los ojos tienden a desviarse a uno de los cuadrantes.

Se piensa que los niños hipertónicos utilizan un feedback sensorial anormal


cuando tratan de graduar la prensión y anticipar el cierre de la mano durante tareas de
manipulación (Eliasson, Gordon y Forssberg, 1992). Esto, así como las habilidades
neuromusculares deficitarias, resultan en fuerzas de prensión anormales, regulación
(timing) anormal de al actividad muscular y una pobre capacidad para anticipar la
forma de la mano hacia los objetos. Otros investigadores han buscado posibles daños de
la función vestibular y el sentido cinestésico.

Los terapeutas deben entender mejor el rol de la información sensorial en el


desempeño motor de niños hipertónicos. ¿son todos daños primarios o son daños
secundarios que resultan de la falta de movimiento o movimiento de posturas
anormales? ¿son los umbrales de los loops de retroalimentación sensorial (sensory
feedback loops) (el input excitatorio crítico requerido para activar un potencial de
acción de la célula nerviosa) anormal o son los problemas de procesamiento central que
hace que la detección de errores a través de los sistemas sensoriales sea imposible?
Clínicamente, muchos niños hipertónicos, pueden mostrar umbrales anormales en
oposición a problemas de procesamiento central. Esto es porque brindan información
organizada táctil, propioceptiva y vestibular mientras se mueven, a menudo los ayuda
para aprender nuevas tareas funcionales. Los umbrales pueden ser el mayor problema
porque algunos niños, sobre todo aquellos con hemiplejia, pueden tener áreas de hipo
sensibilidad y áreas de hipersensibilidad, especialmente para la información táctil.

Los niños hipotónicos tienen gran sensibilidad al sonido, incluso más que niños
con otro tipo de PC. Sonidos altos o inesperados a menudo despiertan una respuesta
motora exagerada. Con la experiencia de estas reacciones, los niños y sus familias tratan
de evitar o están permanentemente alertas de las posibilidades de encontrarse con
sonidos que produzcan tales respuestas. Esto indica un posible daño en el umbral para
recibir información auditiva. Además, muchos de estos niños hipertónicos tienen una
sensibilidad y miedo al cambio de posición, sea impuesta o producida por ellos mismos.
Esto puede ser un daño vestibular específico o un problema causado por sensibilidad
sensorial en combinación con limitación en el rango de movimiento y daños
neuromusculares (esto es, inicio retrasado del movimiento, pobre selección de sinergias
para soportar o proteger el cuerpo o excesiva cocontracción que impide respuestas de
soporte o protectoras).

Sistema musculoesquelético

Claramente, los niños hipertónicos desarrollan contracturas articulares y


acortamientos musculares debido a los daños neuromusculares por excesiva
cocontracción y excesiva actividad muscular sostenida (Tardieu, de la Tour, Bret y
Tardieu, 1982; Tardieu, Tardieu, Colbeau-Justine y Lespargot, 1982). De este modo,
esta pérdida del rango de movimiento es un daño secundario. Los músculos que tienden
a acortarse son los más superficiales, músculos biarticulares y los músculos que estaban
originalmente acortados al nacer. Muchos músculos caen dentro de alguna de estas 3
categorías y tienden a ser aquellos para los cuales ganar rango es extremadamente
difícil. Ejemplos de estas 3 categorías pueden ser encontrados en el apéndice C.

Además de los músculos que típicamente se acortan debido a estas condiciones


los terapeutas también querrán considerar otros aspectos que finalmente afectan la
posición articular.

Debido a que el niño hipertónico usa excesivamente actividad muscular


sostenida alrededor de una articulación, la articulación tiende a descansar en una
posición favorable al músculo con la mayor área de sección transversal. De ahí que, una
razón para que el antebrazo tienda a pronarse, además a la retención infantil de
pronadores cortos, podría ser que los pronadores sean gruesos y profundos comparados
a la tracción de los supinadores. En el tobillo, el pie a menudo descansa en posición de
flexión plantar. Es verdad que el gastrocnemio puede estar hiperactivo y/o acortado,
pero también es verdad que el gastrocnemio es más grande y tiene un área de sección
transversal mucho más grande que los músculos que dorsiflexionan el tobillo. Los
terapeutas que han visto traccionado el tobillo fuertemente en dorsiflexión después de
una elongación de Aquiles deben sospechar que los dorsiflexores estuvieron siempre
hiperactivos pero eran simplemente sobrepasados por los flexores plantares hasta el
elongamiento.

Los niños hipertónicos también muestran daños secundarios en el sistema


esquelético. Debido a que los niños están afectados no solamente por influencias
neuromusculares, gravedad y nutrición sino también por el crecimiento, los huesos y
articulaciones tienen numerosas fuentes de crecimiento alterado y cambios estructurales.
Nuevamente, los niños hipertónicos se presentan con el daño primario de excesiva
cocontracción y actividad muscular sostenida excesivamente. Cuando se impone en un
sistema esquelético pobremente alineado en crecimiento el potencial para alterar y
restringir el desarrollo es grande. Recordar que la constante compresión sobre los
huesos en crecimiento restringe su crecimiento. (Le Veau y Bernhardt, 1984).

Cambios óseos en el raquis y caja torácica

En el raquis y caja torácica, hay numerosos cambios estructurales comunes que se


desarrollan en el tiempo. La caja torácica tiende a mantenerse elevada con falta de
actividad efectiva en el tronco bajo para anclarlo a la pelvis. Hay 2 formas comunes de
la caja torácica:

• La caja torácica tiene forma de barril, presumiblemente por rigidez y/o


hiperactividad de los músculos del tronco, incluyendo los intercostales, erectores
espinales, diafragma y recto abdominal; esto podría ser visto como un problema
de actividad muscular excesiva. Además, el raquis torácico es cifótico hasta
cierto grado.

Fig. 4.6. Este niño de 4 años, con atetosis espástica yace en supino. Note el incremento del diámetro antero posterior
del pecho. Esto indica su constante esfuerzo en la respiración. Sus músculos intercostales son probablemente cortos y
posiblemente hiperactivos, como los músculos superficiales del tronco. La forma de esta caja torácica es vista en
otros diagnósticos donde la persona lucha por el aire (ejemplo: enfisema).
• Los niños que tienen más dificultad en activar músculos del tronco, la caja costal
a menudo se muestra similar a aquella de los niños con hipotonía –un diámetro
antero posterior aplanado, una caja costal acampanada en su parte distal y caja
costal elevada con costillas posicionadas horizontalmente y raquis torácico
redondeado.

Fig. 4.7. Este niño de 4 años sostiene actividad muscular en el tronco y miembros con músculos superficiales que
pasan por más de una articulación. Tiene dificultad en activar músculos posturales. En el tronco tiene dificultad para
activar los músculos profundos extensores del tronco, intercostales y abdominales. Como resultado, su parrilla costal
ha permanecido en posición elevada típicamente vista en niños mucho menores. Tiene pobre soporte abdominal de la
parrilla costal distal de tal manera que hay un acampanamiento lateral de las costillas. Con pobre soporte muscular
de la caja costal y con el empuje de la gravedad, la profundidad antero posterior de esta caja costal está disminuida.
Su raquis torácico superior es traccionado hacia flexión mientras que sus brazos lo empujan hacia el suelo, lo cual
refuerza la elevación del complejo del hombro y caja costal.

Con el tiempo, cualquiera de estas formas se va estructurando, limitando la


capacidad respiratoria, los movimientos del tronco y el equilibrio.

Otra deformidad estructural común que se desarrolla en muchos niños


hipertónicos es la escoliosis. La estimación de esta deformidad secundaria es tan alta
como el 25 – 76% en una población institucionalizada. (Cassidy, Craig, Perry, Karlin y
Goldgerg, 1994). Las curvas son usualmente más progresivas en niños que tienen un
compromiso más severo y que no deambulan. Las curvas en niños con cuadriplejia son
a menudo, largas, toraco lumbares en forma de C. (Aronsson, Stokes, Ronchetti y
Labelle, 1994). Estas curvas pueden ser progresivas, incluso después de la maduración
esquelética, incluso hasta por lo menos la 3ª década de la vida (Thoetz y Simon, 1988).
Problemas con dolor, rotura de la piel, problemas respiratorios y deterioro funcional son
comúnmente reportados (Brashear y Raney, 1978; Cassidy et al, 1994; Staheli, 1992).

Las causas exactas de escoliosis en niños con PC son desconocidas. La probabilidad


es que haya múltiples daños primarios y secundarios que contribuyen a su formación
incluyendo:

• Desequilibrio de la actividad muscular del tronco que es tanto un desequilibrio


de la actividad de los músculos tanto superficiales como profundos, de la
actividad flexora y extensora, del lado derecho versus el izquierdo o una
combinación de cualquiera de estos.
• Una conservación de la cifosis en el raquis entero o en el tórax. La cifosis
(flexión o inclinación anterior) es una posición abierta de las articulaciones
facetarias, de ahí que el raquis es estructuralmente más inestable y puede ser más
vulnerable a influencias por fuerzas internas anormales o externas y

• Pobres habilidades sensoriales y preceptivas de los sistemas somato sensorial,


visual y/o vestibular, tendiendo a resultar en un feedback que causa que el niño
asuma en forma persistente posturas y movimientos asimétricos.

Clínicamente, los niños pequeños hipertónicos que son menos activos con los
músculos posturales del tronco y que están más severamente comprometidos
(usualmente cuadripléjicos) primero desarrollan una curva toracolumbar grande y en
forma de C con todos sus movimientos laterales activos o pasivos que toman lugar
alrededor de la unión toracolumbar.

Fig. 4.8. Este niño de 2 años y medio tiene muy pobre capacidad de usar cualquier sujeción de su postura en su tronco
a pesar de que puede activar y sostener algunos grupos musculares en sus miembros. Sin soporte externo del tronco,
se colapsa con una curva lateral en C del raquis. Con el tiempo y posicionándose habitualmente de esta manera se
puede desarrollar tanto una escoliosis funcional como estructural

A veces esta curva cambia a una forma de S y a veces tiende a permanecer en C.


los movimientos típicos que el niños hace sin duda tienen una influencia en su
desarrollo.

Los niños con hemiplejia y los que tienen luxación de cadera más
frecuentemente desarrollan una escoliosis lumbar, quizá por la gran influencia de la
asimetría pélvica cuando está sentado o parado.

En la preparación del manejo de la escoliosis, especialmente cuando es aún


funcional, en oposición a la estructural, el terapeuta debe estar atento de todas las
influencias posibles de múltiples sistemas que podrían causarla. Además debe recordar
como la escoliosis comienza a cambiar la forma del raquis y caja torácica e influenciar
el traccionamiento muscular.
Fig. 4.9a. El raquis torácico de este esqueleto muestra una escoliosis de relativa extensión. Representa lo que
típicamente se piensa como la biomecánica de la escoliosis –la vértebra rota de tal forma que las apófisis espinosas se
mueven hacia la concavidad de la escoliosis. Esta curva, con la concavidad en la izquierda puede producir una giba
costal en forma posterior, a la derecha. Esto puede ser visto en niños con PC que tienen escoliosis.

Fig. 4.9b. El raquis torácico de este esqueleto está en flexión con escoliosis. Notar que los cuerpos vertebrales rotan
hacia el lado de la concavidad. La giba costal estaría posteriormente a la izquierda. En algunos niños con severa
flexión de tronco y escoliosis, esta puede ser la biomecánica de su curva. Esto puede confundir al clínico que espera
que la giba costal sea opuesta a la concavidad de la curva como típicamente se ve y discute en los libros de texto.

Cambios en otros huesos y articulaciones

Cambios en otros huesos y articulaciones además de aquellos de la caja torácica


y el raquis son comunes en niños hipertónicos.

Cadera

Una cadera subluxada o luxada es uno de los daños más investigados y conocidos
que se desarrolla con el tiempo (Cornell, 1995; Laplaza y Root, 1994).

Hay muchas influencias en el desarrollo de la cadera del niño hipertónico que


resulta en una subluxación o luxación de ella. Debido a esto, muchos investigadores no
están de acuerdo en la causa primaria o más influyente de estos problemas de cadera.
Probablemente, los daños que influyen la eventual evolución de la cadera subluxada o
luxada en niños con hipertonía son:

• La retención de la forma estructural del acetábulo y fémur del niño (Cornell


1995; La Plaza y Root, 1992; Bueff y Delucca, 1994). El acetábulo infantil es
poco profundo y de ahí que ofrezca pobre estabilidad a la articulación de la
cadera. En el niño desarrollándose normalmente, la inestabilidad es protegida
por la tirantez muscular alrededor de la cadera. El fémur infantil muestra un
ángulo cérvico diafisario de alrededor de 140º con anteversión femoral de
alrededor de 40º (Cornell 1995). Estos ángulos cambian con el crecimiento y la
tracción muscular en el niño que se desarrolla normalmente, de tal forma que el
ángulo cérvico diafisario es alrededor de 125º en el adulto con alrededor de 14º
de anteversión femoral.

Fig. 4.10. El glúteo medio (abductores de cadera) y el grupo aductor tiran la cabeza femoral hacia el acetábulo
cuando se contraen en extensión de cadera. Esto profundiza el acetábulo en un niño en crecimiento. También hace
que el ángulo Cérvico diafisario sea más agudo a medida que los aductores suavemente con el tiempo dan forma al
fémur de tal manera que la diáfisis se forma en una posición de aducción.

Fig. 4.11. La tracción normal del glúteo mayor activo, extiende y rota externamente la articulación de la cadera. Los
ligamentos sobre la cara anterior de la superficie cartilaginosa de la cabeza femoral también remodelan el fémur en
una menor anteversión cuando la cadera es extendida a medida que son elongados y tensados. Pueden ver por su
inserción en el fémur proximal posterior que el glúteo mayor tira, podría moldear el hueso en crecimiento,
disminuyendo la torsión interna del eje longitudinal (disminuyendo el grado de anteversión femoral). Muchos niños
con PC no activan eficazmente el glúteo mayor o lo activan solamente con sobreesfuerzo de la actividad antagonista
de los flexores de cadera y rotadores internos. Por lo tanto, la actividad normal del glúteo mayor para cambiar la
estructura ósea con el crecimiento está disminuída o ausente y los ligamentos anteriores de la cadera no empujan
contra la cabeza femoral porque la cadera no está extendida.

• En niños con PC hipertónicos la tracción muscular en la cadera en desarrollo es


marcadamente diferente que en los niños desarrollándose sin PC. Los niños con
hipertono muestran un desequilibrio de la actividad muscular, usualmente con
fuerte tracción de los flexores de cadera, aductores y rotadores internos
(isquiotibiales internos). Esto puede influir en el desarrollo de la estructura ósea
de la cadera, así como causar subluxación y luxación de la cadera con el tiempo
(Cornell, 1995; Pope, et al, 1994)

Fig. 4.12. Este niño se para con asistencia del terapeuta. Sus caderas tiran fuertemente en leve flexión y aducción.
Como estos músculos tiran relativamente sin oposición, tienden a ejercer la mayoría de la fuerza en el lado interno
del fémur, por lo tanto tiran de la cabeza del fémur fuera del acetábulo lateralmente. Esto resulta en subluxación o
luxación de la cadera.

Rodilla

Los cambios en la rodilla que resultan del daño primario en niños con hipertono
están bien documentados. La rodilla a menudo se flexiona en respuesta a la biomecánica
anormal del movimiento, sobre todo la marcha, resultando en una contractura en
flexión. (Gage, 1991; Perry, Antonelli y Ford, 1975; Sutherland y Cooper, 1978). La
rodilla además, a menudo termina con una contractura en flexión debido a la
cocontracción sostenida alrededor de ella. Ocasionalmente, la rodilla se hiperextiende
debido a la patomecánica de la cadera y tobillo durante la marcha (Gage 1991; Simon
et al, 1978). Para tratar existosamente los problemas de la rodilla en movimiento, el
terpeuta debe entender la mecánica anormal de las articulaciones de todo el tronco y los
miembros inferiores.

Tobillo y Pie

Los cambios del tobillo y el pie que resultan de daños primarios en niños con
hipertono son tema de libros enteros así como de artículos de investigación. (Carmick,
1995ª; Carmick, 1995b; Hainsworth, Harrison, Sheldon y Roussounis, 1997; Mossberg,
Linton y Fiske, 1990; Perry, Hoffer, Giovanni, Antonelli y Greenberg, 1974; Radtka,
Skinner, Dixon y Johanson, 1997; Rosenthal, 1984) además, muchos cursos de
educación continua para terapeutas giran en torno a este problema específico.

Los daños secundarios en tobillo y pie de niños con hipertono son:

• Equino (tobillo en flexión plantar). La mayoría comienza como un


desequilibrio muscular con el funcionamiento dinámico del gastrocnemio y su
gran área de corte transversal influyendo en la articulación para asumir la
posición de flexión plantar. La flexión plantar también puede ser una
compensación de flexores cortos de cadera y rodilla o discrepancia de longitud
de la pierna. En estos casos, el tobillo en flexión plantar es meramente una
compensación para hacer que una pierna más corta alcance el suelo.

Fig. 4.13. La flexión plantar puede resultar porque el gran gastrocsoleo ejerce más fuerza que sus antagonistas más
pequeños en la presencia de actividad muscular refleja y voluntaria anormal. La flexión plantar también puede ser
una forma en que el niño con hemiplejia que eleva la pelvis del lado izquierdo, alcance el suelo.

• La pronación o supinación del pie cuando se carga peso. Este es un fenómeno


mucho más complejo, causante de cambios en los 3 planos de movimiento. Se
debe a una combinación de desequilibrio muscular y fuerzas anormales en la
carga de peso.

Huesos Largos

Finalmente, hay evidencia de que muchos de los huesos largos en niños con
hipertono crecen anormalmente (Lin y Henderson, 1996). Muchos niños con PC
muestran densidad ósea disminuida, incremento de fracturas y pequeña estatura. Existen
múltiples factores que influyen en estos hallazgos. Actividad muscular excesiva y
sostenida tiende a retrasar, más que promover el crecimiento óseo. La medicación y el
pobre estado nutricional son otros factores, así como uso disminuido y atrofia muscular
que normalmente tiran del hueso en crecimiento para estimularlo.

Desarrollo muscular

El niño hipertónico muestra problemas definidos en el desarrollo de fuerza. Esto


puede ser un daño primario de la incapacidad de generar fuerza muscular. También hay
sugerencias de que la distribución normal de las unidades motoras del cambio rápido y
lento están alteradas en algunos niños con PC tanto en un daño primario o secundario
(Castel et al, 1979). Clínicamente, los terapeutas ven la falta de desarrollo de fuerza en
ciertos rangos debido a la alineación anormal para generar una tracción muscular
efectiva, excesiva actividad de los antagonistas, contracturas y cambios óseos, fuerzas
extensoras anormales en articulaciones pobremente alineadas y desuso del músculo en
cualquier sinergia funcional. Sin embargo, algunos músculos muestran gran fuerza en
algunos rangos en los cuales comúnmente trabajan. Por lo tanto, el punto no es si un
músculo particular es fuerte o débil, sino donde el rango del músculo es débil o fuerte,
con qué otra actividad muscular es el músculo capaz de producir fuerza (esto es, qué
sinergias el músculo puede trabajar y en qué sinergias no lo puede hacer) y que cantidad
del rango está disponible para el uso del niño.

Por ejemplo, en muchos niños hipertónicos, el bíceps braquial está activo en una
sinergia de elevación del complejo del hombro, extensión de la articulación del hombro,
con rotación interna y pronación del antebrazo. Tienden a ser usados en un rango de
algo de flexión a mayor flexión pero no como buenos iniciadores de flexión desde la
extensión completa. Aunque el bíceps es biomecánicamente el primer supinador del
antebrazo, en niños con hipertono hay raramente supinadores efectivos por la posición
del hombro de fuerte rotación interna y la rigidez/hiperactividad de los pronadores de
antebrazo y flexores largos de los dedos.

En niños ambulatorios con diplejia, el cuadriceps femoral a menudo, es muy


fuerte e hiperdesarrollado proximalmente a medida que trata de estabilizar la rodilla
contra muchas fuerzas que pueden flexionarla en la marcha. Sin embargo la rótula
tiende a situarse muy alta (rótula alta) con sobrestiramiento del tendón rotuliano
haciendo imposible biomecánicamente la extensión terminal, incluso si el niños tiene el
rango y la capacidad de aislar y producir fuerza con este músculo.

En la cabeza y área del cuello, la lengua a menudo se mantiene en retracción con


la columna en extensión (cabeza sobre el atlas) y el raquis cervical inferior y el torácico
superior en flexión. Esto sobre-elonga los músculos infrahioideos responsables de fijar
el hueso hioideos y del control de la flexión cervical. Estos músculos pueden no
desarrollar fuerza y control debido a al pobre alineación.

Sistema Respiratorio
Los niños hipertónicos muestran muchos cambios en la estructura de la caja
costal y de la columna torácica en el tiempo. Por lo tanto, muchos de los daños en el
sistema respiratorio son secundarios como se destaca en la página 71-72 en los daños
del sistema músculo esquelético. La caja torácica comienza a moldearse debido a la
acción muscular o a la falta de ella. El tórax puede tener forma de barril moldeado por
actividad de los músculos superficiales excesiva y sostenida o estar aplanado con las
costillas distales sobresaliendo debido a falta de actividad de cualquier grupo muscular.
El resultado es que la respiración a menudo es superficial con una caja torácica inmóvil
durante la inspiración y espiración. En ambas instancias, el tórax también está elevado.
Debido a que el raquis torácico es más cifótico que en el niño en desarrollo normal, la
expansión de la porción anterior del pecho es limitada, dificultando aún más la
profundidad de la respiración.

Los niños con hipertono a menudo retienen su respiración mientras vocalizan o


verbalizan, permitiendo solamente una pequeña corriente de aire escapar. A menudo
desempeñan muchos de sus movimientos gruesos y finos con la respiración retenida.
Esto es cierto especialmente si el tronco tiene cualquier actividad en los músculos más
superficiales. La retención de la respiración es un esfuerzo compensatorio para
estabilizar el tronco con presión interna cuando los músculos posturales del tronco no
pueden desempeñar esta función. Permite al niño mantener el tronco erecto para
ejecutar un movimiento hábil en el resto del cuerpo, aunque solo por cortos períodos ya
que el niño eventualmente tiene que respirar. Los resultados son que el niño habla con
una voz forzada, puede hablar solo con frases cortas y puede moverse solamente por
cortos períodos.

La coordinación de la respiración con el movimiento y el habla implica una


adecuada alineación del tronco, contracción muscular graduada suavemente, suficiente
movilidad en las articulaciones, adecuada longitud muscular y estructuras óseas, y el
control complejo de una variedad de sinergias de movimiento. Una o toda la
combinación de daños en estos requerimientos compromete la respiración para el
movimiento y producción del habla. La respiración también se puede comprometer por
daños primarios que causen al niño una ventilación inadecuada. Todos estos daños
pueden ser sutiles en niños levemente comprometidos. Por ejemplo, el niño solamente
retiene la respiración cuando corre y por lo tanto, no tiene la resistencia para jugar en el
patio, o no puede hablar suficientemente rápido para entrar en conversaciones cuando
muchas personas están tratando de hablar a la vez.
CAPITULO V

NIÑOS CON ATETOSIS

FISIOPATOLOGÍA.

Los niños con atetosis (del griego athetos, que significa no estacionario,
probablemente tienen daño en los ganglios basales, principalmente debido a asfixia
perinatal o ictericia severa (Yokochi, Shimabukuro, Kodama, y Hosoe, 1993). En algunos
niños con atetosis el putamen, que es parte de los ganglios basales, muestra daño al examen
de MRI (Foley, 1992; Rutherford, Pennock, Murdoch-Eaton, Cowan y Dubowitz, 1992).
Los ganglios basales son particularmente vulnerables a la hipoxia. El tálamo también
parece estar dañado en algunos niños con parálisis cerebral (PC) atetósica. La mayoría son
nacidos de término, aunque estos bebés muchas veces tienen bajo peso al nacer, sugiriendo
que las lesiones pueden ocurrir durante el embarazo debido a hipoxia crónica más que por
eventos traumáticos en el nacimiento (Foley, 1992). La asfixia en el nacimiento puede ser
una expresión de problemas que ya existían. Hagberg y Hagberg (1992) no están
convencidos que sepamos aún las causas que ¿la asfixia perinatal cause atetosis o que los
eventos prenatales causen dificultades en el nacimiento?. Hay muchas preguntas de
investigación que aún no han sido contestadas.

Los ganglios basales son un grupo de estructuras interconectadas en el cerebro


anterior (Rosebaum, 1991). Ellos regulan la base postural de la interacción de los flexores y
extensores para los movimientos voluntarios y también el ordenamiento de la secuencia y la
intensidad de las contracciones musculares. Otras áreas del cerebro también regulan esta
interacción, incluyendo la corteza cerebral, cerebelar, y del tallo cerebral. Los ganglios
basales son también parte del sistema motor de planificación, enviando información
sensorial a la corteza promotora y pareciera jugar un rol en las secuencias de iniciación del
movimiento.

La atetosis en la PC es menos común que la hipertonía. Sin embargo, hay un


número significativo de niños quienes tienen ambos, hipertonía y atetosis, porque el daño
en el SNC es más difuso. También, la atetosis como diagnóstico es materia para diferentes
interpretaciones, basadas en las exposiciones de médicos y terapeutas para entender este
tipo de PC. Una razón es que estos no usan un lenguaje común de las profesiones médicas
para identificar y describir la atetosis. Para muchas personas el término es usado para
describir a un niño con movimientos retorcidos de los miembros que son demasiado rápidos
y cambian rápidamente entre flexión y extensión. Para otros, los niños con atetosis pueden
mostrar muchas otras características en el control del movimiento que son descritas más
tarde. En realidad, estos son niños con atetosis quienes no presentan el cuadro de
movimientos constantes, retorcidos. Porque la atetosis puede incluir daño en diferentes
partes de los ganglios basales y tálamo, la lesión en un niño será diferente que la lesión de
otro, así que pueden surgir diferentes problemas en el movimiento.
En la descripción de la fisiopatología posible en los niños con atetosis, es una ayuda
para comenzar con definiciones de términos. El problema es que muchos autores usan estos
términos de manera diferente, así que surgen más confusiones; en la mayor parte de las
revisiones bibliográficas los términos son usados, pero no definidos. Además, el diccionario
ofrece solo descripciones generales muchas muy similares. En realidad, nosotros
probablemente usamos diferentes palabras que significan lo mismo en la descripción de los
niños con atetosis; estos comúnmente usados, no describen el rango de daños, limitaciones
funcionales y discapacidades.

Atetosis: es una condición en que hay sucesión constante de movimientos


involuntarios lentos, retorcidos de flexión y extensión, pronación y supinación, de
los dedos y manos y algunas veces de dedos y pies. Usualmente causada por una
lesión extrapiramidal (Diccionario Médico Stedman’s, [Stedman’s], 1995).

Corea: movimientos involuntarios, irregulares y espasmódicos de los brazos


o de los músculos faciales a menudo acompañados de hipotonía. (Stedman’s, 1995).
Una ocurrencia incesante de la amplia variedad de los rápidos, altamente complejos,
espasmódicos y diskinéticos movimientos que parecen ser bien coordinados, pero
son realizados involuntariamente (Diccionario Médico Ilustrado Dorland’s
[Dorland’s], 1994)

Coreoatetosis: combinación de corea y atetosis.

Distonía: es un estado de tonicidad anormal de algunos tejidos (Stedman’s,


1995). Movimientos diskinéticos debido a desórdenes en la tonicidad de los
músculos (Dorland’s, 1994).

Diskinecia: distorsión o daño del movimiento voluntario (Dorland’s, 1994).


Dificultad en la realización de movimientos involuntarios. Término usualmente
utilizado en relación a varios desórdenes extrapiramidales (Stedman’s, 1995).

Los términos más usados para describir a los niños con atetosis son muy detallados
en su significado y difíciles de distinguir de otros. Todos describen un desorden del control
voluntario y presencia de movimientos involuntarios complejos. Si bienes cierto que los
niños con atetosis muestran movimientos altamente complejos, incontrolados y
aparentemente involuntarios, esto no ayuda al terapeuta a ver el cuadro completo;
posiblemente hay daños en diferentes sistemas que contribuyen al control del movimiento;
o de la razón de las semejanzas en la postura y el control del movimiento a menudo visto
entre la amplia variedad de niños y adultos con atetosis.

El propósito de este capítulo es describir a estos niños con más detalle, ofreciendo
las explicaciones posibles para ayudar al terapeuta a entender clínicamente el daño y
limitaciones funcionales. La siguiente descripción de los daños, posturas y estrategias de
movimiento, limitaciones funcionales, y focos de discapacidad en niños que tienen atetosis
sin hipertonía. Esto es para clasificar el daño causado en un área particular lesionada.
Algunos niños estarán más cerca del cuadro descrito y son más puros en su atetosis que
otros. Hay muchos más niños quienes tienen las características descritas en este capítulo,
así como las características de hipertonía descritas en el capítulo 4.

Como terapeuta, hay ventaja en la capacidad de clasificar un daño. El tratamiento


será más exacto y dirigido al manejo del movimiento en un niño. Por ejemplo, un niño
puede pasar tiempo descansando, asumiendo un bases amplias, posturas asimétricas que
sirven como alineación de cada vez que inicia movimiento. Sin embargo, cuando empieza
el movimiento, inmediatamente se hace muy rígido con uso de excesiva cocontracción y
rangos de movimientos limitados, y entonces mantienen esta posición. De pronto, esta
cocontracción cesa y no puede generar alguna actividad muscular por algunos segundos. Él
asume una posición de flexión pasiva total, mientras que hace un segundo estaba rígido en
extensión total. Esto sugiere que pudiera haber ambos daños desde el nacimiento,
hipertonía y atetosis. Entendiendo que usted debe manejar ambos, la contracción excesiva y
además la hipotonía en todos, y unos segundos después cambiar el tratamiento y las
técnicas y secuencias.

Una ventaja relacionada es que con el tiempo usted está preparado para ver los
cambios en la presentación del daño. Hay muchos niños que en sus primeros meses o años
de vida, presentan hipertonía. Una vez que algunos de los daños resultan satisfactoriamente
manejados, puede ver daños más sutiles que son enmascarados por la fuerte influencia de la
hipertonía. El componente atetoide de los niños con PC puede surgir. Por ejemplo, he visto
varios niños que son muy rígidos en la infancia con signos clásicos de espasticidad e
hipertonía. Una vez que ellos comenzaron a moverse satisfactoriamente y su SNC continuó
madurando, otros signos parecen como alternancia rápida de flexión y extensión de los
dedos, postura más asimétrica, un amplio rango de movimientos en el plano sagital de la
lengua entre protrusión y retracción, y posturas con mayor rango final. Por otra parte, he
visto niños severamente afectados que durante varios años eran hipotónicos con posturas
asociadas clásicas con hipertonía que comienzan a mostrar los daños relacionados con la
atetosis una vez que alcanzan cualquier grado de movimiento contra gravedad. Como
terapeuta, es competente observar continuamente y evaluar para estar preparado para lo que
puede pasar después.

Otra razón para la observación cuidadosa en el tiempo es que, como miembro de un


equipo, probablemente verá al niño con más frecuencia que otros del equipo, usted podría
tener información valiosa para el resto del equipo. Ciertas cirugías, medicaciones, órtesis y
equipos tienden a ser diseñados para un mejor trabajo en daños específicos. Un cirujano
quien ve a un niños una o dos veces en la consulta, que puede no haber visto los daños,
podría realizar una cirugía menos acertada o incluso poco aconsejable. El neurólogo que
considera la medicación para el manejo de la espasticidad, necesita la información sobre
otros daños muestra el niño, que pueden interferir con la acción intencionada de la
medicina. Un órtesis que funciona bien direccionando un tobillo mal alineado en un niño
con hipertonía moderada, puede ser pobremente tolerado por un niño con atetosis, incluso
si esto ayuda a la alineación. Hablando con otros miembros del equipo con tanta
información como sea posible, se ayuda a tomar mejores decisiones sobre la opción de
tratamiento, tal como su información les ayuda a ellos.
Daños En Pc Atetósica

Sistema Neuromuscula.

Tono reflexivo

Los niños con atetosis pura probablemente muestran los reflejos de los tendones
profundos disminuidos.

Dificultad Con La Contracción Muscular.

Los niños con atetosis tienen diferentes problemas en el control del inicio o término
de la contracción muscular. Los problemas comunes incluyen pobre capacidad para iniciar
los movimientos porque los antagonistas están demasiado activos, hay poca capacidad para
iniciar y terminar la actividad por la excesiva contracción que tiende a aumentar con el
esfuerzo, y la iniciación de los antagonistas más que la intención de los agonistas. Algunos
niños con atetosis mantienen la musculatura en actividad demasiado tiempo, mientras que
otros no pueden mantenerlo suficientemente para completar una tarea. También puede ser
que algunos mantengan demasiado algunas áreas del cuerpo y otras no, o que a tiempos
distintos mantenga lo suficiente, demasiado o muy poco. Porque la fisiopatología asume
estar en los ganglios basales en niños con atetosis, esto hace el sentido del timing y la
iniciación de movimientos sea anormal.

Clasificación de la actividad agonista/antagonista

En niños con atetosis, hay variabilidad extrema cuando se usan movimientos que
requieren la interacción de antagonistas. Muchos describen los movimientos en la atetosis
como involuntarios y dejan la descripción en esto. Si bien, un esfuerzo imprevisible y la
iniciación del movimiento con el grupo muscular contrario requerido para el movimiento
intencionado a menudo que ocurre, esto es frecuentemente consecuencia de este
movimiento. La postura y movimiento de cada niño son a menudo típicos en estos niños, y
entonces me pregunto qué parte involuntaria es atribuida a la atetosis.

Hallett y Álvarez (1983) coinciden en su investigación de extender el patrón en


adultos con PC atetósica, ellos notan que la actividad espontánea de estos pacientes sugiere
que algunos de los movimientos involuntarios son inapropiados y trae excesiva actividad
por sobre los movimientos voluntarios. Sus investigaciones incluyen a 14 adultos cuyos
rápidos movimientos de codo son registrados con EMG. La reacción normal en EMG, son
movimientos rápidos, balisticos, es una explosión de actividad trifásica, primero de los
agonistas, luego los antagonistas y luego los agonistas de nuevo. Esto requiere la
interacción recíproca de flexores y extensores. En presentaciones sobre atetosis, Hallett y
Álvarez, presentan seis patrones vistos en EMG, con esfuerzo voluntario de flexión rápida
de codo. Esto sugiere que no todas las atetosis son de la misma manera, el modo que una
persona controla un esfuerzo de un rápido movimiento, puede ser bastante distinto que en
otra. Si bien cada presentación tiene sus características y patrones de movimientos, algunos
muestran más de un patrón cuando se intenta alcanzar alguna tarea.

Otra literatura proporciona informes de patrones generales de cocontracción


anormal, movimientos contrarios en cada contracción de los antagonistas en lugar de los
agonistas, y alternancias entre de posturas ante esfuerzos de flexión y extensión (Foley,
1983; Hadders-Algra, Bos, Martijn y Prechtl, 1994; Yokoshi, 1993). Hay que recordar que
Hallett y Álvarez miraban más movimientos balísticos (anticipativos), mientras que la
literatura mira más el control postural que permite la retroalimentación sensorial para el
sistema, y la decisión final acerca del control.

Como clínico, es imprescindible tomar el tiempo para entender cómo se mueve cada
niños. Algunos niños pueden usar más cocontracción con esfuerzo, lo que parece hacer que
sus movimientos sean menos funcionales. Otros pueden terminar de moverse extendiéndose
antes de hacer flexión, pero eventualmente son capaces de completar la tarea. Otros pueden
necesitar disminuir la actividad elevada de loas antagonistas antes de comenzar a moverse.
La comprensión de tal variabilidad es difícil, pero necesaria si los efectos de la terapia
hacen que se realicen movimientos previsibles y funcionales para el niño.

Sinergias limitadas usadas para producir la postura y el movimiento

En suma los problemas más notados por Hallett y Álvarez (1983), Nashner (1983)
mostraron que las reacciones posturales anormales en niños con atetosis pura, son
movimientos balísticos. En este estudio sólo un sujeto tenía atetosis. La respuesta a este
desequilibrio fue similar para los sujetos con hipertonía. Los músculos proximales de la
parte inferior del cuerpo tienden a activarse primero, y son variables en la relación entre
sinergistas y tiempo de contracción. Esta disposición de la actividad muscular es al revés de
lo visto en personas sin discapacidad, quienes activan los músculos distales antes que los
proximales de la parte inferior del cuerpo y cuyo tiempo de contracción muscular de los
sinergistas es exactamente la que estabiliza el cuerpo cuando se desequilibra.

Sistema Sensorio/ Perceptual


Los niños con atetosis según parece aparentemente tienen daño primario de la
musculatura de los ojos, desequilibrio en niños con hipertonía (Foley, 1983) y pueden ser
capaces de controlar los movimientos de los ojos para comunicarse como otros niños con
otros tipos de PC. No obstante, hay estos daños en los ojos de algunos niños con atetosis. El
nistagmo puede estar presente como un problema de seguimiento de los movimientos. La
visión hacia arriba se aprecia como daño primario (Foley, 1983), pero también puede haber
un daño secundario similar en otro niño con PC que usa la visión hacia arriba para asistir el
levantamiento de la cabeza. Porque los niños con atetosis tienden a asumir y usar posturas
extremadamente asimétricas (ver sección Posturas típicas y estrategias de movimiento en
página 152), la visión hacia arriba a menudo es en el extremo periférico de los ojos.
Figura 5.1 Niño de 10 años con
atetosis compensa la elevación de la
cabeza con la extensión de
cervicales, mandíbula y ojos.
Después que comienza a levantar
desde una postura asimétrica, sus
ojos no solo se extienden (visión
hacia arriba), pero son del campo
visual derecho superior.

Un área de complejidad en la visión de niños con atetosis es el modo en que


controlan la cabeza y ojos y ordenan el movimiento. En alguna literatura, los niños con
atetosis son descritos como considerando que usan aversión cuando intentan alcanzar
alguna destreza motora. Esto es visto como daño primario por reflejos oculares ausentes o
anormales. Mientras esto puede ser cierto para la extensión, aparentemente el modo en que
el niño tiende a alcanzar más profundamente la explicación que describe en Posturas
típicas y movimientos estratégicos en la página 152. Mirando fuera mientras alcanza una
parte entera de las sinergias utilizadas en un esfuerzo ganando estabilidad postural. Esto
puede ser influenciado y cambiado para una extensión segura en casi todos los niños con
atetosis y debe ser influenciada por la enseñanza de destrezas funcionales.

Investigaciones muestran que los niños con atetosis tienen menos sensación
kinestésica que lo normal (sensación de movimiento y posición), pero no el grado en de
hipertonía que tenían los niños (Opila-Lehman, Short y Trombly, 1985). Clínicamente
muchos niños con atetosis aprenden bien desde la información kinestésica proporcionada
activamente durante la terapia y con repeticiones. Ellos con frecuencia pueden recordar y
usar la información acerca de la posición y graduación del movimiento después de mostrar
qué tanto un movimiento puede ser realizado, apareado con señales verbales y visuales. A
menudo terapeutas dependen de esta enseñanza más funcional del movimiento porque los
niños con atetosis parecen tener más intactas las habilidades preceptúales que las de
ejecución motora.

Figura 5.2. Las terapeutas hacen


presión fuerte en los antebrazos
en la pelota terapéutica. El
propósito de esto es ayudar a la
niña a que activamente mueva su
cabeza en la línea media y lleve
sus ojos hacia arriba.
Figura 5.3. Este niño está siendo
guiado visual, táctil y
propioceptivamente en la línea
media de su cabeza y tronco antes
de alcanzar su juguete.

Esto sugiere que los niños con atetosis tienen respuestas muy fuertes y repetitivas a
la información táctil. No es tanto como los defensivos táctiles; más bien, ellos sobre
responden tactilmente. Cualquier información táctil causa respuestas prologadas y
repetitivas de movimientos exagerados, frecuencia de movimientos aumentada, o ambos. Si
esta teoría es correcta, esto puede ayudar a explicar varias observaciones clínicas. Los niños
con atetosis a menudo se oponen a los diseños de arnés, férulas y sillas de ruedas que
pueden proporcionar contacto intermitente con la piel, ya que ellos se mueven dentro de
ellos o contra ellos. Ellos tienden a sacarse después del contacto con el equipo y a menudo
rechazan usarlo. Tal vez una razón es que la sensibilidad táctil es menor. Los niños con
atetosis también responden favorablemente al uso de las férulas de Lycra, el contacto con la
piel y el diseño permiten el movimiento mientras que apoya las articulaciones (Blair,
Ballantyne, Horsman, y Chauvel, 1995; Chauvel, Horsmanm Ballantyne, y Blair, 1993).
Las respuestas de algunos niños con atetosis usando estas prendas de vestir específicamente
diseñadas aumentan la función manual, disminuyen los movimientos involuntarios, y
estabilizan la cabeza y tronco, algunas veces con menor asimetría. Aunque las
explicaciones para estas observaciones todavía deben ser determinadas, una hipótesis
podría ser que ellos reducen la información táctil que causa tal hipersensibilidad. O, podría
ser que ellos proveen presión profunda en el sistema propioceptivo, que podría tener un
efecto organizante.

Otra observación clínica irá junto con el uso de las férulas de Lycra. Algunos niños
con atetosis funcionan mejor con menos movimientos extraños cuando usan prendas en el
muslo como pantalones cortos de bicicletas. Estas observaciones vienen de terapeutas
quienes sugieren a familiares quienes descubrieron ellos solos. También, en niños que
necesitan soporte de cabeza en su silla de ruedas y que mueven su cabeza excesivamente,
algunos usan una banda para la cabeza como banda de sudar donde la cabeza tiende a frotar
en el soporte y esto ayuda a reducir los movimientos de cabeza no deseados.

Los niños que tienen atetosis causada por ictericia son susceptibles a perder el oído.
Aunque esto puede ser visto como disminución causada por la atetosis por los años, debido
a un mejor manejo neonatal, esto puede ser una alarma de aumento de la ictericia no
detectada en recién nacidos, quienes fueron enviados a sus casas después de 24 horas del
nacimiento. Si esta práctica permanece inalterada, podría haber aumentos del daño a
causa de los efectos de la ictericia.
Los niños con atetosis también pueden responder muchas veces de ruidos repentinos
o fuertes, de manera similar a los niños con hipertonía. Muchas veces las respuestas a
sonidos son pérdidas imprevistas del control postural que el niño tiene o un repentino
cambio en la posición con los ojos aumentando la indicación de angustia.

Sistema musculoesquelético
Los niños con atetosis probablemente desarrollan menos contracturas que los niños
con hipertonía, pero las que algunos de ellos desarrollan a menudo son severas. Porque
ellos mueven más frecuentemente y a través de todo el rango, que los niños con hipertonía,
la probabilidad de un daño secundario de contracturas de algunas articulaciones disminuye.
Sin embargo, debido a que muchos niños con atetosis usan solo algunas posturas y
movimientos más que una amplia variedad, las contracturas pueden desarrollarse en rangos
donde los músculos no son capaces de mover las articulaciones. En suma, los niños con
atetosis usan posturas repetitivas y fuertes para intentar mantener el control de ellos mismos
en contra de la gravedad, como se describe en Posturas típicas y movimientos estratégicos
en la página 152. Estas posturas también tienden a acortar los músculos y deformar los
huesos y articulaciones. Los músculos que tienden a acortarse incluyen al pectoral, extensor
cervical superior, el altísimo del dorso, elevador de la escápula, recto abdominal,
intercostales, pronador del antebrazo, flexor de la muñeca y dedos, extensor y abductor del
pulgar, dorsiflexores del tobillo, evertores del pie, y flexores de los dedos del pie. Los
tendones se acortan severamente en estos músculos.

Los niños con atetosis también desarrollan áreas de excesiva movilidad o de


elongación de la musculatura que, por lo tanto, son daños secundarios. Debido a
movimientos y posturas repetitivas y exageradas, el niño con atetosis es susceptible a estos
daños. Aquellos comúnmente vistos son:

• Inestabilidad de la mandíbula con la posible deformidad de la articulación témporo-


mandibular.

• Sobre elongación del músculo infrahioideo.

• Inestabilidad de la médula cervical (descrito en detalle en la página 148)

• Inestabilidad o dislocación de la articulación del hombro en cualquier dirección, a


menudo inferiormente.

• Hiperextensión de codo.

• Hiperextensión de la articulación interfalángica de los dedos y pulgar.

• Sobreelongación anterior de la cápsula y ligamentos de la cadera.

• Sobreelongación de los flexores plantares y invertores de tobillo.


Otros daños secundarios serios que se desarrollan no sólo de las posturas típicamente
asumidas, pero del mantenerse fuerte en estas posturas son:

• Dislocación de caderas: esto no es raro de ver en adolescentes o adultos con


atetosis, que han desarrollado dislocación anterior de una cadera. Esto a menudo es
debido a presión de la espina lumbar y caderas en extensión a menudo desde supino
a posición sentado, en una posición de inicio extremadamente asimétrica. Toma
tiempo dislocar anteriormente un cadera debido a los fuertes ligamentos y a la
cápsula articular anterior, pero con presión repetitiva de las caderas en extensión,
puede hacerse. Con una dislocación posterior de caderas, es difícil de extender y
abducir la cadera para estar de pie. También, esta pierna se vuelve funcionalmente
más corta. Con una dislocación anterior de caderas, es difícil tensarla, para llegar a
la posición sentado, pero no imposible. Las personas con atetosis espástica pueden
dislocarse anteriormente una cadera y posteriormente la otra (ver capítulo 4 para
una descripción de los probables mecanismos de dislocación posterior de caderas).

Figura 5.4. 5 años de edad con hipotonía severa y atetosis


presionándose el mismo en supino. Cómo eleva sus
caderas usando extensión de la columna cervical y lumbar
partiendo de una posición asimétrica, extiende
anteriormente la articulación de caderas. Si repite este
movimiento por años, especialmente si es extensión, se
favorece fuertemente más asimetría, el podía
eventualmente dislocarse anteriormente una cadera o
ambas.

• Inestabilidad de la columna vertebral cervical: una amenaza de vida secundaria a


daño que puede desarrollarse es un mal alineamiento, estrechamiento del canal
vertebral, espondilosis, y radiculomielopatía de la columna vertebral cervical como
resultado de movimientos excesivos o anormales de la cabeza a lo largo de los años
(Fuji 1987, Harada 1996, Reese, Msall, Owen, Pictor y Piroski, 1991). Esto
usualmente no es visto hasta la adultez. Estos daños pueden causar cuadriplejia,
debilidad muscular, pérdida del control vesical e intestinal, y pérdida de las
habilidades funcionales. Cualquier inestabilidad de la columna cervical puede poner
en riesgo la vida. el tratamiento es casi siempre quirúrgico. Esto es, por supuesto,
una complicación al intentar estabilizar la columna cervical con una fijación interna
en personas con atetosis, porque el desorden del movimiento es severo con
exagerados y seguidos cambios de posturas y movimiento, y la estabilidad de la
fijación interna puede peligrar.

• Cifosis torácica y escoliosis: aunque la cifosis tiende a aumentar en la zona


torácica de la columna vertebral en la mayoría de los niños con algún tipo de PC, es
en los niños con atetosis en los que usualmente vemos un aumento severo de la
cifosis. Esto es probablemente desarrollado como postura compensatoria ante la
fuerte extensión cervical y lumbar/de caderas, del niño. Esto de produce para traer
el centro de masa de vuelta a la base de soporte de pie o sentado, para equiparar la
extensión de la columna cervical y lumbar, esto cuida de golpes la espalda del niño.
Los niños usan la fuerza de los músculos pectorales y latísimo para ayudarse en la
rotación internamente y hacer elevación de hombro y traer la columna torácica en
flexión.
El desarrollo de la escoliosis puede ser relacionado con ambos, posición inestable de la
columna torácica y asimetría severa de posturas y movimientos que los niños con atetosis
asumen. Ver capítulo 4 para una descripción con más detalle del desarrollo de la escoliosis.

Figura 5.5. De 13 años de esas con atetosis con


posturas con rangos completos de extensión lumbar y
cifosis torácica. El apoyo de su cabeza con activo
pliegue del mentón para asegurar que la extensión
lumbar no lo lleve hacia atrás. Su mano parece muy
grande porque el codo es sostenido fuertemente en
este lado, su hombro está rotado externamente
ligeramente, y su muñeca está en flexión (la mano
derecha esta del lado en que el cuadro está tomado)

• Cambio del hueso hioide y sistema laringeo: por la compresión de la columna


cervical en fuerte extensión, usualmente con asimetría, la superficie anterior del
cuello está sobreelongado. Esto causa que la cabeza esté posicionada en extrema
extensión, especialmente en la columna cervical. El músculo masétero también está
sobre alongado. El hioideo y el sistema laringeo permanece elevado y desplazado
hacia anterior. La lengua y el sistema laringeo no están estabilizados posteriormente
con actividad muscular, porque los músculos están pobremente alineados. Los niños
pueden empujar la lengua en contra del paladar para intentar estabilizarse, por el
compromiso de la función de fonación y deglución (Owens, comunicación Personal,
1998).
FIGURA 5.6a: esta es la posición normal del músculo
suprahioideo, hueso hioideo, y laringe en un niño de 8
meses.

Adulto sin discapacidad


Adulto con atetosis

Figura 5.6b. Comparar el niño normal de la figura 5.6 a con las estructuras normales de un adulto en la figura 5.6b de la
derecha. Al comparar ambos, con el cuadro del adulto con atetosis (Figure 5.6b, izquierda). La persona con atetosis
muestra un estrechamiento en la parte anterior del cuello, y de los tejidos blandos que dan soporte al hueso hioide,
parecido a la posición del hueso en el niño. Su lengua está posteriormente elevada en le paladar para dar estabilidad. La
corrección de la alineación de la asimetría de la extensión cervical para llegar a la simetría y la flexión de la cabeza sobre
la columna cervical podría interferir enormemente en la capacidad para respirar. La alineación más normal podría
bloquear la vía Nerea con la lengua tan retraída y con un mal apoyo de la musculatura de esta.

Los niños con atetosis desarrollan secundariamente daño por carencia de fuerza en
todas los rangos articulares. Como en niños con hipertonía, esto podría ser un daño
secundario por desuso, la falta de habilidad para sostener la actividad muscular, y el pobre
alineamiento para el desarrollo de la tensión muscular. Quizás la fuerza no puede
desarrollarse totalmente por factores nutricionales. Esto es estimado en adultos con atetosis
que han aumentado los requerimientos de energía debidos a los incontrolados y extraños
movimientos que ellos hacen, resultando un aumento regular de la tasa metabólica de 524
kcal/día (Jonson, Goran, Ferrara y Pochlman, 1996). Esto, combinado con la dificultad de
graduación de los movimientos de la mandíbula y la pobre habilidad para dar precisión a la
superficie de la lengua para comer, la base de la lengua es pobremente estabilizada, se
puede agregar la dificultad para agregar las calorías necesarias para fortalecer la
musculatura.
Por otra parte, los niños con atetosis pueden desarrollar fuerza adecuada in algunas
porciones musculares usadas frecuente y repetitivamente. Por lo general son aquellos que
trabajan en rangos cortos. Por ejemplo, los niños con atetosis usan sus pectorales para
asistir la flexión de la columna torácica para compensar la fuerza cervical y lumbar de las
caderas en extensión. Los músculos se vuelven fuertes y apretados in los rangos más cortos.

Otro ejemplo es el uso del tendón de los isquiotibiales distalmente. Los niños con
atetosis a menudo usan el tendón para tensar las rodillas de pie y para ayudarse a
mantenerse de pie. Esto es para compensar la poderosa extensión y para impedir que se
caigan hacia atrás. El tendón medial puede ser capaz de mantener la actividad muscular en
rangos muy cortos para la función, y por lo tanto, favorecer bastante la fuerza.

Sistema respiratorio

Los niños con atetosis tienen muchas dificultades en la coordinación de la


respiración, con el inicio de la voz y con la deglución. Ellos muestran explosiones de
actividad fonatoria, son capaces de producir sonidos, tal como el resto de su cuerpo muestra
explosiones de actividad muscular. La respiración a menudo es arrítmica, y con dificultad
en el control de la exhalación con la voz. Ellos pueden intentar la voz al final de la
exhalación. Esto no es raro de ver en niños con atetosis que tienen inteligencia normal y
que tienen inhabilidad para producir sonidos porque el daño es muy severo. Estos niños son
los que tienen la ventaja de aprender para comunicarse por sistemas de comunicación
aumentativos. Su lenguaje de base es adecuado para el tipo de comunicación, los
movimientos de los ojos están conservados bastante bien, señalando el ojo como
posibilidad de entrada al sistema, o ellos podrían usar una mano u la cabeza con buen
control para acceder al sistema.

El daño secundario que se desarrolla en cuanto a alineación del hueso hioideo y del
sistema laringeo debe ser tomado en serio. Debe prestar cuidadosa atención a la capacidad
del niño para respirar y deglutir si decide intentar comenzar con el correcto alineamiento
para comer o hablar. Rápidamente coloque a la persona (especialmente niños mayores y
adultos quienes tienen tiempo de desarrollado) en alineación normal puede bloquear
totalmente el esfuerzo respiratorio y debe ser evitado. Mueva lentamente hacia un mejor
alineamiento con constantes evaluaciones del estado de la respiración en su trabajo como
terapeuta. Algunos niños mayores y adultos pueden no tener la capacidad para respirar con
la cabeza en esta posición totalmente corregida, pero con el tratamiento pueden ser capaces
de comer y hablar con menor asimetría que anteriormente. Si sus cabezas están más en la
línea media, tiene la posibilidad de visualizar mejor la comida y ver quien les está
hablando.
Posturas típicas y estrategias de movimiento

Cabeza, cuello, lengua y ojos


Los niños con atetosis pura con frecuencia pueden ser nacidos de término, pero por
la fisiopatología que causa los daños, estos niños son extremadamente hipotónicos en
primera instancia, presumiblemente por algunos episodios de hipoxia o isquemia. El
aspecto típico de movimientos bruscos y extraños, y alteraciones entre flexión y extensión,
que son signos clínicos de la atetosis, pueden no ser vistos por meses y usualmente no se
ven hasta al menos después del primer año de vida. Ellos no muestran extensiones
repentinas de posiciones asimétricas, como es típico en otros daños neuromusculares, por
algún tiempo y desarrollo de estrategias de movimiento hasta que con el tiempo son
similares a niños con hipoxia bastante severa en que todos lo movimientos son imposibles
de generar.

Los niños con atetosis aprenden a levantar y a sostener su cabeza, si pueden hacerlo
en absoluto desde una base sumamente asimétrica. Hay que recordar que los niños con
hipertonía y moderada hipotonía pude que lo hagan también, pero sus asimetrías no son
grandes. Si piensa acerca de un niño acostado en prono que no tiene discapacidad, la
mejilla usualmente descansa contra la superficie. Un niño con hipertonía puede estar igual o
tal vez, más en un lado de la cara con una pequeña asimetría. Sin embargo, el niño con
hipotonía severa que puede desarrollar después atetosis descansa su peso en las orejas. El
gran y pesada parte inferior de la cabeza es tirado contra gravedad sin resistencia muscular.
Este es el punto de partida de cada niño con atetosis, intentos de aprender a levantar y
sostener la cabeza.

Figura 5.7. Este recién nacido está en prono con caderas


en flexión y su cabeza y columna está asimétrica. Su peso
está en la mejilla en su cara.

Figura 5.8. de 8 años de edad con hipertonía


está en prono en el borde del agua en la playa
levantando y sosteniendo su cabeza con ligera
extensión asimétrica.
Figura 5.9. Este niño pequeño está severamente
hipotónico. Hay poca o ninguna actividad de los
músculos posturales tronco. Los miembros
descansan en contra de la superficie de soporte y
son muy inactivos. El niño puede empujar un
poco con las caderas en flexión. Sus brazos no
pueden tomar ni empujar superficies y sus
piernas permanecen extremadamente abducidas.
Su cabeza está totalmente rotada hacia un lado. Si
el comienza a levantar su cabeza (esto toma años
en algunos niños), el iniciará la extensión de
cabeza desde una posición muy asimétrica. Esto
establece la fuerte asimetría vista en niños con
atetosis.

El niño puede estar acostado así por meses si son colocados en prono o acostados en
supino con mucha asimetría. Si son colocados en una silla de niños, la fuerte asimetría será
más marcada aún, ya que el niño se derrumbar por la fuerza de gravedad. Una vez que el
niño puede moverse para levantarse, el daño de la atetosis causa que ellos sean capaces de
generar rápido, usualmente poderosos, un movimientos insostenido. Porque la extensión
generalmente usada en los bebés. Los niños con atetosis pueden aprender primero el uso de
los movimientos rápidos y bruscos de extensión en todas las posiciones. La extensión puede
ser tan poderosa que la columna cervical y lumbar se extienden al mismo tiempo, causando
un fuerte arqueo de la columna.
Los flexores cervicales son rápida y forzadamente sobreextendidos, con extensión
cervical asimétrica, especialmente el infrahioideo, y el mal alineamiento del hioide y
comienzo del sistema laringeo. Este sobreestiramiento puede ser asimétrico, como el niño
con atetosis que puede levantar la cabeza con esta rotada a un lado.

Los ojos siguen o dirigen el movimiento de la cabeza. Ya que la cabeza comienza


de tal posición asimétrica, los ojos son usados en la periferia. Fija la mirada hacia arriba
(ojos en extensión) a menudos usados para dirigir y asistir los movimientos de cabeza. Esto
parece ayudar a sostener la cabeza del niño arriba y mas previsiblemente. Y porque esta
estrategia puede ser tan acertada, que el niño puede aprender a usar la extensión de los ojos
para dirigir algún movimiento del cuerpo. Por supuesto, esto significa que los ojos no están
disponibles para el uso voluntario de ellos, para buscar y explorar información para
aprender, realizar contacto social, y ayudar a controlar una variedad de posturas y
movimientos.

La extensión de la mandíbula (abertura de la boca), puede y a menudo es parte de


esto en general, la fuerte extensión usada para tratar de controlar la cabeza. La abertura de
la mandíbula es violenta, y completa. Si a menudo se mantiene en esta posición, la
mandíbula se abre asimétricamente también, Pero ya que la extensión de la mandíbula es
realizada permitiendo movimientos laterales anormales para comenzar TMJS. Parte del
gesto facial visto en niños con atetosis puede originarse con esta asimetría, colocando la
mandíbula abierta.

Figura 5.10. Este adolescente abre violentamente su


boca con su cabeza posicionada asimétricamente.

El niño con atetosis usa fuertemente la retracción de la lengua, quizás en un intento


de asistir la extensión de cabeza, ya que esta es dominada por la fuerza de gravedad. El
músculo suprahioideo es normal en el vientre y nacimiento, y los bebés típicamente usan la
retracción de la lengua cuando ellos lloran y con esfuerzos para moverse
antigravitatoriamente. Quizás el niño con atetosis hacen la misma cosa, solo que más
poderoso y con más frecuencia. Clínicamente, esto aparece como protrusión de la lengua a
menudo visto en niños con atetosis, cuando el niño trata de limpiar la lengua para tragar y
respirar. Como es típico en niños con atetosis, esta protrusión no es el problema original,
pero una solución para el movimiento fuerte y retraído de la lengua. Si esto es así, el
terapeuta debe dar con el problema de la retracción de la lengua para tratar la protrusión de
esta.

Figura 5.11. Esta niña protruye fuertemente su


lengua. Ella puede solo tener movimientos en el
plano sagital disponibles para movimientos
normales de la lengua como movimientos en el
plano sagital para el resto de su cuerpo. Para
facilitar los movimientos en el rango medio de la
lengua, el terapeuta debe ayudar a la posición
inicial de la lengua sin retracción, luego asista
movimientos activos.

Algunos niños con atetosis aprenden a usar la fuerte flexión cervical para sostener la
cabeza arriba o equilibrar la fuerte tendencia a la extensión. Esta flexión es realizada con
los flexores cervicales largos, resultando una flexión sin control de la cabeza y cuello en el
rango medio. Esta flexión puede ser la primera forma en que un niño con atetosis sostiene
la cabeza, o esto puede ser una opción que algunos niños pueden desarrollar para alcanzar
óptimas posturas de movimientos, incluyendo intentos de moverse en prono, para sentarse
en W, para estabilizare la visión, hablar y caminar.
Figura 5.12. De 13 años de esas con atetosis con
posturas con rangos completos de extensión
lumbar y cifosis torácica. El apoyo de su cabeza
con activo pliegue del mentón para asegurar que
la extensión lumbar no lo lleve hacia atrás. Su
mano parece muy grande porque el codo es
sostenido fuertemente en este lado, su hombro
está rotado externamente ligeramente, y su
muñeca está en flexión.

Funcionalmente, las limitaciones se presentan desde asimetría severa de la cabeza,


la fuerte extensión inicialmente usada para intentar el control de cabeza, y el
acompañamiento de los movimientos de la lengua, mandíbula y ojos para asistir la
extensión. La fuerte flexión cervical también puede interferir con habilidades funcionales
logradas en algunos niños.

Las discapacidades que típicamente resultan de la compensación de los


movimientos en esta área son así: a los 10 meses no puede chupar de la mamadera bastante
para una adecuada nutrición, así necesita estrategias alternativas de alimentación o mas
frecuencia y alimentación que requiere mucho tiempo de los cuidadores. A los 3 años no
pueden moverse sobre el suelo, pero pueden comunicarse con respuestas si o no usando sus
ojos cuando se sientan en una silla adaptada. A los 5 años pueden pasar a supino en el piso,
no pueden sentarse solos y comen solo comida como puré dada por su madre. A los 10
años, es capaz de mantenerse sentado en una silla regular, pero puede caer si se deja sin
atención. Pueden moverse en el piso sobre sus rodillas, saltar como un conejo, pero no tiene
otra posibilidad de moverse sin asistencia. Sin embargo, ellos pueden acceder a un
computador y aumentar la comunicación con un rayo infrarrojo conectado a un casco,
según el grado académico.

Columna torácica, jaula torácica, y extremidades superiores


Los niños con atetosis casi siempre evitan levantar cualquier peso en la superficie
con sus extremidades superiores. Esto puede ser por varias razones. La fuerte extensión
cervical y lumbar puede levantarlo en prono, o empujarlo en una superficie en supino, que
puede empujar con sus brazos. En suma, los brazos a menudo son colocados en extensión y
rotación interna máxima de hombros donde las articulaciones son biomecánicamente
estables. Porque la atetosis provoca impredeciblemente fuerzas y en tiempos
impredecibles, el niño no puede aprender a depender de los brazos para mantenerse en
posturas en contra de la gravedad. También los hombros, pueden asistir el control de cabeza
con fuerte elevación y rotación interna de ellos. Esto es útil para asistir el control de cabeza,
esto ha sido visto antes en niños con hipo e hipertonía, pero tiende a ser mucho más
pronunciada en niños con atetosis.

Mientras el niño es colocado en el sitting y posicionado o asume el mismo una


postura, la ya doblada columna torácica se hace equilibrio para la fuerte extensión de la
columna cervical y lumbar. De hecho, mientras más el niño intenta moverse usando
extensión cervical y lumbar, más debe compensar con flexión de la columna torácica de
modo que no caiga. El niño se tira con más dificultad si ya existe la postura de flexión
torácica, usando fuerte rotación interna de hombros con elevación completa de estos. Los
músculos pectorales y latísimo del dorso se contraen extremadamente.

Debido a que el niño con atetosis puede y mueve en todos los rangos cuando lo
necesita, ella puede asumir una posición de extensión de codo con fuerte elevación y
rotación interna de hombro. Lo que este niño no puede hacer desde esta posición es tensar
el codo o realizar fácilmente supinación de antebrazo. El codo está extendido y el antebrazo
pronado. Ella no puede depender de su sistema neuromuscular para darle constante
actividad muscular, pero es capaz de depender de la integridad del sistema
músculoesquelético. Figura 5.13. Este niño con atetosis está
tratando de sacarse un calcetín. Su
columna torácica está muy tensa y su
hombro elevado con rotación interna. Su
codo está en rango máximo de extensión,
lo que le da alguna estabilidad y postura
constante a su brazo. Usa la integridad de
sus articulaciones para aprender a usar
parcialmente sus brazos con movimientos
más constantes, porque el niño no puede
depender de una actividad muscular
constante. Su antebrazo está pronado.
Con la extremidad superior posicionada por arriba, la única posibilidad para
soportar peso en la mano es en el dorso. Recordemos que las articulaciones no están en la
línea media, como ellos son niños con hipertonía, pero en cambio mantienen rangos
completos. Si sostiene el hombro en elevación y rotación interna, el codo en extensión total
y el antebrazo totalmente pronado, la única opción es soportar el peso en el dorso de la
mano.
Figura 5.14. El adolescente asume posición de cuatro puntos
con el soporte de peso en el dorso de cada mano. Note que la
elevación y rotación interna de su hombro.

El brazo se mueve desde esta posición con el hombro en abducción y rotación


interna como única posibilidad; y el movimiento es iniciado con un cambio de postura de la
cabeza. De hecho, la cabeza es usada para iniciar el cambio de la posición de los miembros
a través de todo el cuerpo y es extremadamente importante el movimiento para ver y
entender a los niños con atetosis. Ya que estos niños a menudo son incapaces de predecir,
anticiparse o controlar la fuerza y la actividad muscular en los brazos, ellos desarrollan un
sistema para hacer sus posturas y movimientos más previsibles. Este sistema a menudo uno,
usa su cabeza, ojos, o mandíbula para aumentar la tendencia a ala flexión y extensión en sus
miembros. Tradicionalmente, estos movimientos son llamados reflejos primitivos fueron
vistos como la liberación de centros de sistema nervioso central inferiores en niños con PC.
Ellos incluyen el reflejo tónico cervical asimétrico y tónico cervical simétrico. Muchos
investigadores y clínicos ahora sienten que estos movimientos no son solo respuestas a
estímulos o simplemente centros inferiores del SNC que controlan los movimientos, pero
son quizás de uso voluntario de más fácil coordinación y que ayudan a resolver problemas
funcionales (Mandich, Simons, Ritchie, Schmidt, y Mollet, 1994; Pimentel, 1996). Los
terapeutas tienen más que aprender acerca de esto, mientras tanto el clínico ve esto los
niños con atetosis aprenden a predecir mejor el control de sus miembros para iniciación de
movimiento de la cabeza. Está escrito que los niños con atetosis tienen molestos hábitos de
mirar lejos desde que ellos intentan alcanzarlo, como si este movimiento fuera aquel que
deliberadamente evite el contacto visual con personas y objetos o le hagan aprender a
afirmar. El niño actualmente esta haciendo el alcance más fácil y menos previsible
volteando su cabeza, ojos, o mandíbula para iniciar el movimiento de brazos. El alto precio
que paga por esto es la inestabilidad para ver el alcance y por lo tanto, la dificultad en la
exactitud del agarre y la utilización de lo que está en su mano.
Figura 5.15. Este niño usa su cabeza y ojos con la
mandíbula en extensión para alcanzar un juguete con
su mano derecha que se encuentra en el lado
izquierdo.

La movilidad para los brazos viene del movimiento de la escápula en la parrilla


costal. La escápula puede ser bastante móvil si es levantada y abducida alrededor de la
tensa columna torácica flectada, aunque esta no se mueve hacia la adducción o fuera de
elevación. La escápula tiene dos razones por las que no es estable en la parrilla costal, está
pobremente alineada, y nunca tienen un desarrollo torácico de extensión con elevación de la
extremidad y soporte de peso adecuado.

Figura 5.16. este niño muestra elevación,


abducción y rotación hacia arriba de su
escápula con el hombro en elevación y
rotación interna.

Cualquier capacidad para alcanzar y usar la muñeca en flexión en un grado acertado,


a menudo con la articulación metacarpofalángica hiperextendida. Pueden ocurrir varios
cambios en las estructuras dinámicas, tampoco en flexión o extensión extrema. La posición
más común es la de hiperextensión de la IFP con subluxación de la capota del extensor. La
musculatura intrínseca de la mano no es usada en el control de la posición de esta o el arco
palmar no está desarrollado. El niño puede usar su cabeza y tronco en flexión o extensión
para ayudarse a doblar o extender los dedos.
Figura 5.17a. Este adolescente intenta
alcanzar el borde delantero de la silla de
ruedas. Su muñeca está en flexión y
desviación cubital. Todas las articulaciones de
los dedos están en flexión mientras que los
dos dedos del medio están extendidos. El
quinto dedo no está en rangos articulares
completos.

Figura 5.17b. Este niño con atetosis está


alcanzando el interruptor para encender el
computador. Su muñeca está en flexión con su
hombro ligeramente rotado y su antebrazo
pronado. Para levantar sus dedos al interruptor
debe extender la articulación metacarpofalángica y
usar sus dedos cubitales en extensión.
Eventualmente, el sobreuso del rango completo
podría ser una sublimación de las articulaciones.

Uno puede imaginar que la parrilla costal es muy rígida, recordemos que los niños
que se desarrollan sin discapacidad expanden la parrilla costal y cambian la forma de la
columna torácica, se extiende, el movimiento controlado lateral con rotación de la espina
torácica, y los músculos abdominales sujetos en la parrilla distalmente cuando desciende de
la posición elevada. En niños con atetosis, la columna torácica ha aumentado su flexión, la
columna se mueve a lo largo, con patrones no controlados de flexión y extensión, y los
músculos abdominales son sobreestimados con la elevación de la parrilla costal y la fuerte
extensión lumbar. Los intercostales son levemente fuertes, le dan estructura a la parrilla.
Esta es aplanada por anterior y posterior porque muchos niños con atetosis pasan mucho
tiempo en su período original de hipotonía, apoyados sobre su espalda o estómago con
pocas posibilidades de moverse. En suma, el daño de la respiración arrítmica y pobre ciclo
de respiración con la deglución y la voz, el niño no puede cambiar la expansión torácica
para respirar y no tener movilidad para rotar la espina torácica, deja solo el control de la
rotación.

Esto es posible porque los niños con atetosis aprenden algunas destrezas de
movimiento, a pesar de las posturas y movimientos descritos arriba. El movimiento en
prono es casi siempre imposible o muy limitado. Considerando la información acerca de la
parte superior del cuerpo, uno puede ver qué tan difícil será. Algunos niños pueden tener la
capacidad de patear y empujar con sus pies por encima de su estómago o a corta distancia,
pero es usual que esta área del cuerpo interfiera más que ayude. A mayor eficiencia en la
forma en que se mueve en el piso, es mejor en supino. Estos niños no necesitan los brazos
para ayudar el movimiento, ella puede patear y empujar con sus piernas mientras mantiene
la columna cervical y lumbar extendida. Ella incluso puede ver dónde está por extensión de
su cabeza con asimetría. Además, para los niños con atetosis, usualmente es mas fácil
respirar en supino que en prono. El movimiento en supino es hacia atrás, el niño se empuja
con sus piernas y se mueve hacia atrás. Imagine lo que esto puede ser para la percepción
visual, el niño aprende acerca del mundo mirando hacia abajo y atrás.

Figura 5.18. Cuando se levantan hacia atrás en


supino, a los 5 años miran por sobre su cabeza con
una posición asimétrica de los ojos. Si esta postura y
movimientos se repiten frecuentemente y persiste por
meses y años, qué daño secundario puede
desarrollarse para la percepción visual?

Otra posibilidad para los niños con atetosis en movimientos es que les parece
imposible mirar a alguien más. Esta es la para moverse desde prono a sentado en W. El
niño se tiende en prono con las caderas abducidas. El se empuja con fuerza en flexión con
la cabeza y la columna torácica en el suelo, así cambia el peso a la parte superior del
cuerpo. El puede doblar las caderas tanto que las piernas están muy cerradas en el centro de
gravedad. Después de esto, el niño rápida y bruscamente extiende la columna cervical y
lumbar para sentarse. Esto permite que el niño aprenda a sentarse sin necesidad alguna de
depender de algún soporte para las extremidades superiores. La movilidad de las caderas y
la fuerte flexión y extensión de la columna permite al niño hacer lo que la mayor parte de
otras personas, lo que nunca podían hacer.

Esto es con sujeción y manipulación de los niños con atetosis la que será
usualmente más discapacitante. Tampoco sus brazos deben cerrarse en la posición descrita
en esta sección y se mueven únicamente en elevación, abducción y rotación interna de
hombro, o debe permitir alteraciones entre flexión y extensión de los hombros desde la
postura que intente levantarse. La primera opción puede ser hacer el mismo su brazo más
estable y prever sus movimiento, pero no permite ninguno que empuje contra algo con la
palma de la mano. La segunda opción posible es el alcance grueso y liberación, pero la
trayectoria del brazo puede ser impredecible y consumir mucho tiempo hasta que el brazo
se mueva hacia la tarjeta o algo más, incluso aunque lo intente varias veces.
Figura 5.19. El adolescente empuja la
pelota de básquetbol de su regazo. Su hombro
se eleva completamente, rota internamente y
si codo está en extensión, con el antebrazo
pronado el contacto con la pelota es con el
dorso de la mano solamente. El mueve el
hombro con ABD, el único movimiento
posible desde esta posición (trate usted)

Figura 5.20. Este niño intenta alcanzar un juguete


que su madre está sosteniendo en el lado opuesto
de la pelota terapéutica. La trayectoria de este para
alcanzarlo es impredecible y alterna entre
movimientos de flexión y extensión de su codo y
mano.

Funcionalmente, el niño es severamente limitado en el uso de sus brazos para el


soporte postural, movimientos de transición, alcance y manipulación. También, la columna
torácica debe trabajar mucho en flexión para compensar la fuerte extensión cervical y
lumbar, entonces no puede hacer algo más. El niño no puede expandir la caja torácica para
la respiración.

Los niños con atetosis tienen severas discapacidades como resultado de las
limitaciones funcionales. A los 8 meses no logran apoyo en prono, gatean, se desplazan en
cuatro pies, se sientan con las extremidades superiores libres para jugar. Ella también puede
solo alcanzar con golpes fuertes, con frecuencia no hay contacto con el juguete deseado y
nunca es capaz de levantarlo o manipularlo. A los 2 años puede alcanzar con la mano
derecha sólo cuando hay un buen soporte de una silla adaptada. El puede alcanzar el
juguete con el borde radial de su mano en contacto con la bandeja de la silla e intenta
manipular con los dedos cubitales.
Figura 5.21. Con el hombro en rotación
interna y el antebrazo pronado hasta el final
del rango, el lado radial de la mano del niño
soporta el peso. El aprende a traer y levantar
juguetes con el lado ulnar de su mano.

El solo puede tomar cosas gruesas y liberarlas de manera que es muy frustrante no
poder usar juguetes que desea. El no puede alimentarse por si solo, incluyendo comer con
los dedos. El puede moverse sobre el piso hacia atrás. El puede hacer sonidos “ahhh” para
llamar la atención e indicar respuesta, pero otra manera de indicar deseos o necesidades. A
los 5 años puede saltar como conejo, impulsándose el mismo levantando sus piernas,
mientras sus brazos no soportan peso. Ella puede sentarse en W, y es incapaz de usar sus
manos para jugar.

Figura 5.22. Un niño mayor sentado en W


con una amplia base de sustentación
usando abducción de caderas con rotación
interna y pies en dorsiflexión. Ella
descansa sus manos en el piso, pero no
descarga peso en ellas. Para saltar como
conejo hacia delante ella levanta la parte
baja del cuerpo y con sus caderas aducidas
e isquiotibiales mediales, entonces empuja
su columna lumbar en extensión y levanta
ligeramente las piernas.

Ella puede poner claves en el teclado del computador con una clave en su silla de
ruedas, y hacer juegos de computador para el jardín infantil. Ella no puede pronunciar un
sonido voluntariamente y a menudo grita cuando desea algo y no puede definir que es.

A los 8 años aprende cómo trabajar la palanca de mando de la silla y probablemente,


podría aprender a dirigirla porque entiende los conceptos de movimiento de su cuerpo por
cambios de dirección y el espacio. Pero cada vez que ella coloca su mano sobre el palo y
trata de empujarlo, ella tiene que girar su cabeza lejos del brazo que la empuja, y no puede
ver hacia dónde está moviéndose. Ella ha aprendido patrones de movimiento desde que es
bebé, su cabeza y brazos se mueven como una unidad. Para levantar y mover sus brazos
ella siempre volteará su cabeza ligeramente sobre el brazo.
CAPITULO SEIS

Niños con Ataxia


FISIOPATOLOGÍA

Los niños con ataxia (del griego a + taxis: sin orden) probablemente tienen daño al
cerebelo o posiblemente a cualquiera de las vías que dan inputs u outputs cerebelosos
(Bastian,1997). La ataxia también puede resultar de lesiones periféricas que dañan la
habilidad de sentir y percibir información propioceptiva. En la parálisis cerebral, sin
embargo, nosotros nos preocupamos por la ataxia cerebelosa, no por los tipos causados por
lesiones periféricas.

En niños con parálisis cerebral, la incidencia de ataxia es registrada en menos de


10% (Esscher, Flodmark, Hagberg & Hagberg, 1996). Esos investigadores registraron que
dentro de esta población de niños con ataxia no-progresiva, hay probablemente una alta
proporción de niños con causas familiares, genéticas de su ataxia. Puede también haber
niños que parecen tener una ataxia no-progresiva y se diagnostican como portadores de PC
Sin embargo ellos poseen un desorden progresivo o genético que aún no ha sido
diagnosticado a pesar de los numerosos exámenes clínicos. En el estudio hecho por
Esscher y cols (1996), 61% de los 78 niños identificados con ataxia no mostraron ninguna
anormalidad en todas sus pruebas de neuro-imagen.

Varios clínicos han cuestionado si la ataxia debiese ser considerada un tipo de


parálisis cerebral. Aunque el término parálisis cerebral de ninguna manera describe el tipo
o la severidad de los deterioros o discapacidades que los niños experimentan, los problemas
en los niños con ataxia son muy diferentes de aquellos con otras clasificaciones de PC y
muchos de esos niños pueden tener otras causas de ataxia que no sea PC. Los problemas
en la ataxia son tan diferentes que hay muchos clínicos que tienen poca experiencia en
identificar y tratar niños con esta patología. Si nosotros identificáramos mejor esos niños,
podríamos encontrar que la incidencia de ataxia es mucho más alta que 10%, o al menos
esta puede ser una de las clasificaciones de PC en un amplio número de niños con tipos
mixtos de parálisis cerebral que lo que nosotros actualmente identificamos.

Vamos a revisar alguna de la terminología usada en la literatura para describir niños


con ataxia.

Ataxia: falla de la coordinación muscular; irregularidad de la acción


muscular (Dorlands’s, 1994). Incapacidad de coordinar la actividad muscular
durante movimiento voluntario, para que ocurran movimientos uniformes. Debido
principalmente a desórdenes del cerebelo o de las columnas posteriores de la médula
espinal; puede implicar las extremidades, cabeza, o tronco (Stedman’s, 1995).

Dismetría: una condición en la cual hay una medición inapropiada de


distancia en los actos musculares; perturbación para poder controlar el rango de
movimiento en la acción muscular (Dorland’s, 1994). Un aspecto de ataxia en que la
habilidad de controlar la distancia, fuerza, y velocidad de un acto se daña.
Normalmente usada para describir anormalidades de movimiento causadas por
desórdenes cerebelosos (Stedman’s, 1995).

Temblor: movimientos repetitivos, a menudo regulares, oscilatorios


causados por contracciones alternantes o sincrónicas, pero irregulares de grupos
musculares opuestos; normalmente involuntario (Stedman’s, 1995).

En general, ataxia significa una falta de coordinación con la presencia de temblor y


dismetría. Pero todos los niños con PC tienen dificultades con la coordinación, por lo tanto
el término ataxia no ayuda con la comprensión de las diferencias entre los niños con ataxia
y otros niños con PC. Además, no todos los niños con ataxia tiemblan, especialmente niños
muy jóvenes. Algunos niños mayores pueden temblar muy poco o sólo bajo ciertas
condiciones. Y aunque la dismetría está bastante bien definida, clínicamente puede ser
difícil decir si el niño no alcanza un blanco fácilmente debido a este desorden de fuerza,
velocidad, y distancia causado por una lesión cerebelosa, o si el niño tiene problemas con la
fuerza, velocidad, y distancia debido a otros deterioros múltiples.

Para clasificar los problemas en el niño con ataxia, conozca primero las funciones
del cerebelo. Esto entrega la información sobre los síntomas negativos que pueden ser
encontrados en los niños con ataxia (los deterioros). El cerebelo parece ser responsable de
muchas funciones importantes. Cronometra y organiza comandos motores, especialmente
los movimientos rápidos. Supervisa y pone al día el movimiento evocado. Predice el
movimiento en los feedforward y movimientos preprogramados con inputs propioceptivos
ocasionales. Es responsable de ayudar a coordinar las persecuciones visuales uniformes.
Interpreta y dirige la información propioceptiva y vestibular. Ajusta modelos complejos de
coordinación sutilmente comparando lo que realmente pasó al plan original (la base del
aprendizaje motor). También puede ser responsable para el timing y la puesta en orden de
algunos procesos cognitivos (Doyon, 1997; Hallett y Grafman, 1997).

Niños con ataxia a menudo muestran iniciación tardía del movimiento, pérdida de
exactitud terminal (dismetría), dismetría abrupta, temblor de intención, ajustes pobres a las
diferencias sensoriales o a la información propioceptiva, y respuestas exageradas a alguna
información sensorial. Estos niños son sumamente desorganizados (son posibles causas la
falta de capacidades de aprendizaje motor y pobre timing de contracciones musculares).
Ellos también son sumamente temerosos del movimiento, sobre todo movimiento que
involucra acción sutil en el tronco. Esto es aún para aquellos que parecen “empujar” las
paredes todo el día. Ellos confían fuertemente en intentar establecer estabilidad visual, si
no lo han logrado; ellos normalmente no se mueven mucho.

En resumen, los niños con ataxia, en general, son muy desorganizados en sus
movimientos y no pueden confiar en la información propioceptiva y vestibular para
ayudarlos a aprender sobre su mundo. Debido al pobre timing de la actividad muscular,
ellos no pueden confiar en respuestas musculares consistentes. Por lo tanto ellos hacen una
de dos elecciones, moverse poco o precipitarse errando a través del espacio. Sus
habilidades pueden variar de un día al siguiente. Algunos días ellos pueden sentarse en una
silla y otros días se caen de la silla repetidamente. Los profesores registran que éstos son
niños que conocen el alfabeto un día y parecen no conocerlo al siguiente.

Algo consistente sobre los niños con ataxia es que ellos parecen ser inconsistentes.
Habilidades o componentes del movimiento que parecen ser similares a los nuestros varían
mucho en el contexto para este niño. Pero cuando los deterioros del aprendizaje sensorial y
motor y las limitaciones funcionales del niño son comprendidos más completamente, la
inconsistencia tiene sentido. Por ejemplo, el niño puede estar de pie si es apoyado por su
madre, pero no puede estar de pie mientras se sostiene de un mueble. Un espectador podría
observar que el niño simplemente está siendo perezoso o manipulador porque él se
mantiene muy bien de pie ayudado por su madre, y el mobiliario ofrece también apoyo. Sin
embargo, si se evalúa cuidadosamente, los médicos notan que el niño está temeroso de
nuevas situaciones, y estar de pie apoyado de un mueble es una situación nueva, mientras
que estar de pie ayudado por su madre es algo que él ha hecho durante muchos meses. Al
estar de pie por su madre, ella lo sostiene firmemente y cerca a ella, dándole quizás el
requisito visual e información propioceptiva que él necesita para sentirse seguro al estar de
pie. Estar de pie ayudado por los muebles da al niño poca información propioceptiva sobre
la posición del cuerpo en el espacio y visualmente puede lucir como si él estuviera
suspendido en el espacio.

Los niños con ataxia, como todas las personas, deben aprender habilidades en el
contexto que ellos necesitarán usarlas en el futuro. Aunque el niño con ataxia tiene mucha
dificultad para generalizar cualquier parte de una habilidad a otra habilidad. Otros niños
con PC pueden aprender los patrones de movimiento, y algunas de las cualidades generales
de esos movimientos llevan fácilmente a funciones similares. Por ejemplo, un niño con
diplejia puede aprender cómo subir con sus muletas un desnivel producido por una
alfombra doblada, para aprender la habilidad de subir la acera y lo pueda aplicar en el
exterior. Entonces la próxima vez él irá afuera a practicar, recordando generalmente en
forma rápida cómo poner las muletas, cómo transferir su peso, y que tan adelante. En una
niña con atetosis que está tan emocionalmente excitada o tan orientada hacia su meta que
ella no puede realizar la actividad adecuadamente, se trabaja mejor simulando la función,
con el objetivo de enseñarle la función real. Por ejemplo, los terapeutas ocupacionales del
niño pueden usar brazaletes de plástico duro para enseñar a un niño como ponerse en la
manga de una chaqueta. El plástico duro es un material más fácil para trabajar que con una
chaqueta suave, pero involucra un modelo muy similar de movimiento. Esta estrategia a
menudo resulta bien cuando el terapeuta prueba la función real después de que el niño
domina el modelo básico de movimiento, manteniendo estabilidad postural.

Estos dos acercamientos excepcionalmente, trabajan para un niño con ataxia. Si


usted quiere que el niño aprenda a ponerse una chaqueta, él debe tener su chaqueta real para
aprender la habilidad. Si usted está enseñándole cómo realizar los pasos, entonces debe
acompañarle durante la marcha. Todas las comidas son nuevas comidas para un niño con
ataxia, y cualquier comida puede rechazarse porque el niño no logra relacionar la
consistencia del alimento con otro de características similares o con algunas diferencias
(sabor, color, textura, temperatura). Para terapeutas en hospitales y clínicas, esto hace el
tratamiento, para este tipo de niños muy diferente de aquel entregado en escuelas y hogares.
Nuevamente, en éste capítulo nosotros describiremos niños con ataxia pura.
Probablemente hay muchos niños con tipos mixtos de PC quienes tienen algún componente
de ataxia. Esperamos que este capítulo dará una visión en los deterioros únicos y
profundamente discapacitantes vistos en los niños con ataxia para que esas características
del desorden de movimiento puedan identificarse en niños que han mezclado tipos de PC.

Daños

Sistema Neuromuscular
Tono Reflejo

El tono reflejo puede presentarse como normal o ligeramente deprimido en los


reflejos de los tendones profundos (RTPs). En muchos problemas asociados con lesiones en
el cerebelo, la hipotonía es frecuentemente mencionada (Rosenbaum, 1991). Si los RTPs
disminuidos acompañan a la hipotonía, entonces es lógico que en niños con ataxia, un
posible hallazgo serían los RTPs deprimidos.

Dificultades con la contracción muscular

Niños con ataxia muestran retraso en la iniciación del movimiento. La iniciación del
movimiento podría ser retardada debido a que la actividad agonista está reducida en fuerza
(Bastian, 1997). Movimientos mantenidos pueden ser muy difíciles para el niño con ataxia
por la falta de continuidad en la descarga en la fibra muscular de bajo- umbral normalmente
regulada por el cerebelo. Esos niños ciertamente tienen dificultad en terminar la actividad
muscular. Hay evidencia que las personas con ataxia pueden prolongar la actividad
antagonista, para que haya un retraso en la terminación del movimiento tanto como retraso
en la iniciación del agonista (Bastian, 1997). Hay también observación común que niños
con ataxia muestran hipermetría, rebasando el punto final de movimiento, lo cual puede ser
considerado un problema con el timing y la graduación del movimiento (Rosenbaum,
1991).

Graduación de la actividad agonista/antagonista

En niños con ataxia, a menudo parece ser una habilidad el usar patrones de
cocontracción y de inhibición recíproca, pero el timing y la graduación suave son
anormales. Nashner, Shumway-Cook, y Marin. (1983), realizaron un estudio clásico de
respuestas posturales en una plataforma en la cual se realizaban varias alteraciones en las
condiciones sensoriales, los niños con ataxia mostraron habilidades normales en el uso de
cocontracción y de inhibición recíproca en las respuestas posturales. Las respuestas fueron
consistentes a través de los ensayos.

Hallett, Shahani and Young (1975) mostraron que en pacientes con desórdenes
cerebelosos, una tarea que requirió movimientos rápidos en el codo entre flexión y
extensión resultó en una secuencia anormal de la actividad agonista-antagonista. En
personas sin discapacidad, un movimiento rápido es realizado por un patrón de actividad de
descarga característico de agonista-antagonista-agonista. En los pacientes con disfunción
cerebelosa, ninguno de ellos tenía ataxia congénita, sin embargo, la secuencia de descarga,
aunque presente, mostró una descarga inicial prolongada del agonista o una descarga
prolongada del agonista inicial, luego actividad antagonista prolongada. Esto se
correlaciona con la hipermetría (rebasamiento) (Hallett y cols, 1975). Si esto es típicamente
verdadero en niños con ataxia congénita, entonces lo que podríamos concluir es que existe
actividad consistente y normalmente secuenciada agonista-antagonista, pero el timing de
esas contracciones, y probablemente la intensidad de ellas, sea anormal.

Muchos niños con ataxia aprenden a usar la cocontracción voluntariamente para


prevenir el movimiento de su centro de masa. Su sistema neuromuscular parece darles esta
opción, y ellos usan esto para prevenir movimientos que ellos saben que no pueden
controlar. Ellos también aumentan el uso de cocontracción con el miedo al movimiento y
usan cocontracción cuando es necesario descender el centro de masa hacia el suelo. Debido
a que los niños con ataxia pueden hacer esto es que son algunas veces inicialmente
diagnosticados como niños con diplejia espástica. Sin embargo, si observamos
cuidadosamente, los niños con ataxia, cuando se sienten seguros, usan una variedad mucho
más amplia de patrones de movimiento voluntario, no debido a su velocidad. Esto puede
tomar alguna vez ver esas diferencias, sin embargo. Por supuesto, hay niños con ambos
diplejia y ataxia, por lo tanto esto complica las cosas aún más.

Sinergias limitadas usadas para producir postura y movimiento

Puede ser que a los niños con ataxia les falte la habilidad de usar algunos músculos
o sinergias musculares con la fuerza correcta debido a que ellos no regulan la actividad
muscular ni corrigen la producción de fuerza cuando múltiples articulaciones necesitan
trabajar juntas (interacción de torques) (Bastian, 1997). Clínicamente, parece que muchos
niños con ataxia usan los músculos correctos para tratar de realizar posturas y movimientos,
pero ellos no controlan bien el tiempo de las contracciones. Nashner y cols (1983),
encontraron que niños con ataxia usaban las correctas sinergias del movimiento en las
inclinaciones posturales en perturbaciones de la postura, pero que las latencias para las
contracciones musculares fueron prolongadas y variables.

Ciertamente en la clínica, los niños con ataxia lucen diferentes que los niños con
otros tipos de parálisis cerebral; a menudo muestran una masa muscular que luce normal y
segmentos corporales proporcionados. En otras palabras, es difícil ver la discapacidad,
porque físicamente esos niños parecen niños desarrollados normalmente. Esto puede ser
debido a que los niños con ataxia usan sus músculos en una variedad de sinergias y
frecuentemente suficiente para que se desarrollen bien la masa muscular y el largo del
miembro. Éste es una bendición y un impedimento; es bueno que los niños que nosotros
tratamos desarrollen bien el sistema músculo-esquelético, pero cuando la sociedad no puede
ver una invalidez física, ellos tienden a menudo a creer que no hay ninguna presente.
Sistemas Sensorial/Perceptivo
Los niños con ataxia a menudo tienen profundos problemas usando la información
visual para aprender sobre su mundo. Y aún, éste a menudo parece ser el mejor sistema
sensorial-perceptivo que ellos tienen, por lo tanto en el tratamiento yo uso su visión para
ayudarme a enseñarles más sobre la función. También trato su sistema visual de acuerdo a
sus necesidades.

Recordar en Nashner y cols (1983) que los niños con ataxia usaban sinergias
normales de movimiento en el orden correcto, pero con latencias prolongadas y variabilidad
en aquellas latencias. Los niños con ataxia mostraron que el componente motor de sus
ajustes posturales es el más cercano a lo normal de cualquiera de las clasificaciones de
parálisis cerebral. Sin embargo, su rendimiento fue a menudo el más pobre en el estudio de
Nashner, con frecuentes caídas y grandes amplitudes de inclinación postural. Cuando las
condiciones visuales fueron alteradas para que el alrededor visual (paredes de la habitación)
se movieran mientras que el piso no, los niños con ataxia oscilaron excesivamente o se
cayeron. Los niños menores de 6 años y adultos con disfunción vestibular respondieron
similarmente. Visualmente, la habitación es percibida como moviéndose, aunque a través
de la integración de todos los sistemas sensoriales, la orientación del cuerpo no se esta
moviendo. La conclusión de las investigaciones fue que los niños con ataxia tienen déficit
en los mecanismos de feedback de los sistemas sensoriales centrales, mediante los cuales se
percibe el movimiento del cuerpo con respecto a la gravedad y el medio ambiente
circundante. Ellos también hipotetizaron que el temblor de intención visto en la ataxia
puede ser un resultado de este sistema de feedback anormal, más allá de un problema con la
coordinación en el sistema motor.

Lo que es clínicamente relevante de este estudio y de la observación clínica de los


niños con ataxia es que ellos confían en su sistema visual, incluso si éste no les da
información exacta. Por lo tanto, la terapia debe ayudarlos a organizar la información
visual consistente, significativa para que sus mundos lleguen a ser más estable y
significativos. Todavía, los niños con ataxia a menudo tienen nistagmo motor (el
movimiento rápido, oscilante de los ojos) que disminuye con la agudeza visual y les causa
alteraciones de la posición de la cabeza para fijar visualmente. Ellos también pueden
llegar a la terapia en un inicio con una extremadamente pobre atención visual, ellos no
enfocan o mantienen la mirada fija en nada, no transfieren la mirada ni rastrean objetos.
Las persecuciones visuales uniformes son una de las funciones primarias del cerebelo, y no
es por consiguiente ninguna maravilla que los niños con ataxia tengan dificultades en el
rastreo. Pero el sistema visual de los niños con ataxia a menudo es su mejor sistema en el
aprendizaje del control postural y la graduación del movimiento, por lo tanto yo me
concentro muy duro en este sistema.

Los niños con ataxia pueden aprender a usar la mirada ascendente o la fijación
visual excesiva para intentar estabilizar su postura (el último niño es por lo menos un paso
adelante del niño que no puede usar la fijación visual). Ellos pueden mantener su cabeza
muy rígida y mover los ojos con su cabeza exclusivamente, más allá de guiar el
movimiento de la cabeza con los ojos. Todos estos podrían ser deterioros secundarios a que
el niño trate de estabilizar el mundo visualmente. Sin embargo, ellos también pueden ser
deterioros primarios debido a que el cerebelo es responsable por correcciones minuto de los
movimientos de la cabeza y de los ojos cuando enfocan en un objeto y para la anticipación
visual del movimiento. Que sucede clínicamente en muchos niños con ataxia, es que ellos
pueden responder y aprender del tratamiento inicial a fijarse en objetos, luego aprender a
cambiar la vista mientras ellos están estacionarios, luego aprender a rastrear visualmente
mientras sus cabezas se mueven pero sus cuerpos no, y luego aprender a rastrear
visualmente mientras ellos se mueven. El último y más fuerte componente que algunos
niños con ataxia están dispuestos a dominar es la habilidad de usar su vista hacia inferior
mientras ellos se están moviendo (padres de tales niños frecuentemente se quejan que estos
niños no sólo parecen no mirar nunca donde van, y que ellos están en extremo peligro en
las escaleras, simplemente dando un paso fuera del ultimo escalón y cayendo hacia abajo).

En el tratamiento es absolutamente esencial que usted trabaje en los componentes


visuales del movimiento con niños con ataxia si ellos van a aprender nuevas habilidades.
Cambios usualmente pueden ser logrados aquí.

Los niños con ataxia parecen tener una profunda pérdida de la habilidad para usar la
información propioceptiva. Esta observación clínica puede ser apoyada por el conocimiento
que el cerebelo es responsable para la interpretación y la ruta de la información
propioceptiva. Además, en el estudio de Nashner y alumnos (1983) se supuso que los
problemas de los niños con ataxia se debían a problemas de procesamiento central de todos
los sistemas sensoriales; el estudio no intentó escoger un sistema de otro.

Los niños con ataxia a menudo tienen una muy pobre habilidad de aprender a través
del sistema propioceptivo. Intentar técnicas de aproximación articular a través de
articulaciones bien alineadas en esos niños debido a que algunas veces esto puede ayudar,
pero no tanto como ayuda a los niños con otras clasificaciones de parálisis cerebral. Existe
a menudo confusión por parte de terapeutas, ya que no saben si están tratando a un niño
con atetosis o ataxia; ellos ven movimientos desenfrenados, excesivos que pueden ser
temblores o coreoatetosis. Yo les aconsejo que busquen en otra parte. Concéntrese en cómo
el niño usa y aprende de sus sistemas sensoriales. Los niños con atetosis normalmente
aprenden bien a través de sus sistemas táctil y propioceptivo, mientras que los niños con
ataxia no lo hacen. Los niños con atetosis pueden generalizar el aprendizaje motor a
habilidades similares, mientras que los niños con ataxia a menudo no pueden.

Los niños con ataxia a menudo hacen cosas que parecen alarmantes para los
observadores y son atribuidas a un pobre comportamiento o falta de control de parte de los
padres más allá de los problemas sensorio-perceptivos del niño. Ellos muerden fuerte
muchos objetos, incluyendo personas. Ellos acercan sus juguetes con movimientos de
agarrar, luego tiran sus juguetes después de golpearlos y llevarlos hacia su boca. Ellos
llenan de comida sus bocas y se ahogarían si alguien no los supervisa. Ellos almacenan
comida entre sus encías y mejillas, a veces durante horas. Ellos intentan comer los objetos
incomibles, como el papel que rodea una barra de dulce. Ellos frotan sus bocas en
superficies ásperas. Todas esas conductas indican que el niño está teniendo un gran
problema en la percepción de la información propioceptiva y táctil. Claro, pues pegar y
morder son conductas que nosotros no permitimos que otros nos hagan y estas conductas
deben ser dirigidos como inapropiados en niños con ataxia como en cualquier otro niño,
pero por lo menos nosotros podemos entender por qué esta conducta se usa a menudo. El
niño con ataxia tiene que aprender que él no puede pegarle a otros, aunque él no entenderá
que pegando lastima.

Los niños con ataxia probablemente tienen deterioros que afectan el sistema
vestibular. Nosotros sabemos que el sistema vestibular esta íntimamente vinculado al
cerebelo ya que el cerebelo procesa y dirige la información vestibular. Además, estudios
tales como el de Nashner y cols (1983) mostraron que niños con ataxia se comportaban
como adultos con problemas vestibulares conocidos en sus respuestas posturales. La
dificultad es tratar de clasificar cual sistema en el niño con ataxia es el responsable de los
problemas de desorganización que ellos tienen. Esto puede ser casi imposible. Tomar una
aproximación muy organizada para tratar niños con ataxia que incluya organización visual
e información vestibular ayudaría a darles estabilidad postural. Uso de inputs lineares
vestibulares puede ser organizado para niños, por lo tanto incorporar esto en el tratamiento
durante habilidades motoras significativas.

Los niños con ataxia a menudo muestran profundos retrasos y deterioros en el


procesamiento de la audición. No es inusual tener una respuesta a una pregunta mucho
tiempo después de que la pregunta es realizada. Aunque esto es una observación clínica,
esto hace que niños con ataxia tengan este deterioro debido a que muchos de los otros
sistemas sensoriales muestran problemas en el procesamiento central.

Aunque hay estimaciones que los niños con ataxia muestran sobre un 60% de
incidencia de retardo mental (Esscher y cols, 1996), yo me pregunto si es realmente posible
evaluar exactamente a tales niños. Debido a sus profundos y múltiples problemas en el
procesamiento sensorial, el realizar pruebas formales debe ser extremadamente difícil.
Recientemente, Schmahmann (1991) revisó 264 reportes de investigaciones con respecto a
funciones intelectuales y del comportamiento alteradas en animales y humanos con lesiones
cerebelosas. Él discute las conexiones anatómicas entre la corteza cerebral y el cerebelo y
describe estudios hechos experimentalmente con animales y clínicamente con humanos con
lesiones cerebelosas conocidas. El cautamente manifiesta que nosotros necesitamos
proseguir con más trabajos en esta área para determinar la posible conexión entre las
lesiones cerebelosas y los déficits en los procesos intelectuales más superiores. Doyon
(1997) y Hallett y Grafman (1997) también revisaron recientes investigaciones con las
cautas conclusiones que el cerebelo probablemente tiene más de algún rol en el
procesamiento cognitivo.

Sistema Músculo Esquelético


Los niños con ataxia tienden a tener las menores dificultades en el desarrollo de este
sistema en comparación a niños con otras clasificaciones de parálisis cerebral. Esto puede
ser debido a que ellos usan una variedad de sinergias de movimiento para realizar destrezas
funcionales, y por lo tanto es menos probable que se desarrollen deterioros secundarios.
Niños con ataxia que son más hipotónicos tienden a mostrar algunos de los deterioros
músculo esqueléticos que los niños con hipotonía presentan. Esto es especialmente visto en
una parilla costal elevada y rígida, y alguna tensión de la musculatura superficial de tronco.
Los pies pueden estar pronados con mantención del peso y articulaciones bastante móviles
en las manos.

Algunas veces algunos músculos de las extremidades llegan a estar acortados. Esto
se debe a que muchos niños con ataxia pueden tornarse a sí mismos bastante rígidos. Ellos
fijan las articulaciones usando la cocontracción para tratar de disminuir el movimiento del
centro de masa. Ellos también pueden usar cocontracción excesiva para bajar y mantener el
centro de masa más cerca del suelo, de nuevo para prevenir el movimiento al que ellos
temen y no pueden controlar. Esto entonces, puede producir que algunos grupos musculares
lleguen a estar más tensos dado el constante uso y posicionamiento. No es inusual para los
niños con ataxia que sean confundidos por niños con diplejia debido a algunas posturas que
adoptan con sus piernas. Sin embargo, la postura está bajo mucho más control voluntario y
esto es visto cuando ellos están temerosos y no cuando están más cómodos en una postura
más estable.

Los niños con ataxia pueden mostrar algunas deformidades congénitas menores.
Esto ha sido registrado en la literatura (Miller, 1989) y conduce a investigadores a
preguntarse acerca de la complejidad del PC atáxico. Otra vez, existe la posibilidad que
eventos muy tempranos neurológicos y embriológicos sean importantes determinantes del
resultado de niños con parálisis cerebral. Las anomalías congénitas que Miller encontró
incluyen paladares arqueados, malformación menor en las manos y pies, pliegues de los
ojos epicánticos, y malformaciones estructurales menores en los oídos y naríz.

Los niños con ataxia usualmente no tienen un deterioro principal en el desarrollo de


la fuerza. Debido nuevamente a sus habilidades para usar una variedad de sinergias de
movimiento y a la habilidad para usar patrones de cocontracción, la mayoría de los
músculos pueden desarrollar la fuerza necesaria para las tareas funcionales. La mayoría del
tiempo el niño no se mueve o se mantiene rígido en la línea media para prevenir
movimiento del centro de masa, sin embargo, lo más probable es que algunos músculos no
desarrollarán la fuerza normal a través del rango completo. La mayoría de los músculos que
probablemente mostrarán debilidad son los músculos posturales del tronco necesarios para
controlar las transferencias de peso, las rotaciones y el soporte para la respiración.

Sistema Respiratorio
Los niños con ataxia tienen dificultad en el timing de la respiración con el del habla.
Su respiración es usualmente superficial con patrón respiratorio abdominal. Hay falta de
énfasis en las sílabas de las palabras, haciendo el lenguaje monótono. Hay un marcado
retraso en el inicio del vociferar con cada intento de hablar. Las palabras son dichas
lentamente. El lenguaje es a menudo disártrico, tal vez debido a la pobre conciencia
sensorial dentro de la boca; el patrón de respiración superficial con poco uso de actividad
abdominal e intercostales, ayuda al grado de exhalación, y a la iniciación retardada de la
activación muscular.

Muchos niños con ataxia no producen más de unas pocas vocalizaciones. Aunque
esto puede ser difícil de evaluar ya que este déficit cognitivo es parte de esta observación,
es claro que en el aspecto motor muchos niños con ataxia tienen suficientes deterioros con
el área oral y con la respiración lo que limita la producción de sonido. No es inusual ver un
niño con ataxia que puede sólo hacer pocos sonidos de vocales y quizás un sonido “ba”.
Aún ese mismo niño puede estar habilitado para comunicarse en un nivel más alto con
lenguaje de señales u otra forma de comunicación alternativa.

Deterioros secundarios que resultan de deterioros sensoriales y falta de activación


muscular postural incluyen una parrilla costal rígida, a menudo con un aplanamiento del
diámetro antero-posterior, parrilla costal distal con forma acampanada y cambios
estructurales en la parrilla costal en el tiempo, una cifosis toráxica moderada, usualmente
con el complejo del hombro elevado, y a menudo una postura de la cabeza hacia delante.

Postura Típica y Estrategias de Movimiento

Cabeza, cuello, lengua y ojos


El niño con ataxia usualmente comienza como un infante que tiene una tendencia a
ser ligeramente hipotónico (algunos niños que van a mostrar ataxia después son bastante
hipotónicos cuando son infantes). Debido a este desarrollo temprano en una base postural
hipotónica, muchos niños con ataxia desarrollan sus posturas y patrones de control de
movimiento muy similarmente a niños con hipotonía.

Como los niños con atetosis y algunos niños con hipertonía, los signos positivos de
ataxia usualmente no aparecen bien hasta después del primer año. Esos signos incluyen
temblor y dismetría con pobre exactitud al término de los movimientos. Sin embargo, yo
puedo comenzar a sospechar que un infante mostrará esos signos más tarde y llegará a ser
atáxico si yo observo varias características de comportamiento que son diferentes de
aquellos niños con hipotonía pura. Hay varios problemas severos sensorio-perceptivos.
Por lo tanto, además de notar si un niño aprende a mantener su cabeza posicionando el
occipucio pegado a la columna, si usa estabilidad músculo esquelética para mantener la
cabeza, si tiene un complejo del hombro elevado, una lengua pasivamente retraída, y una
mirada hacia arriba, probablemente buscaré problemas de una naturaleza más sensorio-
perceptiva.
Cuando el niño es alimentado, tiene una tendencia a ahogarse excesivamente. La
comida puede ser almacenada en la boca sin la conciencia del niño de que está ahí. Él
comenzará a llevar objetos a la boca, pero al contrario del niño que se desarrolla
normalmente, él morderá en forma excesiva y exclusiva juguetes y otros objetos en su
medio ambiente; no sólo llevará todo a la boca, sino que morder será todo lo que él hará
con ellos. El babeará profundamente y parecerá no notarlo. El puede frotar su boca en
superficies ásperas y morder duro cualquier cosa que el pueda poner en su boca. Cuando el
comience a comer por si mismo, el tenderá a sobrellenar su boca, masticar pobremente, y a
tener dificultades en usar activamente los labios para limpiar utensilios o el área oral. Esas
observaciones no siempre significan que este niño va a ser más tarde atáxico, pero estas son
banderas rojas.

Algunos niños con ataxia usan las mismas posturas descritas para los niños con
hipotonía pero tienden a evitar cualquier contacto oral con juguetes o comida. Ellos parecen
ser tactilmente defensivos dentro y fuera de su boca. Ellos usualmente son niños que no
vocalizan mucho. Otra vez, esos no son problemas exclusivos para niños con ataxia pero
son problemas para notar en el presente y comparar con el desarrollo futuro. En este punto,
además de una descripción detallada de cómo el niño interactúa en las posturas y
movimientos que él usa, hay signos de pobre conciencia sensorial y pobre desarrollo de las
habilidades perceptivas.

Los niños comienzan a mostrar claramente que son atáxicos cuando ellos no usan
sus sistemas sensoriales para aprender sobre el movimiento y monitorizar la postura y el
control del movimiento.

Cuando ellos no miran lo que están haciendo, aproximan objetos o personas con
excesiva fuerza. Sin embargo, si ellos miran algo de lo que ellos aproximan y están
familiarizados con ello, ellos pueden graduar la fuerza bastante bien (otro ejemplo de su
inconsistencia visual). Sus estrategias de juego son muy limitadas, a pesar de las
habilidades motoras que le permitirían más variedad a sus juegos. Ellos muestran ataxia en
el lenguaje lento, monótono o en la incapacidad de coordinar la respiración con el habla lo
suficientemente bien para producir más de unos pocos sonidos. Ellos pueden comenzar a
mostrar temblores de la cabeza y los ojos (nistagmo), pero esto no siempre está presente o
es obvio.

Probablemente los problemas de movimiento más obvios implican el uso de los ojos
y la cabeza para monitorizar la estabilidad postural y el control del movimiento. Los niños
con ataxia muestran varias formas distintas de movimiento cuando ellos tienen un problema
severo con el procesamiento de la información sensorial. Una forma es sólo no mirar a nada
por largo tiempo, con movimientos oculares que parecen fugaces, descoordinados, e
incapaces de mantener la mirada. Hay usualmente niños que tienen alguna habilidad para
moverse en una habitación, pero constantemente se equivocan, tropiezan, caen y corren
hacia todo. Ellos son descritos como hiperactivos y se cree equivocadamente que son niños
que disfrutan el moverse. Ellos nunca miran donde van. Como un terapeuta, el mayor
desafío es capturar al niño primero, luego crear algo que lo calme. Ese algo es estabilidad
visual.
Otro hallazgo común es un niño que parece mucho más cauto. Este niño ha
encontrado que para moverse, debe encontrar un lugar para fijarse, usualmente en alguna
parte de la habitación, luego mirar fijamente a ese punto cuando él camina a través del
cuarto. Esto puede ser similar a la manera en que todos nosotros caminamos por la cubierta
de un barco que está en las olas; tomamos un punto en el horizonte estable y vamos por
éste. El problema es que nosotros no vemos nada en nuestro camino. Esto es exactamente
lo que sucede con estos niños, no ven nada en su camino debido a que no rastrean
visualmente, sólo fijan la mirada. Por lo tanto se golpean, se equivocan, pisan todo en el
camino. Esto no sólo les da a tales niños problemas físicamente, sino que a menudo
conductualmente cuando ellos caminan con sus compañeros de clase del pre-escolar cuando
recorren la habitación.

Figura 6.1. Este niño de 8 años de edad con ataxia


camina con sus manos sostenidas. El no puede
caminar independientemente. Mira hacia arriba y
fija la mirada a través de la habitación cuando él es
guiado a través de su sala de clases.

La otra opción es un niño que no se mueve en lo absoluto. Este niño a menudo


puede sentarse donde es puesto y puede aún gatear en cuatro apoyos, pero no caminar. El
niño puede usar movimientos oculares fugaces que parecen romper su frágil control
postural cuando el se sienta o él puede visualmente fijarse en algo y sólo no moverse. Si el
hace un movimiento, él se mueve muy lento. Este es un niño que estaría en un lugar por
horas si alguien más no lo moviera. Cuando alguien trata de moverlo, él se asusta
terriblemente a menos que esté familiarizado con la persona o con el movimiento asistido.

Figura 6.2. Esta niña se sienta con flexión toráxica y una


amplia base de sustentación. Ella es hipotónica y atáxica.
Puede fijarse visualmente en algo, esto lo utiliza para
asistirse en sostener su postura. Sin fijación visual, ella
tiende a temblar más y puede incluso caerse de esta postura
sedente.

La otra característica clara distinguible de niños con ataxia es su excesivo babeo,


llevar a la boca a los juguetes y otros objetos inapropiados, y morder y rasgar juguetes con
sus dientes. Ciertamente babear y llevar a la boca no son características exclusivas de la
ataxia, pero los niños con ataxia parecen morder y llevar a la boca con movimientos duros
a los que les falta graduación, aún cuando estos niños son físicamente capaces de graduar
los movimientos en otras situaciones. Por supuesto, agregado a la complejidad de esto, hay
niños con ataxia en el otro extremo, niños que no desean nada cerca de sus bocas. Pero
algo de los otros problemas visuales y problemas sensorio-perceptivos a través del resto del
cuerpo ayudará a distinguirlos como niños con ataxia.

Limitaciones funcionales resultan de la confianza en la integridad músculo


esquelética en vez del control neuromuscular y de los severos deterioros sensorio-
perceptivos.

Discapacidades son ilustradas en los siguientes tres niños. Una niña de 10 meses de
edad puede sentarse cuando es puesta con la columna cervical extendida, con la cabeza
extendida, cifosis moderada de la columna torácica, y las piernas en una amplia base de
apoyo. Pero ella no se puede mover hacia ni desde el sedente, empujar para bipedestarse, o
caminar alrededor del mobiliario. Ella usa sus manos como parte de su base de sustentación
mientras esta sentada, y por lo tanto rara vez manipula juguetes mientras se sienta en el
piso. Por otro lado, de todos modos no puede verlo, ya que sus ojos están mirando hacia
arriba. Ella come bien cuando se alimenta, ocasionalmente se ahoga con líquidos, pero no
vocaliza en ninguna posición. Parece ser pasiva, la mayoría del tiempo no tiene expresión
facial. Esta niña ocasionalmente girará lentamente su cabeza hacia su madre cuando su
madre la llama por su nombre.

Un niño de 3 años puede caminar y correr. El sube escaleras, pero a menudo se cae.
Trata de bajar escaleras también, pero sus padres se aterrorizan cuando lo ven, él parece
alineado, entonces intenta bajar unos pocos escalones peligrosamente, ya que parece como
si se pudiera caer en cualquier momento. El toma juguetes y los lanza o golpea en el piso,
rara vez los mira. Come independientemente, pero sobresatura su boca y se ahoga. Su
profesor pre-escolar a menudo encuentra algo de su desayuno en su boca dos horas más
tarde. Posee muchas palabras que las personas no saben comprenderle, pero su lenguaje
está severamente retrasado. El babea profundamente y parece que no se percata o no le
interesa eso.

Un niño de 10 años tiembla en reposo y con movimiento, principalmente en su


cabeza, ojos, y tronco. Es capaz de sentarse y gatear en cuatro apoyos independientemente
y camina con un andador pesado; pero él no camina independientemente. Visualmente se
fija en un blanco para lograr moverse en gateo como en su silla de ruedas, todo lo cual lo
hace muy lento. El puede hacer muy poco en el área de las habilidades motoras finas
debido a su temblor y pobre desarrollo de las habilidades manuales (deterioro sensorial y
motor), pero puede usar un computador con “keyguard” en el teclado. Habla en frases muy
lentamente, pero es generalmente comprendido por la mayoría de las personas. Cuando se
le pregunta algo, parece tomar mucho tiempo en dar la respuesta, pero cuando lo hace,
usualmente es correcta. Realiza trabajo académico en el nivel de segundo grado.
Columna torácica, parilla costal y extremidades superiores
Como se mencionó previamente, los niños con ataxia a menudo se desarrollan
inicialmente como lo hacen los niños con hipotonía. Por lo tanto, es típico ver infantes y
niños jóvenes que serán atáxicos mostrando un complejo de hombro elevado, cifosis de la
columna torácica moderada, hombros ligeramente extendidos y rotados internamente, y una
parrilla costal elevada y rígida. Debido a que los niños con ataxia no pueden confiar en el
timing de sus movimientos, a pesar de la variedad de movimientos que tienen a menudo
disponibles, voluntariamente mantienen sus troncos muy duros y rígidos para prevenir tanto
como sea posible el movimiento de sus centros de masa. Por lo tanto mientras los niños
con hipotonía sólo pueden estar en una posición de línea media con sus troncos vencidos
por la gravedad, el niño con ataxia tiene más control neuromuscular de cocontracción y
sinergias que activamente mantienen el tronco en la línea media.

El niño con ataxia mantiene en el tiempo una posición con su tronco que muestra un
aumento en el grado de elevación del complejo hombro y rigidez en la parrilla costal que
puede adoptar en el tiempo, mientras que el niño con hipotonía es vencido por la gravedad.
Los troncos de los niños con ataxia pueden ser increíblemente rígidos. La mayoría de la
rigidez es activa, sostenida para prevenir transferencias en el peso, pero esto genera
deterioros secundarios. A menudo se produce pérdida del rango de movimiento en la
rotación torácica y depresión escapular. Los músculos pectorales y latisimus se acortan.
Los músculos intercostales están muy tensos, y los extensores lumbares pueden estar
tensos. Es fácil ver que este niño, en la primera impresión o superficial, parezca un niño
con hipertonicidad y sea diagnosticado como espástico.

El niño con ataxia usualmente tiene una variedad de movimientos disponibles para
las funciones de la extremidad superior. Sin embargo, mientras más elevados ellos
mantengan su complejo de hombro, más limitadas llegan a ser sus posibilidades. Muchos
niños con ataxia pueden usar la variedad de sinergias vistas en el desarrollo normal de los
niños, con control graduado y muy pocos (si es que ningún) temblor. Esto puede ser muy
confuso cuando se trata de comprender por qué el niño está tan limitado funcionalmente.
Otros niños con ataxia definitivamente muestran temblor en las extremidades superiores,
especialmente con el movimiento, y están limitados en sus propios movimientos. En esos
niños no hay cuestionamiento de que son atáxicos. Además del temblor, a menudo
sobrepasan su alcance y tienen un duro trabajo para corregir la posición del brazo y colocar
la mano donde ellos lo desean.

Lo que estos dos tipos de niños con ataxia comparten son sus profundos problemas
para usar la información sensorial para guiar y corregir los movimientos. Por lo tanto aún
cuando un niño pueda usar una variedad de sinergias normales de movimiento,
especialmente cuando visualmente monitoriza el brazo, presenta características que
muestran que no está sintiendo o procesando bien la información somatosensorial. Éste es
un niño que sólo golpea, agarra y lanza juguetes en juego; no explora con otros tipos de
manipulación. Esta es una delas banderas rojas tempranas para ver cuando observar a los
infantes y niños jóvenes que parecen ligeramente hipotónicos, que están retrasados
moderadamente en su control motor grueso, y que no juegan bien, ni vocalizan mucho.
Esos son niños con posibilidades de movimientos que exceden las funciones que ellos
utilizan. Por lo tanto el niño puede levantar un pedazo de papel y traerlo a su boca usando
flexión de hombro, extensión de codo y muñeca para alcanzarlo, seguido por flexión
graduada del codo con supinación de antebrazo. Entonces, a pesar del hecho que el tiene 2
½ años, la única cosa que él hace con el papel es atracarse con éste en su boca, luego
sacarlo y romperlo en pedazos. Esto es lo que él hace con cualquier juguete que se le es
dado. Sus movimientos de las extremidades superiores son menos graduados cuando no
esta viendo lo que está haciendo. Sus padres dicen que él ha destruido todos sus juguetes y
que ellos tienen problemas en mantenerlo en su pre-escuela debido a sus problemas de
destrucción.

Yo no puedo enfatizar lo suficiente que éste es un niño con profundas


discapacidades. Él puede ver bien debido a que nosotros vemos sus bien desarrollados
músculos y una variedad de posibles movimientos. El aún parece usar sus brazos de la
forma correcta (aunque muchas personas no notarán que él sólo lo hace si él está mirando
lo que esta haciendo). Pero muchas veces todo lo que hace es golpear, morder y lanzar. Por
lo tanto, nosotros erróneamente concluimos que esto debe ser un problema de
comportamiento. Después de todo, él algunas veces colorea con sus crayones, pero otras
veces sólo los lanza o los muerde. El es consistentemente inconsistente, o al menos eso
parece. Pero él es consistente, sólo colorea cuando él está viendo los lápices, cuando no
está visualmente distraído por el medio ambiente, está sentado en una silla con apoyo, y se
le dan instrucciones claras y simples con guía visual sobre donde está el color. De lo
contrario muerde y lanza los crayones.

Un niño con ataxia que es más hipotónico, muestra temblores obvios, y tiene más
deterioros neuromusculares que serán vistos en un niño que realmente tiene una
discapacidad física observable. Éste niño puede mostrar el mismo comportamiento, pero su
discapacidad será percibida como una discapacidad física real, y por lo tanto es
generalmente mejor comprendida y aceptada.

Recordar que la parrilla costal de éste niño es rígida y elevada con músculos
intercostales tensos. Esto permite al niño respirar con el abdomen, posiblemente
combinado con el uso de músculos respiratorios accesorios. La expansión torácica para
profundizar, una respiración más graduada no es posible. Además, la respiración y el
balbuceo no son cronometrados precisamente (timing es parte de la coordinación). Junto
con los probables severos deterioros sensoriales oralmente, no es difícil ver por qué muchos
niños con ataxia tienen extremadamente pobre lenguaje. Esto a menudo es una de sus más
profundas discapacidades. Además, hay posibilidad de déficit cognitivos, quizás de la
lesión cerebelosa por si misma, que puede causar los deterioros de la fonación y del
lenguaje. Finalmente, recordar que muchos niños con ataxia tienen deterioros en el
procesamiento auditivo que sólo se agrega a los deterioros ya listados.

Funcionalmente, entonces, las limitaciones resultan de la estructura alterada de


tronco y parrilla costal, la mantención voluntaria del tronco en la línea media, y de los
deterioros sensorio-perceptivos. Los resultados son que el niño tiene sólo unas pocas
opciones para la función de la extremidad superior, una opción para respirar y movimientos
de tronco limitados, principalmente en el plano sagital.
Nosotros podemos ver a muchos niños para ver las discapacidades resultantes. Un
niño de 15 meses puede sentarse en una variedad de posiciones en el piso, ir hacia y fuera
del sedente independientemente, gatear en cuatro apoyos, ir al bípedo, y cruzar mobiliario.
Ella puede alimentarse a si misma con “cheerios” y beber de una taza con bombilla
independientemente. Ella puede vocalizar “ma” and “ba”. En juegos, sin embargo, ella
agarra, lleva a la boca, muerde, y lanza los juguetes. Raramente ella hace algo más.

Ocasionalmente fue vista cogiendo algún objeto y manipulándolo para ver todos sus
lados; luego lo transfiere a su otra mano. Sus padres cuentan que si bien ella come bien e
ingiere una variedad de alimentos, realiza sólo dos sonidos, y a menudo se dedica una hora
o dos a realizar algún ruido.

Un niño de 5 años aprendió a caminar independientemente a los 4 años. El puede


adoptar y salir de la posición bípeda independientemente, y está comenzando a subir
escaleras con un pasamanos. Es extremadamente precavido en sus movimientos y es
animado y convencido de realizar nuevas actividades. Como está aprendiendo a realizar
nuevos movimientos, él llora y se afirma de sus padres y terapeutas. Una vez que él ha
dominado estas destrezas, no llora más, pero cada vez que aprende otra nueva habilidad
motora, continúa con el mismo proceso. Puede alimentarse por si mismo, pero a menudo
amasija la comida en sus manos con sus dedos y no parece novedad. Es capaz de poner
una cuchara vacía en su boca, de nuevo sin novedad. Sin embargo, él no arroja ni muerde
juguetes; se hace muy pequeño en la forma de jugar a todo. Se sienta tranquilamente hasta
que le es dada una estructura sobre la cual hacer algo. Él conoce cinco símbolos de
lenguaje, los cuales usa para responder preguntas de un adulto.

Un niño de 15 años disfruta mirando deportes en la TV y viendo a su hermano


mayor jugar deportes organizados. Su hermano a menudo le ayuda a jugar basketball en
casa y a jugar baseball. El adolescente ha aprendido a lanzar bien hacia un blanco cuando
juega con su hermano. Puede alimentarse y vestirse por si mismo, con una rutina estricta e
instrucciones verbales por parte de su madre. Posee algunas palabras sencillas que usa
para indicar lo que quiere o necesita y ocasionalmente pone 2 ó 3 palabras juntas. No
puede escribir y sus manos tiemblan mucho, y así sus impresiones cognitivas están bien y le
previenen para comunicarse de esta forma. No puede abrochar botones, ni cremalleras.
No puede atarse los zapatos. Su madre lo describe como un niño que toma un largo tiempo
para aprender cosas nuevas, tanto habilidades cognitivas como motoras, pero que cuando
las aprende, usualmente forman parte de lo que puede hacer. Su madre lo toma para
largas caminatas diarias, usualmente de 2 ó 3 millas. Ella siente que está cuidando la
forma física de su hijo; la madre nota que cuando comenzó obtuvo disminución de la
respiración rápidamente, pero ahora él se maneja completamente bien y parece mirar hacia
delante en las caminatas.

Tronco Bajo
El niño con ataxia muestra problemas en la estabilidad y control del tronco bajo,
justo como muestran todos los niños con parálisis cerebral. En éste niño hay dos mayores
problemas de control, dependiendo de cómo el niño maneje el tronco como un todo. En
algunos niños que son más hipotónicos y que eligen moverse muy poco, siendo precavidos
en todo lo que hacen, el tronco bajo funciona de manera similar a los niños con hipotonía.
En éstos niños una cifosis toráxica media es vista en todas las posturas y movimientos. En
el tronco bajo la columna lumbar tiende a la flexión contra la gravedad en sedente con
disminución de la flexión de la cadera, así el niño tiende a sentarse sobre el sacro. El
tronco bajo anterior es colapsado, ya que el esternón y la parrilla costal baja se aproximan a
los huesos pélvicos. El recto abdominal comienza a acortarse. Esto pone el peso del
cuerpo superior en el diafragma y contenido abdominal, lo cual fuerza a la respiración a ser
más superficial.

Este niño puede flectar la columna lumbar ligeramente, cuando está de pie o en
prono o en cuatro apoyos. Esto puede suceder cuando los extensores de cadera y/o
musculatura anterior del tronco bajo (especialmente el recto del abdomen) se acortan al
mantener posturas en el tiempo. Más comúnmente, sin embargo, el niño es el que flecta la
columna lumbar en sedente, pero extiende esta área cuando está de pie. La extensión es
una declinación pasiva contra gravedad. La musculatura abdominal aún no está activada
en esta postura.

En cuanto a eso, también hay un número significativo de niños con ataxia que son
capaces de mantener sus troncos muy rígidos en extensión para evitar transferencias en el
peso. Estos niños usualmente bloquean la columna lumbar en extensión rígida en todas las
posturas. Los extensores lumbares, especialmente el erector espinal y el cuadrado lumbar,
están acortados.

Figura 6.3. Ésta niña de 2 años con ataxia puede sentarse,


pero no caminar. Note su ancha base de soporte con las
extremidades inferiores y su fuerte extensión lumbar. Esta base
de soporte combinada con el control del tronco hace posible el
control proximal que necesita para alcanzar y coger objetos en el
espacio. Si ella está en esta amplia base todo el tiempo, sin
embargo, no desarrollará el tronco bajo y el control de cadera
para destrezas ambulatorias.
Sin embargo, los niños con ataxia que mantienen sus troncos en extensión rígida
parecen tener mejor soporte abdominal para la respiración; ellos aún no utilizan flexión de
tronco bajo, especialmente con rotación toráxica, para controlar las reacciones de balance o
transferencias en el peso.
En lugar de eso, el niño con ataxia que usa extensión rígida de tronco tiende a evitar
transferencias de peso hacia la parte posterior de su base de soporte. A menudo esto es
logrado conservando la parte superior de su cuerpo hacia delante todo el tiempo. Esta
compensación permite que el niño funcione en muchas destrezas; sin embargo, hay algunas
destrezas tales como subir escaleras y vestir el cuerpo inferior, que se ven dificultadas de
desarrollar a causa de esto. Estas habilidades requieren que el niño transfiera peso
posteriormente en la base de soporte.

Figura 6,4. Éste niño con ataxia tiene dificultades para


levantar su pie y sacar su calcetín. Sus piernas son
suficientemente fuertes para hacerlo, pero él es renuente a
trasladar su centro de masa hacia posterior de la base de
soporte para llevar el peso fuera de sus piernas. En
cambio, trata de transferir el peso extendiendo su columna
cervical, lo que no realiza transferencia de su centro de
masa. Ahora él continúa teniendo dificultad elevando su
pierna y ya no puede ver lo que está haciendo.

Todos los niños con ataxia, ya sea usando flexión excesiva o extensión en la
columna lumbar, evitan moverse fuera de la línea media de su postura. Sin embargo, ellos
podrían mover su tronco durante una función, tomando una visión cercana. La mayoría de
los niños con ataxia no mueven sus troncos si lo pueden evitar. Aún ellos pueden aprender
muchas funciones compensando con movimientos de sus extremidades en una variedad de
sinergias con articulaciones que están raramente limitadas en sus rangos de movimientos.
Como terapeuta usted debe decidir cuando ayudar a este niño enseñándole habilidades
funcionales más difíciles sin rotación de tronco y control de tronco en los tres planos, o
cuando, insistir en que el niño incorpore movimientos de tronco en las funciones, por que
las funciones no pueden ser aprendidas sin ellos.

Las limitaciones funcionales posteriores, resultan de la limitación de los


movimientos de tronco. Este es un niño que se mantiene en una posición de línea media,
ya sea usando flexión o extensión y evitando a cualquier costo movimientos fuera del plano
sagital. La respiración es afectada en profundidad, por el pobre alineamiento de la parrilla
costal que se conecta a la pelvis y por que hay un pobre soporte de la musculatura
abdominal.

Algunas de las incapacidades son las siguientes: una niña de 2 años es capaz de
gatear en 4 apoyos, y estirarse para ponerse de pie, yendo de un lado a otro por los muebles.
Ella se para con su tronco rígidamente en extensión e incrementa la rigidez en sus
extremidades inferiores usando co-contracciones, tanto que se mantiene sobre los dedos de
los pies. No puede aún caminar independientemente. En sedente con una tabla para
soporte de los codos ella puede usar ambas manos para jugar. Sin una tabla enfrente,
llega a asustarse e incrementa su extensión una vez más. Ella luego rehusa el utilizar sus
manos para jugar. Luego comienza a jadear para respirar.

Un niño de 7 años puede caminar independientemente pero es incapaz de subir


escaleras sin un pasamanos. Tampoco puede manejar aceras o superficies irregulares que
tengan más de 3 pulgadas de alto. Él está rígidamente en extensión. Es incapaz de
manipular su ropa al vestirse y desvestirse en posición bípeda y es muy lento al vestirse
cuando está sentado en el suelo.

Un niño de 13 años usa una silla de ruedas para movilizarse y es capaz de hablar.
Su lenguaje es lento y tembloroso con un bajo volumen. La mayor fatiga le lleva a hacer
más suave la voz, y disminuye el número de palabras que puede decir por respiración.
Esto siempre se acompaña de una postura en flexión de tronco.

Cintura pélvica y Extremidades inferiores


Los niños con ataxia muestran dos posturas principales de las extremidades
inferiores para el control de su centro de masa. La primera se desarrolla en aquellos que
son muy hipotónicos y/o aquellos que deciden moverse muy poco. El niño usa una base de
soporte muy ancha, con sus caderas flectadas, abducidas y rotadas externamente; las
rodillas usualmente flectadas y a menudo, pies pronados en soporte de su peso. La razón
de elegir esta postura para los niños que tienen movilidad para asumirla, es por que entrega
una amplia base de soporte. La otra razón para usar esta postura, especialmente flexión de
cadera y rodilla o abducción de cadera con flexión, es por que ayuda a bajar el centro de
masa cuando se verticaliza. Estas dos compensaciones que muchos niños con ataxia
desesperadamente quieren - una amplia base de soporte y mantenerse tan firme como el
terreno lo permita. De esta forma ellos pueden asegurar el estar más estables. Sus
temblores, deterioros sensorio-perceptuales y pobre timing de todos los movimientos, hacen
que el control contra la gravedad sea variable e impredecible para ellos. De esta manera,
estas compensaciones son un intento para entregar predictibilidad a la postura y
movimientos, mientras que al mismo tiempo limita los movimientos que no pueden ser
controlados. Un niño con ataxia no obtendrá esta compensación fácilmente. Ya que los
niños con ataxia son más temerosos al movimiento, se resisten a cualquier intento de
disminuir predictibilidad del control que ellos han aprendido.

Figura 6,5. Éste niño de 3 años con hipotonía y


ataxia es capaz de mantenerse de pie en los muebles.
Una vez de pie, asume una postura en flexión de
cadera y una amplia abducción para mantener su
centro de masa más cercano al suelo. Sin embargo, él
está ahora relativamente inmóvil mientras está en esta
amplia base de apoyo.
La otra postura común de las extremidades inferiores en niños con ataxia es la que
resulta al utilizar co-contracción voluntaria. Esto es una posibilidad en muchos niños con
ataxia, siendo lo opuesto a muchos niños con atetosis o hipotonía muy severa, en los cuales
sus deterioros impiden el uso de la co-contracción en cualquier momento. Los niños con
ataxia pueden usar esta compensación por que es una forma de prevenir el movimiento en
general. También puede ser una forma efectiva de aminorar los temblores. El problema
de esta compensación es que impide que el niño pueda usar una base de soporte amplia y
efectivamente descender el centro de masa. De esta manera en algunos niños, si bien se
rigidizan a si mismos, actualmente llegan a ser más asustadizos como aquellos que siempre
han tenido menor control de su balance. Otros pueden asustarse y sus extremidades
inferiores adoptar una postura de flexión de cadera para mantener el centro de masa más
bajo, rodillas en hiperextensión para estabilidad articular y tobillo en plantiflexión.

Estos son niños que manejan con dificultad sus extremidades inferiores, justo lo
suficiente para mantener una abducción de cadera, mientras las caderas y rodillas son casi
completamente extendidas. Aunque esto, limite las posibilidades de desarrollo de
habilidades funcionales; se ha visto que es la mejor compensación. Esto activa muchas
habilidades para desarrollar, sin embargo, la compensación limita las habilidades
ambulatorias. Otros niños aprenden a bloquearse con co-contracciones con caderas y
rodillas flexionadas para disminuir su centro de masa. El problema con esta opción es que
el centro de masa está ahora posicionado sobre la zona posterior de la base de soporte, y el
niño no puede generar suficiente extensión de cadera y tronco (por que está bloqueado
fuertemente en flexión) para moverse hacia delante.

Figura 6,6. La misma niña de 2 años mostrada en la


figura 6,3 cuando se mantiene de pie. Ella está en
flexión de cadera con abducción, luego el ponerse rígida
le ayuda a mantener la posición erecta. Ella usa
primariamente el cuadriceps y posiblemente los
isquiotibiales para estar de pie, pero no para extensión
postural de cadera; de esta manera el centro de masa se
mantiene detrás de su base de soporte.
Figura 6.7. Esta niña de 3 años con ataxia y diplejia,
voluntariamente flecta sus caderas y rodillas de pie. Ella
expresa verbalmente temor cuando se pone de pie, y usa
la flexión para bajar su centro de masa. Ella inclina su
tronco hacia anterior y transfiere peso a la parte frontal
de sus pies por que el terapeuta está enfrente de ella. Si
el terapeuta se mueve detrás de ella, la niña podría
inclinarse hacia atrás.

Es fácil ver que los niños con ataxia, que utilizan la compensación de excesiva
cocontración en las extremidades inferiores para prevenir movimientos no controlados, son
a menudo diagnosticados como niños con diplejia espástica. Ambos usan excesivamente la
cocontracción, a menudo voluntariamente, para controlar posturas verticales. Ambos son
muy rígidos cuando se trata de movilizarlos pasivamente. Ambos pueden desarrollar
contracturas articulares. Sin embargo, el niño con diplejia está más limitado en el uso de
las sinergias que pueden ser utilizadas en diferentes posturas y a diferencia del atáxico, no
puede graduar la cocontracción. El niño con ataxia, por otro lado, está más dañado
sensorialmente, de esta manera renuncia a una compensación que puede entregar
predictibilidad acerca de donde están sus piernas, lo cual es extremadamente difícil.
Usted puede encontrar más dificultad para tratar al niño con ataxia. El niño con diplejia
está completamente gustoso de usar nuevos patrones de movimiento que involucren
mayores rangos articulares. El niño con ataxia, sin embargo, se resiste a los intentos para
tratar de incrementar las transferencias de peso, y estimular una mayor extensión y
variabilidad de sus extremidades inferiores. La resistencia de nuevo está probablemente
dada por una pobre conciencia sensorio-perceptual de la posición de las extremidades
inferiores y de la impredictibilidad que resulta de los temblores, y pobre timing de los
movimientos.

Limitaciones funcionales impuestas por las compensaciones del movimiento, son el


resultado de usar las extremidades inferiores para estabilidad sólo a expensas del control de
la movilidad. Ya sea que el niño use una amplia base con posicionamiento más pasivo
de las extremidades inferiores, o una base estrecha con piernas rígidas; el resultado es que
el niño está tratando de proveerse de estabilidad.

Ejemplos de discapacidades incluyen un niño de 2 ½ años que puede gatear en


cuatro apoyos y traccionar de un mueble muy estable para pararse; pero no puede pararse
sólo o caminar. Afirmado de un mueble al estar de pie, logra agacharse de forma muy
rígida. Si se estabiliza desde el tronco por una persona familiar que también le entrega
firmeza, puede mantenerse totalmente erecto con una apropiada alineación de sus
extremidades inferiores. Sin embargo, si cualquier intento es hecho para disminuir el
soporte entregado por el adulto, el niño inmediatamente se agacha de nuevo (este es otro
ejemplo de la aparente inconsistencia que se ve en los niños con ataxia). Un observador
casual puede decir que este niño puede mantenerse erguido si lo desea, ya que los temores
del niño son descartados cuando se agacha, como un comportamiento no cooperativo).

Una niña de 5 años puede sentarse, moverse en cuatro apoyos, y jalar para pararse,
poniendo el peso en una amplia base de marcha. Ella no puede caminar sin un adulto
estabilizándola, incluso con su peso. No puede incorporarse desde el suelo por si misma.
A menudo está sentada con una muy amplia base de soporte en el suelo, pero cuando se
sienta en una banca o silla sin apoyo de brazos, se rigidiza, especialmente en el tren
inferior, tanto que a menudo cae. Sus temores son luego confirmados – a mayor altura,
donde la gravedad le hará caer.

Un niño de 15 años, puede caminar independientemente, puede subir algunos


peldaños de una escalera, pero no todos. La gente comienza a frustrarse con él a causa de
que ven que puede subir escalones altos (7-9 pulgadas), pero rehusa subir escalones más
bajos. Una observación cuidadosa, sin embargo, muestra que los escalones más bajos son
más angostos en la parte superior, con un menor ancho y profundidad que los escalones
más grandes, y así le entrega menos espacio para un posicionamiento amplio de los pies.

Estrategias generales de tratamiento

En el tratamiento de los niños con ataxia, la primera estrategia debe ser evaluar
cuidadosamente como el niño usa sus ojos. ¿Mantiene fija la mirada en las cosas?, ¿en
cual campo visual se fija mejor la vista? (niños que tienen nistagmo motor a menudo
bloquean sus ojos en los extremos de la periferia de un cuadrante para estabilizar su
mirada). Si ella sostiene la mirada fija, puede luego hacer cualquier cosa; de lo contrario
(cambios en la fijación, cambios en las distancia de focalización, búsqueda con
movimientos de cabeza, búsquedas a través del espacio con movimientos de su cuerpo)
existe usualmente un quiebre de habilidades en algún lugar.

Para trabajar con un niño que aún no ha establecido una atención visual consistente,
comience el tratamiento en una habitación pequeña, que esté equipada con una silla y sólo
un juguete o un libro. Combine una correcta alineación en sedente y bípedo con
insistencia en atención visual en algo que al niño le guste mirar. Esto puede ser un trabajo
extremadamente difícil y tedioso. El éxito es a veces medido en la cantidad de segundos
que el niño mantiene la vista o al menos el número de veces que el niño enfoca visualmente
en un periodo dado de tiempo. Cuando se trabaja con niños con ataxia se debe ser
extremadamente organizado (casi un ritual al inicio) y repetitivo, con sólo 1 ó 2 actividades
para obtener resultados. El tratamiento puede ser dificultoso e intentado por cualquier
persona involucrada. Aún este establecimiento de atención visual y fijación de la mirada
es imperativo.

Una vez que el niño mira algo, comienza a ser capaz de usar estabilidad visual para
ayudar a estabilizar más posturas y movimientos en el espacio. Esto a menudo puede ser
una diferencia importante en la habilidad para fijar posturas y grados de movimiento una
vez que la atención visual es lograda. El tratamiento entonces, llega a ser muy
recompensante. Hay progresos manteniendo una postura estable, a menudo en sedente,
mientras va cambiando su mirada y diseccionando el movimiento de cabeza con el
movimiento ocular para buscar algo. Pida al niño fijación visual hacia abajo mientras está
en una posición estable, ya que esto siempre le produce mucha dificultad. Pida los mismos
movimientos de cabeza y ojos cuando el niño esté moviéndose en el espacio. Por supuesto,
esta secuencia puede ser ingresada dondequiera que el niño lo necesite.

Figura 6.8. Como a la niña se le pidió


mirar al juguete hacia abajo, su terapeuta
contacta el cuerpo de la niña con el suyo.
Ella también da una firme presión en la
superficie de soporte. Este contacto
puede informar al niño propioceptiva y
tactilmente acerca de su posición en el
espacio. Ella luego es más decidida a
usar sus ojos para moverse y fijar la
mirada hacia inferior.

Figura 6,9. Estando sentada


firmemente estabilizado, esta niña se
decide a mover su mirada desde la
línea recta hacia abajo. Su
terapeuta puede jugar al aumentar la
velocidad a la cual transferir la
mirada.
Figura 6.10. Ésta niña puede ahora
mover sus ojos y usar flexión de columna
cervical cuando colorea. Sin embargo
debe posicionarse cercana al suelo con
una amplia base de soporte para poder
hacerlo. Ella no mira hacia abajo
cuando está caminando.

Figura 6.11. Ésta niña de 6 años con ataxia


es capaz de mirar hacia abajo cuando
desciende la escalera. Esta no fue una
habilidad fácil de aprender para ella. Sus
terapeutas intentaron una variedad de técnicas
para ayudarle a aprender a mirar hacia abajo
sólo por momentos. Ellos intentaron
aproximación articular a través de un buen
alineamiento de la columna y extremidades
inferiores; pintando sus dedos de los pies para
que mantuviese la vista sobre ellos, y practicar
con repeticiones. La técnica que finalmente
trabajaron con éxito fue entregar ordenes
verbales (como se muestra en la figura 5,44)
mientras ella desciende la escalera. El
contacto firme más el área oral, parecía que
enfocaba su atención y se hacía más segura
con el movimiento de bajar la mirada.
Después de muchas repeticiones en una
sesión, ella fue capaz de bajar las escaleras por
si misma, usando el descenso de la mirada.

Atención visual es combinada con movimiento (como fue establecido previamente)


cuando el niño es capaz de usar ambas manos. Trabajar para establecer posturas correctas
en línea media, lo cual en forma usual es relativamente fácil desde que al niño con ataxia le
gusta estar en la línea media. Esto de nuevo puede ser una parte muy difícil del
tratamiento y extremadamente angustiante para el niño. Este temor por parte del niño no
es una sorpresa para nadie que trabaje con él, quien siempre ha sido precavido y temeroso.
Lo que puede ser sorpresivo es que la misma experiencia será sólo angustiante para el niño
que siempre parece estar corriendo para todos lados. Aún este niño tendrá el mismo
problema de bloquearse a si mismo rígidamente en línea media y no quiere salirse de ésta
posición.
A causa de que el movimiento desde la línea media es muy angustiante para el niño,
evalué si es necesario que el niño aprenda a moverse fuera de la línea media para realizar el
objetivo funcional. Si la respuesta es si, use luego una insistencia firme y tierna, para que
los movimientos fuera de la línea media ocurran. Si la respuesta es no, no hay razón para
poner al niño en una situación angustiante. Si usted decide que el niño necesita hacer un
movimiento que le crea miedo, trabaje posicionando primero al niño físicamente cercano a
usted. Ejecute el movimiento con él. Déle una presión profunda manipulándolo firmemente
durante el movimiento, incluso cuando motoramente el niño pueda no necesitar ser muy
manipulado. Sus manos entregan “entradas sensorio-perceptuales” que entregan seguridad
al niño.

Figura 6.12. Éste niño está aprendiendo a subir escaleras con una
mano en el pasamanos. Él es muy temeroso de transferir su peso a una
pierna levantando la otra, y no puede completar la destreza. Su
terapeuta trabaja enfrente de él, para que el niño pueda verla. Ella se
posiciona cerca de él, y el niño toma contacto con ella con sus manos y
un pie. La terapeuta ayuda a transferir su peso a la otra extremidad,
inclinando su cuerpo en la dirección de ese pie.

Figura 6.13. Este especialista en patología de lenguaje en niños


trabaja primero para ayudar a extender el tronco. Ella luego rotará
su tronco mientras el habla para ayudarle en una exhalación
prolongada. Ella también puede usar vibraciones manuales como
una técnica de tratamiento mientras rota su tronco para ayudar a
prolongar la exhalación.

Figura 6,14. Éste niño de la figura 6,4 es ahora ayudado


a levantar su pie para sacarse un calcetín. Su terapeuta le
ayuda posicionando su pie derecho en el suelo, mientras
ayuda a la flexión y rotación externa de la otra cadera.
Ella también transfiere su peso hacia atrás de su base de
soporte, la parte más difícil de la postura y movimiento de
este niño. Si él se torna angustiado, como ocurría muchos
meses atrás, su terapeuta podría ubicarse más cercana a él y
probablemente apoyar su tronco bajo con una de sus
manos.
En el tratamiento del niño con ataxia, es muy deseable que cualquier movimiento o
función que se le enseñe, sea completamente nueva para ella. Los libros de texto dicen
que el cerebelo tiene una gran responsabilidad en el aprendizaje motor y probablemente en
el aprendizaje en general, y la experiencia clínica lo confirma. Sin embargo, puede
encontrar poco que no use para simulación de actividades en el tratamiento – juegos que
involucren la función; pero no son la función misma. A un niño con ataxia, no le agrada
cualquier cosa. Si usted quiere que el niño aprenda a beber de una copa, pida a los padres
que traigan la copa si no la verá en la casa. Cuando beba de su copa, no se sorprenda si
puede tomar sólo de una copa. Puede luego el niño aprender a beber de otras copas.
También puede encontrar, desafortunadamente que el niño con ataxia tiene buenos y malos
días. Un día ellos pueden saber o haber aprendido algo, pero al otro día puede no ser parte
de lo que pueden hacer con el deterioro en el lenguaje causado por la lesión. Esto se
aplica al aprendizaje motor tanto como al aprendizaje en clases reportado por profesores.

Las tremendas dificultades que el niño con ataxia tienen en el aprendizaje pueden
ser frustrantes y abrumadoras. Es difícil imaginar la frustración para el niño y la familia.
A causa de que los niños con ataxia tienen grandes dificultades aprendiendo nuevas
habilidades motoras, ellos frecuentemente presentan un mayor compromiso funcional que
el mostrado en un comienzo. Es por esto que el niño con ataxia presenta una mayor
inactividad que los otros niños con parálisis cerebral. Sin embargo, a una primera
impresión, ellos pueden verse más moderadamente comprometidos por que su
alineamiento, masa muscular, fuerza y variedad de movimientos no están tan dañados como
los de los niños con hipotonía, hipertonía y atetosis; sus deterioros sensorio-perceptuales y
del aprendizaje pueden ser severos y la adquisición de nuevas destrezas es extremadamente
difícil.

Finalmente los niños con ataxia requieren de una gran cantidad de tiempo de
dedicación y soporte familiar, exigencias mayores a lo que usted usualmente puede hacer
por el niño con parálisis cerebral. Esto es a causa de que se debe ocupar una gran cantidad
de tiempo explicando la alteración del niño a la gente con quien él interactúa y confirmando
a la familia que el niño tiene un verdadero y profundo deterioro sensorio-motriz, no sólo un
indeterminado problema funcional. En suma, usted a menudo debe enseñar al niño, a su
familia y a la comunidad acerca de cómo cuidar al niño y otras medidas de seguridad en su
medio ambiente – otras medidas a causa de que el niño aproxima todo a si con fuerza, y por
que el mismo niño no usa bien sus sistemas sensoriales para monitorear el movimiento a
través del espacio.
ESTUDIO DE CASO

Para concluir, observamos a dos niños con ataxia, donde se siguió una secuencia de
tratamiento, buscando un objetivo funcional. El primero es una niña de 18 meses que está
recién aprendiendo a caminar independientemente. Ella no puede aún correr o pararse del
suelo. Tampoco puede aún mantenerse de pie– ella parece siempre bailar en el lugar si no
está caminando. Puede alimentarse por si misma y está comenzando a usar un tenedor
después de que sus padres trozan la comida para ella. Realiza dos sonidos “ba” y “ma”.
Su familia quiere que aprenda a estar de pie para que puedan vestirla en esa posición y para
que pueda caminar y recoger juguetes del suelo. Su madre está consciente de que no puede
aprender a estar de pie todavía y que esto le causará inconvenientes a la niña en actividades
grupales cuando vaya al pre-escolar. Como terapeuta físico de la niña, su plan debe
contemplar primero habilidades visuales en bípedo. Usted puede ver que es la niña la que
mira hacia un blanco a través de la sala y camina hacia el. Ella no realiza un examen visual
de la sala y cae con cualquier objeto que se encuentre en su camino. Recuerde que esto no
es raro a los 18 meses, pero a esta edad en el desarrollo normal son perfectamente capaces
de pararse. Observe si ella siempre mira hacia abajo a sus pies mientras está de pie. Ella
no lo hace. Los niños que se desarrollan normalmente de manera frecuente miran a sus
pies mientras están bipedestados y miran hacia abajo y delante para agacharse a recoger un
juguete del suelo.

Comenzar el tratamiento en sedente, por que probablemente no será tan temerosa en


trasladar su mirada en esta postura más estable y más conocida por ella. Use un libro,
juguete o su voz para ganar la atención visual y ayudar a sostenerla. Puede usar
aproximación articular a través de una columna bien alineada en sedente y continuar con
los tobillos para ayudarla a sentarse y que sea más consciente de su postura
propioceptivamente. Déle inputs propioceptivos y táctiles firmes en sus caderas y piernas
en la silla en la que está sentada para que sea más consciente de su base de soporte.
Lentamente lleve su vista hacia los cuadrantes inferiores hasta que ella comience a dirigir
sus movimientos de cabeza con la vista hacia abajo. Luego pídale que se pare y que tome
un juguete que está mirando. Téngala muy cercana a usted aunque en el aspecto motor no
necesite mucho este soporte. Intente la misma rutina visual, pero ahora de pie. Comience
pidiéndole que mire hacia abajo antes de recoger un juguete del suelo. Ayúdele a mantener
su control postural con presiones profundas y aproximaciones articulares para ayudarle a
que no tenga tanto miedo de mirar hacia abajo. Luego, ella es capaz de recoger un juguete
del suelo ubicándolo primero visualmente, después pídale que lo tome, que se pare y que
continúe mirándolo. Es a través de ésta atención visual que ella aprende primero a estar de
pie.

Como en un programa para la casa, pídale a los padres que animen a su hija a mirar
directamente sus partes del cuerpo mientras la visten. Sus padres nombran las partes del
cuerpo mientras ponen o sacan la ropa y la animan a mirar. Sugiérales que froten su piel
enérgica y firmemente para llamar su atención visual hacia ésa área del cuerpo. Cuando
sus pantalones son puestos sobre sus pies y alrededor de sus tobillos, sus padres la pondrán
de pie y le pedirán que mire hacia abajo, luego se agachará para asistir y jalar hacia arriba
sus pantalones.
Figura 6,15. La terapeuta muestra a la madre de la niña como
soportar la caja toráxica inferior para mantener la extensión
dorsal mientras la inclina suavemente hacia atrás del límite
posterior de su base de soporte. Inclinándola hacia atrás
facilita la flexión del mentón y ayuda a la niña a mirar hacia el
frente o suavemente evitar su típica mirada hacia superior. En
esta forma, la niña se prepara para mirar su propio cuerpo
mientras se le viste.

Figura 6,16. Después de usar el programa para el hogar para


asistir la vestimenta por algunas semanas. El terapeuta enseguida
muestra a la madre del niño como sostener el tórax inferior de la
niña en el mismo lugar mientras la mantiene en extensión dorsal.
La terapeuta o la madre pueden luego con sus manos presionar
firme y repetidamente hacia el suelo para entregar información
somatosensorial a la niña acerca de su cuerpo mientras está de pie.
Se le pide luego a la niña que mire hacia abajo y que jale hacia
arriba sus pantalones.

Figura 6,17. Una forma divertida de practicar


mirar hacia inferior mientras se mueve en posición
de pie es seguir y aplastar burbujas. La madre de
ésta niña la sostiene mientras ella se agacha y mira
hacia abajo.

Como patologista del lenguaje, evaluará las habilidades del lenguaje, tanto como las
habilidades sensorio-motoras. Como se ha visto recientemente, usted puede evaluar si esta
niña es capaz de hacer más sonidos que los que usa corrientemente. Evaluar su soporte
respiratorio para la producción de sonidos es tan bueno como evaluar sus habilidades
motoras-orales. Usted nota que su respiración es rápida y superficial, con un patrón
abdominal. Ella tampoco mueve su lengua separadamente de su mandíbula. Presenta
dificultad graduando sus movimientos mandibulares para la producción de sonidos en su
lenguaje. El timing de la excursión hacia infero-posterior es mayor de lo que debe ser.
La falta de timing y precisión influye tanto en las correctas posturas articulares y en la
resonancia. Ella usa movimientos orales atípicos de los labios y mejillas con retracción de
la lengua como un intento de estabilizar su postura corporal mientras hace muchas
actividades funcionales. Esto incluye alimentarse, expresarse y deglutir, tanto como
muchas otras actividades motoras finas y gruesas.

En el tratamiento insista primero en mantener una postura activa de tronco y


movimiento en los tres planos. Asegúrese de que usa suficiente extensión toráxica y
control de rotación para mantener una mayor y más controlada exhalación. La mayor
estabilidad activa en su tronco también reduce su necesidad de movimientos orales atípicos
y de retracción de la lengua. Luego usted puede usar la técnica inhibitoria de vibración
manual en las mejillas y en la base de la lengua para asistir a los músculos faciales y de la
lengua a finalizar las posturas mantenidas de retracción. Pida que gradúe sus movimientos
mandibulares a través de la masticación repetida para asistir un timing más rápido y preciso
de los movimientos mandibulares. Finalmente pida un sonido particular deseado que imitar
de usted. Insista en la atención visual y también pídale que toque su cara cuando usted
hace un sonido (es una forma de asistir la atención visual y también es una forma de de dar
información a los sistemas multisensoriales organizada y significativa para el aprendizaje).
Pida a los padres que hagan esta última actividad; ellos también pueden ayudar a su hija
tocando sus caras y animándola a mirarlos directamente algunas veces al día. Ellos
pueden encontrar que la hora de comida en su silla alta u hora del baño son buenos
momentos para practicar el mirar y tocar sus caras entre ellos, así como de decir palabras
particulares.

Figura 6,18. Vibración manual es usada en el niño para


ayudarle a eliminar la retracción mantenida (por
cocontracción) de sus labios y mejillas. Un dedo es
puesto dentro y otro fuera de la mejilla de la niña. Como
el tejido blando vibra, la mejilla es suavemente jalada
hacia la línea media cuando los dedos del terapeuta
lentamente son removidos de su boca.

Figura 6.19. Vibración manual también es usada


para llevar la lengua fuera de su posición retraída.
El terapeuta soporta la cabeza de la niña con una
mano y vibra en el exterior de la mandíbula en la
base de la lengua, elevando la lengua y llevándola
hacia delante.
El segundo niño tiene 13 años y usa una silla de ruedas para movilizarse. No camina
independientemente, pero puede caminar si un adulto toma uno de sus brazos. Este
adolescente es capaz de propulsar su silla de ruedas manualmente por distancias cortas en la
sala de clases, pero es muy lento. Es capaz de hablar en frases con una voz muy monótona
y con un tono bajo. Le toma un largo tiempo decir lo que desea decir. Él parece fijar la
vista en la persona que le habla o en cualquier cosa en la sala. Cuando se le pide mirar
alguna otra cosa, lentamente transfiere la mirada, luego fija la vista en el siguiente objeto.
Él puede ayudar a vestirse, pero no puede ponerse su chaqueta, subirse los pantalones ni
subir el cierre, o ponerse los zapatos y calcetines. Su profesora le ha pedido que consulte
un terapeuta ocupacional para ayudarle a encontrar una forma de ponerse su chaqueta para
ir a su casa en las tardes.

Usted puede tener la ventaja de ver a éste niño en una situación real con su propia
chaqueta. Él se sienta en su silla de la sala de clases para ponerse su chaqueta. Después de
verlo intentando la tarea, puede ver que tan pronto como la chaqueta está fuera de su campo
visual, el lo hace mucho peor. En suma, él no trata de mover su cabeza o tronco para
buscar visualmente las mangas de la chaqueta cuando las pierde de vista. El niño tampoco
rota su tronco para ayudar a alcanzar ni tampoco mueve los brazos sobre la cabeza para
ponerse las mangas.

Figura 6.20. Este adolescente se sienta en una silla de clases que es muy
pequeña para su altura. Es probable que se sienta inseguro cuando se
mueve. Tan pronto como comienza a intentar levantar sus brazos de su
regazo, se vuelve temeroso. En suma, en ésta silla el es renuente o
incapaz de extender activamente o rotar su columna. Él probablemente
necesitará uno o ambos de estos movimientos en orden para poner su
chaqueta con éxito.

Por que usted esta consultando un terapeuta que trate a este adolescente una vez al
mes, usted debe pedir a su profesora y colaboradores ejecutar la intervención directa.
Recuerde ser consciente sobre la rutina diaria de clases y las pesadas demandas impuestas
sobre la profesora y colaboradores cada día. Si sus instrucciones apuntan a la rutina que ya
realizaba, el programa de clases es más probable de ser realizado. Usted debe sugerir que
cuando le ayuden a ponerse la chaqueta, él primero debe sentarse en su silla de ruedas a
causa de que es más resistente y dado que él la usa en el bus para viajar a casa. Su
profesora puede pedirle que mire sus brazos cuando los levanta o cuando lo ayudan a
levantarlos. Luego ella debe tomar su brazo firmemente, talvez friccionándolo
vigorosamente para ayudarlo a sentir esta posición. Ella debe esperar para que él procese
el requerimiento de levantar su brazo, dándole tiempo para responder.
Usted puede cambiar enteramente la forma en que él se pone su chaqueta y
enseñarle esto a su profesora y colaboradores. Usted puede seleccionar una forma que
active al adolescente a estar más en la línea media y mantener la chaqueta en el frente mas
tiempo para poder verla mejor. El niño puede poner tanto los brazos como la chaqueta en
su regazo, para luego levantar ambos brazos sobre la cabeza para ponerse la chaqueta.
Esto lo activó para evitar rotación de tronco y mirar la chaqueta más tiempo, pero requirió
una mínima extensión toráxica y lumbar para alcanzar los brazos sobre la cabeza.

Usted también puede querer evaluar el soporte que provee la silla de ruedas y los
movimientos que permite y los que no permite. Cambios en el sistema para sentarse
pueden activar al adolescente a estar más seguro en sedente, así que estará mas complacido
en mover su cabeza, mirar hacia abajo o rotar su tronco, si es capaz de estos movimientos.
Estas son otras opciones en las que usted probablemente pueda pensar. Mantenga en mente
el rol de docente y de los colaboradores (que asisten con las chaquetas al final del día, pero
que no están entrenados en ejercicios de elongaciones, control de tronco y fortalecimiento).
Mantenga en mente las formas más fáciles reenseñar la adquisición de éstas habilidades
dadas las dificultades que usted observa interfieren con la tarea, la cual es mantener la
chaqueta cercana al adolescente, enseñándole a mirarla, poniéndola en una posición donde
él pueda verla la mayor parte del tiempo, y usando estrategias de movimiento que le
permitan sentirse seguro en ésta base de soporte. Esté abierto al feedback de los profesores
y auxiliares, tanto positivo como negativo. Si sus instrucciones no funcionan, usted querrá
saber esto e intentar de otra manera.
CAPITULO V

NIÑOS CON ATETOSIS

FISIOPATOLOGÍA.

Los niños con atetosis (del griego athetos, que significa no estacionario,
probablemente tienen daño en los ganglios basales, principalmente debido a asfixia
perinatal o ictericia severa (Yokochi, Shimabukuro, Kodama, y Hosoe, 1993). En algunos
niños con atetosis el putamen, que es parte de los ganglios basales, muestra daño al examen
de MRI (Foley, 1992; Rutherford, Pennock, Murdoch-Eaton, Cowan y Dubowitz, 1992).
Los ganglios basales son particularmente vulnerables a la hipoxia. El tálamo también
parece estar dañado en algunos niños con parálisis cerebral (PC) atetósica. La mayoría son
nacidos de término, aunque estos bebés muchas veces tienen bajo peso al nacer, sugiriendo
que las lesiones pueden ocurrir durante el embarazo debido a hipoxia crónica más que por
eventos traumáticos en el nacimiento (Foley, 1992). La asfixia en el nacimiento puede ser
una expresión de problemas que ya existían. Hagberg y Hagberg (1992) no están
convencidos que sepamos aún las causas que ¿la asfixia perinatal cause atetosis o que los
eventos prenatales causen dificultades en el nacimiento?. Hay muchas preguntas de
investigación que aún no han sido contestadas.

Los ganglios basales son un grupo de estructuras interconectadas en el cerebro


anterior (Rosebaum, 1991). Ellos regulan la base postural de la interacción de los flexores y
extensores para los movimientos voluntarios y también el ordenamiento de la secuencia y la
intensidad de las contracciones musculares. Otras áreas del cerebro también regulan esta
interacción, incluyendo la corteza cerebral, cerebelar, y del tallo cerebral. Los ganglios
basales son también parte del sistema motor de planificación, enviando información
sensorial a la corteza promotora y pareciera jugar un rol en las secuencias de iniciación del
movimiento.

La atetosis en la PC es menos común que la hipertonía. Sin embargo, hay un


número significativo de niños quienes tienen ambos, hipertonía y atetosis, porque el daño
en el SNC es más difuso. También, la atetosis como diagnóstico es materia para diferentes
interpretaciones, basadas en las exposiciones de médicos y terapeutas para entender este
tipo de PC. Una razón es que estos no usan un lenguaje común de las profesiones médicas
para identificar y describir la atetosis. Para muchas personas el término es usado para
describir a un niño con movimientos retorcidos de los miembros que son demasiado rápidos
y cambian rápidamente entre flexión y extensión. Para otros, los niños con atetosis pueden
mostrar muchas otras características en el control del movimiento que son descritas más
tarde. En realidad, estos son niños con atetosis quienes no presentan el cuadro de
movimientos constantes, retorcidos. Porque la atetosis puede incluir daño en diferentes
partes de los ganglios basales y tálamo, la lesión en un niño será diferente que la lesión de
otro, así que pueden surgir diferentes problemas en el movimiento.
En la descripción de la fisiopatología posible en los niños con atetosis, es una ayuda
para comenzar con definiciones de términos. El problema es que muchos autores usan estos
términos de manera diferente, así que surgen más confusiones; en la mayor parte de las
revisiones bibliográficas los términos son usados, pero no definidos. Además, el diccionario
ofrece solo descripciones generales muchas muy similares. En realidad, nosotros
probablemente usamos diferentes palabras que significan lo mismo en la descripción de los
niños con atetosis; estos comúnmente usados, no describen el rango de daños, limitaciones
funcionales y discapacidades.

Atetosis: es una condición en que hay sucesión constante de movimientos


involuntarios lentos, retorcidos de flexión y extensión, pronación y supinación, de
los dedos y manos y algunas veces de dedos y pies. Usualmente causada por una
lesión extrapiramidal (Diccionario Médico Stedman’s, [Stedman’s], 1995).

Corea: movimientos involuntarios, irregulares y espasmódicos de los brazos


o de los músculos faciales a menudo acompañados de hipotonía. (Stedman’s, 1995).
Una ocurrencia incesante de la amplia variedad de los rápidos, altamente complejos,
espasmódicos y diskinéticos movimientos que parecen ser bien coordinados, pero
son realizados involuntariamente (Diccionario Médico Ilustrado Dorland’s
[Dorland’s], 1994)

Coreoatetosis: combinación de corea y atetosis.

Distonía: es un estado de tonicidad anormal de algunos tejidos (Stedman’s,


1995). Movimientos diskinéticos debido a desórdenes en la tonicidad de los
músculos (Dorland’s, 1994).

Diskinecia: distorsión o daño del movimiento voluntario (Dorland’s, 1994).


Dificultad en la realización de movimientos involuntarios. Término usualmente
utilizado en relación a varios desórdenes extrapiramidales (Stedman’s, 1995).

Los términos más usados para describir a los niños con atetosis son muy detallados
en su significado y difíciles de distinguir de otros. Todos describen un desorden del control
voluntario y presencia de movimientos involuntarios complejos. Si bienes cierto que los
niños con atetosis muestran movimientos altamente complejos, incontrolados y
aparentemente involuntarios, esto no ayuda al terapeuta a ver el cuadro completo;
posiblemente hay daños en diferentes sistemas que contribuyen al control del movimiento;
o de la razón de las semejanzas en la postura y el control del movimiento a menudo visto
entre la amplia variedad de niños y adultos con atetosis.

El propósito de este capítulo es describir a estos niños con más detalle, ofreciendo
las explicaciones posibles para ayudar al terapeuta a entender clínicamente el daño y
limitaciones funcionales. La siguiente descripción de los daños, posturas y estrategias de
movimiento, limitaciones funcionales, y focos de discapacidad en niños que tienen atetosis
sin hipertonía. Esto es para clasificar el daño causado en un área particular lesionada.
Algunos niños estarán más cerca del cuadro descrito y son más puros en su atetosis que
otros. Hay muchos más niños quienes tienen las características descritas en este capítulo,
así como las características de hipertonía descritas en el capítulo 4.

Como terapeuta, hay ventaja en la capacidad de clasificar un daño. El tratamiento


será más exacto y dirigido al manejo del movimiento en un niño. Por ejemplo, un niño
puede pasar tiempo descansando, asumiendo un bases amplias, posturas asimétricas que
sirven como alineación de cada vez que inicia movimiento. Sin embargo, cuando empieza
el movimiento, inmediatamente se hace muy rígido con uso de excesiva cocontracción y
rangos de movimientos limitados, y entonces mantienen esta posición. De pronto, esta
cocontracción cesa y no puede generar alguna actividad muscular por algunos segundos. Él
asume una posición de flexión pasiva total, mientras que hace un segundo estaba rígido en
extensión total. Esto sugiere que pudiera haber ambos daños desde el nacimiento,
hipertonía y atetosis. Entendiendo que usted debe manejar ambos, la contracción excesiva y
además la hipotonía en todos, y unos segundos después cambiar el tratamiento y las
técnicas y secuencias.

Una ventaja relacionada es que con el tiempo usted está preparado para ver los
cambios en la presentación del daño. Hay muchos niños que en sus primeros meses o años
de vida, presentan hipertonía. Una vez que algunos de los daños resultan satisfactoriamente
manejados, puede ver daños más sutiles que son enmascarados por la fuerte influencia de la
hipertonía. El componente atetoide de los niños con PC puede surgir. Por ejemplo, he visto
varios niños que son muy rígidos en la infancia con signos clásicos de espasticidad e
hipertonía. Una vez que ellos comenzaron a moverse satisfactoriamente y su SNC continuó
madurando, otros signos parecen como alternancia rápida de flexión y extensión de los
dedos, postura más asimétrica, un amplio rango de movimientos en el plano sagital de la
lengua entre protrusión y retracción, y posturas con mayor rango final. Por otra parte, he
visto niños severamente afectados que durante varios años eran hipotónicos con posturas
asociadas clásicas con hipertonía que comienzan a mostrar los daños relacionados con la
atetosis una vez que alcanzan cualquier grado de movimiento contra gravedad. Como
terapeuta, es competente observar continuamente y evaluar para estar preparado para lo que
puede pasar después.

Otra razón para la observación cuidadosa en el tiempo es que, como miembro de un


equipo, probablemente verá al niño con más frecuencia que otros del equipo, usted podría
tener información valiosa para el resto del equipo. Ciertas cirugías, medicaciones, órtesis y
equipos tienden a ser diseñados para un mejor trabajo en daños específicos. Un cirujano
quien ve a un niños una o dos veces en la consulta, que puede no haber visto los daños,
podría realizar una cirugía menos acertada o incluso poco aconsejable. El neurólogo que
considera la medicación para el manejo de la espasticidad, necesita la información sobre
otros daños muestra el niño, que pueden interferir con la acción intencionada de la
medicina. Un órtesis que funciona bien direccionando un tobillo mal alineado en un niño
con hipertonía moderada, puede ser pobremente tolerado por un niño con atetosis, incluso
si esto ayuda a la alineación. Hablando con otros miembros del equipo con tanta
información como sea posible, se ayuda a tomar mejores decisiones sobre la opción de
tratamiento, tal como su información les ayuda a ellos.
Daños En Pc Atetósica

Sistema Neuromuscula.

Tono reflexivo

Los niños con atetosis pura probablemente muestran los reflejos de los tendones
profundos disminuidos.

Dificultad Con La Contracción Muscular.

Los niños con atetosis tienen diferentes problemas en el control del inicio o término
de la contracción muscular. Los problemas comunes incluyen pobre capacidad para iniciar
los movimientos porque los antagonistas están demasiado activos, hay poca capacidad para
iniciar y terminar la actividad por la excesiva contracción que tiende a aumentar con el
esfuerzo, y la iniciación de los antagonistas más que la intención de los agonistas. Algunos
niños con atetosis mantienen la musculatura en actividad demasiado tiempo, mientras que
otros no pueden mantenerlo suficientemente para completar una tarea. También puede ser
que algunos mantengan demasiado algunas áreas del cuerpo y otras no, o que a tiempos
distintos mantenga lo suficiente, demasiado o muy poco. Porque la fisiopatología asume
estar en los ganglios basales en niños con atetosis, esto hace el sentido del timing y la
iniciación de movimientos sea anormal.

Clasificación de la actividad agonista/antagonista

En niños con atetosis, hay variabilidad extrema cuando se usan movimientos que
requieren la interacción de antagonistas. Muchos describen los movimientos en la atetosis
como involuntarios y dejan la descripción en esto. Si bien, un esfuerzo imprevisible y la
iniciación del movimiento con el grupo muscular contrario requerido para el movimiento
intencionado a menudo que ocurre, esto es frecuentemente consecuencia de este
movimiento. La postura y movimiento de cada niño son a menudo típicos en estos niños, y
entonces me pregunto qué parte involuntaria es atribuida a la atetosis.

Hallett y Álvarez (1983) coinciden en su investigación de extender el patrón en


adultos con PC atetósica, ellos notan que la actividad espontánea de estos pacientes sugiere
que algunos de los movimientos involuntarios son inapropiados y trae excesiva actividad
por sobre los movimientos voluntarios. Sus investigaciones incluyen a 14 adultos cuyos
rápidos movimientos de codo son registrados con EMG. La reacción normal en EMG, son
movimientos rápidos, balisticos, es una explosión de actividad trifásica, primero de los
agonistas, luego los antagonistas y luego los agonistas de nuevo. Esto requiere la
interacción recíproca de flexores y extensores. En presentaciones sobre atetosis, Hallett y
Álvarez, presentan seis patrones vistos en EMG, con esfuerzo voluntario de flexión rápida
de codo. Esto sugiere que no todas las atetosis son de la misma manera, el modo que una
persona controla un esfuerzo de un rápido movimiento, puede ser bastante distinto que en
otra. Si bien cada presentación tiene sus características y patrones de movimientos, algunos
muestran más de un patrón cuando se intenta alcanzar alguna tarea.

Otra literatura proporciona informes de patrones generales de cocontracción


anormal, movimientos contrarios en cada contracción de los antagonistas en lugar de los
agonistas, y alternancias entre de posturas ante esfuerzos de flexión y extensión (Foley,
1983; Hadders-Algra, Bos, Martijn y Prechtl, 1994; Yokoshi, 1993). Hay que recordar que
Hallett y Álvarez miraban más movimientos balísticos (anticipativos), mientras que la
literatura mira más el control postural que permite la retroalimentación sensorial para el
sistema, y la decisión final acerca del control.

Como clínico, es imprescindible tomar el tiempo para entender cómo se mueve cada
niños. Algunos niños pueden usar más cocontracción con esfuerzo, lo que parece hacer que
sus movimientos sean menos funcionales. Otros pueden terminar de moverse extendiéndose
antes de hacer flexión, pero eventualmente son capaces de completar la tarea. Otros pueden
necesitar disminuir la actividad elevada de loas antagonistas antes de comenzar a moverse.
La comprensión de tal variabilidad es difícil, pero necesaria si los efectos de la terapia
hacen que se realicen movimientos previsibles y funcionales para el niño.

Sinergias limitadas usadas para producir la postura y el movimiento

En suma los problemas más notados por Hallett y Álvarez (1983), Nashner (1983)
mostraron que las reacciones posturales anormales en niños con atetosis pura, son
movimientos balísticos. En este estudio sólo un sujeto tenía atetosis. La respuesta a este
desequilibrio fue similar para los sujetos con hipertonía. Los músculos proximales de la
parte inferior del cuerpo tienden a activarse primero, y son variables en la relación entre
sinergistas y tiempo de contracción. Esta disposición de la actividad muscular es al revés de
lo visto en personas sin discapacidad, quienes activan los músculos distales antes que los
proximales de la parte inferior del cuerpo y cuyo tiempo de contracción muscular de los
sinergistas es exactamente la que estabiliza el cuerpo cuando se desequilibra.

Sistema Sensorio/ Perceptual


Los niños con atetosis según parece aparentemente tienen daño primario de la
musculatura de los ojos, desequilibrio en niños con hipertonía (Foley, 1983) y pueden ser
capaces de controlar los movimientos de los ojos para comunicarse como otros niños con
otros tipos de PC. No obstante, hay estos daños en los ojos de algunos niños con atetosis. El
nistagmo puede estar presente como un problema de seguimiento de los movimientos. La
visión hacia arriba se aprecia como daño primario (Foley, 1983), pero también puede haber
un daño secundario similar en otro niño con PC que usa la visión hacia arriba para asistir el
levantamiento de la cabeza. Porque los niños con atetosis tienden a asumir y usar posturas
extremadamente asimétricas (ver sección Posturas típicas y estrategias de movimiento en
página 152), la visión hacia arriba a menudo es en el extremo periférico de los ojos.
Figura 5.1 Niño de 10 años con
atetosis compensa la elevación de la
cabeza con la extensión de
cervicales, mandíbula y ojos.
Después que comienza a levantar
desde una postura asimétrica, sus
ojos no solo se extienden (visión
hacia arriba), pero son del campo
visual derecho superior.

Un área de complejidad en la visión de niños con atetosis es el modo en que


controlan la cabeza y ojos y ordenan el movimiento. En alguna literatura, los niños con
atetosis son descritos como considerando que usan aversión cuando intentan alcanzar
alguna destreza motora. Esto es visto como daño primario por reflejos oculares ausentes o
anormales. Mientras esto puede ser cierto para la extensión, aparentemente el modo en que
el niño tiende a alcanzar más profundamente la explicación que describe en Posturas
típicas y movimientos estratégicos en la página 152. Mirando fuera mientras alcanza una
parte entera de las sinergias utilizadas en un esfuerzo ganando estabilidad postural. Esto
puede ser influenciado y cambiado para una extensión segura en casi todos los niños con
atetosis y debe ser influenciada por la enseñanza de destrezas funcionales.

Investigaciones muestran que los niños con atetosis tienen menos sensación
kinestésica que lo normal (sensación de movimiento y posición), pero no el grado en de
hipertonía que tenían los niños (Opila-Lehman, Short y Trombly, 1985). Clínicamente
muchos niños con atetosis aprenden bien desde la información kinestésica proporcionada
activamente durante la terapia y con repeticiones. Ellos con frecuencia pueden recordar y
usar la información acerca de la posición y graduación del movimiento después de mostrar
qué tanto un movimiento puede ser realizado, apareado con señales verbales y visuales. A
menudo terapeutas dependen de esta enseñanza más funcional del movimiento porque los
niños con atetosis parecen tener más intactas las habilidades preceptúales que las de
ejecución motora.

Figura 5.2. Las terapeutas hacen


presión fuerte en los antebrazos
en la pelota terapéutica. El
propósito de esto es ayudar a la
niña a que activamente mueva su
cabeza en la línea media y lleve
sus ojos hacia arriba.
Figura 5.3. Este niño está siendo
guiado visual, táctil y
propioceptivamente en la línea
media de su cabeza y tronco antes
de alcanzar su juguete.

Esto sugiere que los niños con atetosis tienen respuestas muy fuertes y repetitivas a
la información táctil. No es tanto como los defensivos táctiles; más bien, ellos sobre
responden tactilmente. Cualquier información táctil causa respuestas prologadas y
repetitivas de movimientos exagerados, frecuencia de movimientos aumentada, o ambos. Si
esta teoría es correcta, esto puede ayudar a explicar varias observaciones clínicas. Los niños
con atetosis a menudo se oponen a los diseños de arnés, férulas y sillas de ruedas que
pueden proporcionar contacto intermitente con la piel, ya que ellos se mueven dentro de
ellos o contra ellos. Ellos tienden a sacarse después del contacto con el equipo y a menudo
rechazan usarlo. Tal vez una razón es que la sensibilidad táctil es menor. Los niños con
atetosis también responden favorablemente al uso de las férulas de Lycra, el contacto con la
piel y el diseño permiten el movimiento mientras que apoya las articulaciones (Blair,
Ballantyne, Horsman, y Chauvel, 1995; Chauvel, Horsmanm Ballantyne, y Blair, 1993).
Las respuestas de algunos niños con atetosis usando estas prendas de vestir específicamente
diseñadas aumentan la función manual, disminuyen los movimientos involuntarios, y
estabilizan la cabeza y tronco, algunas veces con menor asimetría. Aunque las
explicaciones para estas observaciones todavía deben ser determinadas, una hipótesis
podría ser que ellos reducen la información táctil que causa tal hipersensibilidad. O, podría
ser que ellos proveen presión profunda en el sistema propioceptivo, que podría tener un
efecto organizante.

Otra observación clínica irá junto con el uso de las férulas de Lycra. Algunos niños
con atetosis funcionan mejor con menos movimientos extraños cuando usan prendas en el
muslo como pantalones cortos de bicicletas. Estas observaciones vienen de terapeutas
quienes sugieren a familiares quienes descubrieron ellos solos. También, en niños que
necesitan soporte de cabeza en su silla de ruedas y que mueven su cabeza excesivamente,
algunos usan una banda para la cabeza como banda de sudar donde la cabeza tiende a frotar
en el soporte y esto ayuda a reducir los movimientos de cabeza no deseados.

Los niños que tienen atetosis causada por ictericia son susceptibles a perder el oído.
Aunque esto puede ser visto como disminución causada por la atetosis por los años, debido
a un mejor manejo neonatal, esto puede ser una alarma de aumento de la ictericia no
detectada en recién nacidos, quienes fueron enviados a sus casas después de 24 horas del
nacimiento. Si esta práctica permanece inalterada, podría haber aumentos del daño a
causa de los efectos de la ictericia.
Los niños con atetosis también pueden responder muchas veces de ruidos repentinos
o fuertes, de manera similar a los niños con hipertonía. Muchas veces las respuestas a
sonidos son pérdidas imprevistas del control postural que el niño tiene o un repentino
cambio en la posición con los ojos aumentando la indicación de angustia.

Sistema musculoesquelético
Los niños con atetosis probablemente desarrollan menos contracturas que los niños
con hipertonía, pero las que algunos de ellos desarrollan a menudo son severas. Porque
ellos mueven más frecuentemente y a través de todo el rango, que los niños con hipertonía,
la probabilidad de un daño secundario de contracturas de algunas articulaciones disminuye.
Sin embargo, debido a que muchos niños con atetosis usan solo algunas posturas y
movimientos más que una amplia variedad, las contracturas pueden desarrollarse en rangos
donde los músculos no son capaces de mover las articulaciones. En suma, los niños con
atetosis usan posturas repetitivas y fuertes para intentar mantener el control de ellos mismos
en contra de la gravedad, como se describe en Posturas típicas y movimientos estratégicos
en la página 152. Estas posturas también tienden a acortar los músculos y deformar los
huesos y articulaciones. Los músculos que tienden a acortarse incluyen al pectoral, extensor
cervical superior, el altísimo del dorso, elevador de la escápula, recto abdominal,
intercostales, pronador del antebrazo, flexor de la muñeca y dedos, extensor y abductor del
pulgar, dorsiflexores del tobillo, evertores del pie, y flexores de los dedos del pie. Los
tendones se acortan severamente en estos músculos.

Los niños con atetosis también desarrollan áreas de excesiva movilidad o de


elongación de la musculatura que, por lo tanto, son daños secundarios. Debido a
movimientos y posturas repetitivas y exageradas, el niño con atetosis es susceptible a estos
daños. Aquellos comúnmente vistos son:

• Inestabilidad de la mandíbula con la posible deformidad de la articulación témporo-


mandibular.

• Sobre elongación del músculo infrahioideo.

• Inestabilidad de la médula cervical (descrito en detalle en la página 148)

• Inestabilidad o dislocación de la articulación del hombro en cualquier dirección, a


menudo inferiormente.

• Hiperextensión de codo.

• Hiperextensión de la articulación interfalángica de los dedos y pulgar.

• Sobreelongación anterior de la cápsula y ligamentos de la cadera.

• Sobreelongación de los flexores plantares y invertores de tobillo.


Otros daños secundarios serios que se desarrollan no sólo de las posturas típicamente
asumidas, pero del mantenerse fuerte en estas posturas son:

• Dislocación de caderas: esto no es raro de ver en adolescentes o adultos con


atetosis, que han desarrollado dislocación anterior de una cadera. Esto a menudo es
debido a presión de la espina lumbar y caderas en extensión a menudo desde supino
a posición sentado, en una posición de inicio extremadamente asimétrica. Toma
tiempo dislocar anteriormente un cadera debido a los fuertes ligamentos y a la
cápsula articular anterior, pero con presión repetitiva de las caderas en extensión,
puede hacerse. Con una dislocación posterior de caderas, es difícil de extender y
abducir la cadera para estar de pie. También, esta pierna se vuelve funcionalmente
más corta. Con una dislocación anterior de caderas, es difícil tensarla, para llegar a
la posición sentado, pero no imposible. Las personas con atetosis espástica pueden
dislocarse anteriormente una cadera y posteriormente la otra (ver capítulo 4 para
una descripción de los probables mecanismos de dislocación posterior de caderas).

Figura 5.4. 5 años de edad con hipotonía severa y atetosis


presionándose el mismo en supino. Cómo eleva sus
caderas usando extensión de la columna cervical y lumbar
partiendo de una posición asimétrica, extiende
anteriormente la articulación de caderas. Si repite este
movimiento por años, especialmente si es extensión, se
favorece fuertemente más asimetría, el podía
eventualmente dislocarse anteriormente una cadera o
ambas.

• Inestabilidad de la columna vertebral cervical: una amenaza de vida secundaria a


daño que puede desarrollarse es un mal alineamiento, estrechamiento del canal
vertebral, espondilosis, y radiculomielopatía de la columna vertebral cervical como
resultado de movimientos excesivos o anormales de la cabeza a lo largo de los años
(Fuji 1987, Harada 1996, Reese, Msall, Owen, Pictor y Piroski, 1991). Esto
usualmente no es visto hasta la adultez. Estos daños pueden causar cuadriplejia,
debilidad muscular, pérdida del control vesical e intestinal, y pérdida de las
habilidades funcionales. Cualquier inestabilidad de la columna cervical puede poner
en riesgo la vida. el tratamiento es casi siempre quirúrgico. Esto es, por supuesto,
una complicación al intentar estabilizar la columna cervical con una fijación interna
en personas con atetosis, porque el desorden del movimiento es severo con
exagerados y seguidos cambios de posturas y movimiento, y la estabilidad de la
fijación interna puede peligrar.

• Cifosis torácica y escoliosis: aunque la cifosis tiende a aumentar en la zona


torácica de la columna vertebral en la mayoría de los niños con algún tipo de PC, es
en los niños con atetosis en los que usualmente vemos un aumento severo de la
cifosis. Esto es probablemente desarrollado como postura compensatoria ante la
fuerte extensión cervical y lumbar/de caderas, del niño. Esto de produce para traer
el centro de masa de vuelta a la base de soporte de pie o sentado, para equiparar la
extensión de la columna cervical y lumbar, esto cuida de golpes la espalda del niño.
Los niños usan la fuerza de los músculos pectorales y latísimo para ayudarse en la
rotación internamente y hacer elevación de hombro y traer la columna torácica en
flexión.
El desarrollo de la escoliosis puede ser relacionado con ambos, posición inestable de la
columna torácica y asimetría severa de posturas y movimientos que los niños con atetosis
asumen. Ver capítulo 4 para una descripción con más detalle del desarrollo de la escoliosis.

Figura 5.5. De 13 años de esas con atetosis con


posturas con rangos completos de extensión lumbar y
cifosis torácica. El apoyo de su cabeza con activo
pliegue del mentón para asegurar que la extensión
lumbar no lo lleve hacia atrás. Su mano parece muy
grande porque el codo es sostenido fuertemente en
este lado, su hombro está rotado externamente
ligeramente, y su muñeca está en flexión (la mano
derecha esta del lado en que el cuadro está tomado)

• Cambio del hueso hioide y sistema laringeo: por la compresión de la columna


cervical en fuerte extensión, usualmente con asimetría, la superficie anterior del
cuello está sobreelongado. Esto causa que la cabeza esté posicionada en extrema
extensión, especialmente en la columna cervical. El músculo masétero también está
sobre alongado. El hioideo y el sistema laringeo permanece elevado y desplazado
hacia anterior. La lengua y el sistema laringeo no están estabilizados posteriormente
con actividad muscular, porque los músculos están pobremente alineados. Los niños
pueden empujar la lengua en contra del paladar para intentar estabilizarse, por el
compromiso de la función de fonación y deglución (Owens, comunicación Personal,
1998).
FIGURA 5.6a: esta es la posición normal del músculo
suprahioideo, hueso hioideo, y laringe en un niño de 8
meses.

Adulto sin discapacidad


Adulto con atetosis

Figura 5.6b. Comparar el niño normal de la figura 5.6 a con las estructuras normales de un adulto en la figura 5.6b de la
derecha. Al comparar ambos, con el cuadro del adulto con atetosis (Figure 5.6b, izquierda). La persona con atetosis
muestra un estrechamiento en la parte anterior del cuello, y de los tejidos blandos que dan soporte al hueso hioide,
parecido a la posición del hueso en el niño. Su lengua está posteriormente elevada en le paladar para dar estabilidad. La
corrección de la alineación de la asimetría de la extensión cervical para llegar a la simetría y la flexión de la cabeza sobre
la columna cervical podría interferir enormemente en la capacidad para respirar. La alineación más normal podría
bloquear la vía Nerea con la lengua tan retraída y con un mal apoyo de la musculatura de esta.

Los niños con atetosis desarrollan secundariamente daño por carencia de fuerza en
todas los rangos articulares. Como en niños con hipertonía, esto podría ser un daño
secundario por desuso, la falta de habilidad para sostener la actividad muscular, y el pobre
alineamiento para el desarrollo de la tensión muscular. Quizás la fuerza no puede
desarrollarse totalmente por factores nutricionales. Esto es estimado en adultos con atetosis
que han aumentado los requerimientos de energía debidos a los incontrolados y extraños
movimientos que ellos hacen, resultando un aumento regular de la tasa metabólica de 524
kcal/día (Jonson, Goran, Ferrara y Pochlman, 1996). Esto, combinado con la dificultad de
graduación de los movimientos de la mandíbula y la pobre habilidad para dar precisión a la
superficie de la lengua para comer, la base de la lengua es pobremente estabilizada, se
puede agregar la dificultad para agregar las calorías necesarias para fortalecer la
musculatura.
Por otra parte, los niños con atetosis pueden desarrollar fuerza adecuada in algunas
porciones musculares usadas frecuente y repetitivamente. Por lo general son aquellos que
trabajan en rangos cortos. Por ejemplo, los niños con atetosis usan sus pectorales para
asistir la flexión de la columna torácica para compensar la fuerza cervical y lumbar de las
caderas en extensión. Los músculos se vuelven fuertes y apretados in los rangos más cortos.

Otro ejemplo es el uso del tendón de los isquiotibiales distalmente. Los niños con
atetosis a menudo usan el tendón para tensar las rodillas de pie y para ayudarse a
mantenerse de pie. Esto es para compensar la poderosa extensión y para impedir que se
caigan hacia atrás. El tendón medial puede ser capaz de mantener la actividad muscular en
rangos muy cortos para la función, y por lo tanto, favorecer bastante la fuerza.

Sistema respiratorio

Los niños con atetosis tienen muchas dificultades en la coordinación de la


respiración, con el inicio de la voz y con la deglución. Ellos muestran explosiones de
actividad fonatoria, son capaces de producir sonidos, tal como el resto de su cuerpo muestra
explosiones de actividad muscular. La respiración a menudo es arrítmica, y con dificultad
en el control de la exhalación con la voz. Ellos pueden intentar la voz al final de la
exhalación. Esto no es raro de ver en niños con atetosis que tienen inteligencia normal y
que tienen inhabilidad para producir sonidos porque el daño es muy severo. Estos niños son
los que tienen la ventaja de aprender para comunicarse por sistemas de comunicación
aumentativos. Su lenguaje de base es adecuado para el tipo de comunicación, los
movimientos de los ojos están conservados bastante bien, señalando el ojo como
posibilidad de entrada al sistema, o ellos podrían usar una mano u la cabeza con buen
control para acceder al sistema.

El daño secundario que se desarrolla en cuanto a alineación del hueso hioideo y del
sistema laringeo debe ser tomado en serio. Debe prestar cuidadosa atención a la capacidad
del niño para respirar y deglutir si decide intentar comenzar con el correcto alineamiento
para comer o hablar. Rápidamente coloque a la persona (especialmente niños mayores y
adultos quienes tienen tiempo de desarrollado) en alineación normal puede bloquear
totalmente el esfuerzo respiratorio y debe ser evitado. Mueva lentamente hacia un mejor
alineamiento con constantes evaluaciones del estado de la respiración en su trabajo como
terapeuta. Algunos niños mayores y adultos pueden no tener la capacidad para respirar con
la cabeza en esta posición totalmente corregida, pero con el tratamiento pueden ser capaces
de comer y hablar con menor asimetría que anteriormente. Si sus cabezas están más en la
línea media, tiene la posibilidad de visualizar mejor la comida y ver quien les está
hablando.
Posturas típicas y estrategias de movimiento

Cabeza, cuello, lengua y ojos


Los niños con atetosis pura con frecuencia pueden ser nacidos de término, pero por
la fisiopatología que causa los daños, estos niños son extremadamente hipotónicos en
primera instancia, presumiblemente por algunos episodios de hipoxia o isquemia. El
aspecto típico de movimientos bruscos y extraños, y alteraciones entre flexión y extensión,
que son signos clínicos de la atetosis, pueden no ser vistos por meses y usualmente no se
ven hasta al menos después del primer año de vida. Ellos no muestran extensiones
repentinas de posiciones asimétricas, como es típico en otros daños neuromusculares, por
algún tiempo y desarrollo de estrategias de movimiento hasta que con el tiempo son
similares a niños con hipoxia bastante severa en que todos lo movimientos son imposibles
de generar.

Los niños con atetosis aprenden a levantar y a sostener su cabeza, si pueden hacerlo
en absoluto desde una base sumamente asimétrica. Hay que recordar que los niños con
hipertonía y moderada hipotonía pude que lo hagan también, pero sus asimetrías no son
grandes. Si piensa acerca de un niño acostado en prono que no tiene discapacidad, la
mejilla usualmente descansa contra la superficie. Un niño con hipertonía puede estar igual o
tal vez, más en un lado de la cara con una pequeña asimetría. Sin embargo, el niño con
hipotonía severa que puede desarrollar después atetosis descansa su peso en las orejas. El
gran y pesada parte inferior de la cabeza es tirado contra gravedad sin resistencia muscular.
Este es el punto de partida de cada niño con atetosis, intentos de aprender a levantar y
sostener la cabeza.

Figura 5.7. Este recién nacido está en prono con caderas


en flexión y su cabeza y columna está asimétrica. Su peso
está en la mejilla en su cara.

Figura 5.8. de 8 años de edad con hipertonía


está en prono en el borde del agua en la playa
levantando y sosteniendo su cabeza con ligera
extensión asimétrica.
Figura 5.9. Este niño pequeño está severamente
hipotónico. Hay poca o ninguna actividad de los
músculos posturales tronco. Los miembros
descansan en contra de la superficie de soporte y
son muy inactivos. El niño puede empujar un
poco con las caderas en flexión. Sus brazos no
pueden tomar ni empujar superficies y sus
piernas permanecen extremadamente abducidas.
Su cabeza está totalmente rotada hacia un lado. Si
el comienza a levantar su cabeza (esto toma años
en algunos niños), el iniciará la extensión de
cabeza desde una posición muy asimétrica. Esto
establece la fuerte asimetría vista en niños con
atetosis.

El niño puede estar acostado así por meses si son colocados en prono o acostados en
supino con mucha asimetría. Si son colocados en una silla de niños, la fuerte asimetría será
más marcada aún, ya que el niño se derrumbar por la fuerza de gravedad. Una vez que el
niño puede moverse para levantarse, el daño de la atetosis causa que ellos sean capaces de
generar rápido, usualmente poderosos, un movimientos insostenido. Porque la extensión
generalmente usada en los bebés. Los niños con atetosis pueden aprender primero el uso de
los movimientos rápidos y bruscos de extensión en todas las posiciones. La extensión puede
ser tan poderosa que la columna cervical y lumbar se extienden al mismo tiempo, causando
un fuerte arqueo de la columna.
Los flexores cervicales son rápida y forzadamente sobreextendidos, con extensión
cervical asimétrica, especialmente el infrahioideo, y el mal alineamiento del hioide y
comienzo del sistema laringeo. Este sobreestiramiento puede ser asimétrico, como el niño
con atetosis que puede levantar la cabeza con esta rotada a un lado.

Los ojos siguen o dirigen el movimiento de la cabeza. Ya que la cabeza comienza


de tal posición asimétrica, los ojos son usados en la periferia. Fija la mirada hacia arriba
(ojos en extensión) a menudos usados para dirigir y asistir los movimientos de cabeza. Esto
parece ayudar a sostener la cabeza del niño arriba y mas previsiblemente. Y porque esta
estrategia puede ser tan acertada, que el niño puede aprender a usar la extensión de los ojos
para dirigir algún movimiento del cuerpo. Por supuesto, esto significa que los ojos no están
disponibles para el uso voluntario de ellos, para buscar y explorar información para
aprender, realizar contacto social, y ayudar a controlar una variedad de posturas y
movimientos.

La extensión de la mandíbula (abertura de la boca), puede y a menudo es parte de


esto en general, la fuerte extensión usada para tratar de controlar la cabeza. La abertura de
la mandíbula es violenta, y completa. Si a menudo se mantiene en esta posición, la
mandíbula se abre asimétricamente también, Pero ya que la extensión de la mandíbula es
realizada permitiendo movimientos laterales anormales para comenzar TMJS. Parte del
gesto facial visto en niños con atetosis puede originarse con esta asimetría, colocando la
mandíbula abierta.

Figura 5.10. Este adolescente abre violentamente su


boca con su cabeza posicionada asimétricamente.

El niño con atetosis usa fuertemente la retracción de la lengua, quizás en un intento


de asistir la extensión de cabeza, ya que esta es dominada por la fuerza de gravedad. El
músculo suprahioideo es normal en el vientre y nacimiento, y los bebés típicamente usan la
retracción de la lengua cuando ellos lloran y con esfuerzos para moverse
antigravitatoriamente. Quizás el niño con atetosis hacen la misma cosa, solo que más
poderoso y con más frecuencia. Clínicamente, esto aparece como protrusión de la lengua a
menudo visto en niños con atetosis, cuando el niño trata de limpiar la lengua para tragar y
respirar. Como es típico en niños con atetosis, esta protrusión no es el problema original,
pero una solución para el movimiento fuerte y retraído de la lengua. Si esto es así, el
terapeuta debe dar con el problema de la retracción de la lengua para tratar la protrusión de
esta.

Figura 5.11. Esta niña protruye fuertemente su


lengua. Ella puede solo tener movimientos en el
plano sagital disponibles para movimientos
normales de la lengua como movimientos en el
plano sagital para el resto de su cuerpo. Para
facilitar los movimientos en el rango medio de la
lengua, el terapeuta debe ayudar a la posición
inicial de la lengua sin retracción, luego asista
movimientos activos.

Algunos niños con atetosis aprenden a usar la fuerte flexión cervical para sostener la
cabeza arriba o equilibrar la fuerte tendencia a la extensión. Esta flexión es realizada con
los flexores cervicales largos, resultando una flexión sin control de la cabeza y cuello en el
rango medio. Esta flexión puede ser la primera forma en que un niño con atetosis sostiene
la cabeza, o esto puede ser una opción que algunos niños pueden desarrollar para alcanzar
óptimas posturas de movimientos, incluyendo intentos de moverse en prono, para sentarse
en W, para estabilizare la visión, hablar y caminar.
Figura 5.12. De 13 años de esas con atetosis con
posturas con rangos completos de extensión
lumbar y cifosis torácica. El apoyo de su cabeza
con activo pliegue del mentón para asegurar que
la extensión lumbar no lo lleve hacia atrás. Su
mano parece muy grande porque el codo es
sostenido fuertemente en este lado, su hombro
está rotado externamente ligeramente, y su
muñeca está en flexión.

Funcionalmente, las limitaciones se presentan desde asimetría severa de la cabeza,


la fuerte extensión inicialmente usada para intentar el control de cabeza, y el
acompañamiento de los movimientos de la lengua, mandíbula y ojos para asistir la
extensión. La fuerte flexión cervical también puede interferir con habilidades funcionales
logradas en algunos niños.

Las discapacidades que típicamente resultan de la compensación de los


movimientos en esta área son así: a los 10 meses no puede chupar de la mamadera bastante
para una adecuada nutrición, así necesita estrategias alternativas de alimentación o mas
frecuencia y alimentación que requiere mucho tiempo de los cuidadores. A los 3 años no
pueden moverse sobre el suelo, pero pueden comunicarse con respuestas si o no usando sus
ojos cuando se sientan en una silla adaptada. A los 5 años pueden pasar a supino en el piso,
no pueden sentarse solos y comen solo comida como puré dada por su madre. A los 10
años, es capaz de mantenerse sentado en una silla regular, pero puede caer si se deja sin
atención. Pueden moverse en el piso sobre sus rodillas, saltar como un conejo, pero no tiene
otra posibilidad de moverse sin asistencia. Sin embargo, ellos pueden acceder a un
computador y aumentar la comunicación con un rayo infrarrojo conectado a un casco,
según el grado académico.

Columna torácica, jaula torácica, y extremidades superiores


Los niños con atetosis casi siempre evitan levantar cualquier peso en la superficie
con sus extremidades superiores. Esto puede ser por varias razones. La fuerte extensión
cervical y lumbar puede levantarlo en prono, o empujarlo en una superficie en supino, que
puede empujar con sus brazos. En suma, los brazos a menudo son colocados en extensión y
rotación interna máxima de hombros donde las articulaciones son biomecánicamente
estables. Porque la atetosis provoca impredeciblemente fuerzas y en tiempos
impredecibles, el niño no puede aprender a depender de los brazos para mantenerse en
posturas en contra de la gravedad. También los hombros, pueden asistir el control de cabeza
con fuerte elevación y rotación interna de ellos. Esto es útil para asistir el control de cabeza,
esto ha sido visto antes en niños con hipo e hipertonía, pero tiende a ser mucho más
pronunciada en niños con atetosis.

Mientras el niño es colocado en el sitting y posicionado o asume el mismo una


postura, la ya doblada columna torácica se hace equilibrio para la fuerte extensión de la
columna cervical y lumbar. De hecho, mientras más el niño intenta moverse usando
extensión cervical y lumbar, más debe compensar con flexión de la columna torácica de
modo que no caiga. El niño se tira con más dificultad si ya existe la postura de flexión
torácica, usando fuerte rotación interna de hombros con elevación completa de estos. Los
músculos pectorales y latísimo del dorso se contraen extremadamente.

Debido a que el niño con atetosis puede y mueve en todos los rangos cuando lo
necesita, ella puede asumir una posición de extensión de codo con fuerte elevación y
rotación interna de hombro. Lo que este niño no puede hacer desde esta posición es tensar
el codo o realizar fácilmente supinación de antebrazo. El codo está extendido y el antebrazo
pronado. Ella no puede depender de su sistema neuromuscular para darle constante
actividad muscular, pero es capaz de depender de la integridad del sistema
músculoesquelético. Figura 5.13. Este niño con atetosis está
tratando de sacarse un calcetín. Su
columna torácica está muy tensa y su
hombro elevado con rotación interna. Su
codo está en rango máximo de extensión,
lo que le da alguna estabilidad y postura
constante a su brazo. Usa la integridad de
sus articulaciones para aprender a usar
parcialmente sus brazos con movimientos
más constantes, porque el niño no puede
depender de una actividad muscular
constante. Su antebrazo está pronado.
Con la extremidad superior posicionada por arriba, la única posibilidad para
soportar peso en la mano es en el dorso. Recordemos que las articulaciones no están en la
línea media, como ellos son niños con hipertonía, pero en cambio mantienen rangos
completos. Si sostiene el hombro en elevación y rotación interna, el codo en extensión total
y el antebrazo totalmente pronado, la única opción es soportar el peso en el dorso de la
mano.
Figura 5.14. El adolescente asume posición de cuatro puntos
con el soporte de peso en el dorso de cada mano. Note que la
elevación y rotación interna de su hombro.

El brazo se mueve desde esta posición con el hombro en abducción y rotación


interna como única posibilidad; y el movimiento es iniciado con un cambio de postura de la
cabeza. De hecho, la cabeza es usada para iniciar el cambio de la posición de los miembros
a través de todo el cuerpo y es extremadamente importante el movimiento para ver y
entender a los niños con atetosis. Ya que estos niños a menudo son incapaces de predecir,
anticiparse o controlar la fuerza y la actividad muscular en los brazos, ellos desarrollan un
sistema para hacer sus posturas y movimientos más previsibles. Este sistema a menudo uno,
usa su cabeza, ojos, o mandíbula para aumentar la tendencia a ala flexión y extensión en sus
miembros. Tradicionalmente, estos movimientos son llamados reflejos primitivos fueron
vistos como la liberación de centros de sistema nervioso central inferiores en niños con PC.
Ellos incluyen el reflejo tónico cervical asimétrico y tónico cervical simétrico. Muchos
investigadores y clínicos ahora sienten que estos movimientos no son solo respuestas a
estímulos o simplemente centros inferiores del SNC que controlan los movimientos, pero
son quizás de uso voluntario de más fácil coordinación y que ayudan a resolver problemas
funcionales (Mandich, Simons, Ritchie, Schmidt, y Mollet, 1994; Pimentel, 1996). Los
terapeutas tienen más que aprender acerca de esto, mientras tanto el clínico ve esto los
niños con atetosis aprenden a predecir mejor el control de sus miembros para iniciación de
movimiento de la cabeza. Está escrito que los niños con atetosis tienen molestos hábitos de
mirar lejos desde que ellos intentan alcanzarlo, como si este movimiento fuera aquel que
deliberadamente evite el contacto visual con personas y objetos o le hagan aprender a
afirmar. El niño actualmente esta haciendo el alcance más fácil y menos previsible
volteando su cabeza, ojos, o mandíbula para iniciar el movimiento de brazos. El alto precio
que paga por esto es la inestabilidad para ver el alcance y por lo tanto, la dificultad en la
exactitud del agarre y la utilización de lo que está en su mano.
Figura 5.15. Este niño usa su cabeza y ojos con la
mandíbula en extensión para alcanzar un juguete con
su mano derecha que se encuentra en el lado
izquierdo.

La movilidad para los brazos viene del movimiento de la escápula en la parrilla


costal. La escápula puede ser bastante móvil si es levantada y abducida alrededor de la
tensa columna torácica flectada, aunque esta no se mueve hacia la adducción o fuera de
elevación. La escápula tiene dos razones por las que no es estable en la parrilla costal, está
pobremente alineada, y nunca tienen un desarrollo torácico de extensión con elevación de la
extremidad y soporte de peso adecuado.

Figura 5.16. este niño muestra elevación,


abducción y rotación hacia arriba de su
escápula con el hombro en elevación y
rotación interna.

Cualquier capacidad para alcanzar y usar la muñeca en flexión en un grado acertado,


a menudo con la articulación metacarpofalángica hiperextendida. Pueden ocurrir varios
cambios en las estructuras dinámicas, tampoco en flexión o extensión extrema. La posición
más común es la de hiperextensión de la IFP con subluxación de la capota del extensor. La
musculatura intrínseca de la mano no es usada en el control de la posición de esta o el arco
palmar no está desarrollado. El niño puede usar su cabeza y tronco en flexión o extensión
para ayudarse a doblar o extender los dedos.
Figura 5.17a. Este adolescente intenta
alcanzar el borde delantero de la silla de
ruedas. Su muñeca está en flexión y
desviación cubital. Todas las articulaciones de
los dedos están en flexión mientras que los
dos dedos del medio están extendidos. El
quinto dedo no está en rangos articulares
completos.

Figura 5.17b. Este niño con atetosis está


alcanzando el interruptor para encender el
computador. Su muñeca está en flexión con su
hombro ligeramente rotado y su antebrazo
pronado. Para levantar sus dedos al interruptor
debe extender la articulación metacarpofalángica y
usar sus dedos cubitales en extensión.
Eventualmente, el sobreuso del rango completo
podría ser una sublimación de las articulaciones.

Uno puede imaginar que la parrilla costal es muy rígida, recordemos que los niños
que se desarrollan sin discapacidad expanden la parrilla costal y cambian la forma de la
columna torácica, se extiende, el movimiento controlado lateral con rotación de la espina
torácica, y los músculos abdominales sujetos en la parrilla distalmente cuando desciende de
la posición elevada. En niños con atetosis, la columna torácica ha aumentado su flexión, la
columna se mueve a lo largo, con patrones no controlados de flexión y extensión, y los
músculos abdominales son sobreestimados con la elevación de la parrilla costal y la fuerte
extensión lumbar. Los intercostales son levemente fuertes, le dan estructura a la parrilla.
Esta es aplanada por anterior y posterior porque muchos niños con atetosis pasan mucho
tiempo en su período original de hipotonía, apoyados sobre su espalda o estómago con
pocas posibilidades de moverse. En suma, el daño de la respiración arrítmica y pobre ciclo
de respiración con la deglución y la voz, el niño no puede cambiar la expansión torácica
para respirar y no tener movilidad para rotar la espina torácica, deja solo el control de la
rotación.

Esto es posible porque los niños con atetosis aprenden algunas destrezas de
movimiento, a pesar de las posturas y movimientos descritos arriba. El movimiento en
prono es casi siempre imposible o muy limitado. Considerando la información acerca de la
parte superior del cuerpo, uno puede ver qué tan difícil será. Algunos niños pueden tener la
capacidad de patear y empujar con sus pies por encima de su estómago o a corta distancia,
pero es usual que esta área del cuerpo interfiera más que ayude. A mayor eficiencia en la
forma en que se mueve en el piso, es mejor en supino. Estos niños no necesitan los brazos
para ayudar el movimiento, ella puede patear y empujar con sus piernas mientras mantiene
la columna cervical y lumbar extendida. Ella incluso puede ver dónde está por extensión de
su cabeza con asimetría. Además, para los niños con atetosis, usualmente es mas fácil
respirar en supino que en prono. El movimiento en supino es hacia atrás, el niño se empuja
con sus piernas y se mueve hacia atrás. Imagine lo que esto puede ser para la percepción
visual, el niño aprende acerca del mundo mirando hacia abajo y atrás.

Figura 5.18. Cuando se levantan hacia atrás en


supino, a los 5 años miran por sobre su cabeza con
una posición asimétrica de los ojos. Si esta postura y
movimientos se repiten frecuentemente y persiste por
meses y años, qué daño secundario puede
desarrollarse para la percepción visual?

Otra posibilidad para los niños con atetosis en movimientos es que les parece
imposible mirar a alguien más. Esta es la para moverse desde prono a sentado en W. El
niño se tiende en prono con las caderas abducidas. El se empuja con fuerza en flexión con
la cabeza y la columna torácica en el suelo, así cambia el peso a la parte superior del
cuerpo. El puede doblar las caderas tanto que las piernas están muy cerradas en el centro de
gravedad. Después de esto, el niño rápida y bruscamente extiende la columna cervical y
lumbar para sentarse. Esto permite que el niño aprenda a sentarse sin necesidad alguna de
depender de algún soporte para las extremidades superiores. La movilidad de las caderas y
la fuerte flexión y extensión de la columna permite al niño hacer lo que la mayor parte de
otras personas, lo que nunca podían hacer.

Esto es con sujeción y manipulación de los niños con atetosis la que será
usualmente más discapacitante. Tampoco sus brazos deben cerrarse en la posición descrita
en esta sección y se mueven únicamente en elevación, abducción y rotación interna de
hombro, o debe permitir alteraciones entre flexión y extensión de los hombros desde la
postura que intente levantarse. La primera opción puede ser hacer el mismo su brazo más
estable y prever sus movimiento, pero no permite ninguno que empuje contra algo con la
palma de la mano. La segunda opción posible es el alcance grueso y liberación, pero la
trayectoria del brazo puede ser impredecible y consumir mucho tiempo hasta que el brazo
se mueva hacia la tarjeta o algo más, incluso aunque lo intente varias veces.
Figura 5.19. El adolescente empuja la
pelota de básquetbol de su regazo. Su hombro
se eleva completamente, rota internamente y
si codo está en extensión, con el antebrazo
pronado el contacto con la pelota es con el
dorso de la mano solamente. El mueve el
hombro con ABD, el único movimiento
posible desde esta posición (trate usted)

Figura 5.20. Este niño intenta alcanzar un juguete


que su madre está sosteniendo en el lado opuesto
de la pelota terapéutica. La trayectoria de este para
alcanzarlo es impredecible y alterna entre
movimientos de flexión y extensión de su codo y
mano.

Funcionalmente, el niño es severamente limitado en el uso de sus brazos para el


soporte postural, movimientos de transición, alcance y manipulación. También, la columna
torácica debe trabajar mucho en flexión para compensar la fuerte extensión cervical y
lumbar, entonces no puede hacer algo más. El niño no puede expandir la caja torácica para
la respiración.

Los niños con atetosis tienen severas discapacidades como resultado de las
limitaciones funcionales. A los 8 meses no logran apoyo en prono, gatean, se desplazan en
cuatro pies, se sientan con las extremidades superiores libres para jugar. Ella también puede
solo alcanzar con golpes fuertes, con frecuencia no hay contacto con el juguete deseado y
nunca es capaz de levantarlo o manipularlo. A los 2 años puede alcanzar con la mano
derecha sólo cuando hay un buen soporte de una silla adaptada. El puede alcanzar el
juguete con el borde radial de su mano en contacto con la bandeja de la silla e intenta
manipular con los dedos cubitales.
Figura 5.21. Con el hombro en rotación
interna y el antebrazo pronado hasta el final
del rango, el lado radial de la mano del niño
soporta el peso. El aprende a traer y levantar
juguetes con el lado ulnar de su mano.

El solo puede tomar cosas gruesas y liberarlas de manera que es muy frustrante no
poder usar juguetes que desea. El no puede alimentarse por si solo, incluyendo comer con
los dedos. El puede moverse sobre el piso hacia atrás. El puede hacer sonidos “ahhh” para
llamar la atención e indicar respuesta, pero otra manera de indicar deseos o necesidades. A
los 5 años puede saltar como conejo, impulsándose el mismo levantando sus piernas,
mientras sus brazos no soportan peso. Ella puede sentarse en W, y es incapaz de usar sus
manos para jugar.

Figura 5.22. Un niño mayor sentado en W


con una amplia base de sustentación
usando abducción de caderas con rotación
interna y pies en dorsiflexión. Ella
descansa sus manos en el piso, pero no
descarga peso en ellas. Para saltar como
conejo hacia delante ella levanta la parte
baja del cuerpo y con sus caderas aducidas
e isquiotibiales mediales, entonces empuja
su columna lumbar en extensión y levanta
ligeramente las piernas.

Ella puede poner claves en el teclado del computador con una clave en su silla de
ruedas, y hacer juegos de computador para el jardín infantil. Ella no puede pronunciar un
sonido voluntariamente y a menudo grita cuando desea algo y no puede definir que es.

A los 8 años aprende cómo trabajar la palanca de mando de la silla y probablemente,


podría aprender a dirigirla porque entiende los conceptos de movimiento de su cuerpo por
cambios de dirección y el espacio. Pero cada vez que ella coloca su mano sobre el palo y
trata de empujarlo, ella tiene que girar su cabeza lejos del brazo que la empuja, y no puede
ver hacia dónde está moviéndose. Ella ha aprendido patrones de movimiento desde que es
bebé, su cabeza y brazos se mueven como una unidad. Para levantar y mover sus brazos
ella siempre volteará su cabeza ligeramente sobre el brazo.
HEMIPLEJIA CONGENITA

Posturas Clásicas y Estrategias de Movimiento

Cabeza, Cuello, Lengua y Ojos

El niño con hemiplejia muestra un uso asimétrico de los músculos extensores


cervicales. Esto suma una posición asimétrica de cabeza lo que también se observa
normalmente en niños con cuadriplejia y con diplejia que comienzan a controlar la cabeza.
Como resultado, el niño con hemiplejia tiene dos fuertes factores que producen un uso
asimétrico muy temprano de su cabeza: primero, una posición asimétrica desde un
comienzo y segundo, una disfunción que causa una actividad asimétrica entre los lados
derecho e izquierdo del cuerpo. La tensión muscular es a menudo más fuerte en el lado
hemipléjico porque la lesión típicamente provoca una sobreactividad mantenida de este
lado. Como consecuencia de esto, la cabeza y los ojos son orientados lejos del lado
afectado.

Además de esto, hay deterioros de la percepción que orienta la cabeza lejos del lado
hemipléjico. Los niños con este tipo de patología pueden sufrir de hemianopsia, condición
en la que el campo visual del lado hemipléjico de cada uno de los ojos esta dañado. Esto
significará que los niños con hemiplejia derecha, por ejemplo, posean el campo visual
derecho de ambos ojos dañado. Esto, entrega al niño mas razones para orientarse lejos de su
lado hemipléjico porque visualmente no recibe información que lo haga interesarse hacia
ese lado. Además, es probable que también tenga una diferencia en la percepción de la
información táctil y propioceptiva entre las dos mitades del cuerpo. El niño probablemente,
tiene una percepción de la información más exacta en su lado no hemipléjico, por lo que
orientara su atención hacia ese lado de su cuerpo.

Figura 4.70. Este niño con hemiplejia izquierda está posicionado con
una leve extensión asimétrica de la columna cervical con un
acortamiento hacia la izquierda. El mira hacia la derecha y solo puede
ser capaz de mirar hacia la derecha con ambos ojos.
Los movimientos compensatorios de lo niños con hemiplejia muchas veces son muy
sutiles. Su posición asimétrica de cabeza, puede ser sutil, y las compensaciones que él
utiliza para ver que pasa en su lado hemipléjico también hacen que la posición asimétrica
de cabeza sea menos obvia. Para ver que ocurre en su lado derecho del cuerpo, un niño con
hemiplejia derecha el cual, tiene acortados los extensores cervicales derechos, con sus ojos
mirando hacia la izquierda simplemente flecta lateralmente la cabeza hacia la izquierda.

Figura 4.71. Este niño con hemiplejia derecha para lograr


alguna fijación visual hacia la derecha, flexiona lateralmente y
extiende su columna cervical hacia la izquierda.

El grado de extensión de cuello y flexión lateral compensatoria puede variar entre


los niños con hemiplejia, pero es a menudo mínimo. Si usted los observa detenidamente, es
probable que el niño mueva su cabeza usando una extensión y flexión lateral más que una
rotación cervical con su cabeza en la línea media. Al no ser capaces de realizar rotaciones,
el campo visual dañado de los niños tiene menos movilidad a causa de la orientación de la
cabeza. Si los niños fueran capaces de rotar la columna cervical, ellos podrían al menos
tener una mejor habilidad para explorar su ambiente.

Mucho más sutil que la posición de la cabeza puede ser la movilidad y uso de la
lengua. Una evaluación de la movilidad de la lengua, con respecto a su ubicación al decir
palabras y “limpiar la comida” con la lengua dentro y fuera de la boca puede mostrar
asimetrías, con el lado hemipléjico menos móvil.

Funcionalmente, el niño con hemiplejia muestra una temprana y marcada asimetría


de la posición de cabeza que afecta la exploración visual. Esto es además de la presencia
de otros defectos primarios en la pérdida del campo visual que pueden estar presentes. La
disminución de estas capacidades impide usar todo el campo visual y movilidad de la
lengua. Un bebe de 15 meses es incapaz de mirar alrededor de un cuarto para ver a su
madre. Él llora inmediatamente cuando ella sale fuera de su rango visual. Los adultos
interpretan esto como un gran apego afectivo hacia su madre. Un niño de 3 años esta
siempre cayéndose y lesionándose porque corre por su casa persiguiendo a sus hermanos.
Sin embargo, los familiares de estos niños saben que las caídas de los preescolares son
frecuentes cuando juegan, pero estos niños se caen y lesionan mucho mas que sus
hermanos. Un niño de 5 años, almorzando en su kindergarten no se da cuenta si su comida
se encuentra dentro fuera de su boca. Un adolescente no puede obtener licencia para
conducir por su déficit visual y de percepción.
Columna toráxica, Costillas y Extremidades Superiores

Los niños con hemiplejia pueden mostrar posturas y movimientos compensatorios


sutiles a nivel de columna toráxica, pero como usualmente las diferencias entre las EESS
son más notorias, el terapeuta se da cuenta de los problemas de esta área del cuerpo.

A menudo, la columna vertebral muestra asimetrías y un ligero aumento de la


flexión por la carencia en el desarrollo de la relación entre el sobreuso de las EESS y la
extensión torácica. La columna vertebral puede seguir a la cabeza para sostenerla con una
extensión exagerada, en donde los tendones de la musculatura superficial del tronco del
lado afectado están acortados. A causa del incremento de las contracciones musculares del
lado hemipléjico hay un aumento de la elevación del complejo de hombro con extensión y
rotación interna de este, una flexión de codo, pronación de antebrazo y la mano empuñada.
Esta tendencia hacia la flexión lateral de columna, con la concavidad hacia el lado
hemipléjico, trae consigo una escápula elevada, y una fuerte contracción de los músculos
superficiales del tronco, especialmente el erector espinal y el latísimo del dorso. Este lado
del cuerpo soportar poco peso sobre la extremidad superior, por lo cual a menudo es
mantenido lejos de la superficie.

Figura 4.72. Este niño con hemiplejia muestra una sutil asimetría en la posición de
la columna. Su brazo del lado hemipléjico muestra una elevación del complejo del
hombro con una extensión de hombro. Su tronco inferior esta acortado hacia la
izquierda tal como su columna cervical

La ES (extremidad superior) del lado no hemipléjico también se ve afectada en su


desarrollo de control. Esto se da por la carencia del desarrollo de la extensión y rotación
torácica completa, por la pequeña y cambiante descarga de peso desde un brazo al otro y
por la carencia en la habilidad de traer las manos juntas para actividades manuales. El brazo
del lado no hemipléjico puede mostrar carencias en la estabilidad escapular, carencias en el
uso de la musculatura del manguito rotador, en la estabilidad de la articulación de hombro,
en el alcance y prensión y carencias en el desarrollo de actividades bimanuales.

¿De que forma el niño con hemiplejia aprende a girar cuando ellos desarrollan esta
habilidad?. La respuesta no está siempre inmediatamente clara .Pero hay una razón para
que lo hagan. Los niños que desarrollan un temprano control de cabeza y una extensión de
tronco, con una ES muy rígida, son aquellos que probablemente tiren fuerte con ese lado
del cuerpo para levantarse ellos mismos desde la superficie en prono o supino. Ellos giran
sobre el lado no hemipléjico.

También existe un numero significativo de niños con hemiplejia que no son rígidos,
cuyo deterioro sensorio-perceptual es mayor al problema de movilidad (deterioro
neuromuscular). Sus pérdidas sensoriales son grandes en el lado hemipléjico, estando más
intactas en el lado no hemipléjico. Ellos pueden aprender a empujar con el lado no
hemipléjico más competente y girar sobre su lado hemipléjico, el cual ellos no sienten.

Casi todos los niños con hemiplejia evitan la posición de cuadrupedia porque
requiere un cierto control, rango de movimiento y sentido de sensibilidad en el brazo
hemipléjico.

Funcionalmente, el niño con hemiplejia tiene muchas limitaciones. Estos niños


tienen un uso unilateral casi exclusivo alcanzando y manipulando cosas. Por muchas
razones el niño es extremadamente resistente a aprender cualquier función con el brazo
hemipléjico, entre ellas. Primero, el otro brazo trabaja bien, lo suficiente para que el niño
aprenda a hacer muchas cosas. Además, estos niños a menudo suelen ser extremadamente
inteligentes usando un brazo y la boca o el mentón como si fuera el otro brazo para tomar
juguetes y jugar con ellos. Ellos no ven la necesidad de aprender a hacerlo de otra forma.
Segundo, el brazo hemipléjico del niño esta a menudo muy deteriorado en relación a la
sensibilidad, por lo que aprender destrezas con este brazo es difícil incluso si el niño en su
área motora este afectado medianamente. Tercero, estos niños a menudo muestran extremos
en la percepción de la información táctil, en donde normalmente esta percepción permite
discriminar y protegerse. Aunque los niños no pueden usar ninguno de sus sistemas
sensoriales de forma adecuada para discriminar, incluyendo el sistema táctil, ellos a
menudo muestran una extrema sensibilidad en la forma de protección. Cualquier mensaje
táctil es percibido como una amenaza, por lo que lo aleja de él. Esta puede ser una de las
mayores razones del porque en el tratamiento de niños con hemiplejia es tan difícil el
manejo físico.

La discapacidad trae consigo el no uso de un brazo. A los 10 meses de edad no


pueden manipular sus juguetes y aun no encuentran una forma eficiente para movilizarse en
el suelo ya que no logra la posición de 4 apoyos. Se arrastra en prono, arrastrando el lado
hemipléjico de su cuerpo, y con el otro lado traccionan fuerte para avanzar. A los 3 años
puede caminar, correr, jugar con muchos de sus juguetes, alimentarse por si solo, y
garabatear con lápices, pero no logra ponerse o sacarse una polera, subirse sus pantalones
después de ir al baño, andar en triciclo, usar su bate de beisball plástico o columpiarse por
sí solo. A los 7 años puede caminar, correr, subir escaleras, ayudar a vestirse y alimentarse
por sí solo de manera independiente. El falla en sus tareas escolares, ya que no puede
escribir lo suficientemente rápido o usar el computador con sus dos manos. El tampoco
puede abrochar sus jeans después de haber usado el baño, y hay algunos juegos que no
logran jugar en sus clases de educación física. A los 13 años asiste a colegios normales y se
mantiene académicamente. Logra caminar distancias considerables. Es incapaz de lavar su
propio pelo o peinarlo por sí solo. Necesita ayuda con los botones y cierres, y no puede atar
sus zapatos. En el caso de las niñas a esta edad se encuentran frustradas por no poder
maquillarse y porque recientemente sus padres dejaran de decirle que ropa debe usar.

Tronco Inferior
En niños con hemiplejía, el tronco inferior a menudo sigue la postura del área
torácica. Estos muestran asimetría ya que el lado hemipléjico esta acortado, con la pelvis
elevada y rotada hacia atrás. Se presenta con frecuencia una fuerte contracción y
acortamiento del erector espinal, latísimo del dorso y cuadrado lumbar, los cuales sostienen
la postura. La columna lumbar se encuentra más a menudo en extrema extensión,
especialmente en la columna lumbar alta, como se describe en la sección de niños con
diplejia, pero con la asimetría de la flexión lateral añadida. Esto sitúa a toda la columna en
una posición que no facilita la rotación activa pero produce un cierto grado de rotación
pasiva hacia el lado contrario del hemipléjico (biomecánicamente la columna torácica flecta
lateralmente hacia un lado mientras rota hacia el otro cuando la columna esta en extensión).
La extrema extensión de la columna lumbar también inhibe el uso de los músculos
abdominales y de los estabilizadores de tronco inferior.

Figura 4.73. Este niño de 4 años con hemiplejía derecha muestra un rango
extremo de extensión de la columna toracolumbar. En esta postura posee un
acortamiento en el lado derecho del tronco a nivel del músculo latísimo del dorso y
cuadrado lumbar. Su tronco inferior (bajo el nivel de escápulas) esta rotado
levemente hacia la izquierda. Desde esta posición, sus músculos abdominales se
encuentran elongados.

En sedente, el niño con hemiplejia tiene dos opciones. Puede, por una parte,
colapsar en flexión lateral hacia el lado hemipléjico, por lo que el peso se ira hacia esa
dirección. Esto se ve mas en niños que sostienen menos control de los extensores de tronco
y en quienes tienen disfunción sensorial. La otra opción es elevar la pelvis del lado
hemipléjico, sosteniendo fuertemente esta elevación, trasladando más peso hacia el lado no
hemipléjico.

Los niños con hemiplejia a menudo encuentran un rápido y eficiente método para
moverse sobre el suelo antes que aprender a caminar, siguiendo todas las reglas del “no
uso” del brazo hemipléjico y la asimetría de la columna. En sedente, estos niños cargan el
peso sobre la cadera no hemipléjica, situando su mano no hemipléjica sobre el suelo. Ellos
abandonan esta posición empujando con su mano y pierna del lado no hemipléjico. Esta es
la forma rápida que a menudo utilizan para evitar colocarse en la posición de 4 puntos. Esto
también soluciona el problema de lentitud del arrastre en prono y los giros, mientras que
facilita una mejor orientación visual y exploración del ambiente.

Figura 4.74. Esta niña con hemiplejia izquierda se sostiene sobre el


suelo en esta postura. De esta forma ella puede permanecer con una
posición acortada del lado izquierdo de su tronco y evitando la descarga
de peso sobre sus extremidades izquierdas. Muchos niños con hemiplejia
usan esta postura para sostenerse sobre el suelo, evitando totalmente la
postura de 4 apoyos. La postura de 4 apoyos requiere de un tronco más
simétrico y de una mayor descarga de peso en las extremidades de la que
un niño con hemiplejia es capaz de tener.

Funcionalmente el niño tiene limitaciones con respecto a la habilidad de usar el


tronco inferior, en el momento que controla la estabilidad de sus miembros. Porque la
biomecánica y control neuromuscular es anormal, y esto hace que el centro de masa
corporal no sea controlado. El control es sustituido por compensaciones en otras partes del
cuerpo. Esto aumenta el gasto energético y usualmente añade problemas al cuerpo ya
pobremente alineado.

A continuación se muestran las discapacidades que el niño puede presentar. A los


16 meses puede aprender a sentarse y levantarse sobre una cadera. Puede llegar a salir de
esta posición desde el suelo, pero no puede encontrar una forma de conseguir hacia la
bipedestación. A los 4 años puede caminar pero no puede subir escaleras sin una baranda o
mantenerse sobre un pie mientras él trata de ponerse un short o un par de short. A los 9
años puede caminar al colegio y a la casa, pero se cansa en las excursiones familiares y
comunitarias. Él desea jugar “softball”, pero es incapaz de correr y oscilar el raqueta
efectivamente.

La Cintura Pélvica y Extremidades Inferiores

El niño con hemiplejia controla las EEII de diferentes maneras. Sin embargo la
pelvis se mantiene siempre asimétrica en al menos dos planos. Como fue descrito
previamente, en el plano coronal la pelvis esta elevada en el lado hemipléjico,. En el plano
transverso la pelvis esta rotada, tanto así que el lado hemipléjico se encuentra detrás del no
hemipléjico. A causa de estas asimetrías en estos dos planos, es probable que también
hayan asimetrías en el plano sagital. Estas asimetrías causan una dismetría de las EEII, con
el lado hemipléjico más corto porque la pelvis de ese lado se encuentra elevada. Además,
puede que exista una diferencia real del tamaño óseo debido al crecimiento asimétrico de
piernas y cintura pélvica.
Figura 4.75. Este niño con hemiplejia posee una fuerte rotación interna de cadera
junto con una leve flexión de esta, con flexión de rodilla y flexión plantar de tobillo.
La elevación pélvica de su lado izquierdo causa que la EI izquierda sea mas corta
funcionalmente. La flexión de cadera y rodilla aumenta este acortamiento. Su flexión
plantar, a pesar del uso de una OTP, es una compensación parcial del acortamiento de
la pierna, con el fin de alcanzar el suelo.

Las diferencias aparecen en la manera que el niño controla la cadera y el resto de la


EEII desde la posición de la pelvis. En niños muy rígidos – quienes poseen una sostenida
cocontracción con pequeños rangos de movimiento en sus articulaciones de las EEII– la
cadera a menudo se mantiene en ligera flexión, aducción y rotación interna. La rodilla está
sostenida en ligera flexión con una fuerte cocontracción de flexores y extensores. El tobillo
tiende a una rotación interna, flexión plantar, e inversión con una fuerte tensión del tibial
posterior. Los pie supina con la transferencia de peso.

La segunda postura vista frecuentemente en niños con hemiplejia es con menor


flexión de cadera y rotación interna (aunque esta posición esta aun presente), pero
incluyendo la hiperextensión de rodilla con flexión plantar al descargar el peso, aunque al
caminar el talón podría parecer que tocara el piso después de que la punta del pie contacta y
la pierna carga peso.

Figura 4.76. Este niño de 2 años con hemipléjia derecha está de pie con extensión
lumbar, leve flexión de cadera, hiperextensión de rodilla y flexión plantar. La
hiperextensión de rodilla es el resultado de la sobreactividad y tensión del gastrocnemio
el cual cruza posteriormente la articulación de rodilla. Si el niño descarga el peso en la
yema de los ortejos y no apoya el talón la hiperextensión de rodilla podría no ocurrir.
La tercera postura es una ligera rotación externa (o rotación interna de cadera con la
rotación externa produciéndose en la articulación de rodilla), con mayor movilidad de
rodilla con fases de flexión y extensión, y una ligera flexión plantar con pronación de pie.
Esta postura es vista en niños quienes tienen menor rigidez neuromuscular y tal vez, mas
compromiso sensorial. La pierna comienza a retrasarse con el pie, rara vez, separado del
suelo durante la caminata.

Figura 4.77. Este niño con hemipléjia derecha inclina su tronco hacia su lado
hemipléjico mas que elevar su pelvis. Su cadera y rodilla son levemente
flexionadas con su cadera rotada externamente.

Funcionalmente los niños se mantienen con una mínima diferencia funcional de


longitud de piernas, para una hábil caminata. Ella también presenta una asimetría en el
control de cada extremidad inferior y un tronco que no se mueve por completo en todos los
planos.

Algunas de las discapacidades que se describen a continuación se pueden anticipar.


A los 18 meses de edad ellos han aprendido a caminando cayéndose constantemente porque
ellos arrastran el pie derecho en el suelo. Por lo tanto, ellos se rehúsan a caminar y desean
ser cargados. Ellos no pueden levantarse desde la mitad del suelo y permanecer estables. En
las clases de pre escolares, ellos no pueden permanecer con sus pares cuando salen a jugar
al recreo, ellos no pueden ponerse ni sacarse el equipo diseñado para niño que comienza a
andar. A los 6 años pueden caminar, subir escaleras con un pasamanos, subir un peldaño
que no sea superior a 4 pulgadas de alto, correr y saltar. Ellos no pueden bajar un peldaño
por ellos mismos, suben y bajan escalas con pasamanos, o montan su bicicleta sin ruedas de
entrenamiento. A los 13 años experimentan dolores bajos de espalda, tienen escoliosis, y
son incapaces de poner sus propias órtesis de pie y atar sus zapatos. Ellos tampoco pueden
correr en clases de educación física, pudiendo solo realizar caminatas rápidas. Ellos caen en
la mitad del camino de la escuela varias veces, y aunque no severamente heridos, es para
ellos muy embarazoso.

Estrategias Generales de Tratamiento

Los niños con hemiplejia son siempre un desafío a tratar porque ellos a menudo
pueden hacer mucho por ellos mismo y no ven que exista dificultad en lograr muchos de
sus objetivos, realizando movimientos funcionales. En realidad, muchos niños con
hemiplejia efectúan un buen número de habilidades, pero son limitados en muchas otras.
Casi todos los niños con hemiplejia aprenden a caminar por ellos mismos ya sea que
reciban terapia o no. Los terapeutas físicos se anticipan a las incapacidades de los niños
probablemente con el objetivo de entregar un nivel ambulatorio mas alto de habilidades.
Casi todos los niños con hemiplejia tienen severos deterioros y discapacidades que
involucran el uso de la mano para lo cual deben ser intensamente dirigidas. Y niños con
hemiplejia manejan una serie de palabras o lenguaje en la medida que lo necesitan, algunos
no tienen discapacidades del todo, algunos tienen disartria leve, y algunos tienen
alteraciones severas del lenguaje, alimentación y deterioro cognitivo.

A causa de la marcada asimétrica en el control neuromuscular y percepción


sensorial, los niños con hemiplejia desarrollan una gran anormalidad en la percepción del
esquema corporal. Hay una alteración de la sensibilidad en el lado no hemipléjico tanto
motora como sensorialmente. Por lo tanto, ellos hacen un trabajo tremendo para establecer
una posición correctamente alineada de cabeza y tronco. Los miembros son frecuentemente
asimétricos, pero tratando de mantenerlos en dirección la asimetría de cabeza y tronco es
más sutil. Los niños deben estar correctamente alineados, por la aparición de acortamientos
en el lado hemipléjico y rotaciones hacia el lado no hemipléjico antes de comenzar algunos
movimientos con los miembros.

Figura 4.78. En algunos niños con hemipléjia, se necesita mucho


trabajo para hacer que orienten la visión y tengan una posición
simétrica de cabeza. Aquí, el terapeuta del niño corrige sutilmente la
rotación y flexión lateral asimétrica lo cual facilita la fijación de la
mirada en la línea media. El niño necesitará desviar su mirada y
voltear su cabeza hacia una posición de pie más simétrica. Hay que
poner énfasis en que la respuesta a la posición de pie frecuentemente
refuerza los aspectos motores y perceptuales de la postura y objetivos
del movimiento.

Figura 4.79 a. Una vez que la posición de la cabeza y tronco del


niño es más simétrica, su terapeuta trabaja y ayuda a alinear ambas
piernas antes de dar pasos. Ella asiste la extensión de rodillas dando
un torque en rotación externa en ambas tibias. Mientras que el niño
extiende rodillas la terapeuta empuja con sus manos hacia abajo
para ayudar a que el niño reciba su peso a través de sus talones. Esto
proporciona al niño la orientación del peso hacia la superficie y
alineación para llegar a ser más activo con cadera, rodilla y tobillo
en extensión.
Figura 4.79 b. Ahora la terapeuta ayuda al niño a dar pasos.
Ella soporta deprimiendo la parte baja del tronco del niño y
asiste la extensión de cadera en la primera postura de la fase de
la marcha. Ella también asiste en grado leve la rotación de
tronco que acompaña cada paso (la leve rotación de la espina
torácica baja va hacia la derecha cuando el niño da el paso con
su pie izquierdo).

La rotación activa de tronco es necesaria hacia ambos lados para lograr


movimientos de los miembros iguales y recíprocos, y es la base para la disociación de los
miembros.

Figura 4.80. El niño trata de alcanzar algo con la


asistencia de su terapeuta en la extensión activa de
tronco con rotación. La rotación de tronco es un
componente esencial en la disociación activa de los
miembros.

Figura 4.81. Recibir el peso en los brazos, es


usualmente más fácil de facilitar cuando la columna
torácica está asistida primero en extensión y rotación.
Figura 4.82. La terapeuta del niño ayuda a rotar el
tronco, así ella transfiere el peso a su extremidad
inferior hemipléjica.

Figura 4.83. Este niño es capaz de rotar activamente


cuando su terapeuta lo pone con ambas manos en el
balón. Su terapeuta puede ayudarlo a moverse con una
extensión de cadera en su pierna izquierda y una parte
del peso de su cuerpo es soportada por el balón.

Ambos lados del cuerpo deben ser tratados de acuerdo a sus necesidades. El lado
hemipléjico necesita elongación de músculos acortados e inhibición de músculos
mantenidos en contracción para preparar a los movimientos. Este lado también necesita
organización, entrada sensorial tocando con presión firme y estable y atención visual para
que el lado aprenda nuevos movimientos.

Sin embargo, el lado no hemipléjico tiene necesidades: frecuentemente la escápula


en este lado, la cual es necesaria para controlar la posición del hombro, no se encuentra
estable en la parrilla costal; el tronco no rota fuera de este lado, la cadera no es controlada
bien por los abductores y extensores; y la mano no experimenta actividades bilaterales o
bimanuales. Los grados de movimiento en general son defectuosos o carentes en ambos
lados.

El terapeuta puede pedirle al niño con hemiplejia que se mueva y salga desde la
correcta línea media en todos los planos. Movimientos específicos dependen
completamente de la destreza funcional que es la meta del niño. Esto frecuentemente son
destrezas bilaterales e involucra el uso de actividades del lado no hemipléjico que dirija y
guíe primero al lado hemipléjico. Las transiciones hacia y desde la línea media se logran
con la integración de ambos lados del cuerpo.
Figura 4.84 Esta niña mastica más fácilmente si su
cabeza es dirigida hacia su lado hemipléjico, su
lenguaje patológico permite que comience lentamente
a orientar su cabeza hacia la línea media y ella repite
la masticación.

Figura 4.85. Este niño está alcanzando con la mayor abducción


de hombro y rotación externa que el puede realizar. Su terapeuta
primero asiste a través de la extensión torácica con rotación y
soporte del alineamiento de su tronco (por lo tanto, el no mueve
excesivamente en extensión su columna lumbar). Ella está
menos preocupada por el tipo de garra que él use y más
preocupada por sus habilidades de mover su brazo lejos de su
cuerpo.

Fig.4.86. Esta niña con hemipléjia izquierda está aprendiendo a


bajar escaleras sin asistencia de sus extremidades superiores.
Su terapeuta asiste la rotación de tronco hacia la línea media,
levemente hacia la derecha hasta que la niña alcanza el escalón
de abajo con su pie izquierdo. La terapeuta facilita los
movimientos de tronco en la dirección opuesta de la rotación
cuando la niña alcanza el próximo escalón con su pie derecho.
ESTUDIO DE CASO

Niña de 4 años de edad, que tiene una hemiplejía izquierda. Ella puede caminar,
correr y subir escaleras con un pasamano. Ella es capaz de usar su mano izquierda o con
asistencia de su mano derecha en pocas destrezas, como agarrar y mantener algunos
juguetes mientras ella usa su mano derecha para manipular y jugar con ellos, y con su mano
izquierda puede mantener pequeños objetos junto a ella o en una mesa. En terapia
ocupacional, se reevaluara y pondrán nuevos objetivos. Su abuela, quien es su cuidadora
dice que ella está más interesada en su mano izquierda. Aunque a ella también le dificulta
su pierna, es capaz de correr y jugar. A la abuela le gustaría ver a la niña usar más su mano
izquierda. El terapeuta ocupacional puede preguntarle primero que hace la niña con la mano
y si ella puede usarla más. Su abuela desearía que ella tenga la habilidad de cargar algunos
de sus juguetes más grandes, jugar con el set de balones que ella recibió para su
cumpleaños y mantener su tasa en la mesa sin derramar demasiado. Ella también puede
querer aprender a vestirse y desvestirse completamente por si misma (excepto para los
cierres y amarrarse los zapatos), pero siente que la niña está totalmente desinteresada en
esto y no podría cooperar.

La terapeuta fijo los objetivos de tratamiento para la niña para recoger un balón de 6
pulgadas de diámetro desde el suelo y lanzarlo dentro de un aro de basketball. La niña ama
jugar basketball y puede lanzar en forma precisa un balón dentro de un pequeño aro con su
mano derecha, pero no puede recoger el balón desde el suelo. Ella raramente se mueve a
través del espacio volteando su cabeza y ojos hacia la izquierda. Ella sólo mira su brazo
izquierdo con esfuerzo cuando trata de usarlo. Cuando esto sucede ella coge y toma su
brazo izquierdo para moverlo. Ella también se mueve lentamente con su brazo izquierdo.

En ambos test sensoriales, formal e informal, ella muestra una pequeña habilidad
para mover su brazo izquierdo, a menos que ella este mirándolo, indicando esto una pobre
conciencia somatosensorial. En la prueba, ella no siempre cooperó o prestaba atención
selectiva al test, pero ella no reconocía que tocaba algo firme o suave cuando ella no podía
verlo. Un test más discreto como la discriminación entre dos puntos, no solo fue imposible
porque carecía de atención hacia el test, pero considerando sobre todo sus capacidades en
este punto, ella no parece tener conciencia de lo que es tocar firme y uniformemente. La
excepción fue cuando su mano fue tocada y manipulada de cualquier manera. Ella exhibió
una sorprendente forma defensiva, a lo largo, diciendo ¡NO!. Esto podría indicar que la
información táctil es percibida exclusivamente en forma defensiva en la mano. El terapeuta
también podría concluir que el procesamiento central de la información desde su sistema
táctil podría ser pobremente modulado ya que ella muestra una pobre conciencia en partes
de su brazo y una respuesta defensiva solo en su mano.

En el tratamiento, tú puedes decidir comenzar con la actividad de basketball porque


esto es familiar, algo que ella disfruta completamente. Y ella jugaría a lo largo del set
favorablemente en la medida que se lo permita. Deberías permitirle introducir y coger el
balón desde el suelo antes de que intervengas físicamente. Así ella verá porque tú estas
tocándola y ayudándola a sostener el balón. Puedes sostenerle ambos brazos firmemente y
ayudarla a moverse como una unidad con el hombro en flexión y aducción horizontal con
rotación externa. Permite dejar su mano sola y tratar de mover ambos brazos juntos porque
esto será difícil para lograr su confianza y aceptación en el manejo físico de su mano.
También, tu objetivo es que ella sea inmediatamente productiva, de tal modo que ella
continúe disfrutando el juego y comprendiendo cuando tu tienes que ayudarla. Usa tacto
firme en ambos brazos, guiando el brazo o antebrazo dentro de la postura o movimiento
deseado. Usa un amplio rango de movimientos rápidos que dan más información
somatosensorial al brazo. Impulsando sus manos juntas (la izquierda es en flexión de
muñeca y desviación ulnar con tensión de los músculos intrínsecos) dentro del balón y
hacer mucho ruido con la mano al tomar el balón para tener un feedback auditivo y
somatosensorial.

Fig.4.87. La terapeuta de la niña ayuda a tomar sus


manos junto al balón. Ella primero facilita la flexión
de hombro con aducción horizontal por lo que la niña
logra tomar el balón y por lo tanto jugar con él. La
terapeuta luego trabajará la rotación externa de
hombro y la pronación de antebrazo para llevarla a
una posición más neutra.

Para lograr elevar el brazo sobre su cabeza se debe, comenzar por facilitar un
tronco más simétrico que permita dar tracción al brazo izquierdo cuando se eleva con
flexión y rotación externa de hombro. A causa de una leve asimetría de postura del tronco,
asista los movimientos del tronco hacia la derecha, hacia la línea media de la espalda, hacia
la izquierda y a la línea media de la espalda. Como su tronco está más alineado y como ella
trabaja a través de inputs a su sistema somatosensorial, la rigidez voluntaria de su
extremidad superior izquierda disminuyó .Su mano la abre mas automáticamente. En este
momento, apoya su muñeca en extensión y leve desviación radial. Ella fácilmente abre y
cierra su mano izquierda en el balón, aunque sus dedos están quietos y pobremente
alineados por el no uso de los intrínsecos de la mano. Ella esta haciendo mucho mas que
cuando tenia 30 minutos de sesión. Esto es muy importante al término de la sesión con
muchos cambios positivos en los patrones funcionales simples de la mano, abriendo y
cerrando cuando ella tiene ganas, esto produce que ella intente una mayor cantidad de
desafíos de destreza física que son más dificultosos para ella. Esto construye cambios en
ella, de formas que pueden ser incómodos sensorialmente y/o más difíciles motoramente.
Fig.4.88.Después la terapeuta atrae a la niña en un
agradable juego, ella comienza a manejar la mano en
ambas áreas del cuerpo. El terapeuta desvía
radialmente y extiende su muñeca, sigue dando
dirección y presión en el codo de la niña. La niña es
capaz de tocar el balón con el talón de su mano y sus
yemas de los dedos, pero ella no tiene lo
suficientemente alargado el flexor largo de los dedos
para tocar el balón con la superficie palmar completa
de su mano.

Para su programa en el hogar, pregunta su abuela qué juegos puede jugar en el día
que involucre ambos brazos o cargar algo grande (pero no muy pesado). Se enseña a la
abuela como tomar ambos brazos al mismo tiempo y moverlos rápida y firmemente justo
antes que la niña tome o carge el objeto. Se explica como ella podría trabajar en mejores
posturas y función de la mano, Siendo esto muy importante como primer paso. Poner
énfasis que la niña debe ser impulsada a aprender a hacer nuevas destrezas con su mano,
pero también que ella adquiera las sensaciones en su mano cuando es tocada.
DIPLEJIA

POSTURAS TIPICAS Y ESTRATEGIAS DE MOVIMIENTO

Cabeza, cuello, lengua y ojos


El niño con diplejia puede desarrollar en forma variable el control de cabeza, cuello,
lengua y ojos. Aquellos que tienen más comprometido el cuerpo superior pueden
desarrollar el control de cabeza, cuello, lengua y mandíbula de manera similar a los niños
que padecen cuadraplejia (la diferencia entre niños con diplejia y niños con cuadraplejia
esta en como fue hecho el diagnóstico. Por lo tanto un niño con el cuerpo superior
comprometido puede ser diagnosticado como dipléjico porque su cuerpo inferior esta aún
más involucrado. El mismo niño puede ser diagnosticado como cuadrapléjico por otra
persona porque su cuerpo completo esta comprometido, aun cuando el cuerpo inferior este
aun más involucrado que el superior).

En niños cuyas lesiones producen un menor compromiso del cuerpo superior es


común ver que estas zonas del cuerpo desarrollen tempranamente su control y coordinación
típica. Ellos son capaces de iniciar, mantener y terminar una actividad muscular
correctamente; coordinar una variedad de movimientos sinergistas que son funcionales;
hacer a tiempo los movimientos y usar efectivamente información sensorio-perceptual
(excepto la visual). Muchos tienen dificultad para coordinar la visión o dificultad de
trabajar movimientos con los ojos juntos. Los niños con diplejia frecuentemente tienen
problemas tempranos de estrabismo y otros deterioros primarios que interfieren con la
percepción visual fina y el trabajo de los ojos juntos.

Figura 4.44. Este niño mantiene su cabeza


inclinada hacia la derecha. Aunque a primera vista
parece no tener buen control de cabeza, observando
cuidadosamente muestra que logra mantenerla
erecta en las pruebas visuales, él logra focalizar
visualmente sobre libros o juguetes ubicado más
cerca que 24 pulgadas en frente de su cara.

Si no son diagnosticadas estas dificultades a tiempo, pueden afectar el desarrollo


temprano del control de cabeza, por lo que es mejor continuar monitoreándolos
estrechamente. Los problemas visuales pueden ser notados cuando los problemas de control
del cuerpo inferior son más evidentes. Con todo, si los problemas visuales no son
“atendidos”, los niños mayores y los adultos pueden descubrir que esto eventualmente evita
lograr importantes funciones. Por ejemplo, un adolescente puede tener grandes dificultades
para aprender a manejar, y no necesariamente por la falta de control del cuerpo inferior,
pero sí por su pobre visión. Otros niños cuyos profesores sienten que podrían tener logros
con trabajo académico nivelado, quedan atrás porque al comienzo llegan muy lentos.
Algunos pueden encontrar difícil mirar el pizarrón o el monitor del computador y encontrar
una diferencia a lo largo de un papel mientras completa una tarea. Otro niño puede sostener
torpemente su cabeza, cansándose en la posición en que estabiliza los ojos en un trabajo
fino así es muy lento para completar su trabajo.

Posteriormente pueden aparecer problemas en el control de cabeza y tronco, cuando


el niño necesita usar su cuerpo inferior como base de soporte y como un lugar de
estabilidad con lo cual iniciar un movimiento. Por lo tanto, no es inusual ver un infante o un
niño joven con diplejia que muestre buena postura y control de cabeza en todas las
posiciones que usa, pero cuando el cuerpo inferior necesita controlar la base de soporte e
iniciar un movimiento, es incapaz de hacerlo, el niño frecuentemente aprende a usar su
cabeza para tratar de iniciar cambios de peso o sostener su cabeza en una alineación
anormal debido a que el tronco inferior esta anormalmente alineado. Para los padres el niño
va empeorando y mostrando nuevos problemas. Hay preocupación por cierto.

Figura 4.45 Este bebé fue considerado normal en su desarrollo hasta


que comenzó a bipedestar y traccionar para lograr estar de pie. El
bebé sólo era capaz de mantener esta posición si sus caderas y
tobillos estaban flectados, entonces comienza a rotar internamente
sus caderas inmediatamente después de ponerse de pie. Hasta
entonces, las posturas y movimientos de su cuerpo superior son
aparentemente normales. Ahora si él intenta trasladar su peso
estando de pie para comenzar a caminar apoyado, puede
probablemente mover su columna cervical dentro del rango final de
la extensión en un intento de cambiar su centro de masa sobre sus
pies. Cuando lo hizo, su cabeza mostró movimientos anormales. Él
principalmente compensaba con su cuerpo superior cuando su cuerpo
inferior no podía hacerlo, así aparecieron la mayoría de las
anormalidades de su cuerpo superior.

Figura 4.46 . Este niño de 10 años usa la


flexión torácica y el adelantamiento de
cabeza tratando de llevar adelante su silla y
ver lo que escribe. Sus caderas están
aducidas y rotadas internamente, y se
mantiene firme en esta posición junto al
esfuerzo de escribir. De pie mantiene su
cabeza erecta y su columna dorsal superior
extendida.
Funcionalmente, el niño con diplejia a menudo tiene un buen control de cabeza
hasta que alineamiento de está es afectados por el cuerpo inferior; los niños la usan como
un sustituto para los movimientos del cuerpo inferior. El control de cabeza puede afectarse
tarde o temprano. La posición de la cabeza puede alterarse por un pobre control de la visión
y esto a su vez aparece por un pobre control de cabeza.

Imaginemos algunas de las discapacidades. A los 10 meses muestran un adecuado


control de esta área del cuerpo cuando está en supino, prono o sentado junto al regazo de
su madre. Cuando está sentado sobre el piso, de cualquier modo no puede mirar los
juguetes porque su columna cervical esta extendida tratando de sostener la posición erecta
en sedente ya que su espalda esta muy redondeada (cifosada). A los 2 años puede sostener
su cabeza y rotarla según lo requiera, puede arrastrarse en 4 patas, traccionar para el bípedo,
comer por si solo con un tenedor y hablar. Pero cuando quiere hacer un simple puzzle,
pintar con lápices o usar un libro que su madre lee junto a él, inclina su cabeza hacia la
izquierda y no puede completar la actividad visualmente o con sus manos. A los 16 años
puede caminar independientemente, vestirse lentamente por si solo, es independiente en el
colegio y trabaja en el verano en un almacén, pero no puede pasar un test de conducir
debido a su visión.

COLUMNA DORSAL, PARRILLA COSTAL Y EXTREMIDADES


SUPERIORES.
En los niños con diplejia, estas áreas de su cuerpo se desarrollan por una variadas
formas. Algunos pueden usar el traslado de peso de sus extremidades superiores de un
modo similar a los niños con desarrollo normal. La diferencia es que los niños con diplejia
parecen retener más la elevación los hombros (retracción de hombros), quizás como un
modo de usar los músculos más superficiales para el control porque la musculatura que
tracciona el tronco inferior no trabaja eficientemente como en los niños sin PC. Cuando la
retracción de hombros es retenida y prolongada, el resultado es que los niños aprenden a
empujar los brazos hacia abajo contra una superficie (el cuerpo superior puede iniciar,
sostener y terminar efectivamente el grado de cocontracción y usar una variedad de
sinergias funcionales) y la extensión y rotación interna de hombros son vistas
frecuentemente debido a la retracción. Los codos tienden a estar más flexionados con el
antebrazo pronado. La columna dorsal se extiende con el peso orientado al área superior
torácica. Muchos niños con diplejia muestran una fuerte extensión torácica superior pero
una cifosis del área torácica baja. Para extender el área toráxica baja en el desarrollo, los
niños parecen necesitar un grado de movimiento contra la superficie de extremidades
superiores y tronco, que permitan levantar el pecho bien arriba con los codos extendidos y
los hombros en flexión. También ayuda al movimiento la incorporación del traslado de
peso con la rotación del tronco. La retracción de hombros, siempre afecta la alineación del
serrato anterior y el romboides, haciendo por esto menos eficiente la estabilización
escapular. La redondez del área torácica inferior evita el completo desarrollo de la rotación
de tronco y retrasan el desarrollo del alcance sobre la cabeza.
Figura 4.47. El niño con 6 meses
sin daño en el desarrollo es capaz
de empezar a graduar la flexión y
extensión del codo para empujar
contra el piso en posición prona.
Sus hombros están en flexión y
extienden activamente su
columna dorsal total.

Figura 4.48. El niño con diplejia de 8 años


disfruta de un día de playa. Tendido en el agua,
se apoya en los antebrazos. Sus hombros están
levemente elevados con rotación interna. Su
columna torácica superior esta extendida y su
columna torácica inferior esta en una posición de
extensión. Pero debido a que no puede llevar sus
hombros hacia la flexión, rotación externa
neutral, apoyarse con los codos extendidos y con
una completa actividad abdominal, su columna
vertebral baja no se puede extender activamente.

La extensión torácica baja es necesaria para la estabilidad el alcance sobre la cabeza,


sedente erecto, y se requiere para el uso eficiente de trasladar eficientemente el peso del
tronco inferior. Esto a menudo son habilidades con las cuales los niños con diplejia tienen
gran dificultad.

Algunos niños con diplejia tienen mayor compromiso del tronco y tienden a
mantener una mayor flexión torácica en toda la columna. También tienen una pobre
destreza en la descarga de peso con la extremidad superior ya que los hombros están muy
elevados, extendidos y rotados internamente, los codos flectados, los antebrazos pronados,
las manos en flexión y logra variar solo levemente estas posturas. Estos niños tienen
mucha más elevación de la parrilla costal, elevación de las costillas inferiores y rigidez que
en los niños ya descritos. Debido a que su cuerpo inferior esta mucho más comprometido
que el superior ellos frecuentemente son considerados diplejicos, aunque sus troncos son
más similares a los que presentan los niños con cuadriplejia.

En un comienzo no todos los niños con diplejia presentan compromiso en estas


áreas del cuerpo, las posturas y funciones pueden a menudo empeorar, al necesitar usar el
cuerpo inferior que es responsable de la base de soporte y de la iniciación del movimiento.
Esto es justamente como fue descrito en la sesión sobre cabeza, cuello, lengua y ojos en la
pág. 104. Por ejemplo, un niño puede ser capaz de usar sus brazos para soportar, alcanzar y
manipular algunos juguetes y comerse los dedos. Pero luego el gasta mucho tiempo en
sentarse y estar de pie, con ineficiente alineación de su cuerpo inferior. Esta desalineación
impacta directamente sobre el alineamiento del cuerpo superior. El niño también usa el
cuerpo superior como sustituto. El puede mantener por mucho tiempo posturas del cuerpo
superior y por poner rígidos sus brazos. El resultado es que el cuerpo superior parezca más
espástico con trabajo voluntario extra para compensar el cuerpo inferior.

Figura 4.49. Sentada en “W” que es una opción


que muchos niños con diplejia usan. Esta sentada
con caderas flectadas, aducidas y en rotación interna
les proporciona una base más amplia de apoyo que
cuando ellos utilizan la misma flexión de caderas en
el sentado largo. Observando cuidadosamente, el
terapista nota que su postura sedente incluye flexión
dorsal y lumbar con excesiva extensión cervical. La
incapacidad de mover el tronco bajo y las
extremidades inferiores en esta posición limita la
búsqueda visual, por lo que el niño usa la extensión
cervical solamente.

Figura 4.50. De pie el niño mantiene sus hombros


extendidos para ayudar a la extensión del tronco.
Tiene una gran dificultad para activar la extensión
lumbar baja y de caderas (el terapista lo ayuda a
hacer esto). Mantiene los hombros en extensión
como un modo de ayudar a la extensión del cuerpo
inferior que esta severamente limitado; en
bipedestación este niño no puede alcanzar, llevar a
sostener ninguna cosa. Sus brazos pasan a ser parte
de la postura del sistema funcional, con lo cual se
elimina el alcance simétrico (agarre), la
exploración y la manipulación, habilidades para lo
cual los brazos humanos fueron diseñados.

Funcionalmente los problemas que resultan por una incompleta extensión y rotación
de la columna dorsal son: flexión y rotación externa incompleta de los hombros;
inhabilidad para aducir los brazos horizontalmente, falta de extensión de codos, de
supinación de antebrazos, de extensión de los dedos y de la “muñeca”. Los problemas
también aparecen y progresan cuando el tronco superior y las extremidades trabajan para
compensar lo que el cuerpo inferior no puede hacer. Por lo tanto, con el esfuerzo cuando el
cuerpo inferior no puede trasladar el peso los brazos pueden hacerse rígidos. Las vértebras
dorsales pueden aumentar su flexión por el trabajo duro de pectorales y rectos abdominales
para empujar el centro de masa adelante cuando las caderas son incapaces de hacerlo
sentado o de pie.

Algunas de las discapacidades que resultan de las limitaciones funcionales son:

• A los 9 meses es incapaz de agarrar un juguete con ambas manos en la línea


media o sentarse sobre su madre porque usa sus brazos para ayudar al control de
tronco. Tampoco puede agarrar muchos juguetes ya que sus antebrazos están en
algún grado de pronación con la mano empuñada, desviación ulnar, dedos y
pulgar en flexión y aducción.

• A los 4 años es capaz de usar saltos de conejo para moverse en el piso


(extremidades superiores moviéndose al mismo tiempo que las extremidades
inferiores, las cuales también se mueven a la par, el modelo solo requiere de
sinergias básicas de flexo extensión). Puede sentarse y salir de sillas y bancos
pequeños traccionándose con su cuerpo superior y arrastrando sus piernas
detrás de el. Puede comer por si mismo usando los dedos y un tenedor, pero
tiene dificultad con la cuchara. Puede apilar bloques, jugar con puzzles simples,
usar lápices con un sujetador trípode estático, pero no puede vestir sus muñecas,
dibujar un triángulo o un cuadrado ni cortar con tijeras.

• A los 12 años puede caminar con bastones, usar un computador, vestirse y


desvestirse solo excepto abrochar algo en la espalda y amarrar los cordones de
sus zapatos, escribe sus tareas cuando el tiempo no es un factor limitante pero
no puede tomarse el pelo o escribir en la sala de clases porque es demasiado
lento.

Tronco Inferior
Aunque los niños con diplejia pueden variar en el uso de su tronco y sus
extremidades superiores, el tronco inferior es marcadamente similar en la mayoría de los
niños .Típicamente, ellos usan los extensores lumbares superficiales junto con los flexores
de cadera como musculatura primaria, sino solo, sinergia para controlar caja torácica sobre
la pelvis. Existe un pobre uso o ninguno de la musculatura abdominal como grupo para
estabilizar el tórax sobre la pelvis, estos músculos no entregan soporte para la respiración y
no limitan el desplazamiento del centro de masa. También es pobre el uso de los extensores
de cadera principalmente el glúteo mayor como motor primario en la extensión de cadera y
control de ella en cualquier posición. Allí parece haber una pobre variación del modo en
como se controla el tronco inferior, lo único que parece variar es la severidad de la falta de
control sinérgico de la musculatura abdominal y los extensores de cadera.

Especialmente en prono y bípedo la columna lumbar superior alcanza el rango final


de la extensión mientras las caderas están flexionadas en varios grados. Esta extensión de la
columna lumbar superior puede ser tan severa que el niño parece desarrollar una movilidad
anormal en niveles severos, usualmente desde la columna dorsal baja hasta la columna
lumbar alta. Este es un lugar de la columna donde se puede ganar movilidad fácilmente
(visto en gimnastas y bailarines). Una de las razones es la biomecánica de las facetas
articulares las cuales cambian abruptamente de plano alrededor de T12 desde el plano
frontal al sagital, por eso en esta área aparece movilidad de rotación y de flexo extensión.
Otra razón es que las inserciones del diafragma y del psoas iliaco influyen sobre la columna
lumbar alta, la cual es traccionanda hacia la extensión mientras los músculos se cortan y
mantienen las contracciones en rangos intermedios, típicos de los niños con diplejia.

Figura 4.51. Note el cambio en el


plano de orientación de las facetas
articulares en T12. La faceta de la
columna dorsal esta orientada
básicamente en el plano frontal,
posibilitando la rotación como
principal movimiento. Las facetas en
la columna lumbar se orientan
básicamente en el plano sagital,
facilitando los movimientos de flexo
extensión.

Figura 4.52. El tendón central del diafragma se inserta


en los cuerpos de la vértebras lumbares, mientras el
psoas mayor se origina lateralmente en los cuerpos
vertebrales (el psoas también se mezcla con una porción
del diafragma). Estos músculos a menudo están tensos y
muy activados en los niños con diplejia, contribuyendo
con otro factor de la excesiva extensión lumbar.

Como el niño es traccionado hacia una fuerte extensión de la columna lumbar alta
con algún grado de flexión de cadera los músculos abdominales están sobre elongados
aumentando la debilidad de estos grupos. El rango final de la extensión también evita la
rotación que ocurre en la columna dorsal alta cuando la columna esta en el rango final de la
flexión o extensión dificulta biomecánicamente la rotación de la columna. Por lo tanto el
niño mueve el tronco solo en patrones de flexo-extensión se le inhabilita mas tarde el uso
de los músculos abdominales oblicuos y los intercostales para el control de la parrilla costal
y del tronco inferior.

Figura 4.53. Este niño de 14 años permanece con


el tronco y las extremidades inferiores con las
posturas descritas en la pagina 110. Su extensión de
tronco es más prominente en las áreas cervicales y
toracolumbares con sus caderas en flexión,
aducción y rotación interna.

Algunos niños también usan la flexión lateral en la mayoría de los movimientos


ocurridos en el área torácica baja/lumbar superior, en vez de usarlo en el total de la
columna dorsal. El niño puede adquirir esto debido a que no puede usar el tronco inferior
para iniciar los traslados de peso como ya se describió previamente. Desde una posición de
extensión de la columna lumbar superior, el niño aprende a inclinar el tronco en el plano
coronal, pivoteando alrededor del área lumbar superior. Esto puede ocurrir como una
compensación en niños con pobre desarrollo de la articulación de cadera y por lo tanto
pobre biomecánica para usar la abducción de cadera. Esto da como resultado una fuerte
probabilidad de que las vértebras en esta área de la columna pueden llegar a tener una
forma y movilidad anormales, en especial lateralmente lo cual no es posible en la columna
de forma normal.

Figura 4.54 Este niño dipléjico de 5 años esta


pateando la pelota con su pie derecho. Cambia
el peso a su extremidad inferior izquierda
preparando la patada, el flexiona lateralmente
su tronco hacia al izquierda (traslada su tronco
superior sobre su tronco inferior). Esto indica
una probable deficiencia de los abductores de
cadera para dar la estabilidad

Muchos niños con diplejia desarrollan estrategias de flexo/extensión para el cambio


de peso, usando una fuerte extensión en el área lumbar superior en prono y en bípedo usan
la estrategia de flexión lateral, permaneciendo con la columna lumbar superior en una
posición de extensión.

A veces el niño usa la misma estrategia para moverse sentado y algunas veces
sucumbe a la gravedad inclinándose a la flexión. En ambas instancias el tronco superior e
inferior no se conecta ellos no pueden trabajar juntos para controlar el centro de gravedad,
balancearse, control de la respiración o el control del traslado de peso. Esto llega a ser un
problema para todos los terapistas que trabajan con niños diplejicos y no sólo para el
terapista físico.

Figura 4.55. Esta niña de 3 años que se desarrolla sin


daños neuromusculares mueve todo su tronco con
flexión de sus caderas mientras el tronco esta extendido
para alcanzar o mirar hacia arriba.

Figura 4. 56. Este niño de 4 años colapsa hacia la


flexión de tronco en sedente. No puede usar la
extensión de tronco, para desplazar el centro de
gravedad hacia delante para tener una posición más
estable. Él por lo tanto prueba usando la extensión
cervical para lograr su objetivo aunque no es
efectivo. Una mayor dificultad para llegar adelante,
es su inhabilidad de sentarse erecto el no puede
levantar su brazo, debido a que si trata, puede caer
hacia atrás.

Funcionalmente el niño con diplejia tiene una gran dificultad con cualquiera de las
distintas destrezas que requieran una movilidad controlada del tronco inferior. El niño tiene
dificultad para controlar esta área del cuerpo, la cual es responsable del balance vertical,
movilidad a través del espacio y de coordinar la respiración en la fonación.

Las discapacidades de los niños con diplejia con 12 meses pueden incluir que no se
puedan mover por el piso porque en prono su cuerpo superior lo levantan manteniendo su
columna lumbar superior en el rango final de la extensión y la extensión inferior rígida. Por
lo tanto no puede trasladar su peso para separar sus piernas (para separar activamente las
piernas una de otra se requiere del control de la rotación de tronco) para arrastrarse o
gatear. Sin embargo cuando esta sentado, inclina el tronco en flexión con insuficiente
flexión de cadera y no puede decir muchas palabras que si puede hacerlo cuando esta sobre
el regazo de su madre.

A los 5 años camina con un andador pero solo en la casa o en la sala de clases
porque el movimiento excesivo de su centro de gravedad en la marcha causa un gasto de
alrededor de un 70% mas de energía que los niños que caminan normalmente. También no
puede subir escaleras independientemente, a no ser afirmado de una baranda.

A los 17 años caminan independientemente y aclaran que aún tienen restricciones


con las escaleras y no pueden mantenerse al ritmo de sus amigos cuando van al mall o
juegan a la pelota. Es aprensivo al elegir un colegio basándose en la distancia que tiene que
caminar.

La cintura pélvica y extremidades inferiores

Entre las alteraciones que se producen en la diplejia son marcadas las discrepancias
entre el control del cuerpo superior y el del cuerpo inferior. Las extremidades inferiores
muestran sinergias limitadas para su función; frecuentemente ocurre un pobre grado de
cocontracción e inhibición reciproca con excesiva cocontracción; una pobre habilidad para
terminar una actividad muscular sostenida y un tiempo anormal de contracción muscular.
Estos daños se ven en menor grado en el cuerpo superior. En suma, los daños secundarios
en los músculos esqueléticos pueden desarrollarse rápidamente. Esto porque el niño con
diplejia, al contrario que el niño con cuadraplejia, encuentra algún modo para sentarse o
estar de pie relativamente más temprano. El alineamiento y control de la sedestación y
bipedestación pueden ser muy anormales, tal que fuerzas externas como la gravedad,
rápidamente deforman los huesos, ayudan a acortar los músculos y al mal alineamiento de
las articulaciones. Las caderas están casi siempre en flexión, aducción y rotación interna
con una pequeña oposición efectiva de sus antagonistas (ver la sesión de cuadraplejia para
mas detalle). Esto predispone a los niños a displasias de caderas, subluxaciones o
luxaciones tempranas. Esto también reduce la base de sustentación en todas las posiciones,
lo cual provoca que el aprendizaje del control vertical del tronco sea más difícil.

Los isquiotibiales medios son los músculos que parecen ser los de mayor
responsable en la rotación interna de cadera. Ellos también flexionan las rodillas. Por lo
tanto no es poco común ver a niños con algún grado de flexión de rodillas en todas sus
posturas. Algunos niños con diplejia muestran sus rodillas rígidamente extendidas. En estos
niños sus piernas usualmente es menor el componente de rotación interna en sus caderas y
más el componente de flexión. Es con está postura que el recto femoral puede generar una
fuerte influencia como un flexor de cadera y extensor de rodilla.
Figura 4.57. Esta niña de 12 años ha aprendido a
caminar bastante más erguida, trabajando duro para
superar y disminuir muchos impedimentos. Aquí ella
está de pie en una postura asimétrica, con más peso en su
pie izquierdo. Sus caderas están levemente flexionadas, y
la cadera derecha muestra una postura en aducción y
rotación interna. Su rodilla también está levemente
flexionada.

Figura 4.58. Esta niña con ataxia muestra uno


de los mismos patrones en sus extremidades
inferiores que usan algunos niños con diplejia.
Sus caderas están muy flectadas con su centro de
gravedad hacia la espalda o incluso detrás de su
base de sustentación. Ella mantiene fuertemente
contraídos sus cuadriceps femorales y
posiblemente sus isquiotibiales. Un niño con
diplejia puede hacer todo esto con más aducción
y rotación interna de cadera.

En ambos casos los tobillos adoptan una posición de flexión plantar por una
combinación de muchos factores. Los flexores plantares son un grupo de músculos que
tienen una gran área de sesión transversal comparados con sus antagonistas. También el
músculo gastrognemio es un músculo biarticular, y su antagonista primario, el tibial
anterior, no lo es. En suma, los niños con diplejia casi siempre encuentran un modo de
pararse con ayuda, y tanto la fuerzas de reacción del suelo como la necesidad de equilibrio,
predisponen al uso de los flexores plantares (esta ultima consideración no ocurre en las
extremidades superiores).
Figura 4.59. Cuando este niño está de pie en su andador,
influyen diversos factores en la predisposición a la
flexión plantar del tobillo. Primero, él usa una
cocontracción mantenida de sus extremidades inferiores,
y los flexores plantares son de mucho mayor área de
sección transversal que los dorsiflexores, por lo tanto el
tobillo adopta una posición en plantiflexión.
Secundariamente, como él aprende a adelantarse sobre su
andador y no puede permanecer erguido controlando su
tronco con una postura en extensión de caderas, él se
inclina hacia delante sobre los dedos de sus pies como
una forma de adelantar su centro de gravedad.
Finalmente, cuando él camina en este alineamiento, la
fuerza de reacción del suelo elonga en un acortado rango,
los gastrognemios (gemelos) están sobreactivos,
permitiendo al músculo solo una contracción concéntrica
con una pequeña movilidad articular.

Funcionalmente el niño está limitado al uso de la flexión, aducción y rotación


interna de cadera, variando la posición de la rodilla, y con el tobillo en flexión plantar con
una posición del pie variable. Otras sinergias para el control de la base de sustentación y del
movimiento tampoco están desarrolladas o lo están en un grado muy limitado. Este es el
porqué de que muchos niños con diplejia elijan el sedente en “W” como la única forma en
que pueden sentarse en el suelo. El sedente en “W” posibilita a las caderas, rodillas y
tobillos para asumir estas posiciones limitadas mientras brindan una amplia base de
sustentación. Frecuentemente es la única forma en que el niño puede sentarse y tener una
base de soporte lo suficientemente estable con las manos libres para jugar.

Recuerde que estas sinergias no están únicamente limitadas por el daño primario,
pero porque un número de impedimentos neuromusculares, músculo-esqueléticos, y en
menor grado, perceptuales influencian cada uno en limitar la función. Por ejemplo, el daño
neuromuscular primario influye en que la cadera asuma una fuerte flexión, aducción y
rotación interna. En esta posición, el abductor de la cadera esta mal alineado para una
efectiva contracción que estabilice la cadera lateralmente. La flexión, aducción y rotación
interna trabajan sin oposición lo que deforma la cadera de un modo que además
compromete la función del abductor (Arnold, Komattu y Delp, 1997; Cornell, 1995).
Entonces el niño tiene que compensar, usualmente con un desplazamiento del peso del
cuerpo superior, para sustituir la deficiencia de los abductores de cadera. Con el tiempo, la
percepción de cómo trasladar el peso se hace familiar con la práctica, es por eso que si al
niño se le da una cadera más estable quirúrgicamente o por la terapia, él no conoce
automáticamente una forma diferente de desplazar su peso, incluso si esto es más eficiente
energéticamente.

Se pueden predecir algunas de las discapacidades comunes. A los 2 años puede


traccionarse de los muebles y ponerse de pie pero no puede caminar alrededor de ellos o
caminar independientemente. Él también puede sólo sentarse en “W” en el piso. En el
período preescolar, todos sus compañeros se sientan estilo sastre. A los 5 años puede
caminar independientemente, pero no puede utilizar escaleras o escaños. Le gusta salir al
patio en los recreos, pero no pueden trasladar la mayoría del equipamiento. A los 10 años
con complicaciones más severas puede caminar en la sala de clases y en la casa con un
andador, pero no puede ponerse o salirse del andador sin asistencia. Ella tampoco puede
manejar el vestuario independiente de sus extremidades inferiores y necesita ayuda con la
ropa en el baño. Ella habla sólo en frases cortas, con su columna lumbar extendida y sus
piernas rígidas cuando expulsa el aire con cada palabra. Por lo tanto ella es incapaz de
establecer conversaciones excepto para dialogar con una persona familiar en un momento.

Estrategias Generales De Tratamiento

No importa cuán específica sea tu terapia–física, ocupacional, o del lenguaje-


probablemente encontrarás que debes empezar tu tratamiento en el mismo lugar en que
realices tus objetivos funcionales. Hay dos áreas que son el objetivo en el tratamiento de
niños con diplejia en preparación para la práctica más diversa de las habilidades. Una es
trabajar para conseguir estabilidad en el tronco inferior con más opciones de sinergias. Por
lo tanto, trabajar para lograr actividad en los músculos abdominales –todos ellos- con el
total del tronco en posición de extensión. Esta es la forma en que la musculatura abdominal
trabaja funcionalmente para la mayoría de las habilidades -el tronco debe estar activo o
mantenido en extensión para estabilizar la columna antes de que los músculos abdominales
puedan estabilizar activamente el tronco inferior anteriormente (Bly, 1994).

Figura 4.60a. Como este niño aprende a usar su


andador, su terapista sostiene sus músculos abdominales.
Ella le ayuda alineando su tronco inferior así que él usa
la extensión de su tronco, pero no sólo el rango final de
la extensión toraco-lumbar. Ella le ayuda a que la base
de la parrilla costal descienda y los ángulos de fuerza
dirigidos diagonalmente hacia las caderas ayudan al niño
a mantener la extensión de tronco con la cadera en
extensión. El soporte de ella sobre sus músculos
abdominales también lo asisten en la estabilidad de su
tronco inferior así que él puede controlar mejor la
conexión entre el cuerpo superior y el inferior.
Figura 4.60b. Este niño con diplejia tiene mejor
control de tronco y mejores opciones de movimiento
que el niño de la fig. 4.60a. Sin embargo, él todavía no
mantiene siempre su tronco inferior con adecuado
control postural para habilidades tales como respirar
eficientemente mientras corre, para subir escaleras y
para vestirse mientras esta de pie. Sus terapistas lo
sostienen en sus hombros dando completa estabilidad
a su parrilla costal y en la extensión de cadera con
rotación externa. Como él activamente se mantiene en
esta posición, sus músculos abdominales forman parte
de la sinergia postural que él usa. Frecuentemente
sosteniendo los hombros flexionados con rotación
externa y aducción horizontal, especialmente con la
carga de peso orientado a la parte distal externa, se
facilita la mantención postural con los músculos
abdominales.

Entonces se trabaja con el niño para mantener la postura que requiere el tronco y la
actividad extensora de cadera con la actividad abdominal. La actividad que quieres es para
que el tronco inferior permanezca quieto mientras mueve sus extremidades. Esto puede ser
extremadamente difícil, pero absolutamente necesario para desarrollar muchas funciones.

Figura 4.61. La madre de este niño está


aprendiendo como ayudarlo a levantar su pie para
ponerse un zapato. Ella aprende que él debe
primero trasladar su peso hacia atrás de su base
de sustentación para descargar peso de sus pies.
Su terapista le enseña a ella a darle la seguridad
de que ella lo ayudará manteniendo su columna
dorsal activamente extendida mientras él va hacia
atrás. Su madre usa sus manos para asistir la
extensión dorsal mientras lo está ayudando a
inclinarse hacia atrás y sostenerse con sus
músculos abdominales.
Figura 4.62. Este niño esta usando el tronco y los
grupos musculares extensores de las extremidades
inferiores para elevarse hacia el escalón. Sin
embargo, para elevarse inicialmente y poner su pie
en el escalón, él ha transferido su peso atrás al talón
opuesto. Para esto es probable que requiera la
extensión del tronco y la orientación del peso a la
pierna, pero también requiere de estabilidad
abdominal y control de la flexión de cadera en el pie
que esta siendo ubicado en el escalón. La necesidad
del control abdominal y de la flexión de cadera
aumenta con la altura del escalón.

Figura 4.63. Esta niña esta aprendiendo a subirse


su pantalón al estar de pie. Su terapista mantiene su
columna dorsal en extensión y le da repetitivas
presiones articulares a través de su tren inferior para
dar información somatosensorial. Como el niño
mira y agarra hacia abajo, los músculos
abdominales pueden ser una parte de la flexión del
tronco usada para agarrar así como ser parte del
soporte postural del tronco.

Figura 4.64. En terapia, esta niña esta trabajando


destrezas funcionales involucradas en el cuidado de
su pelo. El terapista primero le ayuda a extender y
rotar su tronco para asistir el alcance sobre la
cabeza. Después en la sesión de terapia, ellos
podrán volver a una posición sedente simétrica y
trabajar la elevación de los brazos sobre la cabeza
donde el niño probablemente tendrá más dificultad
activando la extensión de tronco inferior para llevar
los brazos sobre la cabeza. En suma, una vez que
los brazos están sobre la cabeza, el centro de
gravedad puede trasladarse hacia atrás en la base de
sustentación, lo cual podría requerir la actividad
abdominal para prevenir la caída hacia atrás.
El tronco inferior es el lugar donde se localiza el centro de gravedad, por eso éste no
debería ser movido excesivamente. Hay que considerar también cómo frecuentemente el
tronco completo necesita moverse como un todo bien coordinado en función. Esto es algo
que en los niños con diplejia es extremadamente difícil de realizar. Uno de los mayores
problemas que tienen en el movimiento es que el tronco superior y el inferior no trabajan
juntos –es como si ellos fueran dos mitades separadas sin conexión en dirección del
movimiento y la coordinación. Por eso debes trabajar para lograr esta conexión del tronco
superior con el inferior para muchas funciones diferentes.

Figura 4.65. Como esta niña alcanza adelante, su


terapista asiste la extensión lumbar y más bien la
flexión activa de cadera que la flexión torácica
media con falta de estabilidad de cadera contra la
superficie de apoyo que el niño típicamente intenta.

Figura 4.66. Esta fonoaudióloga usa la


vibración manual cuando el niño habla
para ayudarlo a disminuir la retención
de la respiración y aumentar la duración
de la exhalación. Ella también asiste la
rotación de tronco cuando él habla para
ayudarlo a graduar la exhalación. Ella
quiere que él aumente el número de
sílabas que puede decir por respiración
con el objetivo de que pueda responder
preguntas pronta y rápidamente en
clases.

Aunque esta parte del tratamiento empezó hablando de la estabilidad controlada del
tronco inferior y estos movimientos en armonía con el tronco superior, es imposible llevar a
cabo esto si la base de sustentación es tan anormal que la actividad del tronco es inhibida
por el mal alineamiento o sobre actividad de los músculos de las EEII, o por ambos. Por lo
tanto tú debes continuar mirando de acá para allá entre la base de sustentación y la
actividad del tronco inferior. En algunos niños es imposible comenzar el trabajo en el
tronco inferior hasta que hayan establecido una mejor base de sustentación. En otros, la
manera de establecer una mejor base de sustentación, esto es, que logren dejar de mantener
una excesiva actividad de algunos de los músculos de las extremidades inferiores, es
trabajar en establecer un tronco inferior más estable. Trata de ambas maneras hasta que
encuentres la zona que el niño necesita para comenzar estableciendo cambios para lograr
más función.

Figura 4.67a. Esta terapista trabaja para


aumentar el rango de rotación externa de
cadera en este niño. Ella incorpora
extensión de tronco y rotación dentro del
alineamiento, con lo cual facilita la
disociación de las extremidades inferiores.
El niño agarra activamente el balón para
asistir la actividad en el tronco.

Figura 4.67b. Una forma de aumentar el rango en la cadera


es mover el tronco sobre una cadera fija. Asistiendo la
rotación activa del tronco con agarre a la derecha, la
terapista puede aumentar la movilidad en la cadera
izquierda si esta permanece o es ayudada a permanecer en
una posición fija. Una parte importante del tratamiento de
este niño es el soporte del muslo izquierdo por la pierna de
la terapista. Puesto que su rango de abducción esta
limitado, proporcionando una superficie de soporte para
este rango se le ha permitido que termine sosteniéndose de
su pierna en el aire, y que cuente con un soporte externo
para la estabilidad. Ahora su muslo es parte de su base de
soporte.
Figura 4.67c. Esta niña esta trabajando para
aprender a saltar desde el suelo. Cuando intenta
saltar ahora, ella rota internamente sus caderas y
aún no tiene suficiente fuerza en sus flexores
plantares. Su terapista asiste la flexión plantar
activa rotando externamente su cadera y
ayudándole a elevar parte de su peso corporal.
Ella también rota externamente la otra cadera
. para ayudarle a la niña a usar sus glúteos para
extender las caderas.

Una vez que la base de soporte del niño está más estable y mejor alineada, y el
tronco inferior esta cada vez más activo y pueda mantener mejor el centro de gravedad
estable, tú puedes trabajar más hacia las habilidades funcionales. Por ejemplo, un
fonoaudiólogo puede necesitar que el niño sea capaz de decir más palabras por exhalación o
necesite el alineamiento de las estructuras orales para la alimentación. En un niño con
diplejia, puede ser necesario establecer una mejor base de sustentación con las
extremidades inferiores menos rígidas, y una mayor actividad del tronco inferior con los
músculos abdominales asistiendo el soporte respiratorio para cada habilidad. Para un
terapeuta ocupacional, la meta de peinarse el pelo o ponerse los calcetines mientras está
sentado puede requerir el mismo trabajo en el cuerpo inferior antes del trabajo más
específico relacionado con la destreza. Para un terapista físico, las metas de moverse dentro
y fuera del sedente, el bípedo o caminar con un dispositivo de asistencia, y el subir
escaleras otra vez tiene los prerrequisitos de una buena alineación, una controlada base de
sustentación y un tronco inferior posturalmente activo.

Siempre recuerda que muchos niños con diplejia tienen complejos impedimentos
visuales que pueden limitar severamente su función. Estos problemas necesitan ser
valorados y tratados para que puedan adquirir muchas funciones que estos niños tienen el
potencial de realizar. Esto es necesario para terapistas físicos, ocupacionales y
fonoaudiólgos, para valorar las habilidades visuales básicas de ellos relacionadas con las
habilidades motrices en general, y también derivar al niño a un oftalmólogo para ayudar a
entender las distintas complicaciones visuales que son comunes.
ESTUDIO DE UN CASO

Para ilustrar la planificación de la evaluación y del tratamiento, aquí tenemos otro


estudio de caso. Este es un joven de 16 años que tiene diplejia. Él es capaz de dar pasos en
forma independiente a través de una sala y usar muletas Lofstrand para moverse en la
comunidad. Cuando él era más joven, ocasionalmente usaba una silla de ruedas. Sin
embargo, cuando creció, él y su familia sintieron que esto no era necesario porque estaba
capacitado para caminar por donde quisiera. Ahora su mayor meta es obtener su licencia de
conducir, y él está inscrito en un programa de educación para conductores en un centro de
rehabilitación local.

Como su terapista físico, pregúntale si todavía hay algo por lo que él sienta que
necesite venir a terapia. El manifiesta que tiene un objetivo junto al manejar, y que este
comienza usando un bastón recto con más frecuencia en la comunidad. Él siente quiere
verse mejor y sentirse menos evidente para otros cuando camina. Él dice que ha tratado de
usar el bastón en varias ocasiones, pero se ha caído, y esto es muy embarazoso para él.

Fijarle un objetivo a corto plazo (1mes) es ser capaz de usar su bastón al menos dos
tardes por semana cuando vaya a algún lugar fuera de su casa. El tiene que mantener un
registro de esto. Durante la evaluación, tú notaras que su marcha es con un alto costo
energético debido al pequeño o nulo uso de la rotación torácica, pobre uso de la abducción
de cadera durante la fase de apoyo, y un pobre uso de la flexión plantar en fase de
despegue. Debido a algunos cambios óseos en su articulación de cadera reportados por su
ortopedista, crees que probablemente podrás influir en su rotación torácica y la flexión
plantar mayormente para ayudarlo a hacer su marcha más eficiente energéticamente. Él
tiene dificultad con el bastón cuando va a frenar y avanzar. No es sólo que tenga
dificultades con el traslado de peso y fuerza de extensión de las extremidades inferiores
necesarios para dar el paso, sino que también juzga mal la altura. Él tiene un pobre
desarrollo de la percepción de profundidad correcta. Formalmente mirando su control
motor visual, tú notas que sus ojos no se mueven juntos. Su ojo derecho está bien centrado,
pero el izquierdo está usualmente desviado hacia medial. Él tiene dificultades juzgando
algunas tareas de figura-fondo (ej., él no puede ver los cordones blancos sobre las zapatillas
blancas y siempre cambia el color de sus cordones para contrastar con sus zapatos).

Trabajar en terapia primero para asegurarse que él puede hacer exploración visual,
especialmente fijar la mirada hacia abajo, al moverse en el espacio. Él es capaz de mover su
cabeza y sus ojos libremente excepto cuando esta de pie y trata de girar para mirar detrás de
él. Él tiene miedo de intentar esto porque siente que se puede caer. Hay que trabajar la
habilidad de hacer esto junto con la rotación torácica. Comenzar trabajando en el
mantenimiento de la postura con el tronco inferior mientras está de pie, moviendo sus
muletas más cerca de su cuerpo como para que se pare más erguido (disminuyendo su base
de sustentación) mientras facilitas la extensión de cadera. Esto requiere primero que él esté
posicionado en una leve rotación externa de cadera, luego se inclina hacia adelante al frente
de su base de sustentación, mientras tú apoyas sus músculos abdominales y su parrilla
costal inferior para prevenir una excesiva extensión de la charnela dorsolumbar. Él puede
hacer esto con, y luego sin, las muletas.
Figura 4.68. Después de facilitar una postura más erguida
mientras está moviendo los bastones cerca de él, este niño,
que es más joven que el de nuestro estudio de caso, es capaz
de estar de pie con su terapeuta dando soporte solo a sus
extremidades inferiores. Su terapeuta ahora facilita la
extensión de cadera y rodilla con rotación externa de cadera
cuando está de pie. En el adolescente, el terapista también
puede facilitar el control desde el extremo distal de sus
fémures, pero puede no ser capaz de facilitar directamente la
extensión de cadera en un cuerpo grande.

Trabajar en bípedo con los pies juntos, luego en posición de paso en orden de
agregar la rotación torácica. El niño tiene que practicar girando para ver sobre sus hombros
desde ambas posiciones mientras tú mantienes su tronco inferior para ayudar con la
estabilización de esta área del cuerpo. El siguiente trabajo es disminuir su soporte en estas
posturas y movimientos. Practica con el bastón. Practica con un paso primero, para que
pueda combinar la exploración visual, la transferencia de peso con un tronco activo, y el
fortalecimiento de la flexión plantar (con extensión de cadera y rodilla) para aumentar a
pasos más y más altos. Asistirlo tanto como necesite en el tronco inferior o sobre los
abductores de cadera en los traslados de peso sobre una pierna y la elevación de la otra.

Fig. 4.69. Así como el adolescente pone un pie en el


escalón, su terapista continua controlando el apoyo de
la pierna en la parte distal del fémur. Ella también
asiste la estabilidad del tronco poniendo una mano
sobre el hombro opuesto y dirigiendo la presión hacia
el abductor de la cadera apoyada. Si su abductor de
cadera no pudiera estabilizar su pelvis con la
ubicación de la mano de la terapista, la terapista podría
necesitar cambiar el lugar de su mano para soportar
directamente la pelvis por lateral.

Para su programa en casa debe practicar en un escalón pequeño con su bastón. La


entrada de su casa podría ser un buen lugar para hacer esto. Él también puede llevar un
registro de cuando y donde va usando su bastón en lugar de las muletas. Él informa después
que con la práctica, obtuvo la sensación de usar el bastón y poder mejorar el sentido de
profundidad y distancia (esto puede ser porque él usa otros sistemas sensoriales para la
percepción de profundidad para ayudarse a hacer del bastón parte de su movimiento, lo
opuesto a las muletas).
Cuadriplejia

Posturas Típicas y Estrategias de Movimientos

Cabeza, cuello, lengua y ojos

El niño con cuadriplejia utiliza una leve extensión asimétrica de columna cervical,
de esta manera estabiliza su cabeza permitiéndole levantarla desde la posición asimétrica
típica. Sin embargo, debido a que cada niño comienza a utilizar una excesiva mantención
de la actividad muscular, o bien ésta, no la pueden mantener (algunos niños con
cuadriplejia podrían presentar uno o diversos problemas), el control y la posición de cabeza
comienzan a alterarse tempranamente a partir del desarrollo normal del bebe. Esto no es
infrecuente en los niños que presentan hipertonía, los cuales muestran los mismos o
similares problemas que un niño con hipotonía en la cabeza, cuello y tronco. (Ver capítulo
3 para una discusión de las implicancias de la actividad insuficiente de la musculatura
postural cervical).

Los niños que desarrollan excesiva actividad muscular en el área cervical aprenden
a estabilizarla, y a continuar manteniendo esa leve posición asimétrica de cabeza,
extendiendo la cabeza sobre el cuello y el cuello sobre el tronco. El niño se mantiene en
esta postura por bastante tiempo durante algunos intentos de control postural, permitiendo
que la postura sea fortalecida (controlada) y fácil de adoptar. A menudo, el niño estabiliza
la cabeza solamente hacia un lado. La extensión asimétrica temprana no es anormal, debido
a que los bebes en desarrollo sin PC utilizan también este recurso, claro que éste es el único
movimiento que pueden hacer los niños con PC. La mirada hacia arriba (mirada visual
ascendente), la retracción de la lengua, y la extensión de la mandíbula, son movimientos
fáciles para estos niños, quienes hacen una sinergia con la extensión cervical.

La diferencia entre el niño con hipertonía que utiliza la mirada hacia arriba (mirada
visual ascendente), la retracción de la lengua y la extensión de la mandíbula, con respecto
al niño con hipotonía que también realiza esto, son:

• El niño con hipertonía usa más de una posición intermedia de la cabeza en


extensión, teniendo que estabilizarla allí con actividad muscular. Por el contrario, el
niño con hipotonía puede permitir dejar caer hacia atrás o adelante la cabeza en
contra de la columna vertebral o el tórax. Por consiguiente, aunque el niño con
hipertonía elongue demasiado la musculatura infrahioidea, probablemente no la
sobre-elongue tanto, como el niño que controla la cabeza.

• El niño con hipertonía está más propenso a estabilizar activamente con retracción de
lengua, antes de que la gravedad cause que ésta se vaya hacia atrás como es visto en
los niños con hipotonía. Junto con esto, los niños con hipertonía a menudo muestran
un abultamiento en el centro de la lengua donde la musculatura se contrae
fuertemente empujando en contra del paladar, en un intento para estabilizar la
mandíbula y la columna cervical.

• El niño con hipertonía usa de forma más activa que el niño con hipotonía la
mandíbula abierta sostenida (en extensión).

• El niño con hipertonía frecuentemente puede mantener los ojos con una mirada
hacia arriba (extensión ocular), solamente en un cuadrante superior, ya que él a
menudo mantiene la cabeza en extensión hacia un lado preferentemente.

Figura 4.14 a. Este niño con atetosis espástica muestra una leve posición asimétrica de la cabeza con extensión cervical
mantenida activamente, y los músculos faciales activos y tensos.

Figura 4.14 b. Este niño con hipotonía descansa (acomoda) su cabeza hacia atrás en su columna una vez que la levanta.
Sus músculos faciales están hipo activos y su mandíbula abierta cae.

El niño con hipertonía que controla la cabeza sosteniéndola con extensión


asimétrica, a menudo desarrolla un acortamiento en estos extensores y pierde el rango de
movimiento en la columna cervical superior hacia la flexión. El doble del mentón (chin
tuck) y el control de los ojos en todos los cuadrantes es difícil. El control graduado de la
mandíbula y la separación de ésta con respecto a los movimientos de la lengua son
severamente comprometidos.

Funcionalmente, el niño con hipertonía quien, excesivamente mantiene en extensión


la columna cervical es incapaz de explorar visualmente su medio ambiente. La percepción
de profundidad no se desarrolla, debido a que los ojos no pueden trabajar juntos en la visión
binocular. El niño podría tener dificultad con la alimentación y la producción de sonidos,
debido al pobre alineamiento de las estructuras orales, así como también, la incapacidad
para terminar de aprender movimientos refinados de la mandíbula y posturas de la lengua.
Además es incapaz de controlar la columna cervical en alguna posición excepto la
extensión, por eso ocurre una limitación del rango de movimiento y del control para
muchas habilidades funcionales, incluyendo la orientación de la cabeza para todas las
señales sensoriales, incluso si los sistemas sensoriales no tienen un daño primario.

Una variedad de discapacidades pueden resultar. El habla a menudo es pobremente


comprendida por aquellos que no se familiarizan íntimamente con el niño, y así es como la
vía de comunicación oral es incomprendida para mucha gente. Los niños no tienen la
capacidad para tomar toda la alimentación oralmente. La comunicación con los ojos, la cual
es una temprana forma de interacción con los cuidadores, puede ser imposible. El
aprendizaje y la exploración con la posición de la cabeza y de los ojos, puede estar
severamente comprometido, de tal manera que las habilidades tales como la lectura, el
alcance visual dirigido, y la localización de objetos o personas en el medio ambiente están
gravemente restringidos.

Las deficiencias de un bebe de 8 meses, pueden incluir una incapacidad para mirar a
su madre cuando ella lo alimenta con la mamadera; al tomar cereal, frutas y vegetales
necesarios para una adecuada alimentación; y localizar visualmente juguetes cuando está en
prono o en supino sobre el piso. A los 4 años, las discapacidades pueden incluir una
deficiencia para mirar un juguete cuando el lo trata de alcanzar sentado en su silla adaptada,
una pobre habilidad para masticar la comida, y ningún discurso comprensible excepto unas
pocas palabras que sus padres y profesores entienden. A los 10 años, pueden tener
dificultades en la lectura manteniéndose en un nivel de primero básico, a pesar de que las
pruebas muestran su CI esta en un rango normal bajo. Además podrían presentar una
incapacidad para alimentarse por via oral por lo que requieren un tubo de gastronomía.

Columna Torácica, Caja Torácica y Extremidades Superiores


Los niños con cuadriplejia tienen grandes problemas para aprender a ubicarse en
prono descargando peso sobre sus extremidades superiores mientras levantan la cabeza
hacia arriba. Allí pueden existir varias fuentes de dificultad. En primer lugar el niño al
hacer un intento muy fuerte para levantar la cabeza, responde con una excesiva extensión,
con lo cual imposibilita el uso de una sinergia más compleja, que involucra la acción del
manguito de los rotadores de hombro, los pectorales y estabilizadores escapulares. En lugar
de eso, el niño levanta la cabeza y los brazos, con extensión y rotación interna de hombro,
elevación de la cintura escapular, y mínima extensión torácica superior. El niño podría
utilizar una sinergia más fácil para coordinar su extensión cervical de una manera más
funcional; con flexión y aducción horizontal de hombro, además de estabilizar su escápula.
Figura 4.15. Este bebe de 4 meses levanta su
cabeza por medio de empuje de sus brazos contra
el piso. El esta desarrollando la habilidad de
levantar y sostener en alto su cabeza con extensión
cervical y torácica superior, además de utilizar el
doble mentón. El empuja en contra del piso con
sus brazos y antebrazos.

Si el niño está usando movimientos que no le ayudan a ejecutar una función – ya


sea, alcanzar un juguete, girar o pararse con soporte en los muebles –Puede hacer un intento
más laborioso que le implica mayor esfuerzo, involucrando cada vez más la extensión la
cual mantiene, dado que su sistema nervioso central es lo único que le permite hacer. En
lugar de ayudarlo, la extensión sostenida, solo le hace más difícil ver a alguien en frente de
él, o usar su voz de manera efectiva, o balancearse en sedente o de pie. Los brazos son
usados solamente para control postural, más que para descarga de peso, o para alcanzar
algo. Cuando un niño que presenta cuadriplejia puede usar solamente los brazos para
ayudar a levantar la cabeza; entonces el alcanzar, el agarrar, el soltar y la manipulación de
un objeto pueden llegar a ser extremadamente difíciles.

Además de las dificultades con la función de la extremidad superior, el niño con


hipertonía que presenta una distribución cuadripléjica, muestra dificultad desarrollando
suficiente y suavemente el control de la extensión a través de la columna torácica. Al
principio, esto puede sonar contradictorio a las aseveraciones previas, donde el niño
involucra demasiado la extensión. Siendo observado cuidadosamente en el niño que se
mueve sólo. Lo que usted ve usualmente es que el niño usa una excesiva extensión cervical,
sin ser contrarrestada con la extensión de los hombros, los cuales, en conjunto con las
costillas son elevados con el elevador y abductor escapular. Ya que el complejo del hombro
está de tal manera ascendido y los hombros internamente rotados (posición presente al
momento de nacer) lo cual imposibilita usar la extensión activa de la columna torácica.
Intente esto usted mismo – no olvide sostener su complejo de hombro muy elevado y sus
hombros muy rotados internamente. Luego tire hacia atrás con sus brazos en extensión de
hombros además con la cabeza extendida. Usted verá que la columna torácica no puede
extenderse mucho. El complejo del hombro debe permitir dirigir la elevación y comenzar a
moverse hacia la rotación externa de hombro para extender la columna torácica.
Figura 4.16. Este niño de 2 años con
cuadriplejia hipertónica se sienta solamente
con soporte. Aunque el extiende activamente
su columna cervical, hombros y caderas (muy
probablemente con los isquiotibiales) su
columna torácica está muy convexa. Es
tentador pensar que como él empuja hacia
atrás con extensión, el tratamiento entonces,
debería enfocarse en la flexión. Sin embargo,
este niño necesita asistencia para extender
activamente su columna torácica y lumbar
con sus caderas en flexión. Esto es necesario
para llevar hacia delante su centro de masa
entre sus piernas permitiéndole el sedente
independiente.

Figura 4.17. Este niño de 8 meses se sienta con


extensión activa de tronco y actividad de los flexores y
extensores de cadera para controlar ésta posición. Esto le
facilita cambiar su centro de masa sobre su base de
sustentación. Note que sus piernas (su base de
sustentación) están en abdución y rotación externa de
caderas, mientras que el niño en la figura 4.16 tiene una
base sustentación más angosta. En el tratamiento se
trabaja en todas estas deficiencias potenciales: falta de
una amplia base de sustentación, falta de extensión activa
de tronco, y falta de control alrededor de las
articulaciones de cadera.

¿Porqué el niño con cuadriplejia usa tanto la elevación de la cintura escapular


(complejo del hombro) y de la caja toráxica, además de una rotación interna de los
hombros?. Una de las explicaciones es que el bebe nace con la cintura escapular (el
complejo del hombro) y la parrilla costal en elevación, además de una rotación interna de
hombros, tanto que esta es la posición inicial para todo bebe que comienza a moverse. Pero
los bebes que se desarrollan normalmente pronto cambian esta posición inicial controlando
la cabeza con extensión, flexión y rotación, además de empujar hacia abajo con los brazos
en contra de la superficie (la cuna, los hombros de la madre). En la medida que el niño
desarrolle más la capacidad de empujar hacia una superficie, los músculos pectorales y
posteriormente el serrato anterior, pueden trabajar más fácilmente con los músculos
manguito de los rotadores. Esto produce un cambio de la posición inicial de la cintura
escapular (complejo de hombro), es decir provoca una menor elevación y menor rotación
interna, tal como el movimiento de hombros en la flexión. En la medida entonces, en que
los hombros puedan iniciar un movimiento de flexión, mejor será el alineamiento de la
cintura escapular (complejo de hombro) involucrando la acción de los estabilizadores
escapulares, y de los pectorales como aductores horizontales. Esta posición facilita un
alineamiento, para la extensión torácica activa efectiva a lo largo de toda la columna dorsal.
Como se mencionó en la revisión del desarrollo normal en el apéndice A, parece existir una
gran relación entre el desarrollo de la habilidad de empujar en contra de una superficie con
los brazos y el control de la extensión torácica.

El niño con hipertonía a menudo involucra todo su cuerpo para mantener una
excesiva extensión cervical y de hombros, no pudiendo desarrollar activamente la
extensión torácica. Por lo tanto, cuando describimos a este niño, el terapeuta debiese mirar
cuidadosamente hacia dónde el niño es capaz de producir y usar la extensión. Es bastante
tentador analizar rápidamente y ver el movimiento hacia la extensión, concluyendo que el
tratamiento, debiese focalizarse exclusivamente en el desarrollo del control de la flexión.
Ahora, esto podría no tratar todos los problemas de alineamiento y de control. Sin embargo,
usted puede encontrar después de una cuidadosa evaluación (recuerde que no todo niño se
van a adecuar a este cuadro exactamente), que debes trabajar duro en el restablecimiento
total, tanto de la flexión, como de la rotación cervical, además de empujar con los brazos en
contra de una superficie para provocar una menor elevación de la cintura escapular
(complejo de hombro), una flexión y rotación externa de hombros. Según su evaluación,
usted también puede pesquisar que se debe trabajar bastante para restablecer la extensión
torácica.

Debido al uso exclusivo de la extensión cervical y extensión de hombros con


elevación y rotación interna de estos, los pectorales sufren de acortamiento, como lo hace el
dorsal ancho (latissimus dorsi). Además con esta postura proximal, el codo tiende hacia la
flexión en la medida en que el bíceps tire con fuerza. El bíceps no es efectivo como los
supinadores del antebrazo (ellos algunas veces están en una postura proximal similar a la
observada después de un AVE o lesión a la cabeza). Esto es probablemente porque el
hombro está rotado más internamente que en los adultos con daño adquirido, y la rotación
interna es asistida por el pronador. Además, en un bebe o en un niño joven, estos músculos
– los pronadores - no están completamente alargados. Dado que los pronadores cortos, son
profundos y gran área de seccion transversal, el antebrazo tiende a la pronación con flexión
de codo. La mano continua con flexión de muñeca y desviación cubital, flexión de dedos y
flexión y aducción del pulgar.

Figura 4.18. Esta joven muestra la


posición descrita en la página 83, de
elevación de la cintura escapular, extensión
y rotación interna de hombros, flexión de
codo, con antebrazo en pronación y
muñeca en flexión con desviación cubital.
Funcionalmente el niño con cuadriplejia presenta un período bastante difícil cuando
ha de usar las extremidades superiores para cualquier habilidad que requiera el alcance,
agarre, y la liberación. El niño a menudo está tan dañado que no puede hacer nada con los
brazos, excepto el uso de ellos como asistencia para la elevación de la cabeza. Otros pueden
ser capaces de alcanzar un rango limitado, pero usualmente son incapaces de hacerlo con
funciones de agarre o liberación. Mientras más duro es el intento, más duro llega a ser el
esfuerzo. La respiración esta comprometida porque la caja torácica permanece tan elevada
con las costillas posicionadas en una estructura rígida. La continua cifosis torácica
contribuye a colocar peso en el diafragma cuando el niño está sentado, tanto que la
respiración se deteriora aún más.

Las discapacidades que presentan son probablemente claras para el terapista. El niño
podría presentar severas dificultades usando los brazos para cualquier función de la vida
diaria que involucra algo más que un rango limitado para agarrar o buscar algo. El niño
tampoco puede usar el control respiratorio necesario para el habla, ventilación adecuada
para los esfuerzos motores, o para una segura coordinación en la alimentación. A los 3
meses puede ser incapaz de levantar su cabeza cuando es colocado en prono en el piso o
mantenido de pie en los brazos de sus padres. El tampoco nunca junta sus manos cuando es
sujetado. A los 3 años puede tener muchas discapacidades, incluyendo la incapacidad de
jugar con algún juguete que requiera agarrar. Él sólo es capaz de empujar autos y pelotas
usando rangos muy limitados de movimiento. Él puede vocalizar solo sonidos vocales. A
los 7 años puede sentarse en una silla con soporte para su tronco y puede coger objetos con
un rango limitado, pero no puede alimentarse por sí mismo o colaborar en el vestuario. Ya
que el se cansa fácilmente, no tiene la resistencia para participar de un día completo de
tarea escolar lo que su maestro cree es capaz de hacer académicamente.

Tronco Inferior
El niño con cuadriplejia a menudo sostiene la actividad muscular con los músculos
que son más superficiales, es decir los que cruzan más de una articulación y/o que estaban
acortados funcionalmente desde el nacimiento. Además, los músculos posturales del tronco,
a menudo están débiles e inactivos. Las deficiencias neuromusculares, así como la escasa
alineación para iniciar y ejecutar el movimiento, contribuyen a la visión común que los
terapeutas tienen con respecto al tronco inferior de niños con cuadriplejia.

La sinergia más fácil para este niño a menudo es la extensión lumbar con flexión de
caderas, especialmente cuando está en posición prona o supina. Quizás esto es porque el
niño está tratando de usar mucha extensión en el cuerpo superior para conseguir posiciones
antigravitatoria, por que forma parte del esfuerzo. La extensión lumbar es
biomecánicamente más fácil para lograr la extensión torácica, ya que las facetas articulares
están en el plano sagital y están hechas para permitir a la columna lumbar trabajar
primordialmente en el plano sagital. La extensión lumbar no requiere habilidades de control
de las extremidades superiores como lo hace la columna torácica. También los erectores
espinales cruzan muchas articulaciones y son músculos superficiales, de tal manera que
pueden ser fácil de reclutar, produciendo extensión lumbar más fácil que la extensión
torácica. Los extensores posturales profundos como los músculos multífidos y los
rotadores que producen una mantenida y controlada extensión y rotación no pueden ser
muy usados. Tampoco utilizan los músculos abdominales los cuales son posturales por
naturaleza. Los flexores de cadera están acortados funcionalmente desde el nacimiento y
son gruesos en área de sección transversal, de está manera pueden ser músculos fáciles
para ser activados.

Figura 4.19. Este niño muestra una posición típica que un niño con cuadriplejia asume – flexión de
cadera con extensión lumbar

Otra sinergia fácil para el niño es reclutar la flexión en el plano sagital. Los únicos
músculos en el grupo abdominal que el niño con cuadriplejia al parecer es capaz de activar
es el recto abdominal, el cual tiene más movimiento que participación en el control
postural. Este músculo trabaja en el plano sagital y produce a una flexión de la columna
torácica, el cual va acercando el origen a la inserción, especialmente cuando el niño está
sentado. Este niño estabiliza el tronco en flexión con los pectorales y los rectos
abdominales en contra de la caída pasiva hacia la flexión de tronco lo que para el niño con
hipotonía global es más probable que le ocurra. Esto es ayudado por la fuerte contracción
de los flexores de cadera y los isquiotibiales, los cuales tiran la pelvis en una inclinación
posterior, vista especialmente en sedente.

Figura 4.20. Esta joven con cuadriplejia, trata de


equilibrarse en sedente. Ella tracciona fuerte con sus
músculos pectorales y recto abdominal para traer su
centro de masa hacia delante. Sin embargo estos no
trabajan, ya que sus isquiotibiales también
traccionan fuerte, causando que sus caderas se
extiendan, moviendo su pelvis en una inclinación
posterior. Con su centro de masa tan lejos hacia atrás
de su base de sustentación, la contracción de los
flexores de cadera levantan sus muslos fuera de la
colchoneta y contribuyen a la inclinación pélvica
posterior.
Como se observa en el niño con hipotonía, el niño con hipertonía con una
distribución cuadriplejica puede mostrar una postura variable del tronco cuando está en
diferentes posiciones. El niño con cuadriplejia puede mostrar extensión lumbar en prono y
supino, pero muestra flexión a través de la columna lumbar cuando está sentado. Algunos
niños cambian estas sinergias basados en su posición (prono versus sedente), mientras que
los otros pueden volver hacia una sinergia en todas las posiciones cuando ciertos grupos
musculares son sobre usados y/o acortados.

Excepto para los niños con severa extensión a lo largo de todo la columna cervical y
lumbar en todas las posiciones y con el pecho en forma de barril a partir de la sobre
actividad de los músculos superficiales que rodean la caja torácica, el niño con cuadriplejia
hipertónica y el niño con moderada a severa hipotonía pueden parecer extraordinariamente
similares en el tronco. ¿Por qué es esto? Y ¿cuáles son las diferencias?

Considere los deterioros que conducen al tronco a adoptar una postura exagerada y
carente de actividad. Ambos niños tienen control neuromuscular anormal, el cual es
causado por una falta de actividad en los músculos posturales. Ambos presentan
acortamiento en algunos de las musculares superficiales y biarticulares debido a la falta de
longitud, la cual esta presente en la mayoría de estos niños, además de presentar una
variedad limitada de postura y de movimientos, la gravedad actúa en las pocas posiciones
que ellos pueden asumir o ser colocados. Los niños con hipertonía tienen un mayor
acortamiento en estos músculos debido a que son estos músculos los que le mantienen sus
posturas. En este sentido, estos niños van a desarrollar contracturas más rápido que los
niños con hipotonía y probablemente desencadenen escoliosis y otras deformidades de la
caja torácica. En cambio, los niños con hipotonía, presentan escasas posibilidades de
desarrollar contracturas a causa de su pobreza de movimientos y los efectos de la gravedad
en el tronco inactivo e inmóvil.

Además ninguno de los niños es capaz logra desarrollar suficiente control en


extensión torácica, la cual compromete una compleja interacción del control de la
extremidad superior, con una variedad de sinergias desarrolladas para lograr un control del
tronco superior y el alargamiento controlado de los músculos que están acortados desde el
nacimiento. Por lo tanto, no es inusual, para niños con algún tipo de parálisis cerebral
carecer de control en la extensión torácica.

La falta de abdominales es otro problema común visto en niños con PC. Los
músculos abdominales son músculos posturales que conectan la caja torácica con la pelvis
por anterior y son responsables para asistir la respiración, control del tronco inferior (y por
consiguiente el centro de masa) y estabilidad proximal para el uso de la extremidad. Ya que
los músculos son primariamente músculos posturales, carecen de actividad en niños con
hipertonía e hipotonía. Además la caja torácica tiende a permanecer elevada en ambos
casos los cuales frecuentemente sobre elongan los músculos abdominales.

Debido a que el niño con cuadriplejia asume una posición ya sea de extensión o
flexión lumbar sin el control para graduar estos movimientos, él está biomecánicamente en
una posición ya sea con las facetas articulares abiertas en la flexión, o en el caso de la
extensión las facetas articulares cerradas (las superficies articulares son más congruentes).
Ninguno de estos dos movimientos extremos, le otorga a la columna el alineamiento que
ésta necesita para usar la rotación torácica, por lo tanto el niño no logra controlar el centro
de masa de manera eficiente. Como en el niño con hipotonía, el niño con cuadriplejia a
menudo muestra un inactivo e inestable tronco inferior que se mueve sin control.

El niño con cuadriplejia tiene limitaciones en la función de estabilizar el centro de


masa. Esta es una nueva limitación respiratoria que comienza en el cuerpo superior – los
músculos abdominales dan un pobre soporte para una respiración controlada y no ayuda a
anclar la caja torácica hacia la pelvis.

Las discapacidades que resultan son debidas a limitaciones en el control del centro
de masa y de la respiración. A los 15 meses no puede sentarse o pararse debido a que no
tiene el control postural en el tronco que le permita hacer esto. El niño emite pocos sonidos
vocales, debido a que no logra estabilizar la músculatura abdominal contra el diafragma
durante la inhalación o control de la exhalación con término graduado de las contracciones
abdominales sostenidas. El no es capaz de sostener un vaso o no colabora con la extremidad
superior en el vestuario empujando sus brazos a través de las mangas porque su tronco
inferior no es lo suficientemente estable para hacer posible que use sus brazos para la
movilidad, en lugar de eso el trata de usar sus brazos para la postura, poniéndose más rígido
con la actividad mantenida de los músculos del brazo.

A los 6 años no puede sentarse sin soporte en el colegio y debe sentarse en un


asiento adaptado que sustituye el control del tronco. Este complejo sistema de asiento,
presenta: un cinturón de seguridad y soportes laterales de tronco y cadera, una cuña
abductora y un apoya pie, previniendo enseñarle como salir de la silla por si mismo debido
a que esto tiene muchas restricciones físicas. El puede decir varias palabras, pero a menudo
éstas no se escuchan con el ruido de la sala de clases ya que él habla suavemente. Por eso,
él a menudo permanece pasivo en comunicar sus necesidades debido a que en otras
ocasiones, estas fueron ignoradas.

Cintura Pélvica y Extremidades inferiores


Es aquí donde las diferencias entre el niño con cuadriplejia y el niño con hipotonía
son notorias. El niño con cuadriplejia tiene muchos problemas en la función que se inicia en
esta área del cuerpo. Recuerde que la pelvis y las piernas están consideradas para ser usadas
como una base de soporte suficiente que permitan una variedad de posiciones. Las caderas
también se necesitan para la movilidad y para controlar diversos movimientos para
habilidades funcionales. El niño con cuadriplejia tiene graves problemas en todos estos
roles del cuerpo inferior. Una de las principales razones es la sobre actividad sostenida de
muchos de los músculos de la cadera, especialmente los flexores, aductores y alguno de los
rotadores internos. ¿Por qué estos músculos y no sus antagonistas? Seguramente existen
diferentes lesiones que pueden dar como resultado una cuadriplejia hipertónica de
diferentes daños del SNC. ¿Por qué tantos niños con cuadriplejia muestran los mismos
problemas de acortamiento en los flexores, aductores y rotadores internos de la cadera y la
flacidez o inactividad de los extensores abductores y rotadores externos?
No hay una respuesta definitiva y las explicaciones son probablemente producto de
la interacción de muchos daños. Sin embargo, parte de la respuesta probable es que los
flexores aductores de cadera, y los isquiotibiales mediales (los rotadores internos que al
parecer influencian la posición de la cadera en la mayoría de los niños con hipertonía) son
músculos que son largos en área de sección transversal comparados con sus antagonistas–
el glúteo mayor y medio y los rotadores externos pequeños. El flexor, aductor y las
inserciones tendinosas de los isquiotibiales son fuertes. Los flexores están acortados desde
el nacimiento. Los aductores y los isquiotibiales mediales incluyen algunos músculos
biarticulares, mientras que los glúteos y los rotadores externos son monoarticulares. Los
flexores, aductores e isquiotibiales mediales tienen un brazo de palanca más largo. Por lo
tanto, puede ser que la fisiopatologia(las lesiones) que causan la cuadriplejia podría
permitir que cualquiera de los músculo de la cadera esté sobre activo, pero debido a que los
flexores, aductores e isquiotibiales mediales presentan más características que los habilitan
para expresar dicha sobre actividad, ellos pronto predominan por sobre sus antagonistas.
Entonces esto produce una leve flexión, aducción y rotación interna de cadera, mientras que
los extensores, abductores y rotadores externos pueden ser sobre elongados. Ellos presentan
un pobre alineamiento para trabajar efectivamente. Sin oposición tiran hacia la flexión,
aducción y rotación interna, estableciendo en el niño una temprana dislocación de la cadera,
lo cual además compromete el alineamiento, la movilidad y el desarrollo de los ángulos de
los huesos de la articulación de la cadera.

Mientras más investigaciones se realizan existen muchas otras explicaciones


probables, de la flexión de cadera, aducción, y rotación interna en niños con cuadriplejia.
Independientemente, los niños con cuadriplejia hipertónica casi siempre muestran esta
postura de cadera. Esto resulta en una base de soporte muy angosta, movilidad limitada,
acortamiento y contractura de los músculos sobre activos, debilidad e inactividad de los
antagonistas, temprana dislocación de la cadera y malformación de la articulación de la
cadera.

Figura 4.21 a. Este niño está con una base de


sustentación angosta, este es uno de los factores que
contribuye a su discapacidad para sentarse
independientemente.
Figura 4.21 b. En supino o una posición reclinada,
este niño está en flexión, aducción y rotación interna
de caderas, que proveen un pequeño contacto de sus
piernas con la superficie de apoyo. Este será uno de
los factores en la preparación activa de movimientos
transicionales desde el supino que son
extremadamente difíciles para él.

Figura 4.21 c. Este niño también tiene un


muy angosta base de sustentación. El tiene
muchas alteraciones que interfieren con la
marcha, y una angosta base de sustentación
hace el traslado de peso y el balanceo aún
más difícil. En el tratamiento en niños con
hipertonía, un excelente punto de partida
para cumplir las metas funcionales es dirigir
el alineamiento consiguiendo una base de
sustentación más ancha.

El niño con cuadriplejia tiene dos grandes áreas del cuerpo que trabajan en contra
del control de la postura vertical – la inactividad del tronco y una angosta e inmóvil base de
sustentación. Por último el niño con hipotonía podría usar una amplia base de sustentación
para tratar de sustituir al tronco que es inactivo, pero el niño con cuadriplejia hipertónica no
tiene esta opción. Si el niño con cuadriplejia se siente inseguro en la posición que es
colocado o llega a perder su equilibrio, su única opción es aumentar la fuerza de
contracción en los músculos que ya están sobre activos. Consecuentemente, el niño se pone
más espástico. (Este término es como muchos clínicos y escritores han caracterizado este
fenómeno, pero es improbable que el tono anormal refleje cambios tanto como la
rigidización voluntaria).

Funcionalmente, el niño está limitado en las posiciones antigravitatorias que él


puede asumir o mantener a causa de una angosta base de sustentación, movilidad limitada,
contracturas y huesos mal alineados.

Los terapeutas pueden especular mucho a cerca de alguna de las discapacidades


ocurridas. A los 3 años el niño, es incapaz de sentarse ya que cuando es colocado en
sedente su columna se flecta a favor de la gravedad, sus caderas están aducidas y rotadas
internamente tanto que hay muy poca área de superficie de sus piernas en contacto con la
silla y sus caderas no se flectan lo suficiente. Esto puede parecer contradictorio con lo que
se dijo acerca de la posición de la cadera, pero no es así. Cuando la columna está flectada y
los isquiotibiales están sobre activos, el centro de masa se mueve hacia atrás. Los
isquiotibiales empujan las caderas en extensión y rotación interna mientras flectan las
rodillas. Los flexores de cadera trabajan fuerte en este punto para tratar de sostenerlo pero
su acción sólo inclina el centro de masa hacia atrás aún más.

Figura 4.22. Esta joven con hipertonía, la


posición sentada es mantenida por la activación
de los isquiotibiales y flexores de cadera, que
mueven su centro de masa hacia atrás de su
base de sustentación. Si ella trata de
equilibrarse, entonces tiene que usar flexión en
algún lugar para traer su peso hacia delante.
Ella usa flexión torácica y también puede tratar
de ayudarse con los flexores de cadera. El
problema es que cuando sus flexores de cadera
se contraen, su centro de masa está demasiado
hacia atrás para que traiga efectivamente su
tronco hacia adelante. En lugar de eso, con la
cocontracciòn de los isquiotibiales, la pelvis es
inclinada hacia posterior la cual continúa

Figura 4.23. Este niño de 8 meses se sienta con activa


extensión torácica y una activa base de sustentación.
Esto incluye flexión y extensión activa de cadera para
hacer los ajustes posturales. Su amplia base de
sustentación en la extremidad inferior, su centro de masa
bien ubicado con respecto a la base de sustentación
facilita los flexores de cadera para mover su tronco sobre
sus piernas relativamente estables. Porque el músculo
psoas se adosa a la columna lumbar, los flexores de
cadera pueden mover el tronco sobre las piernas cuando
el centro de masa está dentro de una base de sustentación
activa.
A los 6 años no se puede mover desde su posición sentado en una banca, porque es
incapaz de levantar su peso desde tronco inferior y las caderas, rota su columna y usa como
apoyo sus extremidades superiores. El está atrapado en el sedente donde es colocado. A los
16 años no puede trasladarse independientemente desde su silla de ruedas a otra silla por
razones similares. Además, el tiene deformidades en los hueso y contracturas musculares
que hacen imposible alcanzar una base de sustentación más amplia. El no puede asistir a su
madre para levantarse de la cama en las mañanas.

Estrategias Generales de Tratamiento


Diversos acercamientos son frecuentemente utilizados para iniciar el tratamiento.
Después de identificar las metas funcionales determinadas por, la familia, el niño y el
terapeuta se observa la postura del niño en las posiciones y movimientos que el necesitará
hacer para cumplir la meta. Observe primero la base de sustentación. En niños con
cuadriplejia hipertónica, la base de sustentación a menudo es el mayor obstáculo para el
éxito en el aprendizaje del control antigravitatorio y las posturas independientes. Primero,
trabaje para obtener la mejor alineación y el mayor rango de movilidad articular posible
para facilitar más el trabajo en el control activo del tronco y el movimiento de las
extremidades sin tanta rigidez. Las siguientes ilustraciones muestran algunas de las
observaciones y trabajo que pueden ayudar a prepara al niño a mantener posturas
antigravitatorias y comenzar a moverse con control.

Otra forma para abordar el tratamiento, especialmente en niños con complicaciones


muy severas que no muestran control de cabeza o de tronco en la mayoría de las posturas y
los movimientos, es mirar la rigidez de la cabeza y del tronco del niño y la alineación de los
segmentos de la columna vertebral. A menudo, los niños con cuadriplejia hipertónica
necesitan asistencia para aumentar el control de músculos posturales en el tronco, mientras
simultáneamente disminuye la activación de la musculatura superficial del tronco y
extremidades. Por lo tanto las técnicas de relajación generalizada pueden ser inefectivas, ya
que relajan todo, incluyendo incluso los músculos de tronco postural que se encuentran
inactiva. Las técnicas que gradúan la actividad muscular más selectivamente, como la
vibración manual, la cual tiende a inhibir la actividad sostenida del músculo puede ser
usado en músculos sobre activados, mientras que la aproximación articular puede ser
alineado por las facilitaciones isométricas alrededor de la articulación que necesita
activación. Cuando la aproximación articular es usada por medio de una buena alineación,
esta usualmente no genera la rigidez indeseada. Tampoco lo hace usando vibración normal
localizada para relajar todo el cuerpo, pero esto puede ayudar al niño a terminar o graduar
la actividad muscular.

Figura 4.24. La terapeuta se prepara alineando


las extremidades inferiores del niño. Ella escoge
la pelota como herramienta de tratamiento la
que lo ayudara a soportar el peso del cuerpo del
niño. Aplica tracción a la articulación de la
cadera y luego aplica una suave fuerza para
extender y rotar externamente las caderas del
niño. Mientras el niño mantiene extendidas sus
caderas tiene la habilidad para transferir peso
desde la parrilla costal anterior hacia el tren
inferior. Esto le facilita al niño el levantamiento
activo de la cabeza para mirar alrededor. La
atención visual le ayuda a lograr control
postural, lo cual es reforzado colocando a la
madre delante de el. La terapeuta ayuda al niño,
tomándolo de sus piernas, hasta alcanzar una
posición horizontal. La terapeuta puede trabajar
eventualmente llevando al niño hacia una
posición más vertical; para estimularlo a
conseguir extensión activa de extremidades
inferiores y control de tronco.

Figura 4.25. Para ayudar al niño a cambiar de posición


sedente a bípedo primero ubica los pies del niño en una
mejor posición, para poder conseguir algún objetivo.
Esto puede incluir actividad de elongación o inhibición,
en un rango de flexión plantar acortado, para luego
ubicar una cuña bajo los talones, para que el ante-pie
contacte con la superficie de transferencia de peso para
iniciar así la extensión antigravitacional. Luego la
terapeuta ayudara al niño sosteniéndolo desde la parte
inferior del tronco para asistirlo en su estabilidad.
Enseguida se realiza aproximación articular a través de
las articulaciones de la faceta lumbar, para facilitar la
actividad postural en el tronco inferior. La terapeuta
usa sus antebrazos para dar presión a través de las
piernas y talones y ayuda a la niña a mantener el
contacto con la superficie de transferencia de peso
cuando ella la levante.
Figura 4.26. La terapeuta usa vibración manual
para ayudar a que la caja torácica desciende de
la elevación y ayuda a la niña a extender los
brazos con extensión de codo. La vibración
manual es desarrollada por la terapeuta,
realizando oscilaciones de pequeña amplitud
con las manos. La terapeuta debe cocontraer los
brazos para establecer esta oscilación en su
mano. Esta es una tarea de control motor, difícil
para la terapeuta y se requiere de práctica para
llegar a ser un experto. Esto vale la pena
considerarlo, pues motiva al niño a mantener el
apoyo muscular.

Figura 4.27. La aproximación articular (compresión


y presión por golpeteos) esta hecha a través de las
articulaciones en posición cerrada compacta (la
posición de las articulaciones donde una superficie
es más congruente con la otra – donde las superficies
encajan). La aproximación articular estimula
propioceptores articulares, los cuales facilitan la
actividad muscular que rodea la articulación. La
aproximación articular es repetida después que la
terapeuta mantiene firmemente el segmento del
cuerpo, tomando ventaja espacio temporal sumado a
información sensorial.

Las técnicas que aminoran la actividad no deseada en los músculos son seguidas
inmediatamente por técnicas que la aumentan, manteniendo y moviendo los músculos con
alineación necesaria para el objetivo funcional.

Hay que recordar que estos niños saben que el mejor lugar para mantener una
firmeza no funcional es el plano sagital (otros se mueven entre la flexión y la extensión o se
mueven solo hacia flexión o extensión). Por lo tanto si la terapeuta comienza a trabajar en
el tronco o necesita ir preparando la base de soporte, el o ella a menudo quieren el tronco
fuera del plano sagital. Algunos recursos con los que trabaja la terapeuta para conseguir
rotación del tronco, usualmente comienza con extensión torácica. Así puede tener grandes
resultados. Esta extensión torácica con rotación permite la respiración más profunda. Esto
permite control de cabeza en posición vertical, a menudo cuando la terapeuta no ve que el
niño usa antes control de cabeza posición vertical. La extensión torácica con rotación lo
prepara para mover las extremidades superiores hacia una menor elevación escapular y
hacia una mayor adduccion con flexión y leve rotación interna del hombro. Esta es a
menudo, la clave para ir preparando el cuerpo superior para sentarse o pararse. También
puede ser la clave para dar origen al rango completo de movimiento de las extremidades.
Después logrando más control postural con extensión torácica y rotación, la terapeuta
puede intentar ir por detrás del plano sagital para trabajar, si los objetivos del día lo
requieren.

Finalmente en algunos niños con cuadriplejia hipertonica se comienza con extensos


trabajos para ganar movilidad, por que el ROM es muy limitado o la actividad muscular es
mantenida en un muy corto rango. Esto es cierto, en niños severamente comprometidos
tanto como en jóvenes y adultos. Es importante pensar de lo difícil que es ganar rango
mientras se mantiene al niño activo. Parte de lo que es enseñado en la aproximación a la
NDT es que aunque el rango de movimiento limitado es un mayor problema en niños con
hipertonía, es de ninguna manera su único problema. Este tiempo no se puede perder solo
sobre activando o alongando los músculos, esperando que los niños, de algún, modo sepan
como usar estos músculos, puesto que también son muchos los daños neuromusculares,
sensorio-perceptivos y los daños de otros sistemas involucrados.

Figura 4.28. Esta niña esta trabajando en


extensión torácica sostenida mientras su
terapeuta elonga pectorales. La terapeuta
despliega sus manos y las mueve suavemente
sobre el pecho de la niña (a lo largo del músculo
paralelo a la fibra muscular) para ampliar la
extensión del tórax. La terapeuta puede abducir
sus dedos para aumentar la extensión. Una vez
que ella extendió los hombros, puede mover sus
manos lateralmente alrededor de los brazos solo
hasta debajo de los hombros, mientras ella rota
externamente los hombros. La rotación externa
del hombro facilita la extensión torácica

Figura 4.29. Esta niña esta trabajando


activamente con fijación visual en un juguete
usando extensión y rotación torácica activa y
asistencia para ayudarle a ella a terminar
sosteniendo actividad del músculo latísimo del
dorso y/o alargando el músculo de latísimo. La
terapeuta aplica fuerza hacia abajo en la parrilla
costal con su mano derecha mientras asiste la
extensión y rotación torácica. Ella da tracción
mantenida al brazo derecho de la niña
colocando su mano izquierda en el músculo
latísimo en su posición elongada.
Figura 4.30. Durante la sesión, la terapeuta asiste a esta
niña para lograr extensión de cadera de su pierna izquierda.
Rota el tronco de la niña hacia la derecha y cuando este en
extensión torácica ubica la pierna derecha de la niña contra
la pelota con flexión, abducción y rotación externa de la
cadera. Esto ayuda a la niña a sostener su tronco erguido y a
trasladar peso al otro lado de su cadera derecha. El uso de la
pelota provee de soporte a la base de sustentación de la niña
cuando su cadera no se abducirá y rotara externamente lo
suficiente para alcanzar una superficie plana. La terapeuta
luego extiende suavemente la cadera izquierda de la niña.
Manteniendo el tronco de la niña en rotación, la extensión
lumbar excesiva es evitada cuando la cadera está extendida
(sí un flexor de cadera tenso o sobre activo es elongado,
cuando el cuerpo completo esta en el plano sagital, el niño
responde con extensión lumbar porque los flexores de
cadera se adhieren a la espina lumbar). El niño esta ahora
parado sobre su pierna izquierda mientras la pelota soporta
parte del peso de su cuerpo.

Figura 4.31. Esta terapeuta facilita una


reacción de apoyo activa en la extremidad
superior. Con su mano derecha, la
terapeuta elonga los pectorales para llevar
el hombro a una menor rotación interna.
Mientras el hombro es asistido para
moverse hacia atrás, con el tórax superior
más abierto, la terapeuta extiende el codo
del niño y lo ayuda a descargar peso a
través de su brazo.

Figura 4.32. Esta niña de 16 años no se


pone de pie por muchos años. Entre los
daños que más le dificultan el ponerse de
pie están una severa contractura de los
isquiotibiales y el uso de co contracción
excesiva de la extremidad inferior para
iniciar el movimiento. Su terapeuta usa
asistencia activa para extender el tronco y
enseguida trabaja prolongadamente para
que el rango de flexión de cadera sea
mayor, apoyando en el pie de la niña en el
suelo y así extender el isquiotibial
proximal. Luego le ayuda a la joven a
moverse hacia delante, sobre su pie y
practican el sentarse y el pararse.
Las ilustraciones muestran que es posible y deseable trabajar con más de un daño al
mismo tiempo. Ganar rango en músculos contraídos toma tiempo- Investigaciones
muestran que mantener la elongación plástica del tejido conectivo, en elongación de 20- 30
minutos por un grupo muscular es muchas veces necesario. (Miedaner y Renader, 1987). Se
sabe que los niños con parálisis cerebral tienen un disminuido número de sarcómeros en
los músculos que son hipo extensibles (Tardieu C y cols,1982). Agregado al problema que
experimentalmente los músculos inmovilizados pierden sarcómeros dentro de días
(Williams y Goldspink, 1978) lo cual no sorprende a los terapeutas interesados en algunos
asuntos clínicos, que probablemente suceden en los niños que tratamos.

Por esta razón, son varios músculos acortados los que interfieren con la función en
un niño con cuadriplejia hipertónica, lo cual podría tomar mucho tiempo para los terapeutas
que no consideran en el tratamiento una sesión para elongar estos músculos (Tardieu,
Lesparot, Tabary y Bret, 1988).Entonces no habría tiempo para tratar otros daños que
también están interfiriendo con la función. La combinación de control activo con extensión,
más la entrega de información perceptiva exacta y un mejor modelo respiratorio, es la
solución del problema y la única forma para intentar tratar todos los daños que interfieren
con la función. En suma, la terapeuta intenta descubrir formas para que los músculos
acortados experimenten mayores rangos. Por esta razón, acá planteamos algunas opciones
para que padres y profesores, que a menudo no tienen el tiempo ni la habilidad para elongar
un músculo correctamente lo hagan sin problemas (elongar un músculo, sin el
conocimiento propio de la técnica, puede ser muy peligroso). Entablillando, realizar
vendaje nocturno, realizando serie de lanzamientos y trabajando activa y continuamente
para ir ganando rango en destrezas funcionales, son algunas de las mejores formas para
mantener e incluso aumentar el rango de movimiento.
Figura 4.33. La madre de este niño muestra como
mantener y trabajar los músculos pectorales y
latísimo de su hijo, para conseguir una mayor
longitud de alcance. Ella muestra como sostenerlo
desde el tronco, para cuando él se siente sobre su
falda, luego suavemente toma sus hombros en
flexión con rotación externa. Ella pronto verá que
es más fácil cuando el alcance es facilitado de esta
forma, al contrario que tirarlo de sus manos, lo
cual sólo hace que el extienda sus hombros y
flecte sus codos.
Figura 4.34. Al igual que en un programa
doméstico, la madre de la joven muestra como
trabaja para asegurar que su hija soporte peso sobre
sus piernas antes de ponerse de pie.(fig. 4.32).
Trabaja con su hija exagerando el grado de flexión
de cadera para asegurar que su centro de masa llegue
a la parte delantera de su pie. Trabaja con su hija, la
transferencia de sedente a bípedo, primero sin tratar
de ayudarla a pararse. Como ellas practican, la joven
asiste apoyándose hacia delante y aprende a moverse
alrededor de su cadera, mejor que ensayando
alrededor de su espina torácica apoyada hacia
delante.

Después de comenzar con una de estas tres propuestas- ampliando la base de


soporte, trabajando con cabeza y tronco alineado y actividad postural, o trabajando para
ganar rango de movimiento- hay que pensar en cual es la que puede lograr que el niño se
mueva. Estos trabajos usualmente son mejores cuando mantienen el tronco del niño fuera
del plano sagital, facilitando en instantes, movimientos amplios de miembros.

Figura 4.35. Esta niña está visualmente


comprometida con la cara de su madre, mientras
ella se sienta en frente y le canta. (madre no
dibujada). Su terapeuta lleva sus brazos sobre la
cabeza para inhibir rotación interna de hombro
y flexión torácica mientras facilita la asistencia
activa de extensión torácica con rotación. El
rollo en que el niño se sienta le mantiene su
pierna izquierda en el lugar. Debido a que su
tronco está rotado hacia la derecha en el muslo
izquierdo, su articulación de cadera izquierda
está abducida y rotada externamente.

Figura 4.36. En posición bípeda, es a


menudo, más cómodo facilitar la marcha
de pasos largos antes que comenzar con el
pie uno tras otro. Esto puede hacerse
ubicando el tronco en extensión torácica
con rotación como posición inicial, así el
niño no puede dar inicio a movimientos de
flexión y extensión en el plano sagital y el
terapeuta puede ayudarlo a tratar una
nueva estrategia. Otra razón es que la
rotación activa de tronco facilita la
disociación activa de la extremidad
(coordinación inter-extremidades).
El trabajo ayuda a que el niño aprenda a moverse con menor rigidez voluntaria de
sus extremidades, mientras mantiene la postura de tronco activamente. Esto lo prepara para
aprender nuevas habilidades para la función. Es aquí donde la terapeuta puede enfatizar
movimientos de transición en el tratamiento, porque ellos producen más firmeza en niños
con hipertonía. Estos son a menudo los objetivos funcionales que los terapeutas tienen para
los niños, tanto que la terapeuta puede necesitar eventualmente comenzar el trabajo con
dirección posterior en el plano sagital y/o aminorar los rangos de movimientos más
amplios. Esto puede ser una dificultad en la progresión del tratamiento ya que es fácil para
el niño afirmar y volver a posturas familiares rígidas.

Esos movimientos de transición pueden incluir algunas de las cosas que para
nosotros son fáciles, tales como rodar, ir y salirse del sedente, ponerse de pie. Pero también
cuando pequeños estamos mucho tiempo cambiando nuestro centro de gravedad y la base
de soporte, lo cual es necesario para desarrollar la habilidad, que puede ser descrita como
movimiento de transición. Algunos terapeutas también piensan que es mejor trabajar los
movimientos transicionales amplios en etapas, como por ejemplo, trabajar cambios de peso
en sedente lo suficiente como para facilitar una reacción de soporte de un brazo, antes de
comenzar a bajar al suelo desde la silla.
Figura 4.37. Este niño trabaja armando un
rompecabezas. Su terapeuta lo guía
llevándolo hacia una rotación torácica
hacia la derecha. Con rotación y extensión
de tórax, el soporte de peso de la
extremidad superior sobre el brazo
derecho, es más fácil. La terapeuta sostiene
su codo derecho para asistir el grado de
flexión y extensión y para que el tenga más
control. Luego ya con menos peso sobre su
brazo derecho, el niño consigue mover su
brazo izquierdo y su tronco.

Figura 4.38. La madre de este niño esta aprendiendo, para


ayudar a su hijo a levantar sus pies y ponerse sus zapatos. Ella
aprende que para él es mejor, primero cambiar su peso hacia
atrás y tener así una base de soporte en equilibrio con poco
peso en sus pies. Su terapeuta le enseña la forma mas segura
para que ella lo ayude a mantener su columna torácica
extendida activamente mientras ella lo mueve hacia atrás. Su
madre usa sus manos para asistir la extensión de tórax mientras
lo esta ayudando a ir hacia atrás manteniéndose con sus
músculos abdominales.
Figura 4.39. Muchos niños con hipertonía tienen
dificultad para conducir a su boca un utensilio para
comer. Para conseguirlo ellos frecuentemente flectan la
espina torácica, la cual no traslada eficientemente su
centro de masa hacia delante. Aquí la terapeuta del niño
muestra y lo asiste al mismo tiempo que lo mantiene
con extensión torácica y lo mueve hacia delante
alrededor de sus caderas para que así la niña conduzca
la cuchara hacia su boca

Mientras el niño y la terapeuta trabajan, deberán cuidar asegurar la mejor alineación


posible de todos los segmentos del cuerpo para el uso más eficiente de la habilidad de
iniciar, apoyar y terminar con la actividad deseada del músculo. También si el niño puede
mantener el tronco activo y en movimiento necesario para una habilidad sin ir aumentando
la rigidez de sus extremidades, manteniendo la respiración como una forma de ganar
estabilidad y es reemplazada por el control postural del tronco.

ESTUDIO DE CASO

A continuación realizaremos un estudio de caso y un plan de evaluación y


tratamiento de un niño con cuadriplejia hipertónica. La niña que estamos viendo tiene 7
años de edad. Los padres creen que la niña usa más de cien palabras pero no puede
pronunciar más de dos por cada aliento de respiración. Ella comienza a hablar con sus ojos,
cuello, espalda y extremidades inferiores en extensión. Su calidad vocal es forzada y ronca
(ella mira muy fijo cuando habla, luego se deprime en su silla por un minuto) luego
comienza el proceso de extensión a través de su cuerpo y con la próxima respiración dice
una o dos palabras mas.
En la evaluación clínica sienten que su hija esta cómoda y esta desarrollando sus
típicas habilidades de comunicación. Su médico dice que pudo encontrar que la niña habla
un promedio de dos palabras por respiro y no habla más de 30 palabras por minuto. Esto no
la posibilita para conversar con varias personas adultos o niños. Esto es probablemente
porque muchas personas no serán lo suficientemente paciente para esperar hasta que ella
diga todo lo que quiere decir. En resumen la niña tiene varios errores de articulación que
hacen su hablar difícil de entender.

Figura 4.40. Esta niña con atetosis espástica


comienza exhalando con extensión lumbar y
cervical. Mientras hace esto sus miembros se
endurecen con co contracción.
Los padres y terapeutas deciden que un objetivo importante es que la niña hable
rápido y sea hábil para decir más palabras por cada aliento. Un objetivo de tratamiento
entonces, es que la niña sea hábil para decir cuatro palabras por aliento como mínimo cinco
veces durante la sesión. La terapeuta puede decidir evaluar además la estructura costal y la
actividad muscular del tronco de la niña, para apoyar la respiración. En la observación la
niña muestra severos daños, sus costillas están elevadas y posicionadas mas
horizontalmente de cómo se presentarían a los siete años de edad. Ella tiene limitada la
movilidad pasiva hacia la extensión torácica y puede rotar pasivamente solo hasta los 20
grados a cada lado. Ella tiene un patrón de respiración abdominal, con poco movimiento de
la caja torácica que le impiden expresarse. Además, sus músculos posturales incluyendo
extensores toráxicos y músculos abdominales son inactivos en el control del tronco. Sus
caderas están ubicadas y activamente mantenidas en ligera flexión, aducción y rotación
interna en su sistema para sentarse o cuando alguien la mantiene sobre su falda.
La terapeuta puede decidir que las costillas del niño necesitan descender
pasivamente de la elevación y que el niño necesita aumentar la movilidad pasiva en
extensión torácica y rotación para volverse más activo posturalmente con su tronco.
Aunque la terapeuta puede ayudar al niño a mantener el tronco y la caja torácica activas con
extensión torácica, los músculos abdominales e intercostales están en posición para cambiar
la parrilla costal, entonces los efectos del tratamiento tienen la posibilidad de lograr que ella
practique conversar, especialmente si la sesión de tratamiento es continuada por un buen
programa doméstico.

Figura 4.41. Esta niña mantendrá


activamente la extensión cervical y de
tronco, las manos de su terapeuta
procuran que su parilla costal logre
elevarse para lograr extensión torácica
tal como lo indican las flechas.

Así como la terapeuta, tú puedes decidir que el niño aprenda un nuevo movimiento
sinérgico para dar inicio al habla. Debes comenzar por preguntarle si ve su abdomen
mientras tú facilitas un levantamiento de barbilla inclinando su tren superior hacia atrás de
su base de soporte. Ayúdale a mantener su parrilla costal inferior fuera de la elevación
rótala ligeramente para mantener los intercostales dentro de un corto rango y usa vibración
manual mientras ella exhala y habla, ayúdala a prolongar y graduar la exhalación. Practique
esto durante las secciones restantes del tratamiento.
Figura 4.42.La terapeuta ayuda a esta niña a
llegar a ser activa en la postura de tronco
apoyando extensores y flexores. Ella asiste a la
extensión torácica colocando sus manos por detrás
de la parrilla costal Para cambiar su centro de
gravedad hacia delante. Mientras ella ayuda a
mantener el tronco en extensión voltea al niño con
dirección posterior a su base de soporte. Es
importante voltear al niño hacia atrás para
mantener el tronco extendido y sus caderas
flectadas (como inclinando una silla hacia atrás
con las piernas). La terapeuta mueve al niño
sentado en la pelota con dirección hacia ella,
mientras inclina al niño hacia atrás así mantiene al
niño junto a ella por seguridad.

Como en un programa doméstico los padres de la niña preguntan como sentar a su


hija en sus faldas. Se les muestra como abducir las caderas y como deben ubicarse ellos;
después que ella apoye su tronco erguido. Preguntan como sostener los hombros de la niña,
para que ellos no los eleven y tiren con fuerza hacia delante (inhibición/elevación y
rotación interna de hombros). En esta posición, ellos pueden leer una historia juntos y
conversar acerca de los dibujos de la historia.

Figura 4.43. Cuando la niña y sus padres practican


manteniendo activamente el tronco de la niña en máxima
extensión, sus padres la ayudan ubicando su cintura escapular
fuera de una posición elevada y conducen los hombros hacia
una posición de más flexión y rotación externa. Esta posición
además elonga los músculos pectorales.
APENDICE B

COCONTRACCIÓN

La cocontracción es la “actividad simultánea de los músculos agonistas y


antagonistas que cruzan una misma articulación y actúan en el mismo plano” (Damiano,
1993). Es controlado por el sistema neuromuscular y permite aumentar la rigidez de la
articulación. La rigidez es una relación dinámica del movimiento angular de la articulación
y la resistencia de esa articulación a las fuerzas angulares. Las fuerzas pueden ser
extrínsecas, tales como gravedad o un peso colocado en las extremidades, o intrínsecas
tales como extensibilidad de tejidos blandos y actividad muscular. El sistema nervioso
central tiene un rol en el cambio de la rigidez articular por influencia de la actividad
muscular alrededor de la articulación. Usualmente, la mayoría de los músculos alrededor de
la articulación se contracturan, y las articulaciones se rigidizan. Pero la cocontracción y el
final opuesto de la inhibición recíproca continua (la contracción del agonista con la
inhibición simultánea del agonista), no ocurre usualmente en sus definiciones estrictas en la
postura y el control del movimiento. El sistema neuromuscular, además, gradúa la escala de
la relación de la actividad agonista y antagonista alrededor de la articulación para encontrar
la demanda de la función. Esto llega a ser más refinado en su timing y secuencia de
actividad muscular que logra.

La cocontracción es una de las formas que tiene el sistema nervioso central para
poder aumentar la rigidez para limitar los grados de libertad en esa articulación; esto es,
limitar el número de planos que tiene una articulación o miembro para controlar. Esto es
una forma efectiva y deseada para estabilizar la articulación que puede requerir funciones
neurales menos complejas que actividad agonista/antagonista graduada durante el
movimiento articular. En los niños jóvenes que se desarrollan normalmente, la
cocontracción sirve con el propósito de estabilizar las articulaciones contra fuerzas
inesperadas o contra la falta de movimientos más complejos que requerirían actividad
muscular graduada que el niño aún no tiene. Nosotros atribuimos esta habilidad del niño
joven a primero usar cocontracción como una función de un sistema neurológico maduro
que desarrolla la inhibición espinal y supraespinal en el tiempo.

Qué es lo más interesante, sin embargo, es que los niños mayores y adultos que
están aprendiendo nuevas habilidades también tienden a usar cocontracción con actividad
muscular en articulaciones distantes (sobreactividad innecesaria). Con la práctica de nuevas
habilidades (aprendizaje motor), coordinación,lo cual es el timing y el ordenamiento de los
patrones de activación muscular, cambios, por lo tanto esa apropiada actividad graduada y
específica energía eficiente para que emergan las habilidades. La cocontracción también
puede aumentar en ciertas articulaciones si esto es necesario para la habilidad.

Los niños con espasticidad (signos positivos) a menudo usan demasiada


cocontracción con pérdida de la relación graduada agonista/antagonista (signos negativos)
en la marcha (Berger y cols, 1982; Leonard y cols, 1991). En otras palabras, los niños con
Síndrome de Down tienen dificultad usando la cocontracción con suficiente intensidad y
duración, lo cual parece afectar su función motriz (Davis y Kelso, 1982).

Como terapeuta pediátrico practicando en la clínica, tu puedes haber observado que


niños con hipotonía a menudo no pueden generar suficiente cocontracción para habilidades
funcionales. Desde que la cocontracción parece ser una de sus formas iniciales del sistema
neuromuscular para generar estabilidad postural, esto puede ser donde el tratamiento
debería comenzar. En otras palabras, un niño con hipertonía que usa excesiva cocontracción
ha generado algo de patrones de control postural antigravitatorio. En este caso, tu trabajo
será disminuir la excesiva y no funcional cocontracción mientras asegura suficiente y
funcional cocontracción para realizar las habilidades.

Tú también puedes usar el conocimiento del reclutamiento de la cocontracción o la


excesiva actividad muscular cuando asistes al niño en el aprendizaje de nuevas habilidades.
Por ejemplo, cuando le enseñas a un niño a bipestar solo por primera vez, trata de alcanzar
alineamiento que le permita usar el máximo de extensión de tronco con extensión de la
cadera. La extensión a menudo es aprendida y usada primero en nuevas habilidades. Ayuda
a limitar los grados de la columna lumbar y cadera colocando la cadera en alrededor de 10-
15 grados de flexión (para asistir una leve inclinación pélvica la cual facilite la extensión
lumbar) y rotación externa. Esto limita el movimiento articular que el niño tiene para
controlar el tronco colocando las facetas articulares en extensión (posición de close
packed). La rotación externa de las caderas aumenta la base de sustentación y facilita la
mejor relación longitud/tensión para que el glúteo extienda al máximo la cadera. Luego
apoya al niño en el tronco bajo y/o caderas e inclínalo hacia delante ligeramente para que
las reacciones posturales necesarias se activen con la extensión, pero con ligera flexión de
caderas para que la flexión activa pueda cocontraerse con los extensores. Los extensores de
rodilla y tobillo también son reclutados con este alineamiento y reacción postural.

Tú puedes decirle a los niños y a sus padres que cuando el niño pruebe nuevas
habilidades ellos pueden esperar que sus cuerpos trabajarán más duro. El niño con
hipotonicidad suave a moderada a menudo trata y algunas veces alcanza rigidez postural
que por un momento puede interferir con el control graduado, pero aún le permite
comenzar a practicar control antigravitatorio. El niño con hipertonicidad a menudo usa su
excesiva cocontracción para intentar la nueva habilidad. Dile a ellos que esperen esto, que
no se preocupen demasiado de lo que ellos están haciendo, y que tu trabajarás en esto.
APENDICE C

Ejemplos de músculos superficiales, músculos biarticulares, y músculos que estaban


originalmente acortados al nacimiento.

Músculos superficiales

Erector espinal cervical


Pectoral mayor
Bíceps braquial
Isquiotibiales
Flexor largo de los dedos
Elevador de la escápula
Dorsal ancho
Flexor largo de los dedos del pie
gastrocnemios

Músculos bi (o más) articulares

Dorsal ancho
Recto femoral
Psoas mayor
Flexor largo de los dedos
Gastrocnemios
Bíceps braquial (porción larga)
Isquitibiales
Gracilis
Flexores largos de los dedos del pie

Músculos que están acortados al nacimiento

Músculos suprahioideos
Pectorales
Intercostales
Cuadrado lumbar
Flexores largos de los dedos
Músculos tenares
Isquiotibiales
Flexores largos de los dedos del pie
Elevador de la escápula
Dorsal ancho
Recto abdominal
Bíceps braquial
Pronador de antebrazo
Flexores de cadera
Recto femoral

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