MR2 Cadillo La Torre Gaston

Cirugia Pediatrica IESN

Lima – Perú
 Ventriculitis debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios:

1. Organismos cultivados a partir del líquido cefalorraquídeo (LCR).

2. El paciente tiene al menos 1 de los siguientes signos o síntomas sin otra

causa: fiebre(>38 C ), dolor de cabeza, rigidez de
nuca, signos meníngeos, , o irritabilidad y por lo menos una de las siguientes :
a. Aumento de glóbulos blancos, proteínas elevadas y /
o disminución de la glucosa en el líquido
cefalorraquídeo
b. Organismos visto en la tinción de Gram del LCR.
c. Organismos cultivados de la sangre
d. Prueba del antígeno positivo de LCR, sangre u orina
e. Diagnóstico único título de
anticuerpos (IgM) o aumento de
4 veces en sueros pareados(IgG) para patógenos
 hidrocefalias agudas
 hemorragias intraventriculares
 medición de PIC
 administración de fármacos
intraventriculares
 fístulas de LCR (postquirúrgicas o
traumáticas)
 infecciones de shunts: paso intermedio
 Ventriculitis Asociada a DVE
 INCIDENCIA
0 % a 22 %, en la mayoría comúnmente, la
incidencia es inferior al 10 %.
Tasas más altas del 10 % debe dar lugar a
examinar la estructura de protocolos
institucionales.

Current Concepts and Approach to Ventriculitis Amit Agrawal, MCh,* Rafael

Cincu, MD, PhD,y and Jake Timothy, MBBS, MD, FRCSz.Infectious
Diseases in Clinical Practice Volume 16, Number 2, March 2008
VARIABILIDAD:
 Población heterógenea
 Criterios clínicos utilizados

Incidencia depende de :
 Técnica Inserción del catéter ventricular
 Manejo clínico posterior

Management of Nosocomial External Ventricular Drain-Related

Ventriculomeningitis. Beer R, et .Neurocrit Care 2009; 10 (3): 363-7.
VENTRICULITIS ASOCIADAS A DVE:
FACTORES DE RIESGO
 Hemorragia intraventricular o subaracnoidea
 Utilización varios DVE
 Manipulaciones repetidas
 Sistemas abiertos
 Infecciones concomitantes en otro lugar
 El tiempo de drenaje.

Hoefnagel D, et al. Acta Neurochir (Wien) 2008; 150 (3); 209-14

Lozier AP, et. Neurosurgery 2002; 51: 170-82.
 DIAGNÓSTICO
CLINICO :
 Deterioro del nivel de conciencia
 FIEBRE
 CAMBIO EN EL ASPECTO DEL LCR
 CLÍNICA DE HIDROCEFALIA (cefalea, vómitos…) por
obstrucción del drenaje
 Convulsiones
 Signos inflamatorios y/o exudación purulenta en el
trayecto tunelizado o por el orificio de salida del catéter.

Jiménez-Mejías ME, et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008; 26 (4): 240-251
 La temperatura y la GCS no son predictores confiables
de ventriculitis en pacientes con EVD
EX. AUXILIARES
 Tincion de Gram
 Citoquimico :

↓glucosa en LCR < 25 mg / dl

↑ en el LCR nivel de proteínas > 50 mg / dl ,
neutrófilos pleocitosis > 10 células / ml .

Current Concepts and Approach to Ventriculitis Amit Agrawal, MCh,*

Rafael Cincu, MD, PhD,y and Jake Timothy, MBBS, MD,
FRCSz.Infectious Diseases in Clinical Practice Volume 16, Number 2,
March 2008
 LACTATO en LCR:
 >4.0 mmol/L.
 Sensibilidad: 88%, Especificidad: 98%;
VPP:96%; VPN:94%.
 Gran valor en esta Subpoblación ya que los
diferentes marcadores bioquímicos del LCR
( ↑leucocitos, Gram, ↓ glucosa, ↑proteina en
LCR) no ≠ M. Bacteriana vs M. Aséptica.

Tunkel A, et al. Clinical Infectious Diseases 2004; 39: 1267-84. Meisner

M. Current Opinion in Critical Care 2005; 11(5): 473-480
CONTAMINACIÓN DEL CATÉTER:
Un cultivo aislado de LCR y/o gram sin signos clínicos
o bioquímicos de infección.
COLONIZACIÓN DEL CATÉTER:
Más de un cultivo (+) y/o gram al mismo
microorganismo, sin signos clínicos o bioquímicos de
infección.
SOSPECHA INFECCIÓN VENTRICULAR
ASOCIADA A DVE:
No cultivo o Gram de LCR positivos + alteraciones
bioquímicas
Lozier AP, et. Neurosurgery 2002; 51: 170-82.
INFECCIÓN RELACIONADA DVE:
1 cultivo o tinción de Gram del LCR positivos +
alteraciones bioquímicas + sintomatología clínica
leve (fiebre)
VENTRICULITIS:
1 cultivo o Gram del LCR positivos + alteraciones
bioquímicas +sintomatología clínica (fiebre alta,
meningismo, fotofobia,disminución de consciencia,
convulsiones)

Lozier AP, et. Neurosurgery 2002; 51: 170-82.

MANEJO

 Uno de los pilares más importantes en el

tratamiento es la administración de agentes
antimicrobianos que sean capacez de alcanzar
concentraciones efectivas en el
LCR y tejido cerebral
TRATAMIENTO EMPÍRICO

 La elección del tratamiento antimicrobiano

empírico en ventriculitis debe regirse por la
edad del paciente y por varias condiciones que
pueden haber predispuesto al paciente
a ventriculitis ( postraumático, la desviación
asociada al catéter, inmunosupresion,etc ).

Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Practice guidelines for the
management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis. 2004;39: 1267–
1284
 TRATAMIENTO ESPECÍFICO

 Recomendaciones para los antimicrobianos la

terapia en pacientes con presunta identificación de
patógenos por tinción de Gram, basada en la edad
del paciente y condición específica predisponente, y
en base a patógenos aislados.
 Cefalosporinas
 Ceftazidima, ha demostrado su eficacia en varios
estudios de los pacientes infx. por Pseudomonas.
 Una cefalosporina 4ta G. cefepima, ha demostrado
ser seguro y terapéuticamente equivalente a la
cefotaxima en el tratamiento de ventriculitis en
niños, tiene mayor actividad in vitro que las
cefalosporinas 3era G. frente a especies de
Enterobacter y Pseudomonas aeruginosa.

Rousseau JM, Soullie B, Villevielle T, et al. Efficacy of cefepime in postoperative

meningitis attributable to Enterobacter aerogenes.J Trauma. 2001;50:971
 AMINOGLUCÓSIDOS
 La amikacina, administrada sistemáticamente a los
pacientes con ventriculitis, alcanza niveles en el LCR
o el líquido ventricular que inhiben o matan a
muchas de las bacterias gram-negativas comunes que
causan infecciones del sistema nervioso central.
Terapia sistémica con amikacina puede ser el
tratamiento de elección para los niños con
ventriculitis.

Yogev R, Kolling WM. Intraventricular levels of amikacin after intravenous

administration. Antimicrob Agents Chemother. 1981;20(5):583–586
 Vancomicina
 La vancomicina se debe combinar con una
cefalosporina tercera generación y no debe utilizarse
como un solo agente.
 Debe administrarse para mantener las
concentraciones de suero aproximadamente 15 a 20
mg / ml.
 La administración intratecal de vancomicina puede
ser considerarse en pacientes que no responden a
parenteral la administración.
 Rifampicina
 La rifampicina tiene muchas propiedades: así como las
buena penetración LCR y la actividad in vitro contra
muchos patógenos meníngeos. Sin embargo,, desarrolla
resistencia rápidamente, de manera que la rifampicina
debe utilizarse en combinación con otros agentes
antimicrobianos.
 La rifampicina sólo se debe añadir si el organismo se
demuestra que es susceptible .Debe combinarse con
vancomicina en pacientes con infecciones de la
derivación del LCR causada por estafilococos,
especialmente en los casos en los que la derivación no se
puede quitar
 Quinolonas
 Ciprofloxacino penetra en el LCR de pacientes y tiene
un muy amplio espectro de actividad antibacteriana
incluyendo mayoría de los organismos responsables
de ventriculitis, con la excepción Streptococcus
pneumoniae.
 Ofloxacina fácilmente se difunde en el LCR de
pacientes ventriculitis, y las concentraciones en el
LCR exceden la CIM.
Issacs D, Slack MPE, Wilkinson AR, et al. Successful treatment of Pseudomonas
ventriculitis with ciprofloxacin. J Antibicrob Chemother.1986;17:535–538.
Pioget JC, Wolff M, Singlas E, et al. Diffusion of ofloxacin into cerebrospinal fluid of
patients with purulent meningitis or ventriculitis. Antimicrob Agents
Chemother. 1989;33(6):933–936.
 TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
INTRATECAL
 Infección asociada a un drenaje o ventriculitis donde
no existen alternativas sistémicas disponibles y
donde a pesar del TTO. sistémica no hay mejoría del
paciente o esterilización del LCR.
 Tto. Infección asociada a DVE cuando no es posible
plantear su eliminación o reemplazo.
 NO APROBADO POR FDA
 Uso PROFILÁCTICO AB INTRATECALES
(DVE): NO DEMOSTRADO.
Ziai W, et. Curr Opin Neurol 2009; 22: 277-282
 No reemplaza terapia sistémica.
 Administrar diluidos en solución salina al 9%
estéril.
 Volumen administrar 2-5 ml
 Interrrumpir el circuito de 1 a 3 horas.
 DOSIS: COCIENTE INHIBIDOR EN EL LCR>10
(concentración del fármaco en el LCR/CMI del
germen)
Ziai W, et. Curr Opin Neurol 2009; 22: 277-282.
 1. Vancomicina 20 mg/día.
 2. Gentamicina 5-10 mg /día
 3. Amikacina 30 mg/día
 4. Teicoplanina: 5-40 mg/día
 5. Quinupristin/dalfopristin: 2-5 mg/día
 6. Daptomicina 10 mg/ 72 horas
 7. Polimixina B: 5 mg/día
 8. Colistina: 10 mg/día
 Cefalosporinas, anfotericina B y otros
antimicrobianos (no se recomiendan)
López-Alvárez B, et al. Acta Neurochir (Wien) 2009; 151 (11):1465-1472