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NOMBRE: Froilan Suca Machaca
EDAD: 66 años
ESTADO CIVIL: Casado
OCUPACIÓN: Rentista, antes Policia
PROCEDENCIA: Yanacachi
RESIDENCIA: Valle de la flores,
CAMA: 22
SALA: 3
SERVICIO: Medicina Interna
FECHA DE INTERNACIÓN: 3 de mayo del 2011
FUENTE DE INFORMACIÓN: Paciente y familiar


    

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¢ Paciente Dx. Hepatopatía crónica hace l
año y medio, internado en el H.O.
actualmente no recibe tratamiento.
¢ Colecistectomizado en 1998.
¢ Prostatectomizado hace 3 años atrás.
¢ Sin antecedentes alérgicos ni
transfusiones sanguíneas.


     

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¢ Refiere dieta variada.

¢ Sin antecedentes de hábitos
enólicos ni tabáquicos.
¢ Diuresis 3 a 4 veces, catarsis 1
vez al día


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¢ Orinas colúricas
¢ Polaquiuria
¢ Orinas fétidas
¢ Astenia
¢ Adinamia
¢ Tos seca
¢ Ictericia en escleras
¢ Desorientación
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¢ Cuadro clínico de 4 días de evolución por
presentar orinas colúricas posterior a esfuerzo
físico, al cual se acompañó de polaquiuria,
pocas horas mas tarde presenta astenia,
adinamia, postración. Hace 2 días presenta
orinas fetidas y tos seca. En la mañana del día
de internación el paciente presenta ictericia en
escleras, desorientación, por tal razón acude al
servicio de H.O. de donde es transferido este
centro para su internación.

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¢ En regular estado general

¢ Piel levemente ictérica
¢ Mucosas esclerótica ictéricas
¢ Desorientado en tiempo y espacio
¢ Signos vitales:
PA: 90/60 mmHg
FC: 102 lpm
FR: 24 rpm

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¢ Ojos: con escleras ictéricas, isocóricas
fotorreactivas.
¢ Tórax: simétrico, movimientos respiratorios
conservados; vibraciones vocales aumentados
Percusión: leve matidez localizado en base de
ambos pulmones, a predominio der.;
Auscultación: mormullo vesicular levemente
disminuidos, estertores broncoalveolares en
región infraescapular derecha.
¢ Extremidades: Tono y trofismo disminuido en
MMII, sin edemas, perfusión distal conservado.

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¢ Neurológico:

¢ Paciente se encontraba desorientado, no

refería en donde se encuentra, no respondía a
preguntas sobre la fecha, día, quien es el
presidente, no diferenciaba al personal de
salud. Reconocía a sus familiares.

 


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HEMATOLOGÍA (03-05-11). HEMATOLOGÍA (04-05-11).
* GR: 5 350 000
* Glicemia: ll6 mg/dL
* GB: 1 9500
* UREA: 97 mg
* Hematocrito: 50%
* INR: 2.17
* Hemoglobina: 16.6 g/dL
* Segmentados: 86%
* Creatinina: 1.2

* Linfocitos: 8 * BT:6.8 BI: 2.6 BD: 4.2

* Monocitos: 2 *TGO: 131 U/L
* T. Protrombina: 18 segundos *TGP: 61U/L
* A. Protrombina: 33% *T. Protrombina: 13.1 segundos
* INR: 2.17
*A. Protrombina: 85.7%
* Creatinina: 1
*INR: 1.17
* TGO: 140
*EGO: NO PATOLÓGICO
* TGP: 46
* BT:6.5 BI: 1.4 BD: 5.1
* EGO: NO PATOLÓGICO

 


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EXAMEN DE ESPUTO: EXAMEN DE CONTROL (06-05-11).
* Colesterol: 93 mg/dL

Esputo I muestra (05-05-11) * Triglicéridos: 69 mg/dL

Baciloscopia directa (-) * HDL: 10 mg/dL.

Esputo III muestra (09-05-11)
Esputo II muestra: (06-05-11) Baciloscopia directa (-)
Baciloscopia directa (-)

Cultivo de esputo: (06-05-11)

Cocos Gram (+)
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¢ ECG: extrasístole de tercera derivación.
¢ ECOCARDIOGRAMA:
¢ FEVI: 53%
¢ VI: dimensión y motilidad normal
¢ VD: moderadamente dilatadas, motilidad
normal
¢ Aurículas: Dimensiones normales
¢ Válvula tricúspide de aspecto normal con ligera
insuficiencia, sin HAP.
¢ Resto de válvulas aspecto y función normal
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¢ Hepatopatía crónica
¢ Encefalopatía hepática
grado I
¢ NAC derecha