FICHA DE SALUD

La actividad deportiva es relativamente segura para personas aparentemente sanas y puede ser
contraindicada bajo ciertas condiciones. En la mayoría de ellas sólo se requieren precauciones
especiales. Si usted responde afirmativamente a alguna de las siguientes preguntas; debe
consultar o asesorarse inmediatamente con su médico.

NOMBRE Y APELLIDO: Genrry Alfonzo León Florez C.I: 21.091.970 TELF: 0416-
845.83.06 SEXO: M FECHA DE NACIMIENTO: 02-10-92 EDAD: 18
CONTEXTURA: Grueso___Musculoso____ Delgado: X Estatura: 1.76m Peso: 56kg
DIRECCION O PROCEDENCIA: Edo. Aragua Municipio Libertador, Residencias Palo
Negro. NOMBRE Y TELEFONO DE UN FAMILAR: Genrry León (PADRE- 0426-613-
9071) FACULTAD: Ingeniería ESCUELA: 303- Mecánica. PRACTICAS DEPORTE DE
ALTA COMPETENCIA? SI: NO: X CUAL: _____¿Padece o ha padecido alguna vez de
los siguientes problemas de salud? Enfermedades cardiovasculares (hipertensión, infarto, arritmia,
soplo).Indique: NO Convulsiones o pérdida de conocimiento Si____No__X__ ¿Por qué?
____________________________________ Enfermedades crónicas (diabetes, artritis,
obesidad, otras) Indique: NO Infecciones virales (Mononucleosis, Dengue,
otras) Indique: NO Le han realizado Cirugía Indique:
_____________________Hospitalizaciones anteriores. Indique: NO
_________ Durante o después del ejercicio ha presentado: Desmayos,
Mareos, Dolor en el pecho o dificultad respiratoria. Indique: ________NO_____. Indique si
padece o ha padecido alguna de las siguientes condiciones: ¿Lesión actual como esguince,
lujación, fractura o muscular? Indique: NO ¿Lesiones Odontológicas?
Indique: NO ¿Lesiones Dermatológicas? Indique: NO ¿Problemas
Gastrointestinales? Indique: NO ¿Problemas Oftalmológicos? Indique: NO
¿Problemas Genitourinarios? Indique. NO ¿Problemas Obstétrico-Ginecológicos
(partos, cesáreas, flujos vaginales, problemas menstruales)? Indique: NO
¿Problemas O.R.L? indique: NO ¿Problemas Ortopédicos? Indique: NO
¿Problemas Cardiovasculares? Indique: NO

¿Problemas de Enfermedades de Transmisión Sexual? Indique : NO

¿Asmático actualmente? NO

¿Fuma Regularmente? Si_____ No X

¿Tiene Sobrepeso? Si_____ No X

¿Familiares cercanos con problemas cardíacos o muerte súbita? Indique: SI

¿Actualmente utiliza algún medicamento? Indique: NO Alérgico a: NO

¿Algún otro problema de salud? Indique: NO

¿Es bebedor habitual de? Café___X__Gaseosas____Té__X___Alcohol____Productos o

sustancias___________

¿Trabaja Actualmente? Si_____ No X

TIPEAJE SANGUINEO Rh

GRUPO O

A POS
+
B
AB