MODULO D'ISCRIZIONE

Il gruppo Teatrale ......................................................................................................

appartenente alla compagnia / alla Associazione.......................................................

presso ..................................................... Prov. ................................cap ..................

indirizzo ....................................................................................................................

tel. ............................. Fax .............................. E-mail .............................................

Rappresentante .........................................................................................................
CHIEDE
di partecipare alla 5^ Rassegna FIDELITAS – Premio Sandro e Marco 2011, che si svolgerà a
VITORCHIANO (VT) nel mese di Luglio 2010.
Dichiara di aver preso visione del regolamento della manifestazione e di accettarlo
incondizionatamente.
Allega, inoltre, alla presente il seguente materiale:
> generalità complete del Legale Rappresentante;
> Note sulla attività della Compagnia
> titolo, autore e traduttore (se opera straniera), numero degli atti e durata dell'opera proposta;
> copione dell'intera opera e dvd o vhs dello spettacolo;
> Eventuale elenco dei brani musicali, titoli e relativi autori- (oppure dichiarazione di musiche
non tutelate, allegando copia documento identità.)
> Scheda tecnica dello spettacolo, con note di regia, trama e note sull'autore;
> Certificato di affiliazione FITA,UILT 2011 e/o nulla osta agibilità ministeriale.
** > n. 4 foto di scena;
** > n. 10 locandine dello spettacolo;
** > elenco completo del cast artistico, con indicazione a fianco di ciascuno del personaggio
impersonato ed estremi tessera sociale e assicurativa.

......................................, lì........................
IL RAPPRESENTANTE
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** > Possono essere inviati in una seconda spedizione qualora ammessi alla Rassegna

per ulteriori informazioni contattare il n. 328 8140938 -Carlo Creta - e-mail: marisaborni@libero.it