ISCRIZIONE - MILAN JUNIOR CAMP + K-WAI

SELEZIONE DEL PERIODO/SELECT A PERIOD

MILAN JUNIOR CAMP (con pernott.)- €.725,00 MILAN DAY CAMP (senza pernott.)- €. 400,00

26/06/2011 - 02/07/2011 MONTESILVANO-PESCARA 26/06/2011 - 02/07/2011

DATI BAMBINO/KID INFORMATION

Cognome:(last name) Nome:(first name)

Data di nascita:(birth date)

Taglia Kit:(kit mesure) H.140 - ANNI 10 H.152 - ANNI 12 H.164 - ANNI 14 H. 176 - S H. 188 - M H. 200 - L OLTRE

Città:(city) Indirizzo:(adress)

Cap:(zip code) Provincia:(country) Nazione:(nation)

Club sportivo:(soccer club) Ruolo:(Role)

DATA CERTIFICATO MEDICO:(medical certificate date)

SOFFRE DI ALLERGIE:(allergic) SI - NO INTOLLERANZE ALIMENT.:(al.intolerances) SI - NO

NOTE:(NOTES)

DATI ANAGRAFICI DEL GENITORE O DI CHI NE ESERCITA LA PATRIA POTESTA'

Informations about parent or an other responsible

Cognome:(last name) Nome:(first name)

E-MAIL:(LEGGIBILE) Telefone:(Phone number)

FAX: Cellulare:(Mobile)

GRADO DI PARENTELA:(type of relative) Ci ha conosciuti tramite:

CONSENSO AL TRATTAMENTO DATI PERSONALI GENITORE/BAMBINO (D.LGS. 196/2003)

Consent to the treatment personal data parent/kid (d.lgs. 196/2003)

consenso al trattamento :
DATI AI FINI DELL'ISCRIZIONE SI - NO
DATI PER COMUNICAZIONE A TERZI SI - NO
DI IMMAGINI/FILMATI SI - NO

IMPORTI E SCONTI/AMOUNT AND DISCOUNT

MILAN JUNIOR CAMP MILAN DAY CAMP
CON PERNOTTAMENTO SENZA PERNOTTAMENTO

IMPORTO:(AMOUNT) € 725,00 € 400,00

SCONTO PERVENUTI ENTRO IL 31/03/2011** -€ 25,00 -€ 20,00
ACCONTO (INDICARE L'IMPORTO VERSATO)

SALDO DA VERSARE IN LOCO

SI PREGA INVIARE L'ISCRIZIONE AL FAX FIRMA FIRMA

N. 0721/785585 gestore MJC genitore o chi ne fa le veci

IN STANZA CON:

Acconto da effettuarsi a favore di:

U.I.S.P. Urbino e Montefeltro presso Banca Popolare di Ancona - Coordinate IBAN: IT 53 R 05308 68190 000000000318
SWIFT : BPAMIT31 - DESCRIZIONE : “PER MILAN JUNIOR CAMP/LOCALITA'/NOME E COGNOME DEL RAGAZZO”

PER ULTERIORI INFORMAZIONI CELL.348/8027370 - EMAIL angfau@virgilio.it

** SCONTI NON COMULABILI