MEDICINA FÍSICA EN DISTROFIA

SIMPÁTICO REFLEJA
* Dr. Juan Carlos Medrano B.

INTRODUCCION Poliomielitis, Siringomielia, Esclerosis Lateral Amiotrofica

que pueden acompañarse de Distrofia Simpático Refleja.
Las primeras descripciones del cuadro clínico se atribuyen
a Mitchel el año 1864 quien la denomino Causalgia En las enfermedades cardiovasculares, destacan las
posteriormente el año 1909 esta patología es descrita por coronariopatias que nos dan una cardiopatia isquemica que
Paul Sudeck razón por la cual recibe el nombre de Síndrome afecta la extremidad superior en forma de Síndrome hombro
de Sudeck. - mano que se inicia al cabo de 4 a 8 semanas del infarto y
predomina en el lado izquierdo.
Hoy en día existen varias denominaciones, para los
anglosajones es Distrofia Simpática Refleja, mientras que En las afecciones pleuropulmonares destacan la tuberculosis
para la escuela Francesa Algodistrofia. Por su localización añadiéndose la acción de los medicamentos tuberculostaticos.
en miembros torácicos la denominan con el nombre de
Síndrome Hombro - Mano o Causalgia y para la afección de También se indica que el cáncer de pulmón o la cirugía
miembros pélvicos se llama Síndrome de Sudeck. torácica como factores para el Síndrome Hombro - mano,
localizándose en la extremidad superior adyacente al lado de
Esta patología es una Osteoporosis localizada, de origen post la enfermedad torácica.
traumático o que puede presentarse a la inmovilización
prolongada, su evolución es de tipo reversible, y tiene la El embarazo es otra causa de Síndrome de Sudeck con una
influencia de un factor nervioso vegetativo (Simpático), cuya localización principal en la cadera.
localización generalmente es en los huesos de la mano y del
pie. Se caracteriza por la sucesión de alteraciones fisiológicas De igual forma la presencia de una personalidad ansiosa y
que consisten en una vasodilatación sanguínea presentándose depresiva por el dolor presenta el período de inmovilidad
luego estasis y vasoconstricción que dan por resultado atrofia siendo un factor para ser tomado en cuenta.
de los tejidos, que se traducen clínicamente por una fase de Todos estos factores se detallan en el siguiente cuadro.
manifestaciones seudoinflamatorias, atroficas y distroficas,
con una duración de ambas fases muy variables. FACTORES ASOCIADOS A DISTROFIA
SIMPATICA REFLEJA
ETIOLOGIA
FACTORES LOCALES:
Existen muchos factores que dan origen a esta patología que Traumatismo o cirugía de los miembros.
se inician a partir del traumatismo que produce una fractura, Herpes Zoster.
un entorsis grave que tiene una inmovilización prolongada Traumatismo vascular abdominal.
que es la causa más frecuente junto a la cirugía de los Cirugía Aortica.
miembros y en particular de la rodilla. Enfermedades del SNC.
Tumores.
También pueden dar origen a esta patología las enfermedades Infartos cerebrales.
del sistema nervioso periférico como las compresiones, Hemorragias Subaracnoidea.
contusiones, elongaciones nerviosas, las polineuropatias de Mielopatia traumática.
cualquier causa como por ejemplo la diabetes, el alcoholismo Poliomielitis.
y el Herpes Zoster. Siringomielia.
Esclerosis Lateral Amiotrofica.
Son múltiples las enfermedades del cerebro, meninges y Enfermedades del Sistema Nervioso Periférico.
médula espinal como por ejemplo tumores, infartos cerebrales, Polineuropatias.
Hemorragia, Subaracnoidea, Mielopatia Traumática, Traumatismos.
Cardiopatia Isquemica.
Enfermedades Pleuropulmonares.
* Médico Rehabilitador Embarazo.
CEREIN; UMSA Infecciones.

14 Volumen 13 Nº 1 Octubre 2003 Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología

FACTORES GENERALES:
Diabetes.
Alcoholismo.
Neoplasias.
Barbitúricos.
Hipertrigliceridemia.
Osteomalacia.
Hipertiroidismo.
CLINICA
La Distrofia Simpático Refleja tiene 3 estadios en forma
fasica y prolongada.
PRIMER ESTADIO
El primer estadio se denomina fase inflamatoria aguda, se
caracteriza por dolor de tipo crónico, de origen neuropatico
donde el paciente manifiesta la sensación de quemazón o
urente, difuso o monótono, como calambre o de disestesia,
que puede llegar a ser muy incapacitante; puede presentarse
en el reposo, pero que típicamente se agrava con la
inmovilización, con el movimiento articular disminuye. A la
vez en este estadio existen trastornos circulatorios que dan
como resultado edema en el segmento afectado, también
existen cambios de coloración que va desde el eritema hasta
la cianosis franca. Por otra parte los pacientes adoptan una
postura clásica con descarga de las articulaciones, de tal
modo que se origina el cuadro de la llamada rigidez por
edema o dolor; también puede existir hiperhidrosis en este
estadio.
SEGUNDO ESTADIO
En el segundo estadio disminuye el dolor, la piel adquiere
una coloración rojo grisácea, lo que hace que la piel sea
reluciente.
El edema disminuye porque existe una enduración del edema
(Esclerosis del edema), se desarrolla osteoporosis con
transformación de la estructura esponjosa ósea.
TERCER ESTADIO
En el tercer estadio ha desaparecido casi totalmente el dolor
espontaneo, presentándose a los movimientos y esfuerzos,
la piel es pálida delgada, además de tener pliegues, por lo
general el edema ha desaparecido, los músculos se encuentran
atrofiados lo que afecta a los movimientos de los miembros
por lo que se habla de la "Ruina de las extremidades". El
contenido de calcio de los huesos puede normalizarse
nuevamente, aunque pueden persistir las alteraciones
estructurales de la esponjosa, así como las alteraciones
articulares anquilosantes.
PRONOSTICO
El pronostico es bueno para el estadio I y II, y son posibles
las curaciones totales desde el punto de vista funcional.
Por fortuna este cuadro clínico evoluciona solo
aproximadamente en el 10% de los casos hasta el estado
defectuoso crónico del estadio III, donde el pronóstico es
malo.
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
EXAMENES AUXILIARES
En la radiografía existen rarefacción ósea sobre todo si se
compara con el otro miembro, observándose sobre todo un
tipo de osteoporosis en islotes con algunas zonas de densidad
normal entre ellos osteoporosis moteada que es característica
y fundamental su observación para respaldar el diagnostico
clínico, por otra parte el espacio articular no se altera y no
se producen erosiones, aunque con estas pueden haber
confusión ante la posibilidad de reabsorción ósea subcondral.
En la gammagrafia osea Tecnecio 99 existe hipercaptación
gammagrafica que es una característica constante del cuadro.
En la fase precoz o vascular se observa un aumento del
compartimiento vascular, junto con disminución del flujo
circulatorio y un aumento del compartimiento intersticial que
reflejan estasis local. La hipercaptación tardía pone de
manifiesto el aumento de remodelamiento aseó.
Al igual que con la radiografía no se debe olvidar que aunque
es una exploración muy sensible es poco especifica y en
absoluto patognomonica.
En la Resonancia Nuclear Magnética sirve para diagnostico
precoz de la enfermedad, especialmente cuando se localiza
en cadera por que en las secuencias de T1 aparece una
disminución difusa de la señal en la médula ósea, mientras
que en la secuencia de T2 se comprueba un aumento de la
señal junto con pequeños derrames articulares. Estos cambios
no reflejan más que edema medular, ciertamente son
inespecificos por lo que deben valorarse con sumo cuidado
en el contexto de cada enfermo.
También nos sirve para establecer un diagnostico diferencial
por ejemplo en cadera con una Osteonecrosis de la cabeza
del fémur en fases iniciales, porque en una radiografía la
cabeza puede observarse con borrado de su silueta, mientras
que en la gammagrafia puede existir una hipercaptacion
gamagrafica y el examen que nos aclarara el diagnostico será
una Resonancia Nuclear Magnética.
En cuanto a datos de laboratorio tenemos la VES es normal,
pero existe hipertrigliceridemia, hiperuricemia que podría
estar relacionado al etilismo. En la orina puede existir
hipercalciuria.
Tratamiento.- De acuerdo a la literatura se utilizan diversos
medicamentos como son los analgésicos, antinflamatorios,
infiltraciones locales con corticoides, bloqueos con anestésicos
locales de los ganglios simpáticos, calcitonina, vitaminas
A,D y C con los que no se han encontrado resultados
satisfactorios al 100 %.
Por la naturaleza de la especialidad hemos tenido resultados
favorables en el uso de corrientes Diadinamicas las que fueron
descubiertas por el Odontólogo francés Bernard al
experimentar sobre un grupo de corrientes Galvanofaradicas
para posteriormente desarrollarlas e introducirlas en la
medicina.
Volumen 13 Nº 1 Octubre 2003 15
Estas corrientes reciben también el nombre de corrientes de
modulación, son alternas, sinusoidales, rectificadas,
monofasica o difasica de baja frecuencia que oscilan entre
50 a 100 Hz con impulso sinusoidales de una duración de 10
milisegundos. Existen 5 variedades que son la D.F (Difasica
fija o Modulación I) M.F. (Monofasica fija o modulación II),
C.P. (Corriente modulada en cortos períodos o modulación
III) L.P. (Corriente modulada en largos períodos o modulación
IV) y la R.S. (Corriente de Ritmo Sincopado o modulación
V)
De las cinco modulaciones hemos utilizado primordialmente
la forma D.F que trabaja con una frecuencia de 100 Hz donde
cada estimulo tiene una duración de 10 milisegundos con la
característica que cada impulso se sigue uno a otro, el paciente
la experimenta como un simple prurito o sensación de
hormigueo. Su efecto es analgesico, espasmolitico y que
actúa sobre todo a nivel del sistema nervioso autonomo donde
produce un mejoramiento de la sintomatologia y signologia
producida por ese sistema segun trabajos realizados por
Bernard.
Se reforzó con el uso de la modulación LP y CP, ambas son
combinaciones de las formas MF y DF, solo que en la primera
esta combinación tiene una duración de 6 segundos, mientras
que en la segunda la combinación es de 1 segundo. En ambas
se percibe una sensación de vibración seguida a la prurito en
forma lenta para la primera y rápida para la segunda. El efecto
de LP es analgésico y espasmolitico de mayor duración que
la DF, mientras que la CP tiene un efecto estimulante para
mejorar la circulación y reabsorver el edema.
El efecto analgésico logrado por este tipo de modulaciones
es que inhiben la transmisión de la información de las fibras
delgadas (fibras C) a través de un embotamiento haciendo
que el umbral del dolor aumente, esto se logra por el cambio
constante de modulación que tienen y que se denomina efecto
cubriente. Por otro lado el cambio constante de la frecuencia
de la corriente retarda cualquier genero de habituación o
adaptación al estimulo eléctrico.
También este tipo de corriente estimula el mecanismo de
control formulado por Melzack y Wall es decir el control de
la puerta del dolor y un segundo mecanismo que es del
Sistema nervioso central que se basa en hiperestimular el
dolor, en ambos existe liberación de Encefalinas y Endorfinas
que corresponden al sistema analgésico propio del ser
humano.
La técnica de aplicación con estas corrientes tienen mucho
valor ya que el éxito para conseguir los efectos deseados en
esta forma de como se realiza la técnica, que consiste en
utilizar electrodos de placa de tamaño mediano, el cátodo se
coloca en el dorso de la mano o del pie, mientras que el ánodo
16 Volumen 13 Nº 1 Octubre 2003
en una arteria vecina pudiendo ser la humeral; o la axilar en
el caso de Miembro Torácico y la arteria poplitea o Femoral
para miembro Pélvico, la técnica de aplicación dependerá si
es un Síndrome de Sudeck o una Causalgia, la polaridad ira
a nivel del cátodo, es importante resaltar que el segmento a
tratar debe estar bajo agua.
El objetivo de estas corrientes es disminuir el dolor mejorar
la circulación y estimular al sistema nervioso autónomo, lo
que se consigue con el uso de las modulaciones indicadas,
y colocando los electrodos sobre los diferentes vasos
sanguíneos, se usa agua para que la corriente sea mejor
conducida y se tenga mejores resultados.
Una vez que se ha completado la aplicación se realiza
Cinesiterapia activa, luego resistida, de las articulaciones
comprometidas posteriormente se continua con
fortalecimiento de los músculos comprometidos y ejercicios
de descarga utilizando los diferentes aparatos de gimnasio,
se complementa con reeducación del sistema propioceptivo.
El objetivo de los diferentes ejercicios es de mejorar la
circulación sanguínea, el tono y trofismo muscular mientras
que el estimulo a los receptores propioceptivos es el de
mejorar la información del movimiento.
I MATERIAL Y METODOS
Para demostrar lo indicado se a seleccionado a pacientes que
tienen las mismas características un relación al diagnostico
analizándose los siguientes datos:
- Incidencia de pacientes a partir del año 1987
- Sexo
- Edad
- Localización de la lesión
- Descripción del equipo
- Dosimetria utilizada
- Numero de sesiones utilizadas
- Tipos de aplicación
- Forma de evolución
II RESULTADOS
Cuadro No 1.- Incidencia de Distrofia con relación a otras
patologías según años 1987 - 1997 en CEREIN.
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
 PACIENTES ATENDIDOS EN CEREIN Cuadro No. 4.- Porcentaje de la Incidencia de la Distrofia
Años Total Simpática Refleja por años 1987 - 1997 según pacientes
Distrofia Otras Refleja atendidos con otras patologías en CEREIN.
Simpático patologías
Total 1881 63 1818 PACIENTES ATENDIDOS PORCENTAJE
1987 138 2 136 CEREIN AÑOS
1988 115 1 114 1987 - 1997
1989 260 5 255 Total pacientes 100 %
1990 121 11 110 Distrofia Simpática Refleja 3.35 %
1991 198 7 191 otras patologías 96.65 %
1992 120 3 117
1993 120 5 115 FUENTE: Centro de Rehabilitación Integral CEREIN.
1994 160 5 155
1995 228 10 218 Cuadro No. 5.- Porcentaje de la Incidencia de Distrofia
1996 264 8 256 Simpática Refleja por años 1987 - 1997 según localización
1997 157 6 151 de la lesión en CEREIN.

FUENTE: Centro de Rehabilitación Integral CEREIN LOCALIZACIÓN DE PORCENTAJE AÑOS

LA LESIÓN 1987 - 1997
Cuadro No 2.- Incidencia de Distrofia Simpática Refleja Total Pacientes DSR % 100 %
por Localización según diagnostico Años 1987 - 1997 según Miembro Torácica 26.98 %
localización en CEREIN. Miembro Pélvico 73.02 %

LOCALIZACIÓN FUENTE: Centro de Rehabilitación Integral CEREIN.

Años Total
Miembro Torácico Miembro Pelvico Cuadro No. 6.- Número de pacientes atendidos por sexo
Total 63 17 46 según diagnostico de Distrofia Simpática Refleja años 1987
1987 2 -- 2 - 1997 en CEREIN.
1988 1 -- 1
1989 5 1 4 SEXO
1990 11 1 10 Años Total Masculino Femenino
1991 7 1 6 total 63 34 29
1992 3 -- 3 1987 2 2 ---
1993 5 2 3 1988 1 1 ---
1994 5 4 1 1989 5 2 3
1995 10 5 5 1990 11 11 ---
1996 8 1 7 1991 7 5 2
1997 6 2 4 1992 3 1 2
1993 5 1 4
FUENTE: Centro de Rehabilitación Integral CEREIN. 1994 5 2 3
1995 10 4 6
Cuadro No. 3 Incidencia de Distrofia Simpática Refleja 1996 8 3 5
localización según diagnostico años 1987 - 1997 1997 6 2 4

Diagnóstico Localización Miembro Pelvico FUENTE: Centro de Rehabilitación Integral CEREIN.

Distrofia Simpática Refleja
TOTAL 46
Fx de Tobillo 8
Rup. Lig. 4
medial de rodilla
Esguince 13
de tobillo
Fx. de tibia 7
Fx V Metatarsiano 2
Fx de cuello 4
femoral
Ruptura de T. 8
aquiles

Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología Volumen 13 Nº 1 Octubre 2003 17

Cuadro No. 7.- Número de pacientes atendidos por edad SESIONES DE TERAPIA DIAGNOSTICO DE
según diagnóstico años 1987 - 1997 en CEREIN. TRATAMIENTO
DISTROFIA SIMPÁTICA
EDAD DIAGNOSTICO DE TRATAMIENTO REFLEJA
Total DISTROFIA SIMPÁTICA REFLEJA
63
1 -6 13
Total 63 0 - 14 7 -8 5
2 9 - 10 22
15 - 19 3 11 - 12 6
20 - 24 2 13 - 14 1
25 - 29 3 15 - 16 9
30 - 34 4 17 - 18 1
35 - 39 3 19 y mas 6
40 - 44 12
45 - 49 6 FUENTE: Centro de Rehabilitación Integral CEREIN.
50 - 54 8
55 - 59 5 Cuadro No. 11.- Número de pacientes atendidos por tipo de
60 - 64 6 evolución según localización de la lesión 1987 - 1997 en
65 - 70 3 CEREIN.
70 y mas 6
TIPO DE EVOLUCIÓN
FUENTE: Centro de Rehabilitación Integral CEREIN. Localización lesiones Total
Favorable Desfavorable
Cuadro No. 8.- Descripción del equipo de Ultrasonido
utilizado. Total 63 54 9
Miembro Torácico 17 16 1
Marca = ENRAF NONIUS Miembro Pelvico 46 38 8
Equipo = ENDOMED 982
Frecuencia = 50 a 100 Hz FUENTE: Centro de Rehabilitación Integral CEREIN.
Amplitud = 0 - 70 m A]
Canales = 1y2 Cuadro No. 12.- Número de pacientes atendidos por tipo de
Formas de Corrientes Diadinamicas = MF - DF - CP - evolución en porcentaje según diagnostico año 1987 - 1997
CDid - LP.
Tiempo 0 - 60 minutos TIPO DE EVOLUCIÓN
Pantalla LCD Diagnostico Total
Tarjetas de Memoria = 4 Favorable (%) Desfavorable
FUENTE: Icys Medical Total
Distrofia Simpatico Refleja 100 85.71 14.29
Cuadro No. 9.- Número de pacientes atendidos por dosimetria
indicada según Diagnóstico años 1987 - 1997 en CEREIN. FUENTE: Centro de Rehabilitación Integral CEREIN.

DOSIMETRIA PARA DISTROFIA SIMPÁTICA IV. DISCUSION

CORRIENTES REFLEJA
DIADINAMICAS EN SU AMP.
- De 1881 pacientes que atendieron en el lapso de 10 años,
Total 63 63 corresponden a Distrofia Simpática Refleja, siendo la
0 -2 2 incidencia mas elevada para el año 1990 (ver cuadro 1).
3 -5 9
6 -8 17 - La localización de Distrofia Simpática Refleja mas
9 - 11 20 predominante en el Miembro Pélvico en relación a Miembro
12 - 14 13 Torácico y el año donde se trataron mas estos casos fue
15 y más 2 el 1990. (ver cuadro).

FUENTE: Centro de Rehabilitación Integral CEREIN. - La lesión de mayor predominancia es el Esguince de Tobillo
grado III con 13 pacientes. cobran también importancia las
Cuadro No. 10.- Numero de pacientes atendidos por sesiones fracturas de tobillo, Ruptura de Tendón de aquiles (Ver
de terapia según diagnostico años 1987 - 1997 en CEREIN. cuadro 3).

18 Volumen 13 Nº 1 Octubre 2003 Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología

- El porcentaje de Distrofia Simpático Refleja en relación
a otras patologias es de 3.35% (ver cuadro 4).
- En cuanto a la localización de esta patología corresponde
a un 2 ,98% para miembro Torácico y 73.02 % para
Miembro Pelvico (ver cuadro 5).
- El sexo predominante portador de Distrofia Simpática
Refleja es el masculino con 34 pacientes aunque la
diferencia al femenino con 29 pacientes no es muy grande,
existiendo inclusive años en que se revertía esta relación
como el 1995 por ejemplo (ver cuadro 6).
- El grupo etareo mas predominante de los pacientes atendidos
con este diagnostico es de 40 a 44, años, por otra parte se
evidencia que la mayor frecuencia de pacientes portadores
de esta patologia se sitúan en edades que van de los 40
años para adelante (Ver cuadro 7).
- La dosis empleadas con corrientes diadinamicas en la
mayoría de pacientes fue de 9 a 11m Amp., estableciéndose
que en las intensidades utilizadas van de 6 m Amp. a 14
en Amp. (ver cuadro 9).
- Se utilizaron con mayor frecuencia de 9 a 10 sesiones en
22 pacientes, sin embargo se observa que oscilan de 6 a 16
sesiones las utilizadas en esta patologia. (ver cuadro 10).
- La evolución fue favorable en 54 pacientes de los cuales
17 corresponden a una causalgia y 46 a Síndrome de Sudeck,
los pacientes que tuvieron una evolución desfavorable son
9 (Ver cuadro 11).
- El porcentaje de evolución favorable con el tratamiento
establecido en base a corrientes diadinamicas y Cinesiterapia
es de 85.71%., mientras que un 14.29 % no tuvieron una
buena evolución (ver cuadro 12).
V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:
- En el presente estudio la incidencia de Distrofia Simpático
Refleja es baja en relación a otras patologias.
- La localización que tuvo mayor incidencia con este tipo
de patología fue el miembro pelvico siendo el segmento
distal pierna, tobillo y pie los mas afectados.
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
- Es cuanto al sexo la incidencia en ambos no es predominante,
existiendo una ligera tendencia al sexo masculino.
- Los adultos mayores y personas que se encuentran en etapa
geriátrica son los mas susceptibles a esta patología.
- La intensidad utilizada para las corrientes diadinamicas
oscila entre 6 m Amp. a 14 m Amp., con buenos resultados.
- El número de sesiones varia para cada paciente dependiente
fundamentalmente del estadio en que se encuentra la
Distrofia Simpático Refleja.
- El plan de tratamiento instaurado en base a Corrientes
Diadinamicas, Cinesiterapia activa, resistida, fortalecimiento
muscular y reeducacion propioceptiva tuvo una evolución
favorable resolviendo en un 85.71 % todos los casos lo
cual es altamente significativo.
- Se recomienda como prevención luego de un período de
inmovilización realizar en forma inmediata un plan
terapéutico destinado a dar la mejor funcionalidad posible
en un breve tiempo.
ELECTROTERAPIA EN TRANSTORNOS DE LA
FORMACION DEL CALLO OSEO
BIBLIOGRAFIA
- Cervello S. Monzoni M. de la Concepción y L. Alberth. La
seudoartrosis de Giristone en el tratamiento de infecciones
profundas de la protesis total de cadera. Revista de Ortopedia
y Traumatología 1988.
- Friberg K.S.I. Themodelino after distal forear fractures. Acta
Orthop 1979.
- Gálvez J.M. Madroñero de las Cal. Valls Cabero. M. Cámara
Anquita R. Miranda M. Magnetoterapia bases físicas
biológicas de su aplicación terapéutica. Rehabilitación 1990.
- Kleiner B. and Mankin. H.J. Fracture of the lateral portion
of the distal tibial epihysis J. Bone Joint. Suro. 1964.
- Medrano B. Manual de Electroterapia - Rehabilitación
Volumen 1 Tomo 1 2000
- Michaus J.R. Patología Quirúrgica - Traumatología Ortopedia
1981.
- Valls J. Perruelo N. Atello C. Kohn Tebner A. Carnevalle V.
Ortopedia y Traumatología 1982.
Volumen 13 Nº 1 Octubre 2003 19
 FIJACI0N INTERNA EN NIÑOS CON
TORNILLOS CANULADOS
* Dr. Juan Julio Callisaya P.
RESUMEN
Se presenta una revisión retrospectiva y prospectiva de 12
pacientes entre niños y adolescentes sometidos a fijación
interna con tornillos canulados, desde mayo 2001 a diciembre
2002 en el Servicio de Ortopedia y Traumatología Pediátrica
del Hospital Materno Infantil dependiente de la CNS, de un
total de 655 pacientes con lesiones traumáticas.
Ocho pacientes (67%) correspondieron al diagnóstico de
epifisiolisis de tobillo; en 10 casos (83%) se utilizo tornillos
canulados de 3,5 mm de diámetro más un alambre de Kirschner
antirotacional.
En la mayoría de los pacientes (67%) se realizo la fijación
interna con un abordaje mínimo, sin llegar a abrir el foco de
fractura y en dos casos se realizo la fijación interna en forma
percutanea.
En 5 pacientes (42%) la cirugía tuvo una duración de 20
minutos, en dos casos (17%) en 45 minutos, con un promedio
de 30 minutos por cirugía.
Una desventaja para la utilización de estos tornillos es el
costo relativamente alto en relación a los tornillos estándar.
Consideramos que la fijación interna con tornillos canulados
es un método de osteosintesis relativamente nuevo que debe
ser tomado en cuenta por el cirujano Ortopedista, en el
tratamiento de las lesiones en niños y adultos.
Palabras Claves: Fijación interna, tornillos canulados,
epifisiolisis.
SUMMARY
Appears a retrospective and prospective revision of 12 patients
between children and adolescents submissive internal fixation
with screws canulados, from May 2001 to December 2002
in the Service of Orthopedic and Traumatología Pediatric of
the Maternal Hospital Infantile employee of the CNS, of a
total of 655 patients with traumatic injuries.
Eight patients (67%) corresponded to the diagnosis of
epifisiolisis of ankle; in 10 cases (83%) I am used canulados
screws of 3.5 mm of diameter plus a wire of antirotational
Kirschner. In most of the patients (67%) I am made the
internal fixation with a minimum boarding, without getting
to open the fracture center and in two cases I am made the
internal fixation in percutanea form. In 5 patients (42%) the
surgery lasted of 20 minutes, in two cases (17%) in 45 minutes,
with an average of 30 minutes by surgery. A disadvantage
for the use of these screws is the relatively high cost in relation
* ** Hospital Materno Infantil C.N.S. La Paz - Bolivia
20 Volumen 13 Nº 1 Octubre 2003
** Dr. José Luis Jaimes Ch.
to the screws standard. We considered that the internal
fixation with canulados screws is a relatively new method of
osteosintesis that must be taken into account by the Orthopedist
surgeon, in the treatment of the injuries in children and adults.
Key words: Internal fixation, canulados screws, epifisiolisis.
INTRODUCCIÓN
El tratamiento de las fracturas de los niños es básica y
fundamentalmente diferente de aquel que se realiza en los
adultos, ya que solamente unas cuantas fracturas requieren
tratamiento quirúrgico.
Las fracturas adyacentes a articulaciones que son anguladas
en su plano de movimiento en niños pequeños se remodelan,
pero la angulación en varo o valgo y la mala alineación
rotacional no siempre desaparecen fácilmente.
Thompson y cols, en un estudio de 4411 fracturas consecutivas
en niños y adolescentes, encontraron que tan solo un 3,6 %
precisaron alguna forma de fijación interna.
El periostio es más grueso que en los adultos,permaneciendo
generalmente intacto en un lado de la fractura, lo que ayuda
a estabilizar la reducción y a disminuir el desplazamiento.
Pocas veces hay problemas de falta de unión en las fracturas
infantiles, pero las deformidades angulares o rotacionales
son frecuentes. En un niño pequeño, el crecimiento del hueso
compensara cualquier imperfección en la aposición y hasta
cierto punto, en el alineamiento y la longitud.
Cuanto mayor sea el niño, menor corrección espontánea se
puede esperar. Blount 1955 especifico unas reglas generales
sobre el pronostico de las fracturas diafisarias de los huesos
largos en los niños, basándose en la edad del niño, la
localización de la fractura y el grado de angulación.
Se puede aceptar una mayor angulación en un niño pequeño
con deformidad cerca del extremo del hueso; si el niño esta
cercano a la madurez o si la fractura esta cerca de la mitad
del hueso, la reducción debe ser casi perfecta.
Cierta angulación en varo o en valgo se puede corregir
espontáneamente, pero una angulación muy importante no
se corregirá espontáneamente, pudiendo ocasionar importantes
problemas estéticos y funcionales.
El tratamiento cerrado de las fracturas diafisarias en los niños
no lleva generalmente a distrofias simpáticas, ni rigidez de
articulaciones o pseudoartrosis.
El tratamiento quirúrgico de las fracturas en niños debe ser
cuidadosamente considerado en caso de: fracturas fisiarias
desplazadas, fracturas intraarticulares desplazadas, fracturas
inestables, fracturas en niños con lesiones múltiples
especialmente lesiones neurológicas concomitantes, fracturas
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
abiertas severas con daño importante de los tejidos blandos,
fracturas de fémur en adolescentes y ciertos tipos de fracturas
del antebrazo.
El principio de fijación interna en niños es obtener una
reducción anatómica y mantener aquella reducción usando
una cantidad mínima de implantes. La inmovilización externa
puede ser usada postoperatoriamente sin el riesgo de producir
una enfermedad fracturaría. La fijación externa es preferible
en las fracturas expuestas de tercer grado. Las placas de tercio
de tubo y las de compresión dinámica de 3.5 (DCP y LC-
DCP) son usadas en el antebrazo.
El enclavado intramedular cerrado puede ser usado en fracturas
de fémur en adolescentes. El retiro temprano del implante es
recomendado después de la consolidación de la fractura; se
ha dicho que la reducción anatómica de fracturas diafisarias
incrementa el riesgo de sobrecrecimiento pero esto no ha
sido científicamente demostrado nunca.
Las fracturas articulares y periarticulares en niños son lesiones
que comprometen la placa fisiaria. El tratamiento y pronostico
de las lesiones fisiarias depende del patrón de la lesión; si la
lesión involucra solo la placa fisiaria, la placa fisiaria y la
metafisis o la placa fisiaria y la epífisis.
La clasificación de las fracturas de la placa fisiaria esta basada
en la anatomía patológica (separación pura, separación con
un fragmento metafisiario, o fractura de la epífisis) y
proporciona la conducta en el tratamiento y pronostico; la
clasificación más utilizada es la dada por Salter y Harris.
La fijación de los fragmentos epifisiarios y metafisiarios con
alambres de Kirschner es normalmente todo lo que es necesario
para la fijación interna, ya que el hueso esponjoso duro en
los niños, proporciona una excelente presa a los alambres de
Kirschner; las placas fisiarias pueden si es necesario ser
cruzadas con alambres de Kirschner, pero nunca con tornillos
de compresión interfragmentaria, a no ser que el crecimiento
esta cerca de completarse; los alambres de Kirschner pueden
ser usados percutaneamente para mantener una reducción
que no puede ser mantenido por métodos cerrados.
El taladro múltiple e inserción de varios alambres en el
mismo punto no es recomendado. Los alambres pueden ser
dejados haciendo procidencia a través de la piel y retirados
a las 3 semanas, ya que el hueso consolida rápidamente en
niños.
Como alternativa, los tornillos de compresión interfragmentaria
pueden ser usados paralelamente a la placa fisiaria, este
método es recomendado en fracturas epifisiarias severamente
desplazadas, ya que produce una reducción llamada a "prueba
de agua".
Para una colocación precisa de los tornillos de hueso esponjoso
en sitios metafisiarios y epifisiarios, la dirección mediante
un alambre guía puede ser ventajosa; con este fin están
disponibles los tornillos largos y cortos canulados de hueso
esponjoso.
Muy frecuentemente los alambres de Kirschner para fijación
temporal ocupan exactamente la posición en la cual un tornillo
de hueso esponjoso tendría su optimo efecto biomecánico.
Si tales alambres de Kirschner pueden ser usados como
alambres guías para los tornillos canulados, el problema esta
resuelto.
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
La indicación primaria para el uso de estos tornillos es la
fijación con compresión en la región metafisiaria de huesos
largos, tales como el cuello femoral, los cóndilos femorales,
la meseta tibial y otros sitios.
El tornillo canulado corto de hueso esponjoso (3,5 mm) esta
indicado en la metafisis de los huesos largos tales como el
radio distal, el húmero distal y particularmente tibia proximal
y distal, pero también en los huesos carpianos pequeños
como el escafoides.
Los tornillos canulados poseen numerosas ventajas respecto
a los tornillos estándar, sobre todo permiten el posicionamiento
exacto y seguro del tornillo, una ventaja decisiva para el
tratamiento de las fracturas en la región proximal a las
articulaciones.
MATERIAL Y METODOS
El presente trabajo es un estudio de investigación retrospectiva-
prospectiva longitudinal, realizado en el Servicio de Ortopedia
y Traumatología Pediátrica del Hospital Materno Infantil,
dependiente de la Caja Nacional de Salud, en el periodo de
mayo 2001 a diciembre 2002, en pacientes hospitalizados y
tratados quirúrgicamente con tornillos canulados.
En este periodo en el Servicio de Ortopedia y Traumatología
Pediátrica del HMI, se atendieron a 655 pacientes con lesiones
traumáticas agudas tipo fracturas, de los cuales 54 pacientes
fueron sometidos a alguna forma de fijación interna y de
estos 12 casos (1,8%) fueron tratados quirúrgicamente
mediante fijación interna con tornillos canulados entre niños
y adolescentes.
De los 12 casos, 7 casos (58%) correspondieron al sexo
masculino y 5 casos (42%) al sexo femenino, con un promedio
de edad de 14 años, siendo de 18 años el paciente de mayor
edad y de 11 años el de menor edad.
De los 12 pacientes, 8 casos (67%) correspondieron al
diagnóstico de epifisiolisis de tobillo; 2 casos (17%)
correspondieron a fracturas avulsión de la epitroclea, 1 caso
(8%) correspondió a fractura de cadera y otro caso (8%)
correspondió a epifisiolisis femoral proximal del adolescente.
La fuente de referencia de los datos fueron las historias
clínicas, elaboradas según las normas básicas; los estudios
radiológicos fueron los de ingreso, transoperatorio,
postoperatorio y de control en consultorio externo.
Caso 1 preoperatorio
Volumen 13 Nº 1 Octubre 2003 21
RESULTADOS El tiempo de consolidación en 9 casos se logro en 5 semanas,
1 caso en 8 semanas y en un caso (fractura avulsión epitroclea)
En el periodo de estudio desde mayo 2001 a diciembre del se constato radiologicamente retardo en la consolidación que
2002 en el Servicio de Ortopedia y Traumatología Pediátrica no acudió a los controles posteriores.
del HMI dependiente de la CNS fueron sometidos a fijación
interna con tornillos canulados 12 pacientes (1,8%) de un
total de 655 pacientes con lesiones traumáticas.

Caso 2 preoperatorio

Caso 1 postoperatorio

Caso 2 postoperatorio

La fisioterapia de rehabilitación se inicio a las tres semanas;

Caso 1 imagen postoperatoria a las seis semanas la mayoría de los pacientes tenían arcos
de movimientos casi totales.
Siete pacientes fueron del sexo masculino, en relación a 5
casos del sexo femenino con un promedio de edad de 14
años.
De los 12 casos operados con tornillos canulados, 8 pacientes
(67%) correspondieron al diagnóstico de epifisiolisis de
tobillo, siendo la patología traumática que requirió con más
frecuencia tratamiento quirúrgico con tornillos canulados.
En 10 casos (83%) se utilizo los tornillos canulados de 3.5
mm, más un alambre de Kirschner antirotacional, que se
empleo en las lesiones traumáticas de tobillo y epitroclea.
En 8 casos (67%) se realizo la fijación interna con un abordaje
mínimo sin llegar a abrir el foco de fractura y en dos casos
se realizo la fijación interna en forma percutanea.
En 5 casos (42%) la cirugía se realizo en 20 minutos, en dos Caso 2 Rx a las 4 semanas
casos (17%) se realizo en 45 minutos, en otros dos pacientes
en 50 minutos, con un promedio de 30 minutos por cirugía. DISCUSIÓN
En todos los pacientes se realizo profilaxis antibiótica con
cefradina pre-trans y postoperatoria, además se realizo En los niños con fracturas se prefiere por lo general el
analgesia postoperatoria por vía endovenosa y oral. tratamiento conservador, ya que es muy diferente de aquel
De los 12 pacientes en 7 casos (58%) la estancia hospitalaria que se realiza en los adultos, ya que solamente unas cuantas
fue menos de 5 días, en 3 pacientes (25%) entre 6 y 7 días, fracturas requieren tratamiento quirúrgico.
con un promedio de 5 días.

22 Volumen 13 Nº 1 Octubre 2003 Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología

La reducción cruenta y fijación interna no suele estar indicado
en las fracturas o luxaciones en los niños; pero existen fracturas
que deben ser sometidas a tratamiento quirúrgico como las
fracturas fisiarias desplazadas, fracturas intrarticulares
desplazadas, fracturas inestables, fracturas en niños con
lesiones múltiples, fracturas abiertas severas con daño
importante de los tejidos blandos, fracturas de fémur en
adolescentes y ciertos tipos de fracturas del antebrazo.
El principio de fijación en niños es obtener una reducción
anatómica y mantener aquella reducción utilizando una
cantidad mínima de implantes, por este motivo se utiliza en
la fijación interna alambres de Kirschner y/o tornillos que
no deben cruzar la fisis.
Los tornillos canulados poseen numerosas ventajas respecto
a los tornillos estándar, sobre todo permiten el posicionamiento
exacto y seguro del tornillo, una ventaja decisiva para el
tratamiento de las fracturas en la región proximal a las
articulaciones.
Además la ventaja de poder utilizar los tornillos canulados
a foco cerrado, sin llegar a abrir el foco de fractura, con el
amplificador de imágenes, la cual es una ventaja decisiva al
no manipular el hematoma fracturarlo y por ende una
consolidación más rápida, al mismo tiempo que se acorta el
tiempo de cirugía con la consiguiente reducción de los riesgos
anestésicos y quirúrgicos.
En el presente estudio de fijación interna con tornillos
canulados en niños y adolescentes, se obtuvo buenos resultados
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
en la mayoría de los pacientes, a excepción de un caso de
retardo en la consolidación, que no retorno a los controles
posteriores.
Talvez una desventaja sea el costo relativamente alto de un
tornillo canulado, en relación al del tornillo estándar.
Consideramos por todo lo expuesto que la fijación interna
con tornillos canulados es un método relativamente nuevo
que debe ser tomado en cuenta por el cirujano Ortopedista
en el tratamiento de las lesiones en niños, adolescentes y
adultos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Tachdjian ORTOPEDIA PEDIATRICA, 2da edición 1994.
interamericana Mc Graw-Hill, 3240-3529
2. Canale T. TRATADO DE ORTOPEDIA PEDIATRICA,
Mosby Year Book, 837-1001
3. Munuera I. INTRODUCCIÓN A LA TRAUMATOLOGÍA
Y CIRUGÍA ORTOPEDICA editorial interamericana de
España S.A- 1ra edición, 189-409
4. Kapandji CUADERNOS DE FISIOLOGÍA ARTICULAR
Tomo I
5. Kapandji CUADERNOS DE FISIOLOGÍA ARTICULATR
Tomo II
6. Campbell CIRUGÍA ORTOPEDICA
Editorial médica Panamericana S.A. 8va edición, 993-1171
Volumen 13 Nº 1 Octubre 2003 23
 CLAVO HUMERAL DIAFISARIO UHN
* Dr. Edgar Sempértegui Soria
** Dr. Walter Cueto Vargas
*** Dra. Mayoka Durán Raslan
**** Dr. Rodrigo Roca
RESUMEN
El presente trabajo evalúa los resultados postoperatorios de
las fracturas de la diáfisis humeral con clavo no fresado
"UHN". Se evaluaron 8 pacientes (5 masculinos y 3 femeninos)
con trazos espiroideos 4, transversos 2, oblicuos 2.
En todos se realizó técnica a foco cerrado anterógrado. Los
resultados postoperatorio fueron satisfactorio, demostraron
buena consolidación ósea, ninguna pseudoartrosis, dolor a
nivel de la región subacromial en 2 pacientes, limitación para
la abducción de hombro en 2 pacientes.
PALABRAS CLAVE
Fracturas de la Diáfisis Humeral, Clavo Endomedural no
fresado (UHN)
ABSTRACT
The present paper evaluates the postoperative results of
humeral shaft fractures with intradomedullary nailing of the
humeral shaft using the in reamed Universal Nail (UHN).
Evaluated at 8 patients (five males and tree women), spiral
4, transverse 2, and oblique 2. In all was carried out technique-
closed intergraded. The postoperative results were satisfactory;
they demonstrated good bony consolidation, any
pseudoartrosis, pain at level of the region subacromial in two
patients, limitation for the shoulder abduction in two patients.
INTRODUCCION
Las indicaciones y métodos de estabilización de las fracturas
de la diáfisis humeral siguen siendo tema de controversia.
En las fracturas de la diálisis humeral es importante conocer
la anatomía fracturaría y tener buenas radiografías frente y
perfil para valorar el tipo de trazo y la conducta a seguir. (5).
Por varios años se han tratado con medios no quirúrgicos
(yesos colgantes, brazaletes, férulas en U, férulas en ablución
y tracciones esqueléticas y cutáneas) teniendo muy buenos
resultados en el proceso de consolidación ósea, pero la
literatura informa también que existe un 3% o más de
pseudoartrosis y otras complicaciones funcionales. (5,6).
* ** Ortopedistas Traumatólogos
*** **** Médicos Internos
Hospital Caja Petrolera Santa Cruz
24 Volumen 13 Nº 1 Octubre 2003
Si duda que una alternativa es el tratamiento quirúrgico con
placas, fijadores externos y clavos endomedulares. En ambos
casos el objetivo será conseguir la consolidación ósea y pronta
recuperación funcional de la extremidad.(1)
Es importante recordar algunas de las indicaciones absolutas
de osteosíntesis humeral como ser, trauma múltiple, fractura
bilateral, codo flotante, fractura patológica, lesiones vasculares
y pseudoartrosis.(2).
En la actualidad tenemos disponible el clavo sin fresado (2)
para húmero (UHN) una vez implantado ofrece una resistencia
a la torsión significativamente superior a otros clavos y
aumenta más aun si se usa su tornillo de compresión
interfragmentaria.(3).
Otras ventajas de este sistema es que necesita abordaje mínimo
ya sea en su técnica anterógrada o retrógrada, no es necesaria
la desperiostización por lo que conserva el hematoma
fracturario y ayuda a la pronta consolidación ósea, por sus
bloqueos proximal y distal impide la diástasis y de rotación
de los fragmentos; así también los resultados funcionales en
el postoperatorio son excelentes.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo de 8 pacientes intervenidos
quirúrgicamente con el diagnóstico de fractura en la diáfisis
humeral tratados con clavo endomedular no fresado (UHN)
en un periodo de Enero del 2002 a Septiembre 2003 en la
Caja Petrolera de Salud de Santa Cruz, de los cuales 5 son
masculinos, 3 femeninos; trazo espiroideo 4, transversos 2,
oblicuos 2 . En todos los casos se realizó la técnica a foco
cerrado anterograda con bloque proximal y distal con ayuda
de intensificador de imágenes.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Paciente en posición semifowler (4) con apoyo en el hombro
y la cabeza girada hacia el lado sano, la incisión longitudinal
de 1.5 cms lateral al acromion transdeltoidea (Fig.1), el punto
de inserción medial al troquiter alineado con la cavidad
medular se introduce el punzón (Fig.2),
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
 RESULTADOS

El sexo mas afectado fue el masculino con un promedio de

48 años de edad. El tipo de trazo de fractura que es espiroidea
con mayor frecuencia. En todos los caso se realizó técnica
a foco cerrado transdeltoidea anterógrada. El tiempo de
consolidación fue de dos meses en promedio, dos pacientes
presentaron dolor persistente en la región subacromial con
limitación para la abducción del brazo, a nivel del codo los
movimientos de flexo extensión recuperaron en todos los
casos, los 8 pacientes consolidaron satisfactoriamente (Fig.
4-5-6).
Fig. 1: Abordaje

Fig.4: Fractura diafisaria Fig.5: Postoperatorio

con tercer fragmento inmediato
Fig. 2: Introducción del punzón

luego se introduce el clavo previamente medido con su

equipo de inserción, ya sea manualmente haciendo
movimientos de rotación o con el diapasón reduciendo la
fractura ayudándose con el intensificador de imagen(Fig.3);

Fig 6: Control Postoperatorio 1 año

La rehabilitación se inició a la semana postoperatoria con

movimientos pasivos y luego activos, no tuvimos complicación
hasta ahora de pseudoartrosis ni ruptura de pernos, preferimos
colocar el clavo de 7,5 de diámetro con tornillos de 3,9mm.

Fig.3: Introducción del clavo

se debe primeramente bloquear el tornillo distal con el

intensificador teniendo en cuenta la localización de la arteria
humeral, el nervio mediano y radial, luego se bloquea el
orificio proximal oval para poder hacer la compresión con
el tornillo interfragmentario y por último se bloquea el orificio
estático para darle mayor estabilidad, al retirar el equipo de
inserción, es importante no olvidar colocar el tornillo de
cierre que protege la rosca interna del clavo y ayuda para su
extracción.

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