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Tronco Comum II
Mestrado Integrado em Medicina
Microbiologia
2º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum II - Microbiologia
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Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano
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Índice
ÍNDICE ................................................................................................................... 3
RELAÇÕES HOSPEDEIRO-PARASITA ............................................................................... 7
MORFOLOGIA BACTERIANA ...................................................................................... 10
GENÉTICA BACTERIANA............................................................................................ 15
ANTIBIÓTICOS ....................................................................................................... 19
PROPRIEDADES DOS VÍRUS ....................................................................................... 26
PROPRIEDADES DOS FUNGOS .................................................................................... 37
PROPRIEDADES DOS PARASITAS ................................................................................. 40
BACTERIOLOGIA .......................................................................................... 43
MECANISMOS ENVOLVIDOS NA PATOGENIA BACTERIANA ................................................ 44
STAPHYLOCOCCUS .................................................................................................. 46
STREPTOCOCCUS .................................................................................................... 55
Streptococcus pyogenes (Grupo A) ...................................................................................... 55
Streptococcus agalactiae (Grupo B) .................................................................................... 61
Streptococcus pneumoniae .................................................................................................. 63
ENTEROCOCCUS ..................................................................................................... 67
BACILLUS.............................................................................................................. 70
Bacillus anthracis ................................................................................................................. 70
Bacillus cereus e outras Espécies ......................................................................................... 72
NEISSERIA ............................................................................................................ 75
Neisseria gonorrhoeae ......................................................................................................... 75
Neisseria meningitidis .......................................................................................................... 79
Meningococcemia................................................................................................................ 81
ENTEROBACTERIACEAE............................................................................................. 83
Escherichia coli..................................................................................................................... 85
Salmonella ........................................................................................................................... 87
Shigella ................................................................................................................................ 89
Yersinia ................................................................................................................................ 89
Klebsiella .............................................................................................................................. 91
Proteus ................................................................................................................................. 91
BORDETELLA ......................................................................................................... 93
CORYNEBACTERIUM ................................................................................................ 97
Corynebacterium diphtheriae .............................................................................................. 97
PASTEURELLACEAE ................................................................................................ 101
Haemophilus ...................................................................................................................... 101
CAMPYLOBACTER E HELICOBACTER ........................................................................... 106
Campylobacter................................................................................................................... 106
Helicobacter ....................................................................................................................... 110
PSEUDOMONAS ................................................................................................... 114
Moraxella ........................................................................................................................... 119
ESPIROQUETÍDIOS ................................................................................................ 120
Treponema......................................................................................................................... 120
Borrelia .............................................................................................................................. 124
Leptospira .......................................................................................................................... 127
LEGIONELLA ........................................................................................................ 131
MYCOPLASMA E UREAPLASMA ................................................................................ 135
RICKETTSIA, ORIENTIA, EHRLICHIA E COXIELLA ............................................................. 139
Rickettsia rickettsii ............................................................................................................. 139
Rickettsia prowazekii ......................................................................................................... 141
Rickettsia typhi .................................................................................................................. 142
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Relações Hospedeiro-Parasita
Flora Indígena – constitui o conjunto de células que não pertencem ao nosso
organismo, ou seja todos os microrganismos que co-habitam no nosso organismo. Apenas 10%
das células existentes no nosso organismo são humanas, as restantes 90% são microrganismos.
Todo o ser humano nasce estéril, no entanto logo no momento do parto, ao tomar
contacto com o ambiente exterior, é colonizado por um número incontável de
microrganismos, sendo que muitos deles o acompanharam durante toda a sua vida.
Acção Patogénica
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Virulência
Origem da Infecção
No caso de ser uma infecção endógena, não se inclui a porta de entrada, pois o
microrganismo já se encontra dentro do hospedeiro. No entanto numa infecção exógena
podemos distinguir as características:
Porta de Entrada
Reservatório, não é mais do que o local onde este se encontra armazenado;
Vector, não é mais do que o meio pelo qual é transportado;
Transmissão, que poderá ser horizontal, caso ocorra em indivíduos da mesma
geração, ou vertical, caso ocorra do progenitor para a descendência;
Porta de Saída
Transmissão
Existem diversos modos de transmissão e estão muitas vezes relacionados com a porta
de entrada/saída:
1. Oral-Oral (Porta de Saída:Boca /Porta de Entrada: Boca)
2. Fecal-Oral (Porta de Saída: Ânus/Porta de Entrada: Boca)
3. Sexual (Porta de Saída: Aparelho Genital/Porta de Entrada: Aparelho Genital)
4. Vector (não há transmissão entre humanos)
5. Zoonose s/ vector (não há transmissão directa entre humanos)
6. Zoonose c/ vector (não transmissão directa)
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Controlo da Transmissão
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Morfologia Bacteriana
Os microrganismos podem estar dividimos consoante a sua organização estrutural em:
Procariotas – possuem um cromossoma único e circular, menos quantidade de DNA,
são geralmente haplóides e não possuem núcleo nem organitos membranares;
Eucariotas – têm cromossomas lineares, maior quantidade de DNA, são geralmente
diplóides, e possuem núcleo com invólucro nuclear e organitos membranares;
É importante ter uma noção do tamanho em microbiologia e para isso usamos uma
escala de valores generalizados:
Macrófago 10 – 20 µm
Bactéria 0,5 – 2 µm
Vírus <0,1 µm
Eritrócito 5 µm
Classificação
Aspectos Morfológicos
Cocos:
- Diplococos
- Estreptococos
- Tetrades
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- Estafilococos
Bacilos/Bastonetes
Espiroqueta/Espirilo
Vibrião
Coloração de Gram é uma prova útil e fácil que permite distinguir as principais classes
de bactérias com o objectivo de instaurar um tratamento. As bactérias gram-positivas são
aquelas que têm uma cor azul, o corante precipita na camada de peptidoglicano que possui
uma estrutura entrecruzada e grossa em forma de malha à volta da célula. As bactérias gram-
negativas apresenta uma camada delgada de peptidoglicano incapaz de reter o corante e por
isso adquirem uma cor rosa.
Aeróbio:
- Obrigatório, habita apenas perante a presença de oxigénio;
- Facultativo, poderá realizar respiração, mas também realiza fermentação;
- Microaerófilo, é tolerante a baixas concentrações de oxigénio;
Anaeróbio:
- Obrigatório, apenas existe em ambientes anaeróbios e não tem capacidade de usar
O2 nem de estar em contacto com este;
- Aerotolerante, podem estar em ambiente com 02, mas não o usam;
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O citoplasma da célula
bacteriana contem o DNA
cromossómico, mRNA, ribossomas,
proteínas e metabolitos. O
cromossoma bacteriano difere do
eucariota pois é composto por uma
única molécula circular de cadeia
dupla e que não está contido no
núcleo, mas sim numa estrutura
conhecida como nucleóide. Apesar
disso este cromossoma carece de
histonas e por isso não forma
nucleossomas.
A célula pode também possuir
plasmídeos, que não são mais que
moléculas extra-cromossómicas de
DNA circular mais pequenas que o
cromossoma. Regra geral os
plasmídeos encontram-se nas células
gram-negativas, e na maior parte dos
casos não são essenciais para a
sobrevivência da célula, mas podem
conferir-lhe uma vantagem selectiva,
como é o caso de resistência a
antibióticos.
A ausência de membrana
nuclear simplifica os mecanismos de
controlo da síntese proteica. Assim
sendo o ribossoma fixa-se
directamente no mRNA que está a ser
transcrito e inicia a tradução,
sintetizando a proteína à medida que o
mRNA é sintetizado e ainda se Fig. 2 - Estrutura da Membrana Plasmática Bacteriana
encontra unido ao DNA.
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rigidez e forma da bactéria, sendo que nas bactérias gram-negativas existe ainda uma
membrana externa que as envolve.
Bactérias Gram-Positivas, possuem uma parede celular espessa que é composta por
várias camada, as quais são compostas maioritariamente pelo peptidoglicano. Uma
característica importante do peptidoglicano é que este é suficientemente poroso para permitir
que grande parte dos metabolitos alcance a membrana citoplasmática.
O peptidoglicano pode ser destruído perante a lisozima, levando à lise celular.
A célula gram-positiva pode ainda possuir outros componentes na membrana externa,
como é o caso dos ácidos teicóicos e lipoteicóiscos.
Estruturas Externas
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bacteriana e protege os seus membros da acção dos antibióticos e defesas dos organismos
hospedeiro.
Os procariotas, nomeadamente as bactérias, podem possuir apêndices
citoplasmáticos, que poderão ser:
- Flagelos, com função de locomoção, e são formados por subunidades proteicas
enroladas helicoidalmente de flagelina. Os flagelos permitem às bactérias aproximarem-se dos
nutrientes e ambientes favoráveis, afastando-se dos ambientes tóxicos - quimiotaxia;
- Fímbrias ou pilli, permitem a adesão e fixação às paredes do organismo hospedeiro,
sendo formada por subunidades proteicas de pilina. Diferenciam-se dos flagelos por não
possuírem uma estrutura helicoidal e terem um diâmetro menor. Para que permitam a adesão
às paredes do hospedeiro ou outras estruturas possuem um factor de adesão, a adhesina,
sendo que existe ainda outro factor que se fixa a açúcares específicos - lectina;
- Pilli Sexuais, tornam possível a troca horizontal de material genético, permitem a
união a outras bactérias e são codificados por um plasmídeo;
Divisão Celular
Esporos
Genética Bacteriana
O genoma bacteriano é o conjunto total dos genes dos quais a bactéria é portadora. O
cromossoma de uma bactéria típica consta de uma só molécula circular dupla de DNA que
contem aproximadamente 5.000.000 pb.
Cada genoma possui numerosos operões, que são constituídos por genes.
Habitualmente nos eucariotas há mais do que uma cópia no genoma, mas por regra nas
bactérias apenas existe uma cópia, logo são haplóides.
As bactérias podem também conter elementos genéticos extra-cromossómicos, como
é o caso dos plasmídeos e bacteriófagos; estes elementos são independentes do cromossoma
bacteriano e podem na maior parte dos casos ser transmitidos a outra célula.
Os promotores e operadores são sequências de nucleótidos que controlam a
expressão de um gene que determinada a transcrição de mRNA.
Os operões são grupos de um ou mais genes estruturais que se expressam a partir de
um promotor específico e terminam num determinado finalizador de transcrição. Por isso os
genes que codificam as enzimas envolvidas numa determinada via podem ser regulados de
forma coordenada. Os operões possuem numerosos genes estruturais que são policistrónicos.
Replicação do DNA
Controlo da Transcrição
Em primeiro lugar existe uma regulação da expressão genética que é muitas vezes
uma resposta a um estímulo nutricional, o que leva a uma ruptura química no operador e
permite a transcrição dos genes necessários. Em segundo lugar, a transcrição dos genes é
regulada directamente por proteínas repressoras, que se unem aos operadores, como
resposta a sinais exteriores ou interiores. Em terceiro lugar, a velocidade de síntese das
proteínas pelo ribossoma pode regular o processo de transcrição nos procariotas, por um
mecanismo de feedback negativo. A ausência de membrana nuclear permite ao ribossoma
procariota unir-se ao mRNA enquanto este está a ser transcrito.
Por outro lado existe uma regulação da transcrição, esta pode ser negativa ou
positiva. No caso de ser negativa os genes apenas se expressam se a proteína repressora se
desligar do seu operador, caso contrário é impossível à RNA polimerase ligar-se à cadeia para
iniciar a transcrição. Por outro lado pode existir uma regulação positiva em que a expressão
dos genes apenas á possível na presença de um proteína – apoinductor.
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Uma mutação define-se como qualquer alteração na sequência de bases do DNA, uma
troca basta para que ocorra uma transição, em que uma purina é substituída por outra ou uma
transversão, onde uma pirimidina por uma purina.
Existem diversos tipos de mutação, apesar de já termos conhecimento delas, aqui fica
uma revisão:
- Mutação Silenciosa, é uma alteração do DNA que não provoca uma mudança na
sequência de aminoácidos, isto apenas é possível devido à redundância do DNA, ou seja, um
aminoácido é codificado por mais do que um codão;
- Mutação Com Perda de Sentido (missense), comporta a inserção de um aminoácido
diferente na proteína, no entanto quando o aminoácido possui propriedades idênticas ao que
deveria ser correcto pode-se dizer que ocorreu uma mutação conservadora;
- Mutação Sem Sentido (nonsense), aquela em que se substitui um codão que codifica
uma aminoácido por um de finalização, o que leva a um terminar precoce da síntese da
proteína;
- Mutação de Alteração de Leitura (frameshift mutation), caracteriza-se pela
alteração do código de leitura e habitualmente surge uma proteína truncada que leva a uma
interrupção prematura da síntese da proteína;
- Mutações Nulas, levam a uma completa destruição da função do gene, dá-se quando
ocorre uma inserção ou delecção que além de alterar a sequência, altera a conformação do
cromossoma;
Muitas bactérias utilizam o seu DNA de forma promíscua. O intercâmbio de DNA entre
as células permite trocar genes e características entre elas, o que pode ocasionalmente levar
ao aparecimento de novas bactérias. Esta troca pode resultar na aquisição de uma
característica vantajosa para o receptor, especialmente quando o DNA recebido codifica genes
que lhe conferem resistência a determinados antibióticos.
O DNA transferido pode ser incluído no cromossoma ou manter-se de forma estável
como uma elemento extracromossómico (plasmídeo ou bacteriófago), que irá transmitir à sua
descendência esta unidade de capacidade autónoma de replicação.
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Os bacteriófagos são vírus bacterianos que podem sobreviver fora da sua célula
hospedeira pois o seu genoma encontra-se protegido por uma cápsula proteica.
Os bacteriófagos infectam as células bacterianas e replicam-se até um elevado número
que leva à lise celular – infecção lítica. Por outro lado existe a possibilidade de o seu genoma
ser integrado no genoma bacteriano e levar à sua morte – estado lisogénico.
Os transposões são os únicos elementos genéticos moveis que podem transferir DNA
de uma posição para outra dentro de uma mesma célula. Estes existem tanto em procariotas
como em eucariotas.
Os transposões mais simples são compostos por sequências de inserção e no seu
comprimento possuem entre 150 a 1500 pb com repetições invertidas de 5 a 40 pb e a
informação necessária mínima para a sua transferência. Os transposões mais complexos
possuem ainda genes que lhes conferem
características especiais, como é o caso de
resistência a alguns antibióticos.
Mecanismos de Transferência
Genética Entre Células
Curiosidade:
A transformação foi o primeiro
mecanismo descoberto de transferência genética
em bactérias, através de uma experiencia
realizada por Grifflth em 1928. Na conhecida
experiencia em que ao inocular ratos com uma
Fig. 4 - Genética Bacteriana - Transformação
e Conjugação
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bactéria não virulenta e outra morta virulenta, as não virulentas adquiriram capacidade
virulenta e levaram à morte do animal.
Conjugação
Transdução
Recombinação
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Antibióticos
A palavras antibiótico deriva do latim anti + biotikós, que significa contra o que é
respeitante à vida.
Mecanismos de Acção
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Antibiótico Acção
Inibição da Síntese da Parede
Celular
Penicilina Liga-se à PBP (Peniciline Bindingd Protein) e enzimas
Cefalosporina responsáveis pela síntese do peptidoglicano
Cefamicina
Carbapenemos
Monobactamos
Vancomicina Inibe o alongar da cadeia de peptidoglicano
Isoniazida Inibe a Síntese de Ácido Micólico
Etionamida
Etambutol Inibe a Síntese de Arabinogalactano
Ciclosserina Inibe o alongar da cadeia de peptidoglicano
Polimixina Inibe a Membrana Bacteriana
Bacitracina Inibe a Membrana Citoplasmática da Bactéria e
Transporta precursores de peptidoglicano
Inibição da Sintese Proteica
Aminoglicosídeo Provoca a libertação prematura da cadeias de péptidos
aberrantes do ribossoma 30S
Tetraciclina Bloqueia a elongação da cadeia polipeptídica no
ribossoma 30S
Oxazolidona Bloqueia o inicio da síntese proteica pelo ribossoma 50S
Macrólido Bloqueia a elongação da cadeia polipeptídica no
Clindamicina ribossoma 50S
Estreptograminas
Inibição da Sintese dos Ácidos
Nucleicos
Quinolona Une-se à subunidade da Topoisomerase do DNA
Rifampicina Bloqueia a transcrição pela RNA Polimerase DNA-
Dependente
Rifabutina Ruptura do DNA Bacteriano
Metronidazol Destruição do DNA
Alteração do Metabolismo
Sulfonamidas Inibe a dihidropteroato sintetase e bloqueia a síntese de
ácido fólico
Dapsona Inibe a dihidropteroato sintetase
Trimetoprim Inibe a dihidropteroato reductase e bloqueia a síntese
de ácido fólico
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Este mecanismo de acção permite que não haja replicação do DNA, evitando assim a
divisão celular, mas também podem impedir a síntese de RNA e desta forma evitar o processo
de produção proteica ou de outros compostos, como é o caso de alguns RNAs com funções
metabólicas.
Este mecanismo é um pouco mais complexo e actua ao nível das vias metabólicas,
como é o caso da respiração celular ou fermentação; desta forma é possível privar os
microrganismos de determinadas substâncias indispensáveis à sua sobrevivência.
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Antibióticos -lactâmicos
Anel β-lactâmico
Este grupo pode ainda ser dividido, sendo que cada um pode ter características
distintas e que lhes conferem uma certa especificidade:
Penicilinas:
Cefalosporinas:
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Nota: Apesar de serem a família com o espectro mais alargado, que inclui bactérias
gram-positivas, gram-negativas e anaeróbios, são usadas apenas em casos excepcionais. O seu
uso encontra-se reservado a situações onde ainda é desconhecido o agente causador da
infecção, para que se evite criar resistência e ainda manter um equilíbrio saudável com a
população indígena, que com o uso destes antibióticos se encontra em risco.
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Tetraciclinas (Bacteriostáticos):
Cloranfenicol (Bacteriostáticos):
Nota: foi deixado de usar pois era tóxico para a medula óssea e provocava anemia.
Nota: esta família de antibióticos é usada com mais frequência nas infecções
respiratórias.
Co-trimoxazol (Não é uma clase, mas promove Alteração das Vias Metabólicas):
Resistência a Antibióticos
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Mecanismos de Resistência
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Todas estas características fazem com que os vírus sofram algumas consequências:
- Não são seres vivos;
- Têm que ser infecciosos para persistirem;
- Têm que ser capazes de utilizar o hospedeiro para produzir os seus componentes;
- Têm que codificar processos que não possam ser fornecidos pela célula hospedeira;
- Os componentes virais têm que se agrupar de forma autónoma.
Estrutura
As unidades utilizadas na
medição do tamanho dos vírus são os
nanómetros. Sendo que o tamanho dos
vírus clinicamente mais activos está na
ordem dos 18 nm até aos 300 nm. Estes
últimos são visíveis mediante o uso de
um microscópio óptico, e o seu tamanho
é aproximadamente o de uma célula de
Staphylococcus. Os virióes de grande
tamanho podem ter um genoma maior e
capaz de codificar mais proteínas, e por
isso, são regra geral, possuidores de uma
estrutura e mecanismos mais
complexos.
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vírus. O genoma pode estar envolto por uma cápsula ou com proteínas de fixação dos ácidos
nucleicos associadas e formar uma nucleocápsula. O seu genoma pode ser:
- Cápsula, pode ser formada por uma ou mais proteínas e pode apresentar diferentes
simetrias:
- Simetria Icosaédrica, é mais estável termodinamicamente. Tem
como função proteger o conteúdo viral no exterior do hospedeiro, no
entanto tem que ser capaz de se desintegrar no interior da célula. Esta
característica faz com que se possa designar a cápsula de meta-estável. Para
que a cápsula se desintegre podem existir diversas interacções, como é o
caso da baixa de pH e/ou a interacção entre as proteínas virais e a célula
hospedeira. Este tipo de simetria faz com que haja uma restrição no
tamanho e mobilidade do vírus;
- Simetria Helicoidal, é constituída por uma cápsula em redor do Fig. 8 - Simetria Helicoidal
genoma viral, apesar de conferir uma menor resistência permite uma fácil
alteração no tamanho e mobilidade do vírus;
A cápsula é responsável pelas interacções entre a particular viral e a célula hospedeira,
sendo que muitas vezes a sua destruição leva à inactivação do vírus. Geralmente a cápsula é
resistente à desidratação, aos ácidos e detergentes.
- Invólucro, a existência ou não de invólucro leva a alterações na estabilidade dos vírus
em determinados ambientes, sendo que se podem distinguir dois grandes grupos
relativamente a esta característica: vírus nus ou vírus com invólucro. O invólucro é constituído
por lípidos, proteínas e glicoproteínas. A sua estrutura membranosa apenas é estável em
meios aquosos, logo é susceptível a ambientes desidratados ou ácidos, bem como a
detergentes ou dissolventes.
Fig. 10 - Estrutura dos Vírus (Vírus Nus à Direita e Vírus com Invólucro à Esquerda)
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A perda do invólucro do genoma, que ocorre durante a fase precoce, faz com que o
vírus perca a sua virulência e deixe de ser uma estrutura identificável. Neste período ocorre
como que um eclipse e por isso é designado por período de eclipse.
O período de latência é aquele em que não se detecta a presença do vírus no espaço
extracelular, inclui o período de eclipse e termina com a libertação dos novos vírus.
Podem surgir partículas infecciosas que devido a mutações ou a erros no processo de
síntese e aglomeração não possuem virulência.
Em princípio o que determina quais são as células alvo a ser infectadas por um vírus é
a união das proteínas de adesão viral ou das estruturas localizadas na superfície da cápsula do
virião e dos receptores da célula. Os vírus que se unem a receptores expressos por células
específicas podem estar limitados a certas espécies. É a célula alvo que define o tropismo
tecidual.
As VAP são glicoproteínas específicas dos vírus com invólucro.
Penetração
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Perca da Cobertura
Síntese de Macromoléculas
Uma vez no interior da célula o genoma deve dirigir a síntese de mRNA e das
proteínas, e por fim replicar-se. O genoma carece de utilidade a menos que possa ser
transcrito em mRNA funcionais capazes de fixar-se no ribossomas e ser traduzido em
proteínas. O modo como cada vírus realiza este processo depende da estrutura do seu genoma
e do sítio onde tem lugar a replicação.
A maquinaria celular necessária para a transcrição e processamento de mRNA
encontra-se no núcleo. Para a produção de mRNA, a maior parte dos vírus de DNA utiliza a
polimerase RNA II dependente de DNA, assim como outras enzimas.
O genoma livre dos vírus de DNA, assim como os vírus de RNA de senso positivo
podem ser designados por ácidos nucleicos infecciosos.
Visto que possuem estruturas e meios de acção distintos, os vírus de DNA e RNA
controlam de formas diferentes o tempo e a intensidade da síntese de proteínas e genes dos
vírus.
Vírus de DNA
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A replicação e a transcrição dos vírus de RNA são processos similares, sendo que por
regra geral o genoma viral é composto por uma molécula de mRNA (RNA+) ou um modelo de
mRNA (RNA-). Durante a replicação e transcrição forma-se uma molécula intermédia de
replicação de RNA de dupla cadeia, que não se encontra geralmente nas células não
infectadas.
O genoma de vírus de RNA deve codificar as polimerases de RNA dependente de RNA
(replicases e transcriptases), o que se deve ao facto de a célula não possuir um mecanismo
próprio capaz de levar a cabo este processo. Tendo em conta que o RNA se degrada com
relativa rapidez, a polimerase de RNA deve sintetizar ou estar activa pouco tempo depois da
fase de perda da cápsula para poder regenerar novas moléculas de RNA viral. Assim sendo
todas as RNA polimerase virais funcionam a um ritmo intenso, o que propicia um maior
numero de erros que poderão causar mutações.
Os genomas virais de RNA de senso positivo actuam como mRNA unindo-se aos
ribossomas e dirigem a síntese de proteínas. O RNA+ livre é capaz de sozinho iniciar a infecção.
Depois de ter sido sintetizada a RNA polimerase viral é produzida uma cadeia modelo de RNA-.
De seguida a cadeia modelo pode gerar outras moléculas de mRNA e replicar o genoma.
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Por fim, os deltavírus possuem um genoma circular em forma de bastão e uma cadeia
de RNA de cadeia simples que apresenta um alto grau de hibridação consigo mesmo. Como
excepção, o genoma de RNA replica-se no núcleo mediado por uma polimerase de RNA II
dependente de DNA da célula hospedeira. Uma porção do genoma forma uma estrutura de
RNA denominada ribocima a qual ataca a molécula de RNA circular para produzir mRNA.
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Os vírus utilizam diferentes tácticas para facilitar a tradução preferencial dos seus
mRNA em prol do mRNA celular. Em muitos casos a concentração de mRNA viral é tão elevada
que ocupa todos os ribossomas existentes na célula, o que impede a tradução dos produtos
celulares. Existem outros mecanismos mais complexos, como é o caso do adenovírus que
bloqueia a saída do mRNA do núcleo. Outros como o vírus herpes inibe a síntese de
macromoléculas celulares e induz a degradação do mRNA e DNA da célula.
Montagem
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Libertação
Os vírus podem ser libertados das células por lise celular, por exocitose ou por
gemulação a partir da membrana plasmática.
Regra geral os vírus de cápsula nua são libertados após a lise celular, em contrapartida
os vírus com invólucro fazem-nos através de gemulação a partir da membrana plasmática sem
que ocorra a morte celular.
Estes dois processos são os mais eficientes para a libertação viral, sendo que no
processo de gemulação os vírus primeiro associaçam-se às membrana da célula adquirindo o
seu invólucro, e só depois são libertados por exocitose.
Regra geral os vírus libertados para o meio extracelular são responsáveis pela iniciação
de novas infecções, mas por outro lado esta também se pode propagar por meio de pontes
intercelulares, por fusão de uma célula com outra (induzida pelo vírus) ou por transmissão
vertical.
Genética Viral
As mutações que ocorrem nos genes essenciais são denominadas mutações letais, ao
não ser capazes de se replicar são facilmente assimilados.
As mutações podem produzir:
- Mutantes em Placa, que diferem dos vírus do tipo selvagem no tamanho ou no
aspecto da célula infectada;
- Mutantes de Espectro de Anfitriões, diferem no tipo de tecido ou espécie de célula-
alvo que podem infectar;
- Imitantes Atenuados, são variações que causam infecções menos graves;
- Mutantes Condicionados, como é o caso dos mutantes sensíveis à temperatura.
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Também podem surgir novas estirpes virais por meio de interacções entre os vírus ou
entre os vírus e a célula. A troca genética intramolecular ocorre entre os vírus ou entre o vírus
e o hospedeiro – recombinação.
Os vírus com genomas segmentados formam estirpes híbridas quando uma célula é
infectada por umas mais do que uma estirpe – reordenamento.
As várias estirpes virais individuais ou mutantes são seleccionadas pela sua capacidade
de utilizar a maquinaria das células do organismo hospedeiro e de suportar as condições do
ambiente que os rodeia. Algumas das propriedades que regulam esta selecção encontra-se a
velocidade de crescimento da célula-alvo e de expressão das proteínas necessárias ao vírus.
Uma pequena vantagem selectiva pode facilmente levar a que uma estirpe passe a ser a
predominante até que outra adquira propriedades mais favoráveis.
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É importante referir que os fungos não possuem uma elevada patogenecidade, são
oportunista, ou seja, apenas causam infecção no caso do hospedeiro se encontrar num estado
imunossuprimido.
Os fungos são na sua maioria seres anaeróbios, não possuem membrana externa
(gram-positivos). Uma das grandes diferenças entre bactérias e fungos é o facto de estes
possuírem um tempo de geração muito prologado (horas), enquanto as bactérias apenas
necessitam de minutos para de dividirem.
Outra das grandes diferenças é que nos fungos as infecções são exógenas, com
excepção da Candida spp. e Malassecia Furta.
Estas características adquirem uma elevada importância a quando do pedido de um
exame micológico, pois é necessário um tempo de incubação e características diferentes se
estivermos perante uma patologia causada por um fungo.
Os fungos são classificados segundo um reino próprio, o reino dos Fungos. São
microrganismos eucariotas que se distinguem dos outros eucariotas pela presença de uma
parede rígida formada por quitina e glucano, e uma membrana celular em que o ergosterol
substitui o colesterol como principal componente esteróide.
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Micoses Cutâneas
Micoses Subcutâneas
Estas afectam as camadas mais profundas da pele, como o estrato córneo, o músculo e
o tecido conjuntivo; por sua vez abrangem um maior espectro de fungos possíveis causadores.
Os fungos acedem aos tecidos mais profundos por intermédio de traumatismos, e ao
manterem-se podem originar abcessos, úlceras ou fístulas. Geralmente ocorre uma resposta, a
hiperplasia epetilomatosa.
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Classificação e Estrutura
Os parasitas dos seres humanos são classificados no reino Animalia e divididos em dois
sub-reinos: Protozoa e Metazoa.
A classificação dos parasitas tem como base a morfologia das estruturas
intracitoplasmásticas, como o núcleo, o tipo de organitos de locomoção e o modo de
reprodução. Os protozoários compreendem os animais nos quais todas as funções vitais
ocorrem em uma única célula. Os metazoários são animais multicelulares cujas funções vitais
ocorrem em estruturas celulares organizadas em tecidos e sistemas orgânicos.
Os protozoários são microrganismo simples cujo tamanho varia de 2 a 100 µm. O seu
protoplasma é revestido por uma membrana celular, a célula contem numerosas organitos,
incluindo um núcleo revestido por membrana e outros organitos membranares. Quanto aos
seus órgãos de locomoção vão desde simples anexos citoplasmáticos ou pseudópodes a
estruturas como flagelos ou cílios. Este sub-reino pode dividir-se em:
- Sarcomastigophora, que compreende as amibas e os flagelados. A locomoção é
respectivamente feita através da emissão de pseudópodes e do batimento dos flagelos;
- Ciliophora, é constituído pelos ciliados, tal como o nome indica a sua locomoção é
feita por intermédio do batimento coordenado dos cílios. Estes cílios são estruturalmente
semelhantes a flagelos, mas são geralmente mais curtos e numerosos. Alguns ciliados podem
ser multi-nucleados, como é o caso do único que infecta humanos – Balantidium coli;
- Apicomplexa, são frequentemente denominados esporozoários ou coccídios. São
unicelulares e possuem organitos na sua extremidade apical que produzem substância que
ajudam a penetrar nas células do hospedeiro e dessa forma tornar-se um parasita intracelular;
- Microspora, eram antigamente classificados como esporozoários. São regra geral
caracterizados pelos seus esporos, que possuem um complexo mecanismo de extorsão tubular
(túbulo polar), utilizado para injectar o material infectante (esporoplasma) nas células do
hospedeiro;
Os metazoários incluem todos os animais que não são protozoários. Deste sub-reino
destacam-se os seguintes grupos:
- Helmintos, são organismos complexos, multicelulares, de corpo alongado e simetria
bilateral. A sua superfície externa pode ser recoberta por uma película protectora, que é
acelular e pode ser lisa, apresentar sulcos, espinhos ou tubérculos. Os helmintos podem
possuir estruturas de fixação como é o caso de ganchos, ventosas, dentes ou placas. Os
helmintos possuem um sistema nervoso e um sistema excretor primitivos. Poderam nalguns
casos apresentar sistema digestivo, mas nenhum apresenta sistema circulatório. Este grupo
divide-se em dois filos:
- Nematoda, que é constituído por microrganismos arredondados que possuem corpos
cilíndricos. Os sexos são separados e possuem um sistema digestivo completo. Podem ser
parasitas intestinais ou infectar sangue e tecidos.
- Platyhelminthes, são elementos achatados, e podem ser divididos em:
- Trematódes, que possuem corpos em forma de folha. A sua maioria são
hermafroditas, tendo um sistema digestivo incompleto;
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Fisiologia e Reprodução
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Passando agora para uma análise dos Metazoários, e em particular dos Helmintos,
verificamos que as suas necessidades nutricionais incluem a ingestão activa de tecidos ou
líquidos do hospedeiro. Como já acontecia nos protozoários a respiração do helmintos é
primariamente anaeróbia, embora o estado larvar possa necessitar de oxigénio. Grande parte
destas necessidades energéticas destina-se ao processo reprodutivo.
A maior parte destes elementos são muito férteis, podendo depositar cerca de
200.000 ovos por dia, sendo esta a forma mais habitual de reprodução, existe ainda a
possibilidade de gerar indivíduos já completamente formados (ovíparos vs. vivíparos). É
importante salientar que as larvas e os parasitas adultos são sempre morfologicamente
distintos.
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Bacteriologia
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No entanto existem aberturas naturais nestas barreiras que são protegidas por defesas
naturais como o muco e o epitélio ciliado que revestem o trato respiratório superior, a lisozima
e outras substâncias antibacterianas presentes nas lágrimas e no muco, e por fim o ácido e a
bílis presentes no trato gastro-intestinal. Perante estas defesas adicionais muitas bactérias
desenvolveram mecanismos de resistência, como é o caso das bactérias gram-negativas que
são resistentes ao ácido gástrico e à bílis.
Outro dos métodos utilizado por algumas bactérias para aumentar a sua capacidade de
colonização é a produção de um biofilme que é particularmente abundante em dispositivos
cirúrgicos como válvulas artificiais e todo o tipo de próteses. Este biofilme consiste de uma
rede viscosa de polissacarídeos que mantém as células unidas entre si e á superfície adjacente.
Existe um conjunto de genes que codificam todos estes factores, o seu conjunto
denomina-se ilhas de patogenidade e não são mais do que as regiões cromossómicas onde
podemos encontrar os genes que codificam os factores de virulência associados à bactéria.
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A acção patogénica das bactérias pode ser divida nos seguintes meios de acção:
- Destruição dos Tecidos, este fenómeno pode resultar dos subprodutos do
crescimento bacteriano, como é o caso dos ácidos resultantes da fermentação. Por outro lado
existem bactérias que produzem activamente enzimas degradativas que destroem os tecidos
envolvidos fornecendo alimento para os microrganismos e permitindo a sua disseminação e
invasão;
- Toxinas, são os componentes bacterianos que prejudicam directamente os tecidos ou
desencadeiam actividades biológicas destrutivas. As toxinas são constituídas por componentes
da parede celular, enzimas degradativas e proteínas específicas de ligação a receptores que
causam reacções toxinas e mediam a libertação inapropriada de citocinas. Visto que uma
toxina pode ser disseminada sistémicamente por meio da circulação, a resposta a esta pode
ser sentida muito distante do local de infecção pelos microrganismos produtores;
- Endotoxinas e outros Componentes da Parede Celular, nas infecções com bactérias
gram-positivas ocorre a libertação de peptidoglicano e seus derivados, bem como de ácido
teicóico e lipoteicóico que vão estimular a resposta pirogénica de fase aguda. Por outro lado o
LPS é um activador ainda mais poderoso das reacções inflamatórias de fase aguda. É
importante salientar que apenas as bactérias gram-negativas produzem endotoxinas;
- Exotoxinas, são proteínas sintetizadas por bactérias gram-positivas e gram-negativas
e incluem enzimas citolíticas e as proteínas que se ligam a receptores, alterando a função da
célula e podendo levar à sua morte. Existe um grupo especial de toxinas – superantigénio –
que activam as células T através da ligação simultânea ao seu receptor e ao MHC II de outra
célula, este tipo de ligações e activação pode desencadear reacções graves através da
libertação de grandes quantidades de citocinas;
- Imunopatogenia, ocorre nos casos em que os sintomas de uma infecção bacteriana
são produzidos por uma exacerbada resposta imunológica ou inflamatória desencadeada pela
infecção.
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Staphylococcus
Os cocos gram-positivos formam um
grupo heterogéneo de aproximadamente 21
géneros que colonizam o homem. A verificação da
presença de catalases é um teste simples para
subdividir os vários géneros.
Fisiologia e Estrutura
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microrganismos por parte dos leucócitos, é ainda um importante factor de aderência das
bactérias a cateteres e materiais sintéticos;
- Peptidoglicano, corresponde a metade do peso da parede celular e é uma
característica comum nas bactérias gram-positivas. Contrariamente ao que acontece nas
bactérias gram-negativas, nas gram-positivas a parede celular é constituída por camadas com
ligações cruzadas, o que a torna mais rígida e resistente. O peptidoglicano tem uma actividade
idêntica à endotoxina, ou seja, vai estimular a produção de pirogénos endógenos, activa o
complemento e leva à produção de interleucina 1 pelos monócitos;
- Ácidos Teicóicos, medeiam
a fixação dos estafilococos às
superfícies mucosas através da sua
ligação específica à fibronectina. São
imunógenos fracos, mas quando
associados ao peptidoglicano
estimulam uma resposta humoral
específica;
- Proteína A, encontra-se
apenas na superfície das estirpes de
Staphylococcus aureus, e não nos
restantes coagulase-negativos. Esta
Fig. 18 - Estrutura da Parede Celular dos Staphylococcus proteína pode ainda ligar-se a
anticorpos e desencadear a
activação do complemento;
- Coagulases e Outras Proteínas de Superfície, a superfície externa da maioria das
estirpes de S. aureus contem o factor de aglutinação, que pode também ser designado por
coagulase ligada. Esta proteína liga-se ao fibrinogénio e converte-o em fibrina insolúvel,
levando a uma aglutinação dos estafilococos. A detecção da presença desta proteína é o
principal teste de identificação do S. aureus. Existem outras proteínas que podem ser
importantes para a aderência aos tecidos, como é o caso das proteínas de ligação ao colagénio
e à elastina;
- Membrana Citoplasmática, é constituída por proteínas, lípidos e uma pequena
quantidade de glícidos. É como que uma barreira osmótica para a célula e fornece um local de
fixação para as enzimas biossintéticas e respiratórias células.
Patogenia e Imunidade
Toxinas Estafilocócicas
O S. aureus produz muitos factores de virulência incluindo pelo menos 5 toxinas
citolíticas, 2 enzimas esfoliativas, 8 enterotoxinas e a toxina 1 da síndrome do choque tóxico.
Tanto as enterotoxinas como a TSST-1 pertencem a uma classe de polipéptidos conhecidos
como superantigénios. Vamos agora enumerar e salientar os aspectos mais importantes sobre
algumas das toxinas:
- Toxina Alfa, esta pode ser codificada tanto num cromossoma como num plasmídeo,
sendo que grande parte das estirpes de S. aureus a produz. Esta toxina desorganiza o músculo
liso dos vasos sanguíneos e é tóxica para muitos tipos celulares, como é o caso dos eritrócitos,
leucócito, hepatócitos, plaquetas e células cultivadas. A toxina age integrando-se nas regiões
hidrofóbicas da membrana citoplasmática do hospedeiro, levando à formação de poros,
consequentemente a um efluxo de alguns iões e consequente intumescimento ou lise celular;
- Toxina Beta, também pode ser denominada esfingomielinase C e é uma enzima que
apresenta especificidade para esfingomielina e lisofosfatidilcolina, sendo tóxica para várias
células. Como meio de acção, catalisa a hidrólise dos fosfolípidos da membrana em células que
se encontrem susceptíveis;
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Enzimas Estafilocócicas
Existe um vasto conjunto de enzimas que nos permitem identificar especificamente
uma estirpe ou género de bactéria através de análise bioquímica. Assim sendo relativamente
ao Staphylococcus podemos encontrar as seguintes enzimas:
- Coagulase, revela-se como uma das mais importantes pois permite distinguir entre
Staphylococcus aureus (coagulase-positivo) e os restantes (coagulase-negativos). No caso de
estar presente ela pode apresentar-se sob a forma livre ou ligada. Quando esta se encontra
ligada à parede celular pode converter o fibrinogénio em fibrina insolúvel, levando a uma
aglutinação dos estafilococos. Por outro lado caso se encontre na sua forma livre produz o
mesmo efeito, mas o seu meio de acção baseia-se interacção com o factor plasmático
globulínico, o que vai levar à formação de estafilotrombina, semelhante à trombina; por fim
existe igualmente a conversão de fibrinogénio em fibrina insolúvel.
- Catalase, todos os estafilococos produzem esta enzima que é responsável pela
conversão de peróxido de hidrogénio em água e oxigénio. Esta enzima é essencial para a
sobrevivência das bactéria pois permite degradar composto com alto poder oxidativo e que de
outra forma levariam à destruição do microrganismo;
- Hialuronidase, tal como o nome indica vai hidrolisar os ácidos hialurónicos e desta
forma permite uma melhor invasão por parte da bactéria nos tecidos conjuntivos que possuem
esta glicoproteína. É importante referir que cerca de 90% das estirpes de S. aureus produzem
esta enzima;
- Fibrinolisina, também pode ser denominada estafiloquinase, sendo produzida por
causa todas as estirpes de S. aureus. Esta enzima possui a capacidade de dissolver coágulos de
fibrina. Possui uma acção quase antagonista da coagulase.
- Lipases, tal como o nome indica degradam lípidos e estão presentes em todas as
estirpes de S. aureus e em cerca de 30% das de Staphylococcus coagulase-negativos. Esta
enzima ao degradar os lípidos permite a estes microrganismos sobreviver em meios sebáceos
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do corpo do hospedeiro, o que nos leva a pensar que este mecanismo é imprescindível para a
invasão dos tecidos cutâneos e subcutâneos;
- Nucleases, são termo-estáveis e são mais um dos marcadores para S. aureus, no
entanto o seu papel no processo infeccioso é desconhecido;
- Penicilinase ou β-Lactamase, sabe-se que actualmente os estafilococos são
resistentes à penicilina e à maior parte dos β-lactâmicos pois possuem esta enzima que os
degrada. Esta resistência foi rapidamente disseminada pois a sua transmissão é feita por
intermédio de um plasmídeo.
Mais de 90% dos Staphylococcus isolados em 1941 eram sensíveis à Penicilina, ano em
que o antibiótico foi usado clinicamente pela primeira vez. Entretanto ocorreu um rápido
desenvolvimento de resistências à Penicilina, principalmente devido à capacidade de produção
da β-Lactamase (ou Penicilase). A distribuição disseminada desta enzima foi garantida pela sua
presença em plasmídeos transmissíveis.
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Epidemiologia
Os estafilococos são ubíquos, ou seja, apresentam uma grande distribuição, e como tal
todas as pessoas são colonizadas na sua pele por estafilococos coagulase-negativos e nas
zonas húmidas por Staphylococcus aureus; estes dois grupos de microrganismos podem ainda
ser encontrados na orofaringe, no tracto gastro-intestinal e uro-genital.
A aderência desta bactéria ao hospedeiro, principalmente às mucosas, é conseguida
através dos receptores de fibronectina dos ácidos teicóicos.
Síndromes Clínicas
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secundária dos microrganismos pelas regiões não afectadas ainda. Pode ainda ocorrer a
infecção após procedimentos cirúrgicos ou traumatismo com penetração, no entanto em
indivíduos imunocompetentes esta situação não é comum;
- Bacteriémia e Endocardite, o S. aureus é uma causa comum de bacteriémia e podem
conduzir, se por períodos prolongados, à disseminação para órgãos como o coração. Podendo
assim surgir a endocardite aguda que é uma doença grave e pode começar com sintomas
idênticos à gripe mas culminar com comprometimento do débito cardíaco e evidência
periférica de embolização séptica;
- Pneumonia e Empiema, as doenças respiratórias por S. aureus podem desenvolver-se
após aspiração de secreções orais ou através de disseminação, tendo como ponto de partida
outro local do hospedeiro. Pode surgir associada à endocardite e à bacteriémia e passa a
designar-se pneumonia hematogénea. O empiema ocorre em apenas 10% dos pacientes com
pneumonia e o S. aureus é responsável por 33% dos casos;
- Osteomielite e Artrite Séptica, a ostemielite pode resultar da disseminação do S.
aureus via circulação sanguínea ou por uma infecção secundária resultante de um
traumatismo. Esta infecção é caracterizada por uma dor súbita intensa e localizada,
acompanhada de febre alta. O S. aureus é ainda o principal agente causador da artrite séptica
em crianças e adultos que recebam injecções intrarticulares ou com defeitos congénitos nas
articulações. É caracterizada por uma articulação eritematosa e dolorosa, com obtenção de
material purulento na aspiração.
Diagnóstico Laboratorial
Microscopia
Os estafilococos são gram-positivos e formam agrupamentos quando cultivados em
meio de ágar, mas normalmente aparecem como células isoladas ou pequenos grupos de
microrganismos em amostras clínicas. Os resultados são geralmente obtidos ao fim de cerca de
2 dias.
1
Disúria - refere-se à condição dolorosa causada pelo ato de urinar.
2
Piúria - é a presença de leucócitos degenerados na urina. A piúria é diagnosticada quando se
encontram, em urina centrifugada, 10 ou mais piócitos por campo. Deve ser encarado como indício de
infecção urinária, no entanto, tanto a infecção como a piúria podem ser detectadas de forma
independente.
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Cultura
As amostras devem ser inoculadas em meio de Fig. 20 - Cultura de Staphylococus
gelose enriquecido e suplementado com sangue de (Gelose de Sangue)
carneiro. O S. aureus pode ser isolado em meio com 7,5% de cloreto de sódio, o que inibe a
maioria dos outros microrganismos. Praticamente todos os microrganismos isolados da
espécie S. aureus e algumas estirpes estafilococos coagulase-negativos produzem hemólise
das hemácias de carneiro. A hemólise é produzida por citotoxinas, particularmente a α-toxina.
Staphylococcus aureus
Fisiologia e Estrutura - Cocos Gram-Positivos (Diplococos);
- Anaeróbios Facultativos;
- Coagulase Positivos;
- Ácido Teicóico;
- Proteína A;
- Cápsula;
Virulência - Componentes Estruturais (Cápsula, Peptidoglicano, Protéinas A..);
- Toxinas (Toxinas Esfoliativas, Enterotoxinas, TSST-1…);
- Enzimas (Coagulase, Catalase, Hialuronidase, Fibrinolisina,
Penicilinase…);
Epidemiologia - Flora normal da pele e mucosas (Orofaringe…);
- Sobrevivem em superfícies secas por longos períodos;
- Transmissão directa ou por contacto com fontes infectadas;
- Pacientes de Risco: Mulheres, Crianças e Pacientes
Hospitalizados;
Doenças - Mediada por Tóxinas (TSS e Intoxicação Alimentar);
- Cutâneas (Impétigo, Foliculite, Furúnculos, Carbúnculos…);
- Outras (Bacteriémia, Endocardite, Pneumonia, Osteomielite…);
Diagnóstico - Microscopia apenas para infecções pirogénias;
- Meio Não Selectivo;
- Detecção por Serologia pouco eficaz;
Tratamento, - Penicilas Penicilinase-Resistente (Oxacilina);
Prevenção e Controlo - Vancomicina (Estirpes Resistentes);
- Focos de Infecção devem ser identificados e drenados;
- Tratamento Sintomático para Pacientes com Intoxicação
Alimentar;
- Limpeza adequada do ferimento e uso de anti-séptico, como
prevenção;
- Lavagem adequada das mãos e cobertura da pele exposta, no
contacto próximo com doentes infectados por S. aureus;
Serologia
As tentativas de detectar antigénios estruturais no sangue não foram bem sucedidas,
no entanto anticorpos contra ácidos teicóicos são geralmente encontrados em pacientes que
estejam infectados por longos períodos. A importância das evidências sorológicas negativas
deve ser cuidadosamente analisada, pois a sua sensibilidade é baixa.
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Identificação
Teste bioquímico, como é o caso da reacção positiva para coagulase, nuclease termo-
estável podem ser utilizados para diferenciar S. aureus dos outros estafilococos; por outro lado
a diferenciação entre os estafilocos coagulase-negativos é mais complexa, e deve ser baseada
na análise do DNA genómico e do plasmídeo.
Staphylococcus Coagulase-Negativos
Um potente e o principal factor de virulência dos Staphylococcus coagulase-negativos
é a capacidade de formar biofilme que permite a adesão das células entre si e a material
inerte, facilitando a colonização e impedindo a acção dos mecanismos de defesa do
hospedeiro e dos antimicrobianos. As bactérias pertencentes a este grupo aderem a uma
superfície e, ao fim de poucas horas, ficam submersas neste biofilme. Um dos exemplos mais
comuns desta propriedade é a formação de biofilme à volta do cateter, o que faz perdurar a
infecção.
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Staphylococcus epidermidis
O Staphylococcus epidermidis é uma bactéria que faz parte da flora residente da pele,
estando associada a infecções por dispositivos médicos. Ao contrário do Staphylococcus
aureus, que causa uma enorme diversidade de doenças pela produção de enzimas e toxinas, o
Staphylococcus epidermidis não causa.
As infecções provocadas por esta espécie estão relacionadas com próteses da anca e
das válvulas cardíacas, cateteres vasculares e outros dispositivos. Além disso o Staphylococcus
epidermidis é um agente frequentemente causador de bacteriémia em doentes neutropénicos.
A endocardite é uma infecção frequente em indivíduos toxicodependentes que, ao injectarem
a droga sem os cuidados de assepsia devidos, podem conduzir à inoculação do agente,
frequentemente encontrado na pele, na circulação. Neste acto de injecção, pode haver não só
inoculação de Staphylococcus epidermidis, mas também de Staphylococcus aureus e outros
microrganismos. Os toxicodependentes constituem assim, um grupo particularmente
susceptível para o desenvolvimento de uma endocardite.
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Streptococcus
O género Streptococcus é constituído por uma grande
diversidade de cocos gram-positivos dispostos em pares ou em
cadeias. A maioria das espécies são anaeróbios facultativos, e
muitos deles possuem crescimento capnofílico, ou seja
crescem em meio enriquecido com dióxido de carbono. As
suas exigências nutricionais são elevadas e geralmente cresce
apenas em meios enriquecidos com sangue ou soro para o seu
isolamento. Os estreptococos são catale-negativos, o que
constitui um critério de selecção. Podemos classificar as Fig. 21 - Streptococcus (Morfologia
diferentes espécies tendo em conta: em Cadeia)
- Propriedades Serológicas (Grupos de Lancefield);
- Padrões Hemolíticos, que pode ser hemólise completa (β), hemólise incompleta (α)
ou ausência de hemólise (γ);
- Propriedades Bioquímicas.
Fisiologia e Estrutura
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Patogenicidade e Imunidade
Esta bactéria possui uma elevada virulência, muitas vezes mediada pela proteína M, no
entanto podem ainda ser produzidas toxinas e enzimas que vão aumentar a resposta
inflamatória como é o caso de:
- Exotoxinas Pirgogénicas, são conhecidas como exotoxinas pirogénicas
estreptocócicas (Spe) e actuam como superantigénios, interagindo com macrófagos e células T
auxiliares com libertação de IL-1, IL-2, IL-6, factor α de necrose tumoral (TNF-α) e TNF-β, e
interferão γ;
- Estreptolisina S e O, relativamente à Estreptolisina S é uma hemolisina oxigénio-
estável, não imunogénica e ligada à célula que pode lisar eritrócitos, leucócitos e plaquetas. No
que diz respeito à Estreptolisina O é uma hemolisina oxigénio-lábil capaz de lisar eritrócitos,
leucócitos e plaquetas. Formam-se rapidamente anticorpos contra a Estreptolisina O,
contrariamente ao que acontece com a S, sendo assim um teste útil para detectar
estreptococos do grupo A (teste ASO);
- Estreptoquinases, podem ser de duas formas, A e B, e são capazes de lisar coágulos
sanguíneos e podem ser responsáveis pela rápida disseminação do S. pyogenes;
- Desoxirribonucleases, podem ser DNAases do tipo A e B, não são citolíticas, mas
podem degradar o DNA livre no pus, o que reduz a sua viscosidade e permite uma melhor
disseminação do microrganismos. Os marcadores contra esta enzima são importantes para o
diagnóstico de infecções cutâneas por S. pyogenes;
- C5a Peptidase, esta enzima degrada o C5a, um componente do complemento que
medeia a inflamação activando e recrutando células fagocíticas;
- Outras enzimas, como é o caso da hialuronidase e a difosfopiridina nucleotidase
(DPNase) nos estreptococos do grupo A.
Epidemiologia
A transmissão é geralmente feita por via respiratória, sendo mais provável durante o
inverno e em locais com multidões ou um elevado número de pessoas.
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As infecções de tecidos mais profundos, como é o caso dos tecidos moles, inicia-se
geralmente por uma infecção cutânea que após uma invasão por parte do microrganismo
evolui para uma infecção mais profunda.
Síndromes Clínicas
Por outro lado existem patologias, que embora associadas a este género, são
complicações de uma infecção crónica ou prolongada:
- Febre Reumática, é uma complicação causada por S. pyogenes, e é caracterizada por
alterações inflamatórias envolvendo o coração, as articulações, os vasos sanguíneos e os
tecidos subcutâneos. A nível cardíaco temos uma pancardite, que é caracterizada por uma
inflamação de todas as camadas do coração, o que pode conduzir a lesões progressivas das
válvulas cardíacas;
- Glomerulonefrite Aguda, é nada mais do que a inflamação aguda dos glomérulos
renais, com edema, hipertensão, hematúria3 e proteinúria4.
Diagnóstico Laboratorial
Microscopia
A coloração pelo método de Gram pode
ser um método rápido no diagnóstico preliminar
de infecções nos tecidos moles ou piodermite.
Geralmente visualizam-se cocos gram-positivos
aos pares ou em cadeia em associação com
leucócitos. Visto que os estreptococos fazem
parte da flora normal da orofaringe, uma amostra
respiratória de um paciente com amigdalite
apresenta um baixo valor prognóstico.
Fig. 24 - Cultura Streptococcus pyogenes
Detecção Antigénica (Padrão β-Hemolítico)
Podem ser realizados diversos testes
utilizando anticorpos contra o carbohidrato específico da parede celular dos estreptococos do
grupo A. No entanto estes testes apesar de muito específicos, a sua sensibilidade é muito
baixa, e por isso os resultados negativos devem ser confirmados através de cultura.
3
Hematúria - é a perda de sangue pela urina. Tem como definição mais exata a presença de
cinco ou mais eritrócitos por campo na análise microscópica do sedimento urinário, e deve ser
confirmada em pelo menos duas amostras de urina.
4
Proteinúria - é a perda de proteínas através da urina. Trata-se de um achado comum à várias
doenças renais podendo ser discreta, quando ocorre perda de apenas alguns miligramas de proteínas
por dia, ou pode ser mais intensa, quando existe perda de vários gramas de proteínas ao dia. Quando a
perda de proteínas pela urina é maior que 3,5 gramas ao dia, dizemos que trata-se de uma proteinúria
nefrótica
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Streptococcus pyogenes
Fisiologia e Estrutura - Cocos Gram-Positivos (Longas Cadeias);
- Anaeróbios Facultativos;
- Anaeróbio Facultativo β-hemolítico, colónias de microrganismo
com cápsula;
- Catalse-negativos;
- PYR-negativos;
- Suscéptivel à Bactitracina;
- Antigénio A (Glícido grupo-específico);
- Proteína M (Glícido tipo-específico);
- Estreptolisina O e DNase B (importante para diagnóstico);
Virulência - Elementos Estruturais (Cápsula, Ácido Lipoteicóico, Proteína M…);
- Toxinas (Exotoxinas Pirogénicas);
- Enzimas (Estreptolisinas S e O, Estreptoquinase, C5a Peptidase…);
Epidemiologia - Colonização Assintomática das Vias Aéreas Superiores
- Colonização Transitória da Pele;
- Transmissão directa Pessoa-Pessoa por aerossóis, contacto
directo ou vector;
- Indivíduos com risco aumentado: crianças dos 5 aos 15 e idosos;
- Distribuição Ubíqua, no caso de Faringite e Febre Reumática
(meses frios) e na piodermite e glomerulonefrite associada (meses
quentes);
Doenças - Faringite ou Amigdalite Estreptocócica;
- Escarlatina (complicação da Amigdalite);
- Infecções pirogénicas cutâneas (Impétigo, Eisipela e Celulite);
- Fasciite Necrotizante;
- Síndrome do Choque Tóxico por Estreptococos;
- Febre Reumática e Glomerulonefrite Aguda (complicações da
faringite e infecções cutâneas);
Diagnóstico - Microscopia nas infecções pirogénicas;
- Testes de Detecção de Antigénios, mas resultados negativos
devem ser confirmados por cultura;
- Cultura Altamente Sensível;
- Teste da ASO (Anti-Estreptolisina O) é útil na confirmação da
Febre Reumática e Glomerulonefrite Aguda;
- Teste Anti-DNase B deve ser realizado no caso de suspeita de
Glomerulonefrite Aguda;
Tratamento, - A Penicilina é a terapêutica de eleição;
Prevenção e Controlo - Eritromicina ou Cefalosporinas no caso de alergia à Penicilina;
- Terapeutica Antimicorbiana na Faringite evita a Febre Reumática;
- No caso de Historial de Febre Reumática deve ser realizada
profilaxia antimicrobiana com penicilina injectável de absorção
lenta;
- No caso da Glomerulonefrite Aguda não é aconselhado nenhum
tratamento antimicrobiano ou profilaxia;
Cultura
As amostras devem ser obtidas da orofaringe posterior, porque na região anterior
existe um baixo número de bactérias e a cavidade bucal é colonizada por outras bactérias que
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Identificação
O S. pyogenes foi identificado devido à sua sensibilidade bacitracina, o que nos indica
que pertence ao grupo A. A diferenciação entre S. pyogenes e S. anginosus e de outros
estreptococos β-hemolíticos pode ser rapidamente realizada pela demonstração da presença
da enzima L-pirrolidonil-arilamidase (PYR).
Detecção de Anticorpos
A quantificação dos anticorpos contra a estreptolisina O (teste ASO) permite confirmar
a presença de febre reumática ou de glomerulonefrite aguda, que tenha derivado de uma
infecção faríngea por estreptococos recente. O teste anti-DNase B deve ser realizado no caso
de se suspeitar de glomerulonefrite estreptocócica.
Assim sendo na terapêutica deve ser utilizada Penicilina no caso de estar disponível,
Macolídos como alternativa, quer no caso de necessidade de toma oral ou de alérgica à
Penicilina. No caso das infecções graves deve ser utilizada a Penicilina em associação com a
Clindamicina, Dicloxacilina ou Vancomicina.
No caso de doentes com historial de febre reumática deve ser realizada uma profilaxia
antibiótica prolongada para evitar a recorrência da doença, esta é feita com a toma de uma
injecção de Penicilina de Difusão Lenta uma vez por mês, durante um período mínimo de 5
anos. Visto que este é um agente comum de Endocardite, a profilaxia no caso de o doente ir
ser submetido a intervenções cirúrgicas ou qualquer procedimento evasivo, deve também este
fazer profilaxia.
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Fisiologia e Estrutura
Todo o grupo B é constituído por cocos gram-positivos e dessa forma é difícil a sua
distinção do S. pyogenes pelo método de Gram, sendo que a grande diferença consiste no
aspecto cremoso das suas colónias e de uma zona estreita de β-hemólise.
As diversas estirpes de S. agalactiae podem ser distinguidas tendo em conta:
- Antigénio B ou antigénio polissacárido grupo-específico da parede celular;
- Polissacáridos Capsulares Tipo-específicos;
- Proteínas de Superfície, Proteína C.
Patogenicidade e Imunidade
Epidemiologia
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Síndromes Clínicas
Como já vimos anteriormente tanto podem ocorrer doenças em idade neo-natal, como
no adulto, das quais destacamos algumas mais comuns e com um maior risco para o
hospedeiro.
- Doenças Neo-Natal de Início Precoce, os sintomas manifestam-se na primeira
semana de vida e são caracterizados por uma bacteriémia, pneumonia ou meningite, sendo
mais comum a pneumonia;
- Doença Neo-Natal de Início Tardio, a doença é adquirida através de uma fonte
exógena. A manifestação predominante é a bacteriémia com meningite;
- Infecções em Mulheres Grávidas, as infecções são ao nível do tracto urinário ou
aparelho genital, frequentes durante e imediatamente após a gravidez, como é o caso da
endometrite. As complicações como a bacteriémia, endocardite, meningite ou osteaomielite
são raras;
- Infecções em Homens e em Mulheres Não-Grávidas, as manifestações mais comuns
são bacteriémia, pneumonia, infecções dos ossos e das articulações, da pele e dos tecidos
moles.
Diagnóstico Laboratorial
Detecção de Antigénio
A detecção directa com anticorpos preparados contra o polissacárido grupo-específico
é de utilidade para a rápida detecção da doença causada pelos estreptococos do grupo B em
neo-natais. No entanto actualmente o único método confiável para determinar se uma mulher
grávida está colonizada com estreptococos do grupo B é a cultura.
Cultura
Os estreptococos do grupo B crescem rapidamente em meio nutricionalmente
enriquecido, produzindo grandes colónias depois de 24 horas de incubação. A β-hemólise pode
estar ausente ou ser dificilmente identificada. Visto que no material para análise estão muitas
vezes presentes outros microrganismos nas culturas, e como tal para um diagnóstico de
estreptococos do grupo B em mulheres grávidas devem ser utilizado um meio selectivo, com
adição de antibióticos.
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Identificação
A identificação preliminar por ser feita pelo teste de CAMP positivo ou pela hidrólise
do hipurato. A identificação definitiva é conseguida pela demonstração do polissacárido grupo-
específico ou por sondas moleculares.
No caso das infecções urinárias, frequentemente causadas por esta bactéria, utiliza-se
Ampicilina ou Nitrofurantoína, ambas eficazes nesta situação.
Streptococcus pneumoniae
O S. pneumoniae foi isolado independentemente
por Pasteur e Steinberg há mais de cem anos atrás. Desde
essa época têm sido feita inúmeros estudo o que levou a
uma melhor compreensão quanto à genética molecular
destes microrganismos e da sua resistência aos
antibióticos, no entanto as doenças que dele advêm
representam ainda uma das maiores causa de morbilidade
e morte. Uma das características mais importantes deste
microrganismo é o facto de ser o único Streptococcus
susceptível Optoquina.
Fig. 25 - Streptococcus pneumoniae
(Coloração de Gram) Fisiologia e Estrutura
As colónias são α-hemolíticas quando cultivadas em gelose de sangue, mas podem ser
β-hemolíticas se cultivadas anaeróbiamente. A aparência α-hemolítica resulta da produção de
pneumolisina, uma enzima que degrada a hemoglobina e produz um produto verde. É desta
característica que resulta a típica coloração das colónias de S. pneumoniae em gelose de
sangue.
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Existem duas formas de ácido teicóico na parede celular do pneumoco, uma forma
exposta sobre a superfície e outra semelhante, ligada covalentemente aos lípidos da
membrana plasmática. O ácido teicóico exposto está ligado à camada de peptidoglicano e
estende-se através da cápsula, esta estrutura espécie-específica denomina-se polissacárido C.
Este precipita uma fracção da globulina sérica (Proteína C Reactiva [CRP]) na presença de
cálcio. A CRP está presente em baixas concentrações em pacientes saudáveis, mas elevada em
pacientes com infecções agudas. O ácido lipoteicóico da membrana citoplasmática bacteriana
é denominado antigénio F, pelo facto de poder reagir de maneira cruzada com os antigénios
superficiais Forssman, nas células de mamíferos.
Patogenia e Imunidade
Colonização e Migração
O S. pneumoniae coloniza a orofaringe, e em situações específicas é capaz de se
disseminar para os pulmões, os seios peri-nasais e o ouvido médio; pode ainda ser
transportado pela corrente sanguínea até ao cérebro. Este microrganismo fixa-se ás células
epiteliais por intermédio de uma proteínas adesiva de superfície, tendo ainda uma protease
para a IgA secretora e a pneumolisina, que contribuem para uma maior capacidade de
colonização e migração.
Destruição Tecidual
O ácido teicóico e os fragmentos de peptidoglicano activam a via alternativa do
complemento, produzindo Ca5, que media o processo inflamatório. Esta actividade é
aumentada pela amidase bacteriana, que leva a uma libertação dos componentes celulares. A
pneumolisina activa a via clássica do complemento, resultando na produção de C3a e C5a.
Estas proteínas do complemento conduzem à produção de citocinas, resultando numa
migração de células inflamatórias para o local. A acção do S. pneumoniae leva à produção de
peróxido de hidrogénio o que leva a uma lesão dos tecidos por intermédio de oxigénio
reactivo. A fosforiscolina presente na parede celular pode ligar-se a receptores do factor de
activação plaquetária e dessa forma penetrar nas células, onde ficam protegidas da
opsonização e fagocitose.
Sobrevivência à Fagocitose
O S. pneumoniae sobrevive à fagocitose devido à sua cápsula que proporciona uma
protecção uma protecção antifagocitária e devido à inibição da capacidade oxidativa da célula,
mediada pela pneumolisina, necessária para a destruição intracelular. Apenas as estirpes com
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cápsula são capazes de induzir infecção nos seres humanos, as que são não-capsuladas são
avirulentas.
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
Microscopia
A coloração de Gram de amostras de
expectoração permite um rápido diagnóstico da
doença pneumocócica. O microrganismo caracteriza-
se por diplococos gram-positivos em forma de
lanceta, revestidos por uma cápsula não corada. No
entanto no caso de serem colónias envelhecidas
podem aparecer não coradas, evidenciando um
aspecto gram-negativo.
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Cultura
As amostras de expectoração deve se incubadas em meio nutritivo enriquecido e
suplementado com sangue. Com o fim de isolar o microrganismo, tem sido utilizado um meio
selectivo cm 5 µg/ml de Gentamicina, no entanto é de extrema dificuldade diferenciar o
pneumococos de outros estreptococos α-hemolíticos presentes na amostra. Para identificar o
microrganismo responsável pela sinusite ou otite média deve ser realizado um aspirado do
local infectado.
Identificação
O S. pneumoniae rapidamente lisado quando as autolisinas são activadas pelas
presença de bílis – teste da solubilidade à bílis. Dos estreptococos α-hemolíticos o S.
pneumoniae é o que solubiliza mais rápido, e pode ainda ser identificado pela sua
susceptibilidade à Optoquina.
Antes dos antibióticos as infecções por S. pneumoniae eram tratadas com infusões
passivas de anticorpos anti-capsulares, que levavam a uma opsonização das bactérias e a uma
fagocitose facilitada pelos leucócitos.
Com a chegada dos antibióticos o tratamento anterior foi abandonado e a Penicilina
passou a ser a terapêutica de eleição, que no caso de pacientes alérgicos pode ser substituída
por Cefalosporinas, Eritromicina ou o Cloranfenicol, este último encontra-se indicado para
casos de meningite. No caso da meningite é preciso ter em conta que os macrolídos não
atravessam a Barreira Hemato-Encefálica, e por isso são inúteis nessa situação clínica.
Sabe-se que existe já uma elevada resistência às Tetraciclinas, e um aumento das
resistências às penicilinas, o que se deve a uma diminuição da afinidade às PBP.
5
Asplenia - refere-se à ausência da função normal do baço e está associada com riscos de infecção graves.
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Enterococcus
Os enterococos possuem na sua parede celular o antigénio D, presente nos
estreptococos, e por isso foram classificados no passado como estreptococos do grupo D.
As espécies que são com maior facilidade isoladas e clinicamente importantes são
Enterococcus faecalis e Enterococcus faecium.
Fisiologia e Estrutura
Patogenia e Imunidade
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Epidemiologia
Síndrome Clínica
As infecções por enterococos são particularmente comuns em pacientes com cateteres
urinários ou intravasculares, bem como em doentes hospitalizados por longos períodos e que
receberam antibióticos de largo espectro.
No caso de bacteriémia por enterococos pode levar a uma endocardite, a abcessos
intra-abdominais, infecções de ferimentos, no entanto muitas destas infecções são
polimicrobianas, e por isso não está estudada a importância no enterococos na sua génese.
Diagnóstico Laboratorial
Os enterococos crescem rapidamente em meios de cultivo não selectivos como a
gelose de sangue e gelose de chocolate. São facilmente diferenciados de outros
microrganismos por testes bioquímicos, como é o caso de serem resistentes à Optoquina, não
se dissolverem na presença de bílis e hidrolisarem a PYR.
Enterococcus
Fisiologia e Estrutura - Cocos Gram-Negativos (Diplococos ou Cadeias Curtas);
- Anaeróbio Facultativo;
- Parede Celular contendo Antigénio Grupo-Específico (Grupo
D);
Factores de Virulência - Factores de Colonização (Substâncias de Agregação e
Adesinas);
- Factores secretados (Citolisina, Feromona, Gelatinase…)
Epidemiologia - Coloniza o Tracto Gastro-Instestinal de Animais e Seres
Humanos;
- Sobrevive em superfícies ambientais por longos períodos;
- As infecções derivam geralmente da flora comensal;
- Transmissão Directa Pessoa-Pessoa possível;
- Pacientes com maior risco: Indivíduos Hospitalizados e
tratados com Antibióticos de largo espectro;
Doenças - Infecções do Tracto Urinário;
- Infecções de Ferimentos;
- Bacteriémia
- Endocardite
Diagnóstico - Crescimento rápido em meios comuns não selectivos;
- Diferenciação por testes simples (catalase-negativos, Bílis-
resistentes, PYR-positivos e Optoquina-resistentes);
Tratamento, Prevenção e - Infecções Graves requerem combinação de Aminoglicosídeos
Controle com antibióticos activos contra a parede celular (Penicilina,
Ampicilina e Vancomicina);
- Linezolide, Quinupristin/Dalfopristin e Fluroquinolonas;
- É necessário uma restrição cuidadosa do uso dos antibióticos
e a implementação das práticas apropriadas de controlo da
infecção;
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Bacillus
A família Bacillaceae é constituída por microrganismos aeróbios obrigatórios e
anaeróbios estritos, cocos e bacilos, gram-positivos e gram-negativos. Em comum têm o facto
de todos eles produzirem endoesporos.
Bacillus anthracis
O B. anthracis é um microrganismo grande que ocorre como bacilo isolado ou em
pares nas amostras clínicas, em cultura pode apresentar-se em longas cadeias e agregados.
Para que ocorra doença é necessário que esteja presente a toxina letal, a toxina de
edema e a cápsula.
Patogenia e Imunidade
Os principais factores responsáveis pela sua virulência são a cápsula, a toxina letal e a
toxina de edema.
A cápsula inibe a fagocitose das células em replicação, a actividade da adenilato ciclase
da toxina de edema é responsável pelo acumular de líquido e por fim a actividade da
metaloprotease de zinco da toxina letal estimula os macrófagos a libertar o TNF-α e a IL-1β, e
ainda outras citocinas pró-inflamatórias.
Epidemiologia
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Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
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A vacinação pode ainda ser utilizada em pessoas de risco, como é o caso de habitantes
de zonas endémicas, pessoas que contactem com produtos importados destas regiões, e por
fim, os militares.
Bacillus anthracis
Fisiologia e Estrutura - Bacilos Gram-Positivos;
- Formam Esporos;
- Anaeróbios Facultativos;
- Crescimento não fastidioso de colónia não hemolíticas;
- Cápsula Polipeptídica;
Virulência - Cápsula (Principal Factor);
- Toxinas (Toxina de Edema e Toxina Letal);
- Esporos (Podem sobreviver durante anos no solo);
Epidemiologia - Infecta principalmente Herbívoros, e acidentalmente o Homem;
- Raramente isolado em países desenvolvidos, devido à vacinação
eficiente dos animais;
- Indivíduos de Risco: habitantes de aéreas endémicas, pessoas
em contacto com produtos animais e militares;
- Preocupação do uso dos esporos para Bioterrorismo;
Doenças - Antraz Cutâneo (Mais Comum);
- Antraz por Inalação (Mais Mortal);
- Antraz Gastro-Intestinal (Mais Rara, mas Fatal);
Diagnóstico - Isolamento do microrganismo em amostras clínicas (Pústulas ou
Úlceras);
Tratamento, - Ciprofloxacina é o fármaco de eleição;
Prevenção e Controlo - Penicilina, Doxiciclina, Eritromicina e Cloranfenicol podem ser
utilizados;
- Bactérias são resistentes às Sulfonamidas e Cefalosporinas de
largo espectro;
- A vacinação dos animais constitui a melhor medida de prevenção
e controlo, tendo especial atenção à durabilidade dos esporos;
- A vacina humana não é tão eficaz como a animal;
Patogenia
A gastroenterite causada por B. cereus é mediada por uma das suas duas
enterotoxinas:
- Enterotoxina Termo-Estável Proteólise-Resistente, que causa a forma emética da
doença;
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A rápida destruição do olho resulta da interacção entres estas toxinas e outros factores
que ainda não foram identificados.
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
Tal como o Bacillus anthracis, os outros Bacillus podem ser rapidamente cultivados em
laboratório, sendo que para confirmar a doença transmitida por alimento é necessário
efectuar cultura do alimento, pois isolar o microrganismo no paciente não é indicativo de
patologia, pois a colonização fecal por este é comum.
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A intoxicação alimentar pode ser evitada pelo rápido consumo dos alimentos após a
sua cozedura e pela refrigeração apropriada dos alimentos não cozinhados.
Bacillus cereus
Fisiologia e Estrutura - Bacilos Gram-Positivos
- Formam Esporos;
- Anaeróbios Facultativos;
- Microrganismo não fastidioso;
Virulência - Enterotoxina Termo-Estável;
- Enterotoxina Termo-Lábel;
- Esporos;
- Enzimas Citotóxicas (Cereolisina e Fosfolipase C);
Epidemiologia - Ubíquos no Solo;
- Indivíduos de Risco: Indivíduos que consumam alimentos
contaminados, com lesões penetrantes e ainda as que recebam
injecções endovenosas;
Doenças - Forma Emética (Vómitos) e Diarreica de Gastroenterite;
- Infecções Oculares após trauma;
- Outras infecções oportunistas;
Diagnóstico - Isolamentos dos microrganismos em produtos alimentares ou
espécimes não fecais;
Tratamento, - Infecções gastro-intestinais são tratadas com terapêutica
Prevenção e Controlo sintomática;
- Infecções oculares e outras invasivas necessitam da remoção do
corpo estranho e terapêutica com Vancomicina, Clindamicina,
Ciprofloxacina ou Gentamicina;
- A doença gastro-intestinal é prevenida pela preparação
apropriada dos alimentos;
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Neisseria
Apenas duas espécies são patogénicas
exclusivamente nos humanos, Neisseria gonorrhoeae e
Neisseria meningitidis.
No geral este género coloniza as mucosas da
orofaringe e da nasofaringe, em casos excepcionais as
mucosas ano-genitais.
Este género é representado por microrganismos
gram-negativos aeróbios, geralmente diplococos,
imóveis e que não formam endosporos. Na sua maioria
são oxidase-positivas e catalase-positivas. Apenas
efectuam oxidação, e não fermentação, dos
carbohidratos. Não reduzem nitratos e não formam H2S,
sendo oxidase e catalase positivas. Fig. 28 - Neisseria gonorrhoeae
Neisseria gonorrhoeae
A infecção causada por esta espécie é conhecida há séculos, no entanto apesar de uma
terapêutica antibiótica disponível continua a ser uma das doenças sexualmente transmitidas
mais comuns.
Fisiologia e Estrutura
6
Transferrina - é uma proteína plasmática do sangue que transporta o ião ferro. Transporta e carrega o
ferro no plasma e no líquido extracelular para suprir as necessidades teciduais. A ligação com o ferro é estável em
condições fisiológicas, mas a dissociação pode ocorrer em meio ácido. É capaz de se ligar a outros elementos, como
cobre, zinco, cobalto e cálcio, mas, com exceção da ligação ao cobre, não há significado fisiológico.
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Patogenia e Imunidade
Sabe-se que são detectados rapidamente anti-corpos contra a pilina, a proteína Opa e
o LOS.
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
No caso do homem a infecção é, na maior parte dos casos, restrita à uretra. Inicia-se
com o desenvolvimento de uma secreção uretral purulenta e disúria7. Cerca de 95% dos
homens infectados apresentam sintomas agudas, e por isso as complicações são raras, mas no
caso de existirem podem levar a epididimite, prostatite e abcessos peri-uretrais.
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Disúria - refere-se à condição dolorosa causada pelo acto de urinar.
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Diagnóstico Laboratorial
Microscopia
A coloração pelo método de Gram é muito Fig. 29 - Oftalmia Gonocócica Neo-Natal
sensível e específica na detecção de infecção gonocócica em homens com uretrite purulenta.
No entanto em homens assintomáticos ou mulheres, tanto assintomáticas como sintomáticas,
o teste é relativamente insensível. No entanto a vizualização de diplococos gram-negativos no
interior de leucócitos polimorfonucleados é um resultado positivo confiável.
Devido à sua baixa sensibilidade deve ser confirmado por cultura os resultados
negativos em mulheres e homens assintomáticos.
Cultura
A N. gonorrhoeae pode ser facilmente isolada em amostras genitais, sendo necessário
tomar as devidas precauções na colheita e processamento da amostra. Visto que inúmeros
outros microrganismos colonizam as regiões genitais as amostras devem cultivadas tanto em
meios selectivos como não-selectivos. É importante a utilização de um meio não-selectivo, pois
nos meios selectivos a presença de Vancomicina inibe o crescimento de muitas das estirpes de
gonococos.
É necessária uma especial atenção á desidratação das amostras, pois os gonococos
morrem rapidamente nestas condições.
Identificação
É preliminarmente identificada pela presença de diplococos gram-negativos oxidase-
positivos que crescem em gelose de chocolate ou meios selectivos para as espécies
patogénicas de Neisseria. O diagnóstico definitivo é conseguido pela detecção de ácido
produzido a partir de glicose, e não de outros açúcares, por oxidação.
Sondas Genéticas
Actualmente já existem sondas específicas de ácidos nucleicos de N. gonorrhoeae para
a sua detecção directa em amostras clínicas. Estes testes são sensíveis, específicos e rápidos.
8
Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis ou Peri-Hepatite - é a afecção caracterizada por processo
inflamatório intra-abdominal adjacente ao fígado, secundário à ascenção pela cavidade abdominal,
através do trato genital (vagina, útero e trompas), da bactéria Neisseria gonorreae, diplococo Gram-
negativo intracelular, também causadora de cervicite (inflamação do colo do útero) e doença
inflamatória pélvica (DIP) nas mulheres, e de uretrite gonocócica, principalmente nos homens.
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Serologia
Já foram desenvolvidos testes serológicos que podem detectar antigénios gonocócicos
e anticorpos dirigidos contra o microrganismo. Estes testes não são tão sensíveis nem
específicos como os anteriores e por isso a sua utilização não é recomendada.
Neisseria gonorrhoeae
Fisiologia e Estrutura - Diplococos Gram-Negativo;
- Microrganismo Fastidioso (35º a 37ºC em atmosfera Húmida e
enriquecida com CO2);
- Oxidase-positivo;
- Catalase-positivo;
- Produção de Ácido através de Oxidação da Glicose;
- Múltiplos Antigénios (Pilina, Proteinas Opa, Por, Rmp, LOS, β-
lactamidases, Protease de Imunoglobulinas…)
Virulência - Pilina
- Proteína Por (I), Opa (II) e Rmp (III);
- Proteínas de ligação à transferrina, lactoferrina e hemoglobina;
- LOS
- Protease IgA;
- β-lactâmidase;
Epidemiologia - O Homem é o único hospedeiro natural;
- Portadores Assintomáticos são o principal reservatório;
- Transmissão por contacto sexual;
- Risco aumentado em pacientes com deficiência nos últimos
componentes do sistema de complemento;
Doenças - Uretrite;
- Cervicite;
- Salpingite;
- Doença Inflamatória Pélvica;
- Proctite;
- Outras (Bacteriémia, Artrite, Faringite e Conjuntivite);
Diagnóstico - A coloração de Gram de amostras uretrais é confiável apenas em
homens sintomáticos;
- A cultura é sensível e específica, tendo sido susbtítuida por
sondas moleculares;
Tratamento, - Ceftriaxona, Cefixina, Ciprofloxacina ou Ofloxacina para casos
Prevenção e Controlo sem complicações;
- A resistência é documentada por isso deve ser realizado TSA;
- Penicilina deve ser evitada, devido à resistência;
- Na infecção ocular deve ser usada Ceftriaxona;
- A prevenção consiste na educação do paciente, uso de
preservativo ou espermicidas com nonoxinol 9;
- Não existem vacinas eficazes;
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Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum II - Microbiologia
Neisseria meningitidis
Este diplococo gram-negativos com cápsula coloniza a nasofaringe de grande parte da
população saudável. É a segunda maior causa de meningite em adultos, sendo uma doença
que facilmente causa o pânico na comunidade devido à sua elevada taxa de mortalidade e
rápida progressão e disseminação.
Fisiologia e Estrutura
Patogenia e Imunidade
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Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano
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Neisseria meningitidis
Fisiologia e Estrutura - Diplococos Gram-Negativo;
- Microrganismo Fastidioso (35º a 37ºC em atmosfera Húmida);
- Oxidase-positivo;
- Catalase-positivo;
- Produção de Ácido através de Oxidação da Glicose e Maltose;
- Múltiplos Antigénios (Polissacáridos Capsulares, Pillis e LOS);
Virulência - Cápsula (Protege da Fagocitose)
- Receptores Específicos dos Pillis Meningocócicos;
- Sobrevive à morte intra-celular;
- Endotoxina
Epidemiologia - O Homem é o único hospedeiro natural;
- Transmissão pessoa-pessoa por aerossóis;
- Risco aumentado em crianças com menos de 5 anos, pessoas
institucionalizadas e com deficiências nos últimos elementos do
complemento;
- Meningite e Meningococcemia: Soro-grupos B e C;
- Pneumonia: Soro-grupos Y e W135;
- Países em Desenvolvimento: Soro-grupo A;
- Mais comum nos meses secos e frios;
Doenças - Meningite;
- Meningoencefalite;
- Bacteriémia;
- Pneumonia;
- Artrite;
- Uretrite;
Diagnóstico - A coloração de Gram de do Líquido Encefalorraquidiano é
sensível e específica, o mesmo não acontece nas amostras se
sangue;
- Microrganismos Fastidiosos, com cultura definitiva, mas com
morte em condições frias e de desidratação;
- Teste de Detecção de Antigénio não sensíveis nem específicos;
Tratamento, - Crianças nos primeiros 6 meses não apresentam imunidade
Prevenção e Controlo passiva;
- Terapêutica com Penicilina, Cloranfenicol, Ceftriaxona e
Cefotaxima;
- Quimioprofilaxia com Rifampicina ou Sulfadiazina (para as
estirpes sensíveis);
- A vacinação é um suplemento à quimioprofilaxia, mas é somente
utilizada nos soro-grupos A, C, Y e W135.
- As vacinas polissacáridas conjugadas com proteínas
transportadoras oferecem protecção mais e eficaz, mesmo em
crianças com idade inferior a 2 anos;
Epidemiologia
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Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano
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Síndromes Clínicas
Existem diversas patologias associadas a este microrganismo, que são comuns tanto
em adultos como em crianças, no entanto salienta-se a:
- Meningite, esta doença inicia-se geralmente com uma dor de cabeça abrupta, sinais
meníngeos e febre. Os sinais meníngeos incluem: rigidez de nuca, sinais de Kernig9 e
Brudsinsky10.
Meningococcemia
A septicemia ou meningococcemia com ou sem meningite é um doença com um
elevado índice de mortalidade elevado. As manifestações clínicas consistem em trombose dos
pequenos vasos e comprometimento de vários órgãos. Pode ocorrer a coagulação
intravascular disseminada com choque e ainda destruição bilateral das glândulas supra-renais
– Síndrome de Waterhouse-Friderichsen11.
Diagnóstico Laboratorial
O sangue e o líquido cefalorraquidiano são amostras clínicas mais úteis para detecção
do meningococos, e devem ser recolhidas antes do início da terapêutica antimicrobiana.
9
Sinal de Kernig - o paciente deve estar em decúbito dorsal e fazer a flexão do quadril com
extensão de joelho, ocorrendo dor é um sinal de irritação meningea.
10
Sinal de Brudzinski - consiste na adução e flexão dos membros inferiores desencadeados
após a realização do teste de Kernig.
11
Síndrome de Waterhouse-Friderichsen - condição caracterizada por início abrupto de: febre,
petéquias, artralgia, fraqueza, e mialgia, seguidos por necrose hemorrágica aguda das glândulas supra-
renais e disfunção cardiovascular severa
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Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano
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Já foi desenvolvida uma vacina polivalente eficaz contra os serótipos A,C, Y e W135
que pode ser administrada a crianças com mais de 2 anos.
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Enterobacteriaceae
A família Enterobacteriaceae constitui a maior e mais heterogénea de bacilos gram-
negativos de importância médica.
Apesar de ser constituída por muitas espécies sabe-se que menos de 20 espécies são
responsáveis por mais de 95% das infecções.
As Enterobacteriaceae são
microrganismos ubíquos e fazem parte
da flora normal intestinal da maioria dos
animais, incluindo o homem.
Alguns microrganismos como a
Salmonella typhi, Shiegella spp. e
Yersinia pestis estão sempre associados
a doença, enquanto outros como a
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e
Proteus mirabilis são membros da flora
comensal e podem causar infecções
oportunistas. Geralmente estes últimos Fig. 30 - Distribuição Relativa das Espécies de Enterobacteriaceae
apenas são capazes de causar doença ao adquirirem os genes dos factores de virulência a
partir de plasmídeos, bacteriófagos ou ilhotas de patogenicidade.
Fisiologia e Estrutura
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Patogenia e Imunidade
Foram identificados diversos factores de virulência nesta família, sendo alguns comuns
a todas as espécies e estirpes e outros específicos de algumas:
- Endotoxina, é um factor de virulência compartilhado por todas as bactérias gram-
negativas aeróbias e algumas anaeróbias. Muitas das manifestações sistémicas são iniciadas
pela endotoxina:
- Activação do Complemento;
- Libertação de Citocinas;
- Leucocitose;
- Trombocitopenia;
- Coagulação Intravascular Disseminada;
- Febre;
- Diminuição da Circulação Periférica;
- Choque;
- Morte.
- Cápsula, encontram-se protegidas
por esta da fagocitose, devido aos seus
antigénios hidrofílicos que repelem a
superfície celular hidrofóbica dos
fagocíticos. No entanto este papel
protector diminui quando o organismo
desenvolve anticorpos anti-capsulares;
- Variação da Fase Antigénica, a
expressão dos antigénios capsulares K e
flagelares H encontra-se sob o controlo
genético da bactéria. Cada um destes
antigénios pode ser alternadamente
expresso ou não, deste modo encontram-
se protegidas da morte celular mediada por
anticorpos;
- Sistema de Secreção Tipo III,
várias bactérias apresenta um sistema Fig. 31 - Estrutura da Parede Celular das
efector comum para transferir os seus Enterobacteriaceae
genes de virulência para as células eucariota. Este sistema denomina-se sistema de secreção
tipo III e consiste em aproximadamente 20 proteínas que facilitam a secreção do factor de
virulência da bactéria no interior das células hospedeiras. Na ausência deste sistema as
bactérias perdem a sua virulência;
- Captação dos Factores de Crescimento, o ferro é um importante factor de
crescimento para as bactérias, mas este encontra-se ligado a proteínas hémicas ou proteínas
de transporte do ferro. Deste modo as bactérias produzem compostos competitivos que
captam o ferro, ou provocam a lise das células do hospedeiro, por meio de hemolisinas, de
modo a que o ferro seja libertado;
- Resistência Antimicrobiana, os microrganismos têm acompanhado o surgir de novos
antibióticos, desenvolvendo novas resistências. A resistência pode ser codificada em
plasmídeos transferidos entre géneros, espécies ou famílias.
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Escherichia coli
O género Escherichia consiste em cinco espécies, das quais
a Escherichia coli é a mais comum e clinicamente importante. Este
microrganismo está geralmente associado à sepsis, infecções
urinárias, meningite e gastroenterite.
A classificação dos microrganismos é feita com base nos
vários antigénios O, H e K.
Este microrganismo é bacilo gram-negativo classificado
como um fermentador da lactose, anaeróbio facultativo, oxidase-
negativo, sendo encontrado como parte da flora microbiana Fig. 32 - Escherichia coli
indígena humana. (Coloração de Gram)
Patogenia e Imunidade
Epidemiologia
Síndrome Clínicas
Existem diversas infecções que têm como agente a E. coli das quais se salientam a
gastroenterite e as infecções urinárias, no entanto iremos abordar além destas outras:
- Septicemia, é habitualmente causada por bacilos gram-negativos que se originam nas
infecções do tracto urinário ou gastro-intestinal. A mortalidade associada é elevada em
pacientes imunodeprimidos ou quando a infecção primária se encontra localizada no abdómen
ou sistema nervoso central;
- Infecções das Vias Urinárias, a maioria dos bacilos gram-negativos que causam estas
infecções têm origem no cólon, contaminando a uretra, ascendendo até à bexiga e podendo
migrar para os rins ou próstata. Estas bactérias possuem uma elevada virulência devido à sua
capacidade de produzir adesinas que se ligam às células que revestem os órgãos colonizados e
hemolisina HlyA que provoca a lise dos eritrócitose outras células, o que origina a libertação de
citocinas e causa uma resposta inflamatória;
- Meningite Neo-Natal, a E. coli e os estreptococos do grupo B causam a maioria das
infecções no sistema nervoso central em crianças com menos de 1 mês. Cerca de 75% das
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estirpes de E. coli possuem o antigénio capsular K1, estando estas presentes com frequência
no tracto gastro-intestinal de mulheres grávidas e crianças recém-nascidas;
- Gastroenterite, as estirpes de E. coli que causam esta patologia são divididas em seis
grupos distintos, consoante o tipo de infecção e sintomas que causam:
- E. coli Entero-Toxigénica (ETEC), é observada geralmente nos países em
desenvolvimento. É necessário um contacto prolongado para adquirir a doença, e como tal é
geralmente adquirida pelo consumo de água e alimentos contaminados com fezes, sendo que
não existe transmissão directa entre humanos. A ETEC produz duas classes de toxinas, as
toxinas termo-lábeis (LT-I e LT-II) e as termo-estáveis (Sta e STb), sendo a LT-I funcional e
idêntica à toxina da cólera, estando associada à doença humana. Sabe-se que a subunidade A
da LT-I vai regular a adenilato ciclase e desse modo aumentar os níveis de AMPc que conduz a
um aumento da excreção de Cl e diminui a absorção de Na e Cl; estimula ainda a produção de
prostaglandinas e citocinas inflamatórias que conduzem a uma diarreia aquosa. A STa, mas
não a STb, está associada à doença humana, ligando-se à guanilato ciclase e desse modo
aumentado os níveis de GMPc e consequentemente aumento da secreção de líquidos. Sabe-se
que tanto a Sta como a LT-I se encontram presentes em plasmídeos transferíveis. A diarreia
causada por este subgrupo desenvolve-se ao fim de 1 a 2 dias e persiste por 3 a 4 dias, sendo
acompanhada de náuseas, cólicas, vómitos raros e diarreia aquosa. Neste caso não são
observadas alterações histológicas nem inflamação da mucosa intestinal;
- E. coli Entero-Patogénica (EPEC), são uma causa comum de diarreia infantil em países
pobres, sendo mais rara em adultos e crianças de maior idade. A doença é caracterizada pela
ligação ás células do intestino delgado e destruição das microvilosidades. Estas estirpes
formam microcolónias na superfície das células epiteliais, inicialmente fixam-se por meio de
pillis formadores de feixes (Bfp) e secretam de seguida as proteínas pelo sistema de secreção
tipo III. Existe uma proteína, o receptor de intimina translocado, que se insere na membrana e
funciona como receptor para a intimina que é uma adesina presente na membrana externa da
bactéria. Esta diarreia resulta da má absorção pela destruição das microvilosidades;
- E. coli Entero-Invasivas (EIEC), são estreitamente relacionadas à Shigella, sendo
capazes de invadir e destruir o epitélio do cólon, levando a uma doença caraterizada por
diarreia aquosa. Existem diversos genes que mediam esta capacidade de invasão, como é o
caso dos genes pInv que se encontram num plasmídeo. Estas bactérias lisam o vacúolo
fagocítico e colonizam o citoplasma das células. Este processo de destruição epitelial pode
levar à ulceração do cólon;
- E. coli Entero-Hemorrágicas (EHEC), são as mais comuns nos países desenvolvidos. A
gravidade da doença por elas causada varia de diarreia branda até á colite hemorrágica com
intensa dor abdominal e diarreia sanguinolenta, com pouca ou nenhuma febre. Podem ocorrer
complicações como é o caso da Síndrome Hemolítica Urémica (HUS), que é caracterizada por
insuficiência renal aguda, trombocitopénia e anemia hemolítica microangiopática, e ocorre em
crianças com idade inferior a 10 anos. Regra geral a doença inicia-se com diarreia não
sanguinolenta com dor abdominal após 3 ou 4 dias de incubação, cerca de 50% dos pacientes
apresentam vómitos; após dois dias do início dos sintomas pode surgir diarreia sanguinolenta
com intensa dor abdominal. Estas estirpes expressam a toxina Shiga e induzem lesões nas
células epiteliais, sendo este factor transferível por plasmídeo. A toxina Stx-1 liga-se ao RNA
ribossomal 28S e interrompe a síntese proteica, destruindo as vilosidades e consequente má
absorção. No caso da Stx-2 esta está associada HUS e destrói as células do glomérulo renal,
diminuindo a filtração glomerular e conduzindo a uma insuficiência renal aguda;
- E. coli Entero-Agregativa (EAEC), está associada a diarreia aquosa persistente com
desidratação em pacientes de países desenvolvidos. Estas bactérias são caracterizadas pela sua
aglutinação em “tijolos empilhados”, sendo este processo mediado por fímbrias formadoras de
feixes que são transportadas num plasmídio. Este subgrupo estimula a produção de muco,
originando-se um biofilme que captura as bactérias e reveste o epitélio intestinal;
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Escherichia coli
Fisiologia e Estrutura - Bacilos Gram-Negativos;
- Anaeróbios Facultativos;
- Oxidase-negativa;
- Membrana Externa (Susceptível à Desidratação);
- LPS
Virulência - Endotoxina;
- Cápsula;
- Variação de Fase Antigénica;
- Captação de Factores de Crescimento;
- Resistência à destruição sérica;
- Resistência Antimicrobiana;
- Factores Antigénios de Colonização;
- Fímbrias Agregativas e Dr.;
- Pilli P
- Proteína Ipa.
- Exotoxinas (Termo-Estáveis, Shiga, Hemolisina e Termo-Lábeis);
Epidemiologia - Bacilos Gram-Negativos aeróbios mais comuns no Tracto Gastro-
Intestinal;
- Maioria das infecções é endógena;
- Estirpes que causam Gastroenterite são geralmente exógenas;
Doenças - Bacteriémia;
- Infecções Urinárias;
- Gastroenterite (ETEC, EPEC, EIEC, EHEC, EAEC e DAEC);
- Meningite Neo-Natal;
- Infecções Intra-Abdominais;
Diagnóstico - Crescem na maioria dos meios de cultura;
Tratamento, - O tratamento é orientado pelos TSA;
Prevenção e Controlo - As infecções são controladas pelas boas práticas de controlo de
infecção para reduzir os risco de infecções nosocomiais;
- Manutenção de altos padrões de higiene para reduzir o risco de
exposição a estirpes causadoras de Gastroenterite;
- Cozimento adequado dos produtos derivados de carne para
reduzir o risco de infecções por EHEC;
Salmonella
Apenas através da análise do DNA foi possível distinguir duas espécies neste género,
Salmonella enterica e Shigella bongori. No entanto devido a uma abordagem história estes
subgrupos têm sido considerados com espécies.
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Patogenia e Imunidade
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
12
Cefaléia - é o termo médico para dor de cabeça.
13
Mialgia- é um termo utilizado para caracterizar dores musculares em qualquer parte do
corpo.
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crónico durante mais de um ano em 1 a 5% dos pacientes, sendo na maioria dos casos a
vesícula biliar o reservatório.
Shigella
Epidemiologia
A shigelose é maioritariamente uma doença infantil, nas crianças com idade inferior a
15 anos. A doença endémica em adultos é comum em homossexuais e contactos domiciliares
com crianças infectadas.
A shigelose é transmitida por via oral-fecal, principalmente por pessoas com as mãos
contaminadas, e menos frequentemente pela água ou alimentos. Esta doença dissemina-se
rapidamente em comunidades onde os padrões sanitários e o nível de higiene pessoal são
baixos.
Síndromes Clínicas
Yersinia
Este género é constituído por 10 espécies, sendo as mais importantes a nível de
patologia humana:
- Yersinai pestis;
- Yersinia enterocolitica;
- Yersinia pseudotuberculosis.
Patogenia e Imunidade
14
Tenesmo - é uma sensação dolorosa na bexiga ou na região anal, com desejo contínuo, mas
quase inútil, de urinar ou de evacuar.
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A Y. pestis possui dois plasmídeos adicionais que codificam genes de virulência, o gene
da fracção 1 (F1), que codifica uma cápsula proteica antifagocítica, e o gene da protease
activadora do plasminogénico (Pla), que degrada os componentes C3b e C5a do complemento,
impedindo a opsonização e a migração fagocítica respectivamente.
Epidemiologia
Síndrome Clínicas
As duas manifestações clínicas da infecção por Yersinia pestis são a Peste Bubónica e a
Peste Pneumónica:
- Peste Bubónica, é caracterizada por um período de incubação máximo de 7 dias,
sendo as manifestações iniciais febre alta e edema inflamatório dos gânglios linfáticos na
região inguinal ou axilar. Se o paciente não for tratado desenvolve-se rapidamente e com uma
taxa de mortalidade próxima dos 75%.
- Peste Pneumónica, possui um período de incubação menor. Os pacientes
apresentam febre, mal-estar e sinais pulmonares ao fim de um dia. Os pacientes são altamente
infecciosos e a transmissão pessoa a pessoa ocorre por inalação de aerossóis. A taxa de
mortalidade nestes pacientes excede os 90%.
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Klebsiella
Os membros deste género possuem uma cápsula proeminente que é responsável pela
aparência mucóide das colónias isoladas e pela virulência aumentada dos microrganismos in
vivo. O membro mais observado deste género é a K. pneumoniae agente da pneumonia lobar
primária.
A pneumonia causada por espécie de Klebsiella envolve com frequência a destruição
necrótica dos espaços alveolares, a formação de cavidades e a produção de expectoração
sanguinolenta. Estas bactérias também causam infecções de ferimentos, dos tecidos moles e
infecções urinárias.
Proteus
A infecção das vias urinárias por Proteus mirabilis constituiu a doença mais comum
produzida por este género. Esta bactéria produz grandes quantidades de urease, que cliva a
ureia em CO2 e amónia. Este processo aumenta o pH da urina e facilita a formação de cálculos
renais, sendo este ambiente alcalino tóxico para o epitélio urinário.
Contrariamente ao que se verifica na E. coli a presença de pillis na P. mirabillis pode ser
um factor que contribui para uma fagocitose facilitada.
Diagnóstico Laboratorial
Cultura
Os membros desta família crescem rapidamente nos meios de cultura. As amostras de
material normalmente estéril, como o líquido cefalorraquidiano ou tecido obtido de cirurgia
podem ser incubados em meio de gelose não selectiva. Os meios selectivos como o
MacConkey são utilizados para a cultura de amostras contaminadas com outros
microrganismos.
A utilização de meios diferenciais permite distinguir Enterobacteriaceae fermentadoras
ou não fermentadoras de lactose, fornecendo informações que podem ser utilizadas para
auxiliar a escolha da melhor terapêutica.
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A vacinação com Y. pestis morta por formol tem se mostrado eficaz em pessoas de alto
risco. A quimioprofilaxia com Tetraciclina já provou ser útil para pessoas que mantêm contacto
estreito com pacientes infectados com Peste Pneumónica.
A melhoria das condições de vida e a utilização de vacinas atenuadas levaram a uma
protecção eficaz das populações nas quais a incidência de doença endémica é alta.
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Bordetella
O género Bordetella é constituído por bactérias de pequenas dimensões, cocobacilos
gram-negativos aeróbios estritos, não fermentadores, estando três delas responsáveis por
doença:
- Bordetella pertussis;
- Bordetella parapertussis;
- Bordetella bronchiseptica.
Fisiologia e Estrutura
Bordetella pertussis não cresce nos meios laboratoriais comuns, requer um meio
enriquecido com carbono, amido, sangue ou albumina para absorver as substâncias tóxicas
presentes no ágar. O microrganismo é imóvel e oxida aminoácidos, mas não fermenta
carbohidratos.
As restantes espécies são menos fastidiosas e podem crescer em gelose de sangue e
meio de MacConkey. Ambas as espécies possuem um antigénio O género-específico e
antigénios K termo lábeis estirpe-específicos.
Patogenia e Imunidade
Bordetella pertussis produz várias toxinas que mediam a sua acção e manifestações
sistémicas e localizadas da doença:
- Toxina Adenilato Ciclase ou Hemolisina, é bifuncional, sendo activada pela
calmodulina intracelular. Esta toxina catalisa a conversão de adenosina trifosfato em adesina
monofosfato cíclico nas células eucariotas;
- Toxina Dermonecrótica, é termo-lábil e em baixas doses causa vasoconstrição dos
vasos sanguíneos periféricos, podendo conduzir a um isquémia localizada, migração de
leucócitos para os espaços extra-vasculares e hemorragia. No entanto em altas doses possui
reacções fatais;
- Citotoxina Traqueal, é um monómero de peptidoglicano da parede celular que possui
baixo peso molecular e tem uma afinidade específica para as células epiteliais ciliadas. Em
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Epidemiologia
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
Microscopia
Deve ser utilizada a técnica de imunofluorescência directa para examinar a amostra.
Devem ser também utilizados anticorpos contra B. parapertussis para a detecção de formas
ligeiras de tosse convulsa causada por esta espécie.
15
Rinorréia (rino = "nariz" + réia = "corrimento") ou Otorréia Liquórica – designação para o
corrimento de mucosidades do nariz
16
Anorexia – caracterizada pela sensação diminuída de apetite
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Cultura
Quando os meios inoculados chegam ao laboratório são incubados em aerobiose a
35ºC, numa câmara húmida.
As colónias são de tal modo pequenas que apenas podem ser observadas após 3 ou
mais dias de incubação. Apesar das condições excelentes de cultura apenas metade dos
pacientes infectados apresentam culturas positivas.
Amplificação do Ácido Nucleico
Esta técnica de diagnóstica parece ser a mais promissora e consiste na amplificação do
ácido nucleico através de métodos de PCR, sendo que a sensibilidade está entre 80 a 100%.
Identificação
O B. pertussis é identificado pelas suas características microscópicas e morfologia
colonial em meios selectivos e a sua reactividade com anti-soro específico.
Bordetella pertussis
Fisiologia e Estrutura - Cocobacilos Gram-Negativos (Muito Pequenos);
- Não-Fermentadores;
- Aeróbios Restritos;
- Requer meios especializados e longos períodos de incubação;
Virulência - Adesinas (Toxina Pertussis, Pilli, Pertactina…)
- Toxinas (Toxina Pertussis, Dermonecrótica, Citotoxina
Traqueal…)
Epidemiologia - O reservatório é o hospedeiro humano;
- Transmissão pessoa-pessoa por aerossóis;
- Risco Aumentado: crianças com idade inferior a 1 ano e
indivíduos não vacinados;
Doenças - Tosse Convulsa;
Diagnóstico - Microscopia não é um método sensível nem específico;
- A cultura é um meio específico mas não sensível;
- Teste d Amplificação dos Ácidos Nucleicos são os mais sensíveis;
- A detecção de IgG e IgA para confirmar diagnóstico clínico;
Tratamento, -Uso de Macrólidos, é eficaz na eliminação do microrganismo, mas
Prevenção e Controlo não alivia os sintomas;
- Eritromicina usada na profilaxia, mas eficácia desconhecida;
- Vacinas com células inteiras é eficaz, mas associada a efeitos
colaterais, e por isso o uso de Vacinas Acelulares;
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Foram elaboradas vacinas com células inteiras inactivadas, estando disponíveis à quase
50 anos. No entanto estas vacinas tiveram uma aceitação limitada devido aos riscos associadas
ao uso de microrganismos inactivados, e como tal foram desenvolvidas vacinas acelulares
multivalentes.
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Corynebacterium
Os bacilos gram-positivos aeróbios são um grupo heterógeno de bactérias que foram
agrupadas com base na morfologia celular, nas propriedades de coloração e no conteúdo de
guanina mais citosina.
As corinebactérias são ubíquas em vegetais e animais, sendo que nos seres humanos
colonizam a pele, as vias aéreas superiores, o tracto gastro-intestinal e o tracto uro-genital.
Apesar de quase todas as espécies poderem causar infecções oportunistas, poucos estão
frequentemente associados a doença. A mais conhecida é a Corynebacterium diphteriae que é
o agente etiológico da difteria.
Corynebacterium diphtheriae
Fisiologia e Estrutura
Patogenia e Imunidade
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sua subunidade A começa por paralisar a síntese proteica da célula alvo, através da inactivação
do factor 2 de alongamento (EF-2).
A síntese da toxina é regulada por um elemento no cromossoma, o repressor da toxina
diftérica (DTxR), sendo a sua expressão activada na presença de altas concentrações de ferro, e
desse modo inibida a produção da toxina.
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
Microscopia
Os resultados do exame microscópio do material clínico não são dignos de confiança.
Apesar de serem observados grânulos metacromáticos corados com azul de metileno estes
não são exclusivos destes microrganismos.
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Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum II - Microbiologia
Cultura
Os microrganismos para isolamento devem ser colhidos na nasofaringe ou da garganta
e incubados em meios de cultura não selectivos, bem como em meios específicos para estes
microrganismos.
Foram descritos três morfologias colonais para o C. diphtheriae no meio de gelose
cisteína-telurito:
- Gravis, são colónias grandes, irregulares e cinzentas;
- Intermedius, são colónias pequenas, achatadas e cinzentas;
- Mitis, são colónias pequenas, redondas, convexas e pretas.
Testes de Toxigenicidade
Todos os microrganismos deste género devem ser testados quanto á produção de
exotoxina, o que é conseguido por um teste de imunodifusão in vitro- Teste de Elek. Por outro
lado os Centros de Controlo e Prevenção da Doença desenvolveram um teste de amplificação
baseado na PCR para determinar directamente a presença do gene da toxina, sendo este o
teste de eleição usado actualmente.
Corynebacterium diphtheriae
Fisiologia e Estrutura - Bacilos Gram-Negativos (Forma Irregular);
- A maioria cresce em meios desprovidos de lípidos;
- Anaeróbios Facultativos;
Virulência - Exotoxina A-B (Inibe Síntese Proteica, bloqueia RF-2);
Epidemiologia - Distribuição Mundial mantida por Portadores Assintomáticos e
Hospedeiros Não-Vacinados;
- Homem é o único Reservatório (Orofaringe e Pele);
- Transmissão por aerossóis ou contacto directo;
- Doença observada em pessoas não vacinas, indivíduos com
imunidade deficiente ou localizações sobrepovoadas;
Doenças - Difteria Cutânea e Respiratória;
Diagnóstico - Microscopia é inespecífica;
- Cultura deve ser realizada em meios específicos e não-
específicos;
- Detecção da Exotoxina por meios Moleculares e Imonológicos;
Tratamento, - Uso precoce da Anti-Toxina Diftérica;
Prevenção e Controlo - Uso de Penicilina (Elimina microrganismo e paralisa produção de
toxina);
- Vacina Diftérica e doses de reforço;
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Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum II - Microbiologia
As pessoas expostas à Difteria Cutânea devem ser tratadas da mesma maneira que
aquelas que foram exposta á difteria respiratória, no entanto se a infecção for causada por
uma estirpe não-toxigénica é desnecessário instituir a profilaxia nos contactos.
Corynebacterium jeikeium
Responsável por septicémia, endocardite, infecções em feridas, infecções por corpo
estranho e infecções oportunistas.
É resistente a muitos antibióticos, sendo a Vancomicina aquele que surte algum efeito.
Corynebacterium urealyticum
Responsável por infecção urinária (muito incidente em indivíduos que realizam diálise
peritoneal ambulatória), septicemia, endocardite e infecções oportunistas.
Não apresenta resistência a antibióticos.
Pasteurellaceae
Os membros da família Pasteurellaceae são pequenos bacilos, gram-negativos, não
formadores de esporos, imóveis, aeróbios ou anaeróbios facultativos.
Grande parte destes microrganismos têm exigências fastidiosas de crescimento,
necessitando de meios de cultura enriquecidos para o seu isolamento.
Haemophilus
Os microrganismos deste género são pequenos bacilos
gram-negativos, algumas vezes pleomórficos, aeróbios ou
anaeróbios facultativos. São parasitas obrigatórios encontrados nas
mucosas de animais e seres humanos.
O Haemophilus influenzae é a espécie mais frequentemente
associada a doença, mas existem outras espécies com importância
clínica, como é o caso de Haemophilus parainfluenzae e
Fisiologia e Estrutura
A parede celular apresenta uma estrutura idêntica à dos outros bacilos gram-
negativos, apresentando o lipolissacárido com função de Endotoxina e outras proteínas
estirpe-específicas encontradas na membrana externa.
Patogenia e Imunidade
Epidemiologia
O H. ducreyi é uma causa importante de úlceras genitais, sendo mais comum nos
países em vias de desenvolvimento do que nos já desenvolvidos. Revela-se importante pelo
necessidade de diagnóstico diferencial entre a infecção por este microrganismo e a Sífilis,
sendo que a grande diferença no exam objectivo baseia-se no facto de a úlcera na Sífilis ser
indolor e nesta caso é extremamente dolorosa e incómoda.
Síndromes Clínicas
que causam infecções nas vias aéreas superiores e inferiores. A pneumonia primária é rara em
crianças e adultos que apresentem uma função pulmonar normal;
- Conjuntivite e Febre Purpúrica Brasileira, tanto a conjuntivite epidémica como a
endémica podem ser causadas pelo H. influenzae. Sabe-se ainda que uma estirpe específica do
H. influenzae do biogrupo aegyptius é a causa da febre purpúria brasileira, que é uma doença
pediátrica caracterizada por uma conjuntivite seguida de início agudo de febre, vómitos e
dores abdominais;
- Cancróide, é uma doença sexualmente transmitida, mais frequentemente detectada
nos homens, o que deriva do facto de muitas das mulheres serem assintomáticas. Após 5 a 7
dias da exposição ao microrganismo verifica-se o aparecer de um pústula com base
eritematosa na região genital ou peri-anal, de seguida a lesão sofre ulceração e torna-se
dolorosa;
- Outras Infecções, outras espécies de Haemophilus podem causar infecções
oportunistas como otite média, conjuntivite, sinusite, meningite e abcessos dentários. No caso
de H. aphrophilus podem disseminar-se da boca até à corrente sanguínea e então infectar uma
válvula cardíaca previamente danificada, levando a uma endocardite sub-aguda.
Diagnóstico Laboratorial
Microscopia
Se for feita de forma cuidada a detecção de espécies de Haemophilus é tão sensível
quanto específica. No caso de meningite são identificados cocobacilos gram-negativos no
líquido cefalorraquidiano, sendo a coloração de Gram utilizada para o diagnóstico rápido de
artrite e de doenças do tracto respiratório inferior causadas por estes microrganismo.
Cultura
É relativamente fácil o
isolamento de H. influenzae a partir de
amostras clínicas quando são utilizados
meios de cultura suplementados com
factores de crescimento. A gelose de
chocolate ou a gelose de Levinthal é
utilizado na maioria dos laboratório
para a sua cultura.
Pode ainda surgir o fenómeno
de satelitismo, que neste caso de
caracteriza pelo crescimento em redor
de colónias de Staphylococcus aureus
em gelose de sangue, o que é Fig. 35 - Cutura de Haemophilus influenzae (Fenómeno de
Satelismo)
conseguido pela obtenção do factor V intracelular proveniente da lise dos eritrócitos mediada
pelos S. aureus.
Detecção de Antigénio
A detecção imunológica do antigénio de H. influenzae é um método rápido e sensível
para o diagnóstico de doença causada pelo H. influenzae tipo B. No entanto este teste é
limitado, pois apenas possui especificidade para esta estirpe, sendo que as restantes não
possuem reacção positiva.
Haemophilus
Fisiologia e Estrutura - Pequenos Bacilos ou Coco-Bacilos, Pleomórficos;
- Gram-Negativos;
- Anaeróbios Facultativos e Fermentadores;
- Necessita dos Factores de Crescimento X e V;
Virulência - H. influenza tipo b é o mais virulento, pela presença de PRP;
- Aderência mediada por pilli e proteínas não-pilli;
Epidemiologia - Haemophilus não capsulados colonizam os humanos
normalmente;
- H. influenza tipo b é incomum na flora microbiana normal;
- Doenças associadas a crianças e ausentes na população
imunizada;
- A maior parte das infecções é endógena, com excepção do H.
ducreyi, cuja transmissão é feita por via sexual;
- Grupo de Risco: doentes com baixos níveis de anticorpos, com
deficiência do complemento e com esplenectomia;
Doenças - Meningite;
- Epiglotite;
- Celulite;
- Artrite;
- Otite e Sinusite;
- Doenças das Vias Aéreas Inferiores;
- Conjuntivite;
- Infecção Genital Ulcerativa (H. ducreyi);
Diagnóstico - Análise Microscópica do LCR, Liquido Sinovial e Expectoração;
- Cultura em Gelose de Chocolate;
- Testes de Detecção de Antigénio H. influenza tornaram-se menos
úteis com a introdução da vacinação;
Tratamento, - Cefalosporinas de Largo Espectro;
Prevenção e Controlo - Azitromicina ou Fluoroquinolonas;
- Muitas estirpes são resistentes às Penicilinas;
- Vacinação com PRP impede infecção por H. influenza tipo b;
- Profilaxia com Rifampicina em crianças de alto risco;
Identificação
O H. influenzae é facilmente identificado pela demonstração da exigências do Factor X
e V e pelas suas propriedades bioquímicas.
Campylobacter e Helicobacter
Estes géneros consistem em bacilos gram-negativos espiralados com baixa relação de
bases guanosina e citosina do DNA, incapacidade de fermentar ou oxidar glícidos e exigências
microaerofílicas de crescimento.
As espécies de Campylobacter e Helicobacter são os membros mais frequentemente
isolados e com mais relevância clínica da grande família das Campylobacteriaceae, e por isso
apenas estes serão abordados.
Campylobacter
O género Campylobacter consiste em
pequenos bacilos gram-negativos em forma
de vírgula ou de gaivota que se locomovem
por meio de um flagelo polar. A maioria das
espécies é microaeróbia, necessitando de
atmosferas com baixos níveis de oxigénio e
níveis de hidrogénio e dióxido de carbono
aumentados para o crescimento aeróbio.
Por outro lado existe uma outra espécie que desenvolve infecções sistémicas, como é
o caso de bacteriémia, tromboflebite séptica, artrite, aborto séptico e meningite, a
Campylobacter fetus.
Fisiologia e Estrutura
Patogenia e Imunidade
Epidemiologia
A incidência máxima é observada nos adultos jovens, sendo que nos países em vias de
desenvolvimento a doença sintomática ocorre em crianças de pouca idade, sendo o estado de
portado assintomático e persistente observado em adultos.
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Síndrome de Guillain-Barré - é caracterizada por uma inflamação aguda com perda da
mielina dos nervos periféricos e às vezes de raízes nervosas proximais e de nervos cranianos.
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Dose Infectante – quantidade mínima necessária de microrganismos de uma determinada
espécie para que causem infecção.
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
Microscopia
Os microrganismos do género Campylobacter são delgados e não podem ser
facilmente observados em amostras coradas. O microrganismo, possui uma característica
motilidade denominada “em disparada” que através da microscopia de campo escuro ou de
contraste de fase em amostras de fezes frescas permite a sua detecção.
Os microrganismos sujeitos a cultura aparecem como pequenos bacilos curvos,
isolados ou dispostos aos pares unidos pela extremidade.
Cultura
No caso de C. jejuni, C. coli e C. upsaliensis o seu isolamento requer crescimento em
atmosfera microaerofílica em elevada temperatura de incubação, cerca de 42ºC, e um meio de
cultura selectivo. Este meio deve conter sangue ou carbono para remover os radicais de
oxigénio tóxicos, e são adicionados antibióticos para inibir o crescimento de microrganismos
19
F – Reacção Fraca
20
V – Reacção Variável
21
S - Suscetível
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R - Resistente
Campylobacter
Fisiologia e Estrutura - Bacilos Delgados e Curvos;
- Gram-Negativos
- Não Observáveis em Microscopia de Campo Claro;
Virulência - Factores de Adesão, Motilidade e Invasão;
- Proteína S inibe ligação de C3b (C. fetus);
Epidemiologia - Infecção Zoonótica;
- Adquirida por Ingestão de Alimentos Contaminados;
- Disseminação Pessoa-Pessoa pouco provável;
- Dose Infectante Alta, reduz drasticamente quando o pH gástrico
baixa;
- Distribuição Mundial;
- Infecção Entérica mais comum nos meses Quentes;
Doenças - Gastroenterite;
- Septicemia;
- Meningite Neo-Natal e Aborto;
- Doença Peri-odontal;
- Gastrite;
Diagnóstico - Microscopia não é sensível;
- Cultura requer meio especializado com baixo teor de O2 e CO2
aumentado e elevadas temperaturas;
- Incubação de 2 ou mais dias;
- Não Fermentadores;
Tratamento, - Gastrite: Reposição de Líquidos e Electrólitos;
Prevenção e Controlo - Gastroenterite e Septicemia: Eritromicina, Tetraciclinas e
Quinolonas;
- Gastroenterite é evitada pela preparação adequada dos
alimentos;
- Controlo da Contaminação dos suprimentos de água;
Helicobacter
Os microrganismos deste
género são bacilos gram-negativos
espiralados. A bactérias mais relevante
é a Helicobacter pylori que está
associada a gastrite, úlcera péptica e
adenocarninoma gástrico, e linfomas
de células B do tecido linfoide
associado a mucosa gástrica.
O tracto intestinal é colonizado
por várias espécies de Helicobacter,
incluindo Helicobacter cinaedi e
Helicobacter fennelliae que foram
igualmente isolados em homossexuais
com proctite, proctocolite ou enterite. Fig. 37 - Morfologia do Helicobacter (Pleomorfismo)
Fisiologia e Estrutura
Patogenia e Imunidade
Epidemiologia
Entretanto estudos indicam que a colonização por H. pylori pode ser um factor
protector no caso da doença de refluxo gastro-esofágico e adenocarcinomas do esófago
inferior e da cárdia gástrica.
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
Microscopia
O H. pylori pode ser detectado por exame histológico de biópsias gástricas. Apesar de
poder usar-se H&E ou coloração de Gram, a coloração com prata de Warthin-Starry é a mais
sensível, sendo que a análise histológica possui uma especificidade e sensibilidade perto dos
100%.
Teste da Urease
Constitui o método mais rápido de detecção de H. pylori. A grande quantidade de
urease produzida pelos microrganismos permite a detecção do subproduto alcalino em menos
de 2 horas. A sensibilidade do teste directo, com amostras de biópsias, varia de 75 a 95%,
estando a especificidade perto dos 100%.
Cultura
Este microrganismo cresce em meio enriquecido, suplementado com sangue, hemina
ou carbono, em atmosfera microaerofílica. A suplementação do meio protege a bactéria dos
radicais livres de óxigénio, peróxido de hidrogénio e ácidos gordos. No entanto a cultura é
pouco sensível, a não ser que seja obtida de múltiplas amostras de biópsia gástrica.
Identificação
A identificação preliminar dos microrganismos baseia-se nas suas características de
crescimento em condições selectivas, morfologia microscópica típica e detecção da actividade
da oxidase, catalase e urease. A identificação definitiva das bactérias deve ser orientada pelas
seguintes reacções:
Serologia
A infecção por H. pylori estimula a resposta humoral que persiste em resposta à
contínua exposição à bactéria. Pelo facto de os títulos de anticorpos persistirem por um longo
período de tempo, chegando a anos, o teste não pode ser utilizado para distinguir uma
infecção recente de uma mais antiga. Por outro lado este tipo de testes não se demonstra
muito relevante pois a quantidade de anticorpos não tem qualquer relação com a gravidade da
doença.
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I - Intermédio
Helicobacter pylori
Fisiologia e Estrutura - Bacilos Gram-Negativos Curvos;
- Produção de Urease em elevados Níveis;
Virulência - Urease;
- Proteína do Choque Térmico;
- Proteína Inibitória de Ácido;
- Flagelos;
- Adesinas;
- Mucinase;
- Fosfolipases;
- Superóxido Dismutase;
- Catalase;
- Citotoxina da Vacuolização;
Epidemiologia - Infecções mais comuns em pessoas de classes sócio-económicas
baixa ou em países em desenvolvimento;
- Seres Humanos são o principal reservatório;
- Disseminação Pessoa-Pessoa (Fecal-Oral);
- Não existe reservatório animal;
- Ubíquos de Distribuição Mundial;
- Sem incidência Sazonal;
Doenças - Gastrite, Úlcera péptica e Adenocarcinoma Gástrico (H. pylori);
- Gastrite, Septicemia, Protocolite e Celulite (H. cinaedi);
- Gastrite, Septicemia e Protocolite (H. fennelliae);
- Gastrite (H. canis, H. pullosrum, H. rappini e H. cannadensis);
Diagnóstico - Microscopia: análise se biópsia é sensível e específico;
- Cultura em condições microaerofílicas;
- Crescimento Lento;
- Serologia útil na demonstração de exposição a H. pylori;
Tratamento, - Tetraciclina, Metronidazol, Bismuto e Omeprazol por 2 semanas;
Prevenção e Controlo - Vacinas para Humanos ainda não disponíveis;
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Bismuto - é um elemento químico de símbolo Bi. temperatura ambiente, o bismuto encontra-
se no estado sólido.
Pseudomonas
As Pseudomonas são microrganismos
oportunistas de vegetais, animais e seres
humanos. Sabe-se que de todos os
microrganismos isolados o mais importante
deste género é a Pseudomonas aeruginosa.
A sua distribuição é ubíqua no solo, em
matéria orgânica em decomposição, em
vegetais e na água. São ainda encontradas em
reservatórios hospitalares húmidos, como
alimentos, flores cortas, sanitários, esfregões
de limpeza, etc. A persistência do estado de
portador apenas é comum em doentes
imunodeprimidos ou hospitalizados. Fig. 38 - Pseudomonas aeruginosa
Esta distribuição ubíqua no meio-
ambiente é conseguida pela ausência de necessidades fastidiosas para o crescimento desta
bactéria.
As espécies de Pseudomonas também possuem numerosos factores estruturais,
enzimas, toxinas que levam a uma elevada virulência, tornando-as resistentes a grande parte
dos antibióticos.
Estes bacilos gram-negativos são aeróbios, embora algumas espécies possam crescer
em ambiente anaeróbio, não fermentam os glícidos, obtendo energia por oxidação dos
mesmos. Todos os membros deste género são móveis, com excepção da P. malli.
Esta bactéria não pertence à nossa flora comensal, sendo muitas vezes associada a
ambientes hospitalares, como tal adquire elevada importância nas infecções nosocomiais.
Fisiologia e Estrutura
Actualmente este género é composto por cerca de 10 espécies e a mais comum e com
mais relevo clínico é a Pseudomonas aeruginosa.
Patogenia e Imunidade
complicado perceber qual possui um papel mais importante na infecção, e desse modo pensa-
se que a infecção resulte de uma virulência multi-factorial.
- Adesinas, através de adesinas presentes nos pilli e outras não associadas a pilli a
bactéria consegue permanecer unida às células do hospedeiro. Os pilli são importantes para a
ligação do microrganismo às células epiteliais e são idênticos aos encontrados na Neisseria
gonorrhoeae. A P. aeruginosa produz neuraminidase, que remove os resíduos de ácido siálico
dos receptores dos pillis, aumentando desta forma a aderência das bactérias às células;
- Cápsula Polissacárida, a P. aeruginosa produz uma cápsula polissacárida que possui
múltiplas funções, uma delas é fixar a bactéria às células epiteliais ou à mucina traqueo-
brônquica. A cápsula protege ainda o microrganismo da fagocitose e da actividade de alguns
antibióticos, como é o caso dos aminoglicosídeos. Sabe-se que a produção deste mucóide
polissacárido é altamente regulada;
- Endotoxina, a endotoxina polissacárida é o principal antigénio da parede celular da P.
aeruginosa, sendo o lípido A o responsável por muitos dos efeitos biológicos da síndrome da
sépsis;
- Piocianina, sabe-se que a P. aeruginosa produz um pigmento azul, a piocianina, que
catalisa a produção de superóxido e peróxido de hidrogénio. Na presença deste pigmento
ocorre a produção do radical hidroxil mais tóxico, o que conduz a uma lesão tecidual. Por outro
lado este pigmento vai estimular a resposta inflamatória;
- Exotoxina A, pensa-se que seja um dos factores de virulência mais importante
produzido pelas estirpes patogénicas de P. aeruginosa. Esta toxina bloqueia a síntese de
proteínas nas células eucariotas de modo semelhante à toxina diftérica. A exotoxina A
contribui frequentemente para a dermatonecrose que ocorre nas feridas por queimaduras,
lesões córneas nas infecções oculares e lesão tissular nas infecções pulmonares crónicas;
- Exoenzimas S e T, são enzimas extracelulares produzidas pela bactéria, possuindo
uma função de adeosina-difosfato-ribosiltransferase, cuja finalidade ainda não é conhecida.
Estas enzimas são introduzidas na célula alvo pelo sistema de secreção tipo III, levando a uma
lesão da célula hospedeira, facilitando a disseminação das bactérias, e consequente invasão
dos tecidos e necrose; esta citotoxicidade é mediada pelo rearranjo dos filamentos de actina;
- Elastases, são duas enzimas LasA e LasB que actuam sinergicamente para degradar a
elastina, levando a uma lesão dos tecidos, nomeadamente do parênquima pulmonar. Estas
enzimas podem ainda degradar componentes do sistema de complemento, inibindo a
quimiotaxia e funções dos neutrófilos, o que se traduz numa mais disseminação pelos tecidos
e maior lesão tecidual;
- Protease Alcalina, de forma semelhante á elastase contribui para a destruição
tecidual e disseminação da P. aeruginosa, indeferindo igualmente na resposta imunitária do
hospedeiro;
- Fosfolipase C, é uma hemolisina termo-lábil que degrada lípidos e lecitina, facilitando
a destruição dos tecidos, e consequente disseminação do microrganismo;
- Ramnolípido, é uma hemolisina termo-estável que destrói os tecidos contendo
lecitina, e ainda inibe a actividade ciliar do epitélio do tracto respiratório.
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
Pseudomonas aeruginosa
Fisiologia e Estrutura - Pequenos Bacilos Gram-Negativos;
- Aeróbios Estritos e Não-Fermatadores;
- Cápsula Exopolissacárida Mucóide;
Virulência - Componentes Estruturais (Cápsula, Pilli, LPS e Piocianina);
- Toxinas e Enzimas (Exotoxina A e S, Citotoxina, Elastase, Protease
Alcalina, Fosfolipase C, Ramnolipídico e Resistência Antibiótica);
Epidemiologia - Ubíquos em Ambientes Hospitalares Húmidos;
- Sem Incidência Sazonal;
- Coloniza Transitóriamente Tracto Gastro-Instetinal e
Respiratório, principalmente de doentes hospitalizados e com
terapêutica antibiótica de largo espectro;
Doenças - Infecções Pulmonares;
- Infecções de Feridas (Queimaduras), Cutâneas e de Tecidos
Moles;
- Infecções do Tracto Urinário;
- Otite Externa;
- Infecções Oculares;
Diagnóstico - Crescimento Rápido nos Meios de Culturas Habituais;
- Identificada pelas Características Colonias (Hemolítica, Pigmento
Verde e Odor a Uva);
- Testes Bioquímicos (Oxidase Positiva);
Tratamento, - Utilização Combinada de Antibióticos:
Prevenção e Controlo - Aminoglicosídeos + β-Lactâmico
- Controlo das Infecções Hospitalares devem ser baseados na
desinfecção dos materiais médicos;
- Utilização Desnecessária de Antibióticos de Largo Espectro pode
conduzir a estirpes resistentes;
Diagnóstico Laboratorial
Cultura
As Pseudomonas não possuem exigências
nutricionais, crescem nos meios comuns, como é o caso do
meio de MacConkey e gelose de sangue. A incubação
aeróbia é necessária, a menos que haja nitrato no meio, de
modo a que no crescimento em meio líquido, este
crescimento apenas ocorre na barreira ar-líquido.
Identificação
A morfologia colonial associada aos resultados dos Fig. 40 - Cultura Pseudomonas aeruginosa
(Pioverdina)
resultados rápidos dos testes bioquímicos é suficiente para
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Esta trata-se da descrição clássica, pois, na realidade o odor é semelhante a fruta estragada.
Na maior parte dos casos é necessária a combinação activa de vários antibióticos para
ter sucesso no tratamento de infecções graves. Habitualmente utiliza-se a associação de um
Aminoglicosídeo com um Β-Lactâmico.
O uso de associações e um potencial sinergismo na terapêutica permitem um melhor
controlo das infecções, e acima de tudo evitam que surjam novas estirpes resistentes.
Deve-se evitar a utilização inadequada de antibióticos de amplo espectro, uma vez que
este procedimento pode eliminar a flora comensal e permitir o desenvolver de organismos
resistentes relacionados a pseudomonas.
Moraxella
O género Moraxella foi reorganizado com base na análise dos ácidos nucleicos.
Ao longo do tempo este microrganismo foi classificado em diversas famílias e géneros:
- 1986 - Foi descrito um microrganismo, designado Micrococcus catarrhalis.
- 1963 - Berger reclassificou-a, designando-a Neisseria catarrhalis. Contudo, dada a
grande distância filogenética entre as verdadeiras Neisseria e Neisseria catarrhalis, o
microrganismo foi novamente reclassificado e designado Branhamella catarrhalis, em
homenagem a Sarah Branham.
- 1984 - Através de estudos de sequenciação de DNA, foi reclassificada para o género
Moraxella, sendo hoje conhecida como Moraxella catarrhalis.
Espiroquetídios
As bactérias pertencentes à ordem
Spirochaetales foram agrupadas com base nas
suas propriedades morfológicas comuns. As
espiroquetas são microrganismos gram-
negativos, delgadas e helicoidais. Desta grande
família apenas três géneros são responsáveis
por doença humana: Treponema, Borrelia e
Leptospira.
Em baixo podemos encontrar resumido
Treponema
As duas espécies de treponema que causam doença humana são Treponema pallidum
e Treponema carateum. Estes dois microrganismos são diferentes pelas suas características
epidemiológicas e manifestações clínicas.
O Treponema pallidum pallidum é o agente etiológico da doença venérea Sífilis.
Fisiologia e Estrutura
Patogenia e Imunidade
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
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Úlcera - é o nome genérico dado a quaisquer lesões superficiais em tecido cutâneo ou
mucoso.
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Linfoadenopatias - é o crescimento de um ou mais gânglios linfáticos, especialmente dos
situados no pescoço, axilas e virilhas. É um sintoma de muitas doenças.
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Exantema - é uma erupção cutânea que ocorre em consequência de doenças agudas
provocadas por vírus ou cocos, como o sarampo ou a escarlatina, e também por parasitas helmintas,
como o Schistosoma mansoni, durante a fase inicial. Exantema também é sinónimo de rash cutâneo,
que pode ser causado em decorrência do uso de alguns medicamentos. O rash tem aspecto
avermelhado e pode se elevar na pele.
Diagnóstico Laboratorial
Microscopia
O diagnóstico de sífilis primária, secundária ou congénita pode ser feito pelo exame
microscópio de campo escuro do exsudado das lesões cutâneas. Este exame apenas é
fidedigno quando na amostra colhida é possível identificar espiroquetas moveis. O Treponema
pallidum pode ainda ser identificado utilizando anticorpos específicos marcados com
fluoresceína.
Cultura
Não devem ser realizados esforços no sentido de cultivar o microrganismo, pois este
não cresce me meio artificial.
Serologia
A sífilis é diagnosticada na maior parte dos pacientes com base nos testes serológicos.
Os testes serológicos podem ser divididos em não-treponémicos e treponémicos. Os primeiros
medem os anticorpos IgG e IgM desenvolvidos contra os lípidos libertados das células lesadas
durante os estádios iniciais da doença e presentes na superfície do treponema. O antigénio
utilizado nos testes não-treponémicos é a cardiolipina, sendo os testes mais utilizados o VDRL
e o RPR. Apenas o teste VDRL deve ser utilizado no LCR de pacientes com suspeita de
neurosífilis.
Os testes treponémicos são anticorpos específicos utilizados para confirmar as
reacções positivas obtidas nos testes VDRL e RPR. Na sífilis primária os resultados dos testes
treponémicos também podem ser positivos antes dos testes não terponémicos se tornarem
positivos. Os testes mais utilizados são o FTA-ABS e o MHA-TP. Sendo o segundo tecnicamente
mais fácil e os resultados mais fáceis de interpretar.
As reacções positivas
com testes não-treponémicos
surgem tardiamente durante a
primeira fase da doença e as
evidências sorológicas são
negativas em muitos pacientes
com lesões cutâneas. Os
resultados serológicos tornam-
se positivos após 3 meses e
permanecem positivos em
pacientes com sífilis secundária
não tratada.
O tratamento bem Fig. 42 - Reactividade dos Testes Consoante a Fase da Infecção
sucedido da sífilis primária ou secundária, e em menor grau da sífilis tardia, leva a uma
diminuição dos títulos medidos nos testes VDRL e RPR.
Treponema
Fisiologia e Estrutura - Espiroqueta delgada;
- Microscopia de Campo Escuro;
- Não cresce in vitro;
Virulência - Adesinas;
- Hialuronidase
- Coagulação do Fibrinogénio;
- Destruição tecidual resulta da resposta do hospedeiro;
Epidemiologia - O homem é o único hospedeiro natural
- A sífilis venérea é transmitida por contacto sexual ou de forma
congénita;
- Os pacientes de risco são adultos e crianças em contacto com
lesões infecciosas;
- A sífilis venérea tem distribuição mundial;
- Não existe incidência sazonal;
Doenças - Sífilis venérea (Treponema pallidum pallidum);
- Sífilis endémica (Treponema pallidum endemicum);
- Bouba (Treponema pallidum pertenue);
- Pinta (Treponema carateum);
Diagnóstico - Microscopia de Campo Escuro;
- Coloração com Anticorpos Fluorescentes;
- Não se realiza cultura;
- Testes Não-Treponémicos:
- VDRL
- RPR (mais utilizado)
- Testes Treponémicos:
- FTA-ABS
- MHA-TP
Tratamento, - A Penicilina é o antibiótico de eleição;
Prevenção e Controlo - Tetraciclina, Eritromicina ou Cloranfenicol no caso de alergia;
- Prevenção por meio de práticas sexuais seguras;
- Parceiros de pacientes infectados devem ser tratados;
- A sífilis endémica, a Bouba e a Pinta podem ser elimindas por
meio de medidas sanitárias adequadas;
A sífilis só pode ser controlada através da prática de sexo seguro, bem como o
contacto adequado e tratamento de parceiros sexuais de pacientes que apresentam registo de
infecção.
Borrelia
Os membros do género Borrelia são agentes de duas importantes patologias humanas,
a febre recorrente e a doença de Lyme. A febre recorrente é caracterizada por episódios
recorrentes de febre e septicemia separados por períodos afebris. Existem duas formas da
doença:
- Febre Recorrente Epidémica, cujo agente é a Borrelia recurrentis e a transmissão é
mediada pelo piolho Pediculus humanus;
- Febre Recorrente Endémica, que pode ser causada por 15 espécies diferentes de
Borrelia e é transmitida por carraças, Ornithodoros.
Quanto á doença de Lyme sabe-se que a sua transmissão é feita por intermédio de
uma carraça, podendo apresentar diversas manifestações, nomeadamente anormalidades
dermatológicas, reumatológicas, neurológicas e cardíacas. Existem pelo menos 10 espécies de
Borrelia responsáveis por esta doença em humanos e animais. Destas 3 causam doença em
Humano, B. burgdorferi, B. garinii e B. afzelii. Neste capítulo iremos abordar os assuntos à luz
da Borrelia burgdorferi.
Fisiologia e Estrutura
Os membros deste género são bacilos gram-negativos que coram fracamente e são
semelhantes a outras espiroquetas, sendo maiores do que as restantes.
Coram bem com corantes de anilina e são facilmente identificados em esfregaços de
sangue de pacientes com febre recorrente, mas não com doença de Lyme.
Apresentam flagelos periplasmáticos entre o cilindro periplasmático e o invólucro
externo, os quais são responsáveis pela sua motilidade sinuosa. As borrélias são
microrganismos microaerofílicos e possuem exigências nutricionais complexas, o que torna
difícil a sua cultura. Devido a este facto o diagnóstico é geralmente feito por microscopia ou
testes serológicos.
Patogenia e Imunidade
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
Como já foi dito anteriormente este género possui duas grandes doenças associadas a
ele:
- Febre Recorrente, apesar de existirem duas formas desta doença as manifestações
clínicas são as mesmas. Após um período de incubação de cerca de uma semana a doença
manifesta-se com o inicio súbdito de calafrios, febre, mialgias e cefaleias. É frequente os
pacientes apresentarem esplenomegalia e hepatomegalia. Estes sintomas correspondem à
fase de bacteriémia da doença e desaparecem ao fim de 3 a 7 dias. A bacteriémia e a febre
surgem de novo após o período de 1 semana afebril. É característica a ocorrência de uma única
recaída na doença transmitida por piolho, no entanto na transmitida por carraça é comum
existirem múltiplas recaídas;
- Doenças de Lyme, as directrizes para a definição do quadro clínico da doença são a
presença de um eritema29 migratório, o comprometimento do sistema muscoloesquelético,
sistema nervoso central ou cardiovascular e a confirmação laboratorial da infecção. Sendo que
para o Diagnóstico Laboratorial necessita de pelo menos um dos seguintes aspectos:
isolamento de Borrelia burgdorferi, demonstração de anticorpos IgM e IgG contra espiroquetas
ou aumento significativo do título de anticorpos entre as amostras de soro das fases aguda e
convalescente. O período de incubação dura entre 3 a 30 dias, desenvolvendo-se lesões
cutâneas no local da picada. O eritema migratório inicia-se como uma pequena mácula ou
pápula, e de seguida aumenta passando a cobrir uma área entre 5 a 50 cm de diâmetro. A
lesão diminui e desaparece em poucas semanas, mas novas lesões transitórias podem surgir.
Outros sintomas da doença incluem mal-estar, fadiga, cefaleias, febre, calafrios, dores
musculoesqueléticas, mialgias, linfoadenopatias. As manifestações tardias surgem em cerca de
80% dos pacientes não tratados e incluem numa primeira fase sintomas neurológicos e
disfunção cardíaca. A segunda fase é caracterizada por artralgias e artrites. Estas complicações
29
Eritema - é o nome dado à coloração avermelhada da pele ocasionada por vasodilatação
capilar, sendo um sinal típico da inflamação. Ao pressionar a superfície afectada com uma lâmina de
vidro (manobra denominada vitroscopia), deve desaparecer, reaparecendo ao cessar a pressão.
podem prolongar-se por meses a anos e as espiroquetas raramente são identificadas nos
tecidos lesados.
Diagnóstico Laboratorial
Microscopia
Devido ao tamanho relativamente grandes das borrélias, estas podem ser identificadas
em pacientes durante o período de febre em preparações de sangue coradas pelo método de
Giemsa ou de Wright. O exame microscópico de sangue ou tecidos de paciente com doença de
Lyme não é recomendado uma vez que B. burgdorferi é raramente observado em amostras
clínicas.
Cultura
As culturas raramente são realizadas pois os meios de cultura necessários não estão
facilmente disponíveis e o crescimento dos microrganismos é muito lento. A sensibilidade da
cultura é baixa para todas as amostras, com excepção da lesão cutânea inicial que é
patognomónica.
Serologia
Os testes serológicos não são de grande utilidade para o diagnóstico de febre
recorrente, uma vez que as borrélias sofrem variação genica. No entanto no caso da doença de
Lyme os testes serológicos têm um papel muito importante, sendo a imunofluorescência e o
ensaio do imunossorvente ligado a enzima (ELISA) os mais utilizados. O ELISA é mais sensível e
específico para todos os estádios da doença, no entanto infelizmente todos os testes são
relativamente insensíveis no estádios mais iniciais da doença. Os anticorpos IgM aparecem
cerca de 4 semanas após o surgir do eritema migratório, atingem o seu máximo 6 a 8 semanas
após a doença e regressam a níveis normais ao fim de 4 a 6 meses. Os anticorpos IgG
aparecem posteriormente, e os sues níveis são máximo 4 a 6 meses depois da doença e
persistem mesmo nos estádios tardios. A detecção de anticorpos no LCR constitui um forte
indício de neroborreliose.
A maioria das reacções falso-positivas ocorre em pacientes com sífilis, podendo estes
resultados ser excluídos por um teste não-treponémico para a sífilis.
O antigénio flagelar constitui o principal alvo das IgM.
Estudos preliminares revelaram que a detecção de DNA específico de Borrelia
amplificado pode constituir um teste de diagnóstico eficaz.
A febre recorrente tem sido tratada com mais eficácia com Tetraciclina ou
Eritromicina. A Tetraciclina é o fármaco de eleição, mas é contra-indicada em mulheres
grávidas e crianças. Pode ocorrer a reacção de Jarisch-Herxheiner poucas horas após o início
do tratamento, o que corresponde a uma destruição rápida das borrélias e consequente
libertação de produtos tóxicos.
As manifestações iniciais da doença de Lyme são eficazmente tratadas com
administração oral de Doxiciclina ou Amoxacilina. O tratamento com antibióticos diminui a
probabilidade e gravidade de complicações posteriores. No pequeno número de pacientes que
desenvove artrite de Lyme, a Ceftriaxona, a Doxiciclina ou Amoxiciclina foram utilizadas no seu
tratamento.
A prevenção destas doenças inclui medidas que evitem o contacto com carraças e os
seus habitats naturais, utilizando roupas compridas e repelentes de insectos. O controlo de
Borrelia
Fisiologia e Estrutura - Febre Recorrente Epidémica Borrelia recurrentis;
- Febre Recorrente Endémica Borreia spp.
- Doença da Lyme Borrelia burgdorferi, B. garinii e B afzelii;
- Espiroquetas;
- Coram com Corantes de Anilina;
- Microaerofílicas e Exigências Nutricionais Complexas;
Virulência - Variação Antigénica;
- Respostas Imunológica é responsável pelos sinais da doença;
Epidemiologia - Febre Recorrente Epidémica: Transmissão homem-homem,
Reservatório é o Homem e o Vector é o Piolho do Corpo;
- Febre Recorrente Endémica: Transmissão roedores-homem,
Reservatório são os Roedores, Mamíferos e Carraças e o Vector é
a Carraça;
- Indivíduos de risco incluem grande aglomerados com baixas
condições de higiene e com elevada exposição a carraças;
- Doença de Lyme: Transmissão Carraça-Homem, Reservatório é a
Carraça, e o Vector é a Carraça;
- Doença de Lyme apresenta distribuição mundial;
- A incidência maior nos meses de verão corresponde ao período
de maior actividade dos vectores;
Doenças - Febre Recorrente Epidémica;
- Febre Recorrente Endémica;
- Doença de Lyme;
Diagnóstico - Quadro Clínico, presença de um eritema migratório,
(Doença de Lyme) comprometimento do sistema musculo-esquelético, do sistema
nervoso central ou cardiovascular;
- Critérios Laboratoriais, isolamento do microrganismo
responsável, níveis elevados de IgG e IgM contra espiroquetas,
aumento significativo dos anticorpos entre a fase aguda e a fase
de convalescência;
Tratamento, - Febre Recorrente, é utilizada a eritromicina ou a tetraciclina;
Prevenção e Controlo - Doença de Lyme, administra-se Amoxicilina, tetraciclina,
Cefuroxima ou Ceftriaxona;
- A exposião ao vector pode ser diminuída pelo uso de vestuário
apropriado e de repelentes de insectos;
- No caso da doença de Lyme existe a Vacina ospA Recombinante;
Leptospira
Fisiologia e Estrutura
Patogenia e Imunidade
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
As infecções que têm como agente L. interrogans são clinicamente inaparentes e são
detectadas apenas por detecção de anticorpos específicos. As infecções sintomáticas
desenvolvem-se após cerca de 1 a 2 semanas, sendo as manifestações iniciais idênticas a uma
doença gripal, com febre e mialgias. A febre e mialgias podem desaparecer após 1 semana ou
o paciente desenvolver uma doença mais grave, como é o caso de uma infecção sistémica com
cefaleias, exantema, colapso vascular, trombocitopenia, hemorragias, disfunção hepática e
renal.
A leptospirose limitada ao sistema nervoso central pode ser confundida com uma
meningite viral, não sendo uma patologia com complicações e apresentando uma mortalidade
baixa. Por outro lado a forma ictérica da doença é mais grave e encontra-se associada a uma
taxa de mortalidade de 10%. Apesar da gravidade não ocorre necrose hepática e os pacientes
que sobrevivem não apresentam danos hepáticos permanentes, do mesmo modo que
recuperam a função renal.
A leptospirose pode ocorrer de forma congénita, sendo característico o surgimento de
cefaleias, febre, mialgias e exantema difuso.
Diagnóstico Laboratorial
Microscopia
Pelo facto de serem microrganismos delgados, estando no limite do poder de
resolução do microscópio, não são facilmente observáveis. A coloração pelo método de Gram
ou corantes de prata não é fidedigna. A microscopia de campo escuro é relativamente
insensível, sendo a utilização de anticorpos específicos marcados com fluoresceína o método
mais utilizado e fiável de diagnóstico.
Cultura
As leptospiras podem ser cultivas em meios especiais, apresentando um crescimento
lento, com uma temperatura óptima entre os 28º e os 30ºC por até 4 meses. No entanto a
maior parte das culturas mostra-se positiva ao fim de 2 semanas. Os microrganismos podem
ser isolados no sangue e LCR nos primeiros 10 dias da infecção, na urina a sua detecção é
possível nos 3 meses seguintes à doença.
Serologia
Tendo em conta a necessidade de meios de cultura especializados e o período
prolongado de incubação, a maioria dos laboratórios não realiza cultura, mas sim os testes
serológicos. O método de referência é o teste de aglutinação microscópica. Este teste avalia a
capacidade do soro do doente de aglutinar leptospiras vivas. O teste é dirigido para um soro-
tipo, pelo que se torna necessário utilizar um conjunto de antigénios de leptospira, que ao
serem misturadas com o soro do paciente, no caso de existir infecção ocorre aglutinação, caso
não haja infecção não existe aglutinação. Visto que este teste utiliza microrganismos vivo não
se encontra acessível a todos os laboratórios, e por isso é utilizado como meio alternativo a
hemaglutinação indirecta, aglutinação em lâminas e ELISA, apesar de serem menos sensíveis e
não serem recomendados.
Leptospira
Fisiologia e Estrutura - Estirpes Saprofíticas Leptospira biflexa;
- Estirpes Patogénicas Leptospira interrogans;
- Espiroquetas delgadas e espiraladas;
- Aeróbios obrigatórios;
- Crescimento lento em cultura;
Virulência - Invasão directa e multiplicação nos tecidos;
- Glomerulonefrite por Complexos Imunológicos;
Epidemiologia - Reservatório: Roedores, Cães, Animais de Corte e Animais
Silvestres;
- O Ser Humano é um hospedeiro acidental;
- Microrganismo pode penetrar na pele através de pequenas
rupturas;
- Os indivíduos são contaminados por água contaminada por urina
de animais infectados ou pelo contacto com tecidos de animais
infectados;
- Distribuição Mundial, mas com incidência rara;
- Doença mais comum nos meses de Verão;
Doenças - Síndrome Ligeira;
- Leptospirose Sistémica com Meningite Asséptica;
- Doença de Weil;
Diagnóstico - Quadro Clínico, presença de um eritema migratório,
comprometimento do sistema musculo-esquelético, do sistema
nervoso central ou cardiovascular;
- Critérios Laboratoriais, isolamento do microrganismo
responsável, níveis elevados de IgG e IgM contra espiroquetas,
aumento significativo dos anticorpos entre a fase aguda e a fase
de convalescência;
Tratamento, - Infecções Graves devem ser tratadas com Penicilina ou
Prevenção e Controlo Ampicilina Endovenosas;
- Infecções Ligeiras tratadas com ampicilina, Amoxicilina ou
Doxiciclina oral;
- Apenas a Doxiciclina é usada na profilaxia;
- Os Rebanhos e Animais de Estimação devem ser vacinados;
- O controlo dos roedores é uma medida de prevenção eficaz;
A leptospirose é regra geral uma doença não fatal, pelo que em casos graves devem
ser tratados com Penicilina ou Ampicilina administradas endovenosamente, no caso de
infecções menos graves pode ser administrada Doxiciclina, Ampicilina ou Amoxicilina por via
oral.
Apenas a Doxiciclina pode ser utilizada para a profilaxia. A vacinação dos animais tem
se mostrado eficaz na redução da doença, devendo ser aliada ao controlo dos roedores nas
comunidades.
Legionella
A existência deste microrganismo
era desconhecida, em grande parte devido a
não ser corado pelos métodos comuns e não
crescer nos meios mais utilizados nos
laboratórios. Foi identificada pela primeira
vez após um surto de pneumonia em 1976,
numa Convenção da Legião Americana na
Filadélfia.
Fisiologia e Estrutura
Patogenia e Imunidade
O seu ciclo reprodutivo inicia-se pela fixação do complemento a uma proteína porina
da membrana externa e pela deposição do componente C3b do complemento sobre a
superfície bacteriana. Este mecanismo permite à bactéria fixar-se aos receptores CR3 que
existem na superfície dos macrófagos, sendo de seguida endocitados pela célula-alvo. As
bactérias não são destruídas pela exposição a superóxido, peróxido e radicais livres de
hidrogénio, pois a fusão do fagolisossoma é inibida. Os bacilos proliferam nos vacúolos
intracelulares e produzem enzimas proteolíticas, fosfatases, lipases e nucleases; por fim
30
Saprófita - Bactéria que destrói as substâncias em decomposição.
destroem a célula hospedeira quando o vacúolo sofre lise. A imunidade à doença é feita pelas
células, com a imunidade humoral apenas desempenhando um fraco papel. As bactérias não
são destruídas até que haja activação dos macrófagos parasitados pelas células T activadas.
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
Microscopia
A legionela em amostras clínicas cora pouco pelo método de Gram, sendo evidência
por métodos de coloração como a coloração de prata de Dieterle ou a coloração de Gimenez.
O método mais sensível para detectar as legionelas é com a utilização do teste directo do
anticorpo fluorescente (DFA). O teste é específico e as reacções falso-positivas são verificadas
muito raramente. Apesar de uma alta especificidade, este teste possui uma baixa sensibilidade
porque as preparações de anticorpos são específicas para o sorotipo ou espécie, e para a sua
detecção torna-se necessária a presença de muitos microrganismos. Os testes revertem para
negativos após 4 dias de terapêutica, a sua utilização tem como principal vantagem a obtenção
de um resultado positivo rapidamente.
Cultura
A sua cultura tornou-se actualmente mais fácil devido á comercialização de meios
específicos. As legionelas necessitam de meios suplementados com ferro e L-cisteína. O meio
mais utilizado é a gelose com extracto de levedura-carvão tamponado ou BCYE.
Podem adicionar-se antibióticos para inibir o
crescimento de bactérias contaminantes que crescem
rapidamente. As legionelas crescem na presença de ar ou de CO2
a 3 ou 5%, após 3 a 5 dias. As colónias são de pequenas
dimensões e quando observadas com uma lupa que aumente
40x apresentam um aspecto de vidro moído.
Detecção do Antigénio
Para detectar as legionelas em amostras respiratórias e
urina foram utilizados ensaios imunenzimáticos, Fig. 45 - Meio BCYE
radioimunoensaios, aglutinação de partículas de látex revestidas
por anticorpo, bem como análise de ácidos nucleicos.
Sabe-se que o antigénio é excretado na urina até um ano após a infecção. No entanto
actualmente este representa o teste mais eficaz, estando em desenvolvimento a análise de
ácidos nucleicos.
Serologia
A legionelose é diagnosticada frequentemente por testes de imunofluorescência
indirecta para medir a resposta sorológica à infecção. Sabe-se que um aumento em 4x ou mais
no título de anticorpos é considerado diagnóstico. A resposta pode ser tardia e este aumento
significativo pode apenas ser detectado 3 semanas após a infecção.
Legionella
Fisiologia e Estrutura - Bacilos Gram-Negativos, Delgados e Pleomórficos;
- Coram Fracamente;
- Exigências Nutricionais (L-Cisteína e Ferro) e Não-
Fermentadores;
Virulência - Capacidade de se Multiplicar em Macrófagos Alveolares;
- Impede Fusão dos Fagolisossomas;
Epidemiologia - Doença Esporádica e Epidémica;
- Coloniza Águas Naturais, Torres de Arrefecimento e Sistemas de
Água;
- Indivíduos de Risco: Doentes com Comprometimento Pulmonar
e da Imunidade Celular;
Doenças - Doença dos Legionários;
- Febre de Pontiac;
Diagnóstico - Cultura em BCYE;
- Testes de detecção de Antigénio;
- Serologia é Sensível, mas com resultados tardios;
Tratamento, - Doença Grave: Azitromicina ou Levofloxacina;
Prevenção e Controlo - Doença Menos Grave: Eritromicina ou Tetraciclina;
- Redução da Exposição Ambiental Diminui o Risco de Infecção;
- Hipercloração, Superaquecimento ou Ionização das Fontes de
Água Contaminadas;
Identificação
É fácil identificar o microrganismo considerando-se a morfologia típica e os requisitos
necessários ao seu crescimento. As legionelas aparecem como bacilos gram-negativos,
pleomórficos, delgados, fracamente corados. O seu crescimento em BCYE mas não em meios
sem L-cisteína constitui uma evidência de que o microrganismo é Legionella. A coloração com
anticorpos marcados com fluorescência pode confirmar a identidade do microrganismo.
Mycoplasma e Ureaplasma
Destes dois géneros a espécie clinicamente mais importante é Mycolpasma
pneumoniae. Sabe-se que este microrganismo causa infecções do tracto respiratório, como
traqueo-bronquite e pneumonia.
Fisiologia e Estrutura
Patogenia e Imunidade
Epidemiologia
A infecção é disseminada via secreção nasal. Para que ocorra transmissão do agente é
necessário contacto íntimo, pelo que geralmente ocorre entre colegas de turma na escola ou
entre membros de uma mesma família. O período de incubação e o tempo de infectividade
são prolongados, o que leva a longos de períodos de permanência da infecção dentro de um
determinado grupo.
Síndromes Clínicas
A infecção por M. pneumoniae produz na maior parte dos casos doença ligeira das vias
aéreas superiores. Geralmente após 3 semanas à exposição surge febre baixa, mal-estar,
cefaleias e tosse seca não produtiva. Ocorre o agravamento gradual dos sintomas no decorrer
dos dias subsequentes, podendo persistir por 2 semanas ou mais. Outra das infecções
possíveis é a traqueo-bronquite, o que se deve á infiltração das passagens brônquicas por
linfócitos e plasmócitos.
Em casos mais graves pode desenvolver-se pneumonia, na forma de pneumonia
atípica primária ou pneumonia migratória, que é confirmada por uma broncopneumonia focal
em radiografias de tórax.
A ocorrência de mialgias e sintomas gastro-intestinais são raros. É possível que surjam
complicações secundárias como é o caso de otite média, eritema multiforme ou Síndrome de
Stevens-Johnoson, anemia hemolítica, miocardite, peri-cardite e anormalidades neurológicas.
Diagnóstico Laboratorial
Microscopia
A microscopia não tem valor diagnóstico. Os micoplasmas são muito pequenos e
coram fracamente devido à ausência de parede celular.
Cultura
O micoplasma é o único aeróbio restrito, sendo os outros anaeróbios facultativos. Os
lavados são mais confiáveis do que as amostras de expectoração, pois a maior parte dos
doentes infectados apresenta tosse não produtiva. A amostra recolhida deve ser cultivada em
meios especiais suplementados com soro, fonte de esteróides, glicose, um indicador de pH e
Penicilina. O seu crescimento é lento, com uma duração de cerca de 6 horas. Embora uma
cultura positiva seja uma evidência definitiva de doença, a sua sensibilidade é muito baixa. O
crescimento dos microrganismos é indicado pelo metabolismo da glicose com consequente
mudança de pH e cor do meio.
Mycoplasma pneumoniae
Fisiologia e Estrutura - Bactérias de Pequenas Dimensões;
- Ausência de Parede Celular;
- Membrana Celular com Esteroides;
- Aeróbios Estritos;
- Crescimento Lento;
Virulência - Adesina P1 (Liga-se à base dos Cílios);
- Superantigénio;
Epidemiologia - Distribuição Mundial sem Incidência Sazonal;
- População de Risco: Crianças com Idade entre os 5 e os 15 anos;
- Transmissão por aerossóis;
- Microrganismos Patogénico exclusivamente em Humanos:
Doenças - Infecções do Tracto Respiratório Superior;
- Infecções do Tracto Respiratório Inferior: Broncopneumonia e
Traqueo-bronquite;
Diagnóstico - Microscopia: não é útil devido às reduzidas dimensões, e a
ausência de parece celular conduz a uma fraca coloração;
- Cultura: Teste Lento (2 a 6 semanas);
- Serologia: inclui os teste de Fixação do Complemento, Teste de
Imunoadsorção ligado à enzima (ELISA) ou Imunofluorescência, e
o mais utilizado o teste das Crioglutininas;
Tratamento, - A terapêutica de eleição é feita com eritromicina ou tetraciclina
Prevenção e Controlo (não é utilizada em crianças de pouca idade);
- A imunidade á reinfecção não é duradoura;
- As vacinas já desenvilvidas não se mostraram eficazes;
Serologia
Os testes serológicos disponíveis são apenas para M. pneumoniae, sendo efectuada a
detecção de anticorpos dirigidos para o microrganismo pelo teste de fixação do complemento.
O anticorpo é detectável logo no inicio da infecção, e atinge o seu valor máximo após 4
semanas, estando presente por mais 6 a 12 meses. Existem testes alternativos baseados em
ensaios de imunoadsorção ligados à enzima e imunoelectrofose, sendo utilizados com maior
frequência os testes de fixação do complemento. Os testes são fáceis de serem realizados e
altamente sensíveis tanto á IgG como à IgM.
Fisiologia e Estrutura
A estrutura da parede celular das bactérias destes quatro géneros é tipicamente gram-
negativa, no entanto a camada de peptidoglicano é muito fina e o LPS apresenta uma baixa
actividade como endotoxina, estando mesmo ausente no género Ehrlichia. Estas bactérias não
possuem flagelos e são cobertas por uma camada limosa pouco aderente.
Todas as bactérias são parasitas intracelulares obrigatórios, mas a sua localização
intracelular é diferente:
- Rickettsia e Orientia são encontradas livres no citoplasma;
- Coxiella e Ehrlichia multiplicam-se em vacúolos citoplasmáticos.
Ambas as bactérias penetram na célula estimulando a fagocitose, sendo que Rickettsia
e Orientia degradam a membrana do fagossoma por meio de fosfolipases A, sendo libertadas
no citoplasma; R. prowazekii acumula-se na célula até que ocorra lise, pelo contrário R.
rickettsii e O. tsutsugamushi são continuamente libertados através de exocitose. Por outro
lado o género Coxiella permanece no fagossoma, adaptando-se ao ambiente ácido, no caso da
Ehrlichia a fusão do vacúolos citoplasmáticos com o fagossoma conduz à morte do
microrganismo.
Rickettsia rickettsii
Patogenia e Imunidade
As bactérias da família Rickettsiae são dividias em dois grupos, as que causam tifo e as
que causam febre maculosa.
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
Rickettisia rickettsii
Fisiologia e Estrutura - Bactéria Intacelular;
- Coram-se pelos Métodos de Giemsa e Giemenez;
- Replicação ocorre no Citoplasma das Células Infectadas;
Virulência - Crescimento Intracelular Protege-as da Destruição Imunológica;
- Replicam-se nas Células Endoteliais Vasculite;
Epidemiologia - É a riquétsia mais comum nos Estados Unidos;
- Carraças são os principal Reservatório e Vector;
- Doença mais Frequente de Abril a Outubro;
Doenças - Febre Maculosa das Montanhas Rochosas;
Diagnóstico - Microscopia e Cultura não são úteis;
- Testes Antigénocos ou Serologia (Testes IFA);
Tratamento, - Tetraciclinas, Cloranfenicol ou Fluoroquinolonas;
Prevenção e Controlo - Evitar contacto com Carraças, usar roupas apropriadas e
insecticidas;
- Não existe vacina disponível;
Diagnóstico Laboratorial
anticorpos marcados com fluoresceína para corar amostras de biópsias de tecidos, mas este
processo demonstra-se menos sensível em pacientes que já iniciaram a terapêutica antibiótica.
O principal método de diagnóstico centra-se no teste sorológico. No passado foi
utilizado o teste de Weil-Felix, mas actualmente não é recomendado pela sua baixa
especificidade e sensibilidade. Nos dias que correm utiliza-se a imunofluorescência indirecta
ou IFA, este teste é dirigido para as proteínas termo-lábeis e para o LPS, o que o torna um
teste não específico. Este teste é tanto sensível como específico.
Um aumento de 4 vezes no título de anticorpos, ou um título inicial superior a 1/64 são
considerados um resultado positivo. A respostas inicial do organismo apenas é detectada após
2 a 3 semanas do inicio da infecção, sendo detectável por longos períodos de tempo.
Em alternativa a estes métodos podem-se utilizar sondas de ácido nucleico, sendo o
método mais específico, no entanto ele não se encontra facilmente disponível.
Rickettsia prowazekii
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
Rickettisia prowazekii
Fisiologia e Estrutura - Bactéria Intacelular;
- Coram-se pelos Métodos de Giemsa e Giemenez;
- Replicação ocorre no Citoplasma das Células Infectadas;
Virulência - Crescimento Intracelular Protege-as da Destruição Imunológica;
- Replicam-se nas Células Endoteliais Vasculite;
Epidemiologia - O Homem é o Reservatório Principal;
- Transmissão Pessoa-Pessoa, pelo Vector Piolho;
- Condições de Risco Incluem Aglomerados e Baixa Higiene;
Doenças - Tifo Epidémico;
- Tifo Reincidente;
- Tifo Esporádico;
Diagnóstico - Teste de IFA;
Tratamento, - Tetraciclinas ou Cloranfenicol;
Prevenção e Controlo - Controlo é feito pela melhoria das condições de higiene e uso de
insecticidas para redução da população de piolhos;
- Existem Vacinas para a População de Alto Risco;
Rickettsia typhi
Epidemiologia
O tifo endémico é causado por Rickettsia typhi. Este tipo da doença continua a existir
em pessoas que vivem em áreas litorais temperadas e subtropicais de África, Ásia, Austrália,
Europa e América do Sul. Os roedores são o principal reservatório, e a pulga do rato,
Xenopsylla cheopis, o principal vector de transmissão. No entanto sabe-se que a pulga do gato,
Ctenophalides felis, que infecta animais domésticos também é considerada um vector
importante da doença. Grande parte dos casos surgem nos meses quentes, o que é justificado
pelo vector em questão e por uma maior exposição da população nos meses quentes.
Manifestações Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
Orientia tsutsugamushi
O Orientia tsutsugamushi é o agente etiológico do tifo rural, cujo vector são os ácaros
vermelhos. Além de serem o vector da doença são igualmente o reservatório desta, sendo a
doença transmitida de forma transovariana entre a população de ácaros. Esta infecção
encontra-se também presente nos roedores que podem mais uma vez servir de reservatório.
Ehrlichia
Patogenia e Imunidade
Epidemiologia
A erlichiose granulocítica humana pode ser causada tanto por E. ewingii ou como E.
phagocytophila.
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
Os pacientes com suspeita de erlichiose devem ser tratados com Doxiciclina, devendo
o tratamento ser logo iniciado mesmo sem confirmação laboratorial da doença.
A infecção é prevenida evitando-se as zonas infestadas com carraças e utilizar roupas
protectoras e repelente de insectos. Não existem vacinas prevenir as infecções por este
microrganismo.
31
Letargia - é a perda temporária e completa da sensibilidade e do movimento por causa fisiológica,
ainda não identificada, levando o indivíduo a um estado mórbido em que as funções vitais estão
atenuadas de forma tal que parece estarem suspensas, dando ao corpo a aparência de morte.
Coxiella burnetti
Patologia e Imunidade
Epidemiologia
A febre Q tem uma distribuição mundial, mas o número de casos é relativamente baixo
em populações com vida urbana. No entanto pensa-se que os dados estejam um pouco abaixo
da realidade pois grande parte das infecções humanas são assintomáticas ou ligeiras.
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
Actualmente a febre Q pode ser diagnosticada por cultura ou por testes serológicos
específicos. A Coxiella burnetti sofre variação de antigénios, sendo que o de fase I é
fracamente antigénico. Na febre Q aguda as IgG e IgM são principalmente contra antigénio de
fase II. A febre Q aguda é diagnosticada por um aumento de 4 vezes nos títulos de anticorpos,
um título de IgM de no mínimo 1/50 ou de IgG de pelos menos 1/200.
O diagnóstico da febre Q é confirmado pela demonstração de anticorpos contra ambas
as fases, com predomínio dos de fase I. As técnicas de PCR têm se demonstrado tanto sensíveis
como específicas, mas apenas se encontram disponíveis para uso de laboratórios de pesquisa.
Chlamydiaceae
Actualmente a família Chlamydiaceae encontra-se dividida em dois géneros:
Chlamydia e Chlamydophila.
Anteriormente esta família já foi considerada como sendo constituída por vírus,
devido a serem de tal como pequenos que atravessam os filtros de 0,45 µm e terem a
necessidade obrigatória de parasitar células.
Uma das características desta família é a ausência de uma camada de peptidoglicano.
No género Chlamydophila:
- C. pneumoniae;
- C. psittaci.
Fisiologia e Estrutura
Chlamydia trachomatis
Este microrganismo possui um espectro limitado de hospedeiros, sendo as infecções
restritas aos seres humanos. Esta espécie foi dividida em duas estirpes, as que causam
tracoma e as que originam Linfogranuloma Venéreo (LGV).
Patogenia e Imunidade
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
32
Pannus – é caracterizada pela invasão vascular ao nível da córnea.
33
Ceratite - é uma inflamação na córnea, prefigurada pelo surgimento de pontos ressecados e
esclerosados, chamados de pontos xeróticos, localizados na conjuntiva. Tal lesão acaba tornando a
córnea esclerosada e insensível.
34
Hiperemia - é um aumento da quantidade de sangue circulante num determinado local,
ocasionado pelo aumento do número de vasos sanguíneos funcionais, provando uma vermelhidão no
local.
Diagnóstico Laboratorial
A infecção por C. trachomatis pode ser diagnosticada com base nas evidências
citológicas, sorológicas ou de cultura; através da detecção directa de antigénios nas amostras;
ou através da utilização de sondas moleculares. As infecções sintomáticas são mais facilmente
diagnosticadas devido a um maior número de microrganismos nas amostras. Pelo facto de
serem parasitas intracelulares obrigatórias as amostras devem ser recolhidas no local correcto,
não sendo o pus ou exsudado uretral adequado.
Citologia
O exame de raspados celulares corados pelo método de Giemsa foi primeiro método
utilizado, foi igualmente utilizado o método de Papanicolaou. Estes métodos são insensíveis
quando comparados com a cultura ou a imunofluorescência directa.
Cultura
O isolamento de C. trachomatis em cultura de célula continua é o método mais
específico, tendo a sensibilidade sido aumentada pelas seguintes medidas:
- Pré-tratamento da amostra com inibidores químicos do metabolismo da célula
hospedeira;
- Centrifugação da amostra em monocamadas celulares;
- Utilização de frascos especiais (Crescimento em monocamadas de células em
Lamínula);
- Múltiplas passagens de células infectadas;
- Utilização de corantes à base de iodo ou anticorpos conjugados à fluoresceína para
detectar as inclusões intracelulares;
Detecção do Antigénio
A coloração com imunofluorescência directa com anticorpos monoclonais conjugados
com fluoresceína e o imunoensaio ligado a enzima (ELISA), ambas as técnicas são dirigidas para
a MOMP ou o LPS. A sensibilidade varia bastante, e nenhuma das técnicas é tão sensível como
a cultura.
Serologia
Os testes serológicos possuem um
valor limitado no diagnóstico das infecções
uro-genitais, visto que os títulos de anticorpos
podem permanecer por longos períodos.
Desta forma o teste não pode ser utilizado
para distinguir infecções passadas de
presentes. A dosagem de IgM não é
frequentemente utilizada, uma vez que os
adultos e adolescentes em alguns casos não
produzem esses anticorpos. A IgM é
principalmente utilizada na detecção em
lactentes com pneumonia causada por
clamídias.
A detecção dos anticorpos é útil no
diagnóstico de LGV, podendo ser utilizados os
testes de fixação de complemento,
microimunofluorescência ou imunoensaio
enzimático.
No caso de pacientes com LGV deve ser utilizada uma Tetraciclina durante 21 dias. Os
Macrólidos devem ser administrados a crianças com menos de 9 anos, mulheres grávidas e
indivíduos que não tolerem as Tetraciclinas.
As infecções oculares e genitais em adultos devem ser tratadas com uma dose de
Azitromicina e Doxiciclina por 7 dias ou uma Fluroquinolona.
A conjuntivite e a pneumonia em recém-nascidos devem ser tratadas com Eritromicina
por 10 a 14 dias.
É difícil evitar as infecções por C. trachomatis uma vez que a população com doença
endémica não possui um acesso facilitado à assistência médica. A cegueira pode ser evitada
Chlamydia trachomatis
Fisiologia e Estrutura - Bacilos Gram-Negativos;
- Sem Peptidoglicano na Parede Celular;
- Parasitas Intracelulares estritos de Seres Humanos;
- Proteínas da Membrana Externa (MOMP) são Espécie-
Específicas;
- Biovariantes: Tracoma e o Linfogranuloma Venéreo;
Virulência - Multiplicação Intracelular
- Impede fusão dos fagossomos com os lisossomas;
Epidemiologia - Nos EUA é a bactéria mais frequentemente transmitida
sexualmente;
- Tracoma Ocular possui Distribuição Mundial;
- LGV: África, Ásia e América do Sul;
Doenças - Biovariante Tracoma Tracoma Ocular, Conjuntivite,
Pneumonia e Infecções Urinárias;
- Biovariante LGV LGV e LGV Ocular;
Diagnóstico - A cultura é altamente específica mas pouco sensível;
- Testes com Antigénios (DFA e ELISA) são pouco sensíveis;
- Teste de PCR mais sensíveis e já disponíveis;
Tratamento, - LGV: Tetraciclinas, Macrólidos ou Sulfisoxazol;
Prevenção e Controlo - Infecções Oculares e Genitais: Azitromicina, Doxiciclina ou
Ofloxacina;
- Conjuntivite e Pneumonia: Eritromicina;
- A prevenção deve basear-se em práticas sexuais seguras, e
tratamento imediato do doente e dos parceiros sexuais;
Chlamydophila pneumoniae
Este microrganismo foi isolado recentemente e foi inicialmente denominado TWAR,
tendo sido identificado um único serotipo. A sua transmissão é feita por secreções
respiratórias, não existindo um reservatório animal conhecido.
O C. pneumoniae é um microrganismo patogénico humano, sendo um possível agente
de bronquite, pneumonia e sinusite. A maioria das infecções é assintomática ou ligeira,
incluindo tosse persistente e mal-estar. As infecções respiratórias mais graves afectam
geralmente um único lobo.
Sabe-se que este microrganismo pode crescer em células de músculo liso, células
endoteliais da artéria coronária e em macrófagos; existe já uma relação entre as lesões
arteroscleróticas e esta bactéria.
O diagnóstico é dificultado pelo facto de os microrganismos não crescerem em
linhagens utilizadas no isolamento de C. trachomatis. O uso de PCR tem sido realizado com
sucesso e parece ser o método mais sensível.
arterosclerose ou se é a reacção inflamatória contra o agente (J. Clin. Microbiol. Rev. 15:1-
20,2002) que leva à arterosclerose.
Chlamydophila psittaci
Este microrganismo é o agente da Psitacose, mais conhecida como febre do papagaio,
que pode acidentalmente ser transmitida ao homem. Na verdade o reservatório pode ser
qualquer ave e por isso a doença deve ser referida como uma ornitose.
Clostridium
Este género inclui todos os bacilos gram-negativos anaeróbios capazes de formar
esporos. Apesar na sua grande maioria serem anaeróbios estritos, alguns são aerotolerantes e
por isso podem crescer quando expostos ao ar.
Estes microrganismos são ubíquos e fazem inclusive parte flora gastro-intestinal do
homem e de alguns animais. Grande parte destas bactérias são saprófitos inócuos, no entanto
alguns são patogénicos para o homem e são agentes de doenças bem conhecidas, como é o
caso do Tétano, Botulismo e Grangrena Gasosa.
Esta capacidade de causarem doença deriva de:
- Capacidade de sobreviver em condições ambientais adversas através da formação de
esporos;
- Rápido Crescimento em meios nutricionais enriquecidos e privados de oxigénio;
- Produção de numerosas toxinas histolíticas, enterotoxinas e neurotoxinas.
Clostridium perfringens
Fisiologia e Estrutura
Toxinas Letais
Grupo α β ε ι
A ++ - - -
B + + + -
C + + - -
D + - + -
E + - - +
Patogenia e Imunidade
O C. perfringens pode causar um grande número de infecções que vão desde as auto-
limitadas até às potencialmente fatais.
A toxina α é a mais importante e é produzida por todos os grupos de microrganismos.
É uma lecitinase que provoca a lise de eritrócitos, plaquetas, leucócitos e células endoteliais.
Esta toxina provoca aumento da permeabilidade vascular, conduzindo a um hemólise maciça e
sangramento, destruição do tecido, toxicidade hepática e disfunção do miocárdio.
A toxina β é responsável pelas lesões necróticas da enterite necrosante.
A toxina ε é uma pró-toxina, sendo activada pela tripsina e aumenta a permeabilidade
vascular da parede gastro-intestinal.
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
As doenças menos graves podem ser tratadas com Penicilina, sendo as resistências
raras. No caso da intoxicação alimentar a antibioticoterapeutica não é aconselhada.
Clostridium tetani
Fisiologia e Estrutura
Epidemiologia
toxicidade do oxigénio, mas para compensar esta fragilidade a formação de esporo é muito
rápida, permitindo a sua sobrevivência em condições adversas.
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
Como na maior parte das doenças causadas por este género, o diagnóstico é feito com
base nas manifestações clínicas. A cultura é positiva em apenas 30% dos doentes, não sendo a
toxina nem os anticorpos contra a toxina detectados.
A vacinação deve ser feita com uma série única de 3 doses do toxóide tetânico seguida
por doses de reforço a cada 10 anos, demonstrando-se altamente eficaz na prevenção do
tétano.
35
Trismo - representa uma contractura dolorosa da musculatura da mandíbula (masséteres).
Pode ser um dos sinais sugestivos do tétano.
36
Toxóide - um análogo da toxina sem funções tóxicas
Clostridium tetani
Fisiologia e Estrutura - Bacilo Gram-Positivo, com Esporos Terminais (Baqueta de
Tambor);
- Anaeróbios Estritos (Células Vegetativas Muito Sensíveis ao O2);
Virulência - Formação de Esporos;
- Tetanospasmina;
- Tetanolisina;
Epidemiologia - Ubíquos;
- Colonizam o Tracto Gastro-Intestinal de Humanos e Animais;
- Risco: Pacientes com Imunidade Inadequada por Vacinação;
- A Doença não induz Imunidade;
Doenças - Tetano Generalizado
- Tetano Cefálico;
- Tetano Localizado;
- Tetano Neo-Natal;
Diagnóstico - Baseado nas Manifestações Clínicas;
- Microscopia e Cultura com baixa Sensíbilidade;
- Não detecção da Toxina nem dos Anticorpos;
Tratamento, - Desbridamento;
Prevenção e Controlo - Metronidazol
- Globulina Anti-Toxina e Vacinação com o Toxóide Tetânico;
- Vacinação: 3 doses com Toxóide Tetânico e doses de Reforço a
cada 10 anos;
Clostridium botulinum
Fisiologia e Estrutura
Patogenia e Imunidade
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
Clostridium botilinum
Fisiologia e Estrutura - Bacilo Gram-Positivo;
- Formadores de Esporos;
- Anaeróbios Estritos (Células Vegetativas Muito Sensíveis ao O2);
- Crescimento Fastidioso;
- Produz 1 de 7 Toxinas Botulínicas (A a G);
- Estirpes Patogénicas:
- Lipase;
- Digerem Protéinas dos Leite;
- Hidrolisam Gelatina;
- Fermentam Glicose;
Virulência - Formação de Esporos;
- Toxina Botulínica;
- Toxina Binária;
Epidemiologia - Ubíquos;
- Doenças Humanas: Toxinas A, B, E e F;
- Botulismo Infantil é o mais comum;
Doenças - Botulismo Alimentar;
- Botulismo Infantil;
- Botulismo de Ferimentos;
Diagnóstico - Confirmado pelo Isolamento do Microrganismo;
- Detecção da Toxina nos Alimentos, nas Fezes ou no Soro do
Doente;
Tratamento, - Metronidazol ou Penicilina;
Prevenção e Controlo - Anti-Toxina Botulínica Trivalente;
- Suporte Respiratório;
- Germinação dos Esporos é impedida em pH baixo, altas
concentrações de açúcar ou por temperatura inferiores a 4ºC;
- Toxina é Termo-Lábil, podendo ser destruída por um
aquecimento a 80ºC durante 20 minutos;
- Botulismo Infantil está associado ao Consumo de Alimentos,
principalmente de Mel, Crianças com menos de 1 ano não devem
ingerir esse alimento;
Clostridium difficile
O C. difficile é o responsável pela produção da toxina que causa doenças gastro-
intestinais associadas a antibióticos, que podem variar desde uma diarreia auto-limitada até
uma colite pseudomembranosa grave e possivelmente fatal.
Este microrganismo produz duas toxinas, uma enterotoxina (toxina A) e um citotoxina
(toxina B). A toxina A é quimiotática para neutrófilos, o que resulta na infiltração destes no
íleon, o que resulta na libertação de citocinas, hipersecreção de líquidos e desenvolvimento de
necrose hemorrágica. A toxina B provoca a despolarização da actina, com consequente
destruição do esqueleto celular.
A doença desenvolve-se em indivíduos que fazem o uso de antibióticos, uma vez que
estes alteram a flora comensal entérica, permitindo o crescimento excessivo de
microrganismos relativamente resistentes, ou tornando o paciente mais susceptível á
aquisição de C. difficile.
Fisiologia e Estrutura
O género Bacteroides apresenta uma parede celular com estrutura típica de gram-
negativo, constituída principalmente pelo LPS com baixa actividade como endotoxina, sendo
revestida por uma cápsula polissacárida.
Patogenia e Imunogenicidade
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
Visto que estes microrganismos colonizam quase todo o nosso organismo é possível
identificar as infecções consoante o local do foco primário:
- Infecções do Tracto Respiratório, cerca de 50% das infecções crónicas dos seios e
ouvidos são causadas por microrganismos anaeróbios, dos quais se destacam Prevotella,
Porphyromonas, Fusobacterium e Bacteroides não-fragilis. As infecções por anaeróbios no
tracto respiratório apenas são tidas em conta caso tenha existido uma história de aspiração de
secreções orais;
- Abcessos Cerebrais, as infecções cerebrais por anaeróbios estão ferquentemente
associadas a sinusites ou otites crónicas. A infecção é confirmada pela evidência radiológica de
extensão directa no cérebro. As espécies mais comuns neste tipo são Prevotella,
Porphyromonas e Fuseobacterium;
- Infecções Intra-Abdominais, apesar de um grande número de espécies colonizarem o
tracto gastro-intestinal quase todas as infecções intra-abdominais são causadas por B. fragilis;
- Infecções Ginecológicas, as infecções são geralmente polimicrobianas, sendo os mais
comuns Prevotella bivia, Prevotella disiens. O B. fragilis causa a formação de abcessos;
- Infecções da Pele e Tecidos Moles, apesar de regra geral as bactérias anaeróbias não
fazerem parte da flora da pele, elas podem ser introduzidas através de uma solução de
descontinuidade. Os microrganismos podem apenas colonizar o ferimento sem produzir
doença, ou progredir rapidamente e dar origem a doenças como a mionecrose. O B. fragilis é o
microrganismo mais frequentemente isolado;
- Bacteriémia, a redução da incidência desta situação podem estar associada ao uso
de antibióticos de largo espectro, mas os microrganismos mais frequentemente isolados
continuam a ser B. fragilis, B. thetaiotaomicron, Fusobacterium spp.;
Diagnóstico Laboratorial
Microscopia
O exame microscópio pode ser útil, apesar da coloração fraca pelo método de Gram a
identificação de bacilos gram-negativos pleomórficos pode ser uma informação útil.
Cultura
As amostras após a sua colheita devem ser transportadas num sistema livre de
oxigénio e cultivadas o mais rápido possível num meio apropriado e em ambiente anaeróbio.
As amostras devem ser mantidas em meio húmido, uma vez que a desidratação causa a perda
significativa de um grande número de microrganismo.
A maioria dos Bacteroides cresce rapidamente e a sua presença é detectada ao fim de
2 dias. Os restantes anaeróbios gram-negativos necessitam de ser incubados por um período
mais longo.
Identificação Bioquímica
A identificação do grupo B. fragilis pode ser feita pela coloração de Gram e morfologia
colonial, pela resistência à Canamicina, á Vancomicina e à Colistina e pela estimulação do
crescimento em bílis a 20%. A identificação definitiva é realizada pela utilização de testes
bioquímicos disponibilizados comercialmente. A cromatografia gasosa pode ser uma técnica
útil para a detecção dos subprodutos metabólicos, podendo ser utilizado como suplemento
dos testes bioquímicos.
Actinomyces
Fisiologia e Estrutura
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
Proprionibacterium
São pequenos bacilos gram-positivos disposto frequentemente em cadeias ou
agregados. São frequentemente encontrados na pele, conjuntiva, ouvido externo e orofaringe,
bem como no tracto genital feminina.
São anaeróbios ou aerotolerantes, imóveis, catalase-positivos e capazes de fermentar
glícidos, produzindo principalmente ácido propiónico. As duas espécies mais comuns são:
Proprionibacterium acnes e Proprionibacterium propionicus.
A acne não está relacionada com a eficiência da limpeza da pele, uma vez que infecção
se desenvolve no interior dos folículos. A acne é tratada pela aplicação tópica de peróxido de
benzoil e antibióticos, sendo a Eritromicina e a Clindamicina os mais eficazes.
Mobiluncus
Os membros deste género são bacilos encurvados, gram-negativos ou gram-variáveis,
anaeróbios, com extremidades afiladas. Apesar da sua aparência quando corados pelo método
de Gram, são classificados como gram-positivos pela presença de parede celular, não
possuírem LPS e serem susceptíveis à Vancomicina, à eritromicina e à ampicilina, mas
resistentes à Colistina.
São microrganismos fastidiosos e de crescimento lento, só crescendo em meios
suplementados com soro de coelho ou cavalo.
No seres humanos foram identificadas duas espécies Mobiluncus curtisii e Mobiluncus
mulieris, colonizam o tracto genital em pequeno número, sendo muito abundantes em
mulheres com vaginose bacteriana.
Lactobacillus
São bacilos anaeróbios facultativos ou anaeróbios estritos, sendo encontrados na
boca, estômago, intestinos e tracto genito-urinário. Os lactobacilos constituem os
microrganismos mais frequentes na uretra, ou seja, estão sempre presentes como
contaminantes em urinoculturas. Estes microrganismos raramente causam infecções no tracto
urinário, devido à sua incapacidade de crescerem na urina. A invasão da corrente sanguínea
pode originar:
- Bacteriémia Transitória;
- Endocardite;
- Septicemia Oportunista.
Bifidobacterium e Eubacterium
As espécies destes géneros são encontradas na orofaringe, intestino grosso e na
vagina. Estas bactérias podem ser isoladas em amostras clínicas, no entanto devido ao seu
baixo potencial de virulência, regra geral representam apenas a contaminação da cultura.
A confirmação do seu papel etiológico só é possível pelo seu isolamento consecutivo
em várias amostras de locais diferentes e sem a presença de outros microrganismos
patogénicos.
Mycobacterium
O género Mycobacterium é constituído por bacilos aeróbios, imóveis e não
esporulados. A sua parede celular é rico em lípidos, o que torna a sua superfície hidrofóbica e
resistente a numerosos desinfectantes e corantes laboratoriais. Ao serem corados não podem
ser descorados por uma solução ácida, por isso denominam-se bacilos ácido-resistentes. O seu
crescimento é lento, entre 12 a 24 horas.
Fisiologia e Estrutura
Mycobacterium tuberculosis
Patogenia e Imunidade
Epidemiologia
Mycobacterium leprae
A lepra é causada pelo Mycobacterium leprae e tal como acontece com o M.
tuberculosis as manifestações da doença dependem do estado imunológico do indivíduo. A
lepra pode manifestar-se na forma de lepra tubercolóide ou lepra lepromatosa.
No caso da Lepra Tubercolóide existe uma forte respostas da imunidade celular e uma
fraca respostas da imunidade humoral, verificando-se a presença de inúmeros granulomas e
linfócitos nos tecidos infectados, mas um número relativamente baixo de bacilos. Na Lepra
Lepromatosa existe uma intensa resposta humoral e um defeito específico na resposta celular
ao antigénio do microrganismo. Nesta forma existe um grande número de bacilos nos
macrófagos da derme e nas células de Schawn dos nervos periféricos, e assim sendo esta
forma é mais infecciosa.
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
No caso dos doentes com SIDA a infecção pelo complexo M. avium é disseminada e
leva a um comprometimento de grande parte dos órgãos. Apesar de ser possível a transmissão
por via respiratória, pensa-se que em grande parte dos doentes com SIDA ocorra por ingestão
dos bacilos. As manifestações clínicas apenas são visíveis a partir do momento em que a massa
de bacilos interfere com o bom funcionamento do órgão em questão. Não foi demonstrada
transmissão pessoa-pessoa.
Diagnóstico Laboratorial
Teste Cutâneo
A reactividade de uma injecção intradérmica de antigénios micobacterianos pode
estabelecer a diferença entre pessoas infectadas e não infectadas. A única evidência de
infecções por micobactérias consiste na reacção positiva do teste cutâneo e evidências
radiográficas de calcificações dos focos activos iniciais nos pulmões ou em outros órgãos.
pacientes infectados anérgicos podem não apresentar resposta a este teste, o que é
particularmente relevante em doentes infectados pelo HIV.
A reactividade à lepromina, preparada a partir de M. leprae inactivados, é valiosa na
confirmação do diagnóstico de Lepra Tubercolóide. No caso da Lepra Lepromatosa este teste
não utilizado porque estes pacientes são anérgicos ao antigénio.
Microscopia
A detecção de bacilos ácido-resistentes em amostra clínica constitui a forma mais
rápida de confirmação de doença micobacteriana. Isso pode ser feito corando a amostra com
carbofucsina, pelo método de Zeilh-Neelsen ou de Kinyoun, ou com corantes de auramina e
rodamina.
A sensibilidade deste teste é alta para amostras respiratórias de doentes com
evidências radiológicas e amostras com numerosas micobactérias isoladas em cultura. Sabe-se
que uma reacção ácido-resistente positiva corresponde a uma infecciosidade elevada, sendo a
especificidade do teste maior do que 95%.
Cultura
As micobactérias que causam doença pulmonar, principalmente na presença de
evidências radiológicas, são abundantes nas secreções pulmonares. O isolamento do
microrganismo é quase garantido a quando da recolha matinal das amostras respiratória pela
manhã durante 3 dias consecutivos. Caso a doença seja disseminada para outros locais torna-
se mais complicado proceder ao isolamento do microrganismo.
O crescimento destas bactérias em cultura é difícil devido ao seu lento crescimento e
pelo possível crescimento rápido de outras bactérias contaminantes que irão inibir o
crescimento das micobactérias. Para evitar esta situação trata-se a cultura com álcali, que
elimina a maior parte das bactérias de crescimento rápido, no entanto é tolerado pelas
micobactérias.
Tradicionalmente a cultura em feita em meio à base de ovo, meio de Lowenstein-
Jensen, e de gelose, meio de Middlebrook, mas os períodos de incubação eram muito longos.
Actualmente surgiram meios especiais que permitem um crescimento mais rápido da maioria
das micobactérias, o que reduziu o tempo de cultura de 3 a 4 semanas para 10 a 14 dias.
Identificação Preliminar
As propriedades de crescimento e a morfologia colonial podem ser utilizadas na
identificação preliminar das espécies mais comuns de micobactérias, o que se revela
importante para medidas de controlo no caso de M. tuberculosis. Assim apenas no caso de ser
este microrganismo é que as pessoas devem ser isoladas, e as pessoas em contacto próximo
iniciarem um tratamento profilático, pode ainda servir para orientar o tratamento empírico.
Identificação Definitiva
Os testes bioquímicos são o método padrão para identificar as micobactérias, no
entanto, mais uma vez, o tempo constitui uma grande limitação, estando os resultados
disponíveis após 3 semanas. Outro dos métodos é a analise cromatográfica dos lípidos
característicos da parede celular, mas por enquanto as sondas moleculares constituem o
método mais específico para identificar definitiva o microrganismos e a sua espécie.
Tratamento
O tratamento e a profilaxia das infecções causadas por micobactérias são complexos e
difíceis de gerir pelo facto de muitas das micobactérias de crescimento lento serem resistentes
à maioria dos antibióticos utilizados com mais frequência. Para contornar estes problemas o
tratamento é geralmente feito por longos períodos e de forma ininterrupta, num mínimo de 6
a 9 meses, para evitar que surjam novas resistências. Apesar de todos os cuidados em 1990
registaram-se os primeiros casos em pacientes com SIDA de M. tuberculosis multi-
resistentes37.
Actualmente devido a algumas das estirpes já serem resistentes a alguns dos
antibacilares utilizados, o esquema terapêutico inicia-se com Isoniazida, Rifampicina,
Pirazinamida e Etambutol ou Estreptomicina durante 2 meses até que se saiba o perfil de
sensibilidade da estirpe em causa, podendo a terapêutica ser posteriormente ajustada.
Recomenda-se que forma tubercolóide da lepra seja tratada apenas com Dapsona ou
numa associação de Dapsona e Rifampicina. A forma Lepramatosa é mais infecciosa e deve ser
tratada com Dapsona, Clofazimina e Rifampicina.
Quimioprofilaxia
Os esquemas recomendados são:
- Isoniazida diariamente ou 2 vezes por semana durante 9 meses;
- Rifampicina diariamente durante 4 meses;
- Rifampicina e Pirazinamida durante 2 meses.
Caso tenham sido expostos a uma forma multi-resistente devem receber profilaxia
com Pirazinamida associada ao Etambutol ou à Levofloxacina durante 6 a 12 meses.
Imunoprofilaxia
A vacinação com M. bovis atenuado é utilizada em muitos países onde a tuberculose é
endémica ou tem uma elevada prevalência. A vacina BCG pode levar a uma redução
significativa na incidência de tuberculose em pacientes jovens, mas não pode ser utilizada em
paciente imunocomprometidos. Outro dos problemas associados a esta vacina é a
possibilidade de dar origem a um teste cutâneo positivo, o que pode persistir por um longo
período de tempo.
37
Multi-Resistência – caracteriza-se pela resistência a pelo menos um antibiótico de cada
classe de antibióticos disponíveis para o tratamento dessa doença.
Controlo
Visto que cerca de 1/3 da população Mundial está infectada por M. tuberculosis a
eliminação da doença é altamente improvável. Mas esta pode ser controlada pela associação
de vigilância activa, intervenção profilática e terapêutica e monotorização cuidadosa dos casos.
Mycobacterium tuberculosis
Fisiologia e Estrutura - Bacilos Aeróbios;
- Fracamente Gram-Positivos e Fortemente Ácido-Resistentes;
- Parede Celular Rico em Lípidos, e por isso é resistente a
Desinfectantes, Antibióticos Comuns e Corantes Tradicionais;
Virulência - Capaz de Cresce Intracelularmente nos Macrófagos Alveolares
Não-Activados;
- A Doença Resulta em Grande Parte da Respostas do Hospedeiro;
Epidemiologia - Destribuição Mundial, cerca de 1/3 da População Mundial
Infectada;
- Elevado Risco nos Doentes Imunodeprimidos,
Toxicodependentes ou Alcoólicos, população de rua ou Indivíduos
Expostos à Doença;
- Disseminação Pessoa-Pessoa (Aerossóis);
Doenças - Infecção Primária é Pulmonar;
- Disseminação para outras partes do corpo ocorre em doentes
imunodeprimidos ou não tratados;
Diagnóstico - Microscopia e Cultura são métodos sensíveis e específicos;
- Sondas Moleculares são relativamente pouco sensíveis;
Tratamento, - Esquema com: Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida e Etambutol
Prevenção e Controlo ou Estreptomicina (9 meses);
- Profilaxia:
- Isoniazida diariamente ou 2 vezes por semana durante 9
meses;
- Rifampina diariamente durante 4 meses;
- Rifampina e Pirazinamida durante 2 meses.
- Imunoprofilaxia coom BCG;
- Controlada pela associação de vigilância activa, intervenção
profilática e terapêutica e monotorização cuidadosa dos casos;
Virologia
Infecção do Tecido-Alvo
Muitos dos vírus entéricos ligam-se a receptores das células M que os transportam
para as placas Pleyer do tecido linfoide subjacente.
O transporte do vírus no sangue é denominado virémia, podendo estar livre ou
associado a linfócitos e macrófagos. A replicação dos vírus nos macrófagos, no endotélio ou no
fígado pode amplificar a infecção e iniciar uma virémia secundária.
Patogenia Viral
Citopatogenia
Existem três resultados possíveis da infecção viral de uma célula:
- Infecção Mal-Sucedida ou Infecçao Absortiva;
- Morte Celular ou Infecção Lítica;
- Infecção sem Morte Celular ou Infecção Persistente;
Os mutantes virais que causam infecções absortivas, não se replicam e por isso
desaparecem. As infecções persistentes podem ser:
- Crónicas, não líticas e produtivas;
- Latentes, síntese de macromoléculas virais, mas sem síntese viral;
- Recorrentes;
- Imortalizantes;
Infecções Líticas
Quando este tipo de infecções se desenvolvem a replicação viral termina com a morte
celular. Alguns vírus impedem o crescimento e reparo celular, inibindo a síntese de
macromoléculas celulares ou produzindo enzimas degradativas e proteínas tóxicas.
A replicação dos vírus e o acumular de componentes, bem como a formação de novos
vírus, no interior da célula, podem alterar a estrutura e a função da célula ou lisar os
lisossomas e consequente autólise. A expressão de antigéneos virais na superfície celular, ou
as alterações no citoesqueleto e mudanças de conformação, tornam a célula um alvo para o
sistema imunitário e consequente destruição por parte deste.
Alguns vírus expressam glicoproteínas que conduzem à formação de sincícios, que não
são mais do que células fundidas, dando origem células gigantescas e multinucleadas. Este
processo permite que o vírus se dissemine de uma célula para outra sem que esteja exposto
aos anticorpos.
Infecções Não-Líticas
Quando a célula não é destruída surgem infecções persistentes, o que muitas vezes
está relacionado com um processo de libertação viral não agressivo, como é o caso da
exocitose ou da gemulação a partir da membrana celular.
Por outro lado uma infecção latente ou imortalizante pode ser consequência da
infecção por um vírus de DNA, que restringe ou bloqueia a transcrição de todos os genes virais.
Apesar de esta transcrição viral permanecer inactiva, ela pode ser reactivada por factores
como o stress, o que acontece com o HSV.
Virus Oncogénicos
Alguns vírus de DNA e Retrovírus estabelecem infecções persistentes que podem
também estimular o crescimento celular descontrolado, causando transformação ou
imortalização da célula.
Existem diversos mecanismos virais de oncogénese, podendo ser a promoção de genes
que estimulam o crescimento, removendo os mecanismos de restrição ou impedindo a
apoptose. A maior parte destes vírus tem o seu genoma integrado no da célula hospedeira. O
caso do papilomavírus, o vírus SV40 e os adenovírus que codificam proteínas que se ligam a
proteínas reguladoras do crescimento celular e as inactivam, como é o caso do p53 ou o
produto génico do retinoblastoma. A perda do p53 conduz a uma maior susceptibilidade a
mutações, o que pode levar a um maior descontrolo sobre o ciclo celular por parte da célula.
No caso do vírus Epstein-Barr, este imortaliza as células B ao estimular o crescimento celular e
ao induzir a expressão do oncogene bcl-2 da célula, o que impede a morte celular programada.
A transformação viral constitui a primeira etapa, mas na maior parte dos casos não é
suficiente para causar oncogénese e formação de tumores. O que realmente acontece é que as
células imortalizadas com o decorrer do tempo tornam-se mais propensas a mutações ou a
rearranjos cromossomais que conduzem ao desenvolver de celular tumorais. É importante
referir que as células imortalizadas podem ser mais susceptíveis a co-factores e promotores
tumorais que aumentam a formação do tumor.
A memória das células B e T pode não impedir uma nova infecção, mas impede muitas
vezes a progressão da doença e a disseminação do vírus, o que permite uma acção das
respostas secundárias mais rápida e eficaz.
Imunopatologia
As reacções de hipersensibilidade e as reacções inflamatórias iniciadas pela imunidade
anti-viral podem constituir a principal causa de manifestações patológicas e dos sintamos
associados a doença viral. As respostas iniciais aos vírus, como a produção de interferão,
citocinas e a activação do componente C3 do complemento, podem levar a uma inflamação
local e a respostas sistémicas.
É difícil controlar esta resposta inflamatória e os danos teciduais por ela
desencadeados, o que se verifica de forma mais intensa nas infecções por vírus com invólucro.
Grande quantidades de antigénio no sangue a quando de uma virémia podem levar a
reacções de hipersensibilidade clássicas do tipo III por complexo imunológico. A acumulação
destes complexos imunológicos pode desencadear respostas inflamatórias e destruição
tecidual, o que com muita facilidade acontece no rim, levando a problemas renais.
Na maior parte dos casos as crianças apresentam uma resposta imunológica celular
menos activa do que os adultos, o que se caracteriza por sintomas mais ligeiros na infecções
virais, quando comparados com os no adulto.
Doença Viral
A relativa susceptibilidade de uma pessoa e a gravidade da doença dependem de:
- Natureza da Exposição;
- Estado Imunológico, Idade e Saúde Geral da Pessoa;
- Dose Viral;
- Genética do Vírus e do Hospedeiro;
Epidemiologia
Exposição
Alguns estilos de vidas e comportamentos aumentam a probabilidade de o indivíduo
entrar em contacto com determinados vírus. Muitos dos vírus são ubíquos, o que pode ser
comprovado pela presença de anticorpos contras um grande número de vírus nas crianças ou
no início da idade adulta.
A higiene precária e as condições de vida em aglomeração promovem a exposição aos
vírus respiratórios e entéricos. Os profissionais da área de saúde são frequentemente expostos
aos vírus respiratórios e a outros, e apresentam um elevado risco de adquirir vírus através de
sangue ou de líquido vesicular contaminados.
Existem ainda outros factores que podem promover a transmissão do vírus, como é o
caso das infecções assintomáticas, das condições de vida em aglomerados, certas profissões,
determinados estilos de vida e viagens.
Idade
Lactentes, crianças, adultos e pessoas idosas são susceptíveis a diferentes vírus e
apresentam diferentes respostas sintomáticas. Estas diferenças podem resultar das diferenças
no tamanho do corpo, nas características teciduais, na capacidade de recuperação e,
principalmente, do estado imunológico dos indivíduos consoante os grupos etários.
Os lactentes e as crianças adquirem um grande número de doenças virais respiratórias
e exantematosas na primeira exposição, uma vez que são imunologicamente virgens. No
entanto as crianças não desenvolvem respostas imunológicas tão intensas como os adultos,
chegando mesmo algumas infecções a ser mais benignas nas crianças.
Os indivíduos idosos são especialmente susceptíveis a novas infecções virais e à
reactivação de vírus lactentes. Isto deve-se a uma baixa capacidade de iniciar uma nova
resposta imunológica, de promover o reparo do dano tecidual e de se recuperar, são por isso
altamente susceptíveis a novas estirpes do vírus influenza A e B.
Estados Imunológicos
A competência da resposta imunológica do indivíduo e a sua história imunológica
determinam a rapidez e a eficiência de resolução de uma infecção, podendo determinar a
gravidade dos sintomas. As pessoas imunossuprimidas, nomeadamente os doentes com SIDA,
cancro ou pós-transplante, apresentam um risco aumentado de desenvolver formas mais
graves de uma infecção primária e são propensas a sofrer recaídas de infecção por vírus
latentes.
Agentes Anti-Virais
O desenvolvimento da terapia anti-viral ocorreu de maneira significativamente mais
lenta do que com os antibióticos. Em parte isto deve-se ao facto de os vírus serem parasitas
intracelulares obrigatórios que utilizam a maquinaria biossintética e enzimas da célula
hospedeira para a sua replicação, deste modo é mais difícil inibir a replicação dos vírus sem
lesar o normal funcionamento das células.
Os primeiros fármacos anti-virais eram venenos selectivos, semelhantes aos usados no
cancro, dirigidos contra células com extensa síntese de DNA e RNA, mas actualmente os
fármacos são específicos contra enzimas codificadas pelos vírus ou contra estruturas virais que
são importantes para a sua replicação.
Contrariamente ao que acontece com os antibióticos, os fármacos anti-virais são
geralmente específicos para uma determinada família de vírus. Tal como seria de esperar já
existem resistências a este fármacos, o que se deve ás necessidades de tratamentos mais
prolongados, principalmente nos indivíduos imunocomprometidos.
É possível dividir os fármacos consoante o alvo que atingem e o seu modo de acção:
- Fixação, interferem na primeira etapa da replicação viral, que muitas vezes é
mediada por proteínas específicas. É possível limitar esta etapa através de anticorpos
neutralizantes ou por antagonistas dos receptores;
- Penetração e Desnudamento, estas etapas são necessárias para a libertação do
genoma no citoplasma da célula, o que muitas vezes é mediado pelo baixar do pH nas
vesículas de endocitose. A Amantadina e a Rimantadina são agentes que impedem esta
descida do pH nas vesículas impedindo o desnudamento do virião. A Tromantadina impede a
penetração inibe a penetração especifica do HSV. O Pleconaril impede o desnudamento dos
picornavírus ao ligar-se à fenda do sítio de ligação do capsídio do vírus;
- Síntese de RNA, embora seja um processo fácil de inibir, seria difícil torná-lo
específico apenas para o RNA viral sem afectar o mRNA celular. Assim sendo, estes fármacos
não são uma boa opção de terapêutica. Como exemplo temos a Guanidina, que bloqueia a
síntese do RNA dos picornavírus através da ligação à proteína 2C. A inibição da síntese do RNA
e a indução da hipermutação são actividades atribuídas à Ribavirina;
- Processamento e Tradução do mRNA viral, são etapas que podem ser inibidas pelo
interferão, por oligonucleotídeos de sentido contrário, entre outros. O tratamento com
Interferão desencadeia uma séria de acções que bloqueiam a replicação viral. O método de
acção dos oligonucleotídeos baseia-se na complementaridade com algumas sequências do
mRNA viral, desta forma ligam-se ao mRNA viral e impedem o seu processamento. A Isatina-β-
Tiosemicarbazona induz a degradação do mRNA em células infectadas por poxvírus e foi
utilizada em tempos no tratamento da varíola;
- DNA Polimerases, este alvo inclui a transcriptase reversa, sendo que neste grupo
grande parte dos agentes são análogos dos nucleótidos, não sendo mais do que nucleótidos
que foram alterados na base ou no seu açúcar, ou em ambos. Temos o exemplo do Aciclovir
(ACV), sendo utilizado no controlo da infecção do HSV e do Vírus Varicela-Zoster, e ainda a
Azidotimidina (AZT), utilizada no caso dos retrovírus, e muitos outros análogos que são
fosforilados pelas enzimas celulares, e virais no caso do ACV. Estes fármacos impedem o
alongamento, alteram o reconhecimento e o emparelhamento das bases;
- Proteases do HIV, é uma enzima essencial para a organização do virião e para a
produção de viriões infecciosos, existem por isso inibidores da sua acção, nomeadamente o
Saquinavir, Ritonavir e o Indinavir;
Papovírus
A família Papoviridae inclui os Papilomavírus e os Poliomavírus.
Os papovírus são capazes de causar infecções líticas, crónicas, latentes e
transformadoras, dependendo da célula hospedeira. Os Papilomavírus Humanos (HPV) causam
verrugas, e existem ainda diversos genótipos associados ao cancro humano. Os vírus BK e JC,
são membros do género poliomavírus, e regra geral causam doença assintomática. O Vírus
Símio 40 ou SV40 é o protótipo dos poliomavírus.
Os papovírus são vírus pequenos, sem invólucro, com cápsula icosaédrica, com
genoma de DNA circular de dupla cadeia. A quando da infecção produzem proteínas que
promovem o crescimento celular, o que facilita a replicação viral lítica numa célula permissiva,
mas no caso de uma célula não permissiva pode transformar oncogénicamente a célula.
Papilomavírus Humano
Estrutura e Replicação
Patogenia
Epidemiologia
O HPV resiste à inactivação e pode ser transmitido através de fomites, sendo que as
infecções assintomáticas são umas das principais fontes de transmissão. A infecção por HPV é
adquirida por contacto directo através de rupturas na pele e mucosas, durante a relação
sexual, a quando da passagem no canal de parto ou como resultado da mastigação de
verrugas. Alguns tipos de HPV são doenças sexualmente transmissíveis entre pessoas
sexualmente activas.
Síndromes Clínicas
38
Coilócitos - são células epiteliais alteradas pelo HPV que apresentam espaços perinucleares
claros e núcleos muito corados.
de 5% dos esfregaços cervicais corados pelo Papanicolau. As infecções do tracto genital pelo
HPV-16 e 18 são as que mais frequentemente estão associadas a neoplasia e cancro cervical
intra-epitelial. As primeiras alterações podem ser detectadas ao microscópio óptico
denominando-se displasia39.
Diagnóstico Laboratorial
Poliomavírus
Os poliomavírus, vírus BK e JC, são ubíquos, mas geralmente não causam doença. É
difícil a sua cultura, mas o vírus SV40 foi extensivamente estudado como causador de tumores.
Estrutura e Replicação
Os poliomavírus são mais pequenos e têm um genoma com menos pares de bases,
sendo por isso menos complexos que os papilomavírus. Os genomas dos BK, JC e SV40 estão
muito relacionados e são divididos em regiões precoces, tardia e não-codificadoras. A região
precoce codifica as proteínas T não estruturais de transformação, enquanto a região tardia
codifica três proteínas da cápsula viral VP1, VP2 e VP3.
O DNA circular viral é mantido replicado bidirecionalmente, tal como acontece com um
plasmídeo bacteriano. A replicação do DNA precede a transcrição do mRNA tardio e a síntese
de proteínas. O vírus organiza-se no núcleo e é libertado através da lise celular.
Patogenia
Epidemiologia
As infecções por poliomavírus são ubíquas e a maioria das pessoas é infectada tanto
pelo vírus JC como pelo BK por volta dos 15 anos, sendo a maneira mais comum de
transmissão a via respiratória. As infecções latentes podem ser reactivadas em indivíduos cujo
sistema imunológico esteja suprimido.
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
Não existe tratamento específico para a infecção por poliomavírus, a não ser a redução
da imunossupressão que permite a reactivação do vírus e o aparecer os sintomas. A ocorrência
ubíqua do poliomavírus e a falta de conhecimento a respeito do seu modo de transmissão
impedem que a infecção primária seja evitada.
Adenovírus
Existem cerca de 47 serótipos associados a
doença humana, no entanto encontram-se todos
agrupados num mesmo género, tendo sido
classificados em seis subgrupos, de A a F.
Os distúrbios mais comuns causados pelo
adenovírus são as infecções do tracto respiratório,
conjuntivite, cistite hemorrágica e gastroenterite. Os
adenovírus estão actualmente na frente de muitos
projectos de reposição genética, como é exemplo o
caso da fibrose cística.
Estrutura e Replicação
Com o início da replicação são formados os primeiros produtos génicos que podem
estimular o crescimento celular e promover a replicação do DNA viral. Da mesma forma que
com os papovírus, os mRNA dos adenovírus compartilham o mesmo promotor e sequências
iniciais, mas são produzidos por intermédio de splicing. O transcrito do gene E1 vai processar o
transcrito primário e originar proteínas transactivadoras necessárias para que ocorra a
transcrição das outras proteínas iniciais. No caso das proteínas E1A e E1B que se ligam à p53 e
ao p105RB, respectivamente, vão estimular o crescimento celular. Tal como já foi visto, no
caso de células permissivas esta acção promove e facilita a transcrição e replicação viral, mas
no caso de células não permissivas pode estimular a oncogénese.
Os genes tardios apenas são transcritos após a replicação do DNA, sendo que grande
parte destes genes está contido num único transcrito que é depois processado em mRNAs
individuais.
As proteínas da cápsula são produzidas no citoplasma e só depois transportadas para o
núcleo para a montagem do vírus. São produzidos primeiramente pró-cápsulas vazias onde por
um dos vértices abertos vão ser introduzidos o DNA viral e as proteínas do cerne.
Patogenia e Imunidade
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
Não existe tratamento para a infecção por adenovírus. São utilizadas vacinas orais para
prevenir as infecções pelos adenovírus 4 e 7 nos recrutas militares, mas não pela população
civil.
Terapia de Substituição Génica
Herpesvírus Humanos
Os herpesvírus humanos são classificados em três subfamílias
com base em diferenças nas características virais. Os herpesvírus
humanos incluem:
- Herpes Simples 1 e 2 (HSV-1 e 2);
- Vírus Varicela-Zoster (VZV);
- Vírus Epstein-Barr (EBV);
- Citomegalovírus (CMV);
- Herpesvírus Humano 6 (HHV-6);
- Herpesvírus Humano 7 (HHV-7);
- Herpesvírus Humano 8 (HHV-8).
Os herpesvírus são vírus grandes, com invólucro, com um genoma de DNA de dupla
cadeia. O cerne de DNA é circundado por uma cápsula icosaédrica contendo 162 capsómeros,
esta por sua vez é envolta por um invólucro glicoproteico.
O espaço entre o invólucro e a cápsula – tegumento – contem proteínas e enzimas
virais que ajudam a iniciar a replicação. Como vírus com invólucro que são, são sensíveis aos
ácidos, solventes, detergentes e à desidratação.
Existem sequências repetidas directas ou invertidas que enquadram regiões únicas do
genoma e permitem a circularização e recombinação no interior do genoma.
Replicação do Herpesvírus
- Proteínas Tardias (γ), são principalmente proteínas estruturais, são transcritas apenas
após a replicação do genoma.
O genoma viral é transcrito pela RNA polimerase celular e é regulado por factores
nucleares e celulares codificados pelo vírus. A inter-relação desses factores determina se a
infecção será lítica, persistente ou latente. As células que promovem uma infecção latente
transcrevem apenas os genes específicos sem a replicação do genoma. A progressão para a
expressão dos genes precoces e tardios resulta em morte celular e infecção lítica.
A replicação do genoma viral é efectuada pela DNA polimerase viral, sendo os
substratos de desoxirribonucleotídios fornecidos pelas enzimas de depuração codificadas pelo
vírus, estas enzimas têm um papel muito importante nas células que não se encontram em
fase de divisão.
Estrutura
Replicação
O HSV pode infectar a maioria dos tipos celulares humanos, mas regra geral causa
infecções líticas em fibroblastos e células epiteliais, e infecção latentes em neurónios. O HSV-1
liga-se inicialmente ao sulfato de heparina. O HveC é um membro da família proteica das
imunoglobulinas semelhante ao receptor do vírus pólio que promove a entrada do vírus
herpes simples, sendo encontrado na maior parte das células e neurónios. A principal via de
42
Timidina Quinase – é uma enzima que fosforila os desoxirribonucleotídios para fornecer
substratos para a replicação do genoma viral.
43
Ribonucleotídio Redutase – é uma enzima que converte ribonucleotídios em
desoxirribunocleotídios.
entrada na célula é através da fusão de membranas. Após a fusão é libertada uma proteína
que promove o início da transcrição genica viral, uma proteína quinase codificada pelo vírus e
proteínas citotóxicas no citoplasma.
Os produtos génicos precoces imediatos incluem proteínas de ligação ao DNA, que
estimulam a síntese de DNA e promovem a transcrição dos genes virais precoces. No caso das
infecções latentes, uma região específica é transcrita produzindo transcrições associadas a
latência (LATs), não sendo este mRNA transcritos em proteínas e dessa forma a replicação viral
só prossegue se a célula for activada.
As proteínas precoces incluem uma DNA polimerase e a timidina quinase. Existem
ainda outras proteínas precoces que inibem a produção e iniciam a degradação do mRNA e
DNA celulares. A expressão dos genes precoces e tardios implica na maior parte dos casos a
morte celular.
O genoma é replicado logo que a polimerase é sintetizada, são produzidos genomas
circulares que se vão unindo, sendo mais tarde clivados em fragmentos individuais de modo a
serem incluídos nos procapsídeos.
A replicação do genoma origina a transcrição dos genes tardios que codificam as
proteínas estruturais, sendo estas proteínas transportadas para o núcleo onde se organizam
em procapsídeos; por fim são preenchidas com o genoma viral.
Os capsídeos contendo DNA associam-se e emergem de regiões da membrana nuclear
modificadas pelas glicoproteínas virais. O vírus é libertado por exocitose ou por lise celular,
podendo ainda ser disseminado por fusão entre as células e através de pontes intracelulares.
Patogenia e Imunidade
A infecção latente nos neurónios não produz qualquer lesão detectável, podendo ser
reactivada por diversos estímulos, como é o caso de stress, traumatismo, febre ou luz solar.
Síndromes Clínicas
O herpes genital é na maior parte dos casos causado por HSV-2, mas em 10% dos
casos pode ser causado pelo HSV-1. As infecções genitais primárias são na maioria
assintomáticas, quando presentes as lesões variam em número e costumam ser dolorosas. Em
ambos os sexos a infecção primária pode ser acompanhada de febre, mal-estar, mialgias e
adenite lingual, estando os sintomas relacionados com uma virémia transitória.
A doença genital recorrente por HSV apresenta uma duração mais curta e menos grave
do que o episódio primário, em cerca de 50% dos casos a reactivação é precedida por uma
sensação de formigueiro no local onde irão surgir as lesões.
A encefalite herpética é uma doença febril aguda geralmente causada pelo HSV-1,
estando as lesões limitadas a um dos lobos temporais. Verifica-se a destruição do lobo
temporal, o que origina convulsões, anormalidades neurológicas focais, podendo detectar-se a
presença de eritrócitos no líquido cefalorraquidiano.
A meningite por HSV é uma complicação do herpes genital por HSV-2, ocorrendo
resolução espontânea dos sintomas.
A infecção do recém-nascido por HSV é uma doença devastadora e é quase sempre
fatal e causada por HSV-2. Isto verifica-se pelo facto de a imunidade celular ainda não se
encontrar desenvolvida e o vírus disseminar-se para o fígado, pulmões, sistema nervoso
central, entre outros órgãos. Caso não ocorra a morte da criança esta irá apresentar
inevitavelmente um atraso mental ou distúrbios neurológicos.
Diagnóstico Laboratorial
Citologia e Histologia
Os efeitos citopatológicos característicos (CPEs) podem ser identificados no esfregaço
de Tzank, esfregaço de Papanicolau ou biópsia. Os CPEs mostram a formação de sincícios,
Isolamento do Vírus
O isolamento do vírus constitui o melhor teste para o diagnóstico de uma infecção por
HSV. O vírus pode ser obtido das vesículas, mas não das lesões que apresentam crosta.
O HSV isolado por ser tipado por métodos bioquímicos, biológicos, imunológicos ou
pela análise dos ácidos nucleicos. Existem ainda sondas de DNA específicas para a
diferenciação do HSV-1 do HSV-2 por PCR.
Serologia
Os procedimentos serológicos são utilizados apenas para diagnóstico da infecção
primária por HSV e para estudos epidemiológicos. Este tipo de estudo não é útil na doença
recorrente, pois uma reactivação não é geralmente acompanhada de um aumento no título
dos anticorpos.
O HSV codifica inúmeras enzimas que podem ser alvo de fármacos anti-virais, a
maioria consiste em análogos de nucleótidos e outros inibidores da DNA polimerase. O
tratamento impede ou encurta a duração da infecção primária ou da doença recorrente, mas
nenhum tratamento elimina a infecção latente.
O Aciclovir constitui o protótipo dos fármacos anti-virais contra o HSV, são utilizados
derivados do Aciclovir, como é o caso do Valaciclovir, Peniciclovir e Fanciclovir.
A forma mais comum de resistência a estes fármacos resulta de mutações que
inactivam a timidina quinase, mas estas estirpes parecem ser menos virulentas.
Uma mulher grávida que apresente infecção genital activa por HSV ou que o esteja a
eliminar de forma assintomática possui um elevado risco de a transmitir ao recém-nascido a
quando do parto.
Actualmente não existe vacina contra o HSV, mas estão a ser desenvolvidas vacinas
para impedir a aquisição do vírus ou para o tratamento da infecção. Estas vacinas baseiam-se
em vírus de ciclo único, incapazes de causar infecção que utilizam vírus mutantes vírus
desprovidos de genes essenciais. Estas vacinas possuem vírus não infecciosos, e para que
sejam criadas é necessária que as proteínas essenciais, cujos genes estão ausentes, sejam
produzidas por outros vírus completamente funcionais.
Vírus Varicela-Zoster
O VZV causa varicela, e no caso reincidência, causa herpes zóster. Este vírus
compartilha com o HSV muitas características, como é o caso de estabelecer infecções latentes
nos neurónios e doença recorrente. Neste vírus verifica-se mais uma vez a importância da
imunidade celular no controlo e prevenção de doença grave e lesões características
semelhantes a vesículas. Igualmente ao que acontece com o HSV o VZV codifica uma timidina
quinase que é alvo de muitos dos fármacos anti-virais. Contrariamente ao que acontece com o
HSV o VZV é disseminado por via aérea, a virémia acontece após a infecção local no tracto
respiratório, levando à formação de lesões cutâneas em todo o corpo.
Estrutura e Replicação
O VZV possui o menor genoma dos herpesvírus humanos, replica-se mais lentamente e
o número de tipos celulares que infecta é mais reduzido. Os fibroblastos diplóides humanos in
vitro e as células epiteliais in vivo permitem a replicação produtiva do VZV. Tal como acontece
com o HSV o VZV estabelece uma infecção latente nos neurónios.
Patogenia e Imunidade
A infecção primária por VZV inicia-se na mucosa das vias aéreas, progredindo para a
corrente sanguínea e o sistema linfático, indo infectar as células do sistema reticuloendotelial.
Após cerca de 11 a 13 dias surge uma virémia secundária que dissemina o vírus por todo o
corpo e para a pele. O vírus causa um exantema vesiculopustular dérmico que se desenvolve
em surtos sucessivos. A quando da erupção surge febre e sintomas sistémicos.
Após a infecção primária o vírus torna-se latente na raiz dorsal ou nos gânglios dos
nervos cranianos, podendo ser reactivado em doentes idosos ou com imunidade celular
suprimida. A reactivação leva a que o vírus se replique e seja libertado ao longo das vias
neuronais da pele, causando uma erupção vesicular ao longo de todo o dermátomo,
originando o herpes zóster.
Epidemiologia
O VZV é extremamente contagioso, com taxas de infecção que superam os 90% para as
pessoas em contacto com o doente infectado. A doença é transmitida principalmente por via
respiratória, mas também o pode ser através de contacto directo com as vesículas cutâneas.
Os pacientes tornam-se contagiosos antes e durante os sintomas. O herpes zóster resulta da
reactivação do vírus latentes. As lesões com herpes zóster contêm vírus viáveis, e podem por
isso constituir a fonte de infecção de varicela para um indivíduo desprovido de imunidade.
Síndromes Clínicas
44
Exantemas Clássicos da Infância – é um conjunto de doenças que têm como manifestação
exantemas cutâneos e são mais comuns na criança. Assim sendo temos: varicela, rubéola, a roséola, a
quinta doença e o sarampo.
lesões causam prurido e podem dar origem a uma infecção bacteriana. As lesões da mucosa
ocorrem regra geral na boca, conjuntiva e vagina.
Nos adultos a infecção é mais grave, devido a uma resposta imunitária mais
exacerbada, podendo conduzir a um quadro de pneumonia intersticial.
O herpes zoster representa uma reactivação
do vírus latente adquirida anteriormente, sendo
precedido por uma dor intensa na aérea onde irá
surgir a lesão. A grande diferença quando comparado
com a varicela é que o herpes zóster se restringe a um
determinado dermátomo. No caso de doentes com
mais de 65 anos é possível que se desenvolva uma
síndrome de dor crónica, denominada neuralgia pós-
herpética, esta pode persistir por meses nos indivíduos
com herpes zoster. Fig. 65 - Herpes Zoster ou Zona
Diagnóstico Laboratorial
Citologia
Os CPEs nas células infectadas por VZV são semelhantes aos observados em células
infectadas por HSV e incluem inclusões intranucleares de Cowdry tipo A e sincícios. As células
com estas morfologias podem ser observadas nas lesões cutâneas, amostras respiratórias e
biópsia de órgãos. Pode ainda ser utilizada imunofluorescência directa para examinar raspados
de lesão cutânea ou amostras de biópsia na procura de antigénios de membrana. A detecção
de antigénio e a PCR são mais sensíveis do que o isolamento do vírus como meio de
diagnóstico.
Isolamento do Vírus
É difícil isolar o VZV em cultura celular, pois o seu transporte para o laboratório é
acompanhado da destruição de grande parte dos vírus e a sua replicação in vitro é limitada. Os
fibroblastos diplóides podem permitir a replicação de VZV e exibir CPE similar ao que
encontrado nas células infectadas com HSV, mas apenas após um longo período de incubação.
Serologia
Os testes serológicos para a detecção de anticorpos contra o VZV são utilizados para a
triagem imunológica de indivíduos em relação a este vírus. Os níveis de anticorpos são
normalmente baixos, sendo necessários testes de imunofluorescência ou de imunossorvente
ligado a enzima para que a sua detecção seja possível. Nas pessoas portadoras de herpes
zoster existe um aumento significativo dos anticorpos.
Já existe uma vacina viva atenuada para VZV, que é administrada nos EUA por volta
dos 2 anos, no mesmo esquema do que as vacinas contra os outros exantemas infantis com
vacina disponível. Mas o que é mais importante salientar é que esta vacina promove protecção
em crianças imunodeficientes.
Vírus Epstein-Barr
O EBV tornou-se um importante parasita dos linfócitos B, o que é evidente nas
doenças que estão associadas a este vírus. Uma das doenças que se encontra fortemente
associada ao EBV é a mononucleose infecciosa anticorpo heterófilo positivo e foi
eventualmente associado ao Linfoma de Burkitt Endémico, à Doença de Hodgkin e ao
Carcinoma Nasofaríngeo. O EBV é um mitógeno para as células B e em cultura tem a
capacidade de imortalizar as células B.
Estrutura e Replicação
Sabe-se que as células B são semi-permissivas à replicação do EBV. Por outro lado as
células permissivas permitem a transcrição e tradução da proteína activadora da transcrição
ZEBRA, esta por sua vez vai activar os genes precoces e o ciclo lítico. Após a síntese da DNA
polimerase e da replicação do DNA, são sintetizados a cápsula e as glicoproteínas virais. As
proteínas virais produzidas durante a infecção produtiva são serologicamente definidas e
agrupadas como antigénio precoce (EA), antigénio da cápsula viral (VCA) e antigénio de
membrana (MA).
Patogenia e Imunidade
O EBV actua como mitógeno das células B, o que se deve a uma estimulação do
crescimento e uma inibição da apoptose resultante da interacção com as proteínas virais. A
proliferação das células B é detectada pela produção excessiva de anticorpo IgM contra o
antigénio de Paul-Bunnel, denominado anticorpo heterófilo.
Epidemiologia
O EBV é transmitido através da saliva, o que se torna preocupante quando se sabe que
cerca de 90% dos indivíduos infectados com EBV eliminam intermitentemente o vírus durante
toda a vida, mesmo quando assintomáticos. O compartilhar de saliva entre adolescentes e
adultos jovens ocorre com frequência durante o beijo, e daí o facto de a mononucleose por
EBV ser denominada Doença do Beijo.
Síndromes Clínicas
Grande parte das doenças associadas ao EBV já foram referidas, iremos agora
aprofundar cada um delas:
- Mononucleose Infecciosa Anticorpo Heterófilo Positivo, tal como acontece com
outras doenças causadas por herpesvírus, é muito mais branda em crianças do que em
adultos. A mononucleose infecciosa é caracterizada por febre alta, mal-estar, fadiga,
linfoadenopatia e, com alguma frequência, hepato-esplenomegalia. Em alguns casos,
principalmente após tratamento com Ampicilina, pode surgir um exantema. As complicações
Diagnóstico Laboratorial
A mononucleose infecciosa induzida por EBV é diagnosticada com base nos sintomas,
nos achados de linfócitos atípicos, na presença de linfocitose46, de anticorpos heterófilos e
anticorpos contra os antigénios virais.
Os linfócitos atípicos são provavelmente a primeira indicação detectável de uma
infecção por EBV, sendo indicadoras quer do inicio da doença, quer da resolução da doença.
O anticorpo heterófilo resulta da activação inespecífica do tipo mitogéno de células B
por EBV, com produção de um amplo reportório de anticorpos. Este é um dos melhores
indicadores de infecção por EBV em adultos, mas não é muito confiável em crianças ou
latentes. Os testes de Monospot e ELISA são úteis na detecção destes anticorpos.
Os testes serológicos para anticorpos contra os antigénios virais são úteis para
confirmar o diagnóstico e quando os resultados do anticorpo heterófilo são pouco conclusivos.
A infecção por EBV é indicada por:
- Anticorpo IgM contra o antigénio VCA;
- Anticorpo Anti-VCA e ausência de Anticorpo Anti-EBNA;
- Elevação dos anticorpos Anti-VCA e Antigénio Precoce;
A presença de anticorpos contra VCA e EBNA no soro indica que a pessoa teve uma
infecção prévia. A produção de anticorpo contra EBNA requer a lise da célula infectada e, em
geral, indica o controlo da doença activa pelas células T.
45
Síndrome de Guillain-Barré - é caracterizada por uma inflamação aguda com perda da
mielina dos nervos periféricos e às vezes de raízes nervosas proximais e de nervos cranianos.
46
Linfocitose - é um aumento do número de linfócitos no sangue geralmente detectado na
análise de hemograma. Linfócitos normalmente representam 20 a 40% dos leucócitos circulantes do
sangue. A contagem absoluta pode ser directamente medida pela citometria de fluxo, ou calculada pela
multiplicação do número de leucócitos totais pela percentagem obtida dos linfócitos achados numa
contagem diferencial de hemograma. Em adultos, a linfocitose absoluta está presente quando a
contagem absoluta de linfócitos é maior que 4.000 por microlitro, em crianças mais velhas quando é
maior que 7.000 por microlitro e em crianças maior que 9.000 por microlitro. Linfocitose relativa é
normal em crianças abaixo dos dois anos de idade.
Não existe tratamento eficaz ou vacina para a doença causada por EBV. A natureza
ubíqua do vírus e o potencial da sua eliminação assintomática tornam difícil o controlo da
infecção. Sabe-se que a infecção produz imunidade duradoura, e por isso a melhor forma de
prevenção consiste na exposição precoce à doença, uma vez que nas crianças a doença é mais
benigna.
Citomegalovírus
O CMV é um causador de doença humana comum, afecta cerca de 0,5 a 2,5% dos
recém-nascidos e 50% da população adulta. A infecção por CMV é uma causa comum de
defeitos congénitos, e tem relativa importância quando presente em doente
imunocomprometidos.
Estrutura e Replicação
Patogenia e Imunidade
Tal como se tem verificado, mais uma vez, a patogenia deste vírus assemelha-se à dos
outros herpesvírus. O CMV estabelece rapidamente infecções persistentes e latentes nos
leucócitos mononucleares e em certos órgãos como os rins e o coração. O vírus pode ser
reactivado por imunossupressão e por estimulação alogénica. A imunidade celular é essencial
na resolução e controlo da evolução da infecção por CMV.
Frequentemente o vírus replica-se e é eliminado sem causar sintomas, a eliminação do
vírus é comum nas secreções orgânicas, uma vez que o vírus infecta as células epiteliais dos
ductos. O vírus está fortemente associado a células e pode ser transmitido nas células para
diferentes órgãos do corpo ou para outros indivíduos por meio de transfusões sanguíneas e
transplantes de órgãos. A activação e replicação do vírus no rim e nas glândulas secretoras
promovem a secreção na urina e secreções orgânicas, incluindo o sémen e o leite.
Os fetos são infectados pelo vírus presente no sangue da mãe ou pelo vírus que
ascende a partir do colo uterino. Os sintomas da infecção congénita são menos graves e
podem ser evitados pela resposta imunológica de uma mãe soropositiva. A infecção congénita
por CMV é bem mais caracterizada pelo isolamento do vírus a partir da urina do lactente
durante a primeira semana de vida.
Falaremos agora em mais pormenor de algumas das doenças causadas pelo CMV:
- Infecção Perinatal, cerca de 50% dos recém-nascidos por parto normal adquirem
infecção por CMV, passando a ser excretores do vírus a partir das 3 a 4 semanas de idade. Os
recém-nascidos também podem adquirir o vírus através do leite ou colostro materno. Nos
lactentes saudáveis a infecção não causa doença clinicamente evidente. Outra das formas de
aquisição do vírus pelos recém-nascidos é a transfusão sanguínea, neste caso é comum que
ocorram manifestações clínicas, das quais se destacam a pneumonia e a hepatite;
- Infecção em Crianças e Adultos, o CMV causa uma doença sexualmente transmitida,
tendo sido isolado no colo uterino de 13 a 23% das mulheres em clínicas para o tratamento de
doenças venéreas, o que em parte se deve ao facto de o titulo de CMV ser maior no sémen do
que em qualquer outra secreção orgânica. Apesar de grande parte das infecções no adulto
jovem serem assintomáticas, estes podem desenvolver uma síndrome de mononucleose
heterófilo negativa, sendo os sintomas idênticos aos da infecção por EBV. A ausência dos
anticorpos heterófilos são a principal diferença entre a infecção por CMV e EBV. Deve
suspeitar-se da infecção por CMV em pacientes com mononucleose heterófilo negativa ou nos
que apresentem hepatite, mas com os testes para hepatite A, B e C negativos.
- Transmissão Através de Transfusão e Transplante, a transmissão pelo sangue resulta
muitas vezes em infecções assintomáticas. Caso existam sintomas são idênticos aos da
mononucleose, podendo ocorrer pneumonia e hepatite ligeira;
- Infecção no Hospedeiro Imunocomprometido, o CMV revela-se um agente
oportunista, causando nestes doentes infecções sintomáticas primárias ou doença recorrente.
A doença pulmonar por CMV representa uma causa comum de doença em imunossuprimidos,
podendo ser fatal. O CMV é ainda uma causa comum de renite nestes doentes. A pneumonia
intersticial e a encefalite podem ser igualmente causadas por este vírus, mas é difícil
diferencia-las de infecções por outros agentes. Nos pacientes com SIDA verifica-se em 10% dos
casos o aparecimento de colite ou esofagite, podendo ainda ser em casos mais raros ser um
agente de doença gastrointestinal. É importante salientar que o CMV é responsável pelo
fracasso de muitos transplantes de rim.
Diagnóstico Laboratorial
Histologia
A característica histológica da infecção por CMV é a célula citomegálica, ou seja, uma
célula aumentada contendo um denso corpúsculo de inclusão intracelular basófilo central em
“olho de coruja”. As inclusões são facilmente observadas com colorações de Papanicolau ou
com H&E.
Cultura
A cultura tem sido considerada o método definitivo de detecção da infecção por CMV.
É particularmente confiável em pacientes imunocomprometidos, visto que estes
frequentemente apresentam títulos elevados de vírus nas secreções. O CMV cresce apenas em
culturas de fibroblastos e deve ser mantido durante um período de no mínimo 4 a 6 semanas,
o que se deve a um período longo para que se manifeste o efeito citopatológico.
As amostras são examinadas por imunofluorescência indirecta após 1 a 2 dias de
incubação para a detecção do antigénio precoce imediato ou uma combinação do antigénio
precoce imediato e o antigénio precoce.
Serologia
A soroconversão constitui um excelente marcador de infecção primária por CMV. Os
títulos de anticorpos IgM CMV-Específicos podem estar muito elevados em pacientes com
SIDA. Estes anticorpos podem igualmente ser produzidos a quando da reactivação do vírus, e
por isso a sua detecção não servir como indicador de infecção primária.
Herpesvírus Humanos 6 e 7
O HHV-6 foi isolado pela primeira vez no sangue de um doente com SIDA e cultivado
em células T. Como o EBV e o CMV, o HHV-6 é um vírus ubíquo e linfotrópico. Este vírus foi
serologicamente associado a uma doença comum na infância, o exantema súbito, mas
conhecido por Roséola.
O HHV-7 foi isolado de igual forma em célula T de pacientes com SIDA, que estavam
também infectados com HHV-6. No entanto este vírus é considerado órfão, ou seja, sem
qualquer associação de patologia.
Patogenia e Imunidade
A infecção por HHV-6 ocorre muito cedo na vida, o que sugere que a sua eliminação e
disseminação deve ser facilitada. Este vírus é encontrado na saliva de adultos e é transmitido
por qualquer secreção oral.
O HHV-6 replica-se nas glândulas salivares, podendo estabelecer uma infecção latente
nas células T e monócitos, mas pode ser activado e replicar-se por estímulos mitogénicos das
células. As células no interior das quais se encontram o vírus são grandes e refringentes,
exibindo corpúsculos de inclusão intranucleares e intracitoplasmáticos. Os linfócitos em
repouso e os linfócitos de indivíduos com imunidade normal são resistentes à infecção.
Tal como acontece nos outros herpesvírus, a replicação do HHV-6 é controlada pela
imunidade celular, pelo que a reactivação do vírus é comum em doentes com SIDA, com
distúrbios linfoproliferativos ou imunodeficiências.
Síndromes Clínicas
resolução através da imunidade celular, no entanto verifica-se a infecção latente das células T
para o resto da vida do indivíduo.
O HHV-6 pode ser a causa de uma síndrome de mononucleose e linfoadenopatia,
podendo constituir um co-factor na patogenia da SIDA.
Herpesvírus Humano 8
Foram descobertas sequências de DNA do HHV-8 em amostras de biópsia de Sarcoma
de Kaposi, de linfoma primário de efusão e da doença multicêntrica de Castleman utilizando
PCR. Sabe-se que o Sarcoma de Kaposi é uma das doenças oportunistas associadas à SIDA.
O HHV-8 infecta as células B, mas também outras células, particularmente as células
do endotélio vascular e perivasculares.
O HHV-8 codifica inúmeras proteínas que apresentam homologia com as proteínas
humanas, as quais promovem o crescimento e impedem a apoptose das células infectadas e
suas vizinhas. Estas proteínas incluem uma proteína homóloga da interleucina-6, uma análoga
da Bcl, quimiocinas e um receptor de quimiocina. O HHV-8 está limitado a determinadas áreas
geográficas e a doentes com SIDA. A transmissão do vírus é mais provável por via sexual, mas é
possível que ocorra por outras vias.
Poxvírus
Os poxvírus incluem os vírus humanos da varíola,
do molusco contagioso, e ainda alguns vírus animais que
podem acidentalmente infectar os humanos.
É importante estudar esta família de vírus pelas
seguintes razões:
- Os mecanismos de disseminação do vírus da
varíola no interior do organismo representam um modelo
de disseminação de outras infecções;
- Além do vírus da varíola, outros poxvírus causam
doença humana;
- O vírus da vacínia e outros poxvírus apresentam
excelente potencial como vectores para vacinas híbridas, Fig. 66 - Poxvírus (M.E.)
que contêm e expressam os genes de outros agentes
infecciosos.
Estrutura e Replicação
O vírus da vacínia e o canaripox têm sido utilizados como vectores de expressão para a
produção de vacinas recombinantes de vírus vivos para agentes infecciosos mais virulentos.
Patogenia e Imunidade
O vírus da varíola era inalado, replicando-se nas vias aéreas. A disseminação ocorria
por via linfática e virémia associada a células. Os tecidos internos e dérmicos eram inoculados
depois de uma segunda virémia mais intensa, causando as pústulas características. No caso do
vírus do molusco ou de outros poxvírus, estes são adquiridos por contacto directo com as
lesões e não se disseminam extensivamente.
Os poxvírus codificam muitas proteínas que facilitam a sua replicação e patogenia no
hospedeiro. Algumas dessas proteínas estimulam o crescimento celular, e por fim levam a que
ocorra lise e consequente disseminação do vírus. Quanto ao vírus do molusco este origina
preferencialmente uma lesão idêntica à verruga.
Sabe-se que a imunidade mediada por células é essencial para a resolução da infecção,
mas o vírus consegue escapar a este controlo disseminando-se célula a célula, escapando
dessa forma aos anticorpos, à resposta mediada pelo interferão e às proteínas do
complemento.
Epidemiologia
Grande parte dos poxvírus que causam doença humana têm como reservatório outros
vertebrados que não o homem. O vírus apenas afecta o homem como resultado de exposições
acidentais ou ocupacionais, denominando-se zoonoses. Tanto o vírus do molusco contagioso
como o da varíola são uma excepção a esta afirmação.
A varíola era muito contagiosa, sendo disseminada principalmente por via respiratória,
mas também é possível a disseminação por contacto directo íntimo com o vírus seco em
roupas ou materiais.
Síndromes Clínicas
microscópio electrónico, no entanto o diagnóstico é regra geral feito com base nos sintomas e
história clínica;
- Molusco Contagioso, as lesões neste caso são nodulares e verrucosas. Surgem
inicialmente pápulas, evoluindo para um formato em pérola, e por fim originam nódulos
umbilicados. Estas lesões são mais comuns no tronco, na genitália e nas extremidades
proximais, tendo um período de incubação de 2 a 8 semanas e podendo ser transmitidas por
contacto directo ou fomites. Esta doença é mais comum nas crianças, no entanto a sua
incidência está a aumentar na população sexualmente activa. O diagnóstico é confirmado
histológicamente pela observação de inclusões citoplasmáticas de grandes dimensões e muito
características em células epiteliais. Este vírus não cresce em cultura nem em modelos animais,
o que constitui uma limitação para o seu estudo. As lesões desaparecem ao fim de 2 a 12
meses, possivelmente como resultado da resposta imunitária, mas os nódulos podem ser
removidos por raspagem ou aplicação de nitrogénio líquido ou soluções de iodo.
Parvovírus
Os vírus da família Parvovírus são os vírus de DNA com menores dimensões. Este
determinante e o facto de possuírem um reportório genético menor fazem com que sejam
mais dependentes da célula hospedeira ou de outros vírus. Apenas um vírus desta família pode
causar doença em humanos, o vírus B19, sendo responsável por um eritema infeccioso, a
Quinta Doença.
O B19 pode ainda ser responsável por crises aplásticas em doentes com anemia
hemolítica crónica e está associado à poliartrite aguda em adulto, no caso de infecção do feto
intra-uterina pode ocasionar aborto.
Estrutura e Replicação
Patogenia e Imunidade
Os alvos do B19 são células precursoras eritróides sobre as quais os vírus possuem
uma acção citolítica. A doença associada a este vírus resulta da destruição directa destas
células e da consequente resposta imunológica à infecção, exantema e artralgia. Através de
estudos sabe-se que o B19 se replica inicialmente nas vias aéreas superiores e se dissemina
depois por virémia para a medula óssea e outros locais onde vai infectar as células eritróides.
A doença apresenta evolução bifásica:
- Estádio Inicial Febril, é a fase infecciosa. Durante este período a produção dos
eritrócitos é paralisada por cerca de 1 semana, como consequência da destruição dos seus
precursores pelo vírus. Surge uma intensa virémia após 8 dias da infecção, com sintomas
idênticos aos da influenza e libertação de grandes quantidades de vírus nas secreções orais e
respiratórias. A imunidade humoral é responsável por limitar a virémia e é importante para a
resolução da infecção, mas também interfere com alguns dos sintomas;
- Estádio Sintomático, pensa-se que seja desencadeado pela resposta imunológica.
Observa-se um exantema e artralgia, que resultam da o aparecimento dos anticorpos vírus-
específicos, o desaparecimento do vírus detectável e a formação de imunocomplexos;
No caso de o doente sofrer de anemia hemolítica crónica, no caso de uma infecção por
B19, estes possuem um elevado risco de desenvolver reticulocitopenia potencialmente fatal,
denominada crise aplástica.
Epidemiologia
Cerca de 65% da população adulta é infectada pelo vírus B19 por volta dos 40 anos de
idade. O Eritema Infeccioso é mais comum nas crianças e adolescentes com idade
compreendida entre os 4 e 15 anos, sendo mais comum no final do Inverno e início da
Primavera. Por outro lado a artralgia e artrite são mais frequentes nos adultos. A transmissão
do vírus ocorre através de aerossóis, tanto de secreções respiratórias, como orais, é ainda
possível a transmissão parenteral por meio de concentrado de factores de coagulação do
sangue.
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
Picornavírus
Tal como é sugerido pelo nome, estes vírus são vírus de RNA pequenos, que possuem
uma cápsula sem invólucro. Esta família encontra-se dividida em cinco géneros:
- Enterovírus;
- Rhinovírus;
- Heparnavírus;
- Cardiovírus;
- Aphtovírus.
Estrutura
Os RNA de cadeia positiva dos picornavírus é revestido por uma cápsula icosaédrica,
possuindo 12 vértices pentaméricos, cada um composto por cinco unidades protoméricas de
proteínas. Os protómeros são constituídos por quatro polipéptidos de viriões, VP1 a VP4. Sabe-
se que VP2 e VP4 são gerados pela clivagem de um precursor, a VP0. A solidificação da
estrutura do virião é conseguida pela acção da VP4, e como tal esta apenas é produzida após a
replicação do genoma viral. Todas as cápsulas são estáveis na presença de calor e detergentes
e, à excepção dos rinovírus, são igualmente estáveis em ambiente ácido.
O genoma dos picornavírus assemelha-se ao mRNA, apresentando um poli A na
extremidade 3’ e uma pequena proteína VPg fixada na extremidade 5’. A sequência poli A
aumenta a infectividade do RNA, e a VPg pode ser importante na inclusão do genoma na
cápsula e início da síntese de RNA viral. Estas características fazem com que o genoma dos
picornavírus seja suficiente para infectar uma célula.
O genoma codifica uma poliproteína que é proteoliticamente clivada para produzir as
proteínas enzimáticas e estruturais do vírus. Além das proteínas da cápsula e do VPg, os
picornavírus codificam duas proteases e uma RNA polimerase. Os poliovírus produzem uma
protease que degrada a proteína que envolve os ribossomas eucariotas, bloqueando
consequentemente a tradução da maioria dos mRNA celulares.
Replicação
receptor a VP4 é libertada e o virião é enfraquecido, criando-se um canal num dos vértices da
cápsula e desse modo o genoma injectado no interior da célula alvo.
Com a tradução do genoma viral, as proteínas estruturais VP0, VP1 e VP3 são clivadas
da poliproteína viral e agrupam-se em subunidades. Cada cinco subunidades associam-se para
formarem um pentámero, e cada doze destes formam um pró-capsídio. Quando o genoma é
inserido, a VP0 é clivada em VP2 e VP4 para completar a cápsula. Estes vírus são libertados
geralmente por lise celular.
Enterovírus
Patogenia e Imunidade
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
O período de incubação para a doença causada por enterovírus é muito variável, indo
desde 1 a 35 dias, dependendo dos factores já referidos em cima, mas é possível definir que os
virais que causam infecções orais e respiratórias apresentam o menor tempo de incubação.
Assim sendo, vamos analisar algumas das patologias consoante o agente:
- Infecções por Poliovírus, as infecções pelo vírus selvagem da poliomielite são raras
devido ao sucesso da vacinação. Os poliovírus podem causar uma das seguintes consequências
em pessoas não-vacinadas:
- Doença Assintomática, resulta da infecção limitada á orofaringe e ao
intestino, representando cerca de 90% das infecções;
- Poliomielite Abortiva, denominada a doença menor, sendo caracterizada por
febre, cefaleias, mal-estar, dor de garganta e vómitos dentro de 3 a 4 dias da exposição;
- Poliomielite Não-Paralítica ou Meningite Asséptica, ocorre em apenas 1 a 2%
dos doentes, sendo consequência de um disseminação do vírus no SNC e nas meninges,
originando dores nas costas, espasmos musculares e os sintomas associados á doença menor;
- Poliomielite Paralítica, denominada a doença maior, ocorre em cerca de 0,1 a
2% dos indivíduos infectados e é a manifestação mais grave. Este tipo de manifestação surge 2
a 3 dias após a doença menor, tornando-a numa doença bifásica. Nesta doença o vírus
dissemina-se para as células do corno anterior da medula espinhal e córtex motor do cérebro.
A paralisia medular pode afectar um ou mais membros, enquanto a paralisia bulbar pode
afectar uma combinação dos nervos cranianos e até mesmo o centro respiratório medular.
Este tipo de infecção é caracterizada por um paralisia flácida assimétrica e sem perda
sensorial.
Pode ainda existir a síndrome pós-pólio, que é uma sequela da poliomielite que pode
ocorrer numa fase mais tardia da vida em 20 a 80% das vitimas originais. Esta síndrome é
caracterizada por deterioração dos músculos originalmente afectados, não estando vírus
presente, esta manifestação resulta da perda dos neurónios inicialmente afectados.
- Infecções por Coxsackievírus e Echovírus, no caso dos vírus coxsackievírus A, estes
estão associados a lesões vesiculares, enquanto os coxsackievírus B a miocardite e pleurodinia.
Estes vírus também podem causar uma doença paralítica semelhante ao poliovírus. A
herpangina é causada por vários coxsackievírus A e não está relacionada com o herpesvírus,
sendo este distúrbio caracterizado por febre, dor de garganta, dor durante a deglutição,
anorexia e vómito. A doença e auto-limitada e exige apenas tratamento sintomático. A
pleurodinia é uma doença aguda na qual o doente apresenta início súbito de febre e dor
torácica baixa unilateral, dor torácica pleurítica e que pode ser excruciante. As infecções do
miocárdio e pericárdio causadas pelo coxsackievírus B ocorrem esporadicamente em adultos e
crianças de mais idade, podendo ser fatais em recém-nascidos. A meningite viral é uma
doença febril aguda acompanhada de cefaleias e irritação meníngea, incluindo rigidez da nuca,
podendo surgir petéquias ou exantemas;
- Outras Doenças Causadas por Enterovírus, o Enterovírus 70 e uma variante do
Coxsackievírus A24 foram associados à conjuntivite hemorrágica aguda. É uma doença
Diagnóstico Laboratorial
Química Clínica
O liquido cefalorraquidiano da meningite asséptica causada por poliovírus ou
enterovírus revela pleocitose predominantemente linfocítica. Em contraste com a meningite
bacteriana, o líquor na meningite viral carece de neutrófilo e o nível da glicorráquia apresenta-
se normal ou ligeiramente diminuído. A análise do líquido cefalorraquidiano raramente é
positiva para o vírus.
Cultura
Os poliovírus podem ser isolados da faringe de doentes durante os primeiros dias da
doença, e das fezes por um período de até 30 dias, mas raramente no líquor. No caso de
miocardite o vírus raramente é detectado, o que se deve ao facto de os sintomas surgirem
muito depois da infecção inicial. O tipo específico de enterovírus pode ser detectado com o
uso de anticorpos e ensaios com antigénios ou pela RT-PCR para a detecção do RNA viral.
A serologia é utilizada para confirmar a infecção por enterovírus através da detecção
de IgM específica ou de um aumento de quatro vezes nos títulos de anticorpo entre o período
de doença aguda e o período de convalescença.
Rinovírus
Os rinovírus constituem a causa mais importante da constipação comum e das
infecções das vias aéreas superiores, mas estas infecção são auto-limitadas e não produzem
doença grave. Os rinovírus compartilham um receptor comum aos coxsackievírus,
nomeadamente o ICAM-1.
Patogenia e Imunidade
Tanto a IgA secretora nasal quanto a IgG sérica são induzidas pela infecção primária do
rinovírus e podem ser detectadas após uma semana de infecção. A resposta da IgA desaparece
rapidamente, e a imunidade começa a diminuir aproximadamente 18 meses após a infecção.
Epidemiologia
Os rinovírus causam pelo menos 50% das infecções das vias aéreas superiores,
podendo ser transmitidos por aerossóis e fomites. As mãos parecem constituir o principal
vector, e o contacto directo pessoa-pessoa é o modo de transmissão predominante. Estes vírus
sem invólucro podem sobreviver em objectos por horas.
Os rinovírus produzem doença clínica em apenas 50% das pessoas infectadas, mas
mesmo os assintomáticos são capazes de eliminar o vírus, porém em menores quantidades.
Sabe-se que as crianças e latentes são mais susceptíveis à infecção por estes vírus.
Síndromes Clínicas
Os sintomas da constipação comum causado pelos rinovírus não podem ser facilmente
distinguidos de outros vírus que causam infecções das vias aéreas superiores. Os sintomas
incluem inicialmente espirros, seguidos de rinorreia, esta vai aumentado e pode originar
obstrução nasal. Juntamente com estes sintomas, podem surgir dores de garganta, cefaleias e
mal-estar. Algumas vezes as infecções por rinovírus podem ser acompanhadas de febre e
calafrios.
Diagnóstico Laboratorial
Paramixovírus
Os Paramyxoviridae incluem os seguintes vírus associados a doença humana:
- Vírus do Sarampo;
- Vírus da Parainfluenza;
- Vírus da Papeira;
- Vírus Sincicial Respiratório.
Estes diversos vírus apresentam morfologias e componentes proteicos idênticos, e
ainda a capacidade de induzir a fusão intercelular. Recentemente foram descobertos dois
novos vírus causadores de zoonoses, o vírus Nipah e o vírus Hendra.
Os vírus do Sarampo e da Papeira apresentam apenas um sorotipo, e a protecção é
fornecida por uma vacina viva eficaz.
Estrutura e Replicação
Os paramixovírus
apresentam um RNA de cadeia
simples e sentido negativo numa
nucleocapsídio helicoidal, circundado
por um invólucro pleomórfico. São
idênticos aos ortomixovírus, no
entanto são maiores e não possuem
um genoma segmentado
característico do vírus influenza.
O nucleocapsídio é
constituído por um RNA de cadeia
simples e sentido negativo associado
à nucleoproteína (NP), fosfoproteína
polimerase (P) e à proteína grande
(L). A proteína L é a RNA polimerase,
a proteína P facilita a síntese do RNA
e a proteína NP ajuda a manter a Fig. 72 - Estrutura dos Paramixovírus
estrutura genómica. O nucleocapsídio associa-se à proteína da matriz (M) na base do invólucro
lipídico. O invólucro do virião contém duas glicoproteínas, uma proteína de fusão (F), que
promove a fusão do vírus com as membranas celulares, e uma proteína de fixação viral, esta
ultima pode ser hemaglutinina-neuramidase (HN), hemaglutinina (H) ou proteína G. A proteína
F pode ser activada por clivagem proteolítica, originando os glicopéptidos F1 e F2.
A replicação dos paramixovírus é iniciada pela ligação das proteínas HN, H ou G ao
ácido siálico dos glicopéptidos da superfície celular. Os paramixovírus também são capazes de
induzir a fusão intercelular, originando células gigantes multinucleadas, denominadas sincícios.
A RNA polimerase é transportada para a célula como parte do nucleocapsídio,
ocorrendo a transcrição, tradução e replicação do genoma no citoplasma da célula. O genoma
é transcrito num mRNA e num molde de RNA de sentido positivo. Novos genomas associam-se
às proteínas L, N e NP para formar nucleocapsídios, estes por sua vez associam-se às proteínas
M nas membranas plasmáticas modificadas pelas glicoproteínas virais. Os viriões maduros
através do processo de gemulação abandonam a célula.
Vírus do Sarampo
O Sarampo constitui um dos cinco exantemas infantis clássicos juntamente com a
rubéola, a roséola, a quinta doença e a varicela. Em 1993 iniciou-se a vacinação com uma
vacina viva e desde então menos de 1000 casos foram identificados nos EUA.
Patogenia e Imunidade
A imunidade mediada por células é responsável pela maior parte dos sintomas e é
essencial para o controlo da infecção. No caso de crianças com deficiências nas células T o
sarampo manifesta-se por uma pneumonia de célula gigante sem exantema.
Epidemiologia
O Sarampo pode ser disseminado pelas secreções respiratórias antes e depois do início
dos sintomas, sendo uma das infecções conhecidas mais contagiosas. O vírus do Sarampo
apresenta um único sorotipo e infecta apenas o ser humano, sendo raras as infecções
assintomáticas. Estas características fazem com que o programa de vacinação tenha uma
elevada eficácia.
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
As manifestações clínicas do sarampo são na maior parte dos casos tão características
que raramente se torna necessária a realização de testes laboratoriais para o diagnóstico. O
isolamento e crescimento do vírus do sarampo é difícil, mas é possível de realizar em células
primárias humanas e de macaco. As amostras recomendadas são as secreções do tracto
respiratório, urina, sangue e tecido cerebral.
Os efeitos citopáticos característicos são células gigantes multinucleadas apresentando
corpúsculos de inclusão citoplasmáticos e nucleares, podem ser observados em células do
tracto respiratório superior e do sedimento urinário coradas pelo método de Giemsa.
Os anticorpos, especialmente a IgM, podem ser detectados quando o exantema está
presente. O sarampo pode ser confirmado pelas evidências de soroconversão, ou seja, um
aumento de pelo menos quatro vezes nos títulos de anticorpos sarampo-específicos.
A vacina viva atenuada é usada desde 1963 e foi responsável por uma redução muito
significativa do sarampo.
Os hospitais em zonas de sarampo endémico podem vacinar ou verificar o estado
imunológico dos seus funcionários para diminuir o risco de transmissão hospitalar.
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Coriza - é a inflamação da mucosa nasal, acompanhada eventualmente de espirros, secreção
e obstrução nasal. No popular ou coloquial pode-se usar "nariz escorrendo" ou "nariz entupido".
Vírus da Parainfluenza
Os Vírus da Parainfluenza são vírus
respiratórios, que geralmente causam sintomas
ligeiros semelhantes aos da constipação, mas que
podem originar doença grave do tracto respiratório.
Neste género existem quatro serótipos associados a
doença humana, sendo que os tipos 1,2 e 3 ocupam
o segundo lugar como importantes agentes de
infecções graves das vias aéreas inferiores em
lactentes e crianças de pouca idade, estando
associados a laringotraqueobronquite. No caso do
tipo 4 está associado a doença ligeira das vias
aéreas superiores em crianças e adultos.
Patogenia e Imunidade
Fig. 74 - Vírus da Parainfluenza
O Vírus Parainfluenza infecta as células epiteliais do tracto respiratório superior, este
replica-se mais rapidamente do que o vírus do sarampo e da papeira, e pode de igual modo
originar sincícios celulares e provoca lise celular. Na maior parte dos casos o vírus permanece
nas vias aéreas superiores e causa sintomas idênticos aos de uma constipação.
A imunidade celular é responsável pelas lesões celulares observadas, bem como pela
protecção conferida. Também a imunidade humoral, especificamente a IgA, confere
protecção, mas de curta duração.
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
48
Crupe - é uma doença infectocontagiosa causada pela toxina do bacilo Corynebacterium
diphteriae, que provoca inflamação da mucosa da garganta, do nariz e, às vezes, da traqueia e dos
brônquios. Pode também estar associada ao vírus parainfluenza.
Vírus da Papeira
O Vírus da Papeira constitui a causa da Parotidite Viral Aguda Benigna, que é
caracterizada por um edema doloroso das glândulas salivares. A Papeira raramente é
observada em países que utilizam vacinas com o vírus vivo, a qual é administrada juntamente
com a vacina de vírus vivos contra o sarampo e a rubéola.
Patogenia e Imunidade
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
O vírus pode ser isolado na saliva, urina, faringe, secreções do ducto de Stensen e
líquido cefalorraquidiano. O vírus da papeira cresce bem em células do rim de macaco,
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
O RSV pode causar qualquer doença das vias aéreas, desde uma constipação comum
até pneumonia. A infecção das vias aéreas superiores com rinorreia proeminente é mais
comum em crianças maiores e adultos. Nos lactentes pode ocorrer uma doença mais grave das
vias aéreas inferiores, a bronquiolite. Os doentes em geral apresentam febre baixa, taquipneia,
taquicardia e sibilos expiratórios nos pulmões.
Diagnóstico Laboratorial
Ortomixovírus
Os Vírus da Influenza A, B e C são os únicos membros da família Orthomyxoviridae, e
destes apenas o A e B causam doença significativa no ser humano. Estes vírus possuem
invólucro e possuem um genoma de RNA segmentado de sentido negativo. As características
do seu genoma, nomeadamente ser fragmentado, facilita o desenvolver de novas estirpes
através da mutação e do rearranjo dos segmentos génicos entre diferentes estirpes humanas e
animais. Esta instabilidade genética é responsável por epidemias anuais, o que se deve a
mutações ou desvios, e a pandemias periódicas como consequência de redistribuição ou
variação.
Estrutura e Replicação
Todas as proteínas são codificadas em segmentos separados, isto apenas não se aplica
às proteínas não estruturais (NS1 e NS2) e das proteínas M1 e M2, que são transcritas, cada uma,
a partir de um segmento.
A HA forma um trímero em forma de espícula, para ser activada cada unidade é clivada
por uma protease em duas subunidades unidas por uma ligação dissulfeto. Esta proteína
possui diversas funções, tais como:
- Fixação Viral, ao ligar-se ao ácido siálico em receptores superficiais das células
epiteliais;
- Fusão do Invólucro com a Membrana Celular;
- Hemaglutinina, promovendo a agregação de eritrócitos humanos, de galinha e
cobaia;
- Induz a formação de Anticorpos Neutralizantes Protectores.
Alterações nesta proteína são responsáveis por mudanças menores, denominadas
desvios, e outras maiores, designando-se variação, na antigenicidade viral. As variações apenas
ocorrem com vírus da influenza A, e as diferentes HÁ são designadas por H1, H2, etc.
As proteínas M1, M2, e NP são tipo-específicas e por isso são utilizadas para distinguir
os vírus da influenza A, B e C. As proteínas M1 revestem a face interna do virião e promovem a
sua organização. A proteína M2 forma um canal de protões nas membranas e promove o
desnudamento e a libertação viral. No caso do vírus da influenza A existem fármacos que
actuam sobre a proteína M2, sendo eles a Amantadina e Rimantadina.
A transcriptase da influenza (PA, PB1 e PB2) utiliza o mRNA da célula como iniciador da
síntese do mRNA viral. Com este mecanismo é possível introduzir a região terminal metilada
no RNA viral e dessa forma aumentar em muito a afinidade com que este se vai ligar ao
ribossoma.
Todos os segmentos genómicos são transcritos em mRNA para proteínas individuais,
com excepção das proteínas M e NS, estes são clivados e re-ligados para produzirem dois
diferentes mRNA. As glicoproteínas HA e NA são processadas pelo reticulo endoplasmático e
pelo complexo de Golgi, o que evita o dobramento induzido por ácido e inactivação da HA no
interior da célula. No final do processo de maturação, tanta HA como NA, são transportadas
para a superfície celular.
São produzidos modelos de RNA de sentido positivo para cada segmento, e o genoma
de RNA de sentido negativo é replicado no núcleo. Após a replicação os segmentos genómicos
são transportados para o citoplasma e associam-se à polimerase e às proteínas NP para formar
nucleocapsídios. Estes interagem com a proteína M1 revestindo as partes da membrana
plasmática que contêm M2, HA e NA.
Patogenia e Imunidade
Ao quebrar as defesas naturais das vias aéreas respiratórias, a infecção pelo vírus
facilita a adesão bacteriana às células epiteliais. A influenza pode originar virémia transitória,
mas raramente afecta outros tecidos que não o pulmonar.
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
Apesar de o vírus poder causar por ele próprio pneumonia, é mais comum abrir uma
porta para uma superinfecção bacteriana e consequente bronquite ou pneumonia. Quando
isto acontece a expectoração torna-se produtiva e purulenta.
Embora seja raro, e possível que o vírus se dissemine além dos pulmões e possa causar
encefalopatia nos casos de influenza aguda, esta situação pode ser fatal.
A síndrome de Reye consiste em encefalite aguda que afecta crianças e ocorre após
uma variedade de infecções virais febris agudas, incluindo varicela e Influenza A e B. As
crianças que tomam aspirina apresentam risco aumentado de desenvolver esta síndrome.
Diagnóstico Laboratorial
Reovírus
A família Reoviridae é constituída por ortorreovírus, rotavírus, orbivírus e coltivírus. Os
Reoviridae são vírus sem invólucro, com uma cápsula constituída por uma dupla camada de
proteínas, esta contém 10 a 12 segmentos genómicos de RNA de cadeia dupla.
Estes vírus são estáveis numa ampla gama de pH e temperatura, bem como eu
aerossóis transportados no ar. No caso dos orbivírus e coltivírus são transmitidos por
artrópodes e são arbovírus.
Os ortorreovírus, também denominados reovírus de mamíferos ou simplesmente
reovírus, são facilmente isolados em fezes e regra geral causam infecções assintomáticas.
Os rotavírus causam gastroenterite humana infantil, esta doença é bastante comum.
Estudos indicam que os rotavírus são responsáveis por 50% dos casos de crianças internadas
com diarreia por desidratação.
Estrutura
É interessante reparar como os rotavírus são idênticos aos vírus com invólucro, o que
se comprova por possuírem:
- Glicoproteínas que actuam como Proteínas de Fixação;
- Adquirem, mas perdem em seguida, um invólucro durante a organização;
- Parecem possuir actividade da Proteína de Fusão que promove a penetração directa
na Membrana da Célula Alvo.
Existem ainda as proteínas de fixação viral, σ3 do reovírus e VP7 dos rotavírus, estas
induzem de igual modo a formação de anticorpos neutralizantes.
Sabe-se que para haja penetração do vírus nas células é necessário que a VP4 seja
activada, e como tal é necessária a sua clivagem.
Replicação
Patogenia e Imunidade
Epidemiologia
Os ortorreovírus possuem uma distribuição mundial, estudo sugerem que grande parte
da população seja infectada durante a sua infância, o que se comprova pelo facto de 75% dos
adultos apresentarem anticorpos.
Actualmente ainda não se sabe se os animais constituem, ou não, um reservatório
para as infecções humanas.
Síndromes Clínicas
Os ortorreovírus infectam pessoas de todas as idades, mas tem sido difícil associa-los a
doenças específicas destes agentes. Pensa-se que a maior parte das infecções seja
assintomática ou ligeira o suficiente para não ser detectada. Actualmente estes vírus são
associados a doenças ligeiras do tracto respiratório superior, semelhante a uma constipação,
doença do tracto gastrointestinal e atresia biliar49.
Diagnóstico Laboratorial
Rotavírus
Os rotavírus são agentes que frequentemente causam
diarreia infantil e possuem uma distribuição mundial.
Os viriões dos rotavírus são relativamente estáveis à
temperatura ambiente e ao tratamento com detergentes, extremos
de pH de 3,5 a 10 e até mesmo ao congelamento e
descongelamento repetidos. A infectividade é aumentada por
enzimas proteolíticas como a tripsina.
Foram identificados sete grupos de rotavírus humanos e de
animais, de A a G, com base na proteína VP6 da cápsula interna. A
doença humana é causada pelo grupo A, e ocasionalmente pode
estar associada ao grupo B e C.
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Atresia Biliar-é uma redução do fluxo biliar, quer por diminuição ou mesmo por interrupção,
do recém-nascido ou do lactente, causada pela obstrução congénita ou de causa viral das vias biliares
extra-hepáticas.
Epidemiologia
Os rotavírus são ubíquos em todo o mundo, os estudos indicam que cerca de 95% das
crianças é infectada entre os 3 e os 5 anos. A transmissão mais provável é por contacto pessoa-
pessoa por via fecal-oral. A eliminação máxima ocorre após 2 a 5 dias do inicio da diarreia, mas
também pode ser assintomática. O vírus sobrevive em fomites, bem como nas mãos, sendo
capaz de resistir á desidratação.
Estes vírus constituem uma das causas mais comuns de diarreia grave em crianças de
pouca idade em todo o mundo, sendo responsável por 600.000 mortes anuais em
consequência da desidratação.
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
Não existe tratamento anti-viral específico para a infecção por rotavírus. A morbilidade
e mortalidade associadas a estas infecções são uma consequência da desidratação e do
desequilíbrio electrolítico. O tratamento de suporte tem como objectivo repor os líquidos, e
dessa forma corrigir o volume sanguíneo e o desequilíbrio electrolítico e ácido-base.
Existem investigações para serem desenvolvidas vacinas contra o rotavírus, para que
desse modo se possa evitar que esta doença seja fatal em crianças, principalmente nos países
menos desenvolvidos.
Os rotavírus são adquiridos numa fase precoce da vida, o que juntamente com a sua
natureza ubíqua torna difícil o seu controlo. Perante estas características, doentes
hospitalizados com estas infecções devem ser isolados, para que desse modo não exista
contágios de outros indivíduos.
Coltivírus e Orbivírus
Os coltivírus e os orbivírus infectam vertebrados e invertebrados. Os coltivírus causam
a febre da carraça do Colorado e doença humana relacionada. Os orbivírus causam
principalmente doença em animais, incluindo a doença da língua azul dos carneiros, a doença
equina africana e a doença hemorrágica epizoótica de cervos.
Patogenia
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
O vírus da febre da carraça do Colorado na maior parte dos casos causa uma infecção
sub-clínica ou ligeira. Os sintomas da doença aguda assemelham-se aos do dengue. Ocorre um
período de incubação de 3 a 6 dias, a infecção sintomática é caracterizada por um início súbito
de febre, calafrios, cefaleias, fotofobia, mialgias, artralgias e letargia. A leucopenia envolve
tanto neutrófilos quanto os linfócitos e constitui uma importante característica da doença. No
caso das crianças, estas apresentam doença hemorrágica mais grave. A febre da carraça do
Colorado deve ser diferenciada da febre maculosa das Montanhas Rochosas, sendo uma
causada por riquétsias e transmitida por carraças, caracterizada por exantema, uma vez que
esta última doença pode necessitar de tratamento antibiótico.
Diagnóstico Laboratorial
Rabdovírus
Os membros da família Rhabdoviridae incluem uma grande variedade de agentes
patogénicos de mamíferos, peixes, aves e plantas.
O vírus da raiva é o agente mais significativo entre os rabdovírus, e que no passado,
antes da vacina desenvolvida por Pasteur, representava um causa frequente de sintomas
característicos da hidrofobia, e muito provavelmente, a morte.
Os rabdovírus são vírus simples que codificam apenas cinco proteínas e aparecem
como vírus com invólucro em forma de projéctil. A sua superfície é coberta por espículas
compostas de um trímero de glicoproteína G. A proteína de fixação viral, a proteína G, induz a
formação de anticorpos neutralizantes.
Patogenia e Imunidade
A infecção pela raiva resulta num grande número de casos da mordida de um animal
doente, este devido à infecção excreta o vírus na saliva e desenvolve um comportamento
agressivo. Existem outras formas de transmissão, como é o caso da inalação do vírus em
aerossóis, por meio de tecido transplantado infectado e por inoculação em membranas
mucosas intactas.
O vírus pode infectar directamente as terminações nervosas por meio da sua ligação
aos receptores nicotínicos de acetilcolina ou receptores gangliosídios dos neurónios ou dos
músculos no local da inoculação. O vírus permanece no local da inoculação por dias a meses
antes de alcançar o sistema nervoso central. O vírus da raiva dirige-se por transporte
axoplásmico retrógado até aos gânglios da raiz dorsal e medula espinhal. Quando atinge a
medula o seu acesso ao cérebro é facilitado e rápido. Após ter atingido o SNC dissemina-se
para os locais mais enervados, como é o caso da pele da cabeça e pescoço, glândulas salivares,
retina, córnea, mucosa nasal, medula supra-renal, parênquima renal e células acinares
pancreáticas. A infecção do SNC resulta em encefalite e degeneração dos neurónios.
Apenas num reduzido número de casos a raiva não é fatal a partir do momento em
que os sintomas se manifestam. A duração do período de incubação é determinada pela
concentração do vírus inoculada, pela proximidade do ferimento em relação ao cérebro, pela
gravidade do ferimento, pela idade do hospedeiro e pelo estado imunológico do hospedeiro.
Epidemiologia
Sabe-se que o principal reservatório para o vírus da raiva na maior parte do mundo é o
cão.
Síndromes Clínicas
A raiva é uma doença quase sempre fatal, a não ser que seja tratada por vacinação. O
período de incubação é quase sempre longo, no entanto muito variável, após este surge a fase
prodrómica da raiva. Os sintomas consistem em febre, mal-estar, cefaleias, dor ou parestesia
no local da mordedura, sintomas gastrointestinais, fadiga e anorexia. A hidrofobia é o sintoma
mais característico da raiva e surge em 20 a 50% dos doentes. Convulsões focais e
generalizadas, desorientação e alucinações são sintomas comuns durante a fase neurológica.
Existe ainda um grande número de doentes que apenas apresentam paralisia com
manifestação da raiva, esta pode resultar em insuficiência respiratória.
Diagnóstico Laboratorial
A ocorrência de sintomas neurológicos numa pessoa que foi mordida por um animal é
na maior parte das vezes o suficiente para o diagnóstico de raiva. Infelizmente as evidências de
infecção, como os sintomas e detecção de anticorpos, surgem numa fase muito tardia em que
já é muito tarde para qualquer intervenção.
O vírus da raiva pode crescer em cultura de células ou pode ser inoculado, por via
intra-cerebral, em animais. Estas células ou tecidos cerebrais podem ser examinados por
imunofluorescência directa.
Tratamento e Profilaxia
A Raiva clínica é quase sempre fatal, a menos que tratada. Quando os sintomas surgem
pouco ou nada se pode fazer, além de tratamento sintomático.
Deve ser realizada a vacinação preventiva de pessoas que trabalham com animais,
funcionários de laboratórios que manipulam tecidos potencialmente infectados e indivíduos
que viajam para áreas onde a raiva é endémica. Recomenda-se a administração de HDCV por
via intra-muscular ou intra-dérmica em três doses, o que proporciona 2 anos de protecção.
Togavírus e Flavivírus
O são membros das famílias Togaviridae e Flaviviridae são vírus de RNA de cadeia
simples, de sentido positivo e com invólucro. Grande parte destes vírus são transmitidos por
artrópodes, e por isso constituem arbovírus.
Alphavírus e Flavivírus
Os alfavírus e os flavivírus foram classificados
como arbovírus por serem quase sempre transmitidos por
vectores artrópodes. Uma das suas características é
possuírem um elevado número de hospedeiros, que inclui
vertebrados e invertebrados. Como já foi referido
anteriormente, as doenças que são transmitidas por
animais ou que apresentam animais como reservatório,
são denominadas zoonoses.
No caso dos vírus as hepatites C e G, apesar de
serem classificados como flavivírus com base no seu
genoma, nada nos indica que sejam arbovírus.
Fig. 76 - Togavírus (M.E.)
Estrutura e Replicação dos Alfavírus
Os alfavírus são idênticos aos picornavírus, o que se deve ao facto de terem uma
cápsula icosaédrica e uma genoma constituído por RNA de cadeia simples de sentido positivo.
As diferenças são baseiam-se no seu maior tamanho e possuírem invólucro. É possível ainda
distinguir no genoma dos togavírus proteínas precoces e tardias. O invólucro é composto por
lípidos obtidos a partir da membrana celular do hospedeiro e de espículas de glicoproteínas
que se projectam na superfície do virião.
A fixação e penetração na célula são feitas de igual modo às dos alfavírus, mas no caso
de o vírus estar associado a anticorpos ele pode fixar-se aos receptores Fc das células. É um
dos exemplos em que os anticorpos aumentam a infectividade do vírus ao fornecer novos
receptores para os vírus e ao promover a sua captação nas células alvo.
As principais diferenças entre os alfavírus e os flavivírus estão no genoma e nos
mecanismos de síntese proteica. O genoma completo do flavivírus é traduzido numa única
poliproteína, este facto faz com que não haja distinção temporal na tradução de diferentes
proteínas virais.
Os genes estruturais localizam-se na extremidade 5’, e desta forma as sequências que
possuem as proteínas estruturais são sintetizadas inicialmente e com maior eficácia. Este
mecanismo aumenta em muito a produção de proteínas estruturais, mas por outro lado vai
limitar a produção de proteínas não-estruturais e a replicação do genoma. Estas características
podem contribuir para o longo período de latência que geralmente precede a detecção da
replicação dos flavivírus.
Patogenia e Imunidade
A morte celular é induzida por uma combinação de agressões induzidas pelo vírus,
como é a grande quantidade de RNA viral, este por sua vez irá bloquear a ligação do mRNA aos
ribossomas. Existe uma alteração da permeabilidade das membranas e consequente mudança
nas concentrações iónicas, o que por sua vez irá alterar as funções enzimáticas e favorecer a
tradução do mRNA viral. Alguns alfavírus produzem uma nucleotídio trifosfatase que degrada
desoxirribunocleotídios, esta acção limita a produção de DNA por parte da célula.
mosquito e o sangue do indivíduo. O vírus passa a estar livre no plasma e pode alcançar as suas
células alvo, nomeadamente células endoteliais dos capilares, monócitos e macrófagos.
A virémia inicial produz sintomas sistémicos, tais como febre, calafrios, cefaleias, dor
nas costas e outros sintomas semelhantes á gripe. Esta virémia é considerada uma doença
sistémica ligeira, e na maior parte dos casos existe resolução da infecção neste ponto.
Após uma segunda replicação no sistema monócito-macrófago pode surgir uma
segunda virémia, esta por sua vez pode levar o vírus a outros órgãos como o cérebro, fígado,
pele e rede vascular.
A infecção por flavivírus é intensificada 200 a 1000 vezes por anticorpos anti-virais
não-neutralizantes que promovem a ligação do vírus aos receptores Fc e a sua captação para o
interior da célula.
Resposta Imunológica
A imunidade contra este vírus é uma faca de dois gumes, pois como já foi referido, um
anticorpo não-neutralizante pode estimular a captação dos flavivírus pelos macrófagos e
outras células que expressem receptores Fc.
Epidemiologia
Os alfavírus e a maioria dos flavivírus são protótipos dos arbovírus, e como tal o vírus
deve ser capaz de infectar tanto vertebrados como invertebrados, iniciar uma virémia num
grau e tempo suficiente para permitir a aquisição do vírus pelo vector e iniciar uma infecção
produtiva persistente da glândula salivar do invertebrado. O ser humano na maior parte dos
casos representa o hospedeiro final, o que se deve à sua incapacidade de manter uma virémia
persistente capaz de permitir a transmissão do vírus para o vector.
O vector mais comum é o mosquito, mas alguns arbovírus são transmitidos por
carraças.
As aves e pequenos mamíferos são os hospedeiros reservatórios naturais dos alfavírus
e flavivírus, mas os répteis e os anfíbios também o podem ser.
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
Não existe tratamento para as doenças causadas por arbovírus, além do tratamento de
suporte. A maneira mais fácil de se impedir a transmissão de qualquer arbovírus consiste na
eliminação dos seus vectores e locais de reprodução. Muitos Departamentos de Saúde Pública
monitorizam o nascimento e as populações de mosquitos hospedeiros de arbovírus numa
determinada região e periodicamente pulverizam insecticidas para reduzir a população de
mosquito.
Existem vacinas com vírus vivo contra o vírus da febre-amarela e uma vacina com vírus
morto contra os vírus EE, WEE, encefalite japonesa e encefalite russa da Primavera-Verão.
Vírus da Rubéola
O vírus da rubéola apresenta as mesmas propriedades estruturais e mecanismos de
replicação que os outros togavírus. A grande diferença é que este é um vírus respiratório e não
causa efeitos citopatológicos facilmente detectáveis.
A Rubéola é um dos cinco exantemas clássicos da infância, e por outro lado a infecção
materna está muitas vezes associada com vários defeitos congénitos graves. Este último facto
incentivou a criação de um programa de vacinação das crianças, para que assim se possa evitar
a infecção de mulheres grávidas e recém-nascidos.
Patogenia e Imunidade
O vírus da rubéola não é um vírus citolítico, mas causa efeitos citopatológicos limitados
em algumas linhagens celulares. A replicação do vírus impede a replicação de picornavírus
superinfectantes, num processo denominado interferência heteróloga.
Os vírus infectam as viras aéreas superiores, disseminando-se depois para os gânglios
linfáticos locais, existindo neste período uma linfoadenopatia. Segue-se uma virémia e o vírus
dissemina-se por todo o corpo.
Resposta Imunológica
Infecção Congénita
A infecção pelo vírus da rubéola numa mulher grávida pode resultar em graves
anormalidades congénitas para a criança. Caso a mãe não possua anticorpos, o vírus pode
replicar-se na placenta e disseminar-se para o sangue do feto e para todo o seu organismo.
O vírus pode não ser citolítico, mas o crescimento normal, a mitose e a estrutura
cromossómica das células fetais podem ser alterados pela infecção. Estas alterações podem
conduzir a um desenvolvimento inadequado do feto, pequeno tamanho e efeitos
teratogénicos associados à rubéola congénita.
O vírus pode persistir nos tecidos, como no cristalino, por até 4 anos, podendo ser
eliminado em até 1 anos após o nascimento. A presença do vírus pode afectar o sistema
imunológico do feto, o que pode levar a uma incapacidade do organismo de eliminar o vírus,
mesmo após o nascimento.
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
A Rubéola Congénita constitui a consequência mais grave da rubéola, mas sabe-se que
imunidade materna, quer por exposição prévia, quer por vacinação, impede a transmissão do
vírus para o feto. As manifestações mais comuns são catarata, atraso mental e surdez.
Diagnóstico Laboratorial
Ainda não foi encontrado nenhum tratamento para a rubéola, mas o melhor meio de a
prevenir é a vacinação com a estirpe do vírus vivo RA27/3 adaptado ao frio.
A vacina viva contra a rubéola é regra geral administrada em conjunto com a vacina do
sarampo e da papeira.
Retrovírus
Os retrovírus constituem o mais estudado grupo de vírus em biologia molecular. Estes
são vírus de RNA de cadeia simples de sentido positivo, com invólucro, mas que possuem
morfologias e características de replicação próprias.
Em 1970, Baltimore e Temin, demonstraram que estes vírus produziam uma DNA
polimerase que era dependente do RNA, denominada Transcriptase Reversa, e que por isso se
replicavam através de uma intermediário de DNA. Esta cópia de DNA do genoma viral é
integrada no genoma da célula e passa a constituir um gene celular.
Existem ainda os retrovírus endógenos, sendo como que parasitas que se integraram
no nosso genoma e são transmitidos verticalmente. Estima-se que podem chegar constituir
cerca de 1% do cromossoma humano, apesar não lhes ser possível produzirem viriões, as suas
sequências são detectadas em muitas espécies humanas e animais.
Classificação
Estrutura
Os retrovírus são vírus de RNA esféricos e com invólucro, sendo este constituído por
glicoproteínas virais e é adquirido por gemulação a partir da membrana da célula hospedeira.
Este invólucro envolve uma cápsula que contém duas cópias idênticas do genoma de RNA de
sentido positivo. O virão possui ainda cerca de 10 a 50 cópias das enzimas transcriptases
reversas e integrases, e ainda dois tRNA celulares que possuem bases emparelhadas a cada
cópia do genoma utilizado como modelo para a transcriptase reversa. No que toca à sua
morfologia, o cerne do HIV é idêntico a um cone truncado.
Os retrovírus complexos, como é o caso dos HTLV e dos lentivírus, também codificam
várias proteínas reguladoras que necessitam de processamento transcricional mais complexo
do que nos retrovírus simples.
Replicação
A replicação dos retrovírus humanos, HIV e HTLV, inicia-se com a ligação das espículas
da glicoproteína viral ao receptor proteico de superfície CD4. No início da infecção a gp120 do
HIV liga-se principalmente à molécula CD4 presente nos macrófagos e células da mesma
linhagem, e ainda a um segundo receptor, o CCR5 nos macrófagos. Só depois, já no decorrer
da doença, é que o vírus sofre uma alteração e passa a ligar-se ao CD4 das células T auxiliares e
a um receptor de quimiocinas, o CXCR4. Sabe-se que uma pequena percentagem da população
mostra-se resistente à infecção por HIV devido a uma deficiência nestes co-receptores.
O HIV penetra na célula através da fusão do invólucro com a membrana plasmática,
mas outros retrovírus podem penetrar por endocitose mediada por receptores.
Já com a transcriptase reversa, o modelo de RNA e o tRNA do virão no citoplasma,
inicia-se a síntese de um fragmento de DNA complementar de sentido negativo. Durante este
processo ocorre a duplicação da sequência de cada extremidade do genoma, que irá fixar as
LTR em ambas as extremidades. Este processo cria sequências necessárias para a integração, e
ainda sequências intensificadoras e promotoras dentro da LTR para a regulação da transcrição.
Como é possível compreender a cópia do DNA é maior do que o RNA viral que lhe serviu de
molde.
Após ter sido integrado no genoma, o DNA viral é transcrito como um gene celular pela
RNA polimerase II do hospedeiro, produzindo-se um mRNA único, este por sua vez é
processado de modo a produzir vários mRNA contendo as sequências genicas gag, gag-pol ou
env. Outro dos caminhos possíveis desse transcrito é a formação de novos viriões.
Considerando que o vírus actua como um gene celular, a sua replicação está
dependente de:
- Extensão da Metilação do DNA;
- Taxa de Crescimento da Célula;
- Capacidade da Célula de Activar as Sequências Amplificadores e Promotoras nas
regiões LTR.
A estimulação da célula por factores mitogénios, certas linfocinas ou infecção por vírus
endógenos produz factores de transcrição que também se ligam às LTR, o que pode activar a
transcrição do vírus. No caso de existirem oncogenes, estes vão estimular o crescimento
celular e por consequente a replicação dos vírus.
A eficácia da transcrição viral constitui o segundo maior determinante do tropismo
tecidual do retrovírus e da gama de hospedeiros do vírus.
O HTLV e o HIV são retrovírus complexos, que no caso do HTLV-1 codifica duas
proteínas, tax e rex, que regulam a replicação viral. Contrariamente ao que acontece com
outros RNAs, o mRNA destes genes necessita de mais do que uma etapa de splicing. No caso
do gene rex, este codifica duas proteínas que se ligam ao mRNA impedindo que este sofra
novo splicing, encaminhando-o para o citoplasma. O mRNA tax/rex é expresso precocemente,
quando a concentração de rex é baixa, sendo as proteínas estruturais expressas
posteriormente quando já existem elevadas concentrações de rex. A proteína tax é um
activador da transcrição e aumenta a transcrição do genoma viral a partir da sequência génica
promotora nas 5’ LTR, mas tem ainda efeito sobre os genes das interleucinas, no receptor de
IL-2 e no factor de estimulação de colónias de granolócitos-macrófagos.
O HIV também está sob o controlo celular, e como tal qualquer estímulo que induza a
activação da célula vai igualmente activar a replicação viral.
A quando das relações sexuais vaginais ou anais, o HIV-1 infecta as células dendríticas
de Langerhans no epitélio, e a partir destas o vírus dissemina-se para os gânglios linfáticos. A
relação anal apresenta um risco de infecção muito aumentado quando comparado com as
outras vias, este facto deve-se à existência de células T com um número aumentado de co-
receptores para o vírus, estando estas separadas do cólon por uma única camada de células.
Os vírus alcançam os gânglios linfáticos após 2 dias de infecção, e é neste momento
que as células T CD4 são infectadas. Os macrófagos são igualmente infectados, sabe-se que
esta infecção é persistente e que constituem o principal reservatório e meio de disseminação
do HIV no organismo.
Nos gânglios ocorre a replicação do vírus de forma contínua, permitindo uma
produção e libertação constante de células infectadas para o sangue.
O HIV induz vários efeitos citopatológicos que podem levar à morte celular, como é o
caso da acumulação de cópias da DNA circular não-integrado, o aumento da permeabilidade
da membrana plasmática, formação de sincícios e indução da apoptose. A quantidade de CD4
expresso pela célula encontra-se relacionada com a capacidade do HIV matar a célula, o que se
pode comprovar pelo facto de os macrófagos ao expressarem menos CD4 raramente são
destruídos pelo vírus.
As proteínas acessórias do HIV são importantes para a sua replicação e virulência,
destacando-se a proteína nef que é essencial para promover a evolução da infecção para SIDA.
50
vpr ou vpx – a proteína vpr aplica-se no caso de estarmos perante o HIV-1, enquanto a vpx
nas infecções por HIV-2
capturado com relativa frequência pelos macrófagos. No caso da infecção por HIV, as células T
CD8 desempenham um papel preponderante no controlo da progressão da doença, quer pela
sua acção citotóxica directa sobre as células infectadas, quer pela produção de factores que
limitam a replicação viral ou que bloqueiam a ligação do vírus ao seu receptor. A grande
limitação no caso do HIV deriva do facto de as células T CD8 necessitarem de activação por
parte das células T CD4, ou seja, com o decorrer da infecção o número de células com
capacidade de as activar reduz, e como tal a resposta e controlo da infecção tornam-se difíceis.
O HIV possui diversos modos de escapar ao sistema imunológico, uma das mais
notáveis é a sua capacidade de sofrer mutação, alterando os seus antigénios de superfície, ser
imune à inactivação por anticorpos e por fim, promover a morte das células T CD4. A infecção
das células T CD4 e dos macrófagos mantém o vírus num território imunologicamente
privilegiado.
A evolução da doença por HIV está directamente relacionada com o número de células
T CD4 e a quantidade de vírus no sangue. Inicialmente surge um surto de replicação, idêntico a
uma mononucleose, caracterizado por uma extensa virémia. No período de latência clínica o
número de vírus no sangue diminui, no entanto a sua replicação nos gânglios linfáticos é
intensificada. Já numa fase mais tardia o número de células T CD4 diminui drasticamente, os
gânglios linfáticos são destruídos e o doente entra numa situação de imunossupressão.
Epidemiologia
A SIDA foi pela primeira vez observada em homossexuais nos EUA, mas disseminou-se
proporções epidémicas por toda a população. Pensa-se que o HIV tenha surgido de um vírus
de imunodeficiência símio, o que se prova pela semelhança entre esse vírus o HIV-2.
Transmissão
A presença de HIV no sangue, sémen e secreções vaginais de pessoas infectadas, e
ainda um longo período assintomático, são factores que promovem a transmissão da doença
através de contacto sexual e exposição a sangue e hemoderivados contaminados.
É ainda possível que o vírus também seja transmitido no período peri-natal aos recém-
nascidos, o que pode ocorrer por secreção do vírus no leite materno.
É importante referir que o HIV não é transmitido por contacto casual, toque, abraço,
beijo, tosse ou espirro, picada de insectos, água, alimentos, utensílios, casas de banho, piscinas
ou balneários públicos.
A relação anal representa um meio de transmissão muito eficaz, e como tal a infecção
prevalece na população masculina homossexual. Apesar deste facto, o coito vaginal
Actualmente a triagem das reservas de sangue eliminou quase por completo o risco de
contaminação a quando de uma transfusão, o que no caso de hemofílicos que recebem
factores de coagulação de vários dadores estão ainda mais protegidos, pois procede-se ao
aquecimento adequado do factor para que o vírus seja eliminado.
Os profissionais da aérea de saúde apresentam risco de contrair uma infecção por HIV
através de picadas acidentais, no entanto estudo demonstraram que menos de 1% dos
indivíduos expostos por uma picada ao HIV apresentam soroconversão.
Distribuição Geográfica
A infecção pelo HIV encontra-se disseminada globalmente, mas o maior número de
casos encontra-se na África Sub-Sariana, no entanto o número é crescente nos EUA, na Ásia
particularmente, mas pode verificar-se um aumento do número de indivíduos infectados
globalmente.
O HIV-2 é mais prevalente na África, produzindo uma doença idêntica à do HIV, mas
menos grave.
Síndromes Clínicas
A SIDA é uma das epidemias mais devastadoras registadas até hoje, sendo quase todos
os infectados sintomáticos, e poucos resistem à doença. A infecção pelo HIV progride desde
uma infecção assintomática até uma profunda imunossupressão denominada SIDA.
Existem alguns casos de sobrevida em indivíduos infectados, mas sabe-se que resultam
de infecções por HIV desprovidos da proteína nef. É ainda possível que algumas pessoas sejam
resistentes ao vírus, este fenótipo é caracterizado pela ausência dos co-receptores aos quais se
liga o vírus.
Os sintomas iniciais da infecção são semelhantes aos de uma síndrome gripal por
influenza ou uma mononucleose infecciosa, em alguns casos pode surgir meningite ou um
exantema. Os sintomas desaparecem após 2 a 3 semanas e são seguidos por um período
assintomático da infecção ou uma linfoadenopatia generalizada que pode durar anos,
caracterizando-se pela replicação do vírus nos gânglios linfáticos.
Diagnóstico Laboratorial
Os testes para a detecção da infecção por HIV são realizados por uma das três razões:
- Identificar os portadores de modo a que se possa iniciar a terapia anti-viral;
- Identificar os portadores que podem disseminar o vírus;
- Confirmar o diagnóstico de SIDA.
Serologia
São feitos ensaios de imunossorvente ligado a enzima ou ELISA, e ainda procedimentos
de aglutinação. No caso do teste ELISA, o número de falsos-positivos é considerável e pode
ainda não detectar uma infecção recente. Assim sendo muitos vezes são utilizados ensaios por
Western Blot para confirmar os resultados.
O anticorpo anti-HIV pode desenvolver-se lentamente, sendo necessária cerca de 4 a 8
semanas na maior parte dos casos, mas podem ser precisos 6 meses ou mais.
Estudos Imunológicos
O estado de uma infecção por HIV pode ser determinado através da análise das
subpopulações de células T. A relação entre as células CD8/células CD4 é quase sempre muito
baixa, sendo possível determinar o estádio da SIDA pela concentração de linfócitos CD4.
Tratamento
As principais terapias anti-HIV são as seguintes:
- Inibidores Análogos Nucleosídios da Transcriptase Reversa;
- Inibidores Não-Nucleosídios da Transcriptase Reversa;
- Inibidores da Protease;
- Terapia Anti-Viral Altamente Activa.
Educação
O principal meio de controlar a infecção por HIV está na educação da população no
que toca á transmissão do vírus e nas maneiras de a reduzir. Assim temos o incentivo a
relações monogâmicas, prática de sexo seguro e o uso de preservativos, práticas que reduzem
em muito a probabilidade de exposição. Outros dos comportamentos de risco é a partilha de
seringas entre os toxicodependentes. É urgente travar este tipo de acções.
Controlo da Infecção
Os procedimentos para o controlo do HIV são os mesmo que os utilizados na Hepatite
B, e incluem precauções com sangue e líquidos orgânicos, baseadas no pressuposto de que
todos os indivíduos podem estar infectados.
As precauções incluem o uso de roupas apropriadas e de outras barreiras para impedir
a exposição a hemoderivados. As superfícies contaminadas devem ser desinfectadas com
hipoclorito a 10%, etanol ou isopropanol a 70%, glutaraldeído a 2%, formaldeído a 4% ou
peróxido de hidrogénio a 6%. A lavagem das roupas com detergentes e água quente parece ser
suficiente para inactivar o HIV.
Desenvolvimento de Vacinas
Actualmente ainda não existe nenhuma vacina eficaz contra o HIV, mas para que esta
seja bem sucedida é necessário que:
- Impedir a aquisição do vírus por adultos;
- Impedir a transmissão do vírus para lactentes de mãe HIV-positivas;
- Bloqueie a evolução da doença.
Na maior parte dos estudos está a ser utilizada a proteína gp120 ou o seu precursor, a
gp160, como imunógeno. A mais recente abordagem inclui vacinas de DNA contendo vectores
de expressão eucariota com o gene de gp160 e outros genes do HIV.
Por fim, surgem os problemas éticos associados à avaliação da vacina, pois é uma
doença humana com uma evolução lenta, o que iria exigir um longo prazo para monitorizar a
eficácia da vacina.
Vírus da Hepatite
Pelo menos seis vírus, designados de A até E, e um vírus G, são considerados vírus da
hepatite. Em comum possuem o seu tropismo tecidual preferencial para o fígado, no entanto
possuem estrutura, modos de replicação, modos de transmissão e evoluções da doença
diferentes.
O vírus da Hepatite A (HAV) e o da Hepatite B (HBV) são os mais conhecidos, e os
restantes foram classificados como vírus da Hepatite Não-A, Não-B (NANBH), e ainda um
particular, o vírus da Hepatite D (HDV), o agente delta. Apesar de aqui apenas serem
enumerados estes agentes de hepatite, existem mais, que na sua generalidade se incluem no
grupo NANBH.
Cada um dos vírus infecta e lesa o fígado, levando a sintomas ictéricos e à libertação de
enzimas hepáticas. É possível distinguir os diferentes vírus pela evolução e natureza da doença,
e ainda por testes serológicos. Estes vírus demonstra-se altamente infeccioso, o que se
baseiam na capacidade do indivíduo eliminar o vírus antes de manifestar sintomas ou mesmo
na infecção assintomática.
Vírus da Hepatite A
O HAV causa hepatite infecciosa e é transmitida pela via fecal-oral, podendo as
infecções resultar do consumo de água ou alimentos infectados. Este vírus é um picornavírus,
denominado enterovírus 72, mas foi colocado neste novo género com base no seu genoma
característico.
Estrutura
O HAV possui uma cápsula icosaédrica sem invólucro em redor de um genoma de RNA
de cadeia única de sentido positivo. Este genoma possui uma proteína VPg na extremidade 5’
e uma poliadenosina na extremidade 3’. Tal como nos restantes picornavírus, a cápsula do
HAV é resistente ao meio ácido e outras agressões.
Existe apenas um sorotipo conhecido deste vírus.
Replicação
Patogenia
acção das células T citotóxicas e Natural Killers para que ocorra a lise da célula infectada. A
icterícia resulta desta lesão hepática, surge quando começam a ser detectados anticorpos e a
resposta mediada por células começa a sua acção mais intensa.
A protecção contra reinfecção fornecida pelos anticorpos é permanente.
Epidemiologia
Cerca de 40% de todos os casos de Hepatite Infecciosa são causados pelo HAV, o que
se deve a uma rápida disseminação do vírus na população, caracterizada pela possibilidade de
eliminar o vírus mesmo sendo assintomático.
Síndromes Clínicas
sintomas iniciais são a febre, fadiga, náuseas, anorexia e dor abdominal, podendo diminuir no
período ictérico.
A eliminação do vírus inicia-se cerca de 14 dias antes do aparecimento dos sintomas.
Em 99% dos casos ocorre recuperação completa do indivíduo, no entanto em cerca de 0,1 a
0,3% dos doentes pode dar-se uma hepatite fulminante a quando da infecção por HAV, o que
em 80% dos casos resulta em morte.
Diagnóstico Laboratorial
O diagnóstico da infecção por HAV é feito com base na evolução cronológica dos
sintomas clínicos, na identificação de uma fonte infectada conhecida, e nos resultados de
testes serológicos.
Para demonstrarmos a presença de infecção aguda deve ser detectada IgM anti-HAV,
através do teste ELISA ou pelo Radioimunoensaio.
Vírus da Hepatite B
O HBV é o principal membro dos hepadnavírus, apresentando uma gama de tropismos
teciduais e hospedeiros muito limitada. Este vírus infecta o fígado, e em menor grau o rim e
pâncreas, de humanos e chimpanzés.
Estrutura
O HBV é um vírus de DNA com invólucro, pequeno, mas que apresentam diversas
características incomuns. Destaca-se o genoma de DNA circular, pequeno e parcialmente
duplo, mas sabe-se ainda que codifica uma transcriptase reversa, replicando-se por intermédio
de um RNA intermediário.
O virião também pode ser denominado partícula de Dane, e apresenta-se muito
estável quando comparado com outros vírus com invólucro, resistindo ao tratamento com
éter, baixo pH, congelamento e aquecimento moderados. Todas estas características facilitam
a sua disseminação entre os indivíduos, mas dificultam a desinfecção e controlo da
transmissão.
O virião do HBV inclui uma polimerase com actividade de transcriptase reversa,
ribonuclease H e uma proteína P ligada ao genoma, este por sua vez é envolvido pelo antigénio
do cerne da hepatite B (HBcAg) e por um invólucro contendo o antigénio de superfície
glicoprotéico da hepatite B (HBsAg). O Antigénio Proteico E da Hepatite B (HBeAg) representa
um componente de menor importância.
As partículas contendo HBsAg são libertadas no soro das pessoas infectadas e o seu
número ultrapassa o dos verdadeiros viriões. O principal componente destas partículas é a
glicoproteína S, esta por sua vez contém os determinantes grupos-específico e tipo-específico.
As várias combinações destes antigénios resultam em 8 subtipos de HBV, que são utilizados
para estudos epidemiológicos.
Replicação
Patogenia e Imunidade
A principal fonte do vírus infeccioso é o sangue, mas o HBV pode ser encontrado no
sémen, saliva, leite, secreções vaginais e menstruais, bem como no líquido amniótico. Assim
sendo, a maneira mais fácil de adquirir o vírus é através do contacto com sangue, ou
hemoderivados contaminados, no entanto é possível a transmissão através de contactos
sexuais ou do parto.
O vírus replica-se nos hepatócitos com um mínimo de efeito citopatológico, e por isso
a infecção prossegue por um período relativamente longo sem causar lesão hepática ou
sintomas. É neste período que algumas cópias do genoma do HBV integram a cromatina e se
tornam latentes.
A imunidade mediada por células e a inflamação são responsáveis por causar os
sintomas e pela resolução da infecção pelo HBV através da eliminação do hepatócito
infectado. É por intermédio do interferão que a resposta imunitária é iniciada, este vai
intensificar a expressão dos antigénios do MHC e a apresentação dos péptidos HBs, HBc e HBe
às células T killer citotóxicas.
Epidemiologia
Anualmente nos EUA mais de 300.000 pessoas são infectadas pelo HBV, o que resulta
em 4.000 mortes. O panorama nos países em desenvolvimento é ainda mais preocupante,
estima-se que 15% da população seja infectada durante o nascimento ou na infância.
Síndromes Clínicas
importante fonte para a transmissão do vírus e exibem alto risco de doença fulminante se
forem infectados com o HDV;
- Carcinoma Hepato-Celular Primário (PHC), a OMS estima que 80% de todos os casos
podem ser atribuídos a infecções por HBV, sendo o genoma do HBV integrado nas células do
PHC. Este tipo de cancro pode tornar-se no primeiro cancro humano passível de prevenção por
vacina. Pensa-se que o vírus pode induzir o cancro ao promover o continuo reparo do fígado e
o crescimento celular em repostas da lesão tecidual ou ao integrar-se no cromossoma do
hospedeiro, estimulando directamente o crescimento celular. É ainda possível que uma
proteína X do HBV possa activar a transcrição de proteínas celulares e estimular o crescimento
celular. O período de latência entre a infecção por HBV e o aparecimento do PHC pode ser tão
curto como 9 anos ou pode ser prolongado, atingido até 35 anos.
Diagnóstico Laboratorial
O diagnóstico inicial pode ser realizado com base nos sintomas clínicos e na presença
de enzimas hepáticas no sangue, mas só através da serologia é possível conhecer a evolução e
natureza da doença. As infecções agudas e crónicas podem ser diferenciadas pela presença de
HBsAg e HBeAg no soro e pelo padrão de anticorpos dirigidos contra os antigénios do HBV.
HBsAg, HBeAg e HBcAg são encontrados no sangue durante a replicação viral, sendo o
HBeAg a melhor correlação com a presença do vírus infeccioso. A infecção crónica pode ser
distinguida pela evidência contínua de HBeAg, HBsAg, ou ambos e ausência de anticorpos
detectáveis contra esses antigénios.
Durante a fase sintomática da infecção, a detecção dos anticorpos dirigidos contra
HBeAg e HBsAg não é possível, pois a sua presença está mascarada pela formação de
complexos entre os anticorpos e os antigénios. Por isso a melhor forma de detectar uma
infecção aguda recente consiste na quantificação de IgM Anti-HBc.
Não existe tratamento específico para a infecção pelo HBV, mas sabe-se que o
interferão-α pode ser útil no caso de infecção crónica.
A imunoglobulina da hepatite B pode ser administrada dentro de uma semana após a
exposição e ainda a recém-nascidos de mães HBsAg-Positivas.
Alguns fármacos como a Lamivudina, que têm como alvo a polimerase, ou o
Fanciclovir, podem ter alguma eficácia e estão a ser analisados como fármacos no tratamento
desta infecção.
único sorotipo do vírus e a sua gama muito limitada de hospedeiros, ajuda em muito a
contribuir para um programa de imunização com sucesso.
Os procedimentos para limitar a exposição ao HBV são descritos pelos objectivos das
precauções universais com sangue e líquidos orgânicos. É por isso necessário utilizar luvas para
manipular sangue e líquidos orgânicos, vestuário apropriado e óculos também podem ser
necessários. No que toca a agulhas e material cortante deve ser devidamente armazenado, de
modo a evitar picadas acidentais.
Os materiais contaminados devem ser desinfectados com uma solução a 10% de
hipoclorito, mas contrariamente ao que acontece com a maior parte dos vírus com invólucro, o
HBV não é inactivado por detergentes.
Estrutura e Replicação
Apesar do HCV nunca ter sido isolado, ele foi classificado como o único Hepaciviridae,
na família dos Flaviviridae. O seu genoma é constituído por um RNA de sentido positivo e
possui invólucro. O genoma codifica 10 proteínas, incluindo duas glicoproteínas, E1 e E2, que
sofrem variação durante a infecção, e por isso nos permitem definir seis grupos de variantes
que diferem em relação à distribuição mundial.
Este vírus infecta apenas seres humanos e os chimpanzés, ligando-se ás células através
do receptor CD81 de superfície ou reveste-se de lipoproteínas de baixa densidade para através
do seu receptor penetrar nas células hepáticas.
As proteínas do HCV inibem a apoptose e a acção do interferão-α ao ligarem-se ao
receptor do TNF-α e à proteína quinase R. Estas acções impedem a morte celular e promovem
a ocorrência de uma infecção persistente.
52
IgM Anti-HBc pode estar presente
53
Anti-HBe pode ser negativo após doença crónica
Patogenia
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
A virémia dura 4 a 6 meses nos indivíduos com infecção aguda e mais de 10 anos no
caso de infecção persistente. Na forma aguda é idêntica à infecção por HAV e HBV, mas a
resposta inflamatória é menos intensa, e os sintomas mais ligeiros.
Num grande número de casos, cerca de 80%, a doença é assintomática, mas
estabelece-se uma infecção crónica e persistente. Após cerca de 10 a 15 anos evolui para
hepatite crónica activa, que em 20% dos casos evolui para cirrose, e destes 20% desenvolvem
insuficiência hepática após 20 anos.
O álcool é um co-factor para a cirrose induzida por HCV, o que muitas vezes pode
conduzir a um carcinoma hepato-celular após 30 anos em cerca de 5% dos doentes
cronicamente infectados.
Diagnóstico Laboratorial
Vírus da Hepatite G
Vírus da Hepatite D
Aproximadamente 15 milhões de pessoas no
mundo estão infectadas com HDV, ou Agente Delta, e
o vírus é responsável por 40% dos casos de hepatite
fulminante.
O HDV é peculiar, utilizando o HBV e
proteínas da célula-alvo para se replicar e produzir as
suas próprias proteínas. É considerado um parasita
viral, o que se comprova pela necessidade o HBsAg
para a organização do vírus.
Estrutura e Replicação
Fig. 83 - Estrutura do HDV ou Agente Delta O genoma de RNA do HDV é muito pequeno,
este é circular e de cadeia simples, assumindo uma
forma em bastão devido ao extenso emparelhamento de bases.
O genoma é circundado pelo cerne do antigénio delta, este por sua vez está contido
num invólucro constituído principalmente pelo HBsAg. Este vírus existe numa forma pequena
e numa forma grande, sendo a forma pequena predominante.
Patogenia
Identicamente ao que acontece com o HBV, o agente delta é transmitido pelo sangue,
sémen e secreções vaginais. Uma das suas características é que apenas consegue replicar-se e
causar doença em pessoas com infecções activas do HBV.
Tendo em conta que estes agentes são transmitidos pelas mesmas vias, um indivíduo
pode ser co-infectado com o HBV e o agente delta. Por outro lado, um indivíduo com uma
infecção crónica pelo HBV também pode ser superinfectado pelo agente delta. A evolução é
mais rápida e mais grave em pessoas superinfectadas com o agente delta do que as que foram
co-infectadas.
Epidemiologia
O agente delta infecta crianças e adultos com infecção prévia ou conjunta por HBV.
São os portadores de HBV e HDV que constituem a principal fonte de contágio.
O HDV é transmitido pelas mesmas vias que o HBV, e os mesmos grupos apresentam
alto risco de infecção, sendo os utilizadores de drogas endovenosas e os hemofílicos os
indivíduos com mais risco.
Síndromes Clínicas
A gente delta aumenta a gravidade da infecção por HBV, e vai constituir o principal
factor para que ocorra uma hepatite fulminante. Neste caso pode ocorrer uma encefalopatia
hepática e necrose hepática maciça, sendo fatal em 80% dos casos. Em alguns casos de
infecção crónica por HBV é possível que se desenvolva uma infecção crónica por HDV.
Diagnóstico Laboratorial
Vírus da Hepatite E
O HEV, também denominada E-NANBH, é predominantemente transmitido pela via
fecal-oral, especialmente através de água contaminada. Apesar de ter uma distribuição
Mundial, ele constitui um maior problema nos países em desenvolvimento.
Micologia
Micotoxicoses
Aspectos Psicotrópicos
Alguns metabolitos tóxicos produzidos pelo fungo eram utilizados por tribos primitivas
com finalidades religiosas, mágicas e sociais. Algumas substâncias produzidas por fungos eram
utilizadas como agentes psicotrópicos, como é o caso da psilocibina e da psilocina, bem como
o derivado semi-sintético dietilamida do ácido lisérgico (LSD).
Aflatoxinas
Estudos bioquímicos e farmacológicos demonstraram que os agentes etiológicos da
doença que afectava os perus, que lhes causava hemorragia generalizada e necrose dob
fígado, eram toxinas produzidas pelo Aspergillus flavus que pertenciam a um grupo de
substâncias conhecidas como metabolitos bisfuranocumarina. Estas substâncias denominadas
aflatoxinas são potentes carcinógenos, mas ainda não foram associados a nenhum processo
carcinogénico humano.
Nos doentes sintomáticos podem realizar-se testes cutâneos com vários extractos de
fúngicos purificados, para que desse modo se possa identificar o alergéneo responsável pela
hipersensibilidade.
Colonização e Doenças
Alguns fungos podem causar doença em pessoas saudáveis, e uma vez estabelecida a
infecção, esta pode ser classificada de acordo com as camadas de tecidos infectadas.
Os principais factores que podem conduzir a um aumento da probabilidade de
infecção por fungos são:
- Modificações da flora microbiótica intestinal em consequência do uso de antibióticos
de largo espectro;
- Debilitação do hospedeiro proveniente do uso de medidas terapêuticas;
- Alteração do sistema imunológico do hospedeiro provocada por distúrbios
endócrinos, como é o caso dos diabetes mellitus descontrolados.
Agentes Anti-Fúngicos
No caso de uma infecção fúngica o agente etiológico, os tecidos envolvidos e o estado
imunológico do hospedeiro devem ter sido tomados em conta antes da escolha da terapêutica
a aplicar.
No caso dos agentes que provocam infecções superficiais, estes tendem a atingir
apenas as camadas mais externas, o que muitas vezes não induz uma respostas imunológica.
Pode-se por isso utilizar anti-fúngicos tópicos associados a uma boa higiene pessoal.
Nos fungos que causam infecções cutâneas, estando limitados aos tecidos
queratinizados, podendo por isso induzir uma respostas imunológica que vai de inaparente a
grave. É possível utilizar um agente tópico, no entanto no caso de doença disseminada pela
pele, couro cabeludo e unhas aconselha-se o uso de um fármaco sistémico.
Os fungos que causam infecções subcutâneas são geralmente menos virulentos,
resultando a colonização de um traumatismo. Nestes casos a escolha do fármaco depende do
agente e do grau comprometimento tecidual.
Todos os fungos que causam doenças sistémicas afectam o tracto respiratório, estando
a gravidade da infecção dependente de factores do hospedeiro, como é o caso do estado da
sua imunidade. É nestas situações que um rápido diagnóstico e terapêutica sistémica agressiva
podem evitar a morte.
Polienos
São metabolitos secundário produzidos por várias espécies de Streptomyces. O seu
mecanismo de acção é bastante complexo, mas é caracterizado pela sua capacidade de se
ligarem aos esteróis nas membranas das células susceptíveis. O grande problema é que tanto o
colesterol presente nas células dos mamíferos, como o ergosterol dos protozoários e o
citosterol dos vegetais é susceptível a esta acção, sendo esta a principal causa da toxicidade
destes compostos.
A Anfotericina B é o único polieno clinicamente utilizado, tendo uma potência de
lesão maior nas células fúngicas do que nas células dos mamíferos, sendo isto derivado de uma
maior afinidade para o ergosterol do que para o colesterol.
A Nistatina tem uma estrutura idêntica à da Anfotericina B, mas tem efeitos tóxicos
mais marcados, e como tal é apenas utilizada na forma tópica, utilizado principalmente no
tratamento da candidíase mucocutânea, orofaríngea e vaginal.
Derivados Azóis
São o maior grupo de anti-fúngicos comercialmente disponíveis, tendo um amplo
espectro contra fungos e alguma actividade contra bactérias gram-positivas. Estes compostos
são fungiestáticos, inibindo um passo na formação do ergosterol.
Existem os Imidazóis, nomeadamente Clotrimazol, Miconazol, Econazol e Cetoconazol,
e os Triazóis, como o Fluconazol, Itraconazol e o Terconazol.
Análogos de Nucleosídios
A 5-Fluorocitosina é uma pirimidina fluorada polar que possui um pequeno espectro
de acção, principalmente nos seguintes géneros:
- Candida;
- Cryptococcus;
- Aspergillus.
Devido ao seu reduzido espectro facilmente surgem resistências a este fármaco. Este
composto tem a capacidade de inibir tanto a síntese de DNA como de RNA.
A Griseofulvina é administrado por via oral e possui uma acção comprovada contra as
infecções por dermatófitos. Esta interage inespecíficamente com uma tubulina dos fungos
susceptíveis, actuando como um inibidor mitótico. Apesar de ser muito activa nos
dermatófitos, não possui acção contra a Candida albicans e outros agentes de micoses
sistémicas. O mecanismo de resistência parece estar associado a uma alteração da captação
do fármaco.
As Alilaminas incluem o agente tópico Naftifina e o agente de administração oral
Terbinafina. Estes compostos inibem a esqualeno epoxidase, sendo parte de um complexo
sistema ligado à membrana, possuindo acção contra dermatófitos e ainda contra fungos
dimórficos e filamentosos, no entanto não possuem acção contra leveduras.
Tanto o Tolnaftato como o Tolciclato possuem acção idêntica à das alilaminas, sendo
pouco activos em leveduras. A sua aplicação é tópica.
Prática higiénicas, juntamente com estes fármacos produzem uma boa resposta
clínica.
Considerações Futuras
O diagnóstico de infecções fúngicas causadas por agentes primários pode ser feito por
microscopia óptica para identificação da fase parasitária do organismo nos tecidos ou por meio
de cultura. Mas o diagnóstico torna-se difícil no caso de infecções que têm como causa um
agente oportunista e com distribuição ubíqua, o que devido à sua presença no meio ambiente
são muitas vezes encontrados como contaminantes das amostras clínicas. Para eliminar este
obstáculo devem ser realizadas diversas colheitas, em que o material foi colhido em
momentos diferentes, o que poderá ser confirmado com a observação dos tecidos infectados e
confirmação da presença daquele mesmo organismos.
Após a colheita uma parte da amostra deve ser observada ao microscopia para
verificar a presença de hifas, existindo diversos corantes que são específicos para fungos,
como é o caso do PAS e da Metenamina Prata de Gomori.
A pele e as superfícies mucosas intactas actuam como barreiras contra a infecção por
microrganismos que provocam micoses superficiais, cutâneas e subcutâneas. Existem algumas
estruturas que contribuem para estas barreiras, como é o caso do conteúdo em ácidos gordos,
a renovação epitelial, flora microbiótica da pele, a mucosa e acção ciliar das células que
revestem as vias respiratórias. Por outro lado existem factores humorais, como a transferrina,
restringem o crescimento dos fungos ao limitar a quantidade de ferro disponível.
Micoses Superficiais
As quatro infecções pertencentes a esta classificação são:
- Pitiríase Versicolor;
- Tinea Nigra;
- Piedra Negra;
- Piedra Branca.
Na maior parte dos casos as infecções por estes microrganismos, quando limitadas às
camadas mais externas, não estimulam as respostas imunológicas do hospedeiro.
Pitiríase Versicolor
A Pitiríase Versicolor é causada por Malassezia furfur , um microrganismo lipofílico
semelhante a leveduras. Este microrganismo é encontrado em áreas do corpo ricas em
glândulas sebáceas e faz parte da flora normal da pele, o que comprova a necessidade do
microrganismo de um meio rico em ácidos gordos saturados ou insaturados. Este fungo divide-
se por gemulação, no entanto são observadas formas em hifa.
As lesões da Pitiríase Versicolor surgem com maior frequência na parte superior do
tronco, braços e abdómen na forma de lesões maculares hiper ou hipopigmentadas distintas,
estas descamam com facilidade, o que lhes confere um aspecto seco e calcárico.
Tiena Nigra
O agente etiológico desta micose é Exophiala werneckii, é um fungo dimórfico que
produz melanina, o que lhe confere um cor acastanhada.
Este fungo cresce como levedura, produzindo estruturas ovaladas formadas por duas
células, mas com o envelhecer da colónias surgem hifas alongadas, e nas colónias mais antigas
predominam os micélios e os conídios.
Piedra Negra
O agente etiológico desta micose é o Piedraia hortae, este quando coloniza a haste do
pelo encontra-se no seu estado telemórfico, mas nas amostras clínicas apenas é possível
identificá-lo no estado anamórfico ou assexuado, ou seja, micélios de crescimento lento de cor
castanha a preto-avermelhada.
A principal característica clínica desta micose é a presença de nódulos de consistência
dura encontrados ao longo da haste do pêlo infectado. O diagnóstico diferencial inclui a
exclusão de pediculose e o crescimento anormal de pêlo.
Piedra Branca
Esta micose é uma infecção dos pêlos causada pelo microrganismo leveduriforme
Trichosporon beigelii. Este microrganismo cresce bem em todos os meios laboratoriais de
cultura, excepto nos que contêm Cicloheximida. Com o passar do tempo e o envelhecimento
da cultura, as colónias desenvolvem profundos sulcos que irradiam e adquirem uma coloração
amarela e consistência cremosa. Ao serem analisadas ao microscópio observam-se hifas
septadas que sofrem rápida fragmentação para formar artroconídios, este por sua vez tornam-
se arredondados e formam blastoconídios.
Esta micose afecta o cabelo, o bigode e a barba, caracterizando-se pelo crescimento de
colónias de consistência pastosa e mole, de cor creme ao longo da haste dos pêlos.
Tratamento
Estas quatro infecções regra geral são cosméticas e facilmente diagnosticadas. Quando
o tratamento adequado é iniciado, as infecções respondem bem, sofrendo resolução sem
qualquer consequência.
No tratamento da Pitiríase Versicolor e da Tiena Nigra deve-se proceder à remoção do
microrganismo da pele através do uso de agentes queratolíticos. Preparações contendo
miconazol, um anti-fúngico que inibe a síntese de ergocolesterol, são utilizadas com eficácia na
erradicação da doença.
No caso das infecções que afectam os pêlos, o tratamento consiste em barbear ou
cortar os pêlos infectados e próximos. Estas infecções não reaparecem se o indivíduo praticar
uma boa higiene pessoal.
Micoses Cutâneas
As micoses cutâneas são doenças da pele, pêlos e unhas, na maior parte dos casos
restritas às camadas queratinizadas dos tegumentos e dos seus apêndices. Contrariamente ao
que acontece com as micoses superficiais, estas micoses cutâneas podem estimular várias
respostas imunológicas celulares, o que pode levar a alterações patológicas e manifestações
nos tecidos mais profundos da pele.
O termo Dermatófito é utilizado tradicionalmente para descrever estes agentes, sendo
as manifestações clínicas associadas denominadas como Tinha ou Tinea. Este termo descreve
as lesões serpiginosas e anulares na pele que se assemelham a uma verme escavando na
borda. Conforme o local afectado podemos ter diferentes designações: tinea pedis, tinea
capitis, tinea manus, tinea unguium, etc.
Etiologia
Ecologia e Epidemiologia
A tinea capitis é mais comum na população infantil até á puberdade, por outro lado a
tinea pedis vai-se tornando mais frequente com o avançar da idade.
A tinea unguis das mãos é mais comum nas mulheres, sendo por sua vez a tinea unguis
dos pés mais comum nos homens.
A incidência destas micoses está muitas vezes associada ao tipo de vestuário e calçado
utilizado.
Patogenia
dermatófitos, mas também se sabe que existem outros fungos mais versáteis capazes de
invadir alguns órgão além dos altamente queratinizados.
Diagnóstico Laboratorial
O exame microscópio apenas confirma a existência de uma infecção fúngica, com o fim
de saber qual o agente deve-se proceder a uma cultura. O meio mais utilizado é o de
Sabouraud, no entanto neste caso não pode ser utilizado porque o crescimento lento dos
dermatófitos iria ser inibido pelo crescimento rápido e excessivo de outros fungos. Por isso
deve ser utilizado um meio selectivo contendo Ciclo-Heximida para inibir o crescimento de
fungos saprófitos e Cloranfenicol para inibir o crescimento das bactérias.
As culturas são examinadas frequentemente, sendo todas as colónias examinadas
microscópicamente e por meio de provas bioquímicas e fisiológicas. Os dermatófitos
produzem micélios indiferenciados, e por isso a sua distinção é feita através da análise dos
conídios. Além dos conídios alguns dermatófitos produzem ainda hifas espirais, clamidosporos,
corpos nodulares e hifas em raquete.
Todas as culturas devem ser mantidas por 4 semanas antes de serem consideradas
negativas.
Tratamento
Geralmente as infecções por dermatófitos são tratadas de forma tópica com agentes
derivados do Azol, um agente que inibe a síntese do ergosterol.
No caso das infecções de pêlos pode ser utilizada a Griseofulvina, um composto
produzido pelo fundo Penicillium griseofulvum, que pode ser administrado por via oral para o
tratamento da tinea capitis. Pensa-se que este fármaco actua como um fungistático afectando
o sistema tubular dos fungos.
Micoses Subcutâneas
Estas micoses incluem um amplo espectro de infecções fúngicas caracterizadas pelo
desenvolvimento de lesões nos locais de traumatismo onde o microrganismo é implantado.
Em quase todos os casos o crescimento é insidioso e crónico, estendendo-se mais tarde para a
epiderme e manifestando-se como lesões sobre a superfície da pele.
As infecções surgem nos locais do corpo mais sujeitos a traumatismos, enquanto os
agentes etiológicos são frequentemente encontrados no solo ou em vegetação em
deterioração. No entanto sabe-se que várias infecções bacterianas imitam as infecções
fúngicas, o que após um tratamento com antibióticos que eliminem a flora normal da pele
pode conduzir a uma maior predisposição para infecções fúngicas.
As micoses subcutâneas são de difícil tratamento e na sua maioria implicam
intervenção cirúrgica.
Diagnóstico Laboratorial
Esporotricose Linfocutânea
Em tecidos e culturas incubadas a 37ºC o S. Schenckii apresenta-se como uma célula
leveduriforme em gemulação. Inicialmente as colónias são húmidas e brancas, evoluindo
progressivamente para uma coloração acastanhada a preta. A confirmação laboratorial é
confirmada pela conversão do crescimento micelial na morfologia de levedura através de
repique a 37ºC.
Cromoblastomicose
O diagnóstico é obtido com base no quadro clínico e no exame histopatológico do
material clínico obtido nas lesões. É observada uma hiperplasia pseudo-epiteliomatosa, sendo
visíveis células arredondadas de cor cobre em vários estádios de divisão, denominando-se
corpúsculos de Medlar.
Micetoma Eumicótico
O exame de líquido purulento proveniente dos trajectos de drenagem revela quase
sempre pequenos grãos de tecido fúngico. Os agentes etiológicos podem ser Actinomyces,
Nocardia, Streptomyces e Actinomadura. É importante definir qual o agente, através de
cultura, uma vez que o tratamento varia consoante o agente isolado.
Tratamento
por meios cirúrgicos e como tal requer quimioterapia, nomeadamente 5-Fluorocitosina por via
oral, inibindo a síntese de RNA e DNA.
Micoses Sistémicas
Os microrganismos classificados como agentes de micoses sistémicas são
obrigatoriamente virulentos e causam doença em seres humanos saudáveis. Existem cinco
fungos pertencentes a este grupo:
- Histoplasma capsulatum;
- Blastomyces dermatitidis;
- Paracoccidioides brasiliensis;
- Coccidioides immitis;
- Cryptococcus neoformans.
O foco primário de infecção para estes agentes é o pulmão, levando na maior parte
das vezes a uma infecção respiratória ligeira ou assintomática com resolução espontânea. É
possível que a infecção se dissemine para outro órgão secundário e cause doença. O agente
etiológico e o estado imunológico do hospedeiro determinam a gravidade da infecção.
Histoplasmose
A histoplasmose resulta da inalação de conídios ou de fragmentos de hifas de H.
capsulatum, sendo na maior parte das vezes uma infecção assintomática, mas que em 5% dos
casos pode originar sintomas de uma pneumonia aguda, e com menos frequência doença
disseminada progressiva.
Morfologia
Epidemiologia
O agente etiológico da
histoplasmose é o H. capsulatum var.
capsulatum, este cresce no solo com
elevado conteúdo de nitrogénio,
particularmente em áreas contaminadas
com excrementos de aves e morcegos. É
importante referir que as aves não são
infectadas, mas o mesmo já não se verifica
com os morcegos.
Síndromes Clínicas
O pulmão constitui a porta de entrada mais comum da infecção, o que ocorre por
inalação de conídios ou fragmentos de hifas, sendo posteriormente fagocitados pelos
macrófagos alveolares e consequentemente criadas condições para que convertam em
leveduras e se repliquem. No caso de ser um hospedeiro imunocompetente, os macrófagos
adquirem uma actividade anti-fúngica e a infecção é controlada.
Na maior parte dos indivíduos infectados existe um elevado grau de resistência natural
ao microrganismo, em que apenas 5% resulta em doença sintomática. Os sintomas mais
frequentes são a febre, sudorese nocturna e perda de peso.
O número de casos de histoplasmose disseminada tem vindo a aumentar devido ao
número crescente de indivíduo com neoplasias ou outras patologias que induzem um estado
de imunossupressão, como é o caso da SIDA.
Diagnósticos Laboratorial
Mais recentemente foi desenvolvido um teste rápido com sonda de DNA que utiliza a
hibridação do ácido nucleico para rápida identificação de H. capsulatum cultivado a partir de
material clínico.
Tratamento
Blastomicose
A blastomicose é causada pela inalação de conídios
de B. dermatitidis, sendo as infecções pulmonares
primárias frequentemente inaparentes e de difícil
observação.
Morfologia
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
Tratamento
Paracoccidioidomicose
A paracoccidioidomicose é uma doença pulmonar resultante da inalação de conídios
infecciosos de P. brasiliensis, sendo a infecção pulmonar primária na maior parte das vezes
assintomáticas.
Morfologia
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
O diagnóstico da infecção é feito das mesma forma do que das outras micoses
sistémicas, estando baseado na detecção de anticorpos específicos, na visualização do
microrganismo no material histopatológico e no seu isolamento em cultura.
O microrganismo pode ser isolado em preparações de material infectado tratadas com
hidróxido de potássio ou em cortes histológicos corados pela prata. A presença de múltiplas
células em gemulação, dispostas ao redor de uma grande célula madura é diagnóstico de P.
brasiliensis.
O material clínico quando cultivado a 25ºC produz um bolor branco de crescimento
lento após 10 a 14 dias de incubação.
Tratamento
Para que o tratamento seja bem sucedido deve ser prolongado, sendo para todas as
formas de paracoccidioidomicose a Anfotericina B é eficaz, mas que devido à sua toxicidade é
reservada para casos graves. O Cetaconazol e os novos derivados Azóis são muito activos in
vitro contra este microrganismo e parecem ser também eficazes clinicamente.
Coccidioidomicose
A inalação dos artroconídios de C. immitis causa infecção respiratória aguda, na maior
parte dos casos auto-limitada e benigna. É possível eu a infecção primária seja assintomática,
mas a infecção pode ir desde uma constipação comum a uma doença disseminada
potencialmente fatal.
Morfologia
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
Tratamento
Criptococose
A criptococose é uma infecção que varia de crónica a aguda, sendo causada por C.
neoformans. Existem duas variedades deste microrganismo, o C. neoformans var. neoformans
e o C. neoformans var. gatti.
Apesar do que se verifica noutros agentes, neste caso o dimorfismo não representa um
papel na patogenicidade deste agente, o que se deve ao facto de este microrganismo ser uma
levedura encapsulada em cultura a 25ºC e 37ºC e nos tecidos.
Este polissacárido inibe a fagocitose, mas este fungo possui ainda uma fenoloxidase,
uma enzima que converte compostos fenólicos em melanina.
O pulmão é mais uma vez o local de infecção primária, no entanto este microrganismo
possui uma elevada probabilidade de se disseminar para o cérebro e meninges. O C.
neoformans é a principal causa de meningite fúngica e uma importante causa de morbilidade e
mortalidade em doentes imunodeprimidos.
Morfologia
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
Tratamento
Micoses Oportunistas
O ser humano é constantemente exposto a fungos, sendo a maioria dos indivíduos
imunes a esta agressão sem desenvolver qualquer consequência, no entanto existe um grupo
que desenvolve hipersensibilidade.
Pena-se que este tipo resposta esteja relacionado com um certo grau de resistência
que os indivíduos imunocompetentes e saudáveis possuem à colonização por fungos, e ao
mesmo tempo à baixa virulência apresentada pela maior parte dos fungos. Como seria de
esperar, numa situação de debilitação ou imunossupressão o ser humano torna-se susceptível
às infecções por fungos.
Estas infecções têm vindo a tornar-se cada vez mais frequente devido a um aumento
do número de indivíduos imunodeprimidos, quer seja devido a transplantes, radioterapia,
quimioterapia ou mesmo a SIDA. Sabe-se que nestes caso predominam três agentes de
infecção:
- Candida;
- Aspergilus;
- Zigomcetos.
Estes três microrganismos são por isso considerados oportunistas, apesar desta
classificação se referir apenas às suas manifestações clínicas e não à sua taxonomia.
Candidíase
Existem diversas espécies de Candida associadas à candidíase, sendo esta uma
infecção predominantemente de doentes imunossuprimidos. Diversas espécies de Candida
fazem parte da nossa flora microbiana indígena, ao nível da cavidade oral, do tracto gastro-
intestinal, da vagina e da região retal. Este microrganismo raramente é isolado na pele, com
excepção dos locais onde duas superfícies de pele se opõem, como o é o caso das axilas e
virilha.
Quando as barreiras são quebradas, quer seja por um traumatismo ou por cateteres
endovenosos, ocorre disseminação hematogénica. Nestes casos os órgão mais
frequentemente afectados são os pulmões, os rins, o baço, o fígado, o coração e o cérebro.
Morfologia
Síndromes Clínicas
As infecções por Candida afectam a pele, unhas, mucosas da boca, vagina, esófago,
árvore brônquica, podendo em último caso disseminarem-se para outros sistemas de órgãos.
No caso da candidíase nas unhas e pele, esta mimetiza as infecções causadas por dermatófito.
Diagnóstico Laboratorial
Aspergilose
Existem diversas doenças associadas a diferentes espécies de Aspergillus, o que é
atribuído ao facto destes microrganismos serem muito abundantes no meio-ambiente.
Contrariamente ao que acontece nos outros casos já referidos, a aspergilose é adquirida de
fontes exógenas.
Morfologia
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
Zigomicose
Os fungos que pertencente aos Zigomicetos são abundantes no meio ambiente, e tal
como nos casos já referidos existem inúmeros factores que aumentam a susceptibilidade do
indivíduo a este microrganismos. Entre os factores mais notáveis temos a acidose metabólica,
a diabetes mellitus, a leucopenia e outros distúrbios imunossupressivos.
Morfologia
54
Bronquiectasia refere-se à dilatação e distorção irreversível dos brônquios em decorrência da
destruição dos componentes elástico e muscular de sua parede.
55
Hemoptise - é a expectoração sanguínea ou sanguinolenta através da tosse, proveniente de
hemorragia na árvore respiratória.
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
Pneumocystis carinii
Este microrganismo é conhecido actualmente como Pneumocystis jiroveci, causando
uma doença que muitas vezes está associada a debilitação, idade avançada, imunossupressão
congénita ou iatrogénica e à SIDA.
A transmissão de um hospedeiro para outro ocorre por aerossóis respiratórios ou por
contacto íntimo, mas sendo um microrganismo oportunista causa em muitos indivíduos uma
infecção assintomática.
O P. carinii é atípico quando comparado com outros fungos nas suas características
fenotípicas, diferentes morfologias encontradas nos tecidos e resistência à maioria dos
antibióticos anti-fungícos.
Síndromes Clínicas
Estudos serológicos indicam que a infecção por estes microrganismo ocorre em idade
precoce e que este se encontra distribuído de forma abundante no meio ambiente.
Nos últimos anos, com o emergir da SIDA, têm surgido alguns casos de infecções extra-
pulmonares por P. carinii, sendo comum as infecções no ouvido, olhos, fígado e medula óssea.
Diagnóstico Laboratorial
Morfologia
Síndromes Clínicas
Visto que são microrganismo ubíquos é difícil perceber qual a sua importância ao
serem isolados em amostras clínicas. Apenas o P. marnefeii possui uma importância
considerável ao ser isolado, mas mesmo assim o seu papel com agente etiológico primária tem
sido questionado.
Parasitologia
Os parasitas são quase sempre exógenos ao hospedeiro humana, e como tal devem
penetrar no seu interior por ingestão ou atravessar as barreiras anatómicas de defesa. Como já
foi dito anteriormente o número de organismos inoculado e a duração da exposição
influenciam em muito o seu potencial patogénico.
Exposição e Penetração
Os organismos que causam infecção no ser humano são quase sempre adquiridos de
uma fonte exógena, e como tal desenvolveram inúmeros métodos para penetrar no corpo do
hospedeiro. As formas mais simples são a ingestão ou a penetração através da pele ou outras
superfícies. A transmissão de parasitas encontra-se facilitada em ambientes contaminados
com dejectos humanos ou animais, porque muitos dos parasitas são eliminados por esta via.
Outra das formas mais frequentes da transmissão de doenças parasitárias é através da
picada de vectores artrópodes, sendo um método altamente eficaz, comprovado pela grande
distribuição da malária e outras doenças transmitidas desta forma.
Existem ainda outros factores que determinam o resultado das interacções entre o
parasita e o hospedeiro, nomeadamente a via de exposição e o tamanho do inoculo. Para que
a infecção se estabeleça é necessário um número mínimo de organismo, quer a transmissão
seja por ingestão ou através da picada de um artrópode.
Aderência e Multiplicação
Após a sua fixação ao hospedeiro segue-se a multiplicação, sendo que apenas no caso
dos protozoários esta pode ser observada, quer seja intra ou extra-celular, no entanto no caso
helmintas não costuma ser observada.
Apesar da destruição dos tecidos ser suficiente para iniciar as manifestações clínicas da
doença, para que esta seja prolonga o organismo deve ter a capacidade de escapar ao sistema
imunológico. Tal como os outros organismos estranhos, os parasitas induzem respostas
imunológicas humoral e mediada por células, no entanto estes organismos são
particularmente adaptados a interferir ou a escapar a estes mecanismos de defesa.
Amibas
As amibas são microrganismos unicelulares primitivos, possuindo um ciclo de vida
simples e divido em dois estádios. Existe assim um estádio de alimentação altamente móvel e
um estádio quiescente, resistente e infectante.
A multiplicação dá-se por divisão binária ou através do desenvolvimento de diversos
trofozoítos no interior de um quisto maduro e multinucleado. A mobilidade é conseguida
através da emissão de um pseudópode e posterior arrastamento do restante corpo celular.
Os trofozoítos são móveis enquanto as condições forem favoráveis, mas caso exista
uma queda da temperatura ambiental ou da humidade estes transformam-se num quisto.
Grande parte das amibas encontradas no nosso organismo são comensais, no entanto
o Entamoeba histolytica é um agente de doença em humanos com alguma importância. No
caso do Blastocystis hominis o seu papel como agente patogénico é ainda discutível, mas
existem ainda diversas amibas de vida livre que podem ser consideradas agentes patogénicos
humanos oportunistas.
Entamoeba histolytica
Fisiologia e Estrutura
Patogenia
Após a ingestão dos quistos, o seu contacto com o baixo pH do estômago promove a
libertação dos trofozoítas no duodeno. Estes por sua vez reproduzem-se no cólon, produzindo
uma extensa necrose tecidual.
A fixação dos trofozoítas é garantida por uma proteína de aderência que pode ser
inibida pela galactose. Caso não ocorra aderência não é possível ao trofozoíta provocar a
citólise e destruição tecidual que lhes estão associadas. A lise das células é conseguida por
uma alteração da permeabilidade da membrana celular e consequente aumento do níveis de
cálcio intracelular.
Epidemiologia
O E. histolytica possui distribuição Mundial, mas a sua incidência é maior nas áreas
tropicais e sub-tropicais onde existem condições sanitárias precárias e águas contaminadas.
Grande parte dos indivíduos infectados são assintomáticos, e como tal representam um
reservatório para a disseminação deste microrganismo para outros.
Os doentes infectados eliminam tanto trofozoítas não infecciosos como quistos
infecciosos nas suas fezes. Os trofozoítas não conseguem sobreviver por muito tempo no
ambiente externo, e mesmo que sejam ingeridos ainda com vida são destruídos a quando da
passagem pelo estômago.
Após esta explicação é fácil perceber que a grande fonte de infecção é a contaminação
da água por indivíduos portadores assintomáticos que eliminam quistos infecciosos nas suas
fezes. É ainda possível que as moscas e baratas funcionem como vectores de transmissão.
Por fim é de salientar que é possível a sua transmissão através de práticas oro-anais, e
deste modo encontramos uma elevada prevalência na população homossexual. É ainda
possível a transmissão dos trofozoítas durante o contacto sexual, podendo resultar em
amibíase cutânea.
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
No caso de doentes com doença extra-intestinal, os resultados da análise das fezes são
na maior parte das vezes negativos.
Flagelados
Os flagelados de importância clínica são:
- Giardia lamblia ou Giardia duodenalis (intestinalis);
- Dientamoeba fragilis;
- Trichomonas vaginalis.
Giardia lamblia
Fisiologia e Estrutura
Patogenia
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
Em cerca de 50% dos indivíduos infectados verifica-se o estado de portador
assintomático, nos restantes pode ocorrer uma diarreia leve até uma síndrome grave de má
absorção.
O início da doença é súbito, marcado pela presença de diarreia aquosa e fétida. Estes
sintomas são acompanhados de cólicas abdominais, flatulência e esteatorreia56.
Na maior parte dos casos a doença sofre resolução espontânea após 10 a 14 dias, a
doença crónica pode resultar de uma deficiente produção de IgA ou presença de divertículos
intestinais.
Dientamoeba fragilis
Fisiologia e Controlo
Epidemiologia
Este microrganismo possui uma distribuição Mundial, mas a sua transmissão ainda não
está totalmente esclarecida. Sabe-se apenas que ocorre transmissão pelas vias fecal-oral e oro-
anal.
56
Esteatorreia - é a formação de fezes volumosas, acinzentadas ou claras, que geralmente têm
cheiro fétido, flutuam na água e têm aparência oleosa, ou são acompanhadas de gordura que flutua.
Ocorre por aumento na quantidade de gordura nas fezes, geralmente definida acima de 6 gramas por
dia, causada por má absorção de diferentes etiologias.
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
Trichomonas vaginalis
Fisiologia e Estrutura
Este protozoário não é causa de infecção intestinais, mas sim de infecções urogenitais.
A sua mobilidade é atribuída à sua membrana ondulante, juntamente com os seus quatro
flagelos. O T. vaginalis apenas existe na forma de trofozoíta, sendo encontrado na vagina e
uretra de mulheres, bem como na uretra e próstata de homens.
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
Ciliados
O Balantidium é o único protozoário ciliado que causa doença em humanos. A doença
por ele causada é idêntica à causada por amibas, o que se deve à produção de substâncias
proteolíticas e citotóxicas, o que irá resultar na invasão tecidual e ulceração do intestino.
Balantidium coli
Fisiologia e Estrutura
Epidemiologia
Este organismo possui uma distribuição Mundial, estando o seu reservatório nos
suínos e macacos. A transmissão dá-se pela via fecal-oral, estando muitas vezes associada à
contaminação dos suprimentos de água com fezes de porco.
Os factores de risco para a infecção incluem o contacto com suínos e condições
higiénicas abaixo dos padrões.
Síndromes Clínicas
Diagnóstico
Laboratorial
Coccídeos
Os coccídeos constituem um grupo muito grande denominado Apicomplexa. Todos os
membros deste grupo têm características comuns, como é caso de possuírem reprodução
assexuada, denominada esquizogonia, e sexuada, também chamada gametogonia.
Os géneros mais importantes no contexto da doença humana são:
- Isospora;
- Sarcocystis;
- Cryptosporidium;
- Cyclospora.
57
Tenesmo - é uma sensação dolorosa na bexiga ou na região anal, com desejo contínuo, mas
quase inútil, de urinar ou de evacuar.
Isospora belli
Fisiologia e Estrutura
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
Sarcocystis
Apesar de possuir uma morfologia idêntica aos restantes coccídeos, a sua presença nas
fezes é distinta. Os oocistos deste género sofrem ruptura antes da sua eliminação nas
amostras de fezes, observando-se apenas a presença de esporocistos.
Cryptosporidium parvum
Fisiologia e Estrutura
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
Mais uma vez a exposição a este agente pode resultar num estado de portados
assintomático, que em indivíduos adultos saudáveis caso se manifesta sob a forma de
enterocolite ligeira auto-limitada.
No caso de doentes imunocomprometidos, a doença pode manifestar-se por mais de
50 evacuações por dia, por vários meses, o que representa uma enorme perda de líquidos.
Diagnóstico Laboratorial
Infelizmente não foi ainda desenvolvido nenhum tratamento eficaz nas infecções em
doentes imunocomprometidos. Sabe-se que nos estádios inicias da SIDA, uma terapêutica com
Espiramicina pode ajudar alguns indivíduos no controlo da diarreia.
Cyclospora cayetanensis
Fisiologia e Estrutura
Até ao momento foi identificada apenas uma espécie com capacidade de infectar
humanos pertencente a este género, a Cyclospora cayetanensis.
Este microrganismo infecta a parte superior do intestino delgado, causando uma
acentuada alteração histopatológica. Este parasita é encontrado em vacúolos no interior das
células epiteliais do jejuno, levando a uma intensa resposta inflamatória que resulta na atrofia
das vilosidades e hiperplasia das criptas.
Os oocisto são esféricos, contrastando com os oocisto pequenos de C. parvum e os
elípticos de Isospora. Cada oocisto deste género possui dois esporocistos, contendo cada um
dois esporozoítas. No caso do Cryptosporidium cada oocisto contém quatro esporozoítas não
encapsulado, enquanto o Isospora possui dois esporocistos com quatro esporozoítas cada.
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
Microsporídeos
Fisiologia e Estrutura
Patogenia
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
A infecção causada por E. bieneusi em doentes com SIDA é caracterizada por diarreia
persistente e debilitante.
Consoante a espécie envolvida as manifestações podem ser diversas e com gravidade
diferente, como é o caso da perda de visão por Microsporidium ou Nosema, ou de distúrbios
neurológicos e hepatite causadas por Encephalitozoon cuniculi.
Diagnóstico Laboratorial
Espécies de Plasmodium
Os plasmódios são coccídeos ou esporozoários parasitas das células sanguíneas, e tal
como os restantes membros deste grupo necessitam de dois hospedeiros, assim sendo, a sua
reprodução assexuada ocorre no humano e a reprodução sexuada no mosquito.
Existem quatro espécies de plasmódios que infectam o ser humano:
- Plasmodium vivax;
- Plasmodium ovale;
- Plasmodium malariae;
- Plasmodium falciparum.
Plasmodium vivax
Fisiologia e Estrutura
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
A gota espessa é um método de concentração que pode ser utilizado para detectar a
presença do microrganismo, sendo por isso um método mais sensível.
Por outro lado, o esfregaço ou gota fina são utilizados para a identificação da espécie,
sendo por isso um método mais específico.
A amostra de sangue pode ser colhida a qualquer momento, no entanto o melhor
momento é o período intermédio entre os calafrios e os picos de febre, o que corresponde a
um maior número de parasitas intracelulares.
Existem já disponíveis testes serológicos, mas estes apenas são utilizados em estudo
epidemiológicos ou para triagem de dadores de sangue.
Plasmodium ovale
Fisiologia e Estrutura
Esta espécie é muito idêntica à anterior, quer seja na sua selectividade para os
eritrócitos jovens e imaturos, quer na formação de hipnozoítas hepáticos. Os eritrócitos
infectados apresentam-se aumentados e deformados numa forma oval, estando preenchidos
por grânulos rosa, possuindo uma membrana fimbriada ou áspera.
Os esquizonte de P. ovale contem cerca de metade dos merozoítas que o de P. vivax.
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
São efectuados que o exame de gota espessa, quer o de gota fina ou esfregaço. Devem
ser pesquisados eritrócitos com pontos de Schüffner e com parede celular áspera.
Os testes serológicos apresentam reacções cruzadas com P. vivax e outros plasmódios.
Plasmodium malariae
Fisiologia e Estrutura
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
Plasmodium falciparum
Fisiologia e Estrutura
Epidemiologia
Esta espécie surge em regiões tropicais e subtropicais, podendo muito raramente ser
observada em regiões temperadas.
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
São realizados esfregaços de gota fina e espessa com o objectivo de detectar os anéis
característicos de P. falciparum, podendo estes muitas vezes estar em grande número numa só
célula. É ainda possível detectar os gametócitos característicos em crescimento.
A infecção pode ser controlada da mesma forma que a restantes malárias humanas.
Espécies de Babesia
Os membros deste género são esporozoários parasitas intracelulares com uma
morfologia idêntica à dos plasmódios. Esta infecção é uma zoonose, onde o ser humano é um
hospedeiro acidental, sendo o vector de transmissão a carraça do género Ixodid.
Fisiologia e Estrutura
A infecção surge após o contacto com uma carraça infectada. Os corpos piriformes
infecciosos são introduzidos na corrente sanguínea e vão infectar os eritrócitos. Os trofozoítas
dividem-se por divisão binária no interior dos eritrócitos, originando tétrades que lisam de
seguida libertando merozoítas. Estes por sua vez podem infectar outros eritrócitos, mantendo
desta forma a infecção.
As carraças podem ingerir uma destas formas que se irá multiplicar no seu interior e
prosseguir o ciclo de infecção, sabe-se que a transmissão neste vector também pode ocorrer
de forma transovariana.
Epidemiologia
Sabe-se pela análise de testes serológicos que nas áreas endémicas a infecção ocorre
numa fase precoce, o que nos leva a ponderar a hipótese de as infecções assintomáticas e
ligeiras serem comuns. A Babesia divergens tem sido descrita com alguma frequência na
Europa e como causa de infecções graves, o que muitas vezes conduz à morte em indivíduos
com esplenectomia.
Apesar de a maior parte das transmissões ser por intermédio de um vector, sabe-se
que é possível que ocorra através de transfusões sanguíneas.
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
Toxoplasma gondii
O Toxoplasma gondii é um parasita coccídeo intracelular, sendo encontrado em
diversos animais, nomeadamente aves e humanos. Existe apenas uma espécie, e dentro desta
o número de estirpes é reduzido, tendo como principal reservatório o gato doméstico comum
e outros felinos.
Fisiologia e Estrutura
Este parasita desenvolve-se nas células intestinais do gato, mas possui igualmente um
ciclo extra-intestinal, dando-se a passagem para os tecidos através da corrente sanguínea.
Os organismos são eliminados nas fezes do gato e amadurecem no meio exterior em
quistos infecciosos dentro de 3 a 4 dias.
Os seus oocistos são idênticos ao da Isospora belli, podendo igualmente ser ingeridos
por animais como o humano e desenvolver uma infecção aguda e crónica de diversos tecidos,
em particular o cérebro.
Epidemiologia
A infecção humana por este microrganismo é ubíqua, mas torna-se mais evidente em
indivíduos imunodeprimidos, como é o caso dos doentes com SIDA.
A transmissão para os humanos é possível através da ingestão de carne mal cozinhada
contaminada ou pela ingestão dos oocisto presentes nas fezes de gato. É possível que ocorra
transmissão transplacentária, o que tem um efeito devastador sobre o desenvolvimento fetal.
Síndromes Clínicas
As infecções por T. gondii são na maior parte dos casos benignas e assintomáticas, mas
no caso de doença sintomática esta deriva da destruição celular induzida pela multiplicação do
organismo e formação de quistos. Os tecidos mais frequentemente afectados são os pulmões,
o coração, os gânglios linfáticos e o Sistema Nervoso Central, particularmente o olho.
Diagnóstico Laboratorial
58
Coriorretinite - Inflamação da coróide e da retina.
Actualmente é utilizado o teste ELISA para a detecção de IgM, o que se deve á sua
rapidez e simplicidade no diagnóstico da doença aguda.
O diagnóstico definitivo é conseguido pelo isolar de trofozoítas ou quistos nos tecidos,
este processo pode ser facilitado pelo uso de corantes fluorescentes baseados em anticorpos
monoclonais.
Leishmania
Os hemoflagelados são protozoários flagelados transmitidos por insectos que infectam
o sangue e os tecidos. Existem três espécies deste género que produzem doença humana:
- Leishmania donovani;
- Leishmania tropica;
- Leishmania braziliensis.
Tantos os reservatórios como a distribuição das três espécies diferem entre elas, no
entanto todas elas possuem transmissão por flebótomos.
Leishmania donavani
Fisiologia e Estrutura
O estádio promastigota apresenta uma forma delgada e com um flagelo livre, estando
presente na saliva dos flebótomos. A infecção inicia-se pela picada deste insecto infectado, já
no sangue os promastigotas perdem os seus flagelos e passam a designar-se amastigotas. No
caso desta espécie os amastigotas irão invadir as células reticulo-endoteliais, nestas irão
multiplicar-se com consequente lise celular e destruição tecidual. O estádio de amastigota
permite o diagnóstico de leishmaniose e é também o estádio infectante para os flebótomos.
Ao serem ingeridos pelo insecto, os amastigotas transformam-se em promastigotas e
multiplicam-se por divisão binária no intestino do hospedeiro. Após uma fase de
desenvolvimento este estádio migra para a probóscide59 do flebótomo, podendo assim iniciar-
se de novo o ciclo infeccioso.
59
Probóscide - em insetos, a probóscide é uma estrutura oca, correspondente ao
prolongamento do aparelho bucal, que então funciona como sugador, ou picador-sugador.
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
Leishmania tropica
Fisiologia e Estrutura
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
O período de incubação vai desde 2 semanas a 2 meses, tendo como primeiro sinal
uma pápula vermelha que surge no local da picada do mosquito. Esta úlcera evolui tornando-
se dura e formando uma crosta, existe libertação de um exsudado seroso. Uma das principais
complicações nesta fase é a infecção bacteriana secundária.
Na Leishmaniose Cutânea a lesão pode cicatrizar dentro de alguns meses sem
tratamento, no entanto é provável que deixe uma cicatriz desfigurante.
Diagnóstico Laboratorial
Leishmania braziliensis
Fisiologia e Estrutura
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
Os testes de diagnóstico são semelhantes aos das outras infecções por Leishmania,
sendo que os organismos são encontrados em grande número nas úlceras.
Existem ainda testes serológicos disponíveis.
Tripanossomas
O Trypanossoma é outro hemoflagelado, estando frequentemente associado a dois
tipos distintos de doença. Existe a Tripanossomíase Africana, ou Doença do Sono, sendo
causada pelo Trypanossoma brucei gambiense e o Trypanossoma brucei rhodesiense, tendo
como vector a mosca Tsé-Tsé. A outra infecção é a Tripanossomíase Americana, ou Doença de
Chagas, produzida pelo Trypanossoma cruzi, tendo como vector os barbeiros.
Fisiologia e Estrutura
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
O período de incubação varia de dias a semanas, mas na maior parte das vezes o T.
brucei gambiense produz uma doença crónica e fatal. O que termina com um
comprometimento do SNC, inicia-se com o aparecimento de uma úlcera no local de picada da
mosca.
O edema dos gânglios linfáticos cervicais posteriores é característico desta doença,
denominando-se Sinal de Winterbottom. Na fase inicial e aguda da doença a maior parte dos
doentes apresentam hiperactividade.
Com o evoluir da doença e já nos estádios finais surgem convulsões, hemiplegia60 e
incontinência. Já no período final, torna-se difícil a resposta a estímulos por parte do doente,
conduzindo quase sempre a um estado comatoso. A morte nestes casos pode resultar da lesão
do SNC, mas pode ainda ser consequência de outras infecções.
Diagnóstico Laboratorial
Epidemiologia
Esta espécie é encontrada com mais frequência na África Oriental, nos países com
criação de gado. Uma das diferenças desta espécie é o facto de apresentar como hospedeiro
animais domésticos e selvagens. Esta característica torna mais difícil o controlo do organismo.
60
Hemiplegia - é uma paralisia de toda uma metade do corpo. Em geral é causada por doenças
cerebrais focais, em especial por uma hemorragia cerebral em caso de apoplexia.
Síndromes Clínicas
O período de incubação desta espécie é menor, sendo a fase aguda caracterizada por
febre, calafrios e mialgias. No caso da infecção por T. brucei rhodesiense a evolução para uma
doença fulminante e fatal é mais rápida.
Devido a sua maior virulência existe um maior número de organismo no sangue, o que
permite uma rápida invasão do SNC numa fase inicial e consequente letargia, anorexia e
distúrbio mental. Nesta infecção a linfoadenopatia não é comum.
Diagnóstico Laboratorial
Trypanossoma cruzi
Fisiologia e Estrutura
O ciclo de vida desta espécie difere das anteriores, o que se deve a uma forma
adicional designada amastigota. Esta não é mais do que uma forma intracelular sem flagelo
nem membrana ondulante.
O tripomastigota está presente nas fezes de um barbeiro reduvídeo, permitindo desta
forma a sua penetração através da ferida criada a quando da picada do insecto. Esta
penetração no organismo é auxiliada pelo esfregar e arranhar do hospedeiro sobre o local
irritado.
Já na corrente sanguínea, os tripomastigotas migram para os tecidos alvos, durante
esta migração perdem o flagelo e a membrana ondulante. Estamos pois perante uma forma
oval, de menor tamanho e intracelular, ou seja, a amastigota. Já no interior da célula dividem-
se por divisão binária, ocorre destruição celular e reinfecção de tecidos adjacentes. Podem
então formar-se tripomastigotas que irão infectar os barbeiros a quando da picada.
Já no intestino do novo hospedeiro, os tripomastigotas transformam-se em
epimastigotas e reproduzem-se por divisão binária longitudinal. Após a sua reprodução
migram para a porção posterior do intestino do barbeiro, transformam-se em tripomastigotas
metacíclicos e abandonam o insecto através das suas fezes.
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
Este organismo pode ser observado em esfregaços de gota fina e de gota espessa, mas
com o evoluir da doença torna-se difícil a sua detecção no sangue, o que se deve à sua
migração para os tecidos.
A biópsia de fígado, baço, gânglios linfáticos ou medula óssea podem revelar a
presença de amastigotas, podendo ainda ser útil a hemocultura ou inoculação em animais no
caso de parasitémias muitos baixas.
Além destes métodos tradicionais, já existem testes serológicos disponíveis.
O tratamento da Doença das Chagas é limitado pela acção tóxica da maior parte dos
fármacos disponíveis e eficazes.
O Nifurtimox tem alguma actividade na fase aguda, mas é quase inactivo contra os
amastigotas presentes nos tecidos e possui diversos efeitos colaterais. Pode ainda ser utilizado
o Alopurinol e o Benzimidazol.
Nemátodes
Os nemátodes constituem as formas mais facilmente reconhecidas de parasitas
intestinais, o que se deve ao seu tamanho e corpos cilíndricos não segmentados. Estes
parasitas, no seu estado adulto, colonizam habitualmente o intestino e podem ser
frequentemente detectados ovos nas fezes dos seus hospedeiros.
Enterobius vermicularis
Fisiologia e Estrutura
Epidemiologia
nenhum reservatório deste parasita, mas sabe-se que existe uma relação entre o E.
vermicularis e a Dientamoeba fragilis, sendo que o segundo é transportado na casca dos
ovos de E. vermicularis.
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
No tratamento desta infecção deve ser utilizado o Pamoato de Pirantel, mas também
pode ser utilizado o Mebendazol. A terapêutica deve ser feita a toda a família, com o intuito de
evitar a reintrodução do organismo e reinfecção familiar. Para prevenir a reinfecção o
tratamento pode ser repetido após 2 semanas.
Uma boa higiene pessoal, o corte das unhas das mãos, a lavagem completa das roupas
de cama e o tratamento imediato dos indivíduos infectados contribui para um controlo da
infecção.
Ascaris lumbricoides
Fisiologia e Estrutura
Quando as fêmeas e os
machos amadurecem no intestino
delgado, a fertilização da fêmea
pelo macho inicia a produção de
ovos.
É possível detectar a
presença de ovos nas fezes após
60 a 75 dias da infecção inicial.
Epidemiologia
O A. lumbricoides é
prevalente em áreas de condições
sanitárias precárias e onde as
fezes humanas são utilizadas com
fertilizante. Não se conhece
nenhum reservatório humano,
mas sabe-se que uma espécie que
infecta o porco pode infectar Fig. 106 - Ciclo de Vida do Ascaris lumbricoides
igualmente o humano – Ascaris suum.
Os ovos deste parasita são muito rígidos e podem resistir a temperaturas extremas e
persistir por vários meses em fezes e esgotos.
Síndromes Clínicas
Se na infecção inicial apenas alguns ovos forem ingeridos podem não surgir sintomas,
mas o estado adulto pode conduzir a lesão tecidual no caso de colonizar o fígado ou o ducto
biliar. Sendo uma das consequências mais graves, e potencialmente fatal, a invasão e
obstrução do ducto biliar e consequente pancreatite.
Devido ao seu corpo robusto e flexível é provável que perfure a parede do intestino e
origine uma peritonite com infecção bacteriana secundária.
Este parasita depende de um movimento constante para se manterem no intestino do
hospedeiro, facto que resulta da ausência de um mecanismo de fixação.
A quando da sua passagem pelos pulmões podem originar uma pneumonite idêntica a
uma crise asmática. Já no intestino pode originar uma oclusão do apêndice ou uma obstrução
e consequente perfuração do intestino. No caso de migrarem para os canais biliares, vesícula
biliar ou fígado podem originar uma extensão lesão tecidual.
Nos casos de um grande número de larvas presentes no intestino podem surgir dores
abdominais, febre, distensão e vómitos.
Diagnóstico Laboratorial
O Toxocara canis e Toxocara cati são parasitas ascarídeos que colonizam naturalmente
o intestino de cães e gatos, e que acidentalmente podem infectar humanos.
Quando ingeridos por humanos os ovos podem eclodir em formas larvantes que não
conseguem prosseguir o seu ciclo normal, e como tal penetram na parede do intestino e
migram para a corrente sanguínea. Já na corrente sanguínea podem atingir qualquer tecido
humano, no entanto não possuem a capacidade de ir além do seu estádio larvar migratório.
Epidemiologia
Em qualquer local que existam cães e gatos há probabilidade contrair esta infecção.
Este risco está aumentado nas crianças que têm mais contacto com o solo e tendência para
colocar objectos na boca.
Síndromes Clínicas
As manifestações clínicas da
Toxocaríase em seres humanos estão
relacionadas com a migração das
larvas para os tecidos. As larvas
podem invadir qualquer tecido, no
qual podem produzir sangramento,
formação de granulomas eosinofílicos
e necrose, desenvolvem-se uma
doença denominada Larva Migrans
Visceral.
Nas infecções assintomáticas
o doente pode apenas apresentar
eosinofilia, mas pode também
desenvolver uma doença grave
relacionada com a destruição dos
tecidos, o que em parte depende do
grau de sensibilidade do hospedeiro
aos antigénios larvares.
A morte é uma consequência
possível, o que muitas vezes deriva
de insuficiência respiratória, arritmia
cardíaca ou lesão cerebral.
Diagnóstico Laboratorial
Esta zoonose pode ser facilmente reduzida se os donos de cães e gatos agirem no
sentido de controlar a infecção nos seus animais e removerem o material fecal dos jardins e
locais públicos.
Trichuris trichiura
Fisiologia e Estrutura
O T. trichiura é
frequentemente associado
a um chicote pela sua
forma, possuindo um ciclo
de vida simples.
Os ovos ingeridos
eclodem numa forma
larvar no intestino delgado,
as larvas migram para o
ceco onde penetram na
mucosa e atingem o seu
estado adulto. Após cerca
de 3 meses a fêmea inicia a
libertação de ovos, em
quantidades que podem
atingir os 10.000 por dia.
Os ovos eliminados no solo
amadurecem e tornam-se
infecciosos após 3
semanas.
Estes ovos
possuem algumas
características que os
permitem identificar, como Fig. 108 - Ciclo de Vida do Trichuris trichiura
é o caso da sua cor de bílis escura, a forma em barril e presença de tampões polares na casca.
Epidemiologia
Este organismo é observado em todo o Mundo, mas a sua prevalência está relacionada
com as condições sanitária precárias e o uso de fezes humanas como fertilizantes. Até aos dias
de hoje ainda não foi identificado nenhum reservatório animal.
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
O exame das fezes revela ovos cor de bílis com tampões polares, mas esta
identificação pode ser dificultada por um reduzido número de ovos nas fezes.
Ancilóstomos
Ancylostoma duodenale e Necator americanus
Fisiologia e Estrutura
Os dois ancilóstomos
humanos são o Ancylostoma
duodenale e Necator americanus.
Diferem entre si apenas na
distribuição geográfica, estrutura
das partes bucais e tamanho
relativo.
A fase humana do ciclo
inicia-se quando uma larva
filariforme penetra na pele intacta.
Já na pele a larvar migra para a
corrente sanguínea, é transportada
para os pulmões, é eliminada pela
tosse e deglutida, terminando no
intestino delgado onde se
desenvolve.
Os parasitas adultos
depositam até 20.000 ovos, sendo
estes eliminados nas fezes. Ao
entrarem em contacto com o solo Fig. 109 - Ciclo de Vida de Ancylostoma duodenale e Necator americanus
as larvas rabditiformes libertam-se
dos ovos e após 2 semanas tornam-se larvas filariformes infecciosas.
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
A migração do parasita ao longo da mucosa intestinal abre uma porta para as infecções
bacterianas secundárias.
Diagnóstico Laboratorial
O exame de fezes revela ovos segmentados e sem coloração de bílis escura. As larvas
raramente são encontradas nas fezes, o que apenas se verifica caso a amostra permanece por
um dia ou mais à temperatura ambiente.
Os ovos destas duas espécies não podem ser distinguidos.
A educação, a melhoria das condições sanitária e o controlo do destino das fezes são
medidas importantes para a prevenção e controlo da infecção.
Ancylostoma braziliense
Fisiologia e Estrutura
Epidemiologia
A infecção é mais comum em crianças que estão em contacto com o solo ou caixas de
areia contaminadas com fezes contendo ovos de A. braziliense.
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
A terapêutica deve ser iniciada com Tiabendazol, e a estes podem ser associados anti-
histamínicos.
Uma das medidas de controlo fundamental consista na educação dos donos de cães e
gatos no sentido de procederem à desparasitação do animal, mas é ainda importante a
remoção das fezes dos locais públicos.
Strongyloides stercoralis
Fisiologia e Estrutura
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
Diagnóstico
Trichinella spiralis
Fisiologia e Estrutura
Epidemiologia
A Triquinose é
encontrada em todo o Mundo,
mas a sua maior prevalência está
associada ao consumo de carne
de porco. Apesar de a maior
fonte de transmissão ser a carne
de porco, este organismo está
presente nos músculos de muitos
carnívoros e omnívoros que
representam um potencial foco
de infecção.
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
Um dos principais sinais é a eosinofilia, mas é necessária a detecção de microfilárias no
sangue para que seja feito o diagnóstico definitivo. É possível demonstrar a presença do
parasita através de esfregaços de sangue corados pelo método de Giemsa.
Ambos os parasitas possuem uma periodicidade nocturna, como tal o sangue deve ser
colhido durante a noite.
A sua distinção é possível tendo por base o estuda da estrutura da cabeça e da cauda,
no entanto existem disponíveis testes serológicos.
Loa loa
Fisiologia e Estrutura
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
Onchocerca volvulus
Fisiologia e Estrutura
A infecção começa com a introdução das larvas através da pele durante a picada e
alimentação do vector Simiulium ou mosca negra. Estas larvas migram para o tecido
subcutâneo onde crescem e atingem o estádio de parasita adulto e sexuado. Estes por sua vez
permanecem em nódulos subcutâneos fibrosos, o que lhes permitirá sobreviver por até 15
anos.
Após a fertilização da fêmea pelo macho, esta começa a produção de até 2000
microfilárias por dia, tendo estas a característica de não possuírem bainha. Estas microfilária
abandonam a sua cápsula e migram de seguida para a pele, olhos e outros tecidos, tornando-
se infectantes para o mosquito.
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
Deve ser feita a remoção cirúrgica do nódulo encapsulado para eliminar os parasitas
adultos e interromper a produção de microfilárias, devendo ainda ser administrado
Ivermectina.
Dirofilaria immitis
Este organismo é designado muitas vezes a dirofilária do coração de cão, como se
pode imaginar é característico formar aglomerados no coração do cão, que são na maior parte
das vezes fatais. No caso de infecção humana, este nemátode produz um nódulo subcutâneo
no pulmão, originando uma lesão nodular.
Esta lesão representa um problema para os radiologistas e cirurgiões, o que se deve à
sua parecença com um tumor, exigindo remoção cirúrgica. Apesar de poder existir um ligeira
eosinofilia periférica e evidências radiológicas, estas são insuficientes para a distinção entre
dirofilaríase pulmonar e carcinoma broncogénico. Este panorama é agravado pelo facto de os
testes serológicos não serem suficientes para excluir a hipótese de carcinoma.
O controlo desta infecção pode ser feito pela vigilância do mosquito vector e pelo uso
profiláctico de Ivermectina nos cães.
Dracunculus medinensis
O nome Dracunculus medinensis significa pequeno dragão de Medinca, é uma infecção
muito antiga considerada por alguns como a serpente de fogo observada por Moisés com os
Israelitas no Mar Vermelho.
Fisiologia e Estrutura
Este parasita não é uma filária, mas é um nemátode que invade os tecidos e com um
ciclo de vida dependendo da água doce e de um microcrustáceo do género Cyclops.
A infecção inicia-se no estômago após termos ingerido Cyclops com larvas infectantes,
estas penetram através da parede do tracto digestivo e vão alojar-se no espaço retro-
peritoneal, é neste local que amadurecem. Estas larvas não são microfilárias e apenas estão
presentes no espaço retro-peritoneal, não sendo detectadas no sangue ou outros tecidos.
Neste local após amadurecem os parasitas acasalam e a fêmea fertilizada migra para os
tecidos subcutâneos dos membros. Quando a fêmea fertilizada engravida forma-se uma
vesícula na pele do hospedeiro, esta mais tarde forma uma ulcera, por onde o útero do
parasita irá fazer uma saliência a fim de libertar as larvas ao entrar em contacto com água.
Estas larvas são ingeridas pelos Cyclops onde se irão tornar infectantes para os seres humanos.
Epidemiologia
Este parasita surge nas regiões equatoriais da África e Ásia, tendo como hospedeiros
cães e outros animais que entrem em contacto com água contendo Cyclops infectados.
As infecção são na maior parte da vezes resultado da ingestão de água de poços onde
pessoas infectadas se lavam e podemos entrar Cyclops infectados.
Síndromes Clínicas
A infecção apenas se torna aparente quando a fêmea está grávida e se forma uma
úlcera para a libertação das larvas, o que em média ocorre um ano após a infecção inicial.
A formação da úlcera é acompanhada de eritema e dor local, podendo em alguns casos
resultar numa infecção bacteriana secundária e formação de um abcesso.
Após a libertação de todas as larvas a fêmea pode ser reabsorvida nos tecidos mais
profundos ou simplesmente expelida do local.
Diagnóstico Laboratorial
Tremátodes
Os tremátodes são membros do filo Phatyhelminthes, caracterizam-se por serem
achatados e em forma de folha. A maior parte possui duas ventosas musculares:
- Ventosa Oral, representa o início de um sistema digestivo incompleto;
- Ventosa Ventral, é como que um órgão de fixação.
Quase todos são hermafroditas, tendo por isso tanto órgão reprodutores masculinos
como femininos. Os esquistossomas são uma excepção, possuem corpos cilíndricos e existem
parasitas com sexos diferentes.
Todos os tremátodes precisam de um hospedeiro intermédio para completar o seu
ciclo, e todos, sem excepção, têm como primeiros hospedeiros intermediários moluscos. É nos
moluscos que desenvolvem o seu ciclo assexuado, não sendo mais do que uma propagação de
células germinativas.
Os ovos dos tremátodes possuem ovos com um opérculo, este abre-se para permitir
que a larva encontre o seu caracol alvo. Os esquistossomas são mais uma vez a excepção, não
possuem opérculo, a libertação da larva surge quando a casca do ovo se rompe.
Fasciolopsis buski
O F. buski é o maior, mais prevalente e mais importante tremátode intestinal. Existem
muitos mais tremátodes intestinais, mas todos eles são muito idênticos a este, como tal não
serão discutidos.
Fisiologia e Estrutura
O seu ciclo de vida inicia-se com a ingestão da larva enquistada ou metacercária, esta
já no duodeno transforma-se num tremátode imaturo. O parasita fixa-se à mucosa do intestino
delgado por intermédio de duas ventosas, desenvolve-se na sua forma adulta e auto-ferteliza-
se. A produção de ovos inicia-se cerca de 3 meses após a infecção inicial. Os ovos opérculados
são libertados na água, aqui o opérculo abre-se e liberta uma larva com capacidade de nadar
livremente, denominando-se miracídio. Esta forma do parasita possui glândulas produtoras de
substâncias líticas que irão permitir a penetração no caracol. Já no caracol desenvolve-se
através de reprodução sexuada e atinge o estádio final, também designado cercaria. Esta
forma ao ser libertada para a água enquista-se na vegetação aquática e transforma-se em
metacercárias, estas últimas constituem o estádio infectante.
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
O exame das fezes revela os grandes ovos dourados, cor de bílis e com opérculo na
superfície. Os tremátodes adultos raramente podem ser detectados nas fezes ou recolhidos
durante uma cirurgia.
Fasciola hepatica
Existem diversos tremátodes hepáticos, nomeadamente:
- Fasciola hepatica;
- Opisthorchis sinensis;
- Opisthorchis felineus;
- Dicrocoelium dendriticum;
Fisiologia e Estrutura
Epidemiologia
Já foram descritas infecções em todo o Mundo onde existe criação de carneiros, mas é
necessária a presença do hospedeiro intermediário apropriado.
Os surtos ocasionais que surgem estão associados ao consumo de agrião em locais que
possuam herbívoros contaminados.
Síndromes Clínicas
Nos casos em que o parasita se fixa nos ductos biliares, a irritação mecânica e as
secreções tóxicas produzem hepatite, hiperplasia do epitélio e obstrução biliar.
Nas infecções graves pode dar-se uma infecção bacteriana secundária, o que origina
em muitos casos uma cirrose porta.
Diagnóstico Laboratorial
O exame das fezes revela ovos opérculados indistinguíveis dos ovos de F. buski, o que
se torna um problema devido a uma real diferença entre as terapêuticas a aplicar em cada
uma das infecções.
A distinção é feita pela análise da bílis, caso existam ovos o organismo é F. hepatica, o
que se sabe pelo facto de F. buski ser limitado ao intestino delgado.
Opisthorchis sinensis
Fisiologia e Estrutura
Epidemiologia
Este parasita é encontrado na China, Japão, Coreia e Vietname. Estima-se que nestes
países existam cerca de 19 milhões de pessoas infectadas, o que se deve ao consumo de peixe
de água doce cru, defumado ou seco. Os mamíferos que se alimentam de peixe cru podem
funcionar como reservatórios deste organismo.
Síndromes Clínicas
A infecção nos humanos é ligeira ou assintomática, mas no caso de uma grande
parasitémia nos ductos biliares podem surgir sintomas como febre, diarreia, dor epigástrica,
hepatomegalia, anorexia e algumas vezes icterícia. No caso de obstrução dos ductos biliares e
infecção crónica pode surgir um adenocarcinoma dos mesmos.
A invasão da vesícula biliar pode originar colecistite, colitíase e comprometimento da
função hepática, e em alguns casos abcessos hepáticos.
Diagnóstico Laboratorial
Nas infecções menos graves pode ser difícil detectar ovos nas fezes, como tal podem
ser necessários exames repetidos ou análise de um aspirado duodenal.
Nas infecções agudas é comum detectar-se eosinofilia e níveis séricos de fosfatase
alcalina elevados.
Deve administrar-se Praziquantel, podendo a infecção ser evitada não ingerindo peixe
cru e implementando uma política sanitária adequada.
Evitar a contaminação de águas com fezes humanas ou de animais, evitando a
contaminação dos hospedeiros intermediários, e desse modo quebrando o ciclo deste
parasita.
Paragoninus westermani
Fisiologia e Estrutura
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
61
Bronquiectasia - refere-se à dilatação e distorção irreversível dos brônquios em decorrência
da destruição dos componentes elástico e muscular de sua parede.
Diagnóstico Laboratorial
Deve evitar-se o consumo de siris e camarões crus, bem como de carne de animais
encontrados em áreas endémicas. A salga ou o embebimento dos siris e camarões em vinho
não elimina as metacercárias infecciosas.
As condições sanitárias apropriadas e o controlo da eliminação das fezes humanas são
medidas importantes para o controlo e prevenção da infecção.
Esquistossomas
As Esquistossomoses são uma importante infecção parasitária das regiões tropicais,
existem cerca de 200 milhões de infectados em todo o Mundo.
Os três esquistossomas mais frequentemente associados à doença humana:
- Schistosoma mansoni;
- Schistosoma japonicum;
- Schistosoma haematobium.
O parasita adulto desenvolve uma reduzida resposta inflamatória, mas por outro lado
os ovos são altamente reactivos e conduzem a reacções inflamatórias com presença de células
mononucleares e polimorfonucleares, podendo formar-se abcessos. As larvas no interior dos
ovos produzem enzimas que ajudam na destruição do tecido e permitem a passagem dos ovos
através da mucosa para o lúmen do intestino e da bexiga, onde são eliminados por meio das
fezes ou urina.
Schistosoma mansoni
Fisiologia e Estrutura
Este parasita aloja-se nos pequenos ramos da veia mesentérica inferior, na região que
irriga o cólon sigmoideu. Os ovos desta espécie possuem algumas características únicas, como
é o caso de serem ovais e possuírem uma espícula lateral proeminente.
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
A melhoria das condições sanitárias e o controlo dos depósitos fecais humanos são
decisivos para o controlo e prevenção da doença, a estas acções junta-se o tratamento em
massa dos indivíduos infectados e a possível vacina contra a infecção.
Schistosoma japonicum
Fisiologia e Estrutura
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
Os estádios iniciais são idênticos aos verificados na infecção por S. mansoni, sendo que
a Síndrome de Katayama é mais frequentemente observada com este parasita do que com o
anterior.
No caso de infecção crónica é comum surgir doença hepato-esplénica, hipertensão
portal, varizes esofágicas com hemorragia e ascite.
É frequente que este parasita afecte estruturas cerebrais, do que resulta a formação
de granulomas.
Diagnóstico Laboratorial
O exame das fezes mostra pequenos ovos dourados com minúsculas espículas,
podendo ainda ser realizada uma biópsia retal.
Existem testes serológicos disponíveis.
Schistosoma haematobium
Fisiologia e Estrutura
Estes parasitas desenvolvem-se no fígado, mas migram depois para os plexos vesical,
prostático e uterino. Existe ainda a possibilidade de ocorrer a migração para o sistema porta, e
muito raramente para outras vénulas.
Este organismo exibe grandes ovos com uma espícula terminal pontiaguda, sendo
estes depositados na parede da bexiga e algumas vezes nos tecidos prostáticos e uterino. Tem
em conta que os ovos depositados na parede da bexiga podem libertar-se, é possível detectar
a sua presença na urina.
Epidemiologia
Este parasita é comum em todo o Vale do Nilo e em algumas regiões de África. Pode
ser encontrado com menor frequência na Ásia Menor, Chipre, Sul de Portugal e Índia.
Os hospedeiros reservatórios são na sua maioria macacos, babuínos e chimpanzés.
Síndromes Clínicas
Mais uma vez os estádios iniciais são idênticos aos anteriores, mas aos quais devemos
acrescentar a hematúria, disúria e poliquiúria.
A deposição dos ovos nas paredes da bexiga pode conduzir a uma fibrose da mesma e
consequente perda da capacidade vesical e desenvolvimento de uropatia obstrutiva.
Muitos dos doentes com infecções crónicas apresentam carcinoma das células
epiteliais da bexiga.
Diagnóstico Laboratorial
O exame das amostras de urina revela grandes quantidades de ovos grandes com uma
espícula terminal. Em alguns casos torna-se útil a biópsia da bexiga para confirmação do
diagnóstico.
Os ovos de S. haematobium podem surgir nas fezes, o que se deve à presença de
parasitas que migraram para os vasos mesentéricos e não para o plexo vesical.
Existem testes serológicos disponíveis.
Céstodes
Os corpos dos céstodes ou ténias são achatados e semelhantes a uma fita, possuindo
na sua cabeça estruturas de fixação. Esta cabeça, ou escólex, é constituída por quatro ventosas
musculares e por uma coroa de ganchos.
Os segmentos individuais das ténias são denominados proglotes, e a cadeia de
proglotes designa-se estróbilo.
Todas as ténias são hermafroditas, a maioria dos ovos não são opérculados e contêm
um embrião hexacanto de seis ganchos. A excepção é o D. latum que possui ovos opérculados
não-embrionados, semelhantes aos ovos dos tremátodes.
As ténias não têm sistema digestivo, o alimento é absorvido a partir do intestino do
hospedeiro através da parede corporal do parasita. As ténias que encontramos no nosso
intestino possuem ciclos de vida complexos, envolvendo na maioria dos casos hospedeiros
intermediários, e em alguns casos o próprio ser humano é um hospedeiro intermediário e
abriga os estádios larvares.
Na maior parte das vezes a presença de larvas num tecido extra-intestinal revela-se
mais grave do que a presença de um parasita adulto no intestino.
Taenia solium
Fisiologia e Estrutura
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
São raros os casos em que o parasita adulto no intestino causa sintomas, mas é
possível que cause irritação no local onde se fixa, o que pode manifestar-se como desconforto
abdominal, indigestão crónica e diarreia.
Na maior parte das vezes a presença destes parasitas só é perceptível pela detecção de
proglotes ou um estróbilo de proglotes nas fezes.
Diagnóstico Laboratorial
Cisticercose
Fisiologia e Estrutura do Organismo Causador
Epidemiologia
Esta doença é encontrada nas áreas onde prevalece a T. solium e está directamente
relacionada com a contaminação fecal humana. Existe ainda uma forma de auto-infecção que
não inclui a via fecal-oral, o proglote contendo os ovos pode regredir para o estômago, e aqui
os ovos eclodirem e libertarem as oncosferas infectantes.
Síndromes Clínicas
Caso os cisticercos não atinjam locais vitais, a infecção pode ser assintomática, mas
pode surgir doença grave no caso de cisticercos se alojarem em locais como os olhos ou o
cérebro.
No cérebro podem levar a hidrocefalia, meningite, lesão de pares de nervos cranianos,
convulsões, reflexos hiperactivos e defeitos visuais.
Nos olhos a infecção conduz a perda da acuidade visual e no caso de as larvas se
alojarem ao longo do nervo óptico ocorrem defeitos do campo visual.
A destruição das larvas acarreta uma grande libertação de antigénios, o que estimula a
reacção inflamatória e a exacerbação dos sintomas, resultando em febre, dor muscular e
eosinofilia.
Diagnóstico Laboratorial
Taenia saginata
Fisiologia e Estrutura
O parasita adulto pode parasitar o jejuno e o intestino delgado de seres humanos até
25 anos, conseguindo atingir até 10 metros.
Neste caso a cisticercose não surge em seres humanos, outra das diferenças baseia na
ausência da coroa de ganchos no escólex e por possuir uma estrutura uterina ramificada
diferente nos proglotes. Estes dados revelam-se bastante importantes para a possível distinção
entre as espécies no diagnóstico, no entanto o tratamento é o mesmo para ambas.
Epidemiologia
Este parasita encontra-se distribuído por todo o Mundo, sendo uma das infecções mais
comuns dos EUA.
Os seres humanos e o gado bovino perpetuam o ciclo, as fezes humanas contaminam a
água e vegetação que serve de alimentação ao gado.
A infecção resulta da ingestão de carne contendo cisticercos que não foi devidamente
cozinha, ou seja, carne mal assada ou insuficientemente cozida.
Síndromes Clínicas
A síndrome que resulta da infecção por T. saginata é idêntica à infecção intestinal por
T. solium. A maioria dos doentes são assintomáticos, mas podem apresentar dor abdominal,
indigestão crónica e gastralgia.
Os proglotes podem ser eliminados directamente pelo ânus.
Diagnóstico Laboratorial
Diphylobothrium latum
Fisiologia e Estrutura
O D. latum é denominado como ténia do peixe, é uma das maiores ténias e possui um
ciclo de vida complexo que inclui dois hospedeiros intermediários, um crustáceo e peixes de
água doce.
A larva é semelhante a uma fita e quando está presente no peixe é chamada de
espargano. É a ingestão deste espargano que inicia a infecção, caso o peixe esteja cru ou mal
cozinhado.
O escólex deste parasita possui uma forma em lança e longos sulcos laterais que
servem como órgão de fixação.
Os proglotes são largos e possuem uma estrutura uterina central em forma de roseta,
produzindo ovos opérculados e com uma protuberância no fundo do ovo.
Epidemiologia
A infecção por D. latum é comum em todo o Mundo, sendo mais prevalente nas
regiões de lagos frios, o que se deve a um maior consumo de peixe cru ou em conversa.
Os reservatórios animais selvagens, como é o caso dos ursos, martas, morsas e
membros da família canina e felina, também constituem uma possível fonte de infecção
humana.
O despejo de esgotos sem tratamento em lagos de água doce contribui em muito para
a propagação desta ténia.
Síndromes Clínicas
A maior parte das infecções com ténias adultas são assintomáticas, mas os doentes
podem queixar-se de dor epigástrica, cólicas abdominais, náuseas, vómitos e perda de peso.
Em até 40% dos hospedeiros deste parasita os níveis séricos de Vitamina B12 podem
apresentar-se baixas, o que possivelmente resulta da competição entre o parasita e o
hospedeiro por esta vitamina na dieta.
Tal como já foi verificado é possível que em algumas espécies o ser humano actue
como o hospedeiro final para o estádio larvar ou espargano. Desta forma é possível que a
ingestão de crustáceos contaminados permite que as larvas penetrem na parede intestinal e
migrem para diversos tecidos do organismo.
Na maior parte das vezes este tipo de infecção manifesta-se por reacções teciduais
inflamatórias dolorosas e nódulos.
O tratamento baseia-se na remoção cirúrgica.
Diagnóstico Laboratorial
O exame das fezes revela ovos opérculados de cor de bílis, com uma saliência no fundo
da casca. É ainda possível que se observem proglotes típicos nas fezes com estrutura uterina
em roseta.
Não é frequente serem necessárias técnicas de concentração, uma vez que estes
parasitas produzem grandes quantidades de ovos.
Echinococcus granulosus
Fisiologia e Estrutura
Os quistos e os quistos filhos acumulam líquido á medida que crescem, sendo este
líquido potencialmente tóxico, se houver extravasamento pode dar-se um choque anafilático e
consequentemente morte.
Os quistos podem morrer e sofrer calcificação durante longos períodos de tempo.
Epidemiologia
Em diversos países da Europa, América do Sul, África, Ásia, Austrália e Nova Zelândia, a
infecção pelo quisto unilocular está directamente relacionada com a criação de carneiros.
As infecções humanas ocorrem após a ingestão de água ou vegetação contaminada,
podendo ainda ser transmitida da mão para a boca, de fezes de cães contendo ovos
infectantes.
Existem em Portugal, nomeadamente no Alentejo, áreas endémicas para este parasita,
por isso é importante o conhecido do ciclo de vida deste organimos.
Síndromes Clínicas
Devido ao crescimento lento dos quistos, o aparecimento dos sintomas pode demorar
entre 5 a 20 anos. A pressão exercida pelo crescimento do quisto, geralmente ao nível do
fígado ou do pulmão, constitui o primeiro sintoma evidente.
Em 20% dos casos o quisto pode romper, o que origina febre, urticária e em alguns
casos um choque anafilático e morte. A ruptura do quisto pode ainda levar a uma
disseminação dos protoescólices para outros tecidos.
Diagnóstico Laboratorial
Hymenolepis nana
Fisiologia e Estrutura
Este parasita, também denominada ténia anã, possui apenas 2 a 4 cm e tem um ciclo
de vida muito simples e desprovido de hospedeiros intermediários.
Este parasita tem a capacidade de causar auto-infecção, o que conduz a uma aumento
da carga de parasitas.
Epidemiologia
Encontra-se distribuído por todo o Mundo, sendo a infecção por ténia mais comum na
América do Norte.
As crianças apresentam um risco particular de infecção, o que se deve ao ciclo de vida
simples do parasita e à sua facilidade de transmissão em creches e infantários.
Síndromes Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
O exame das fezes revela os ovos característicos de H. nana com o seu embrião de seis
ganchos e filamentos polares.
Dipylidium caninum
Fisiologia e Estrutura
Epidemiologia
Síndromes Clínicas
Diagnóstico
O exame das fezes revela bolsas incolores contendo ovos, podendo ainda os proglotes
ser observados nas fezes trazidas ao médico pelo doente.