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PETROLEOS MEXICANOS

SERVICIOS MEDICOS
HOSPITAL REGIONAL REYNOSA
CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ANESTESIOLOGIA.

El paciente ALEJANDRA SANJUANA GOMEZ IBARRA expediente 515041– 00

Como paciente tiene derecho a ser informado respecto al procedimiento anestésico


propuesto, que se utilizara durante el acto quirúrgico clínico o de diagnóstico de tal manera que una vez
que tenga conocimiento de los riesgos y peligros involucrados en la anestesia usted puede tomar
decisión de someterse o no al procedimiento.

Esta declaración no tiene el propósito de atemorizarla o inquietarlo, sino mantenerlo


informado para que usted pueda otorgar o negar su consentimiento para el procedimiento anestésico.

Entiendo que la anestesia conlleve riesgos y peligros adicionales a aquellos provenientes del
procedimiento quirúrgico, clínico o de diagnostico sin embargo solicito el uso de anestésicos para el
alivio del dolor durante el procedimiento planeado o cualquier procedimiento adicional.

Entiendo que pueden surgir ciertas complicaciones como consecuencias del uso de
anestésicos tales como problemas respiratorios, cardiovasculares, aspiración de vomito hacia los
pulmones reacciones no deseadas a drogas o medicamentos tales como alergias parálisis daño
cerebral o la muerte. Otros riesgos o peligros que pudieran resultar del uso de agentes anestésicos
generales van desde malestares menores como nauseas y ardor en la garganta hasta daño en las
cuerdas vocales, dientes, ojos, brazos y piernas.

Entiendo que estos riesgos o peligros como dolor de cabeza o dolor crónica pueden resultar
de la anestesia epidural o subaracnoidea (raquia).

Declaro que se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas respecto del procedimiento


anestésico propuesto y recomendado por mi padecimiento y estado físico y a procedimientos
anestésicos alternativos así como sus riesgos y peligros.

Declaro también que tengo la información necesaria para otorgar este consentimiento.

Certifico que se me ha explicado este formulario en su totalidad, que lo he leído o que me ha


sido leído y entendido su contenido.

Cd. Reynosa, Tamps., a 28 de ABRIL de 2011 a las 20:00 HRS.

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE O TUTOR NOMBRE Y FIRMA DEL TESTIGO

DR. CARLOS NERI TELLO. F: 438681


MEDICO INFORMANTE

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