IDENTIFICAÇÃO

Matrícula Funcional : Função :

Nome :
R.G.: UF / Órgão Emissor : Nascimento : ____/____/____
Unidade de Lotação :
Exame realizado :
Admissional Periódico Mudança de Função
Retorno ao Trabalho Demissional

ANTECEDENTES PESSOAIS
Você foi ou está sendo submetido a tratamento devido:
Sim Não Sim Não
Doenças do Coração / Pressão Alta Diabetes
Problemas Psiquiátricos Dores no Pescoço
Ansiedade Dores nas Costas
Depressão Dores nos Ombros
Insônia Dores nos Cotovelos
Hepatite Dores nos Punhos
Hérnias Dores nas Mãos
Doenças dos Rins Câncer
Responda as questões abaixo:
Sim Não
Você fuma ? Quantos Cigarros dia ?
Você bebe ? Ocasionalmente Frequentemente
Pratica atividades físicas ? Qual ?
Já sofreu alguma fratura ? Qual ?
Já esteve internado ? Qual motivo e tempo ?
Você tem problemas auditivos ? Qual ?
Você tem problemas de visão ? Qual ?
Você já fez alguma cirurgia ? Qual ?

ANTECEDENTES PROFISSIONAIS
Sim Não
Já sofreu algum acidente de trabalho?
Com emissão de CAT Motivo :
Já esteve afastado por mais de 15 dias ? Motivo :
Recebe indenização por acidente ou Motivo :
doença ocupacional ?
Já passou por reabilitação profissional Motivo :
no INSS ?

DEFICIÊNCIA
Você é portador de alguma deficiência ?
Sim Não
Qual ?
Física Auditiva Visual Mental Múltipla

Assino a presente como prova de ter declarado a verdade

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Local Data Assinatura do Funcionário
 AVALIAÇÃO MÉDICA
EXAME FÍSICO

Pressão Arterial D.U.M.

Peso Altura
Circunferência Abdominal
Presença de alterações ?
Região Sim Não Qual ?
Cabeça e pescoço
Pulmões
Coração
Abdome
Torax
Membros Inferiores
Coluna
Pele
Membros Superiores
Lado
Sim Não Ombro Cotovelo Punho Mão D E
Deformidades
Edemas
Cistos Sinoviais
Limitação de Movimento
Diminuição da Força
Dor (Palpação/Movimento)
Testes Especiais
Lado
Teste realizado Positivo Negativo D E
Sinal de Phalen
Sinal de Filkeinstaein
Sinal de Tinel
Teste de Neer
Teste de Yergason

DEFICIÊNCIA
Existe a presença de alguma deficiência? Não Sim
Qual ? Física Auditiva Visual Mental Múltipla
Utiliza dispositivo para locomoção? Não Sim Qual? ____________________________

DIAGNÓSTICOS IDENTIFICADOS
E14 Diabetes I10 Hipertensão
E66 Obesidade I42 Cardiovascular
F32 Depressão M54 Dorsalgias
F41 Ansiedade M65 Tendinopatia
F99 Psíquico M79 Osteomuscular
G47 Insônia Z32 Gravidez
Observaçoes:

Funcionário submetido nesta data ao Exame Médico Ocupacional e considerado:

Apto (a) Inapto (a)

Obs.: A conclusão acima constará no ASO - Atestado de Saúde Ocupacional

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Local Data Médico Examinador
Assinatura / Carimbo