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Mandrake-gn
- Tubas: são órgãos duplos que servem para captar os folículos ovarianos e levá-los
à união com os espermatozóides para que ocorra a arifimixia, que geralmente
ocorre em seu terço distal, na ampola. São compostas de porções intramural,
ístimica, ampolar e infundibular com as fímbrias.
- Pequenos lábios: órgãos duplos, estão mediais aos grandes lábios e delimitam o
vestíbulo da vagina. Formam o freio e o prepúcio do clitóris.
- Glândulas acessórias:
Ligamentos Uterinos
- De suspensão: uterossacro, cervical lateral, pubovesicocervical.
- De sustentação: diafragma pélvico, diafragma urogenital.
- De contenção: fáscia endopelvina e ligamento largo.
Planos da Bacia
- Ginecóide, 50%, abertura superior arrendondada. Seria o tipo de pelve ideal para
a descida fetal durante o trabalho de parto.
- Antropóide, 25%, aspecto oval longo e estreito. É a mais encontrada nas
apresentações diretas.
- Andróide, 20%, semelhante às copas do baralho. Esse tipo de pelve é o mais
freqüente naqueles casos de distocias progressivas.
- Platipelóide, 5%, ovóide, com maior eixo transversal. Mais comumente encontrada
nas apresentações transversas persistentes.
E importante que se diga que não existe um ou outro tipo de pelve bem definido. O
realmente encontrado são as misturas dos diversos tipos com predominância de um
ou de outro.
Pelve Feminina
É a parte mais inferior do tronco e é formada pelos ossos do quadril, sacro e cóccix.
A linha arqueada divide a grande e a pequena pelves. A maior é a falsa pelve e a
menor é a pelve verdadeira, porque abriga os órgãos genitais. A sínfise púbica é a
união anterior dos ossos do quadril. Ela é dividida em três estreitos, com os
seguintes diâmetros:
Musculatura
Períneo
E a região delimitada pelos trígonos urogenital e anal, que são divididos pela
tuberosidade isquiática. O períneo é formado pela fáscia superficial (camadas
gordurosa e membranosa) e pela fáscia profunda. Contém músculos superficiais
(transverso superficial do períneo, isquiocavernoso e bulbocavernoso) e músculos
profundos (transverso profundo do períneo e esfincter da uretra). Esta porção
profunda do períneo é, então, formada pelo diafragma urogenital.
Irrigação
Os ramos parietais são: artéria iliolombar, glúteas superior e inferior, sacra lateral,
obturadora e artéria pudenda interna. Esta gerará ramos hemorroidários inferiores e
formará as artérias perineal (que dará na artéria labial posterior) e profunda do
clitóris (que terminará na artéria profunda e dorsal do clitóris).
Os ramos viscerais são: artérias uterina, vaginal, retal média, vesical. inferior,
umbilical (dando origem às artérias vesical superior e média e ramos para o ureter).
Depois disso, a artéria umbilical se atrofia e forma o ligamento umbilical mediano
(úraco).
Drenagem Venosa
Caso haja a ligadura das artérias hipogástricas, as artérias ovarianas, sacral média
e mesentérica inferior, que saem diretamente da aorta, irão irrigar as vísceras
pélvicas.
Drenagem Linfática
Inervação
Plexo Lombar
Nervo genitofernoral libera um ramo genital que entra no canal inguinal e inerva a
pele da vulva anterior.
Plexo Sacral
Nervo cutâneo femoral posterior passa através do grande forame ciático, liberando
ramos perineais que inervarão a porção lateral do períneo, posterior da vulva e
região perianal.
Plexo Pudendo
Nervo pudendo, que passa pelo canal de Alcock e libera três ramos principais:
nervo hemorroidário inferior, nervo perineal, nervo dorsal do clitóris.
Plexo Coccígeo
Generalidades
Estruturas primordiais:
Gônadas
Fase Indiferenciada
Na quinta-sexta semanas.
A parede do celoma prolifera ventral e medialmente ao mesonefro, formando a
crista genital ou gonádica. Esses cordões sexuais primários são envolvidos pelo
epitélio do celoma e formam os gonócitos primordiais.
Histogênese
Migração ou Descida
- Situação intra-abdominal.
- Começa migração no terceiro mês.
- Anel inguinal do quatro para o sexto mês.
- Escroto-sétimo para oitavo mês.
Histogênese
Migração ou Descida
Leis de Jost
Tabela 01.1
Tabela 01.2
Citologia e Histologia
Ovário
• Folículos maduros: podem ser vistos como uma vesícula transparente fazendo
saliência na superfície ovariana. A camada granulosa é delgada. A corona radiata
acompanha o ovócito mesmo quando este deixa o ovário.
Tuba Uterina
Útero
Colo Uterino
Vagina
Vulva
Madalena Martins
Diferenciação Testicular
Diferenciação Ovariana
Enquanto nos testículos os cordões sexuais ficam bem definidos, no ovário eles se
degeneram, permanecendo pequenas partes rudimentares que se localizam na
medula ovariana, o rete ovarii.
Intersexo
Como já foi visto, essas imperfeições podem ser produzidas por vários mecanismos
os quais serão agora definidos.
Pseudo-Hermafroditismo Feminino
Pseudo-Hermafroditismo Masculino
Na forma completa, encontramos genitália externa feminina que possui vagina curta
e em fundo cego (só ocorre o desenvolvimento do terço distal, que se origina do
seio urogenital), não existindo útero nem trompas ou os órgãos sexuais internos
masculinos. Não ocorre pilificação. As mamas se desenvolvem normalmente na
puberdade e geralmente são grandes.
Quando existe algum grau de ação androgênica, não ocorre o desenvolvimento das
mamas, mas algum desenvolvimento das características sexuais masculinas.
Na forma completa, a remoção dos testículos só deve ser realizada na puberdade,
pois o risco de malignização é pequeno antes desse período. Na forma incompleta,
esta remoção é realizada antes, para que não se desenvolvam caracteres
masculinos.
Hermafroditismo Verdadeiro
Disgenesia Gonadal
É necessário realizar o cariótipo para que seja confirmada a sídrome e porque nos
casos que apresentam mosaicismo com cromossomo Y é necessária exérese das
gônadas.
Síndrome de Klinefelter
47XXX
É a chamada superfêmea, que tem aparência feminina normal, mas que apresenta
uma alta incidência de insuficiência ovariana prematura e também de retardo do
desenvolvimento neurológico.
Malformações Genitais
Anomalias Uterinas
Malformações Vaginais
A falha de fusão dos ductos bilaterais leva à ocorrência de septo vaginal vertical.
Este geralmente é assintomático, mas pode levar a dispareunia e obstrução
Interação Hipotálamo-Hipófise
Os receptores de GnRH são regulados pelo próprio nível de GnRH, e também pela
ativina, inibina e esteróides. É relevante lembrar que um contínuo e excessivo
estímulo de GnRH, ou o emprego de um análogo que tenha vida média e potência
maior do que GnRH natural, produz o processo de perda dos próprios receptores
(processo de internalização), denominado down-regulation.
Hipófise
• Forma dominante.
• Forma pequena - produzida por deleção de parte do gene.
• Forma grande - encontrada em mulheres ovulatórias.
• Forma grande-grande - que praticamente não se liga aos receptores.
As moléculas de LH, FSH e HCG são compostas de uma unidade comum a todas
elas, e de uma subunidade b, específica para LH, HCG e TSH. A unidade b -HCG e
b-LH tem 96% de semelhança entre as suas moléculas. Lembramos que a simples
perda de aminoácido na unidade b é capaz de produzir hipogonadismo. O conteúdo
de carboidratos da molécula de FSH pode produzir formas de propriedades
antagônicas ao seu precursor. Durante o ciclo menstrual, encontram-se cerca de 20
a 30 isoformas de FSH e LH, e a mistura da bioatividade destas moléculas é que
produz o efeito final nos órgãos-alvo. Estas gonadotrofinas citadas acima se ligam
aos receptores nos órgãos-alvo para produzir os seguintes efeitos biológicos:
• LH:
• FSH:
Ovários
Este número é reduzido, já ao nascimento, para cerca de 2 milhões, sendo que, por
ocasião da puberdade, o ovário dispõe de cerca de 300 a 400.000 folículos. Esta
diminuição se dá por um processo chamado de apoptose ou morte celular
programada.
Após a seleção do folículo, inicia-se a chamada fase folicular. Nesta fase, o folículo
pode ser identificado como aquele que contém o antro com a maior concentração
de estradiol; o estradiol produzido neste folículo representa 95% do estradiol
periférico, como já foi demonstrado em cateterização de veia do ovário que contém
esta estrutura. Além disso, o folículo selecionado é o maior dentre os folículos e
contém 107 células da granulosa. Os níveis de estradiol se elevam a partir de 80 ±
20 horas (média ± desvio padrão) ou três dias antes do dia da ovulação; a elevação
dos níveis de estradiol é acompanhada da elevação da inibina, que suprime a
secreção de FSH (Fig. 3-3). Os níveis elevados de estradiol (valores de, no mínimo,
200 pg/ml ou 730 pmol/1), mantidos por 50 horas, são imperativos para aumentar o
número de pulsos de GnRH, refletindose no aumento de freqüência dos pulsos de
LH (o intervalo passa de 94 para 71 minutos) e na amplitude dos pulsos de LH de
6,5 para 7,2 UI/l e na conseqüente produção do pico de LH, que acontece 12-24
horas antes da ovulação (início do pico 32 ± 6 horas antes da ovulação) (Fig. 3-4).
Fase Ovulatória
O processo ovulatório consiste de pelo menos três eventos distintos, e estes são
iniciados através de uma interação entre as gonadotrofinas com receptores de
membrana do folículo pré-ovulatório. Estes eventos são:
Mecanismos de Ovulação
1. Proteólise
2. Síntese de Prostaglandinas
3. Mucificação
5. Fator Angiogênico
Fase Secretora
Uma fase lútea normal é caracterizada por níveis iniciais aumentados de estradiol e
progesterona produzidos pelo corpo lúteo, sendo que a elevação máxima ocorre 7-8
dias após um pico de LH nos ciclos naturais, independente da secreção de FSH,
coincidindo com o máximo de vascularização do corpo lúteo. Através da
vascularização, chega o substrato LDL colesterol, que é uma molécula grande. Se a
vascularização do corpo lúteo for pequena, ocorre uma oferta limitada de LDL
colesterol, que passa a ser um fator restritivo à produção de progesterona.
Uma boa fase folicular é seguida de uma boa fase lútea, porque o pico ovulatório de
FSH induz a produção de receptores de LH nas células da granulosa que serão
responsáveis pela produção de progesterona. Baixo pico de FSH é seguido de fase
lútea inadequada.
Tabela 04.1
D®E®O
Fase de Excitação
Fase Orgásmica
Hoje, sabemos que o estímulo mais efetivo para desencadear o orgasmo feminino é
o estímulo direto ao clitóris, obtido através do sexo oral ou manipulação manual ou
mecânica (vibrador). A maioria (em torno de 80%) das mulheres obtém o orgasmo
através desta forma e aproximadamente 20% pela estimulação indireta do clitóris,
através do coito. É um mito o relato da existência de dois orgasmos (vaginal e
clitoridiano).
Relaxamento
É simplesmente a volta de todos os órgãos a sua condição de repouso devido ao
retorno venoso. Quando não ocorre o orgasmo, este retorno se torna mais lento,
podendo levar a desconforto em algumas pessoas. É de vital importância a
pesquisa da história de anorgasmia em mulheres com quadro de dor pélvica crônica
(síndrome da congestão pélvica). Atualmente sabemos que, nesta patologia, é
também importante pesquisar história de violência e abuso sexual na infância.
Outro conceito que deve ser lembrado é o do "período refratário", que é o tempo
necessário para o homem conseguir uma nova resposta completa, ou seja, um
novo desejo, uma nova excitação e um novo orgasmo. Este período pode variar,
dependendo de cada pessoa e principalmente da idade, aumentando
proporcionalmente com ela. Ele não existe nas mulheres, permitindo a existência de
multiorgasmos no sexo feminino.
Patologia Sexual
- Adequação sexual: cada um dos parceiros está bem consigo e bem com o outro.
- Inadequação sexual: é uma desarmonia do par sexual, com relação a freqüência,
desejos, satisfação etc.
Podem existir causas orgânicas, psicológicas (as mais comuns) ou uma associação
das duas, causa mista.
Dispareunia = Vaginismo
Vulvovaginites
Afecções dermatológicas
Aderências pélvicas
Útero retrovertido
Cirurgias vaginais e perineais
Esta patologia sexual é a que tem maior probabilidade de causa
orgânica (60%).
Garibalde Mortoza Jr
Conceito
A incidência das DST vem aumentando nos últimos anos, sendo considerada como
um problema de Saúde Pública. Este aumento ocorre em conseqüência das baixas
condições socioeconômicas e culturais, das péssimas atuações dos serviços de
saúde, do despreparo dos profissionais de saúde e de educação, e da falta de uma
educação sexual adequada, principalmente voltada para os jovens. A ineficácia dos
serviços de saúde é notória. A notificação inadequada faz com que as estatísticas
sejam falhas, dificultando a orientação de ações necessárias para o controle dessas
doenças. Além disso, a automedicação, a prescrição por pessoas inabilitadas, a
promiscuidade sexual, a dificuldade de investigação dos parceiros sexuais, a
resistência aos antibióticos e o uso inadequado de métodos contraceptivos
favorecem a disseminação destas patologias.
O risco de transmissão e aquisição do HIV numa pessoa com DST ulcerada ou não
é alto. Na África, sabe-se que em até 98% dos homens e 40% das mulheres, a
infecção pelo HIV pode estar relacionada à presença de úlcera genital.
Classificação
• Sífilis
• Gonorréia
• Cancro mole
• Linfogranuloma venéreo
• Donovanose
• Uretrite não-gonocócica
• Herpes simples genital
• Condiloma acuminado
• Candidíase genital
• Fitiríase
• Hepatite B
• Molusco contagioso
• Pediculose
• Escabiose
• Shigelose
• Amebíase
Vírus
Bactérias
Fungos
Ectoparasitas
Sífilis
O cancro duro é uma úlcera geralmente única, indolor, de fundo liso e limpo, sem
bordas proeminentes, que atinge o colo uterino, vulva e períneo, mais raramente
lábios, mamilos, clitóris, vagina e conjuntiva. Dura de 10 a 20 dias, podendo chegar
a até dois meses, desaparecendo sem deixar cicatriz na maioria dos casos. Após
10 dias de surgimento do cancro duro, pode ocorrer reação nos gânglios linfáticos
satélites, que se mostram duros, isolados, indolores, móveis, sem sinais flogísticos
na pele adjacente.
Forma Cardiovascular
Forma Nervosa
Sífilis Congênita
Diagnóstico Laboratorial
Tratamento
Sífilis tardia latente ou tardia com LCR não-reativo: penicilina benzatina, 2,4 milhões
UI IM/semana/3 semanas, ou doxicilina 100 mg VO/12/12 horas/ 28 dias. Para as
gestantes alérgicas a penicilinas, usa-se a eritromicina estearato por 30 dias.
Gonococcia
Doença sexualmente transmissível pandêmica cujo agente etiológico é a Neisseria
gonorrheae, também chamada de blenorragia. Pode ser aguda fase inicial em que
ocorre abundante secreção purulenta, ou crônica, quando ultrapassa 1-2 meses de
Quadro Clínico
Diagnóstico Laboratorial
Tratamento
Quadro Clínico
A Chlamydia pode causar uma cervicite com colo hiperemiado, sangrante, friável, às
vezes com ulcerações, corrimento purulento ou muco opacificado. Pode levar a uma
uretrite com disúria, incontinência urinária, síndrome uretral ou secreção purulenta
na uretra. Pode causar, ainda, endometrite, doença inflamatória pélvica, proctite e
síndorme oculogenital.
Tratamento
Cancro Mole
Quadro Clínico
Podem surgir úlceras nos lábios vaginais, fúrcula, intróito ou períneo. A úlcera
causa dor, é não-endurecida, secretante, com bordos avermelhados e fundo sujo.
Pode ocorrer infartamento ganglionar (bulbão), unilateral em 75% dos casos,
dolorosos, que podem supurar e fistulizar por um único orifício.
Diagnóstico
Linfogranuloma Inguinal
Quadro Clínico
Diagnóstico
Tratamento
Donovanose
Doença usualmente transmitida por contágio sexual, pode ser transmitida de outras
formas, sendo causada pela Calymmatobacterium granulomatis (Donovania
granulomatis), de evolução crônica, também chamada de granuloma inguinal,
granuloma venéreo, granuloma tropical, granuloma esclerosante. É uma doença
mais freqüente nas regiões tropicais, mais comum no sexo masculino,
principalmente em negros e mestiços e em pessoas de baixo nível socioeconômico.
Quadro Clínico
Após três dias a seis semanas de incubação, surgem lesões em regiões cutâneas e
mucosas da genitália e nas regiões anal, perineal ou inguinal, iniciando-se como
pequena pápula ou nódulo indolor que pode evoluir ulcerando e aumentando de
tamanho. Por auto-inoculação, vão surgindo lesões-satélites que se unem,
alcançando grandes áreas. Pode ocorrer a formação de massas vegetantes ou
granulomatosas, deformando a genitália. Raramente ocorrem sintomas gerais ou
adenopatias. Na região inguinal, pode ser confundida com linfogranuloma inguinal.
Raramente podem ocorrer localizações extragenitais.
Diagnóstico
Tratamento
Na gestante, usa-se eritromicina estearato, 500 mg VO 6/6h até a cura clínica (mais
ou menos 14 dias). As lesões muito exuberantes devem ser extirpadas
cirurgicamente.
Herpes Simples
Quadro Clínico
Diagnóstico
Tratamento
Deve-se iniciar com medidas gerais, com drenagem das vesículas, limpeza das
lesões com anti-sépticos tópicos e aplicação de éter ou clorofórmio. A fotoinativação
com uso de corantes sob a ação de luz ultravioleta é de uso controverso, com
alguns obtendo bons resultados, outros levantando a suspeita de que há efeito
placebo, mas podendo ser oncogênica. Os imunomoduladores têm sido utilizados
para aumentar a resistência dos pacientes, abreviando e espaçando as crises.
Usam-se o levamisole e a BCG. O uso da vacina não se mostrou realmente
eficiente. A droga de escolha é o aciclovir, que age contra o DNA viral sem interferir
nos processos celulares, com baixa toxicidade. Pode ser usado na forma de
pomadas, 5 vezes ao dia, nas formas leves, ou por via oral, na dose de 200 mg 5
vezes ao dia/7 a 10 dias. Usa-se a forma endovenosa em casos de pacientes
imunodeprimidos ou portadores de eczema herpético. Preconiza-se o uso
prolongado para evitar a recorrência, na dosagem de 400 mg 2 vezes ao dia por
anos. Após a interrupção, é alta a taxa de recorrência.
Virose transmitida, na grande maioria das vezes por contágio sexual, causada por
um vírus da família Papovaviridae, que é epiteliotrópico, formado por um capsídeo
protéico icosaédrico, sem envelope lipoprotéico em uma única molécula de DNA,
circular duplo. No final da década de 40, através da microscopia eletrônica, foram
descobertas partículas virais em lesões condilomatosas, mas somente no final da
década de 70, com os trabalhos de Meissels, Purola e Zur Hausen, este vírus
ganhou maior importância, pois foram descobertas as lesões subclínicas e a sua
relação direta com o câncer anogenital. O HPV é um vírus que tem várias porções,
sendo as porções L1 e L2 responsáveis pela formação do capsídeo, as porções E1
e E2 reguladoras da transcrição viral, e as porções E6 e E7 têm capacidade de se
ligarem a genes supressores de crescimento tumoral, principalmente o p53 e o pRb,
inativando-os, fazendo com que surja o crescimento celular anárquico. De acordo
com as seqüências de aminoácidos que compõem as porções, estes vírus são
descritos em subtipos. Hoje já são conhecidos mais de 70 subtipos. Alguns têm
baixo risco para desenvolver neoplasias; (6, 11, 41, 42, 43, 44), outros têm alto risco
(16, 18, 45, 46, 31, 33, 35, 39, 51, 5 2). Os tipos 6 e 11 geralmente são causadores
de lesões condilomatosas, já o 16 é o mais prevalente nas lesões neoplásicas, e o
18, o mais agressivo.
Quadro Clínico
O HPV pode ocasionar lesões na forma clínica, isto é, com a presença de lesões
verrucosas, chamadas de Condiloma acuminado, verruga venérea ou,
popularmente, "crista de galo". Podem também surgir lesões subclínicas, visíveis
somente através de colposcopia, citologia ou histologia, ou permanecer na forma
latente, isto é, não ocasionando alterações morfológicas, podendo ser detectadas
somente através de métodos de biologia molecular.
Diagnóstico
Tratamento
Infelizmente, até o presente momento não existe uma droga que possa destruir o
vírus. Portanto, o tratamento visa somente à destruição das lesões causadas pelo
vírus. Se existe uma lesão de alto grau (displasia moderada, acentuada, Ca in situ
ou invasor), não existem dúvidas em relação ao tratamento. Deve-se realizar uma
conização (tradicional, Laser ou CAF-LEEP) ou o tratamento adequado para o Ca
invasor, dependendo do seu estadiamento. Para as lesões condilomatosas ou de
baixo grau, podemos optar pela destruição com drogas cáusticas, como ácido
tricloroacético (50 a 90%), podofilina ou o extrato de podofilina (podofilotoxina).
Também podem ser usados os antiblásticos, como o 5-fluoracil creme, a
bleomicina, além de fitoterápicos, como a Thuya ocidentallis. As vacinas ainda
estão sendo pesquisadas, entretanto, sem avanço satisfatório até o momento atual.
O uso de imunomoduladores como BCG, levamisole e interferon não mostrou
resultados satisfatórios.
Em relação às lesões de baixo grau, existe controvérsia quanto à necessidade de
tratamento. Hoje é grande a corrente que defende que nada seja feito nestes casos,
pois ocorre uma taxa alta de regressão espontânea, e os tratamentos geralmente
apresentam efeitos colaterais acentuados, podendo deixar seqüelas graves, como
estenose de vagina, formação de adenose vaginal, dispaurenia etc. Além disso,
apresentam pequeno risco de evoluírem para uma lesão mais grave. Outros
defendem a necessidade de tratamento, argumentando que mesmo sendo baixa a
chance de progressão, ela existe em 5 a 10% das pacientes, além de tratar-se de
uma DST, o que contribui para a sua disseminação. Para optar-se pelo
não-tratamento, deve-se antes realizar a tipagem viral, para saber se o vírus é de
baixo risco, tratando todas as portadoras de HPV de alto risco com lesões de baixo
grau. Em relação ao tratamento do parceiro, este é defendido por alguns, com a
justificativa de que se trata de uma DST, além de, apesar de raro, poderem ser
encontradas lesões neoplásicas intra-epiteliais no pênis. Vários trabalhos mostram
que o tratamento do parceiro não interfere no prognóstico da paciente.
HPV na Gestante
Bacteriose Vaginal
Quadro Clínico
As vaginoses bacterianas podem ser assintomáticas ou podem produzir um
corrimento abundante, branco-acinzentado, de odor fétido, com pequenas bolhas,
que aumenta após o coito e após a menstruação. Podem ocorrer disúria,
dispareunia e prurido. A colpite é discreta ou, as vezes, inexistente.
Diagnóstico
Tratamento
Tricomoníase
Infecção que representa 10 a 15% das causas de corrimento vaginal, causada pelo
Trichomonas vaginallis, protozoário oval ou piriforme, anaeróbio, flagelado, que se
associa freqüentemente com o gonococo e com a flora anaeróbia.
Quadro Clínico
Diagnóstico
CAndidíase
Quadro Clínico
Diagnóstico
Tratamento
Dentro de uma ótica de Saúde Pública, o atendimento aos pacientes com DST visa
a interromper a cadeia de transmissão da forma mais eficaz e imediata possível e
também evitar as complicações e a cessação imediata da sintomatologia,
principalmente hoje, quando se sabe da relação existente entre estas doenças e a
AIDS, onde podem funcionar como porta de entrada para o HIV As DST que se
manifestam como úlceras ou com processos inflamatórios que podem causar
corrimento ou prurido podem facilitar a aquisição do HIV
Introdução
Epidemiologia
Quanto à idade, os riscos são maiores na faixa etária de 15 a 39 anos, sendo que
cerca de 70% das pacientes infectadas estão abaixo de 25 anos. Nulíparas têm
maior probabilidade de desenvolver DIP do que multíparas. Três por cento das
nulíparas afetadas têm probabilidade de desenvolver uma gravidez ectópica, e 10 a
20% desenvolverão esterilidade tubária.
Quanto aos custos, nos EUA calcula-se em U$3 bilhões ao ano, incluídos
internação, falta ao trabalho e outras perdas econômicas. Nos países
desenvolvidos, 5 a 20% das internações hospitalares ginecológicas são devidas à
DIP.
Fatores de Risco
Outros fatores que não estão diretamente ligados a fatores comportamentais são:
Duchas vaginais podem ser um fator de risco específico, por isso devem ser
desencorajadas.
Etiopatogenia
Clínica
O Quadro 6-1 expõe os critérios propostos pelo CDC de Atlanta para diagnóstico da
DIP.
A DIP é uma doença sindrômica, que pode afetar vários órgãos em diferentes
momentos e, por isso, tem tratamentos diferenciados em cada fase. Considerando
isto, Monif propõe o seguinte estadiamento:
Diagnóstico Diferencial
- Gravidez ectópica
- Apendicite retrocecal
- Infecção urinária
- Endometriose
- Ovulação
- Colecistite
Diagnóstico
Exames laborariais
Beta-hCG
Hemograma
Leucograma
VHS
Urina rotina
Investigação microbiológica
Ultra-Sonografia
Laparoscopia
Tratamento
Esquema 1
Esquema 2
Esquema 3
Os esquemas são mantidos por até 48 horas após melhora clínica substancial e lise
da febre, se houver, seguidos do uso de doxiciclina, 100 mg VO de 12/12 horas, ou
tetraciclina, 500 mg VO de 6/6 horas por sete dias. Para o parceiro, dose única de
azitromicina, 1,0 g VO.
Os três últimos esquemas são para pacientes com DIP 2 e 3. Pacientes com DIP 3
devem ser observadas durante 2-3 dias. Havendo melhora clínica, continuar com o
tratamento. Se não houver melhora, avaliar a indicação cirúrgica. Pacientes com
DIP 4 têm indicação cirúrgica imediata, podendo ser utilizado o esquema 1 ou 3, por
ter exclusivamente medicação endovenosa.
Tratamento do Parceiro
Tratamento Coadjuvante
Recomendam-se abstinência sexual e repouso relativo, no leito ou não,
dependendo da sintomatologia. A dor é melhor tratada com antiinflamatórios
nãoesteróides, por não apresentarem ação antipirética e auxiliarem na remissão
mais rápida da sintornatologia. Entretanto, eles não interferem no desenvolvimento
de aderências tubárias ou recidivas.
Complicações
Seqüelas
Os Caminhos da Prevenção
Assim, dos meios de prevenção disponíveis, o que mais aponta para resultados, e
de menor custo, é o decorrente das avaliações epidemiológicas, em saúde pública.
Em medicina privada, entretanto, os consultórios atendem um número cada vez
maior de pacientes drenados pelos convênios. Torna-se essencial o papel do
ginecologista, que tem aí a oportunidade de cumprir sua missão na íntegra, vendo a
cliente em seu todo, pelo menos da prevenção ao tratamento. Ou seja, tomando
uma cuidadosa história clínica e epidemiológica da cliente sexualmente ativa,
avaliando os fatores de risco presentes, orientando sobre sexualidade e cuidados
inerentes, conversando com clareza sobre a questão das DST e, finalmente,
fazendo um exame clínico minucioso, e posteriormente, quando necessário,
fazendo o diagnóstico e prescrevendo o tratamento e o controle adequados.
Incontinência Urinária
Conceitos Importantes
Durante muito tempo o estudo das disfunções do trato urinário baixo baseou-se em
terminologias diversas e linguagem imprecisa, o que dificultou em muito a troca de
informações entre os serviços especializados na área. A padronização da
terminologia e das técnicas propedêuticas na área da uroginecologia tornou-se uma
necessidade e, dessa forma, a partir de 1976 a Sociedade Internacional de
Continência Urinária, através de reuniões de comissões, iniciou a padronização da
terminologia e das técnicas, tendo realizado seis publicações. A descrição da
padronização concebida pela Sociedade Internacional de Continência (ICS) não é o
objetivo deste capítulo, mas algumas definições da ICS devem ser descritas para o
melhor entendimento da incontinência urinária (definições transcritas da
padronização da ICS, 1988):
Anamnese
Exame Físico
Exames Complementares
Indicações da Urodinâmica
Instabilidade Vesical
Definições
- Cistite: inflamação da parede vesical que, na maioria das vezes, produz sintomas
como disúria, freqüência e polaciúria. A cistite bacteriana deve ser diferenciada das
cistites actínicas, intersticial etc.
- Uretrite: inflamação da uretra que pode ser inespecífica, por clamídia, gonococo
etc. Os sintomas são semelhantes aos da cistite na mulher.
- Pielonefrite: é definido pelo quadro clínico sindrômico de febre, calafrios e dor
lombar importante, que é praticamente específico de infecção renal.
- Bacteriúria: presença de bactérias não -contaminantes na urina; o termo inclui
bactérias vesicais e renais. Bacteriúria sintomática atualmente é definida como mais
de 100 col/ml de urina, enquanto a bacteriúria assintomática exige a presença de
mais de 100.000 col/ml de urina.
- Antibioticoterapia profilática: se refere à prevenção de reinfecções através de
administração de antibióticos e necessita que o tratamento clássico já tenha sido
realizado antes.
- TU complicada: é um termo comumente utilizado para diferenciar a ITU simples
daquela recorrente.
- Reinfecção: é a infecção que ocorre após o tratamento por um microrganismo
diferente e geralmente ocorre quando há um foco de infecção fora do trato urinário.
- Recorrência: é a infecção urinária consecutiva sempre pelo mesmo germe.
- Síndrome uretral: é uma síndrome pouco definida, caracterizada pela freqüência
urinária, urgência, disúria, desconforto suprapúbico, dificuldade miccional na
ausência de qualquer patologia orgânica. É diagnóstico de exclusão e só deve ser
utilizada quando já descartadas todas as disfunções miccionais possíveis.
Fatores de Risco
- Idade avançada
• Infecções nosocomiais:
Mecanismos de Defesa
Fatores de Suscetibilidade
A grande maioria é produzida por Escherichia coli (80%), Klebsiella (5%), Proteus
(2%) e bactérias hospitalares como Pseudomonas e Serratia. O segundo patógeno
mais comum entre mulheres jovens e o Staphylococcus saprophyticus (10%), além
do S. epidermidis, que é freqüente nos pacientes cateterizados e muito resistente a
tratamento.
O quadro clínico pode variar muito, sendo útil tentarmos diferenciar a infecção alta
da baixa para a seleção do melhor tratamento e follow-up. A cistite leva a sintomas
irritativos, como disúria, freqüência, polaciúria, urgência, noctúria, dor suprapúbica e
hipogástrica. Ocasionalmente, podem ocorrer incontinência urinária e hematúria
terminal. ITU alta ou pielonefrite caracteriza-se por febre, calafrios, dor lombar e
letargia.
- Urina rotina e Gram de gota: se há mais de 10.000 col/ml de urina, o Gram de gota
geralmente mostra bactérias coráveis com sensibilidade de 80% e especificidade de
90%, e valor preditivo positivo de 85%, sendo um método muito útil no diagnóstico,
por ser de baixo custo e rápido resultado. A piúria na urinálise (mais de 10 piócitos
por cam-po) está presente na grande maioria das mulheres com cistite aguda, com
sensibilidade de 80 a 95% e especificidade de 50 a 75% (mesmo quando se tem
menos de 10.000 col/ml de urina). A hematúria mi-croscópica é encontrada em
aproximadamente 50% dos casos.
- Teste do nitrito: é bastante útil como screening, pois pode ser realizado em
ambulatório. Existem vários kits que variam em sensibilidade e especificidade,
geralmente a primeira girando em torno de 80 a 90% e a segunda, 75%, para
infecções com contagem de mais de 100.000 col/ml de urina.
- Urocultura: é o gold-standard para o diagnóstico da ITU. Obviamente no caso de
paciente com quadro clínico típico e piúria e/ou Gram de gota positivo é preferível
tratá-la após colheita para a urocultura ou nem colher a urocultura. Por outro lado,
se os exames mais simples se mostrarem duvidosos ou inconclusivos, se a
paciente tem história de recorrência ou clínica de infecção alta, a colheita da
urocultura é mandatória. Tradicionalmente, o valor de referência da urocultura é de
100.000 col/ml de urina para que a mesma seja considerada positiva. Este critério é
baseado na diferenciação da contaminação com a infecção. O uso deste valor tem
limitações importantes: 20 a 24% das mulheres com infecção urinária sintomática
se apresentarão com menos de 100.000 col/ml de urina; assim, Stamm e cols.
propuseram um valor de 100 col/ml de urina para pacientes com quadro clínico
típico, mudando o critério clássico de Kass e cols. Outra limitação é a de que a
contaminação pode, em 20% dos casos, apresentar-se com uma contagem de
100.000 col/ml, daí a importância fundamental de uma coleta adequada.
- Outros: a cistoscopia, os exames radiológicos e a urodinâmica são reservados
para os casos de recorrência quando se suspeita de alterações histológicas,
anatômicas e funcionais do trato urinário.
Tratamento
Infecção Recorrente
Vinte e cinco por cento das mulheres que tiveram uma infecção urinária terão
reinfecções mais de duas vezes ao ano. Estas mulheres representam 50% dos
casos de infecção urinária aguda. A infecção recorrente muitas vezes exige
avaliação urológica detalhada, sendo que na maioria dos casos não encontramos
causa objetiva. O tratamento deve ser clássico, com duração de 7 a 14 dias, e
devemos dar preferência aos antimicrobianos que não alteram a flora fecal, como a
nitrofurantoína e as quinolonas. Após o tratamento, recomenda-se a
antibioticoprofilaxia com TMP-SMX (80-400 mg), nitrofurantoína (100 mg),
cefalexina (250 mg) 1 comp. à noite durante 3 a 6 meses. A profilaxia não induz
resistência e nem impede o diagnóstico da ITU se ela ocorrer durante o tratamento.
Outra opção seria a paciente fazer um tratamento ao primeiro sinal de infecção
urinária.
Gravidez
Distopias Genitais
Uretrocele e Cistocele
Ruptura Perineal
Retocele
Prolapso Uterino
Enterocele
Manifestações Clínicas
Uma distopia leve (primeiro grau) geralmente não causa qualquer sintoma. Porém,
em estágios mais avançados (segundo e terceiro graus), a paciente poderá relatar
sensação de pressão vaginal ou presença de uma estrutura exteriorizando-se pela
vagina. Embora a cistocele não seja diretamente a causa da incontinência urinária,
esta manifestação freqüentemente se associa à incontinência. Em cistoceles de
grande volume (terceiro grau) poderá ocorrer dificuldade de micção ou mesmo
micção em dois tempos. Além disso, nos casos em que a distopia vesical leva ao
esvaziamento incompleto da bexiga, o elevado volume residual poderá ser causa de
infecção urinária de repetição.
Exame Físico
Complicações
Tratamento
Tratamento Cirúrgico
Tipos de Operações
Colporrafia Anterior
Colpoperineorrafia
Indicada nas retoceles a partir de segundo grau e nas roturas perineais. A técnica
cirúrgica básica envolve a dissecção da mucosa vaginal até o nível superior à
retocele; a seguir, a fáscia retovaginal é suturada na linha mediana e os músculos
elevadores do ânus também são suturados na linha mediana.
Empregada nos casos tratáveis pela cirurgia de Manchester, porém com vantagens
no prolapso uterino de terceiro grau e em pacientes mais jovens, principalmente se
pertencerem a grupo de maior risco de desenvolvimento de doenças uterinas.
Sempre que necessário, concomitantemente deverão ser realizadas a colporrafia
anterior e/ou a colpoperineorrafia.
Colpopexia Sacroespinhosa
Utilizada por poucos profissionais que dominam esta técnica, descrita inicialmente
por Sederl e aperfeiçoada por Randall e Nichols.
Operação de Lawson-Tait
Operação de Le Fort
Fístulas Genitais
Fístulas Vaginoperineais
Fístulas Enterogenitais
Fístula Tubointestinal
Fístula Uterointestinal
Fístulas Vaginointestinais
Fístulas Urogenitais
Tratamento
Tratamento Conservador
Tratamento Cirúrgico
Definição
Hiperplasia x Neoplasia
Proposta:
Terapia Progestínica
Terapia Estrogênica
Uso de Antiprostaglandinas
1. Sangramento intenso por muitos dias, pois e provável que a cavidade uterina
agora esteja revestida apenas por uma camada basal cruenta.
2. Curetagem endometrial com mínima quantidade de tecido.
3. Paciente esteve sob medicação progestínica e o endométrio for raso e atrófico.
4. Acompanhamento incerto.
Se a terapia com estrogênio em alta dose não fizer ceder o fluxo significativamente
dentro de 12-24 horas, reavaliar o caso e a necessidade de curetagem.
Selmo Geber
Primária
Está presente com mais freqüência na mulher jovem, surgindo entre seis e 12
meses após a menarca e estando ausente patologia pélvica identificável. Dentre as
possíveis causas, encontram-se:
Quadro Clínico
Diagnóstico
Tratamento
Secundária
Etiologia
Diagnóstico
Tratamento
Prolactina
• Tamanhos moleculares
Hormônio da Descendência
Fisiologia
Diferentemente dos outros hormônios da hipófise anterior que são controlados por
fatores liberadores, a PRL é controlada principalmente por um hormônio inibidor, o
PIF (Prolactin inhibiting factor), que hoje está identificado como sendo a dopamina.
Portanto, na ausência do controle do hipotálamo, que pode ocorrer até mesmo por
uma patologia na haste hipofisária que impeça a passagem dos fatores
controladores hipotalâmicos, haverá uma elevação na produção da PRL e uma
diminuição nos demais hormônios produzidos pela hipófise.
Existe também um hormônio hipotalâmico, com ação estimuladora sobre a
produção da PRL, um fator liberador da PRL, identificado como sendo o TRH, o
próprio fator liberador do hormônio tireotrófico, o que explica os casos de
hiperprolactinemia associados ao hipotireoidismo, quando ocorre a elevação do
TRH. Outros fatores podem estimular a síntese e a liberação da PRL, como VIP
(peptídeo vasoativo intestinal), GnRH (hormônio liberador das gonadotrofinas) e
GABA (ácido gamaminobutírico).
Durante a gravidez ocorre uma elevação constante dos níveis de PRL, atingindo o
máximo ao termo da gestação. Esta hiperprolactinemia fisiológica está relacionada
com os altos níveis de estrogênio e Progesterona produzidos pela placenta. Porém,
neste período, não ocorre a lactação, devido à ação do próprio E, que tem uma
ação direta na própria mama, inibindo a ação da PRL. Quando ocorre a saída da
placenta, os níveis de E e P caem, liberando a ação da PRL, que produz, então, a
apojadura. A manutenção dos níveis altos de PRL e, Portanto, da lactação passa a
partir deste momento a depender de um novo mecanismo de inibição do PIF, que é
o reflexo neuroendócrino da estimulação do mamilo pela sucção, reflexo de
Fergunson, que induz, a cada mamada, o aparecimento de um pico de PRL. A
manutenção constante da amamentação causa então um nível elevado da PRL que
mantém a lactação e inibe a ovulação.
Sintomatologia
Galactorréia
Definição
Presença de fluxo mamilar com características químicas de leite ou colostro (na
ausência de estado gravídico-puerperal recente).
Incidência
Amenorréia e Infertilidade
Causas de Hiperprolactinemia
Atinge todas as faixas etárias, tendo sua maior incidência na sexta década de vida,
com uma distribuição igual entre os sexos.
Seu encontro casual em necropsias atinge de 9 a 27%.
• Sono
• Refeições
• Estresse
• Coito
• Exercícios físicos
• Gravidez e lactação
• Manipulação mamária
• Antagonistas dopaminérgicos:
- Fenotiazinas (clorpromazina, lorpromazina)
- Butirofenonas (haloperidol)
- Benzamidas (metoclopramida, sulpiride, veralipride)
• Tumores hipofisários:
- Prolactinomas;
- Acromegalia
- Síndrome da sela vazia
- Secção da haste hipofisária
- Tumores não-secretores
- Angiossarcoma
• Lesões hipotalâmicas:
- Histiocitose
- Sarcoidose
- Granuloma eosinófilo
- Tumores - cramofaringeomas, meningeomas, disgerminomas
- Radioterapia
• Doenças endocrinometabólicas:
- Hipotireoidismo
- Doença de Addison
- Hiperplasia adrenal
- Insuficiência renal crônica
- Síndrome de Nelson
- Hepatopatia crônica
Diagnóstico
Frente a uma paciente com quadro clínico compatível com possível elevação da
PRL, a primeira conduta será a dosagem da PRL, sempre associada com a
dosagem do TSH, para afastar o hipotireoidismo (subclínico) como causador da
hiperprolactinemia.
A colheita do sangue deve ser realizada pela manhã, após um período de repouso,
e evitando-se o "estresse" da punção venosa.
Raios X de crânio para avaliação da sela túrsica estão indicados nas pacientes com
galactorréia isolada ou associada com os outros sintomas e na hiperprolactinemia
comprovada pelo exame laboratorial.
Os métodos de imagem mais sensíveis, como a tomografia computadorizada e a
ressonância magnética, ficam reservados para os níveis altos de PRL ou no
aparecimento de uma imagem suspeita na radiografia de crânio. São exames caros,
nem sempre acessíveis, e que pouco influem na conduta a ser adotada, pois seu
valor está em diagnosticar o microaderioma, um tumor de ocorrência relativamente
freqüente, mesmo em assintomáticos, e cujo tratamento será o mesmo de uma
hiperprolactinemia sem tumor (TU) identificável. (Ver tratamento.)
Métodos Diagnósticos
• Dosagem de prolactina
• Dosagem de TSH
• Testes de estimulação e supressão (TRH, GnRH)
• Técnicas radiológicas:
- Raios X simples (lateral e frontal)
- Politomografia hipocicloidal
- Tomografia computadorizada (com contraste)
• Ressonância magnética
• Campo visual e fundo-de-olho
Tratamento
Tratamento Clínico
Bromocriptina
Apresentação e Dose
• Cefaléia
• Hipotensão ortostática
• Náuseas e vômitos
• Alucinação (< 1%)
• Fadiga
• Cólica abdominal
• Congestão nasal
• Depressão
• Tonteira
O uso da medicação via vaginal (com o mesmo comprimido da via oral) é também
benéfico por evitar a absorção intestinal, sendo idênticas a sua absorção e eficácia.
Derivados da Ergotamina
• Pergolide
- Mais potente e melhor tolerado do que a bromocriptina.
- Dose: 50-150 mg/dia (dose única).
• Lisuride
• Terguride
• Cabergoline
- Administração 1 ou 2 vezes/semana
Não-Derivados da Ergotamina
• Quinagolide
- Dose: 74-3 00 mg/dia VO.
- Efetivo em TU resistentes à bromocriptina.
- Menos efeitos colaterais.
- Propriedades antidepressivas.
Tratamento Cirúrgico (Ressecção Transesfenoidal Seletiva)
• Resultados positivos
- 40% dos macroadenomas
- 80% dos microadenomas
• Complicações:
- Pan-hipopituitarismo = 10-30% (principalmente nas cirurgias dos macroadenomas)
- Fístula de líquido cefalorraquidiano
- Meningite (ocasional)
- Diabetes insípido (por seis meses - permanente)
Radioterapia
Sua indicação está reservada para TU recidivantes após tratamento cirúrgico e para
diminuir grandes tumores que não responderam ao tratamento medicamentoso.
Tem também indicação em alguns casos de tumores mistos (produtores de GH ou
ACTH).
Tratamento Conservador
• Cefaléia
• Distúrbios visuais
• Hemianopsia bitemporal
Selmo Geber
Avaliação Clínica
Diagnóstico
Tratamento
Considerações
Existem dois tipos de pêlos: o velo e o terminal. O pêlo velo ou lanugem é fino,
pouco pigmentado e frágil. Surge concomitantemente com o estágio pré-puberal na
face, tórax e região das costas. O pêlo terminal é mais longo, espesso e
pigmentado, e cresce na mulher e no homem em locais como o couro cabeludo e o
púbis. O pêlo facial e corporal no homem é principalmente do tipo terminal,
enquanto nos braços e nas pernas existe uma participação do pêlo velo.
Fontes de Andrógenos
Transporte de Androgênios
Devido ao equilíbrio das três fases, os folículos pilosos do couro cabeludo parecem
estar sempre em crescimento. Certas situações que interferem com o equilíbrio
metabólico podem provocar um sincronismo de fases, e muitos pêlos entram na
fase telógena ao mesmo tempo.
Insulina e Hiperandrogenismo
Diagnóstico
Hirsutismo Idiopático
Quadro Clínico
Diagnóstico Clínico
Exame Físico
Diagnóstico Laboratorial
Pílulas Anticoncepcionais
Progestágeno ® ¯ LH ® - Testosterona
Antiandrogênicos
Espironolactona
Flutamina
Cetoconazol
Glicocorticóides
Em pacientes com excesso de androgênios oriundos da glândula supra-renal,
ACTH-dependentes, o tratamento com glicocorticóide pode ser adequado. O uso de
dexametasona, 0,5 mg, ou de prednisolona, 5 ou 7,5 mg ao dia, é indicado. O
medicamento é usado à noite. A monitoração pode ser feita pela dosagem do
cortisol da manhã. Esta não deve ser inferior à dose de resposta ao estresse.
Eletrólise e Comentários
O tratamento deve ser por tempo prolongado, em média de 1 a 2 anos. Após alguns
meses de repouso, deve ser feita uma avaliação para verificar o reinício do
hirsutismo e decidir sobre a dose de antiandrogênio a ser mantida.
1. Quando não existe um conteúdo folicular ovariano mínimo, ou, caso exista, não
responde ao estímulo gonadotrófico, geralmente devido a um mecanismo
imunológico. São as amenorréias hipergonadotróficas (FSH e LH elevados).
3. Hiperprolactinemia.
Quadro Clínico
Fisiopatologia
O quadro consiste num círculo vicioso, do qual não se sabe onde foi o início, mas
cujos pontos principais são:
2. A produção de androgênios pelo estroma ovariano, por sua vez, está estimulada
pelos níveis elevados de LH. Os androgênios elevados nos ovários contribuem para
o processso de atresia folicular e para o espessamento da albugínea.
Etiologia
Diversas tentativas têm sido feitas para classificação da síndrome dos ovários
policísticos em tipos diferentes, inicialmente de acordo com os níveis de LH, e
recentemente de acordo com a presença ou não de hiperinsulinemia. Não nos
parece ser necessário classificá-la ou dividí-la em entidades diferentes, visto que
classificações anteriores, como a de Berger (Tipos I e II), mostraram-se
inadequadas. As variações do quadro clínico podem vir da etiologia diferente ou de
matizes de um mesmo quadro.
Diagnóstico
Tratamento
Nas pacientes obesas, perder peso pode reverter o quadro e levar a ciclos
ovulatórios ou, pelo menos, melhorar a resposta a agentes indutores de ovulação.
Também é importante na prevenção do desenvolvimento de um diabetes melito
futuramente.
Caso não se consiga uma resposta, o passo seguinte é o uso do FSH exógeno,
dado por via parenteral. O FSH utilizado pode ser urinário, associado ou não com
LH ou, mais recentemente, obtido por tecnologia recombinante, com uma pureza
maior. Casos selecionados podem exigir um bloqueio prévio da hipófise com
análogos do GnRH. Entretanto, ao contrário do que se acreditava anteriormente,
após o bloqueio, pacientes com SOP não se comportam como as pacientes com
amenorréia hipotalâmica, sendo mais sensíveis ao crescimento multifolicular e ao
hiperestímulo ovariano.
A partir desta época, não há mais proliferação das células germinativas e, através
de um processo degenerativo denominado atresia, inicia-se uma drástica redução
no número de oócitos e folículos. Por ocasião do nascimento, os oócitos estarão
reduzidos a cerca de 1,5 milhão. A maturação parcial dos folículos, e a subseqüente
atresia, continuará durante toda a infância, até o início da atividade funcional do
ovário, na puberdade, quando a população folicular estará reduzida a
300.000/500.000 oócitos.
McDonald & Siiteri encontraram níveis séricos de estromna de até 200 pg/ml em
pós-menopausadas obesas. Cauley e cols. encontraram níveis de estrona, em
mulheres pós-menopausadas obesas, em média 40% mais elevados do que em
não-obesas.
Sergimar Miranda
• Hipertensão arterial
• Diabetes melito
• Doença vascular cerebral ou vascular periférica exclusiva
• Doença coronariana prematura em familiares (abaixo dos 55 anos)
• Fumantes (mais de 10 cigarros/dia)
• Obesidade
Valores de LDL 160 mg/dl são considerados de alto risco para DCV, devendo as
pacientes ser orientadas para tratamento, independentemente da associação ou
não com outros fatores de risco; quando entre 130-160 mg/dl, se associado a
fatores de risco cardiovascular, também deve ser tratado, já sem fatores de risco,
apenas controle anual. HDL <35mg/dl acentua o risco para doença cardiovascular,
na presença de LDL aumentado.
Rastreamento do Câncer
O rastreamento das lesões vulvares torna-se mais importante após a sexta década,
considerando-se a sintomatologia (o prurido vulvar é o mais freqüente), exame
clínico, teste de Collins e biópsia dirigida.
Uma mamografia de base deve ser realizada em torno dos 40 anos, ou antes, se
houver fator de risco. Entre 40 e 50 anos, a mamografia deve ser feita a cada dois
anos em mulheres com fatores de risco significativos. Acima dos 50 anos, e
aconselhável a realização anual da mamografia, em todas as mulheres.
Propedêutica da Osteoporose
Sistema Geniturinário
A síndrome uretral é uma entidade que engloba todas as alterações irritativas, das
quais não sabemos a etiologia. No caso da mulher climatérica, a maioria dos
sintomas é causada diretamente pela deficiência estrogênica. Os sintomas mais
comuns seriam a freqüência e a urgência miccionais o que denominamos sintomas
irritativos, além de disúria, polaciúria e dor suprapúbica. Normalmente estas
pacientes chegam ao consultório relatando tratamento para cistites recorrentes mal
documentadas. Na verdade, todos estes sintomas, quando não acompanhados de
bacteriúria à urocultura, se devem quase que exclusivamente à deficiência
estrogênica. O tratamento com estrogênio, de preferência local, prolifera o urotélio,
melhora a vascularização da submucosa uretral e promove o desenvolvimento do
tecido elástico, com conseqüente melhora sintomática.
Sistema Cardiovascular
A crítica que ainda se pode fazer aos estudos é que, com a exceção de poucos
trabalhos com um número pequeno de casos, os ensaios não foram randomizados
nem duplo-cegos, o que introduziria algumas variáveis nos estudos. Entretanto, os
resultados se repetem na maioria deles, o que aumenta a possiblidade de a
proteção cardiovascular ser verdadeira. Alguns estudos estão sendo realizados com
uma metodologia mais rigorosa, apesar das dificuldades de um ensaio desta
natureza. Alguns já têm resultados, como o ensaio PEPI, e outros são aguardados
ansiosamente pela comunidade científica, como o Women Health Iniciative.
Sistema Ósseo
O pico da massa óssea ocorre em torno dos 35 anos; a partir daí existe uma perda
de 0,5 a 1% anualmente. A deficiência estrogênica causa um aumento do processo
de remodelação óssea, que ocorre normalmente, mas com um aumento maior na
reabsorção do que na formação. A conseqüência é a perda de massa óssea,
principalmente do osso trabecular, numa taxa de até 5% ao ano em algumas
mulheres, nos primeiros 5 anos. Eventualmente, dependendo da massa óssea
inicial e de outros fatores de risco, como tipo físico, raça, tabagismo, uso de álcool,
café, algumas doenças e medicamentos, estes ossos não resistirão ao estresse
normal, podendo aparecer fraturas a pequenos traumas, principalmente na porção
distal do rádio e na coluna vertebral, em cerca de 25 a 30% das mulheres. Esta
osteoporose, chamada tipo I, estrogênio-dependende, é diferente da osteoporose
senil, que acomete homens e mulheres idosos igualmente.
Introdução
O uso de estrogênios com fins não-contraceptivos teve início nos EUA na década
de 40. Desde essa época, o uso dessas medicações com TRH, para alívio dos
sintomas do climatério e, mais recentemente, com objetivos de prevenção ou
retardo do desenvolvimento de osteoporose (a qual atinge uma em cada quatro
mulheres após 65 anos, já sendo considerada problema de saúde pública em
países desenvolvidos) e doenças isquêmicas cardiovasculares (que representam a
principal causa da morte na mulher pós-menopáusica), tem sido em grande escala.
Muitas destas preocupações e mitos criados não têm base científica correta, pois
foram retirados de estudos realizados com os hormônios sintéticos e sem a
contraposição da progesterona, diferentemente dos esquemas utilizados
atualmente para TRH.
Câncer de Endométrio
Câncer de Ovário
Sem alterações.
Câncer de Vagina
Sem alterações.
Câncer de Vulva
Câncer de Mama
Nos últimos anos foram publicados numerosos estudos para avaliação do risco do
carcinoma mamário em mulheres submetidas à reposição estrogênica e na tentativa
de estabelecer um balanço entre os riscos e benefícios do uso de TRH.
Inicialmente tratado como continuação do corpo do útero, o colo passou a ter sua
individualidade reconhecida com as publicações de Robert Lee (1793-1877) e do
tratamento das cervicites corno nosologia diferente das metrites. Sem dúvida, a
cervicite deu foros de importância ao colo uterino.
Esses trabalhos foram largamente confirmados no início dos anos 60, quando ficou
claro que a maioria das mulheres portadoras de carcinoma in situ, quando não
tratadas, iria evoluir para um carcinoma invasor da cérvice.
Foi então criado o termo displasia, usado para designar alterações celulares com
algumas, senão todas, as alterações de um carcinoma in situ. São elas: atipia
nuclear (cromatina densa, rechaçada para a periferia do núcleo, aneuploidia ou
poliploidia, figuras de mitoses freqüentes e atípicas), hipercromasia, perda da
polaridade e alteração na relação núcleo/citoplasma. A divisão das displasias em
leve, moderada e acentuada revela em parte o seu potencial de transformação em
Ca invasor.
Etiologia
Bastaria que, a esse epitélio jovem, se acoplasse um agente oncogênico para que o
processo displásico se estabelecesse.
Após a infestação das células basais e parabasais pelo HPV, em dependência .do
potencial oncogênico, podem acontecer, segundo Brux (1993):
Classificação
Buscando uma visão clínica das alterações epiteliais, uma nova classificação surgiu
na cidade de Bethesda (EUA), em 1988, tentando estabelecer um prognóstico para
as lesões. já se sabia, nessa época, das associações das displasias, chamadas por
Richart (RM, 1968) de neoplasias intra-epiteliais cervicais (CIN) com vírus de
variados potenciais oncogênicos.
• Esfregaço insatisfatório
• Normal
• Inflamatório
• Achados anormais
• Lesões intra-epiteliais pavimentosas de significado indeterminado (ASCUS)**
• LoSIL
• HiSIL
• Lesões epitelias compatíveis com carcinoma epidermóide, adenocarcinoma,
carcinoma de células claras etc.
Diagnóstico
já nas lesões de alto grau, 89% contêm vírus dos tipos 16, 18 e 33, sendo que
apenas 7% apresentavam tipos múltiplos.
Prognóstico
Não existem critérios pelos quais um patologista possa identificar quais lesões de
baixo grau evoluirão para o câncer invasor Nessas situações, somente a biologia
molecular pode predizer, com alguma segurança, quais lesões podem evoluir, ou
não, até a invasão.
O arsenal terapêutico na infecção genital pelo HPV é muito amplo. Muitos fatores,
como a localização das lesões, seu estádio de crescimento e gravidade, recidivas,
penetração no canal cervical, gravidez etc., determinarão a melhor forma
terapêutica.
Agentes tópicos, como a podofilina a 25% em solução alcoólica, podem ser usados.
Os índices de cura são modestos, próximos aos 50%, índice comparado ao de cura
espontânea. Mas é com relação aos efeitos colaterais que residem os maiores
inconvenientes para seu uso. Têm sido descritos casos de neurotoxicidade,
mielotoxicidade, ulcerações vaginais com formação de fístulas e teratogenicidade
quando do uso em gestantes.
O ácido tricloroacético (ATA) a 50 até 90% pode ser usado criteriosamente para
destruição de lesões de colo, vagina e vulva, aplicado pelo médico, semanalmente,
até o desaparecimento das lesões. É especialmente indicado para uso na gravidez
e no tratamento de lesões exofíticas.
O 5-fluoracil, utilizado em forma de creme a 5%, deve ser usado com reservas,
sendo principalmente indicado para tratamento de lesões difusas de vulva e vagina.
O seu uso intravaginal favorece o aparecimento de úlceras de difícil cicatrização,
além de estenoses sérias de vagina e colo. Trabalhos mostram haver aumentado o
número de adenose de vagina após uso indiscriminado de 5-FU no tratamento de
lesões HPV
As CIN de baixo grau podem ser acompanhadas, desde que classificados o tipo e a
quantidade do vírus. Só acompanhar pacientes com vírus de baixo risco (tipo 6 ou
11) ou baixa infecção viral (poucos vírus por célula).
Lesões de alto grau impõem necessidade de tratamento (60% das não tratadas
evoluirão para Ca invasor).
Lesões de baixo grau corri subtipo oncogênico ou de alto grau, avalia-se a vagina:
• Vagina livre de lesões + lesão do colo com limites visíveis = excisão ampla.
• Vagina livre ou lesões localizadas e limites da lesão do colo não-visíveis =
conização do colo + exérese por alça/vaporização/cauterização/ATA das lesões
vaginais.
• Vagina difusamente comprometida + limites da lesão cervical visíveis = tratamento
com 5-fluoracil a 5%, creme, 1 vez por semana por 10 semanas ou vaporização das
lesões sob anestesia de condução + excisão ampla ou conização do colo.
• Vagina difusamente comprometida e lesão cervical de limites imprecisos =
conização e tratamento vaginal posterior com 5-fluoracil a 5% no esquema
preconizado, ou vaporização das lesões vaginais.
Estudos mostram que uma em cada quatro mulheres terá um câncer, em algum
momento de sua vida. Uma em cada 10 mulheres terá um câncer ginecológico. De
cada 28 mulheres, uma terá um câncer de colo uterino.
No Brasil, como um todo, o câncer de colo ocupa o primeiro lugar, com 23,7% dos
tumores, seguido pelo de pele, com 23,4%, e o de mama, com 16,5%. A liderança
do câncer de colo só não acontece nas regiões Sul e Sudeste, onde o câncer de
pele ocupa o primeiro lugar e o de colo o segundo.
Etiopatogenia
Cada vez fica mais estabelecida a presença anterior de uma infecção virótica (HPV
ou HSV) como precursora do câncer de colo, pois não sabemos qual a associação
capaz de produzir um câncer, mas sabemos de seu caráter evolutivo a partir de
uma displasia epitelial.
Diagnóstico
Iniciado em 1878, o tratamento vem evoluindo desde aquela época, onde o índi
O carcinoma in situ deve ser tratado rotineiramente pela amputação do colo por
cirurgia de alta freqüência ou conização clássica, ficando a histerectomia reservada
para alguns casos em que as dificuldades técnicas a imponham, como colo séssil,
vagina estenosada, atrésica ou recidiva.
Notas
Câncer da Vulva
O tratamento cirúrgico pode ser realizado em nível ambulatorial, com excisão das
áreas acometidas com margem de segurança, com cirurgia convencional, cirurgia
de alta freqüência ou a laser. Em raros casos, recorre-se à vulvectomia superficial
ou subcutânea.
As neoplasias malignas da vulva podem ser divididas de acordo com a origem em:
epitelial, conjuntiva ou secundária. As de origem epitelial - carcinomas - são as mais
freqüentes, predominando o tipo epidermóide, que tende a reproduzir o tecido de
origem (espinocelular). As epiteliais de origem glandular - adenocarcinomas - são
raras e originam-se das glândulas da região, como as de Bartholin.
O diagnóstico pode ser feito sem dificuldade mas, apesar disso, os casos nos
chegam, na grande maioria, em estádios avançados. Podemos enumerar vários
fatores que contribuem para esta nefasta estatística, entre eles: os preconceitos da
mulher idosa e o despreparo do médico em examinar corretamente a região vulvar.
Estadiamento Clínico
T - Tumor primário
N - Linfonodos regionais
N0 - Linfonodos não-palpáveis
N1 - Linfonodos palpáveis em ambas as regiões inguimais, não
aumentados, móveis ( não suspeitos clinicamente de tumor )
N2 - Linfonodos Palpáveis em uma ou em ambas as regiões inguinais,
aumentados, firmes e móveis (clinicamente suspeitos de tumor)
N3 - Linfonodos fixos ou ulcerados
M - Metástases a distância
É uma extensa lesão hipercrômica com prurido, que afeta principalmente mulheres
da raça branca, na pós-menopausa.
Melanoma da Vulva
Carcinoma Basocelular
Leiomiossarcoma
Histiocistoma fibroso maligno
Sarcoma epitelióide
Tumor rabdóide maligno
Sarcoma de Kaposi
Neoplasia trofoblástica gestacional
Adenocarcinoma originário de tecido mamário ectópico
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma adenocístico
Tumores metastáticos de endométrio, colo, ovário.
Tratamento
Quanto à técnica, podemos usar a incisão em borboleta, que retira toda a pele das
regiões púbica, inguinal e vulvar, ou a incisão tríplice, com duas incisões inguinais e
outra vulvar, que apresenta menor incidência de complicações.
Vagina
Quanto à localização, 54% estão no terço superior, 32% no terço inferior e 14% no
terço médio.
O tipo histológico mais freqüente é o carcinoma epidermóide (90%), que pode ser
intra-epitelial ou invasivo. De maneira análoga ao colo e à Vulva, a classificação da
neoplasia intra-epitelial subdivide-se em três grupos: NIVA I, NIVA II e NIVA III
(neoplasia intra-epitelial vaginal).
EC 0 - Carcinoma in situ
Carcinoma intra-epitelial
Leiomioma
Etiopatogenia
Classificação
1. Quanto ao volume:
a. Pequenos - não ultrapassam o púbis.
b. Médios - estão entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical.
c. Grandes - ultrapassam a cicatriz umbilical.
Alterações Secundárias
Sintomas e Sinais
Diagnóstico
Leiomiomas e Gravidez
Tratamento
A conduta pode ser expectante nos casos de miomas pequenos, com controle
trimestral. Pode-se usar progesterona, danazol, gestrinoma e agonistas do GnRH
como tratamento medicamentoso. Os inibidores da síntese de prostaglandinas
diminuem o fluxo menstrual.
Pólipos
É toda formação séssil ou pediculada que faz relevo na área de seu implante. Em
relação aos pólipos endometriais, sua malignização é rara. Podem sangrar,
apresentar edema, trombose, necrose, infecção ou dor.
Lipomas
Adenomiose
Câncer de Endométrio
Desde os primeiros trabalhos publicados por Ziel & Finkle e Smith e cols., em 1975,
vários estudos epidemiológicos têm apontado na direção da relação do uso da
estrogenioterapia com a ocorrência do câncer de endométrio. Apesar de inúmeras
críticas referentes ao método estatístico usado, à seleção do grupo-controle, à
pesquisa prévia de carcinoma oculto, ao tipo de estrogênio, ao período e à
dosagem usados, é clara, no entanto, a mensagem de que a estrogenioterapia
isolada em pacientes com útero definitivamente não é a forma aconselhável de
tratamento para os sintomas do climatério.
Fatores de Risco
Diagnóstico
Toda mulher na menopausa com sangramento genital deve ser submetida a uma
curetagem uterina para afastar o câncer endometrial. Pacientes mais jovens com
sangramento abundante, irregular ou acíclico também devem ser investigadas.
Classificação Histológica
Adenocarcinoma endometrióide: 60 a 70%
Adenocarcinoma mucinoso
Adenocarcinoma de células claras
Adenocarcinoma seroso papilífero
Adenoacantoma Carcinoma epidermóide
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma misto
Carcinoma indiferenciado
Carcinossarcoma
Estadiamento
Estádio I:
Estádio II:
Estádio III:
Estádio IV:
Fatores Prognósticos
Tipo histológico
Diferenciação celular
Invasão miometrial
Invasão de serosa
Extensão extra-uterina
Invasão cervical
Invasão vascular
Associação com hiperplasia endometrial
Receptores hormonais
Citologia peritoneal positiva
Tratamento
Tratamento Cirúrgico
A coleta de líquido ascítico ou lavagem peritoneal deve ser realizada logo após a
laparotomia. A avaliação da cavidade peritoneal deve ser realizada através da
exploração adequada da mesma (palpação das cadeias ilíacas e paraórticas com
ressecção dos linfonodos maiores do que 2 cm, exame das regiões
subdiafragmáticas e hepática, goteiras parietocólicas, mesentério e intestinos).
Esses procedimentos devem ser realizados principalmente quando houver
comprometimento extra-uterino.
Hormonioterapia
Progesterona:
Acetato de medroxiprogesterona: (Farlutal AD-500 mg) IM, 2 vezes/semana.
Acetato de megestrol (Megestat) - 160 mg VO/dia.
Antiestrogênios: se houver contra-indicação para progesterona.
Tamoxifeno: 20 a 40 mg/dia.
Aminoglutetimida.
Agonistas LH-RH.
Quimioterapia
As drogas usadas são: doxirrubicina, ciclofosfamida e 5-FU. O taxol tem sido usado
atualmente com bons resultados.
A quimioterapia pode ser associada à hormonioterapia.
Sobrevida
Sarcomas Uterinos
Tratamento
A sobrevida é muito pobre, sendo raros os casos com sobrevida maior do que dois
anos.
Introdução
A incidência do câncer ovariano tem diminuído nas últimas décadas nos países
desenvolvidos devido, aparentemente, ao aumento do uso de anticoncepcionais
orais e das ligaduras tubárias e histerectomias, e aumentado nos países em
desenvolvimento, provavelmente devido ao aumento da vida média. Alguns estudos
epidemiológicos têm mostrado um aumento na detecção dos tumores borderfine,
sugestivos de uma melhora na qualidade do atendimento ginecológico oferecido à
paciente.
Etiologia
A etiologia do câncer de ovário ainda não está estabelecida, mas há fatores que
aumentam e outros que diminuem o risco desta neoplasia ovariana. A atividade
gametogênica (ovulação) constante é fator de risco, sendo mencionada pela
primeira vez em 1971 por Fathalla. Este ponto de vista tem alguns defensores, que
relatam a ocorrência de câncer ovariano em pacientes com ovulações
repetidamente induzidas para o tratamento de infertilidade. Outros autores
acreditam ser este aumento decorrente prioritariamente da disfunção do próprio
ovário e não do uso de indutores de ovulação. Outra possibilidade seria decorrente
do estímulo intenso e continuado que as gonadotrofinas exerceriam sobre os
ovários, levando a alterações celulares mais freqüentes.
A história familiar tem-se tornado cada vez mais importante devido a fortes
evidências de uma origem genética para o câncer do ovário, a exemplo das
síridromes de Lynch I (câncer familiar de mama/ovário) e Lynch II (câncer
hereditário não-poliposo do cólon e reto/ovário e endométrio). Em relação à
associação do câncer de endométrio e de ovário, os estudos epidemiológicos não
mostraram resultados consistentes.
Benignas
Cisto Funcional
Cistoadenomas
Tumores Sólidos
Diferentemente dos outros tumores do ovário, que são indolores, a dor é o sintoma
mais comum desta doença, provavelmente devido ao processo inflamatório
peritoneal causado por focos de endometriose. Os cistos são normalmente
pequenos (10 cm), com secreção espessa e aspecto achocolatado.
Tipos Histológicos
Cistoadenocarcinoma Seroso
Cistoadenocarcinoma Mucinoso
E responsável por 15% dos tumores malignos do ovário. Os tumores mucinosos são
na sua maioria multiloculares. Somente cerca de 20% são uniloculares, e apenas
10% são bilaterais. Microscopicamente, assemelham-se ao epitélio endocervical. A
origem mülleriana dos tumores mucinosos e geralmente aceita, sendo que células
similares às da mucosa gastrointestinal são encontradas em aproximadamente 50%
dos tumores. Macroscopicamente, esses tumores são volumosos, podendo atingir
até 20 kg. O pseudomixorna peritoneal, que é um acúmulo de muco gelatinoso em
toda a cavidade peritoneal, é uma condição rara que está associada a esse tumor,
assim como a mucocele do apêndice. Os tumores mucinosos borderfine são menos
freqüentes do que os tumores serosos, também borderline. O tratamento
conservador (salpingooforectomia unilateral) nos tumores borderfine de estádio I é
seguro, pois mostra sobrevida de cinco anos em 98% dos casos e de 96% em 10
anos.
Cistoadenocarcinoma Endometrióide
Tumores de Brenner
Foi descrito em 1987 por Austin e Norris. Difere do tumor de Brenner pela ausência
de componentes benignos e pela maior agressividade na disseminação.
Tumores Indiferenciados
Disseminação
Diagnóstico
Estadiamento
Ia: tumor limitado a um ovário, sem ascite, cápsula íntegra sem tumor.
Ib: tumor limitado a ambos os ovários, sem ascite, cápsula íntegra, sem
tumor.
Ic: estadiamento A ou B, com ascite ou lavado peritoneal positivo tumor
na superfície externa do ovário ou cápsula rota.
Obs: Especificar se as células neoplásicas são de ascite ou lavado peritoneal, se a
cápsula foi rota espontaneamente ou por iatrogenia.
Tratamento
Tumores Benignos
Tumores Malignos
O tratamento do câncer ovariano é multidisciplinar, envolvendo equipes de cirurgia,
químio e radioterapia.
Quimioterapia
As drogas mais recentemente empregadas são o taxol ou paclitaxel, que têm sido
usados em associação com a cisplatina ou carboplatina, e se têm mostrado
bastante eficientes, com uma melhora da sobrevida de 24 para 36 meses.
Radioterapia
Outros relatos sobre essa nova técnica de tratamento foram publicados na primeira
metade desse século; não podem ser consideradas adequadas quando analisadas
atualmente.
Após esse período, foi utilizada em estádios iniciais quando havia resíduo mínimo
ou algum fator de risco, como ruptura de cápsula ou tumores pouco diferenciados.
A revisão dos resultados dessa associação cirurgia/radioterapia, publicados na
década de 70, não mostrou melhora alguma na sobrevida dessas pacientes quando
se associava a radioterapia pós-operatória. Todavia, esses resultados são
criticáveis, uma vez que os grupos comparados não eram homogêneos, o
estadiamento era inadequado e as técnicas de radioterapia empregadas não eram
homogêneas.
Sumário
Princípios Básicos de Farmacologia e Uso Clínico dos Agentes Antineoplásicos mais Utilizados em Oncologia Ginecológica
As células neopiásicas seguem as mesmas fases de crescimento das células normais: GO, G1, S (síntese), G2 e M (mitose).
Devido a sua marcante indiferenciação, as fases de síntese protéica e mitose são mais pronunciadas e ocorrem com maior
freqüência. As células na fase GO (em repouso) estão programadas para exercer suas funções especializadas e são
relativamente resistentes à ação dos antineoplásicos. Na fase G1, proteínas e RNA são sintetizados para o exercício das
funções celulares. No final da fase G1, ocorre um aumento da síntese de enzimas necessárias para a síntese do DNA. Na
fase S, o conteúdo celular de DNA dobra. já na fase G2, a síntese do DNA cessa, e a síntese de RNA continua, iniciando-se a
produção de precursores microtubulares do fuso mitótico. Finalmente, na fase M, ocorre a cessação da produção de RNA, e a
mitose ocorre. Ao término da fase S, novas células entram, ou na fase G0 ou na fase G1.
Os agentes antiblásticos podem agir em uma determinada fase do ciclo celular (ciclo-específicos/fase-específicos); não
especificamente em uma fase, mas no ciclo como um todo (ciclo-específicos/fase-não-específicos); ou não agir
necessariamente em fases de crescimento celular, mas em células em repouso (fase GO), os chamados
ciclo-não-específicos.
Drogas ciclo-específicas alcançam um limite na sua habilidade em promover a morte celular, mas seu efeito é uma função
básica de duas variáveis, tempo e concentração da droga. Até uma determinada concentração, aumentos extras na sua dose
não resultam em mais morte celular. Entretanto, se a concentração da droga é mantida por um período de tempo, mais
células entrarão na fase de duplicação letal e serão eliminadas. Essa propriedade explica a eficácia superior de
antimetabólitos quando administrados em regime de infusão venosa contínua prolongada.
Adjuvante
Quando a medicação antiblástica é administrada posteriormente ao tratamento principal, quer seja ele cirúrgico ou
radioterápico. Tem por finalidade promover, além do reforço ao tratamento primário, a eliminação da doença residual
metastárica potencial.
O exemplo clássico de tratamento adjuvante é a quimioterapia ou a hormonioterapia, administrada às pacientes com câncer
de mama em estádio Il.
Neo-Adjuvante
Quando a medicação é administrada previamente ao tratamento definitivo, quer seja ele cirúrgico ou radioterápico. Neste
caso, o papel do tratamento sistêmico neo-adjuvante é de atacar precocemente a doença micrometastática, reduzir
substancialmente o tumor primário, facilitando seu controle primário, além de testar eficientemente, in vivo, a atividade do
tratamento sistêmico.
A quimioterapia neo-adjuvante tem sido utilizada no tratamento do câncer e mama, sarcomas e câncer-de células
não-pequenas de pulmão.
- Mielossupressão.
- Uso concomitante de radioterapia.
- Toxicidade do trato alimentar.
- Alterações das funções hepática e renal.
- Debilidade geral do paciente.
Agentes quimioterápicos são relativa ou absolutamente contra-indicados nas seguintes situações:
- Quando os efeitos colaterais potenciais do tratamento excederem os benefícios por ele proporcionados.
- Quando o paciente não reunir condições clínicas ou apresentar desempenho clínico pessoal inadequado para receber o
tratamento proposto. Desempenho clínico pessoal (performance status) menor, que 50 (escala de Karnofsky), a princípio,
deve ser um fator não indicativo de quimioterapia.
- Expectativa de tempo de sobrevida insuficiente para que a paciente possa ser beneficiado com a redução tumoral, ou
expectativa de sobrevida breve mesmo que ocorra redução tumoral com o tratamento antiblástico.
Resistência aos Quimioterápicos
Um determinado tumor pode apresentar resistência primária ou constitucional ao agente, ou combinação de agentes
antiblásticos, ou seja, sua incapacidade de responder ao tratamento ocorrerá desde o início de sua exposição à droga
escolhida. Entretanto, exposição do tumor a uma quimioterapia pode também induzir uma progressiva resistência tumoral,
inclusive a agentes múltiplos e mesmo estruturalmente não-relacionados aos inicialmente administrados. Essa é a resistência
secundária.
Agentes Alquilantes
Os agentes alquilantes produzem dano celular por transferirem ao DNA grupos alquil eletrofílicos que prontamente formam
ligações covalentes com moléculas nucleofílicas, tais como grupos amino, carboxil e sulfidril dos ácidos nucléicos e proteínas
das células. Com isso, ocorrem um processo de alquilação molecular e a conseqüente formação de proteínas anômalas,
incapazes de exercer sua função adequadamente.
ALQUILANTES ORAIS
• Clorambucil
• Melfalano
• Ciclofosfamida
• Ifosfamida
ALQUILANTES PLATÍNICOS
• Cisplatina (CDDP)
• Carboplatina (CBDCA)
AGENTES ANTIMETABÓLICOS
• 5-Fluouracil (5-FU)
• Metotrexato
Antibióticos Antiblásticos
São drogas geralmente ciclo-não-específicas, que atuam especialmente em tumores de crescimento lento, com baixa fração
de duplicação. Agem especialmente por intercalarem-se com o DNA, impedindo sua duplicação e a produção de RNA
mensageiro.
Antraciclinas
As antraciclinas são os antibióticos antiblásticos mais utilizados na prática clínica. São potencialmente cardiotóxicas, e sua
cardiotoxidade é dose-cumulativa.
• Doxorrubicina
• Epirrubicina
Antracenediônicos
• Mitoxantrona
• Bleomicina
• Mitomicina C
• Actinomicina D
Alcalóides de Plantas
• Alcalóides da Vinca
• Vincristina
• Vimblastina
• Epipodofilotoxinas
• Etoposido
• Taxol
Outro taxane já disponível no mercado é o docetaxel (taxotere), que apresenta perfil de eficácia e espectro de ação
semelhantes ao do paclitaxel, porém com maior comodidade posológica, como infusão em uma hora e a não-necessidade de
materiais especiais para a sua administração.
Agentes Diversos
• Hidroxiuréia
Agentes Horminais
Hormônios influenciam o crescimento e a função de muitos tecidos normais. Interessantemente, alguns tumores retêm a
responsividade da terapia hormonal. A ação hormonal depende de ligações entre o hormônio ao seu receptor citoplasmático
específico; uma vez ocorrendo tal ligação, o complexo hormônioreceptor sofre uma alteração conformacional que, por sua
vez, facilita sua ligação com a cromatina nuclear. Esta ligação provoca a síntese de RNA mensageiros específicos que, por
sua vez, direcionam a síntese de novas proteínas, críticas para o crescimento e a multiplicação celular. A atividade
antitumoral de vários agentes hormonais depende da mesma seqüência de eventos, por vezes interferindo e bloqueando
esses processos. Adicionalmente, a terapia hormonal apresenta vantagens em relação aos quimioterápicos, por não induzir
efeitos colaterais importantes, como alopecia, vômitos e, especialmente, mielodepressão.
Corticosteróides
Afetam o metabolismo celular e produzem variadas e complexas alterações em vários órgãos e tecidos. A citotoxicidade das
células linfóides malignas é dependente da presença de receptores glicocorticóides. Pode ser utilizada como droga
complementar no trataffiento do câncer de mama. Os efeitos colaterais dos corticosteróides, bem conhecidos, são dose e
tempo de tratamento-dependentes e incluem principalmente: retenção de fluidos, obesidade centrípeta, miopatia, alcalose
hipopotassêmica, osteoporose, distúrbios psiquiátricos, catarata, úlcera péptica, imunodepressão e predisposição a infecções
oportunistas e, finalmente, supressão do eixo hipotalâmico-hipofisárío-adrenal.
Tamoxifeno
Medicação utilizada principalmente no tratamento do câncer de mama, o tamoxifeno é um anti-estrógeno não-esteróide com
atividade agonista e antagonista, que se liga competitivamente aos receptores de estradiol, deprivando, conseqüentemente,
as células da estimulação proliferativa estrogênica. Adicionalmente, o complexo estrogênio-receptor transloca-se para o
núcleo celular, causando injúria direta, possivelmente por interação com receptores do complexo estrógenoreceptor e
receptores do complexo progestagênio-receptor intranucleares, além de interferirem em regiões da cromatina responsáveis
pela expressão de genes. Entretanto, a atividade antiblástica do tamoxifeno pode ser verificada mesmo em células tumorais
sem receptores estrogênicos, o que ocorre em até 17% dos casos.
A associação de câncer de endométrio em pacientes recebendo tamoxifeno está presente em menos de 0,5% das pacientes;
no entanto, essa incidência parece estar aumentada em pacientes que recebem tamoxifeno com finalidade de prevenção do
câncer de mama, especialmente em doses acima de 40 mg/dia. Apresentação: comprimidos de 10 e 20 mg.
São utilizados no tratamento do câncer de mama, endométrio e próstata. Seu efeito terapêutico no hipernefroma é
questionável. Atuam ao nível dos receptores citoplasmáticos e nucleares celulares de progesterona, e também ao nível
central, bloqueando o eixo hipotálamo-hipófise. Provocam retenção de fluidos e ganho de peso. Os progestágenos são em
geral utilizados como hormonioterapia de segunda linha no câncer de mama, por apresentarem efeitos colaterais mais
intensos (retenção hídrica, tromboses venosas, hipertensão, aumento do apetite e ganho de peso) do que o tamoxifeno.
Também são indicados no tratamento do câncer de endométrio metastático, com respostas objetivas de até 35%.
Aminoglutatemida
Bloqueia a esteroidogênese adrenal, inibindo a conversão enzimática do colesterol em pregrienolona, além de perifericamente
bloquear a aromatização de precursores androgênicos em estrogênios. Sua toxicidade é considerável, e inclui eritemas
cutâneos, sonolência, ataxia e nistagmo.
São drogas ativas no tratamento hormonal dos cânceres de mama e próstata metastáticos. As principais drogas utilizadas
são a goserelina e o o acetato de leuprolide, administradas mensalmente sob forma "depot". Essas drogas atuariam como
uma hipofisectomia química, sem os inconvenientes de um procedimento cirúrgico e, conseqüentemente, reduzindo os níveis
de estrogênios e testosterona gonadais circulantes. No tratamento do câncer de próstata, são tão efetivos quanto a
orquiectomia ou o DES (dietilestilbestrol). Em câncer de mama metastático, apresentam respostas objetivas em 45% das
pacientes pré-menopausadas.
Quando a radiação ionizante interage com a matéria viva, a deposição de energia resultante no tecido absorvente inicia
respostas químicas e biológicas. As mudanças físico-químicas são praticamente instantâneas. Os efeitos biológicos podem
manifestar-se mais tardiamente, em 15 ou mais anos, para que ocorra a carcinogênese humana, ou até mesmo em períodos
mais longos, na indução de mutações genéticas, que se transmitem de geração em geração.
Os elétrons afetados e as moléculas ionizadas excitadas podem se transformar em substâncias altamente reativas que, por
sua vez, danificam estruturas vitais na célula. É o efeito indireto da radiação. A célula viva pode também ser afetada pelo seu
efeito direto, ou seja, por alteração na molécula DNA intracelular. Como conseqüência, ocorre uma quebra desta molécula ou
fusão de suas cadelas de aminoácidos, impedindo assim, o bom funcionamento do sistema biológico celular.
Unidade de Radiação
A energia depositada pelas radiações nos tecidos é o fenômeno que irá produzir os efeitos biológicos radionizantes.
Utilizamos normalmente a grandeza física de energia depositada por unidade de massa. No sistema internacional, a unidade
de radiação é o Gray, que corresponde a uma energia de 1 Joule depositada num quilograma de 'tecido. Entretanto, persiste
como consagrado o uso do Rad, que corresponde a 100 ergs por grama de tecido. Assim, um Gray corresponde a 100 Rads.
Em proteção radiológica, a unidade usada é o REM, que incorpora os efeitos biológicos em radiação, juntamente com a
energia absorvida pelo tecido.
Técnicas de Tratamento em Tumores Ginecológicos
a. Telerradioterapia (transcutânea). É o tratamento feito com a fonte de radiação a uma dada distância do paciente.
b. Braquiterapia. É o tratamento feito com a fonte de irradiação em contato direto com o tumor. Pode ser:
- Intracavitária: quando o material radioativo é colocado em aplicadores especiais para as cavidades naturais, tais como
material radioativo, ovóides vaginais, cilindros, também intra-útero ou cápsulas de Heyman.
- Intersticial: quando o material radioativo é colocado diretamente sobre o tumor, tal como agulhas removíveis com césio,
rádio ou irídio.
- Intraperitoneal: quando o material radioativo é colocado através de instilação intraperitoneal de colóides radioativos.
Finalidades do Tratamento
As radiações ionizantes podem ser usadas como método exclusivo de tratamento. Entretanto, freqüentemente são
associadas a uma ou mais formas de terapia, para a obtenção de melhores resultados. Levaremos em consideração sua
combinação com a cirurgia, seja com finalidade pré ou pós-operatória. O fundamento dessa metodologia é o fato de que
doses moderadas de radiação erradicam ou aniquilam as células cancerosas que estão na periferia das grandes massas
tumorais, evitando a disseminação do tumor após sua exérese.
Radioterapia Pré-Operatória
- Erradicar a doença subclínica que possa existir além da margem de ressecção cirúrgica.
- Diminuir o número de metástases a distância. A manipulação cirúrgica aumenta o número de células neoplásticas
circulantes que, por sua vez, são potencialmente eliminadas pela radioterapia.
- Diminuir o volume do tumor, viabilizando sua remoção cirúrgica.
Radioterapia Pós-Operatória
Utilizada nos casos de tumores radiossensíveis em que não há certeza absoluta de que a cirurgia tenha removido todas as
células neoplásicas da região. A impossibilidade de cura do câncer avançado por qualquer tipo de cirurgia supra-radical
deve-se ao fato de existir uma disseminação mais difusa das células cancerosas.
O tratamento combinado está indicado quando um método usado isoladamente não resulta em controle da doença e também
quando a mutilação pode ser evitada, devido à utilização de técnicas cirúrgicas menos agressivas, sem diminuição dos
índices de controle local do tumor e de cura das pacientes.
- Linfoma
- Disgerminoma
- Carcinoma escamoso
- Adenocarcinoma
- Carcinoma endometrial
- Tumor epitelial ovariano
- Carcinoma de células claras
- Fibrossarcoma
- Leiomiossarcoma
- Carcionossarcoma
- Melanoma
- Teratoma maligno
Os efeitos colateriais agudos (cistite, proctite, enterite) geralmente respondem ao tratamento conservador sintomático e ao
replanejamento terapêutico (dose, fracionamento etc.). As complicações tardias geralmente requerem tratamento cirúrgico.
a. Intestino delgado
Necrose intestinal
Perfuração
Estreitamento, do lúmen intestinal com obstrução
c. Bexiga urinária/ureter
Fístula vesicovaginal
Obstrução ureteral
e. Esquelética
Fratura do colo do fêmur e osso púbico
f. Sistema hematopoético
Depressão medular
O tratamento recomendado pela FIGO para o microcarcinoma do colo uterino estádio Ia1 é a histerectomia convencional,
porém, em casos selecionados para preservação da fertilidade, a conização pode ser utilizada.
Tabela 23.1
Tanto a cirurgia, que envolve histerectomia radical e linfadenectomia pélvica bilateral, quanto a radioterapia, incluindo a
irradiação pélvica externa mais a braquiterapia, com um ou dois implantes intracavitários de césio 137, produzem resultados
semelhantes, no tratamento de pacientes com esses estadiamentos, observando-se 85% de sobrevida livre de recorrência
em cinco anos, dependendo da série analisada.
Radioterapia
O carcinoma escamoso do colo uterino é moderamente radiossensível, e tanto o colo como o corpo uterino têm alta tolerância
à irradiação. A radioterapia deve ser o tratamento de escolha para pacientes que apresentem contra-indicação de qualquer
ordem para uma abordagem cirúrgica. A radioterapia externa, nas doses de 45 Gy, é liberada com intuito de reduzir a lesão e
otimizar a geometria para o implante intracavitário. Os implantes utilizam os tandens afterloading e colpostatos, liberando
aproximadamente 50 a 60 Gy em duas aplicações no ponto A com duas semanas de intervalo entre as aplicações. A
radioterapia é contra-indicada em pacientes com focos infecciosos intrapélvicos, diverticulite, e em pacientes com
impossibilidade anatômica de uma dosimetria adequada. O tratamento radioterápico também pode ser utilizado como resgate
da falência do tratamento cirúrgico, desde que a doença recorrente esteja restrita à pelve, com índices de sucesso de até
25%.
Complicações da Radioterapia
- Cistite/proctite
- Enterite
- Reações cutâneas
- Fibrose e estenose vaginal/cervical
- Disfunção sexual
- Dispareunia
- Perda da função ovariana
- Fístula urinária/ intestinal
- Obstrução intestinal
Cirurgia
A cirurgia permite a preservação da função ovariana, mantém a capacidade funcional da vagina e a possibilidade de
confirmação cirúrgica do estadiamento clínico, com conseqüente melhor avaliação dos fatores prognósticos. A cirurgia pode
ser complementada com radioterapia pós-operatória nos casos de margens cirúrgicas comprometidas ou acometimento dos
linfonodos pélvicos, na dose de 50 Gy. Entretanto, tumores com volume maior de 4 cm de diâmetro (barrel shaped) devem ser
tratados com radioterapia seguida de histerectomia extrafascial, embora as vantagens da terapia combinada nesses casos
seja discutível, à luz da literatura.
Complicações da Cirurgia
- Atonia vesical
- Infecção
- Fístula urinária/intestinal
Nesses casos, quando a doença se torna localmente avançada, a radioterapia exclusiva é o tratamento de escolha, nas
doses de 40 a 70 Gy em toda a pelve, seguindo-se a uma ou duas aplicações de braquiterapia. A sobrevida livre de doença
em cinco anos pode ser de 60% para o estádio IIb, 40 a 45% para o estádio IIIa e de 30 a 35% para os pacientes no estádio
IlIb. A braquiterapia somente é utilizada no estádio IVa se a radioterapia externa obtiver redução tumoral satisfatória.
Entretanto, a sobrevida livre de doença em cinco anos nos das pacientes em estádio IVa é de menos de 7%, refletindo a
ineficácia do tratamento radioterápico. Dois estudos utilizando a associação de radioterapia com agentes
radiossensibilizantes, tais como cisplatina e hidroxiuréia, demonstram superioridade do tratamento combinado em relação ao
uso isolado de radioterapia. Porém, necessitam de confirmação. A quimioterapia neo-adjuvante pré-radioterapia não beneficia
as pacientes.
A exenteração pélvica tem sido utilizada em alguns centros de oncologia para tratamento da recorrência ou da falência do
tratamento radioterápico, desde que o tumor esteja restrito à pelve, com taxa de sobrevida em cinco anos de até 35% (ver
adiante).
A quimioterapia com agentes isolados, como cisplatina ou ifosfamida, produz respostas objetivas de 30-38%, com raras
respostas completas e benefício questionável na sobrevida das pacientes. Esquemas combinando ifosfamida com cisplatina
ou carboplatina produzem respostas objetivas de 60-68% e respostas completas em torno de 20%. Esquema de tratamento
(BIC):
O tratamento padrão para todos os casos em condições cirúrgicas é a histerectomia abdominal com ooforectomia bilateral,
com a ressecção do terço superior da vagina. A retirada dos anexos deve-se à micrometástase e ao risco de desenvolver
câncer ovariano.
A combinação terapêutica depende do estadiamento do tumor, podendo ser cirúrgica, radioterápica ou uma combinação das
duas modalidades
• Estádios Ia G1,2,3 e Ib G1,2 - o tratamento deverá ser cirúrgico, incluindo uma histerectomia extrafascial, uma
salpingooforectomia bilateral e a dissecação dos linfonodos pélvicos.
• Estádios Ib G3 e Ic G1,2,3 - além do tratamento cirúrgico, descrito para os estadiamentos Ia e Ib, associa-se radioterapia
pélvica com dose de 45 Gy por 4-5 semanas.
• Estádios IIa e IIb - além do tratamento cirúrgico e da radioterapia pélvica, já descritos, associa-se braquiterapia vaginal.
• Estádios IIIa e IIIb - emprega-se o mesmo tratamento utilizado nos estádios IIa e IIb. Em caso de citologia peritoneal
positiva, o tratamento intraperitoneal com fósforo radioativo é recomendado. A radioterapia de todo o abdômen pode ser
utilizada, mas com morbidade elevada.
• Estádio IIIc - o tratamento é o mesmo descrito para os estádios IIIa e IIIb; se não houver acontecimento da cadeia de
linfonodos paraórticos em caso positivo, pode-se recorrer à radioterapia paraórtica, na dose de 45 Gy.
• Estádio IVa - apesar de controversa, a quimioterapia pré-operatória pode proporcionar uma redução adequada do tumor,
favorecendo a remoção cirúrgica de uma grande quantidade do tumor, o que facilita a eficácia da radioterapia posterior.
Cisplatina ou carboplatina associada à doxorrubicina produz as melhores respostas. A exenteração pélvica como tratamento
primário pode ser considerada em tumores sem fixação à parede pélvica lateral e em pacientes com boa tolerabilidade clínica
e psicológica.
• Estádio IVb - o uso de progestágenos, como o acetato de inegestrol, nas doses de 160 mg por dia, pode induzir respostas
em até 30% das pacientes, especialmente naquelas com tumores G1 e G2. Porém, na maioria das vezes são respostas
incompletas e fugazes. Quimioterapia com cisplatina ou carboplatina associada à doxorrubicina induz resposta em até 60%
dos casos. Entretanto, o impacto na sobrevida das pacientes permanece por ser demonstrado.
Extensão propedêutica indicada deverá ser feita pelo acréscimo dos seguintes exames:
- Ecografia pélvica.
- Laparoscopia.
- Dosagens séricas de CA 125 e CEA.
Ecografia
A ecografia pode sugerir a natureza benigna ou maligna de uma neoformação. Cistos uniloculares com vegetação, cistos
multiloculares com focos sólidos, tumefação prevalentemente sólida com espaços císticos irregulares, cistos multilobulares
com septo espesso e margens irregulares e/ou pouco definidas correlacionam-se fortemente com malignidade e são achados
ecográficos que indicam a laparotomia propedêutico-terapêutica. já cistos unilobulados únicos ou múltiplos com septos finos,
ou neoformação sólida, mas homogênea, com margem regular e bem definida, sugerem fortemente que a neoformação é de
natureza benigna, podendo ou não ser utilizada neste caso a laparoscopia para confirmação dos achados sugestivos de
benignidade, ou mesmo para remoção da neoformação ou do ovário, ou para esvaziamento de um cisto, uma vez
confirmados os aspectos indicadores de benignidade.
As dosagens de alfafetoproteína (AFP) e do beta-hCG devem ser providenciadas sempre que houver suspeita de tumores
germinativos. O anticorpo monoclonal CA 125 deve ser mensurado em todos os casos de suspeita de adenocarcinoma
ovariano. Sua sensibilidade e especificidade se aproximam dos 80%, nos casos de adenocarcinoma ovariano não-mucinoso.
A dosagem do anticorpo deve ser utilizada também no acompanhamento pós-operatório, na quimioterapia, na suspeita de
recidiva e na indicação de segunda laparotomia nestes casos. Especificamente para esse subtipo histológico mucinoso, as
dosagens do CEA (antígeno carcinoembrionário) e do CA 72-4 podem ser utilizadas para acompanhamento das pacientes.
Em todas as situações nas quais o exame clínico e a investigação instrumental fazem suspeitar da presença de uma
neoformação ovariana maligna, é indispensável a execução de investigação pré-operatória, útil tanto no estadiamento quanto
na aproximação do diagnóstico definitivo do tumor.
Tratamento
Estadiamento Peroperatório
11. Apendicectomia
Pacientes em idade reprodutiva, desejosas de procriarem, poderão ser submetidas a apenas ooforectomia unilateral quando:
Doença Residual
E importante, na medida do possível, quantificar a doença residual deixada na cavidade após a citorredução. O objetivo do
complexo procedimento é permitir um estadiamento cirúrgico apropriado e remover a maior quantidade possível de tecido
tumoral, procurando não deixar nódulos tumorais residuais com diâmetro superior a 2 cm (citorredução adequada); tal
margem de ressecção costuma ser possível em 50 a 70% das pacientes. Em pacientes nas quais o diâmetro dos nódulos
tumorais residuais é superior a 2 cm, considera-se que a citorredução foi inadequada. De forma mais detalhada, classifica-se
a doença residual em:
a. Sem doença demonstrável (biópsias às cegas negativas, citologia do lavado peritoneal negativa).
d. Difusão intraperitoneal limitada (lesão isolada em número não superior a 10, com espaço livre entre as mesmas).
e. Difusão intraperitoneal extensa (sem espaço livre entre as lesões simples e/ou número das lesões superior a 20, e/ou
nódulos tumorais residuais com diâmetro superior a 2 cm).
Somente não farão quimioterapia adjuvante ou complementar as pacientes com fatores prognósticos favoráveis: estádio I e (A
e B) tumores G1 ou G2, cápsula tumoral íntegra, CA 125 em níveis normais, lavado peritoneal negativo e sem ascite. Neste
caso, as pacientes serão submetidas apenas a acompanhamento clínico/radiológico periódico. A sobrevida livre de recaída
em cinco anos desse grupo de pacientes é superior a 90%. Fora dessas características para o estádio I, e em todos os casos
de estádio II, as pacientes deverão ser submetidas a tratamento adjuvante, que poderá ser feito com a administração
intraperitoneal de P32, não disponível em nosso meio, ou com a administração de seis ciclos de quimioterapia com cisplatina
(75mg/m 2) ou carboplatina (300 mg/m2) e ciclofosfamida (750 mg/m2), com intervalo de 21 ou 28 dias entre os ciclos,
respectivamente, para o uso de cisplatina ou carboplatina. Nos casos de pacientes muito idosas (acima de 85 anos), ou sem
condições clínicas ou emocionais para quimioterapia deste porte, ou que recusem a quimioterapia venosa, pode-se utilizar o
melfalano por via oral (0,2 mg/kg/dia por cinco dias a cada 6-8 semanas, por 12 meses).
O tratamento adjuvante nesse grupo de pacientes induz uma sobrevida livre de recaída de cinco anos em 80 a 85%, o que é
superior ao tratamento cirúrgico isolado.
Ao término do tratamento adjuvante, as pacientes deverão ser submetidas a uma TC de abdômen e pelve e dosagem de
CA125. Se normais, indica-se o controle periódico. Em casos de dúvida, a doença residual pode ser confirmada por
laparoscopia com biópsias dirigidas ou às cegas do peritônio pélvico.
No caso de recidiva pós-tratamento adjuvante padrão, as pacientes serão submetidas a tratamento de segunda linha.
Nesses casos, a cirurgia citorredutora é de fundamental importância no prognóstico das pacientes. Alguns trabalhos
demonstram que, mesmo nos tumores mais extensos, uma cirurgia citorredutora que mantém na cavidade nódulos com
menos de 2 cm de diâmetro, após seis ciclos de poliquimioterapia à base de platina, consegue uma sobrevida livre de doença
em cinco anos de cerca de 40%. A cirurgia citorredutora deve ser indicada em todos os casos em que as condições clínicas
da paciente permitirem a abordagem cirúrgica. Após a cirurgia citorredutora, seis ciclos de quimioterapia com esquema de
primeira linha devem ser administrados (CDDP - 75 mg/m2 ou carboplatina - 300 mg/m2 e CFM - 750 mg/m2
As pacientes que clínica-radiologicamente estejam em remissão e, com níveis de CA 125 também dentro da normalidade,
deverão ser submetidas a segunda laparotomia (second look), para a confirmação histológica da remissão. As pa- cientes
que não estiverem em remissão clínico-radiológica, as que não tiverem a remissão histológica confirmada pela segunda
laparotomia, e as que recidivarem após a quimioterapia de primeira linha, serão submetidas ao protocolo de quimioterapia de
segunda linha.
Recentemente, o taxol passou a estar disponível em nosso meio. Trata-se de uma droga bastante ativa contra câncer de
ovário, capaz de induzir respostas objetivas em 20 a 40% das pacientes previamente resistentes a cisplatina.
Câncer da Vulva
Um aspecto importante no tratamento do carcinoma de vulva é o conhecimento da drenagem linfática da vulva. Os vasos
linfáticos do lábio menor, prepúcio do clitóris, fúrcula vaginal e mucosa vaginal até o nível do hímen convergem para a região
anterior do lábio menor formando dois ou três troncos linfáticos que diferenciam para o monte púbico. Estes linfáticos
unem-se àqueles do lábio maior e atingem os linfonodos femorais superficiais ipsilaterais. Esses linfonodos são em número
de seis a oito e estão localizados medialmente à veia safena magna sobre a fáscia cribiforme e drenam secundariamente
para os linfonodos femorais profundos.
Desde os trabalhos de Way que o tratamento padrão do carcinoma de vulva é a vulvectomia radical com linfadenectomia
inguinofernoral, com sobrevida nos estádios I e II de 90%. Atualmente, limitamos o procedimento à vulvectomia radical com
linfadenectomia femoral superficial e profunda e, nos casos de linfonodos femorais profundos positivos, podemos estender a
linfadenectomia à cadeia linfática pélvica ou utilizar a radioterapia complementar. Os linfonodos pélvicos são positivos em
25% dos casos com linfonodos femorais acometidos.
No estádio IVa utilizamos a exenteração pélvica associada à vulvectomia radical modificada em casos selecionados. (Fig.
229)
Complicações
A mortalidade operatória é de 1 a 2%. A complicação pós-operatória mais freqüente é a deiscência de sutura (>50%),
principalmente na área central da vulva. O edema linfático dos membros inferiores é outra complicação comum, ocorrendo em
MOS das pacientes. Deve-se orientar a paciente para o uso de meias elásticas e para o cuidado com traumas nos membros
inferiores. Outras complicações incluem: lesão do nervo femoral, hemorragia dos vasos femorais, linfocisto,
tromboembolismo, infecção urinária, distúrbios sexuais.
Câncer de Vagina
O tratamento padrão é a radioterapia externa associada à braquiterapia. As complicações podem ocorrer em cerca de 10%
das pacientes, como estenose retal, fístula retovaginal, cistite, proctite. No planejamento do tratamento cirúrgico, deve ser
lembrado o complexo sistema de drenagem linfática da vagina: o terço superior drena para os linfonodos pélvicos da cadeia
da ilíaca comum e da ilíaca interna, e o terço inferior drena para os linfonodos inguinofemorais.
Os tumores localizados no terço superior da vagina devem ser tratados como o carcinoma do colo uterino (histerectomia
radical com linfadenectomia pélvica). O melanoma da vagina é o segundo tumor mais freqüente da vagina (3%), e o
tratamento padrão é a cirurgia radical com exenteração pélvica anterior/posterior ou total. Nos tumores do terço distal,
emprega-se a vulvectomia radical com linfadenectomia regional. A cirurgia radical também está indicada nos casos de
recidiva tumoral pós-radioterapia.
A sobrevida em cinco anos para todos os estádios varia de 42 a 56% das pacientes, dependendo do tamanho do tumor e do
estadiamento da lesão. O comportamento desse tipo de tumor é semelhante àquele do carcinoma de Vulva e do colo uterino,
com 80% das recorrências ocorrendo na pelve, nos primeiros dois anos de terapia. A terapêutica de escolha para esses
casos é cirurgia ultraradical tipo exenteração pélvica.
Tumores trofoblásticos gestacionais (TTG) compreendem um grupo raro de neoplasias originárias do trofoblasto, por um
desvio genético do concepto. Eles têm tendência variável de invasão local e de disseminação, e apresentam alta
responsividade ao tratamento quimioterápico, o que os torna altamente curáveis, mesmo nos casos mais avançados.
Patologia e Classificação
A MH merece considerações especiais quanto à sua biologia. Ela é dividida em duas síndromes distintas: a mola completa ou
clássica, sem embrião ou feto, e com um cariótipo diplóide; e uma mola parcial, com presença de embrião e cariótipo
triplóide. A mola completa ocorre clinicamente como abortamento frustrado (missed abortion), usualmente durante o segundo
trimestre de gravidez, enquanto que a mola parcial apresenta-se no primeiro trimestre, ou, raramente, como abortamento
espontâneo. Molas completas possuem cromossomos apenas paternais e, na maioria dos casos, o cariótipo é de 46, XX
(androgênese). Por causa da inviabilidade de sobrevivência celular na ausência de cromossomo X e portanto, de um
concepto YY, justifica-se a prevalência do cariótipo 46,XX. Quatro a 8% das molas completas fazem parte do subgrupo,
46,XY, que é resultante de uma fertilização de um "ovo vazio" por dois espermatozóides (dispermia). A mola completa está
associada a uma maior incidência de degeneração maligna que a mola parcial (risco de até 60%), principalmente se
considerarmos o subgrupo heterozigótico (46,XY). Por esta razão, alguns autores têm recomendado o tratamento
quimioterápico profilático para pacientes portadoras de molas heterozigóticas.
Uma das mais distintas propriedades dos tumores trofoblásticos e a produção de gonadotrofina coriônica (hCG), que provou
ser um excelente marcador tumoral, desde que é e invariavelmente produzida por todas as células trofobásticas, elevando
sua concentração sérica ou urinaria sempre que existe tumor viável presente.
Diagnóstico
O essencial para o diagnóstico de todos os tipos de tumores trofoblásticos é a elevação persistente dos níveis de b-hCG
séricos ou urinários seguindo-se ao término de uma gestação molar ou não. Os níveis de b-hCG devem retornar ao normal
(abaixo de 10 mUl/ml) entre 8 e 10 semanas após a evacuação de uma gravidez molar, e entre duas e quatro semanas após
o término de uma gravidez a termo, ectópica ou acompanhada de abortamento. Portanto, qualquer paciente em idade
reprodutiva com níveis de b-hCG além desses limites deve ser considerada como portadora de tumor trofoblástico até que se
prove o contrário, mesmo na ausência de manifestações clínicas da doença.
O sintoma mais comum da persistência do tecido trofoblástico uterino é a presença de sangramento vaginal anormal.
Metástases para pulmões, cérebro ou fígado são geralmente silenciosas mas, se ocorrer um crescimento rápido ou
sangramento, os sintomas surgirão. Na maioria das vezes, uma radiografia de tórax, uma ultra-sonografia ou tomografia
computadorizada abdominal e pélvica, uma tomografia computadorizada de crânio ou uma cintilografia hepática serão
necessários para o estadiamento da doença. A ultra-sonografia, preferencialmente por via transvaginal, apresenta boa
eficácia na detecção da doença uterina, especialmente da invasão miometrial.
Diagnóstico Clínico
Exames Complementares
- Ultra-sonografia transvaginal.
- Hemograma completo, funções hepática e renal.
- Glicemia de jejum, grupo sangüíneo, fosfatase alcalina,
- Dosagem sérica de b-hCG.
- Ultra-sonografia e/ou TC de abdômen e pelve.
- Radiografia de tórax PA e perfil.
- Tomografia computadorizada de crânio, se sintomatologia neurológica.
- Dosagem de T3, T4, TSH (na suspeita de hipertireoidismo).
-Pesquisa de sangue oculto fecal.
Tabela 23.2
Tumores trofoblásticos no estádio IV geralmente são de tipo histológico coriocarcinomatoso e habitualmente seguem a
gravidezes não-molares. Em adição ao estadiamento anatõmico, é de valia o emprego de outras variáveis para se prever a
evolução da doença e se estabelecer o tratamento mais adequado. A maioria dos autores divide as pacientes em dois grupos:
baixo e alto risco:
Baixo Risco
Tratamento
Considerando-se a dificuldade em se identificar focos de doença trofoblástica invasiva ou metastática, o tratamento deve ser
sempre instituído em qualquer paciente cujo nível de hCG não retorne ao normal 8-10 semanas após a evacuação satisfatória
de uma gestação molar benigna, ou 2-4 semanas após uma gravidez a termo, ectópica ou abortiva. Como a maioria dos
tumores trofoblásticos sucede uma gestação molar, o acompanhamento clinicolaboratorial da paciente após a evacuação da
mola é mandatório; níveis séricos semanais de b-hCG são determinados e devem cair progressivamente até permanecerem
abaixo de 10 mUl/ml por três semanas consecutivas. A partir de então, dosagens mensais devem ser obtidas por um prazo de
seis meses e, durante esse período, uma nova gravidez deve ser evitada. O tratamento quimioterápico é iniciado em qualquer
fase do acompanhamento, sempre que houver uma estabilização ou reelevação dos níveis de b-hCG, apareçam focos de
doença metastática ou uma nova curetagem detecte uma mola invasiva ou tecido coriocarcinomatoso.
Novos quimioterápicos e combinações dos mesmos têm-se tornado disponíveis desde que a eficácia do metotrexato e da
actinomicina D no tratamento da doença trofoblástica gestacional foi demonstrada, há cerca de três décadas. Vários agentes
com diferentes espectros de toxicidade e múltiplos mecanismos de ação são atualmente preconizados na tentativa de se
reduzir a morbidade e a mortalidade da doença e de se diminuir o risco de resistência tumoral. Desde a última década, dois
novos agentes quimioterápicos, o VP-16 e a cisplatina, têmse demonstrado extremamente ativos para o tratamento dos
tumores trofoblásticos. Por isso, seu uso vem-se tornando cada vez mais indicado, principalmente para casos de doença
recidivada ou refratária, e para pacientes de ultra-alto risco.
Estádio I
Nesse estádio, a paciente deverá ser tratada com monoquimioterapia, ou com histerectomia seguida de monoquimioterapia
adjuvante, se a função reprodutiva não for mais desejada. A quimioterapia adjuvante é utilizada para reduzir a probabilidade
de disseminação de células viáveis no ato da cirurgia, manter um nível citotóxico nos tecidos e no sangue, caso a
disseminação tenha ocorrido e, também, para tratar metástases já presentes à época da cirurgia. A quimioterapia adjuvante
pode ser iniciada seguramente no ato da histerectomia. Noventa e cinco por cento das pacientes atingem a remissão
completa da doença com uso isolado de metotrexato ou actinomicina D, independente de se realizar ou não a histerectomia.
Das pacientes que não entrarem em remissão com a monoquimioterapia, a maioria o fará com o uso de um esquema
combinado de drogas. O metotrexato (MTX) deverá ser utilizado por via intramuscular (IM) ou endovenosa (EV),
empregando-se o resgate com o ácido folínico (Ác. Fol.) para redução dos efeitos mielo e epiteliotóxicos.
Os níveis de b-hCG deverão ser monitorados semanalmente, e a curva de regressão servirá para avaliação do tratamento
adicional. Um segundo curso de quimioterapia será utilizado se os níveis de b-hCG não declinarem em pelo menos 1 log após
18 dias do término da quimioterapia. Se isto não ocorrer, ou se os níveis de b-hCG se estabilizarem em níveis elevados ou se
elevarem, um novo ciclo com doses dobradas dos medicamentos será utilizado. Se a resposta for insatisfatória, deve-se
utilizar o esquema combinado descrito adiante. O seguimento será feito com a dosagem semanal de b-hCG até a
normalização dos níveis, durante três semanas consecutivas. A partir de então, as dosagens serão mensais, por um ano. A
contracepção será utilizada durante todo esse período.
Estádios II e III
As pacientes de baixo risco deverão ser tratadas e seguidas da mesma maneira que as pacientes com estádio I. As de médio
e alto risco deverão receber, desde o início, um esquema combinado de quimioterapia. Associação de etoposido, metotrexato,
atinomicina D, ciclofosfamida e vincristina (EMA/CO) tem sido preconizada, embora o uso de tantos agentes não tenha sido
claramente relacionado com uma melhor eficácia. A associação de metotrexato (com resgate pelo ácido folínico),
ciclofosfamida (CFM) e etoposido(VP16) - CMVP16 - parece igualmente eficaz.
Os casos de doença refratária devem ser tratados com esquemas à base dos derivados da platina (ver adiante). O
acompanhamento é feito conforme o preconizado para as pacientes com estádio 1.
Estádio -IV
A poliquimioterapia com as drogas usuais, empregando-se drogas habituais como o CMVP16, resulta em alto índice de
respostas completas. Porém, para o subgrupo de pacientes com escore prognóstico acima de 9 (ultra-alto risco), os
resultados são insatisfatórios, mesmo com a adição de actinomicina D, vincristina, hidroxiuréia, melfalan e doxorrubicina
(CHAMOMA), com apenas 47% de taxa de remissão completa. Considerando-se esses aspectos, além dos resultados
satisfatórios obtidos com a combinação de cisplatina e etoposido para pacientes portadoras de tumores trofoblásticos
recidivados, refratários ou de prognóstico ruim em relatos da literatura, a utilização da associação de bleomicina, etoposido e
cisplatina (BEP) para pacientes com escore acima de 9 pode ser uma alternativa atraente.
Tumores Trofoblásticos
MTX - Metotrexato; CMVP16 - ciclofosfamida, metotrexato e etoposido; ACT D - actinomicina D; BEP- bleomicina, etoposido e
cisplatina.
Tratamento Local/Locorregional
Diante da evidência científica de resultados semelhantes no tratamento do câncer de mama em seus estádios iniciais, quando
comparada à cirurgia radical, a cirurgia conservadora tem sido adotada cada vez mais como tratamento cirúrgico definitivo
desses estádios. Entretanto, a mastectomia total com esvaziamento axilar ainda é uma forma importante de tratamento em
casos selecionados.
Para a decisão sobre, a melhor opção de tratamento vários fatores devem ser levados em consideração. Os principais são :
Entende-se tratamento conservador como sendo aquele em que ocorre uma perda tecidual menor do que a de uma
mastectomia radical ou total, usualmente acompanhada da abordagem cirúrgica da axila homolateral e do tratamento
radioterápico da mama operada restante. As áreas de drenagem linfática contíguas podem ou não ser irradiadas.
A opção pelo tratamento conservador poderá ser oferecida a pacientes de todas as idades, desde que estejam nos estádios
T1 ou T2, e N1 ou N2.
Após o estadiamento do tumor, o plano de tratamento será de acordo com o tamanho e a localização do mesmo. A
radioterapia da mama deve ser rotineiramente empregada após a mastectomia parcial. No caso de mastectomia completa, a
radioterapia do plastrão mamário e/ou fossa supraclavicular poderá ser indicada, dependendo do grau de acometimento da
axila. Pacientes com tumores de quadrante interno e axila comprometida poderão também receber radioterapia na fossa
supraclavicular e na cadeia mamária interna
Entende-se por portadores de carcinoma de mama localmente avançado aquelas pacientes portadoras de tumores T3/N1-3,
T4/qualquer N e qualquer T/N2-3, bem como as pacientes portadoras de carcinoma inflamatório. Radioterapia foi adicionada
ao tratamento, e demonstrou-se uma relação dose/resposta no controle local, mas a sobrevida permaneceu precária, devido
às recaídas a distância. Na tentativa de melhorar o controle local e a sobrevida e evitar os efeitos colaterais das altas doses
de radioterapia, muitas instituições iniciaram o uso de quimioterapia pré-operatória, em geral três ou quatro ciclos, seguidos
de cirurgia e três novos ciclos de quimioterapia, associados ou seguidos por radioterapia. Resultados representativos dessa
modalidade de tratamento foram apresentados pelo M.D. Anderson Cancer Center. Cento e setenta e três pacientes com
doença localmente avançada foram tratadas com três ciclos pré-operatórios de FAC, seguidos por cirurgia e quimioterapia e
radioterapia adicionais. O intervalo livre de doença e a sobrevida foram, respectivamente, de 71 e 84% para o estádio clínico
III A e 33 e 44% para o estádio 111 B. Novamente as pacientes (71%) recaíram predominantemente a distância. Na presente
data, na maioria das instituições o padrão é composto de três a quatro ciclos pré-operatórios de FAC ou AC, seguidos por
cirurgia e quimioterapia adjuvante, de acordo com os achados patológicos e o status linforiodal axilar, seguidas por rádio e
hormonioterapia.
Tratamento Adjuvante
Tratamento da paciente com axila negativa: o uso de tratamento sistêmico adjuvante para pacientes com câncer de mama
tem por finalidade reduzir os riscos de recorrência e aumentar assim o período livre de doença e a sobrevida global. Nas
pacientes com axila comprometida por infiltração neoplásica, não existe grande debate a respeito da necessidade de
tratamento sistêmico, uma vez ter sido comprovado que, sem este, a grande maioria das pacientes experimentará a recaída
da doença. No entanto, atenção particular tem sido direcionada para pacientes cuja axila é, com certeza, histologicamente,
negativa uma vez que, em teoria, sem evidência de disseminação, a indicação de tratamento sistêmico é questionável.
Tratamento da paciente com axila positiva: atualmente, os dados disponíveis de inúmeros estudos comparativos (totalizando
cerca de 15 mil pacientes) são claros em demonstrar que as pacientes com axila comprometida se beneficiam de tratamento
sistêmico adjuvante. Independentemente do status dos receptores hormonais, foi claramente demonstrado, pelo grupo de
Milão, que pacientes com comprometimento ganglionar de até três linfonodos se beneficiam de seis ciclos de CMF com
intervalos de 3-4 semanas. Pacientes com comprometimento linfonodal acima de três linfonodos beneficiam-se de
quimioterapia adjuvante com esquemas contendo doxorrubicina, especialmente se administrada seqüencialmente e em doses
mais elevadas, p.ex., doxorrubicina 75mg/m2 por quatro ciclos e então mais oito ciclos de CMF) como recomendam estudos
feitos pelo grupo de Milão.
Pacientes pós-menopausadas, que expressam receptores esteróides e que possuem axila comprometida se beneficiam de
tratamento hormonal adjuvante (p.ex., tamoxifeno, 20 mg/dia) por 3-5 anos. Entretanto, pacientes pós-menopausadas que
possuam axila grandemente comprometida (em mais de três linfonodos), mesmo que possuam receptor hormonal positivo,
parecem beneficiar-se de uma combinação de tamoxifeno e quimioterapia, utilizando-se a associação de ciclofosfamida e
doxorrubicina, conforme sugerido no estudo B-16 do NSABP
Pacientes jovens, portadoras de tumores indiferenciados, receptores negativos com comprometimento ganglionar maciço da
axila, representam um grupo de alto risco para recidiva da doença. Esse grupo de pacientes talvez fosse beneficiado pela
quimioterapia em altas doses. Com a finalidade de responder esta questão, inúmeros grupos vêm desenvolvendo ensaios
clínicos envolvendo quimioterapia de alta dose com suporte de medula óssea ou stem-cell periférico. Ainda não existe tempo
de seguimento suficiente para conclusões a respeito da melhora da sobrevida ou do intervalo livre de doença, muito embora a
análise inicial de alguns ensaios demonstre um aumento estatisticamente significativo para as pacientes recebendo esse
tratamento.
Diagnóstico precoce, cirurgia, quimioterapia adjuvante e radioterapia são modalidades curativas em um número crescente de
pacientes, embora muitas mulheres apresentem-se com doença metástatica ao diagnóstico. No presente momento, com
tratamentos convencionais, essas mulheres são essencialmente incuráveis e apresentam uma sobrevida média entre 24 e 30
meses do início do diagnóstico da doença metastática.
Apesar do mau prognóstico global, existem agentes quimioterápicos com eficácia, quando usados isoladamente ou em
regimes de associação, como terapias paliativas. Em mulheres com receptores hormonais positivos, a manipulação hormonal
(p.ex., ooforectomia em pacientes pré-menopausadas, tamoxifeno ou acetato de megestrol) pode oferecer considerável
benefício paliativo. Nas pacientes com receptores hormonais negativos e naquelas que falham a manipulações hormonais,
quimioterapia citotóxica sistêmica pode ser uma modalidade eficaz. Inúmeras drogas, dentre as quais doxorrubicina,
ciclofosfamida, metotrexato, 5-fluorouracil, vimblastina, mitoxantrone, tiotepa, cisplatina e agora paclitaxel, apresentam
atividade variada, com as respostas mais altas em pacientes sem tratamento prévio. Com a introdução da combinação de
agentes quimioterápicos, inúmeros regimes padronizados têm-se mostrado eficazes, incluindo: (a) ciclofosfamida,
metotrexato, 5-fluorouracil (CMF); (b) CMF + vincristina e prednisona ("Cooper"); (c) ciclofosfamida, 5-fluorouracil e
doxorrubicina (FAC); (d) vimblastina, doxorrubicina, tiotepa, halotestin (VATH), e que se têm tornado os regimes mais
amplamente utilizados. Apesar de alguma variabilidade, combinações de agentes citotóxicos demonstraram uma taxa de
resposta global ao redor de 60% em doença metastática com 10 a 15% dos pacientes obtendo resposta completa (RC) com
terapêutica de primeira linha, apresentando uma duração de resposta em torno de 9-12 meses. Para pacientes portadoras de
alguma cardiopatia, opções de antraciclinas com menor cardiotoxicidade, como a epirrubicina, ou antracenodiônicos; como a
mitoxantrona; podem ser utilizadas, desde que com rigorosa monitoração das funções cardíacas. Entretanto, o uso de tais
drogas como primeira linha não parece produzir melhores resultados do que os obtidos com a doxorrubicina.
Uso de Novas Drogas no Tratamento do Câncer de Mama Metastático Tratamento de Segunda Linba
O paclitaxel (Taxol) é uma das mais interessantes e efetivas drogas com atividade demonstrada em câncer de mama
metastático. O princípio ativo é um diterpeno, derivado da casca do Taxus brevifolia. Seu conhecido mecanismo de ação
antineoplásica inclui a promoção da dimerização da tubulina e a inibição da despolimerização dos microtúbulos. Paclitaxel
tem demonstrado atividade tanto em pacientes tratadas como primeira linha para câncer metastático da mama como em
inúmeros estudos fase I e fase II.
A manipulação do sistema endócrino é a mais antiga forma de tratamento do câncer de mama metastático. A intenção desta
manipulação é a de diminuir os níveis circulantes de estrogênio ou o bloqueio da ligação do estradiol nos tecidos-alvo. A
descoberta dos receptores esteróides de estrogênio (ER) e progesterona (PgR) contribuiu para a seleção das pacientes
elegíveis para tratamento hormonal. Sabe-se agora que pacientes cujos tumores expressam ER respondem à manipulação
hormonal em cerca de 50% dos casos. Nas pacientes cujos tumores expressam ambos os receptores, os índices de resposta
podem chegar a 75%, e nas pacientes cujos tumores não expressam estes receptores os índices de resposta são de cerca de
5%.
Hormonioterapia Ablativa
As técnicas ablativas inicialmente envolviam procedimentos cirúrgicos extensos, como a adrenalectomia, a hipofisectomia e a
ooforectomia. Os dois primeiros procedimentos caíram em desuso e, na presente data, a ooforectomia é o procedimento
cirúrgico mais utilizado para a "castração" na mulher pré-menopausada. A ooforectomia cirúrgica induz respostas bastante
rápidas em mulheres pré-menopausadas e eumenorréicas; no entanto as respostas são geralmente fugazes, com a grande
maioria das pacientes respondendo por cerca de 10 meses e menos de 20% delas mantêm resposta completa por mais de
dois anos. A castração actínica é tão eficaz quanto a cirúrgica, porém o início da resposta é um pouco mais lento.
Hormonioterapia Aditiva
A finalidade da terapia aditiva é a de saturar o receptor de estrogênio nas células neoplásicas, impedindo assim que o
estradiol desencadeie uma cascata de eventos, que culmina no núcleo com duplicação celular. O tamoxifeno é considerado o
medicamento clássico para terapia hormonal aditiva, sendo um antiestrogênio não-esteróide com atividade agonista e
antagonista, impede a ligação do estradiol ao receptor de estrogênio. Outros mecanismos de ação incluem aumento de
TGF-alfa, um putativo supressor de crescimento tumoral, e o aumento na atividade de células recomendada é de 20 mg.
Os progestagênios (acetato de medroxiprogesterona e acetato de megestrol) são em geral utilizados como hormonioterapia
de segunda linha por apresentarem efeitos colaterais mais intensos (retenção hídrica, tromboses venosas, hipertensão,
diabetes melito e aumento do apetite) do que o tamoxifeno. A dose preconizada do acetato de megestrol é de 160 mg/dia,
sendo questionável se doses mais elevadas trazem benefícios. Em doses habituais, o índice de resposta em doença
metastática é de cerca de 28%. O acetato de medroxiprogesterona é utilizado na dose de 1.000 mg/dia IM ou VO no primeiro
mês de tratamento e, após, 500 mg/dia, duas vezes por semana. Doses mais elevadas não são relacionadas com aumento
da resposta, mas sim com maiores efeitos colaterais, como abscessos musculares.
A terceira forma de manipulação hormonal é o uso de aminoglutetimida, que age bloqueando a esteroidogênese adrenal. A
dose recomendada é de 250 mg duas vezes ao dia, suplementada com 10 mg de prednisona três vezes ao dia. O índice de
respostas objetivas, quando usado em terapia de segunda linha, é ao redor de 30%, principalmente em doença metastática
óssea.
Os agonistas ou antagonistas do hormônio liberador do hormônio luteinizante (LHRH) são drogas promissoras no tratamento
hormonal do câncer de mama metastático. As principais drogas utilizadas são a goserelina, a buserelina e o leuprolide,
administrados mensalmente sob forma "depot". Estas drogas atuariam como uma ooforectomia química, sem os
inconvenientes de um procedimento cirúrgico. Estudos do grupo de Milão têm mostrado respostas objetivas em 45% das
pacientes pré-menopausadas. (Fig. 243)
Tratamento
Estadiamento Peroperatório
11. Apendicectomia
Doença Residual
d. Difusão intraperitoneal limitada (lesão isolada em número não superior a 10, com
espaço livre entre as mesmas).
e. Difusão intraperitoneal extensa (sem espaço livre entre as lesões simples e/ou
número das lesões superior a 20, e/ou nódulos tumorais residuais com diâmetro
superior a 2 cm).
Câncer da Vulva
Câncer de Vagina
A sobrevida em cinco anos para todos os estádios varia de 42 a 56% das pacientes,
dependendo do tamanho do tumor e do estadiamento da lesão. O comportamento
desse tipo de tumor é semelhante àquele do carcinoma de Vulva e do colo uterino,
com 80% das recorrências ocorrendo na pelve, nos primeiros dois anos de terapia.
A terapêutica de escolha para esses casos é cirurgia ultraradical tipo exenteração
pélvica.
Patologia e Classificação
Diagnóstico
Diagnóstico Clínico
Exames Complementares
- Ultra-sonografia transvaginal.
- Hemograma completo, funções hepática e renal.
- Glicemia de jejum, grupo sangüíneo, fosfatase alcalina,
- Dosagem sérica de b-hCG.
- Ultra-sonografia e/ou TC de abdômen e pelve.
- Radiografia de tórax PA e perfil.
- Tomografia computadorizada de crânio, se sintomatologia neurológica.
- Dosagem de T3, T4, TSH (na suspeita de hipertireoidismo).
-Pesquisa de sangue oculto fecal.
Tabela 23.1
Baixo Risco
Tratamento
Estádio I
Estádios II e III
As pacientes de baixo risco deverão ser tratadas e seguidas da mesma maneira
que as pacientes com estádio I. As de médio e alto risco deverão receber, desde o
início, um esquema combinado de quimioterapia. Associação de etoposido,
metotrexato, atinomicina D, ciclofosfamida e vincristina (EMA/CO) tem sido
preconizada, embora o uso de tantos agentes não tenha sido claramente
relacionado com uma melhor eficácia. A associação de metotrexato (com resgate
pelo ácido folínico), ciclofosfamida (CFM) e etoposido(VP16) - CMVP16 - parece
igualmente eficaz.
Os casos de doença refratária devem ser tratados com esquemas à base dos
derivados da platina (ver adiante). O acompanhamento é feito conforme o
preconizado para as pacientes com estádio 1.
Estádio -IV
Tumores Trofoblásticos
Tabela 23.2
Tratamento Local/Locorregional
Para a decisão sobre, a melhor opção de tratamento vários fatores devem ser
levados em consideração. Os principais são :
Entende-se tratamento conservador como sendo aquele em que ocorre uma perda
tecidual menor do que a de uma mastectomia radical ou total, usualmente
acompanhada da abordagem cirúrgica da axila homolateral e do tratamento
radioterápico da mama operada restante. As áreas de drenagem linfática contíguas
podem ou não ser irradiadas.
O paclitaxel (Taxol) é uma das mais interessantes e efetivas drogas com atividade
demonstrada em câncer de mama metastático. O princípio ativo é um diterpeno,
derivado da casca do Taxus brevifolia. Seu conhecido mecanismo de ação
antineoplásica inclui a promoção da dimerização da tubulina e a inibição da
despolimerização dos microtúbulos. Paclitaxel tem demonstrado atividade tanto em
pacientes tratadas como primeira linha para câncer metastático da mama como em
inúmeros estudos fase I e fase II.
Hormonioterapia Ablativa
Hormonioterapia Aditiva
Ectasia Ductal
Definição
"Mastite aguda é uma doença tão comum que não tem recebido a atenção que
merece. Nunca é doença muito grave, mas indubitavelmente causa considerável
morbidade no período puerperal."
(AnthonyWaIsh-1949)
Quadro Clínico
Com a queda da incidência das mastites puerperais nos anos 60, o número de
publicações sobre o assunto vem caindo significativamente, o que dificulta
sobremaneira uma estimativa confiável da prevalência da mastite puerperal
atualmente. Uma incidência de mastite é referida em 2% das puérperas, sendo que,
destas, apenas 5%, ou seja, 0,1% do total, chegam à fase do abscesso.
Bacteriologia
Quadro Clínico
Propedêutica
Todo o esforço deve ser dirigido à orientação adequada para prevenção das
mastires, ou seja, compreensão do ciclo da amamentação, técnicas adequadas de
amamentação, cuidados adequados com o mamilo e tratamento precoce das
fissuras. Naqueles casos em que os cuidados falham e um processo inflamatório se
inicia, o acompanhamento deve ser diário, tendo em vista que o processo é
dinâmico, e não basta solicitar um exame que talvez seja visto dois ou três dias
depois, quando o processo já se modificou e não mais corresponde ao achado. Em
cada avaliação, pequenos detalhes devem ser valorizados, como dor mais
localizada, aumento ou diminuição da hiperemia, aspecto do leite, sensação de
melhora ou piora da paciente, enfim, qualquer detalhe que indique modificação do
quadro. O exame clínico deve ser sempre minucioso e delicado, uma vez que a
paciente muitas vezes está ansiosa e uma palpação mais grosseira pode dificultar
uma percepção real da evolução. A punção com agulha fina (25/7 ou 25/8) deve ser
sempre considerada nas suspeitas de coleção purulenta, principalmente nos casos
arrastados ou que apresentem piora mesmo após dois ou três dias de
antibioticoterapia. A ultra-sonografia deve ser considerada sempre que houver
dúvida ou quando a punção não for esclarecedora, mas salientamos a importância
do ultra-sonografista com experiência em mama puerperal, tendo em vista as
peculiaridades desse período. Nos casos de abscessos múltiplos, pequenos (de até
1 ou 2 cm), não deve ser procedida drenagem, pois muitas vezes pode haver a
regressão com antibioticoterapia.
Tratamento
Dor Mamária
Incidência
Fatores Etiológicos
Equilíbrio Hormonal
Dieta
Diagnóstico
Classificação
Tabela 24.1
Avaliação Clínica
História
Exame Físico
Propedêutica Complementar
Mamografia
Ecografia
Exame cada vez mais solicitado nos nossos dias não oferece, contudo, uma
contribuição efetiva nos quadros de dor mamária. Os achados são escassos, na
maioria inespecíficos, como pequenos cistos que estariam presentes na maioria das
pacientes, independente da sintomatologia.
Calendário da Dor
Tratamento
Danazol: único liberado pela FDA: 200 a 400 mg/dia por 2 a 3 meses: 70% de
recidiva em 9 meses. Efeitos colaterais: alterações menstruais e ganho de peso.
Bromocriptina: 2,5 mg/dia/3 meses: bom efeito, mas recidiva também alta. Efeitos
colaterais: náuseas, tonteira, cefaléia.
Cirurgia: Não tem lugar na terapêutica, apenas propedêutica, sempre com vistas a
esclarecer nódulos, áreas dominantes ou achados mamográficos ou
ultra-sonográficos.
O Que Fazer
Avaliação clínica, mamografia após 35 anos
Esclarecimento
Calendário da dor por dois meses
Analgésico, se necessário
Acompanhamento
80% melhoram e entram em "equilíbrio"
20% restantes: avaliar danazol, bromocriptina ou tamoxifeno.
A etiopatogenia das AFBM não está totalmente esclarecida, mas parece estar
relacionada a diversos fatores hormonais, nutricionais e até mesmo emocionais.
Esses medicamentos, nesses casos, devem ser prescritos por um período variável
de três a seis meses.
Classificação histopatológica:
- Papiloma intraductal
- Adenoma de papila
- Adenoma tubular
- Adenoma da lactação
- Fibroadenoma
- Tumor filóide
- Outros: hamartoma, mioblastoma, lipoma, leiomioma e papiloma
- fibroepitelial
Papiloma
Adenoma
Fibroadenoma
É o tumor benigno das mamas mais comum. Possui tecido epitelial e estromal, mas
o componente conjuntivo é predominante. Sua incidência é maior na segunda e na
terceira década de vida. Há duas variedades: pericarialicular e intracanalicular. O
risco de carcinoma é considerado quase nulo. No entanto, quando ocorre, o tipo
predominante é o carcinoma lobular in situ.
Sob o ponto de vista clínico, apresenta-se com superfície uniforme, não fixado às
estruturas vizinhas, bastante móvel.
Tumor Filóide
Outros Tumores
Hamartoma
Mioblastoma
Lipoma
Tratamento
Todo nódulo mamário, ainda que benigno, na maioria das vezes deve ser
ressecado. A exceção cabe àqueles de pequeno tamanho que ocorrem em
pacientes muito jovens, com até 20 anos de idade. A cirurgia desses tumores tem
uma particularidade importante: a necessidade de atenção ao aspecto estético,
principalmente porque esse tipo de patologia é mais freqüente em mulheres jovens.
A incisão deve ser arciforme, seguindo as linhas cutâneas de Langerhans, que são
concêntricas e circulares, em torno do mamilo. Quanto à anestesia, pode-se
empregar a infiltração local com lidocaína ou o bloqueio intercostal. A anestesia
geral raramente é necessária.
Mastite Puerperal
Quadro Clínico
Diagnóstico Diferencial
Nos casos de mastite puerperal este diagnóstico se torna mais simples e baseado
na história clínica.
Profilaxia
Terapêutica
Mastite Não-Puerperal
Etiopatogenia
O hábito de fumar é pelo menos duas vezes mais freqüente nas mulheres com
abscesso periareolar recidivante do que na população em geral.
Quadro Clínico
Diagnóstico Diferencial
Terapêutica
Incidência
Diagnóstico
Diagnóstico Clínico
Anamnese
Fatores de Risco
História Familiar
Patologia Prévia
Lesões não-proliferativas - 1 x RR
Adenose
Cistos
Ectasia ductal
Fibroadenomas
Fibrose
Mastites
Metaplasia escamosa e/ou apócrina
Lesões proliferativas sem atipia - 1,5-2,0 x RR
Hiperplasias moderadas
Papilomas
Lesões proliferativas com atipia - 4,0-5,0 x RR
Hiperplasia atípica*
Fatores Hormonais
Ser mulher é o principal fator de risco isolado para o câncer de mama, havendo
uma relação de 1 caso masculino para 100 casos femininos. Mulheres com
menarca precoce e menopausa tardia têm risco relativo aumentado para a doença.
Mulheres ooforectomizadas na pré-menopausa apresentam risco relativo menor.
Precocidade da primeira gravidez a termo é fator de proteção (antes dos 30 anos).
Dados como estes demonstram íntima relação do câncer de mama com o ambiente
hormonal da paciente (estrogênio e progesterona).
Idade
Fatores Ambientais
Fatores Genéticos
Estudos de grupos familiares com alta prevalência para a doença e/ou com o
aparecimento precoce demonstraram a presença nessas pacientes do gene
BRCA-1 com mutações em um de seus alelos, o que resulta na perda ou na
redução de sua função supressora do processo oncogênico. Outros genes
relacionados a este processo já estão sendo identificados e localizados, como, por
exemplo, o BRCA-2. Cerca de 5 a 10% dos casos de câncer de mama estão
relacionados a esses fatores. Esta incidência sobe para 25 a 30% quando
analisamos casos de câncer em pacientes com idade abaixo dos 30 anos.
Exame Físico
a. Inspeção estática
b. Inspeção dinâmica
c. Exame das axilas e fossas claviculares (cadeias linfáticas)
d. Palpação mamária
e. Expressão
Mamografia
Ultra-Som
Biópsias
Técnicas
Procedimento que deve ser realizado para avaliação de todo nódulo palpável,
permitindo a colheita de material para estudo citológico. Método de baixa
sensibilidade, mas de alta especificidade. Quanto mais experientes forem os
profissionais envolvidos, maior o valor do método.
Core-Biopsy
Biópsia Incisional
Estadiamento
Tumor
Linfonodos
N0 - ausência de metástases em linfonodos regionais
N1 - linfonodos ipsilaterais móveis
N2 - linfonodos ipsilaterais aderidos entre si ou a outras estruturas
N3 - linfonodos da cadeia mamária interna acometidos
Metástases
Estadiamento
Tabela 26.1
Tratamento
Tratamento Cirúrgico
Conservador
1. Tumorectomia
2. Quadrantectomia
Contra-Indicações
Multicentricidade
Margens Cirúrgicas
Dissecção Axilar
- Avaliação prognóstica.
- Controle locorregional da doença.
- Estadiamento.
Anatomia Cirúrgica
Tratamento Radical
Mastectomia Simples
- Extirpação da mama.
Reconstrução Mamária
A indicação de determinada técnica vai variar para cada caso, assim como de
acordo com a preferência e a experiência do profissional.
Radioterapia
Adjuvante
Irradiação da Axila
Paliativa
Terapia Sistêmica
Sua principal indicação é no estádio III da doença, tendo como objetivo a redução
da massa tumoral, permitindo assim a abordagem cirúrgica e a destruição de
possíveis micrometástases.
Paliativa
Em relação à hormonioterapia:
Fatores de Prognóstico
Tamanho Tumoral
Tipo Histológico
Alguns subtipos histológicos bem caracterizados quando observados na sua forma
pura fornecem um prognóstico favorável, embora esses subtipos representem a
minoria de todos os cânceres mamários. Esses subtipos incluem carcinoma tubular,
colóide (mucinoso) e papilar. já o carcinoma inflamatório constitui o subtipo de pior
prognóstico.
Grau Histológico
Receptores Hormonais
Idade
Situações Especiais
Doença de Paget
Câncer Inflamatório
Notas
Introdução
Prevalência da Infertilidade
Guttmacher, em 1956, relatou que 85% dos casais normais concebiam após um
ano de tentativa e 93% após dois anos. Mais recentemente, Page encontrou que 20
a 35% dos casais levaram mais de um ano para engravidar.
Nos Estados Unidos, a população infértil é estimada entre 15 e 20%, o que significa
um aumento de 5 a 10% em 20 anos.
Etiologia
Epidemiologia
Avaliaçao da infertilidade
A anamnese e o exame físico devem ser exaustivos, já que, na maioria dos casos,
descobrimos dados que orientam o diagnóstico.
O exame físico deve ser completo, com ênfase ao peso, na presença de acne,
hirsutismo, galactorréia, desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários,
presença de septos vaginais, volume uterino, evidências de massas pélvicas, entre
outros.
O tempo de estudo não se deve prolongar por mais de três ciclos numa primeira
etapa básica, e em 95% dos casos chegamos a um diagnóstico com a primeira
bateria de exames. Caso haja necessidade de exames complementares um pouco
mais sofisticados, acreditamos que seis meses é um tempo mais do que suficiente
para o diagnóstico da causa da infertilidade e proposição do tratamento.
Análise do Sêmen
É um dos exames que deve ser solicitado já na primeira entrevista, sendo que a
história de paternidade anterior não é motivo para que seja descartada essa
análise. Torna-se importante, também, alertar o casal sobre as condições que
devem ser respeitadas para obtenção de uma boa amostra de sêmen: 3-5 dias de
abstinência, coleta de preferência no laboratório através de masturbação em
recipiente estéril sem mudanças de temperatura e com não mais do que uma hora
de intervalo entre a coleta e o processamento do sêmen. A análise básica do
sêmen informa sobre as características físicas dos espermatozóides, contagem,
motilidade e morfologia.
Em 1980, a OMS estimou que a ovulação ocorre 16-48 horas depois do pico
endógeno de LH. Este pico triplica os valores do LH em relação aos três dias
anteriores. É sem dúvida o mais fiel dos índices de predição de ovulação, mas
também o mais caro. Atualmente existem kits de dosagem de LH urinário que a
paciente pode manejar, os quais são mais baratos do que as determinações
sangüíneas.
A fase lútea inadequada pode ser produto de uma falha do corpo lúteo em produzir
progesterona ou uma incapacidade do endométrio responder ao estímulo hormonal.
A avaliação do muco cervical é útil, sensível e barata. A partir dos dias 8-10 do
ciclo, as glândulas endocervicais, por ação do estradiol, secretam muco que vai
aumentando em quantidade, filância, tornando-se acelular, alcalino, transparente,
rico em cloro e sódio, o que determina uma cristalização cada dia maior. Em geral,
a mudança clínica do muco precede em três dias o pico do LH. Uma vez produzida
a ovulação, a progesterona inibe a produção de muco, tornando-o escasso, celular
e pouco receptivo.
Fator Cervical
Idealmente, obtém-se uma amostra por aspiração no orifício externo do colo uterino
com seringa de insulina após limpeza do mesmo. O tempo mínimo entre as
relações sexuais e a obtenção da amostra para o exame é de oito horas. Os
parâmetros que devem ser observados no muco são:
Numa paciente com baixo risco para patologia tubária (30-50% dos casos), o único
estudo que deve ser realizado, em primeira instância, é a histerossalpingografia, se
bem que a ecografia pode dar alguns indícios, como a presença de lesões
sugestivas de hidrossalpinge.
Quando todos esses estudos são normais, uma segunda linha de investigação deve
ser encarada. Deve ser realizada cultura para ureaplasma, clamídia e micoplasma.
Apesar de alguns estudos terem mostrado culturas positivas em casais férteis, este
achado deve ser sempre tratado, além de se evitarem procedimentos invasivos.
A síndrome de LUF (folículo luteinizado não-roto) deve ser sempre lembrada nos
casos de infertilidade inexplicada, estando presente em 5 a 18% dos ciclos nas
mulheres inférteis.
As crenças negativas deverão ser detectadas para que possam ser trabalhadas e
assim modificar emoções e condutas, desmascarando mitos e mostrando a
irracionalidade e a falsidade dessas crenças que afetam a auto-estima.
Ciclo Induzido
- Citrato de clomifeno, 50-200 mg/dia, durante cinco dias a partir do segundo até o
quinto dia do ciclo menstrual.
Obs.: os exames de ultra-som devem ser realizados de preferência por via vaginal.
Obs.: (1) a base do uso exógeno de hCG é o fato de a anovulação poder ser
conseqüente a uma onda e LH insuficiente ou mesmo inexistência do pico
endógeno de LH; (2) a administração prematura do hCG pode interferir com a
ovulação, alterando os receptores de LH.
Resultados
- Não existe aumento na taxa de malformações congênitas nos ciclos induzidos por
clomifeno.
Dexametasona
Bromocriptina
- Iniciar com 2,5 mg à noite; aumentar para 5 mg/BID uma semana apos.
Ciclo Hiperestimulado
- Clomifeno, 100 mg/dia por cinco dias, a partir do segundo, terceiro, quarto ou
quinto dia.
Obs.: não fazer hCG quando houver quatro ou mais folículos > 16 mm e/ou estradiol
plasmático for > 1.500 pg/ml.
Resultados
- A incidência da SHO grave varia de 0,5 a 2,0% dos ciclos de fertilização in vitro
(FIV), enquanto quadros mais leves ocorrem em 20 a 30% dos ciclos.
- Não administrar hCG quando o nível de estradiol for > 2.000 pg/ml ou quando
houver mais de quatro folículos > 16 mm ou então a presença de vários folículos
pequenos.
- Classificação: LEVE/MODERADA/GRAVE.
- A grande maioria das pacientes retorna a seu estado anovulatório, uma vez que o
problema é endocrinológico e não anatõmico.
- Existem trabalhos analisando o papel do laser por via laparoscópica, mas a base é
a mesma da cirurgia.
Outros Medicamentos
Introdução
- Doação de óvulos: para os casos em que a mulher não pode gerar óvulos ou
apresenta uma resposta não-satisfatória à indução da ovulação, ou mesmo em
mulheres que foram submetidas a vários ciclos com as técnicas descritas acima
sem, no entanto, conseguir a gravidez, ou até em casos de mulheres que
apresentam oócitos de má qualidade em pelo menos dois ciclos. As taxas de
fertilização são as mesmas utilizadas para FIV, mas apresentam uma taxa de
gravidez superior, na faixa de 35 a 50%.
É importante lembrar que as taxas de aborto com essas técnicas estão ao redor de
15 a 20%, se não for levado em conta o fator idade.
O objetivo deste resumo é apresentar uma visão de quais são, de que forma essas
técnicas podem ajudar os casais, suas indicações e também como é feita a seleção
dos pacientes.
Seleção de Pacientes
O fator mais importante a ser levado em conta para o tratamento do casal infértil é a
idade da mulher, já que é de conhecimento geral que existe um declínio do
potencial de fecundidade da mulher (fértil ou infértil) com o passar dos anos. Isto é
de fácil comprovação usando-se como modelo as pacientes submetidas à
inseminação com sêmen de doador compõem basicamente os seguintes grupos:
abaixo de 35, de 35 a 39, acima de 40 anos. Este fato não está presente no
homem, uma vez que a gametogênese masculina não depende da sua idade
cronológica.
- FSH basal medido no terceiro dia do ciclo. Pode ser dividida em três grupos:
menor do que 15 mUI/ml - e o grupo considerado normal, com taxas de gravidez em
FIV que variam de 28 a 40%; o grupo intermediário, cujo FSH está entre 15 mUI/ml
e 24,9 mUl/ml, apresenta pior prognóstico com taxas de gravidez que variam entre
10 e 18%; e o grupo que apresenta um FSH acima de 25 mUl/ml, no qual as taxas
de gravidez variam entre 0 e 10%, associadas, contudo, a uma alta taxa de aborto.
Com os dados dos programas de doação de oócitos, ficou bem estabelecido que o
problema da baixa fecundidade da mulher se relaciona basicamente com a má
qualidade oocitária, pois as taxas de gravidez para esta modalidade de tratamento
não são afetadas pela idade.
As taxas de aborto também estão relacionadas com a idade: para as pacientes com
menos de 30 anos, esta taxa é de aproximadamente 15%, subindo para 20% na
faixa etária entre 30 e 34 anos e chegando até uma taxa de 54% em pacientes com
idade superior a 44 anos.
Indicações
Os Métodos Comportamentais
- Coito interrompido
- Ritmo, calendário, tabela ou Ogino-Knaus
- Billings
- Temperatura basal
- Sinto - Térmico
- Lactação
O método do calendário foi proposto por Ogino e considera que a ovulação ocorre
de 12 a 16 dias antes da menstruação, que o óvulo pode ser fecundado por um
período de 12 a 24 horas apos a ovulação e que o espermatozóide tem a
capacidade de fecundar até 72 horas depois da ejaculação. Tomando estes dados
e observando os 12 ciclos menstruais prévios, para constatar o ciclo mais curto e o
mais longo, calculam-se os dias férteis subtraindo-se 18 do ciclo mais curto (1 dia
fértil) e 11 do ciclo mais longo (último dia fértil). Como exemplo, tomemos uma
mulher com ciclos que variam entre 25 e 30 dias: 1,1 dia fértil: 25 - 18 = 7, último dia
fértil: 30 - 11 = 19, então o período fértil irá do 7º ao 19º dia. Método largamente
utilizado, seu índice de falhas é geralmente alto, entre 14,4 e 47,0 por 100
mulheres/ano/uso (Period Abstinence - How Well Do New Approaches Work ?
Popul Rep 1981; 3[1] Sep.)
• Mecânicos:
- Condom
- Diafragma
- Esponjas
- Condom feminino
• Químicos:
Os Sispositivos Intra-Uterinos
Mecanismo de Ação
Épode de Inserção
Os DIUs podem ser inseridos em qualquer época do ciclo, desde que se tenha
certeza que a paciente não esteja grávida.
Eficácia Contraceptiva
Tabela 30.1
Efeitos Colaterais
Complicações
• Eutópica
- Gravidez
• Ectópica
- Doença inflamatória pélvica
- Expulsão
- Perfuração uterina
Informações Complementares
A ultra-sonografia pode auxiliar nos casos em que os fios-gulas não estejam visíveis
e/ou a paciente apresente queixas de irregularidades menstruais (polimenorréia,
spotting) e cólicas, sugerindo um deslocamento do DIU.
Contracepção Hormonal
Das drogas mais utilizadas em todo o mundo, a contracepção hormonal exibe uma
gama enorme de opções para a usuária. Na grande maioria das vezes, são
associações estroprogestínicas, em diferentes dosagens, formas de apresentação e
vias de administração.
Tabela 30.2
>Para que os esteróides sexuais possam ser ativos por via oral, ou ministrados
intramuscularmente, promovendo longa ação terapêutica, há que se realizar
alterações em sua estrutura. A seguir, os estrogênios e progestagênios utilizados na
contracepção.
Tabela 30.3
Mecanismo de Ação
São múltiplas as ações dos contraceptivos hormonais para prevenir uma gravidez,
prevalecendo uma ou outra, de acordo com a dose hormonal liberada e absorvida
pelo organismo.
Efeitos Colaterais
Alterações Metabólicas
Contra-Indicações
Tabela 30.4
Benefícios Não-Contraceptivos
Interação Medicamentosa
• Amidopirina
• Oxifenilbutazona
• Fenacetina
• Aminofenazona
- Antibióticos:
• Rifampicina
• Ampicilina
• Cloranfenicol
• Sulfametoxipiridazina
• Neomicina
• Nitrofurantoína
• Fenoximetilpenicilina
• Tetraciclina
- Hipnóticos:
• Barbitúricos
- Anticonvulsivantes:
• Difenilidantoína
• Etossuximida
• Primidona
- Psicotrópicos:
• Imipramida
• Clordiazepóxido
• Clorpromazina
• Meprobamato
- Anti-hipertensivos:
• Guanetidina
- Hipoglicemiantes:
• Insulina
• Hipoglicemiantes orais
- Anticoagulantes:
Combinados Seqüenciais
Combinados Bifásicos
Combinados Trifásicos
Progestínica
Pílula contendo somente progestagênios (noretindrona 0,35 - micronor ou
levonorgestrel 0,30 mg - nortrel), é de uso contínuo, com 35 comprimidos,
especialmente utilizada durante a lactação. Tem como efeitos colaterais marcantes
as irregularidades menstruais. Sua eficácia é mais baixa do que a dos combinados,
de 2,5 por 100 mulheres/ano/uso.
Pós-Coito
Mensais
Bimensais
Trimestrais
Os Anéis Vaginais
São anéis de silicone contendo esteróides sexuais que podem ser inseridos na
vagina, proporcionando efeito contraceptivo.
• Laparotomia
• Minilaparotomia
• Laparoscopia
• Histeroscopia
• Culdoscopia
• Colpotomia
• Eletrocoagulação 1.000
unipolar 1 por
• Eletrocoagulação bipolar 1.000
2.1 por
• Eletrocoagulação bipolar 1.000
2.1 por
• Anel de Yoon 0.6 por 1.000
Síndrome Pós-Laqueadura
Márcio G. Vilela
Após a colheita de dados, passamos para o próximo passo, o exame clínico, que é
constituído de uma avaliação geral com dados vitais, inspeção de todos os
sistemas, exame das mamas, do abdômen e da genitália.
O toque retal é importante para descartar a maior parte dos tumores de cólon e é
muito útil na avaliação do comprometimento parametrial nos tumores do colo
uterino.
Exames Complementares
PAAF (Punção Aspirativa por Agulha Fina) é um método usado nas aspirações de
cistos mamários e na obtenção de material para citologia de tumor sólido.
No colo uterino, a colposcopia orientará o melhor local para ser realizada a biópsia.
Esta poderá ser realizada por pinças de biópsias, ou usando aparelho de cirurgia de
alta freqüência (CAF).
Maurício Noviello
O teste com o SSS-hCG (beta-hCG) tem mostrado que a perda de gravidez é mais
comum do que se pensava.
Etiologia
- Genética
- Doenças endócrinas e outras
- Doenças infecciosas
- Anomalia estrutural uterina
- Incompetência cervical uterina
- Sinéquia uterinas
- Miomas uterinos
- Fatores ambientais
- Causas imunológicas
Genética
Embora tenha sido fixado que as anomalias cromossômicas são responsáveis por
50-60% de abortos espontâneos, alguns estudos sugerem que elas são bem
menores, entre 8 e 22%.
Doenças Infecciosas
A ICU é responsável em 13% dos abortamentos habituais. A causa da ICU pode ser
congênita ou adquirida. O seu tratamento tanto pode ser clínico quanto cirúrgico. O
tratamento clínico preconiza repouso ao leito, terapia hormonal, dispositivo
intravaginal e eletrocoagulação. As técnicas preconizadas por Shirodkar e
McDonald são empregadas para o tratamento cirúrgico.
Sinéquias Uterinas
Miomas Uterinos
Fatores Ambientais
Uma variedade de agentes ambientais pode causar AR. Entre eles estão as drogas
prescritas e ilícitas, a cafeína, o fumo e o álcool, e a exposição a pesticidas e outras
toxinas ambientais.
O aceltaldeído é o metabólico do álcool. Afirma-se que ele seria uma das causas de
perdas gravídicas. As mulheres que fumam 10 cigarros por dia têm a chance de
abortar 1,7% maior do que as não-usuárias de cigarros. O efeito adverso do cigarro
seria devido ao estado de hipoxia induzido pelo fumo. Altas doses de radiações
ionizantes têm sido associadas a malformação congênita e mortes de animais.
Exposição a radiações antes da implantação do embrião pode resultar em provável
morte do mesmo.
Causas Imunológicas
Avaliação Clínica
Uma avaliação para AR deveria ser feita depois de duas ou três perdas
consecutivas de gravidezes. Durante a avaliação deve-se fazer uma história
detalhada e um exame clínico completo. Na história, não devemos esquecer das
atividades ocupacionais da paciente, do uso de medicamentos, cigarros, álcool,
drogas ilícitas e da história de manipulação cervical ou uterma. O exame físico pode
revelar evidência de endocrinopatias ou anormalidades do trato genital, tais como
anomalia mülleriana. O diagnóstico de leiomiomas pode ser feito tanto pelo exame
físico da paciente quanto pelo uso da ultra-sonografia.
Conclusão
Alexandre Ravski
Introdução
Via baixa ou acesso vaginal engloba uma série de cirurgias com as mais variadas
finalidades. Em algumas, o acesso vaginal é exclusivo, em outras esta via é uma
alternativa que, em alguns casos, torna polêmica a sua utilização.
Contudo, é consenso entre os autores que a opção de uma via ou outra deve ser
baseada na experiência do cirurgião, e em seu conhecimento da anatomia.
- Pelve óssea.
- Peritônio e o retináculo peritoneal.
- Ligamentos largo e redondo.
- Ligamentos cardinal e uterossacro.
- Diafragma pélvico (músculos elevadores do ânus e fáscias).
- Diafragma urogenital.
-Períneo e corpo perineal.
Ruptura do Períneo
Classificação
Causas
Tratamento
- Perineorrafia.
- Miorrafia dos elevadores.
- Reconstrução do esfincter externo do ânus. (Lembrar da incisão para doxal às 5
ou 7 horas no esfincter.)
Retocele
Classificação
Tratamento
Enterocele
Classificação
Causas
Tratamento
Causas
Classificação
<
I. Restrito aos dois terços superiores da vagina.
II. Atinge o intróito, vaginal.
III. Ultrapassa o intróito vaginal .
Causas (Cistocele)
Causas (Uretrocele)
- Fragilidade de:
• Diafragma urogenital.
• Ligamentos pubouretral.
• Estruturas que ligam a parede lateral da vagina à linha arqueada.
Tratamento
- Colporrafia anterior.
- Plicatura dos ligamentos pubouretrais posteriores.
Incontinência Urinária
Atualmente esta via de acesso tem causado muitas controvérsias, pois, segundo
um grande número de autores, a estatística de cura após 5 anos é em torno de
75%, baixa em relação ao acesso suprapúbico, que é de aproximadamente 90%.
Com esses cuidados, autores como Peter Beck conseguiram cura em 91% em 5
anos.
Classificação
Tratamento
- Uso de pesários.
- Cirurgia de Manchester (encurtamento dos ligamentos cardinais e amputação do
colo).
- Cirurgia de LeFort (colpoperineocleise), indicada para os casos em que a paciente
não apresenta condições de ser submetida a cirurgia mais extensa.
- Como limitação, a cirurgia impede a paciente de ter relações sexuais, prevenção
de câncer de colo de útero e não corrige a incontinência urinária.
- Histerectomia vaginal (prolapso total).
- Histerectomia vaginal assistida videoendoscopicamente (as indicações não se
prendem exclusivamente ao prolapso).
Fístulas
A via de acesso é preferencialmente vaginal nas fístulas baixas, onde também não
é necessária colostomia na maioria das vezes. É necessário aguardar a
"maturação" da fístula; em caso de radioterapia, no mínimo 6 meses.
Introdução
Todo médico, para o efetivo exercício profissional, necessita estar inscrito em seu
Conselho Regional e com sua situação completamente regular, ficando suas ações
sob a supervisão desse órgão máximo de regimento profissional que tem a função
de zelar pelo cumprimento do bom desempenho e também de aplicar penalidades
quando julgar necessário.
O "braço" do CRM nas Instituições de prestação de assistência médica é a
Comissão de Ética de cada uma delas. As questões avaliadas por essas
Comissões, se necessário, serão remetidas ao CRM.
As penalidades disciplinares aplicáveis pelos CRMs aos seus membros têm caráter
gradativo, a não ser que, pela gravidade do fato, se imponha a aplicação imediata
de pena mais grave. A seqüência original é:
Autonomia
Nenhum médico pode aceitar atuar em sua prática clínica sem que tenha autonomia
para fazê-lo. Os CRMs garantem que a atuação médica esteja bem inserida neste
contexto. Assim sendo, nenhum profissional poderá também alegar, frente a
eventual questionamento ético ou jurídico, que agiu passivamente em determinado
caso, sem ter autonomia para sua condução. Em outras palavras, a vontade do
paciente não confere licitude ao ato médico.
Proporcionalidade
É uma relação lógica entre risco e benefício. Há que se pesar mais para este, em
detrimento daquele. Deste princípio ético básico surgem dois outros, abaixo
descritos.
Beneficência
Não-Maleficência
Este é um corolário médico antigo, conhecido de todos, que quer em última análise
dizer, primeiro não atrapalhar e depois, se possível, ajudar. Quem não atrapalha,
inegavelmente, presta algum nível de ajuda.
Respeito
O Consentimento Esclarecido
Sempre que possível, o esclarecimento deve ser por escrito, assim como o
consentimento, assinado por duas testemunhas do interesse do paciente, via de
regra familiares, além, é claro, do próprio paciente.
É verdade que os termos de compromisso que existem nas portarias dos hospitais
carecem de valor legal, pois neles constam termos abrangentes, como autorização
prévia de necropsia, aceitação de qualquer ato que o médico julgue necessário,
sujeição a todas as normas do hospital etc. Os juízes sabem, como nós também
sabemos, o que um paciente desesperado por conseguir uma vaga em um hospital
é capaz de fazer, assim como seus familiares. Aqueles que sabem ler muitas vezes
nem o fazem, e aqueles que o fazem nunca consideram o que leram.
Entretanto, um termo redigido para uma atuação específica, onde haja um risco
maior, assinado por pessoas de nível comprovável, pelo menos mínimo de
entendimento, com testemunhas interessadas no caso, inegavelmente tem grande
valor jurídico, uma vez que descaracteriza a coação velada das portarias do SUS.
Essa situações são, entretanto, reservadas a casos especiais, uma vez que é
impossível, na prática diária, redigir-se termos de responsabilidades para todo tipo
de atendimento (por exemplo, plantão). Fica também desobrigado da redação de
termo de responsabilidade aquele procedimento realizado as pressas quando há
iminente perigo de vida e o atraso na conduta pode levar a dano ao paciente.
Entende-se por iminente perigo de vida a falência dos sistemas vitais básicos.
Enquadram-se nessas situações os pacientes em coma neurológico agudo
(póstrauma) ou coma por agutização de doenças metabólicas crônicas (coma
hipoglicêmico do diabético); choque de qualquer etiologia; insuficiência respiratória
aguda primária ou secundária a outras condições básicas, como ICC, intoxicações,
obstruções mecânicas, sepse. Fica claro que um indivíduo portador de uma ferida
infectada não se enquadra na situação de iminente perigo de vida, ainda que isso
possa ocorrer futuramente em decorrência de uma infecção generalizada ou de um
tétano. Assim sendo, não se pode obrigá-lo, por exemplo, a receber injeções de
antibiótico ou vacinas antitetânicas. O que se pode, e também se deve, é orientá-lo
quanto aos seus riscos, se possível por escrito, e receber a assinatura do mesmo
ou de seus familiares, relatando que estão cientes, nos moldes do item anterior. O
mesmo se aplica a doentes internados, com a ressalva de que, nesses casos, é
conveniente citar essa situação no próprio prontuário e colher assinaturas de
testemunhas, que podem ser até mesmo os acompanhantes de quarto do paciente
e seus familiares.
Segredo Profissional
Este assunto gera dúvidas por, às vezes, não se conseguir delimitar com precisão
os ditames éticos dos legais. É vedado ao médico revelar fato que teve ou tem
conhecimento através do atendimento ao paciente, mas nada pode ser omitido que
incorra em risco para o próprio paciente ou para a saúde da comunidade, e aí sim
existe a necessidade de maior reflexão.
Justa Causa
É o interesse de ordem moral ou social que justifique a quebra do sigilo. São
aqueles casos onde há relevante valor social ou mesmo valor para o próprio
paciente. Nesses casos, a quebra do sigilo não é atitude leviana e infundada, mas
uma preservação do bem do paciente ou do bem comum, sendo o tribunal dessa
decisão a nossa própria consciência.
Dever Legal
E a quebra do sigilo por imposição legal, como no caso das perícias médicas e da
notificação compulsória das doenças infecto-contagiosas. Sempre que possível,
deve ser precedido da autorização expressa do paciente.
Existem situações especiais que devem ser aqui detalhadas, lembrando que o sigilo
deve ser mantido mesmo que o fato seja do conhecimento público ou que o
paciente tenha falecido.
Não se confunde com. o dever legal, ou seja, não se justifica a quebra do sigilo
profissional, a não ser que o depoimento vá favorecer o seu paciente e ele lhe
autorize expressamente a quebra, nos moldes do parágrafo anterior. Não sendo
desta forma, o médico comparecerá perante a autoridade e declarará seu
impedimento.
Desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por
seus próprios meios para solucioná-lo, mantém-se a obrigatoriedade do segredo.
Entretanto, quando há risco de vida ou para a saúde do mesmo, e necessário o
concurso de familiares e/ou representante legal para ajudar na solução. E o caso,
por exemplo, de uma menor grávida, que esconde dos familiares a sua gestação
em conivência com seu médico pelos motivos éticos já alegados. Esta menor
desenvolve então quadro hemorrágico por uma gravidez ectópica, necessitando
tratamento cirúrgico imediato. O risco de vida que se instalou e a necessidade de
procedimento invasivo e de risco autorizam o médico a participar a situação aos
familiares que, nesse momento, são de extrema importância ao tratamento como
um todo da menor. Via de regra, a própria paciente manifestará essa vontade de
que o médico intermedie a situação com os familiares.
Não utilizar fotos que mostrem o rosto da paciente, que a identifique perante a
sociedade, nem outras partes do corpo sem o seu consentimento. Não fazer
também referência a casos clínicos identificáveis, nem utilizar nomes em
publicações e slides.
Empresas Seguradoras
O assunto será discutido mais adiante, mas não se pode permitir consulta a
prontuários por pessoas não-técnicas da área de saúde e que tenham outro
interesse que não o tratamento e o bem-estar do paciente. O envio de prontuários
médicos às autoridades cabe à diretoria clínica da instituição e não ao médico
assistente. Os juízes podem determinar o envio desse material ao fórum sob pena
de desobediência, e é necessário que cumpramos esse Dever Legal.
Pesquisa Médica
Publicidade
Trabalhos Científicos
Perícia Médica
Qualquer médico pode ser convocado como perito em determinado caso. Se ele
participou do caso como médico assistente, não poderá ser testemunha e relatará
isso ao Mm. juiz. Entretanto, em casos nos quais o interesse é o da própria paciente
(p. ex., estupro), o profissional pode aceitar essa incumbência.
Quando atuar como perito, deve fazê-lo com total isenção e por isso mesmo não
pode atuar em processos de interesse de seus próprios familiares.
Quando convocado, não temer a assinatura daquilo que viu e repetiu nos autos.
É muito raro que, na capital do Estado, um médico clínico seja convocado como
perito, uma vez que existem peritos oficiais. Entretanto, isso é comum em locais
onde não existem peritos oficiais. Ressalte-se que os médicos podem ser
convocados para perícias criminais e têm obrigação de cumprir a determinação
judicial, mas o mesmo não se aplica a área civil, onde podem inclusive solicitar
honorários caso aceitem a incumbência.
Greve
Se ainda pairavam dúvidas para alguém sobre a posse do prontuário médico, essas
chegaram ao termo com a redação do Código de Defesa do Consumidor.
Atividades Paralelas
O médico não pode aceitar as seguintes atividades profissionais pelo seu caráter
antiético quando desenvolvidas paralelamente a atividades clínicas:
Planejamento Familiar
Toda paciente tem o direito de conhecer os métodos contraceptivos que podem ser
utilizados em seu benefício. Cabe ao médico orientá-la sobre a indicação,
segurança, reversibilidade e o risco de cada método.
Aborto
Erro Médico
O que se convencionou incorretamente chamar de erro médico, nada mais é do que
o mau resultado profissional que, levado aos tribunais, adquiriu essa denominação.
Nenhum médico acredita que isso lhe possa acontecer até o momento em que, de
fato, isso acontece. Pacientes antigos podem rebelar-se contra o médico assistente
em uma atitude feroz e decepcionante.
Não se pode deixar de lembrar a questão dos prontuários médicos. Esses devem
ser realizados com o máximo esmero e retratando toda a atenção dispensada à
paciente. Temos de nos esforçar ao máximo para zelarmos pelo prontuário, pois ele
é o documento da verdade, que serve tanto ao paciente como ao médico, frente a
situações adversas.
- Casos de morte violenta: o médico não poderá fornecer o atestado, pois o corpo
da vítima pertence temporariamente ao Estado até que se estude a materialidade
do delito através da necropsia criminal. São os casos de intoxicação exógena,
suicídio, homicídio, acidentes de trânsito, catástrofes etc.
Convém observar que não foi citado o caso de pacientes que se encontram
hospitalizados e morrem sem causa determinada. Se a morte é sabidamente
natural, não há motivos para solicitar-se necropsia criminal. É evidente que, se o
hospital dispõe de serviço de anatomia patológica, pode-se realizar a necropsia
esclarecedora com autorização dos familiares, não no sentido de apurar
responsabilidades criminais, mas sim para o crescimento científico da profissão.
Portanto, é dever do plantonista atestar o óbito, mesmo que nunca tenha visto o
paciente, valendo-se de seu prontuário. Se não chegar a nenhum diagnóstico,
cita-se a morte como de causa indeterminada.
Violência Sexual
A Medicina Fetal, como parte integrante da Obstetrícia Geral, está sujeita a todos os
princípios anteriormente relatados. Entretanto, citaremos algumas peculiaridades:
Para o sucesso de uma cirurgia, devemos nos preocupar com vários detalhes,
começando com o posicionamento da paciente na mesa, comumente decúbito
dorsal na cirurgia endoscópica, com variações de litotomia associada a
Trendelenburg, que pode iniciar em 10 graus e no final da cirurgia pode chegar a
20-30 graus.
• Anestésicas
• Peritonite abdominal superior
• Distúrbios hemorrágicos graves
Entre as relativas, citamos:
• Tumores extensos
• Tumor de ovário acima de 10-15 cm de diâmetro
• Hérnia hiatal
• Insuficiência respiratória descompensada
• Insuficiência hepática descompensada
• Coronariopatias
• Hipertensão porta grave
Existem várias fases desde a infecção pelo HIV até o desenvolvimento da AIDS:
O vírus pode ser transmitido por três vias: sexual, sangüínea e materno-fetal. A via
heterossexual está surgindo como categoria muito importante na manutenção da
epidemia. A transmissão sangüínea ocorre por transfusões ou pelo uso de seringas
contaminadas. A transmissão da mãe para o feto pode ocorrer durante a gestação,
no parto ou no puerpério. A transmissão através de sêmen de doadores já foi
confirmada.
Diagnóstico Sorológico
Os dois testes mais utilizados para a detecção dos anticorpos são a técnica de
imunoabsorção enzimática (ELISA) e o teste de Western Blot (WB). O método
ELISA é o teste de triagem padrão em todo o mundo. A sensibilidade do teste é de
100%, e a especificidade, de 99,43%. Seus resultados positivos devem ser
confirmados pela técnica de WB, que tem sensibilidade e especificidade de 100%.
O impacto da infecção pelo HIV na população feminina talvez seja o aspecto menos
estudado da epidemia, apesar da grande ameaça para a saúde das mulheres e da
possibilidade de transmissão perinatal do vírus. Estima-se que, atualmente, 3.000
mulheres são infectadas a cada dia, em todo o mundo. A maior parte delas (85%) é
formada por mulheres jovens, em idade reprodutiva.
No Brasil, percebe-se uma mudança nas categorias de risco nos últimos anos, com
uma acentuada elevação para os grupos heterossexuais. A proporção de novos
casos atribuídos à transmissão homossexual caiu de 47 para 24%, entre 1986 e
1991. A transmissão heterossexual, no mesmo período, aumentou de 5% para
20%. A proporção de homens e mulheres infectados Pelo HIV também tem caído
significativamente: era de 28:1 em 1985, no início da epidemia; atualmente é de 4:
1. O Quadro 36-1 mostra uma retrospectiva histórica das vias de transmissão da
doença nas mulheres, a partir da adolescência, no Brasil.
Atenção especial tem sido dada a algumas alterações que podem ser mais
freqüentes em mulheres infectadas pelo HIV, em particular naquelas com
imunossupressão avançada. São alterações que, presentes em mulheres
supostamente soronegativas, chamam a atenção para uma provável
soroconversão. São elas:
Contracepção
A esterilização definitiva é uma opção para aquelas mulheres que não mais
desejam ter filhos. Esse método não deve ser estimulado simplesmente pelo fato de
a mulher ser soropositiva.
O HIV e a Gravidez
O Protocolo 076 do AIDS Clinical Trials Group (ACTG 076), publicado em 1994,
demonstrou que a administração da zidovudina (AZT) às grávidas soropositivas
reduziu em 67% a transmissão perinatal do vírus. O medicamento foi introduzido
entre 14 e 34 semanas de gestação, passando a ser administrado até o parto.
Durante a gravidez, a dose diária do AZT foi de 500 mg, por via oral, em cinco
tomadas. No parto, a droga foi administrada por via endovenosa, da seguinte forma:
2 mg/kg em dose de ataque e 1 mg/kg/hora continuamente até o desprendimento.
O recém-nascido recebeu o AZT sob a forma de xarope, na dose de 2 mg/kg a cada
6 horas, iniciando-se entre 8 e 12 horas após o parto,, durante 6 semanas.
Estudos recentes têm demonstrado que a gravidez não acelera a progressão para a
AIDS.
PrevençãO
"Se houve um tempo em que pensávamos que a AIDS não era um problema
feminino ... e que as mulheres seriam somente as pessoas a cuidar dos doentes da
AIDS ... ou que elas não poderiam ser infectadas pelo HIV nos contatos
heterossexuais ... Essas são suposições passadas." Hoje é um tempo em que os
cuidados às mulheres, no que diz respeito à prevenção da AIDS, é assunto de
momento, e muito urgente.
A proteção da mulher, no que diz respeito à prevenção da infecção pelo HIV, não
pode ser realizada isoladamente. Devem ser levados em consideração os valores
culturais, sociais e econômicos que determinam o modo de ser das relações
familiares e sociais, além do suporte da sociedade aos cuidados de saúde. Isto
significa exercer a plenitude da cidadania, entendendo o Estado como provedor da
assistência integral à saúde e, esta, como direito de todos os cidadãos, homens e
mulheres. Assim, as mensagens a serem enviadas às mulheres, no sentido de se
prevenirem contra a AIDS, devem estar conectadas a essa realidade. Caso
contrário, cairão no vazio.
Quantas mulheres podem perguntar aos seus parceiros sobre sua história sexual
passada, ou mesmo sobre outros parceiros atuais? Quantas mulheres podem tomar
decisões sobre como e quando fazer sexo e, mesmo, se devem ou não fazer sexo
com seus parceiros?
Observa-se que, mesmo estando a par das medidas preventivas para evitar a AIDS,
as mulheres podem não estar aptas a praticar o sexo seguro por causa de sua
baixa condição socioeconômica. Elas não têm o poder de negociar com seus
parceiros o uso ou não do preservativo.
Zilma N. Vitral
Características do hCG
Métodos de Detecção
Tabela 37.1
Dificuldades
Padrões de Referência
História
A história menstrual requer atenção, uma vez que a ausência do atraso menstrual
algumas vezes não exclui a possibilidade de gravidez. Um relato de oligomenorréia
pode ser a expressão de pequena hemorragia da implantação uterina do blastocisto
(sinal de Hartman). O uso irregular de anticoncepcional oral pode ser também um
fator de confusão na precisão da data da última menstruação.
Sinais e Sintomas
Zilma N. Vitral
Sistema Circulatório
Modificações Hemodinâmicas
Débito Cardíaco
Pressão Arterial
Principais Sintomas
Parto e Pós-Parto
Modificações Hematológicas
Volume Sangüíneo
Massa Eritrocitária
Leucócitos
Hemostasia
Sistema Digestivo
Uma série de alterações fisiológicas no trato disgestivo pode afetar a gravidez, mas
os únicos efeitos claros são:
Principais Distúrbios
Função Hepática
Sistema Respiratório
Gasometria
Sistema Renal
Alterações Anatômicas
Alterações na Função
Sistema Endócrino
Tireóide
Pâncreas
Supra-Renal
Pele
Pigmentação
Aumentada especialmente nos mamilos, umbigo, axilas, períneo, linha nigra, devido
ao estímulo do hormônio melanocítico, ocasionado pelos estrogênios e pela
progesterona.
Vasculatura
Estrias
Progesterona:
Inibe contrações uterinas
Inibe a lactação
Influencia o desenvolvimento dos seios
Influencia metabolismo hídrico
Tem atividade imunossupressora
Estrogênios:
O concepto está exposto a hormônios secretados pela placenta, pela mãe e por ele
próprio. Alguns hormônios têm participação ativa na vida fetal, enquanto outros
preparam o feto para a vida extra-uterina. A insulina e os fatores de crescimento
insulina-like 1 e 11 são os mais importantes para o crescimento fetal. As
gonadotrofinas têm ação direta no desenvolvimento sexual do feto. Por outro lado,
os hormônios da supra-renal preparam o organismo fetal para o estresse do parto e
para a vida extra-uterina. O crescimento, o desenvolvimento e a adaptação à vida
extra-uterina são dependentes de uma maturação completa e ordenada do
hipotálamo, da hipófise e da tireóide, em associação ao desenvolvimento correto
dos sistemas de controle de secreção dos hormônios tireoidianos.
Sistema Hipotálamo-Hipofisário
Hormônios Hipofisários
Prolactina
Suas funções são incertas, parecendo ter um efeito na maturação pulmonar fetal e
papel regulador no volume de líquido amniótico.
No sexo feminino, essas taxas são muito baixas, porém o ovário fetal apresenta
atividade desde a segunda semana. E capaz de sintetizar DHA, mas não
testosterona ou estrogênios. Estes últimos provêm da unidade fetoplacentária.
Ocitocina
Hormônios Rireoidianos
Hormônios da Supra-Renal
Hormônios do Pâncreas
A pelve feminina é composta por três ossos simétricos que se encontram fundidos
na fase adulta, os ilíacos, ísquios e púbis, chamados no conjunto de ilíacos; o sacro,
representando as vértebras sacrais fundidas; e o cóccix (ou cóccige), nome dado à
última vértebra sacral. Também tem importância obstétrica o promontório,
proeminência anterior da articulação lombossacra entre a quinta vértebra lombar e a
primeira vértebra sacral.
Classifica-se a pelve em grande e pequena bacia (ou pelve maior e pelve menor),
divididas lateralmente pelas linhas inominadas do ilíaco, posteriormente pelas
articulações sacroilíacas e promontório e anteriormente pelas eminências
iliopectíneas e borda superior do púbis. O interesse obstétrico e quase exclusivo da
pelve menor.
Dimensões Ósseas
Pelve Maior
Pelve Menor
Estreito Superior
Estreito Médio
Estreito Inferior
Estruturas Ósseas
Semiologia Obstétrica
• Pelvigrafia externa: mede o ângulo de abertura do ramo púbico: menor que 90,
estreito; 90, médio; e maior do que 90, amplo.
• Pelvigrafia interna: exame clínico das relações entre os acidentes ósseos da pelve
através do toque vaginal.
Fisiologia
Gestação
Parto
No colo, somente a região próxima ao orifício interno possui músculo liso, podendo
contrair-se com baixa intensidade. A região do orifício externo não possui músculo
e, conseqüentemente, atividade contrátil.
Secundamento e Puerpério
Semiologia
• Teoria ocitocínica
• Teoria da "gangorra"
• Teoria prostaglandínica
• Teoria fetal
• Teoria do receptor de ocitocina
Teoria Ocitocínica
Enfatiza a ação da ocitocinase como reguladora da ocitocina endógena. A
concentração máxima é encontrada com 36 semanas. O principal estímulo para
liberação de ocitocina é a distensão vaginal. Os picos de ocitocina ocorrem
principalmente após descolamento e rotura das membranas.
Teoria da "Gangorra"
Teoria Prostaglandínica
Teoria Fetal
Prevê que o próprio feto é quem dirige o momento do início do parto através de
liberação de cortisol adrenal e alteração da relação estrogênio/progesterona por
estímulo da 17a -hidroxilase placentária, que promove conversão de progesterona
em estrogênios. Esse mecanismo, se demonstrável em animais, não e comprovado
na espécie humana, que não possui atividade 17a-hidroxilase na placenta.
Discinesias
Hipoatividade
Bradissistolia: freqüência < 2/10 minutos e a atividade uterina < 100 UM.
Esta seqüência é chamada de hipossistolia autêntica.
Origem: primária.
Conseqüência: parto prolongado.
Tratamento: infusão de ocitócicos.
Hiperatividade
Taquissistolia: freqüência > 5110 minutos, com atividade uterina > 250 UM.
Hipotonia
Hipertonia
• Decúbito lateral.
• Infusão de ocitócicos.
• Amniorrexe.
• Analgésicos e sedativos.
• Raquianestesia e peridural.
Conceito e Objetivo
Consulta Pré-Natal
Deve ser a mais precoce possível, uma vez que objetiva a identificação e a
prevenção de intercorrências clínicas, cirúrgicas e obstétricas que possam trazer
agravos à gestante ou ao seu feto. Na verdade, o ideal é que a mulher tenha se
submetido a uma consulta pré-concepcional, onde tenham sido descartados
problemas passíveis de correção.
Identificação
Nome
Idade
Cor
Profissão
Atenção especial deve ser dada àquela mulher cuja atividade profissional obriga a
permanência por longos períodos na posição supina. O aumento da pressão
venosa nos membros inferiores durante a gestação possibilita lesões valvulares das
velas, com a conseqüente formação de varizes. Grávidas não-imunes à rubéola,
quando trabalham com crianças, e aquelas que trabalham em ambientes sujeitos à
irradiação, merecem atenção do obstetra no sentido de se afastarem os fatores de
risco.
Estado Civil
Escolaridade
Permite ao médico saber como passar informações à gestante de acordo com seu
grau de compreensão, que é secundário à instrução que esta mulher recebeu.
Queixa Principal
Náusea e Vômito
Pirose e Merecismo
São queixas das mais freqüentes, mais comumente no final da gravidez. Às vezes
são tão intensas que assumem o caráter de dor. As eructações (merecismo) estão
associadas à pirose. A pirose rebelde freqüentemente se acentua com o decúbito.
Durante a gravidez ocorrem alterações de posição e motilidade do estômago,-
levando à ocorrência de ondas antiperistálticas que podem atingir a mucosa
esofágica, estimulando contrações da cárdia e causando pirose. Vale lembrar que o
refluxo gastroesofágico (RGE), que é comum próximo ao termo, devido à elevação
do estômago pelo útero, pode simular uma hérnia de hiato, levando à pirose.
Sialorréia
Perversão do Apetite
Constipação
Tonteiras e Vertigens
Insônia e Hipersonia
Varizes
Hemorróidas
As varizes das veias hemorroidárias podem aparecer pela primeira vez durante a
gravidez, ou então apresentar agravamento. Estão relacionadas à pressão
aumentada nas veias hemorroidárias, produzida por obstrução do retorno venoso
pelo útero gravídico e pela tendência à constipação intestinal.
Cãibras
Edema
Síndromes Dolorosas
A dor pode ser abdominal baixa ou lombossacra. A dor abdominal surge como uma
sensação de peso no baixo ventre e como um estiramento doloroso da prega
inguinal. Geralmente a dor é mais comum nas pacientes de vida sedentária. A dor
lombar, para alguns autores, é devida ao estado peculiar das articulações
embebidas durante a gravidez, devido não somente aos fatores hormonais, mas
também à ação da relaxina. Esta dor parece alta, entretanto é de origem
sacroilíaca, dificultando a marcha e tornando penosa a mudança de postura.
Geralmente não é aguda, e é mais persistente do que violenta. A dor lombar
contínua, agravada pela movimentação da coluna dorsal sobre a bacia, e em parte
causada pela lordose exagerada nos últimos meses da gestação. As vezes ela
decorre mais do cansaço físico, e um repouso de algumas horas no leito é o
suficiente para fazê-la cessar. O ventre pendido pode motivar acentuada dor
lombar, pois esse útero pendido faz com que a mulher mantenha seu ombros para
trás, principalmente para manter seu equilíbrio. Isto faz com que ela force sua
cabeça para a frente para permanecer ereta. Assim, ela aumenta a curvatura da
coluna lombar e da coluna cervicotorácica. Um dos fenômenos comuns é a "dor
uterina" localizada sobre os ligamentos redondos e para a qual nunca foi dada
explicação.
Leucorréia
História Familiar
História Pregressa
Deve ser investigada com muita atenção, devido à possibilidade de repercussão, no
concepto, de processo mórbido adquirido pela mãe ou de seqüela materna de
afecção antiga. Os processos infecciosos sistêmicos devem ser inquiridos (sífilis,
rubéola, toxoplasmose, sarampo, varicela, CMV, herpes, hepatite, AIDS). As
gestantes são mais suscetíveis ao desenvolvimento e à disseminação do processo
infeccioso, devido à diminuição da resistência imunológica. A AIDS apresenta risco
global muito elevado para o feto, com as cifras variando de 30 a 70%. As gestantes
pertencentes ao grupo de risco devem ter sua sorologia pesquisada. Por fim, devem
ser investigados os atos operatórios prévios, os acidentes e a ocorrência de
transfusão sangüínea anterior. Neste particular, ressalte-se a importância da
transmissão de moléstias infecciosas, bem como a possibilidade da sensibilização
materna ao fator Rh, em gestantes Rh negativo.
História Ginecológica
História Obstétrica
Quanto a recém-nascidos, é importante saber seu peso, suas condições logo após
o nascimento, assim como das intercorrências do período neonatal.
Para o cálculo da data provável do parto (DPP), segue-se a regra de Naegle. Esta
regra prevê uma duração de 280 dias para a gestação e, para sua realização, é
necessário o conhecimento da data da última menstruação (DUM). Para o cálculo,
soma-se o número 7 ao primeiro dia da última menstruação e subtrai-se 3 do mês.
A idade gestacional deve ser expressa em semanas.
Anamnese Especial
Hábitos
Sistema Nervoso
Aparelho Gastrointestinal
Aparelho Circulatório
Aparelho Respiratório
Aparelho Urinário
Aparelho Locomotor
Exame Físico
Mucosas
Muitas vezes orientam para a presença da anemia, situação deletéria para mãe e
feto.
Varizes
Peso
Medida da PA
Medida da Temperatura
Medida do Pulso
Cabeça
Pescoço
Mamas
Abdômen
A cicatriz umbilical, antes como depressão, torna-se plana ou até saliente. Ela pode
estar arroxeada devido à embebição sangüínea, determinada por derrame de
sangue na cavidade abdominal ou devido à prenhez tubária rota (sinal de Cullen).
Principalmente nas pacientes mais morenas, observa-se a hiperpigmentação da
linha alba tornando-se linha nigra.
É medida pela fita métrica. O útero cresce, em média, 4 cm por mês. Nessas
condições, na 40ª semana de gestação, terá uma altura média de 34 cm. Nas
primigestas, aproximadamente 2 semanas antes do parto, devido à insinuação do
pólo fetal, pode ocorrer uma queda do ventre, e a altura uterina diminui. A medida
deve ser realizada a partir da borda superior da sínfise púbica; o útero deve ser
colocado na posição correta, ou seja, na região medial, corrigindo desvio da direita
ou da esquerda e delimitando sem comprimir o fundo uterino, com a borda cubital
da mão. Com a fita métrica, mede-se o arco uterino.
Palpação
Ausculta Fetal
Os BCF podem ser percebidos pelo Pinard por volta de 20-22 semanas de
gestação, pelo sonar entre 10-12 semanas e pela US entre 7-8 semanas. Os
batimentos cardíacos fetais oscilam entre 120 e 160 batimentos por minuto, na
média de 140 batimentos por minuto. Admite-se que, no estado febril materno, o
batimento cardíaco fetal eleva-se em 10 a 20 batimentos por minuto, para cada
grau acima de 37ºC. Por meio da ausculta dos BCF, podemos diagnosticar
eventuais arritmias que podem estar relacionadas com anomalias cardíacas fetais.
Exame Ginecológico
Aparelho Genital Externo
Devem-se identificar lesões, tumores ou anormalidades genitais que possam dificultar ou impedir o parto pela via vaginal. Verifica-se a integridade ou rotura perineal,
incluindo cistocele, retocele e anomalias da região perianal.
Exame Especular
Permite a visibilização da cavidade vaginal e do colo uterino, bem como a presença de ectrópio ou pólipos cervicais, que muitas vezes são a causa de sangramentos
na gestação. Devem-se observar as características do resíduo vaginal. A citologia para exame oncótico deve ser colhida no PN se a gestante não tiver sido submetida
ao mesmo recentemente. Qualquer lesão cervical vaginal ou vulvar suspeita deve sugerir colposcopia e biópsia, se indicada. O teste de Schiller é obrigatório.
Toque
Determina o tamanho, a forma e a consistência do útero. Palpam-se também os anexos, visando a surpreender qualquer alteração.
A avaliação da bacia pela pelvimetria interna permitirá a avaliação dos três estreitos pélvicos:
- Estreito superior. com os dedos, tenta-se tocar o promontório, medindose então a distância entre a borda inferior da sínfise púbica e o promontório. Esta distância em
uma bacia ginecóide é igual a 12 cm. Do ponto de vista prático, é normal quando não se consegue tocar o promontório (conjugata diagonalis).
- Estreito médio: determina-se a distância entre as espinhas ciáticas; identifica-se, de cada lado da pelve, a tuberculose óssea que as representam, através do toque.
Procura-se avaliar o espaço entre esses dois pontos. A distância média é de 10,5 cm.
- Estreito inferior.- é o espaço compreendido entre o cóccix e a borda inferior da sínfise púbica. Avalia apenas a abertura do arco púbico e a altura do próprio púbis. Nos
estreitos anormais, o arco púbico é fechado, e o osso, muito baixo. O toque vaginal é mais difícil e geralmente doloroso. Mede em torno de 9,5 cm ou mais. Este estreito
se alarga no momento do parto pela retropulsão do cóccix para 11 cm.
Essa avaliação deve ser realizada na primeira consulta para se ter uma idéia do tipo de bacia da gestante. No entanto, a paciente deve ser reavaliada no final da
gestação, levando-se em consideração o tamanho e o peso estimado do feto.
Nas consultas seguintes, deve-se avaliar o bem-estar fetal e materno, analisando os seguintes aspectos:
- Condições maternas: PA, ganho ponderal, edema patológico (mãos e face), altura uterina, presença de sangramento genital, perda de líquido e sinais de processos
infecciosos do trato urinário, exame vaginal (em caso de queixas) e próximo ao termo, para avaliar as modificações do colo.
- Condições fetais: BCF, movimento fetal, tamanho fetal, situação e apresentação fetal e quantidade de LA.
Exames Laboratoriais
Na assistência pré-natal, os exames laboratoriais complementam a propedêutica clínica, auxiliando na definição do diagnóstico. Entre aqueles que utilizamos de rotina
estão:
Hemograma
Em função do aumento do volume plasmático na grávida, em torno de 50%, que se inicia no primeiro trimestre e alcança seu máximo entre 28-30 semanas, e do menor
aumento do volume eritrocitário de 25%, que começa em torno do final do primeiro trimestre, ocorre uma hipervolemia, principalmente à custa da expansão do volume
plasmático. Essas alterações acarretam uma hemodiluição, levando à chamada anemia fisiológica da gravidez, cujos níveis de hemoglobina encontram-se entre 10-13
g/dl. A anemia verdadeira corresponde à anemia por deficiência de ferro e se traduz por hemoglobina inferior a 10 g/dl, hematócrito abaixo de 32%, VCM e CHCM
normais ou diminuição de seus valores normais mínimos (85 m e 32%) . O esfregaço do sangue periférico demonstra hemácias pequenas, hipocrômicas, de formato e
tamanhos variados. Níveis de ferro sérico menores que 30 m g/dl, capacidade de ligação de ferro insaturado (CLFI) maior do que 400 m g/dl e ferritina plasmática
menor do que 10 mg/dl são marcadores confiáveis na anemia ferropriva.
O achado de hemácias normocrômicas e volumosas (VCM > 99) e CHCM normal ou levemente diminuído, fala a favor de anemia megaloblástica por deficiência de
ácido fólico, geralmente por ingesta inadequada. O achado de folato sérico < 3 ml pode ser considerado diagnóstico definitivo. A anemia megalo- blástica por
deficiência de vitamina B12 (anemia perniciosa) é muito rara na grávida.
Outras formas de anemia são menos encontradas e, quando presentes, existe uma doença crônica (hepática, renal, endócrina, neoplasia) que torna a gestação um
fator agravante. As anemias hemolíticas, como as anemias falciformes, talassemias, esferocitoses hereditárias etc., são freqüentemente diagnosticadas na infância e
acompanhadas pelo hematologista.
Existe um moderado aumento de leucócitos durante a gestação, atingindo valores entre 10.000 e 15.000 células/mm3 . Este aumento ocorre à custa de neutrófilos e
representa um deslocamento das células seqüestradas da circulação. Entretanto, não se observam formas jovens caracterizando o desvio para a esquerda. A
valorização da leucocitose na gestação, ou mesmo do desvio à esquerda, implica a realização de leucogramas seriados e a associação com quadro clínico.
O número de plaquetas diminui ligeiramente durante a gestação (175.000 a 320.000 plaquetas/mm3 ) e esta diminuição se deve à hemodiluição e a um aumento no seu
consumo.
Tipagem Sangüínea
A determinação do grupo sangüíneo e do fator Rh é feita na primeira consulta de pré-natal. No caso de gestante Rh positivo, o estudo está encerrado, salvo se os
antecedentes obstétricos sugerirem doença hemolítica por isoimunização a outros fatores.
Nas gestantes Rh negativo, deve-se conhecer o fator DU; se positivo, a grávida comporta-se como se fosse Rh positivo. Se o fator DU for negativo, torna-se
indispensável a determinação do tipo sangüíneo do marido. Se o casal for Rh negativo, não há necessidade de continuar a propedêutica. Quando o marido for Rh
positivo ou se desconhece sua tipagem sangüínea, fica demonstrada a incompatibilidade potencial entre os cônjuges.
Em toda gestante Rh negativo e DU negativo, a pesquisa da presença de anticorpos anti D (teste de Coombs indireto) é obrigatória, pois refletirá, quando realizada no
primeiro trimestre, eventual cicatriz sorológica.
O encontro de teste de Coombs indireto positivo na primeira metade da gestação exige a sua titulação. Títulos baixos traduzem imunização anterior por contato com
hemácias Rh positivo, anterior à gestação atual. A positividade sorológica com títulos crescentes demonstra transfusão feto-materna em mulheres previamente
sensibilizadas, e a prenhez quase sempre ocorre no último trimestre. Esta titulação é importante, pois indicará propedêutica mais apurada para investigar o grau de
hemólise fetal, através da espectrofotometria do LA ou através da cordocentese.
Este exame deve ser solicitado na primeira consulta do pré-natal. Isto porque a ação miorrelaxante da progesterona, associada à compressão do útero gravídico,
favorece a estase e a dificuldade no esvaziamento urinário. Essas alterações predispõem à infecção urinária, que é complicação freqüente e agravante na gestante.
A bacteriúria assintomática na gestante pode evoluir para cistite e pielonefrite em 20 a 30% dos casos, a menos que seja convenientemente tratada.
O exame de urina é fundamental para o diagnóstico das infecções urinárias, além de fornecer elementos para o diagnóstico de uropatias e de afecções sistêmicas.
A proteinúria é expressa no exame como negativa ou positiva e, neste caso, quantificada em cruzes (+ a +++ ). Glicosúria pode ocorrer nas gestantes. O aumento da
filtração glomerular, fisiológica na gravidez, sem o correspondente aumento da reabsorção tubular de glicose determina esse achado. Entretanto, a simples presença
de glicose na urina exige melhor investigação de um diabetes melito ou gestacional. O encontro de hemácias no sedimento urinário não deve exceder 2 a 3 por campo.
Além desse valor ou hematúria macroscópica, pode significar afecção de algum segmento das vias urinárias, como glomerulonefrite, pielonefrite, litíase, cistite,
neoformação de vasos da submucosa da bexiga, hemofilia, leucemia, estados febris, hematúria recidivante benigna etc.
Piócitos até 10 por campo podem significar contaminação da urina com elementos da vagina, nos casos de colheitas descuidadas. A verificação de piúria torna
obrigatória a realização de urocultura, com identificação do germe e contagem de colônias e antibiograma.
A cetonúria aparece quando as gorduras não são totalmente oxidadas no organismo, seja por excesso de gorduras na alimentação, ou por deficiência de glicogênio
(diabetes, jejum prolongado, doenças hepáticas).
Continua sendo exame obrigatório. Das reações sorológicas atualmente empregadas, a mais utilizada é o VDRL, inespecífico por não empregar treponema e, em
conseqüência, passível de resultado falso-positivo, como os que ocorrem nas colagenoses, na hanseníase, na mononucleose infecciosa, na malária, na tuberculose, na
artrite reumatóide, entre outras. Na sífilis, a positividade desta reação aparece em torno de 4 semanas apos a infecção e, por ser quantificada, permite rastreamento de
cura, que se traduz por diminuição das titulações.
A grande maioria das pacientes tratadas apresenta VDRL negativo após 2 anos, e cerca de 5-10% permanecem positivas após esse período, com titulações baixas
(1:2, 1:4). No caso de um primeiro exame negativo, este deverá ser repetido do segundo e no terceiro trimestres, seguindo orientação do Ministério da Saúde. Dos
testes específicos que utilizam antígenos treponêmicos, os mais empregados são o TPI e o FTA-ABS. Estes são métodos qualitativos (positivo ou negativo) de altas
especificidade e sensibilidade, importantes quando associados ao VDRL, afastando reações cruzadas. Quando isolados, não se prestam ao rastreamento de cura.
Em nosso meio, 20% das mulheres em idade fértil são suscetíveis a esta infecção. A realização rotineira da sorologia para detecção de anticorpos para esse vírus é
criticada por muitos, uma vez que os exames só indicarão o estado imunitário da gestante e, nas suscetíveis, têm-se poucos recursos para evitar o contagio,
principalmente porque 50% das infecções de rubéola cursam sem exantema. Entretanto, nas mulheres pertencentes ao grupo de risco, este deverá ser feito. O grupo
de risco é composto por quem lida diariamente com crianças, principalmente em creches e escolas, ou em situações em que a gestante entrou em contato com portador
da doença. Os testes mais utilizados são a inibição da hemaglutinação, aglutinação do látex, fixação de complemento e ELISA.
Em casos de contato recente (< 3 dias), ou de contato superior a 14 dias, realiza-se uma reação de inibição da hemaglutinação e, se esta apresentar títulos acima de 1:
8, significa infecção antiga, existindo proteção para o embrião. Caso o título seja menor ou negativo, nova amostra deverá ser colhida em 3 semanas, ocasião em que o
aparecimento de títulos quatro vezes maior indica infecção materna, independente de apresentar ou não quadro clínico. Outra forma seria a identificação de anticorpos
do tipo IgM.
Inquéritos sorológicos provenientes de várias regiões do mundo têm mostrado que 40 a 80% da população adulta já foram infectados pelo T. gondii. A toxoplasmose na
gestação pode determinar risco de infecção fetal em 41%. A grande maioria (80 a 90%) das pacientes acometidas por toxoplasmose aguda é assintomática ou
oligossintomática, com manifestações ou queixas inespecíficas, comuns a qualquer virose, e somente o encontro de viragem sorológica diagnosticará essa
protozoonose. Os testes mais utilizados são IF (IgG e IgM), fixação de complemento, inibição de hemaglutinação, ELISA e Dye-Test. Em casos de sorologia negativa, o
exame deverá ser repetido a cada 3 meses.
Glicemia
A paciente deve submeter-se a exame de glicemia de jejum na primeira consulta. No início da gestação ocorre um estado de hiperinsulinemia, fazendo com que os
valores da glicemia de jejum estejam mais baixos. Na gestação, considerada normal até 100-105 mg/dl. Acima de 140 mg/dl sugere diabetes e dispensa maiores
investigações.
A partir da segunda metade, e principalmente na 26ª semana, ocorre aumento progressivo na resistência à insulina, devido à elevação dos níveis do HPL. Nesta
ocasião, realiza-se o teste de sobrecarga com 50 g de dextrosol, colhendose o sangue 1 hora após. Caso a glicemia seja maior do que 130 mg/dl, a gestante deverá
ser submetida ao teste de tolerância à glicose oral de 3 horas. Se maior do que 200 mg/dl, dispensa investigação. Para o TOTG, a paciente recebe sobrecarga de 100
g de dextrosol e colhe-se glicemia de jejum, 1, 2 e 3 horas após a sobrecarga, e os valores de referência são 105, 190, 165 e 145 mg/dl, respectivamente. Considera-se
alterado o exame quando dois valores forem maiores ou iguais aos referidos, diagnosticando-se o diabetes gestacional. Quando encontramos apenas um valor
alterado, consideramos que a paciente apresenta intolerância para carboidratos, sendo orientada a seguir apenas dieta. Caso o exame esteja normal, deverá ser
repetido com 36 semanas.
US Transabdominal
Observamos a presença do saco gestacional entre 5 e 6 semanas e da atividade cardíaca com 7 a 8 semanas. Por via transvaginal, as imagens são visíveis 1 semana
antes. O exame US, quando possível, deverá ser realizado uma vez a cada trimestre, rastreando imagens normais ou patológicas que complementem informações
obtidas pelo exame obstétrico. A primeira US poderá ser solicitada após a oitava semana de gestação, em busca do saco gestacional intra-uterino com embrião
apresentando atividade cardíaca. Ausência da imagem do saco gestacional e eco embrionário ou a ausência de atividade cardíaca nas respectivas e prováveis idades
gestacionais exigem repetição do exame após 1 a 2 semanas.
Cavidade uterina vazia em gestação acima de 5 a 6 semanas deverá ser melhor investigada, por via transvaginal, em busca de eventual prenhez ectópica. Saco
gestacional vazio em dois exames, realizados com intervalo de pelo menos 1 semana, falam a favor de gravidez anembrionada. Eco embrionário acima de 8 semanas
sem atividade cardíaca, com saco gestacional de paredes irregulares, por vezes situado nas poções baixas da cavidade uterina, sugere morte do concepto.
A medição do CCN até a 12,1 semana ou do DBP após esse período permite o diagnóstico da idade gestacional com desprezível margem de erro. Os exames, quando
realizados no final do primeiro trimestre, permitem diagnosticar falhas grosseiras de fechamento do canal medular ou ausência da calota craniana.
O segundo US deverá ser realizado em torno 24 a 26 semanas. Nesta fase, existem melhores condições para avaliação da morfologia fetal. Algumas malformações
podem não ser observadas à US antes de 20 semanas, como algumas hidrocefalias, microcefalias, obstrução digestiva, displasia policística renal e outras.
Um terceiro US deverá ser realizado entre 32 e 34 semanas, confirmando ou não os achados anteriores e eventuais anormalidades. Nessa época, podemos avaliar o
crescimento fetal, desde que tenhamos os exames prévios, volume de LA, localização da placenta, e realizar a avaliação do bem-estar fetal através do PBF.
Qualquer alteração observada ao exame clínico, como crescimento uterino não-compatível, sangramento, genital etc., exigirá repetição da US.
Exames Especiais
Anti-HIV
Não faz parte da rotina sorológica em nossos ambulatórios. A solicitação sorológica necessita de autorização da paciente. Entretanto, naquelas de grupo de risco, a
solicitação deve ser obrigatória. Os testes mais utilizados são: ELISA, Western-Blot e IR Os teste positivos utilizando ELISA deverão ser confirmados pelo
Western-Blot, que é mais específico. CD4 e CD8 devem ser realizados nas pacientes sabidamente HIV + e, nestas, o AZT deverá ser usado independentemente dos
níveis de CD4 e CD8.
CMV
Freqüentemente é assintomático ou inespecífico. Os testes utilizados são IF, ELISA e o radioimunoensaio. A interpretação do exame sorológico na primoinfecção é
semelhante à da rubéola, isto é, a viragem de títulos anteriormente negativos com surgimento de IgM e IgG. Na reinfecção, observam-se aumento significativo (quatro
vezes ou mais) em relação aos títulos anteriores e o surgimento de IgM. O mais fidedigno dos exames é o isolamento do vírus em cultura de células, embora não se
possa, através do exame, determinar se de um processo primário ou infecção recorrente. Isto nos impede de avaliar as possibilidades de transmissão ao concepto, bem
como seu prognóstico.
Hepatite B
Deve ser pesquisado nas pacientes de risco. Solicitam-se HBsAg (antígeno de superfície), HBcAg (antígeno core), HBeAg (antígeno e) e seus respectivos anticorpos. A
presença de antígeno e significa infecção ativa e correlaciona-se com risco maior de transmissão para o feto.
Para o grupo de baixo risco, propõe-se o rastreamento não-invasivo através dos métodos biofísico e/ou bioquímico, entre 14-20 semanas de gestação. Já aquelas
consideradas de alto risco para defeitos genéticos, como idade materna > 35 anos, história pregressa ou familiar positiva, pais portadores de translocação balanceada,
malformação rastreada pelo ultra-som, hidropisia fetal não-imune e marcadores não-invasivos positivos, serão encaminhadas para realização de métodos
propedêuticos invasivos. Esses métodos diagnósticos serão descritos no Capítulo 66.
A vitalidade fetal é avaliada através da utilização da cardiotocografia basal, do perfil biofísico fetal e da doppIervelocimetria. Todos esses exames propedêuticos estão
relatados no Capítulo 65.
A paciente deve ser orientada para tomar banho de chuveiro todos os dias. Os banhos de imersão, muito prolongados, são depressivos e por vezes determinam
reações vasomotoras desagradáveis. Os dentes devem ser limpos e, se possível, retirados os tártaros. Os sangramentos gengivais melhoram com mudança de escova.
Se houver necessidade de realizar extração dentária durante a gravidez, deve ser recomendado que a anestesia local não contenha adrenalina. As irrigações vaginais
devem ser proibidas, mesmo nas mulheres habituadas a elas. A região perianal e a vulva devem ser bem higienizadas. A grávida deve ser estimulada ao aleitamento
natural e, para tal, podemos orientar a preparação do mamilo mediante massagens, emolientes e banhos de sol, principalmente naquelas pacientes cujos mamilos não
são muito salientes, os quais devem realizar trações digitais a fim de torná-los mais aptos à sucção futura pelo recém-nascido.
Vestuário
Quanto às roupas, a paciente deve ser orientada de que a gravidez não exige roupas especiais. O vestuário deve, no entanto, proporcionar comodidade e liberdade de
movimentos. Sapatos de salto alto podem ser usados e só são afastados quando interferem no equilíbrio, modificado pela lordose fisiológica, que desloca o centro de
gravidade. Melhor é usar os saltos médios. As meias elásticas são recomendadas para facilitar o retorno venoso, porém elas devem ir até o abdômen. Cintas para
grávidas são recomendadas quando o ventre for pêndulo, pois aliviam as dores lombares da gestante. Um porta-seio firme é essencial.
Atividade Sexual
Não raramente, a gestação quebra a harmonia do casal no âmbito sexual por causa de receios infundados, os quais podem ser solucionados com simples orientação.
Durante a gestação, a relação sexual está liberada desde seu início até o final, desde que não haja fatores que a contra-indiquem (como sangramento, ameaça de
aborto e trabalho de parto prematuro). O casal deve ser informado de que podem ocorrer contrações uterinas durante o ato sexual, as quais são perfeitamente
toleradas, não trazendo risco para o feto.
Exercícios Físicos
Do ponto de vista dinâmico, é saudável que a gestante exerça atividades físicas, existindo exercícios específicos que lhe beneficiam sobremaneira na adaptação de
sua nova estrutura corporal. As atividades físicas devem ser exercidas numa intensidade determinada por limites individuais. As ginásticas com saltitações não são
recomendadas. O exercício propicia maior grau de relaxamento físico, permitindo maior segurança e confiança no processo gravídico e no parto.
Viagens
Em situações de baixo risco, quando a gestante caminha de forma adequada, as viagens são permitidas. Por cautela, poder-se-ia recomendar que a gestante evite
viagens no primeiro trimestre, quando o risco de perda gestacional é maior, embora a viagem não aumente este risco; porém, se tal fato ocorrer fora do ambiente da
gestante, poderá acarretar maior dificuldade de recurso assistencial ou mesmo insegurança. Da mesma forma, não são recomendadas viagens apos 32 semanas,
quando poderá ter início maior contratilidade uterina e, mesmo que o parto não se desencadeie, isto poderá gerar intranqüilidade para a paciente. Por convenção das
companhias aéreas, é proibida a viagem após o oitvo mês de gestação, em função, não só do desencadeamento do parto durante o vôo, quando este for mais longo,
mas também devido a possibilidade de que a pressurização não seja suficiente para garantir perfeita oxigenação fetal.
Fumo
Observa-se uma incidência de recém-nascidos PIG, cujas mães fumaram durante a gestação. Este efeito parece estar relacionado ao número de cigarros consumidos,
principalmente se mais de 10 por dia. O fumo também aumenta o risco de morte fetal, DPP e placenta prévia. A mulher grávida deve ser encorajada a não fumar ou
pelo menos a restringir-se ao menor número possível de cigarros por dia.
Álcool
No passado, acreditava-se que a ingestão moderada de álcool não causava efeitos negativos sobre o feto, apesar da passagem fácil do álcool através da placenta.
Casos de crianças mostrando sintomas de abstinência têm sido relatados, mas apenas em crianças cujas mães são alcoólatras cronicas e que bebem pesadamente.
Além disso, as alcoólatras crônicas podem ser desnutridas. A incidência de síndrome alcoólica fetal varia de 1 em 1.500 a até 1 em 600 recém-nascidos. Os principais
achados são: CIUR, dismorfologia facial característica (microcefalia e microftalmia) e retardo mental. Assim, a grávida deve ser estimulada a evitar completamente a
ingestão de álcool durante a gestação.
Atividades Profissionais
O mercado de trabalho absorve cada vez mais a mulher que, quando grávida, deve continuar sua atividade. O obstetra deve avaliar as condições em que esta é
exercida e, se necessário, sugerir mudanças temporárias em função de atividades que tragam riscos fetais. Muitas vezes o obstetra deve sugerir modificações, desde
que as julgue necessárias.
Náusea e Vômitos
Orienta-se a paciente a procurar comer alimentos leves e secos e a fazer refeições freqüentes. Também é importante o suporte emocional para essa mulher, tanto por
parte do médico quanto da família. Drogas antieméticas são usadas apenas como medidas finais. A náusea provavelmente resulta do aumento rápido do hCG que, no
primeiro trimestre, pode atingir 100.000 mU/ml.
Cloasma
Recomenda-se o uso de protetor solar continuamente, para evitar que se tornem mais pronunciados.
Sialorréia
O tratamento é muito falho, porém utilizam-se bochechos com substâncias adstringentes - extrato de beladona: 8-15 mg oral, 4 vezes ao dia. Orienta-se a paciente
chupar balas, facilitando assim a deglutição da saliva.
Constipação
Orientação médica durante o pré-natal, corrigindo o hábito alimentar. O uso de alimentação que facilite a motilidade intestinal e a formação do bolo fecal (fibras, frutas,
cereais, maior ingestão de líquidos) costuma resolver o problema. O uso de medicamentos e do supositório de glicerina fica restrito aos casos mais rebeldes e que
trazem desconforto à gestante.
Varizes
O médico deve esclarecer a paciente, desde o início do pré-natal, quanto à necessidade do uso de meias elásticas e à elevação dos membros inferiores. Tratamento
específico (injeções ou correção cirúrgica) é contra-indicado durante a gravidez. As pacientes com varicosidades mais acentuadas devem ser examinadas
cuidadosamente, à procura de sinais de trombose venosa profunda (TVP).
Edema
Se restrito aos membros inferiores, orientar a paciente para elevar os membros inferiores (especialmente no DLE), o que melhora a circulação. Diuréticos estão
contra-indicados.
Síndromes Dolorosas
O uso de cinta elástica para conter o abdômen profuso pode trazer alívio à dor lombar e pressão no baixo ventre, assim como o uso de salto de 4/5 cm, que tende a
manter os ombros para a frente, reduzindo a lordose lombar. Calor local e massagens nas costas (SMPR1) podem relaxar os músculos e trazer maior conforto.
Exercícios de alongamento também trazem melhora.
Cãibras
Massagem nas pernas, flexão suave dos pés e calor local. A paciente deve evitar manter os dedos dos pés em ponta quando espicha as pernas (p. ex., quando acorda
de manhã), o que desencadeia a cãibra. Recomenda-se aumento da ingestão de leite e derivados, e somente se comprovada a deficiência de cálcio, o uso de
suplementação.
Porta-Seios
Hemorróidas
Dor e edema são aliviados com aplicação tópica da anestésico, compressas quentes e agentes que amolecem as fezes. Se houver sangramento hemorroidário
persistente, deve-se realizar uma hemorroidectomia. Esta não está indicada em outras situações já que, após a gestação, as hemorróidas freqüentemente tornamse
assintomáticas.
Anemia Ferropriva
Está indicado o uso do sulfato ferroso terapêutico 1.200 mg/dia divididos em 2 doses (2 drágeas de 30.0 mg antes das refeições). Levando-se em consideração as
características nutricionais da nossa população, é freqüente a prescrição do sulfato ferroso profilático naquelas gestantes com hemoglobina entre 10 e 12 mg/dl, além
da orientação dietética.
Anemia Megaloblástica
Utiliza-se o ácido fólico, na dosagem de 4 mg/dia. Normalmente, este vem em associações vitamínicas. Devemos lembrar a utilização do ácido fólico profilático
naquelas mulheres em risco para defeitos de fechamento de tubo neural. Para estas, o ácido fólico deve ser prescrito da dose de 4 mg/dia, iniciados antes da gestação
e mantidos até o terceiro mês de gestação. Segundo o CDC, toda mulher em idade reprodutora deveria utilizar ácido fólico na dose de 0,4 mg/dia, com o mesmo
objetivo.
Nutrição
As refeições devem ser mais freqüentes e menos copiosas, evitando assim náuseas e vômitos do início da gestação e os distúrbios digestivos que ocorrem no final. A
mulher grávida deve ser orientada a utilizar uma alimentação variada, a fim de que suas necessidades e as do concepto sejam plenamente satisfeitas.
A atividade sexual poderá ser restabelecida 30 dias após decorrido o parto, época
em que os lóquios não são mais sanguinolentos. Nesta fase, a paciente deve
procurar ambulatório para revisão pós-parto e planejamento familiar.
A involução uterina fica comprometida quando partes dos anexos fetais são
deixadas no interior do útero ou por infecção. Nos casos de restos intracavitários, o
colo uterino encontra-se amolecido e entreaberto, o útero com volume aumentado e
o sangramento genital intensificado. A conduta é a curetagem uterina, realizada
com cautela devido aos riscos de perfuração, enviando-se o material retirado para o
laboratório de histopatologia. A infecção pode atingir o endométrio, propagar-se
para a pelve e disseminar para todo o organismo. A infecção puerperal coloca em
risco a vida da paciente. A anti-sepsia deficiente durante o trabalho de parto e o
parto, exames vaginais repetitivos e a contaminação no parto são causas de
infecção puerperal. Os fatores que predispõem à infecção são: perda sangüínea
intraparto abundante, trabalho de parto prolongado, rotura prematura de
membranas, retenção de membranas e restos placentários, anemia e desnutrição
materna, condições socioeconômicas deficientes e promiscuidade sexual. Tratar
anemia, evitar trabalho de parto prolongado, realizar o mínimo de toques vaginais
possíveis e cuidados de assepsia são as formas apropriadas para evitar a infecção.
A partir do endométrio, o processo inflamatório pode estender-se para as veias
pélvicas resultando em tromboflebite. Através dos canais linfáticos, pode alcançar
os paramétrios e o peritônio, causando parametrite, celulite pélvica e peritonite.
Êmbolos sépticos podem atingir pulmões e fígado.
Infecção puerperal IP) se origina no aparelho genital após o parto recente e pode
estar relacionada ao útero e anexos (endometrite, endomiometrite, parametrite,
salpingite), parede abdominal (infecções de parede) e trato genital inferior
(infecções de episiotomia). A endometrite puerperal (EP) é a mais importante por
sua morbimortalidade e freqüência, e a seguir será abordada mais detalhadamente.
De fato, a ausência de febre não significa que não haja infecção, havendo autores
que afirmam que um terço a metade das pacientes com infecção clínica são afebris.
Da mesma forma, a ocorrência de pico febril isolado é freqüente no puerpério e de
resolução espontânea, principalmente após parto normal. Sua etiologia não está
clara, podendo ser atribuída a desidratação, atelectasia, reação à infusão de
proteínas fetais ou infecção bacteriana transitória do útero e da corrente sangüínea.
Fatores Predisponentes
Anemia
Nutrição
Vaginoses Bacterianas
Fatores de Risco
Em partos vaginais:
Em cesarianas:
Patogênese
Bacteriologia Vaginal
As bactérias mais habitualmente relacionadas às EP são os estreptococos dos
grupos B e D, os enterococos e as enterobactérias, entre os aeróbios. Entre os
anaeróbios, os peptoestreptococos e os bacteróides. A clamídia também pode
ocorrer, como causa de EP tardia, que surge após o décimo dia de puerpério.
Diagnóstico Deferencial
Endometrite e Endomiometrite
Abscesso de Parede
Infecção de Episiotomia
Pacientes com EP leve, restrita ao útero e após parto normal, podem ser tratadas
apenas com antibioticoterapia oral, em regime ambulatorial, após afastar-se a
possibilidade de haver restos placentários. Para a paciente internada, o repouso no
leito será de acordo com seu estado geral, com monitoramento de PA, temperatura
axilar quatro vezes ao dia, observação dos lóquios, grau de involução e
sensibilidade uterina diários. Como exames de rotina, para avaliação do estado
geral e da própria infecção, solicitam-se hemograma completo, leucograma e urina
rotina, que serão repetidos conforme a necessidade.
Endometrite Pós-Parto
Nas infecções leves, com paciente em bom estado geral e infecção restrita ao
útero: amoxicilina 500 mg VO de 616 horas, até a paciente ficar afebril por 48 horas,
com útero involuído e lóquios fisiológicos. É mais eficaz quando combinada com
ácido clavulânico ou sulbactam, porém o preço é mais elevado. Podem também ser
utilizadas cefalosporinas de terceira geração.
Nas infecções mais graves, o esquema deve ser o mesmo recomendado para
endometrites pós-cesárea.
Endometrite Pós-Cesárea
A clindamicina pode ser substituída pelo metronidazol que, no entanto, não tem
nenhum espectro contra gram-positivos, ou pelo cloranfenicol, que pode provocar
anemia aplástica a qual, embora rara (1:20.000 casos), é fatal.
O esquema deve ser feito até a paciente ficar afebril por 48 a 72 horas, com
remissão dos demais sinais da infecção, por um período mínimo de 3 dias. Não há
necessidade de se continuar com um tratamento oral.
Complicações
Parametrite
Salpingite
Peritonite
Abscesso Pélvico
Abscessos de Parede
Infecções de Episiotomia
Conceito
Nas formas graves da afecção, podem ser observadas perdas ponderais superiores
a 5% do peso corporal, cetose, complicações neurológicas, hepáticas, renais e
hemorragias retinianas.
Epidemiologia
Etiopatogenia
A gênese das náuseas e vômitos induzidos pela gravidez não está clara.
Quadro Clínico
Diagnístico
Tratamento
- jejum de 24 a 48 horas.
- Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos; com base no balanço
hídrico diário; reposição de íons e vitaminas do complexo B.
- Uso de antieméticos - o mais utilizado é a metoclopramida.
- Sedação, se necessária - poderá ser utilizada a clorpromazina.
- A nutrição parenteral. deve ser avaliada nos casos não-responsivos ao tratamento,
ou nos tratamentos prolongados.
- Acompanhamento psicológico adequado.
Conceitos
Antes de iniciarmos nossa exposição, devemos nos familiarizar com alguns termos
muito usados:
1. Corrimento é toda perda líquida ou semilíquida, pela vagina, que não seja de
sangue.
2. Leucorréia designa qualquer fluxo branco.
3. Cervicocolpites (ou colpites) definem a inflamação da mucosa escamosa que
envolve o colo uterino.
4. Vulvovaginites são todas as manifestações inflamatórias e/ou infecciosas do trato
genital inferior.
Cervicites
Sendo o colo uterino uma região do canal genital tão acessível e tão próxima ao
meio externo, as cervicites deveriam ser muito mais freqüentes, mas existem certos
mecanismos de defesa que evitam que isto ocorra:
Clamídia
O agente etiológico é a Chlamydia trachomatis, uma bactéria intracelular obrigatória,
cuja transmissão se dá pelo contato sexual. Sua importância tem sido cada vez
mais realçada, pois evidências epidemiológicas sugerem sua relação com a
neoplasia intra-epitelial cervical. Existem controvérsias se a infecção cervical
materna pode ser responsável por um resultado neonatal adverso.
Tuberculose
A paciente com tuberculose no primeiro trimestre da gravidez deve ser tratada com
isoniazida e etambutol, a menos que a doença se torne disseminada ou o quadro
clínico se deteriore. Após a organogênese ter-se completado, na 16ª semana, será
seguro o emprego de rifampicina e pirazinamida, se necessário.
Sífilis
Tem como agente etiológico o Treponema pallidum. É adquirida por contato sexual
com secreções vaginais ou seminais; lesões primárias e secundárias.
Gonorréia
Tabela 45.1
Herpes Simples
a. Lesões clínicas:
b. Lesões subclínicas
- Planas.
- Espiculadas.
- Micropapilomatose difusa.
O tratamento na gravidez não pode ser feito com a podofilina, devido aos possíveis
efeitos deletérios de sua absorção. Usa-se o ácido tricloracetico para a cauterização
química, podendo ser feita eletrocauterização ou crioterapia.
É comum em crianças.
Leucorréias
Garnerella vaginalis
Torulopis glabrata
Candida steloidea
Candida brusei
Candida tropicalis
É a segunda causa mais comum de vaginite. Setenta e cinco por cento das
mulheres têm pelo menos um episódio durante a vida; 50% têm uma recidiva e 5%
apresentam candidíase recidivante e intratável.
Tricomoníase
Tem como agente etiológico a Trichomonas vaginalis. É a causa de 30 a 35% das
vulvovaginites.
Invade os tecidos superficialmente e pode causar dano, tanto por contato direto
com a célula, como por substâncias lançadas no fluido vaginal.
O diagnóstico pode ser feito por exame a fresco pela visualização direta do parasita.
A bacterioscopia pode ser útil em alguns casos.
O tratamento é feito com derivados dos imidazóficos e deve ser evitado no primeiro
trimestre,
A etiologia do abortamento nem sempre pode ser determinada, mesmo com estudo
anatomopatológico do material curetado. Sabe-se, contudo, que a maior
porcentagem de abortamentos deve-se a fatores ovulares, os quais responderiam
por até 65% das perdas até a sétima semana. Enumeram-se também como
prováveis causas, fatores locais, como aqueles que impeçam a nidação ou a tornem
imprópria, como as endometrites, os miomas, os septos e sinéquias, assim como a
insuficiência lútea. Deve-se enfatizar, dentro desse grupo de fatores, a
incompetência istmocervical, que responde por significativa fração de perdas
tardias, após 12 semanas. Há ainda os fatores gerais, dentre os quais destacam-se
as doenças infecciosas, de um modo geral, em sua fase aguda, lembrando que a
própria hipertermia pode conduzir à interrupção da gestação, os fatores hormonais
de difícil quantificação e, por isso mesmo, de correção improvável, os traumatismos
sobre o abdômen, as intervenções cirúrgicas abdominais, delegando-se pequeno
papel aos fatores psíquicos.
O US, como exame complementar, será útil ao excluir uma gravidez intra-uterina
em evolução. Faz-se importante ressaltar que cerca de 20% das pacientes com
gestação ectópica apresentarão pseudo-saco gestacional, o que poderá levar a
alguma dúvida a ser esclarecida nas próximas etapas propedêuticas. Na vigência
de fundo-de-saco abaulado, realiza-se culdocentese e, constatando-se
hemoperitônio, estabelece-se a abordagem cirúrgica. Tal abordagem poderá
realizar-se por via videolaparoscópica, havendo, na medida do possível, tendência à
conservação da trompa comprometida, desde que se estabeleça a possibilidade de
sua funcionalidade futura.
- Clínica
- Anatomopatológico
1. Mola hidatiforme
2. Mola invasiva (corioadenoma destruens)
3. Coriocarcinoma
Admite-se ainda a existência de dois tipos de mola: parcial, aquela em que coexiste
um embrião, podendo apresentar degeneração para coriocarcinorna -em 4% das
vezes, sendo triplóide; 69 XXY (fertilização dispérmica), opondo-se à mola total,
onde não há embrião, e a degeneração para coriocarcinoma pode ocorrer em uma
porcentagem de 15 a 20%, sendo o cariótipo sempre XX, levando a uma maior
atenção à teoria da androgênese, onde, por ocasião da fecundação, haveria uma
inativação da metade materna que se perderia.
Por outro lado, frente a acompanhamento que fuja ao normal, a saber, duas
dosagens semanais de b-hCG idênticas, aumento destas ou atingindo-se o período
crítico sem a obtenção de seus níveis normais, o diagnóstico muda, sendo
necessário estadiar-se a paciente, realizando-se, com este objetivo, RX de tórax e
tomografia computadorizada para a avaliação de cérebro e fígado. Avaliação clínica
e laboratorial impõe-se para encaminhamento da paciente à quirmoterapia.
Definição
Incidência
Etiologia
Patologia
Diagnóstico
Tabela 47.1
O diagnóstico diferencial mais importante se faz com a placenta prévia e pode ser
feito pelo exame clínico ou pela ultra-sonografia. Lembramos que a principal função
do ultra-som é afastar a possibilidade de placenta prévia, já que nem sempre o
hematoma retroplacentário é visível ao ultra-som.
Conduta
A partir do diagnóstico, medidas gerais devem ser tomadas para a melhora das
condições maternas e fetais: meperidina para alívio da dor, amniotomia para
diminuição da pressão intra-uterina e melhora da oxigenação fetal, oxigênio, boa via
de acesso para hidratação e/ou reposição de sangue e eletrólitos e coleta de
sangue para avaliar os fatores de coagulação.
A via de parto vai depender das condições maternas e/ou fetais. Infelizmente, o
parto via vaginal, que seria ideal nesta condição, na maioria das vezes não é
possível e ele só deve ser realizado quando existirem condições ideais, que são:
possibilidade de parto vaginal rápido, sangramento em pouco volume e ausência de
sofrimento fetal. Nos casos de morte fetal, e desde que as condições maternas
permitam, também deve ser dada preferência ao parto vaginal.
Placenta Prévia
Definição
Classificação
Incidência
Marginal: 24%
Parcial: 29%
Total: 47%
Etiopatogenia
Sinais e Sintomas
Sangramento é o sinal mais importante. Indolor, aparece sem relação com esforço.
Geralmente é cor de sangue vivo, podendo aparecer a qualquer momento da
gravidez.
Diagnóstico
Conduta
Nos dias atuais, o estudo do líquido amniótico faz parte da propedêutica obstétrica,
fornecendo importantes informações sobre as condições intra-uterinas do concepto.
Embriologia
Fisiologia
A mucosa do trato gastrointestinal fetal e o órgão responsável por quase toda a taxa
de reabsorção do líquido amniótico dentro do sistema amniótico. Além da água,
alguns elementos nutritivos presentes no líquido amniótico são também absorvidos
pela mucosa intestinal, contribuindo para o desenvolvimento fetal.
Estudos têm demonstrado que fatores maternos podem contribuir para modulação
do volume do líquido amniótico. O estado de hidratação materna correlaciona-se
com o estado de hidratação fetal.
Aproximadamente 95% do total do líquido amniótico são renovados por dia próximo
ao termo da gestação.
O seu estudo pode ser realizado pela avaliação do seu volume pela ultra-sonografia
e/ou através da dosagem de seus componentes após sua obtenção por
amniocentese.
Avaliação Ultra-Sonográfica
Amniocentese
Oligoidrâmnio
Conceito
Incidência
Etiologia
Diagnóstico
Conseqüências Fetais
Resultado Perinatal
Conduta
Poliidrâmnio
Conceito
Incidência
Classificação
Etiologia
Pode ser causado por uma série de alterações fetais, maternas ou ser de origem
idiopática. Quando todos os casos de poliidrâmnio são considerados,
aproximadamente 20% se devem a causas fetais, 20% são de origem materna e
em 60% não se evidenciam causas. A maior parte dos poliidrâmnios graves é de
origem fetal. Por outro lado, nos casos leves a moderados, quase sempre são de
origem idiopática.
Conseqüências
Conduta
A medida da pressão arterial (PA) deve ser realizada com cuidado e atenção. Nos
casos de dúvidas, tomar os seguintes cuidados adicionais: colocar a paciente de
repouso durante 1 hora (sentada na sala de espera), ficando durante este tempo
sem se alimentar, fumar ou tomar medicamentos. Colocar a borda inferior do
manguito a dois dedos transversos (4 cm) acima da prega cubital e inflá-lo até 20
mmHg acima do valor em que desaparecer o pulso radial; desinsuflar lentamente;
em seguida, utilizando-se o método auscultatório, determina-se a PAS que
corresponde ao primeiro som de Korotikof e a PAD que corresponde ao quarto ou
quinto sons (o abafamento ou diminuição brusca caracteriza o quarto, sendo que o
quinto corresponde ao desaparecimento total dos sons).
1. Endócrinas
Hipotireoidismo e hipertireoidismo
Feocromocitoma
Mineralocorticóides excessivos
Glicocorticóides excessivos (Cushing)
Estrogênios
Defeito congênito de supra-renal
Carcinóide
Acromegalia
II. Renais
Glomerulonefrite aguda e crônica
Rim policístico
Renovascular
Tumor produzindo renina
Outras nefropatias crônicas (pielonefrite, nefropatia diabética)
III. Neurológicas
Aumento da pressão intracraniana
Lesão aguda da espinha
Poliomielite, síndrome de Guillain-Barré
Polineurite
Disfunção do sistema nervoso autônomo
A HAC forma leve/moderada é caracterizada por PAD > 90 mmHg e <110 mmHg,
PAS > 140 mmHg < 170 mmHg. A forma grave é caracterizada por apresentar
valores acima destes.
Tratamento
Forma Leve
Repouso de pelo menos 2 horas por dia, após as refeições, em decúbito lateral
esquerdo. Controlar os fatores adicionais que oneram o prognóstico: obesidade,
excesso de sal, trabalho noturno, hábitos impróprios (fumar, ingerir bebidas
alcoólicas e fazer uso de drogas ilícitas), excessos físicos e psicológicos. Os níveis
pressóricos devem ser mantidos abaixo de 110 mmHg. Caso a paciente esteja
usando diurético com idade gestacional inferior a 20 semanas, o mesmo deve ser
descontinuado gradativamente. Se a gestante vem usando diurético há mais de 20
semanas na atual gravidez, o mesmo deve ser mantido. O uso de anti-hipertensivo
está indicado para as gestantes portadoras de HAC com PAD de 100 mmHg. Usar
inicialmente metildopa ou clonidina.
Forma Grave
Conduta
- TGO eTGP.
- Contagem de plaquetas.
Essas drogas podem ser usadas isoladamente no início. Não havendo controle,
associar sempre metildopa com nifedipina em horários intercalados. A dose máxima
de metildopa é de 2,0 g e a de nifedipina, 80 mg. A HAC de causa determinada
necessita de terapêutica específica para o controle da doença da base.
Crise Hipertensiva
Controle da Paciente
A conduta expectante apenas deve ser adotada em casos de quadro clínico estável,
paciente assintomática, sem alterações laboratoriais significativas e feto imaturo,
porém em adequadas condições de oxigenação. Entretanto, esse período de
espera, pela maturidade fetal espontânea ou induzida por corticoterapia, deve
oferecer à paciente todos os recursos necessários para que sejam evitadas
complicações graves, com internação, preferencialmente em unidades de
tratamento intensivo, vigilância contínua da enfermagem e avaliação freqüente das
condições clínicas, laboratoriais e por exames complementares. Nos casos de
deterioração da saúde materna ou fetal, a gestação deve ser interrompida. Os fetos
imaturos terão maior chance quando encaminhados ainda dentro do útero para
hospitais de referência com unidades de tratamento intensivo neonatal.
Importância e Incidência
Mesmo pacientes hígidas até o início da gestação podem ter seu coração lesado
durante esse período. A miocardiopatia periparto é um diagnóstico de exclusão.
Trata-se de patologia especificamente relacionada à gestação e acomete gestantes
ou puérperas previamente sadias. Geralmente se manifesta 1 a 2 meses após o
parto, podendo, entretanto, ser desencadeada no período compreendido entre os
dois últimos meses de gestação até o sexto mês de puerpério.
Aconselhamento Pré-Gestacional
Acompanhamento Pré-Natal
Admissão no PNAR
Toda paciente portadora de cardiopatia, exceto aquelas com sorologia positiva para
doença de Chagas e sem alterações eletrocardiográficas e as portadoras de
prolapso de válvula mitral assintomático e sem regurgitação mitral ou arritmia.
Dieta
Hipossódica, 4 g ao dia, e repouso. O rigor em tal orientação deverá ser maior nas
pacientes classes funcionais III e IV, nas portadoras de lesões valvulares
obstrutivas graves e cardiopatias cianóticas ou hipertensão pulmonar. Observação:
1 g de sal = uma tampa de caneta.
Medidas Preventivas
Propedêutica Fetal
Grupo I
Pacientes de classes funcionais III e IV, nas portadoras de lesões valvulares
obstrutivas graves, nas cardiopatias cianóticas e naquelas que apresentarem
hipertensão pulmonar:
Grupo II
Ultra-Sonografia Básica
Para ambos os grupos: (1) datação: à admissão; (2) perfil de crescimento e outras
alterações na 30ª semana.
O trabalho de parto não deverá ser inibido nas pacientes descompensadas. Após a
compensação, utilizar o sulfato de magnésio para a inibição venosa e, na
manutenção, o verapamil, na dose de 80 mg três vezes ao dia.
- Digitais: utilizados com certa liberalidade, desde que com indicação cardiológica
precisa. Efeito colateral principal (ECP): in vitro, efeito de contração da musculatura
uterina.
- Diuréticos: utilizar apenas na presença de sinais de DC e na menor dosagem
necessária. ECP: distúrbios hidroeletolíticos fetais e maternos.
- Propranolol: na estenose mitral ou aórtica e na fibrilação atrial, com o objetivo de
diminuir a freqüência cardíaca, diminuindo relativamente a estenose. ECP:
crescimento intra-uterino retardado, hipoglicemia fetal.
- Verapamil: indicado como alternativa para o propranolol nas pacientes portadoras
de asma. Nifedipina: na presença de hipertensão pulmonar primária ou no trabalho
de parto prematuro. ECP: ambos podem baixar bruscamente os níveis tensionais,
diminuindo a irrigação uteroplacentária.
- Antiarrítmicos: na presença de arritmias, afastar e tratar hipertireoidismo,
pneumopatias, DC, tabagismo, uso de álcool e cafeína. Persistindo, tratar apenas
aquelas potencialmente fatais, sintomáticas ou com repercussão hemodinâmica,
como a taquicardia ventricular (cardioversão elétrica), fibrilação atrial (cedilanide,
verapamil, cardioversão elétrica) ou ventricular (cardioversão elétrica), síndrome de
Wolff-Parkinson-White (quinidina, verapamil, amiodarona, cardioversão elétrica).
ECP: amiodarona pode levar a distúrbios da tireóide por conter iodo em sua
fórmula.
- Inibidores da enzima conversora (captopril, enalapril etc.). Suspender, se ainda em
uso, assim que for feito o diagnóstico de gravidez. Necessitando vasodilatadores,
utilizar a hidralazina ou os nitratos; a princípio, evitar devido à possibilidade de
queda brusca da pressão arterial. ECP: suspeita-se de malformação no primeiro
trimestre, e podem levar a insuficiência renal aguda irreversível no recém-nascido
se utilizados nos últimos meses de gestação.
- Anticoagulantes: deve-se dar preferência à heparina de alto peso molecular em
todos os casos onde a anticoagulação esteja indicada. O warfarin só terá
preferência nos casos de pacientes portadoras de prótese metálica ou com passado
de fenômenos tromboembólicos sistêmicos que Já o vinham utilizando antes de
determinada a gravidez, devendo seu uso permanecer restrito ao intervalo
compreendido entre a 14,1 semana de gestação até 2 semanas antes da previsão
do parto. Fora desse período, utilizar a heparma. ECP: o warfarin e a heparina de
baixo peso molecular não são barrados pela placenta e poderão ocasionar
hemorragias e malformações fetais. Síndrome warfarínica - principalmente
alterações ósseas.
- Aspirina: nas pacientes com fibrilação atrial sem trombos intracardíacos e sem
passado de fenômenos tromboembólicos. Dosagem de 500 mg por dia.
- Antibioticoterapia profilática para febre reumática: em todas as pacientes
portadoras de lesão reumática valvular - penicilina benzatina 1.200.000 UI,
mensalmente. Nas pacientes alérgicas à penicilina, utilizar estearato de eritromicina,
250 mg: duas vezes ao dia.
- Antibioticoterapia profilática da endocardite bacteriana: para tratamentos dentários
- amoxicilina, 3 g 1 hora antes e 1,5 g 6 horas após a primeira dose. Nas pacientes
alérgicas à penicilina, utilizar estearato de eritromicina 1 g 2 horas antes e 1 g 6
horas após a primeira dose.
Internação
Condução no Parto
Condução no Pós-Parto
Parte A - Anemia
Vanessa Gomes Rogana
Anemia Ferropriva
5. Valores normais:
Tabela 52.1
6. Patogênese (fases):
A. Estoque normal de ferro: 300 mg fora da gestação, estando Hb, Htc e ferritina
sérica normais.
B. Depleção de ferro sem anemia: diminui estoques do fígado e do baço, diminui
ferritina sérica e aumenta receptores para transferrina sérica.
C. Anemia clínica: estoques baixos de ferro, ferritina sérica baixa e Hb e Htc baixos,
hemácias microcíticas e hipocrômicas, grande elevação dos receptores de
transferrina sérica e elevação da contagem de reticulócitos.
Anemia Megaloblastica
Suplementação: 1 mg de folato/dia.
Hemostasia Primária
Hemostasia Secundátia
Tabela 52.2
Abortamento Séptico
Diagnóstico de Coagulopatia
1. Fibrinogênio: normal entre 300-600 mg. Abaixo de 100 mg, indica coagulopatia
clínica.
2. Plaquetas: normal de 100.000 a 400.000. Abaixo de 70.000 indica
trombocitopenia.
3. Tempo de sangria: normal de 1 a 3 minutos. Estará prolongado.
4. PTT: Normal de 20-40 segundos. Estará aumentado.
5. TP: Normal de 12-15 segundos. Estará aumentado, com porcentagem abaixo de
70%.
Quadro Clínico
Tratamento
As infecções do trato urinário (ITU) constituem uma das complicações clínicas mais
comuns na gravidez, com grande risco de implicações maternas e fetais quando
não tratadas adequadamente. É a ITU uma importante, se não a principal, causa de
febre na gestação.
Patogênia
Formas Clínicas
Antibióticos
O controle de cura deve ser realizado por meio de urocultura, feita 14 dias após o
término do tratamento. As recidivas e reinfecções deverão ser tratadas e então
mantida a profilaxia com nitrofurantoína, 100 mg VO/dia, até o final da gestação.
Anatomia Renal
Hemodinâmica
Eletrólitos e Água
Etiologia
Acredita-se hoje que, na maioria das vezes, a mulher com doença renal
caracterizada por disfunção leve ou moderada pode levar uma gravidez ao termo
com sucesso. Para tal é necessário o conhecimento do grau de acometimento renal
previamente à gestação. Infelizmente, essa avaliação é quase sempre uma exceção
à regra, pois a maior parte das gestantes nefropatas descobre sua condição após o
segundo trimestre, quando percebem o aumento uterino ou a movimentação fetal,
uma vez que a amenorréia e a irregularidade menstrual são uma constante para
elas.
Testes de Avaliação da Função Renal na Grávida
Clearance de Creatinina
Uréia
Creatinina
Ácido úrico
Sedimento Urinário
A maioria das doenças renais pode evoluir com proteinúria. Nas doenças funcionais
e benignas essa perda limita-se a 1,0 g em 24 horas. Perdas maiores do que 3,0
g/dia geralmente estão associadas a formas graves de PE, glomerulosclerose
diabética ou nefrite lúpica.
A gestação que evolui com melhor prognóstico ocorre nas pacientes que se
mantêm normotensas, já que a pressão arterial mal controlada é um fator
importante na deterioração da FR (Função Renal).
O ideal seria que só engravidasse a mulher com creatinina menor do que 2,0 mg/dl
e PAD menor ou igual a 90 mmHg pré-gestacional.
O ideal para essas mulheres, com função renal remanescente, é a sua preservação
por menor que seja, ou a tentativa de reabilitação renal via diálise ou transplante
para, só então, discutir a gravidez.
Controle Pré-Natal
O ideal para a mulher com nefropatia é que ela tenha uma rigorosa avaliação
pré-concepcional e que a gravidez possa ocorrer apenas naquelas cuja FR estiver
preservada. Esses casos correspondem àquelas que apresentam creatinina menor
do que 2,0 mg/dl e PAD menor ou igual a 90 mmHg.
A detecção da PE superposta pode ser muito difícil, porém o seu diagnóstico quase
sempre é indicação de interrupção da gestação.
A avaliação do crescimento fetal deve ser rigorosa e, para tal, deve-se lançar mão
de todos os recursos disponíveis: medida do útero pela fita, ultra-soriografia,
cardiotocografia, doppIervelocimetria. Esses exames, em conjunto, dão informações
quanto à ocorrência de CIUR e sofrimento fetal crônico.
A pesquisa de ITU deve ser diligente, e a sua confirmação requer tratamento
rigoroso. juntamente com a hipertensão arterial mal controlada, a ITU é o marcador
de pior prognóstico para uma gestação em mulher com nefropatia.
A correção da anemia deve ser observada com rigor nessas pacientes. A anemia e
maior naquelas sob regime dialítico, nas quais a transfusão de sangue pode ser
necessária em até 35%, principalmente antes do parto. A transfusão, entretanto,
pode exacerbar a hipertensão arterial, trazendo dificuldade para controle da
sobrecarga. Assim, quando a paciente estiver em esquema dialítico, o sangue deve
ser transfundido durante a diálise, evitando-se flutuações no volume intravascular.
Nessas pacientes, também é utilizada a eritropoietina, na dose de 50 a 200 UI/kg.
A cesariana estará indicada nos casos de sofrimento fetal crônico, CIUR, rotura
prematura de membranas ou trabalho de parto prematuro, onde não haja condições
para o parto normal e, as demais indicações obstétricas.
Orientação Pós-Parto
Este é o ponto mais importante a ser discutido com a paciente, uma vez que a
gravidez e o parto já foram concluídos. O ideal, em termos de planejamento familiar
para essa mulher, principalmente nos casos em que o comprometimento renal é
maior, é a anticoncepção definitiva pela salpingotripsia bilateral (STB). Deve-se
lembrar que o DIU é absolutamente contra-indicado para mulheres com transplante
renal devido ao maior risco de infecção pélvica que pode ocorrer. Anticoncepcional
hormonal de baixa dosagem, dependendo da doença de base, pode ser utilizado
por um período de tempo, enquanto se busca uma solução definitiva.
Conceito
Etiologia
Patologia
Fatores Presuntivos
Útero maior do que o esperado para a idade gestacional, gravidez anterior com
diabetes, história familiar positiva para diabetes, recém-nascido macrossômico
anterior sem motivo aparente, poliidrâmnio, obesidade e idade materna avançada
são os fatores presuntivos.
Classificação
• Priscilla White
• Gabbe
Tabela 55.1
Diagnóstico
- Glicemia de jejum acima de 105 mg% em pelo menos duas ocasiões distintas.
- O teste oral de tolerância à glicose deve ser feito para confirmar qualquer dos
diagnósticos anteriores, desde que os níveis glicêmicos de jejum estejam acima de
105 mg% ou acima de 130 mg% no pós-dextrosol. Serão realizadas dosagens da
glicemia em jejum, 1, 2 e 3 horas após a ingestão de 100 g de dextrosol pela
paciente.
Tabela 55.2
Controle Pré-Parto
Atividade Física
Deve-se ter um nível regular de atividade física e exercícios diários, que possam ser
mantidos na gestação, salvo contra-indicação específica.
Dieta
Diabetes Insufino-Dependente
Avaliação Materna
- Além dos exames de rotina, devem ser realizados uréia, creatinina, ácido úrico,
função hepática, hemoglobina glicosilada, ECG e exame oftalmológico.
- Glicemias durante a fase de ajuste devem ser dosadas a cada 2 dias ou com
glicofita, quatro vezes ao dia.
Avaliação Fetal
A dose de insulina NPH deverá ser fracionada: dois terços antes do café da manhã
e um terço antes do jantar.
Internação
Controle no Parto
- O parto deverá ser realizado pela manhã, o mais cedo possível. Por motivos ainda
não totalmente esclarecidos, a necessidade de insulina cai sensivelmente no pré e
no pós-parto, só voltando aos níveis pré-gestacionais cerca de 3 dias após o parto.
Controle Pós-Parto
Obs.: 50% das pacientes com diabetes gestacional ficarão diabéticas no futuro,
principalmente as que permanecerem obesas.
Durante a gestação, a função tireoidiana passa por várias alterações, muitas delas
devido à placenta, que produz, capta e transforma hormônios na circulação.
- A resposta do TSH ao TRH tem sido descrita como aumentada da 16ª à 20ª
semana de gestação, talvez devido ao efeito estrogênico e também à possível
elevação do TRH endógeno.
- O hCG tem uma habilidade intrínseca de estimular a tireóide, porém com baixa
afinidade pelos receptores para TSH. Desta forma, são notadas pequenas
elevações nos hormônios livres (porém dentro da faixa da normalidade),
correspondendo ao pico de hCG no início da gestação. Essas alterações não
apresentam manifestações clínicas.
O TSH não atravessa a placenta, ao contrário do TRH. Apesar deste fato, o TRH
parece ter pouco ou nenhum papel na regulação do eixo hipotálamohipófise-tireóide
fetal. Do ponto de vista farmacológico, o TRH tem sido usado em recém-nascidos
prematuros para acelerar a maturidade pulmonar.
Hipertireoidismo
Hipotireoidismo
Hipertireoidismo na Gestação
Tratamento
Hipotireoidismo na Gestação
Tratamento
Tireoidite Pós-Parto
O uso de iodetos pela gestante tem sido relacionado com o aparecimento de bócio
e hipotireoidismo fetal. Mesmo doses presentes em expectorantes devem ser
evitadas.
Outro cuidado deve ser tomado com relação à amiodarona, um antiarrítmico muito
utilizado em nosso meio, que contém 37% de iodo em sua molécula, também
relacionado com bócio e hipotireoidismo fetal.
Parte B - Obesidade
A obesidade é um problema clínico altamente prevalente nos dias atuais nos países
em desenvolvimento. Cerca de 25% da população dos países desenvolvidos são
formados por obesos. O tratamento é difícil e requer persistência e uma abordagem
ampla do paciente. Abordaremos aqui apenas o aspecto diagnóstico e a
Propedêutica a ser realizada em pacientes obesos.
Apesar de ser descrita como uma doença endócrina, menos de 1% dos pacientes
obesos apresenta como etiologia de seu problema alguma disfunção endócrina.
Consideram-se como obesas as pessoas cujo IMC esteja acima da média ideal.
A relação entre peso corporal e mortalidade tem sido descrita há longa data.
Doenças Cardiovasculares
Desordens Metabólicas
É bem conhecida a associação entre obesidade e diabetes melito tipo II. Nesses
casos, a hiperinsulinemia e a insulino-resistência são especialmente pronunciadas.
Desordens Endócrinas
Mulheres hirsutas com a síndrome têm níveis mais altos de insulina do que aquelas
mulheres com a síndrome isoladamente, havendo correlação significativa entre
níveis plasmáticos de insulina e androstenediona ou testosterona. O
hiperandrogenismo pode ser secundário a efeitos da insulina nas células da
granulosa ou ao estímulo à liberação das gonadotrofinas provocado pela mesma. O
tecido adiposo pode também converter pré-androgênios a testosterona. Finalmente,
tem sido proposto que o hiperandrogenismo possa ser responsável pela localização
da gordura na região superior do corpo (tronco e abdômen): obesidade andróide e
aumento da extração hepática de insulina.
Câncer
Desordens Esqueléticas
Etiologia da Obesidade
Ao exame clínico:
A despeito dos grandes avanços médicos e sociais das últimas décadas, os índices
de prematuridade têm permanecido estáveis mesmo nos países em
desenvolvimento. No Brasil, 12 a 15% das gestações são interrompidas
prematuramente. A melhoria no diagnóstico antenatal, a introdução de terapia
tocolítica, melhor controle sobre infecções, investimentos em saúde pública e
programas de suplementação nutricional vêm sendo incapazes de reduzir as
interrupções prematuras de modo significativo. Por outro lado, o melhor
conhecimento das patologias maternas e fetais contribuiu para o aumento das
interrupções prematuras terapêuticas, algumas iatrogênicas.
Definições e Epidemiologia
Fatores Associados
Diagnóstico
A Ação Tocolítica
Tocolíticos Betamiméticos
A terbutalina é administrada por via endovenosa na dose inicial de 2,5 m g/min com
aumentos de 2,5 mg a cada 20 minutos até cessarem as contrações ou até a
dosagem máxima de 20 m g/min. Atingindo-se a tocólise, a infusão pode ser
descontinuada 12 horas após; a manutenção é feita com 5 mg via oral a cada 4
horas (ou mantendo-se a freqüência cardíaca materna entre 90 e 105 bpm). Outra
opção é a administração de 0,25 mg via subcutânea a cada 3 horas, quando se
quer evitar infusões endovenosas repetidas.
Efeitos colaterais são muito freqüentes: 30% das pacientes experimentam náuseas
e mais de 50% tremores e taquicardias (acima de 120 bpm). As alterações
fisiológicas gestacionais ou patologias preexistentes predispõem ao edema
pulmonar, principal causa de mortes de mães tratadas com betamiméticos. Outras
complicações potenciais são a hipocalemia, hiperglicemia, dispnéia, dor torácica,
arritmias cardíacas, alterações isquêmicas ao ECG e infarto do miocárdio,
hipotensão e morte materna. O verapamil vem sendo empregado em associação
aos betamiméticos com o objetivo de prevenir os efeitos cardíacos destes últimos,
porém sem comprovação de sua eficácia.
Absolutas:
Relativas:
• Gestação múltipla
• Paciente febril
• Diabetes materno bem controlado
• HAC leve/moderada
• Uso materno de diuréticos depletores de potássio
• Enxaqueca.
Sulfato de Magnésio
A administração endovenosa obedece os mesmos critérios e dosagem aplicados ao
seu emprego na DHEG: 4 a 6 g a 20% infundidos em 20 minutos na dose de
ataque, seguidos de infusão endovenosa contínua de 1 a 2 g por hora até atingir a
tocólise. Seu emprego deve ser evitado em pacientes com alterações da função
renal. Sua efetividade tem sido comparável à dos betamiméticos, tendo menor
incidência de efeitos colaterais. É especialmente interessante seu emprego nos
casos em que haja contra-indicações maternas ao emprego de betamiméticos.
O Emprego de Glicocorticóides
Incompetência Istmocervical
• Lash and Lash: excisão parcial da cérvice, removendo áreas de fragilida de, com
reaproximação longitudinal. Realizado fora da gestação, reduz a fertilidade.
Os objetivos da assistência ao parto pré-termo são (1) evitar asfixia e (2) evitar
tocotraumatismos. RN com menos de 1.500 g têm sua sobrevida reduzida de cerca
de 90% para 50% se o Apgar de primeiro minuto é de 3 ou menos. São inerentes o
emprego de episiotomias amplas e criterioso do fórcipe.
Conceito
Incidência
- 1,7 a 20%.
- Contribui com 20% de todas as mortes perinatais em gestações entre a 242 e a
34,1 semanas.
- 40% das gestantes com amniorrexe são submetidas à cesárea, muitas vezes por
estar associada a outras complicações obstétricas (sofrimento fetal, gestação
gemelar etc.).
- 75% das pacientes admitidas já se encontram em trabalho de parto.
- 10% entram em trabalho de parto nas primeiras 48 horas.
- Apenas 7% das gestantes com bolsa rota têm período de latência maior do que 48
horas.
Etiologia
O achado de imunoglobulinas (IgA, IgM e IgG em 25% dos casos) nas primeiras 12
horas após a rotura sugere a presença de infecção antes da amniorrexe e pode ser
a causa.
Outros Fatores
Diagnóstico
Clínico
Laboratorial
Intervencionista
Conservadora
Acima de 37 semanas:
Entre 26 e 36 semanas:
• Internação hospitalar.
• Controle de pulso e temperatura de 4/4 horas.
• Atenção aos sinais suspeitos, como corrimento com mau odor, malestar geral,
febre ou dores pélvicas.
• Leucograma com leucocitose maior do que 15.000 é suspeita.
• Complemento no soro materno, se diminuído, pode significar a presença de
infecção.
• Proteína C reativa maior ou igual a 2 mg/dl significa morbidade infecciosa.
• Amniocentese para pesquisa da maturidade fetal, bacterioscopia pelo Gram e
cultura.
- Perfil biofísico fetal é o melhor exame para avaliar o bem-estar fetal e o volume
de líquido amniótico. É inócuo e pode ser repetido com freqüência.
- Avaliação da maturidade fetal em gestantes com menos de 37 semanas. São
parâmetros da maturidade fetal: 10% ou mais de células orangiófilas (com o azul
de Nilo); 4% ou menos de células lugol-positivas; gotículas de gordura em todos
os campos microscópicos; relação lecitina/esfingomielina igual ou maior do que
2; teste de Clements positivo; presença de fosfatidilglicerol.
• Antibioticoterapia:
Ultra-Sonografia
O ultra-som é método não-invasivo que tem sido muito utilizado para a avaliação
das condições de vitalidade fetal intra-útero, determinação correta da idade
gestacional, além de facilitar e proteger mãe e feto dos riscos da obtenção de
líquido amniótico através da amniocentese. Este líquido obtido é utilizado para a
dosagem de substâncias que demonstram a maturidade pulmonar fetal.
É através da biometria das diversas partes fetais (ossos longos, DBP, cerebelo,
comprimento cabeça-nádega) que podemos determinar de forma bastante precisa a
idade gestacional. Sabemos que, após a 34ª semana, a maturidade pulmonar fetal
se faz presente na maioria dos fetos, exceto quando estão associadas patologias
maternas que a retardam. Excetuando-se estes últimos, dispensam-se medidas
profiláticas.
Teste de Clements
O teste foi proposto por Clements e cols. em 1972, tendo como vantagens a
facilidade de sua realização e seu baixo custo. O líquido amniótico, obtido por
amniocentese, é adicionado a cinco tubos de ensaio com álcool absoluto e soro
fisiológico em concentrações variáveis: (Quadro 59-1)
Gluck e cols., em 1971, relataram ser reduzido o risco de SARI nos casos em que a
relação L/E se encontra acima de 2. Nos casos de fetos de mãe diabética com
controle glicêmico inadequado, é necessário que essa relação esteja acima de 3.
Tem a vantagem de seu resultado não se alterar em função das variações no
volume de líquido amniótico.
Dosagem do Fosfatidilglicerol
A presença de células fetais com gordura citoplasmática tem grande correlação com
a idade gestacional e com a maturidade fetal. Quando se coram células fetais
presentes no líquido amniótico com azul-de-Nilo a 1%, estas se apresentam, à
microscopia, de cor alaranjada. Quando se encontra uma porcentagem de células
orangióforas acima de 10%, temos assegurada a maturidade fetal.
O Uso de Surfactante
Definição
Outra crítica é considerar o peso como única variável para caracterizar o neonato
do ponto de vista nutricional. Alguns autores sugerem o uso do índice corporal
(peso x estatura), mas este é ainda pouco utilizado na prática.
Cronológico
Nutricional
- Baixo peso ao nascer (BPN): neonato cujo peso ao nascer encontre-se abaixo de
2.500 g.
- Muito baixo peso ao nascer (MBPN): neonato com peso ao nascer abaixo de
1.000 g.
Ponderal
Importância
Estudos mostram ser o CIUR uma categoria importante para complicações fetais e
neonatais. Todos os parâmetros de saúde perinatal. estão comprometidos nesses
conceptos, que são vulneráveis a óbito intra-uterino, intraparto e neonatal, além de
haver um aumento de 25% na morbidade perinatal. O substrato comum dessas
complicações é a hipoxia ou asfixia perinatal, com suas conseqüências imediatas
(metabólicas, ácido-básicas, glicêmicas) e a longo prazo (neurológicas).
Incidência
Classificação
Etiopatogenia
Placentários
Fetais
- Anomalias cromossômicas - Estima-se que 10 a 20% dos fetos com CIUR grave e
precoce sejam cromossomicamente anormais, sendo as trissomias as mais
freqüentes. O CIUR decorre da redução do número e crescimento celular, e
reduzida angiogênese.
- Anomalias congênitas - Atuam no potencial intrínseco de crescimento fetal.
- Infecções congênitas - Tem sido a causa em 5 a 10% dos casos de CIUR. Os
mecanismos envolvidos são variáveis de acordo com o agente infeccioso. Citam-se
ação citolítica direta, com perda da função celular (citomegalovírus) e destruição
vascular (rubéola) .
Diagnóstico
Clínico
Biofísico
Ultra-Sonografia
Tem sido apontada por alguns autores como o mais importante método de
diagnóstico de CIUR. Os parâmetros e critérios ecográficos utilizados para este fim
têm evoluído com o decorrer do tempo, mas consideram, basicamente, a medida de
alguns segmentos fetais e na relação entre eles e na avaliação do ambiente
intra-uterino, como líquido amniótico e placenta. Os parâmetros biométricos mais
utilizados são: diâmetro biparietal (DBP), fêmur e circunferência abdominal. A
relação entre eles nos dá idéia da proporcionalidade dos segmentos, auxiliando na
classificação do tipo de CIUR, isto é, simétrico ou assimétrico. As principais
relações são: circunferência cefálica/circunferência abdominal (CC/CA), que é
normalmente > 1 até a 35,1 semana, quando igualase e depois da 361-372 torna-se
<1. Outra relação muito utilizada é o comprimento do fêmur/circunferência
abdominal (CF/CA), relação esta que se mantém constante durante as gestações
normais, sempre > 22 mais ou menos 2 após 22 semanas de gestação.
Dopplerfluxometria
Cardiotocografia
Trata-se de exame que reflete a integridade das vias do SNC do feto, se estiverem
bem oxigenadas. Portanto, não é um exame de detecção do CIUR, mas fornece um
prognóstico fetal, permitindo avaliar a gravidade do processo mórbido fetal.
Métodos Invasivos
Conduta
Acompanhamento
O parto prematuro dos fetos com CIUR está indicado quando detectadas alterações
nos testes de vitalidade ou na ausência demonstrável de crescimento fetal em
avaliação seriada, situações estas em que os riscos da vida intra-uterina suplantam
os riscos neonatais da prematuridade. Nessas condições, faz-se necessária a
avaliação da maturidade pulmonar fetal, inclusive para tentar induzi-Ia
farmacologicamente.
Tratamento Antenatal
Conduta Obstétrica
Conceito
Incidência
Epidemiologia
Etiologia
Placentação
Diagnóstico
O diagnóstico precoce da gestação múltipla vai interferir diretamente nos seus
resultados, pois permitirá que a paciente seja conduzida a um centro de atenção
terciária onde terá acompanhamento intensivo, realizando propedêutica adequada e
onde existirão condições para receber os recém-nascidos apropriadamente. No
nosso meio, o diagnóstico com freqüência é feito tardiamente na gestação ou
mesmo no próprio parto, o que inviabiliza o emprego desses cuidados anteriatais. O
uso da ultra-sonografia de rotina no início do segundo trimestre aumenta
significativamente a identificação das gestações múltiplas.
Talvez a maior falha em identificar a gestação múltipla esteja no próprio médico que
não considera essa possibilidade ao examinar a paciente. Na anamnese, já se
buscam indícios que possam sugerir a presença de múltiplos fetos. A história
familiar e pessoal de gemelidade é um fator tênue- , porem o conhecimento da
administração recente de indutores da ovulação é uma forte razão para o
rastreamento de prenhez múltipla.
Morbidade
Propedêutica
Ultra-Sonografia
Dopplerfluxometria
Conduta
No Pré-Natal
Ultra-Sonografia
Dopplerfluxometria
Umbilical
Cardiotocografia
A CTG tem papel específico para a avaliação da vitalidade fetal, sendo amplamente
empregada em gestações de alto risco. Entretanto, até recentemente encontrava-se
limitada nas gestações múltiplas devido às dificuldades técnicas para a sua
realização. O advento de aparelhos computadorizados que permitem a monitoração
de mais de um feto ao mesmo tempo vem solucionar esse problema, facilitando o
seu emprego. Sua realização deverá ser semanal a partir da 32ª semana.
O intervalo entre as consultas deverá ser quinzenal até a 34,1 semana e, a seguir,
semanal. Caso haja alguma intercorrência, esses intervalos poderão ser mudados
ou indicada a internação da paciente.
No Parto
A via alta deverá ser escolhida quando existirem mais de dois fetos, quando pelo
menos um deles encontrar-se em situação transversa e/ou oblíqua e quando o
primeiro estiver em apresentação anômala ou pélvica. O parto vaginal fica
reservado para as gestações duplas, com ambos os fetos em situação longitudinal,
sendo o primeiro cefálico, respeitando as condições/indicações obstétricas.
Quanto à idade gestacional, opta-se pela via vaginal nas gestações abaixo de 28 e
acima de 34 semanas, novamente lembrando as condições obstétricas.
Marcos Faria
Heverton Pettersen
Introdução
As infecções congênitas vêm sendo estudadas a longa data e todos sabemos da grande importância de um diagnóstico precoce e preciso. Em primeiro lugar, a
possibilidade de um tratamento diminuindo os riscos de lesão fetal (toxoplasmose, sífilis, AIDS). Em segundo lugar, a necessidade de estabelecer um prognóstico fetal.
Pais, obstetras, neonatologistas e pediatras necessitam saber qual o real risco fetal, proporcionando dessa forma maior tranqüilidade aos primeiros e uma possibilidade
de propedêutica e terapêutica neonatal aos últimos.
Vários são os estudos com relação às infecções congênitas, muitos mostrando resultados diferentes e até mesmo contraditórios. Essas diferenças nos resultados
devem-se a:
Nós acreditamos que, em momento tão importante para predizer o prognóstico fetal, o maior número possível de informações, referentes a mãe e ao feto, deva ser
analisado. Para uma decisão adequada, alguns fatores devem ser lembrados:
- Agente infeccioso: a Patogenia está diretamente ligada ao agente infeccioso. Como exemplo temos a rubéola, que é extremamente agressiva no início da gestação.
- Momento da infecção: de uma forma geral, quanto mais precoce a infeção, maiores o risco e a gravidade do comprometimento fetal.
- Epidemiologia: lembramos que, de uma forma geral, cerca de 70-80% das paciente apresentam-se imunes Para as síndromes TORCH na idade reprodutiva. Porém, a
incidência e a prevalência de determinadas doenças infecciosas variam de acordo com a região geográfica estudada, a taxa de suscetibilidade da populacão e a
efetividade de um sistema de saúde. Na França, existe uma alta prevalência de toxoplasmose. Nos EUA, o mesmo ocorre com o citomegalovírus. Inversamente, na
Tailândia existe uma baixa prevalência de rubéola.
- História clínica: o relato de sintomatologia compatível com a infecção, bem como a presença de sinais e sintomas devem ser imediata e exaustivamente pesquisados.
Infelizmente, em dois terços dos casos as pacientes apresentam-se com um quadro de infecção assintomática ou oligossintomática, com sintomas inespecíficos, que
muitas vezes passam despercebidos pela gestante e pelo próprio obstetra.
- Exames laboratoriais: os exames de rastreamento durante a gestação são de grande importância, desde que, como citado acima, a maioria das infecções passa
despercebida. Na verdade, o ideal é que esses exames sejam realizados no período pré-concepcional. Nos testes laboratoriais que investigam a presença de
imunoglobulinas, as IgM, IgG e IgA são as de maior importância quanto ao diagnóstico de infecção aguda ou crônica. A resposta imunológica pode variar de indivíduo
para indivíduo e de acordo com o agente infeccioso.
Quando estudamos infecção congênita, é sempre importante lembrar que a infecção materna não implica necessariamente em infecção fetal e, por sua vez, a infecção
fetal não significa necessariamente lesão fetal. Faremos um breve resumo das infecções que compõem as síndromes TORCH, sífilis e AIDS.
Toxoplasmose
Agente
- Trofozoítas: é a forma proliferativa do parasita. Está presente na corrente sangüínea do homem durante a fase aguda da infecção, sendo responsável pela infecção
das células nucleadas.
- Cistos: após a produção de anticorpos, os parasitas se transformam em cistos, com milhões de toxoplasmas no seu interior. Esses cistos ficam localizados no interior
das células da musculatura cardíaca, estriada, olhos e cérebro.
- Oocistos: são as formas infectantes do parasita, encontradas no meio ambiente ou nas fezes de gatos infectados.
Epidemiologia
A prevalência de anticorpos na população varia de 2 a 90%, dependendo da localização geográfica, sendo mais comum nos países de clima quente.
Nos Estados Unidos, estima-se que ocorra toxoplasmose durante a gravidez em 2/1.000 gestantes e que 1/1.000 RN seja acometido pela infecção congênita.
Ciclo
O gato é o principal hospedeiro. Elimina oocistos pelas fezes e a esporulação ocorre 3 dias após a eliminação, tornando-se infectantes por um período de até 1 ano.
Transmissão
Ocorre por ingestão de cistos em carnes mal cozidas ou cruas de hospedeiros intermediários (porco, carneiro, boi), ingestão de oocistos em frutas, leguminosas e
verduras ou, ainda, por contaminação direta com terra contendo esses oocistos a partir das fezes de gatos. De grande importância é a transmissão transplacentária.
Manifestação Clínica
- Toxoplasmose adquirida: na grande maioria das vezes, e assintomática. Após um período de incubação que varia entre 5-18 dias, alguns sintomas não específicos
podem ocorrer, tais como mal-estar, cefaléia, fadiga, dor muscular, sendo que muitas vezes esses sintomas são perigosamente interpretados como um resfriado ou
gripe. O comprometimento dos linfonodos da cadeia cervical é comum. Em casos raros, a infecção pode levar a doença séria ou fatal, como o que ocorre na encefalite,
na miocardite, na pneumonite ou na hepatite.
- Comprometimento ocular: 70% das retinites em crianças ou adultos podem ser atribuídas à toxoplasmose. Em 90% dos casos, é devida a uma reativação de
toxoplasmose congênita. Na infecção adquirida, a coriorretinite é geralmente bilateral. Na infecção congênita, o comprometimento costuma ser unilateral. Tanto o
microrganismo como a reação inflamatória são responsáveis pela destruição de tecidos.
Infecção na Gravidez
A infecção do feto ocorre, em média, em 40-50% dos casos. Esses índices irão variar de acordo com o período em que ocorreu a infecção materna. No primeiro
trimestre, o risco é de aproximadamente 10%, passando a ser maior do que 90% nas últimas semanas de gestação. É seguramente sabido que, se a infecção materna
ocorreu antes da gravidez, não há passagem do microrganismo para o feto.
Quanto à gravidade da doença fetal, ela também está relacionada com o período de infecção, sendo que, quanto mais precoce, maior é o comprometimento. Se a
infecção ocorre antes da 10ª semana, acredita-se que ocorreria evolução para abortamento ou morte fetal na grande maioria dos casos (toxoplasmose severa), sendo
então o período de maior risco de comprometimento fetal grave aquele compreendido entre a 10ª e a 24,1 semana.
Se o período de parasitemia ocorre durante a gravidez, o parasita pode colonizar a placenta e permanecer nela durante toda a gravidez se a doença não for tratada.
Dessa forma, a placenta funcionaria como um reservatório de parasitas.
Prognóstico Fetal
- Recém-nascidos assintomáticos: os sintomas geralmente não estão presentes ao nascimento, porém isso não elimina o risco fetal.
- Recém-nascidos sintomáticos: A toxoplasmose congênita clássica é representada pela característica tétrade de Sabin (1942): coriorretinite, hidrocefalia, calcificações
cerebrais e convulsões. Porém, somente 11% dos RN afetados possuem um ou mais desses sintomas.
- Identificação do parasita: identificação direta do parasita no sangue ou através da inoculação em outros animais. Anticorpos monoclonais e policlonais. Polymerase
Chain Reaction (PCR) - para detecção de DNA do parasita.
- Identificação de anticorpos: tão rápido a infecção ocorra, com 5 dias a IgM aparece, atingindo níveis máximos após 1 mês. Com métodos mais sensíveis para detecção
de IgM (ELISA), ela poderá ser detectada no sangue materno até 18 meses após a infecção. Lembramos que IgM não é encontrada no sangue fetal, a não ser que haja
infecção congênita. IgG aparece depois de IgM e atinge níveis de pico em 2-6 meses. Na mulher grávida, o diagnóstico é feito através da soroconversão ou pela
detecção de IgM associada a títulos crescentes ou elevados de IgG. Quanto à presença de IgM por imunofluorescência, podemos ter falso-positivos, na presença de
anticorpo antinuclear, ou falso-negativos, na presença de altos títulos de IgG. A pesquisa de IgA e IgE vem sendo promissora, desde que esses anticorpos têm
mostrado serem mais sensíveis do que IgM.
- Sinais ultra-sonográficos: o ultra-som poderá mostrar sinais severos de comprometimento, tais como dilatação ventricular (usualmente bilateral), calcificações
cerebrais e hepáticas, hepatoesplenomegalia ou espessamento de placenta (placentite). Segundo Hohlfeld (1991), 36% dos fetos infectados possuem algum sinal à
ultra-sonografia.
- Recuperação do parasita (amostra de vilo corial/amniocentese/cordocentese): o parasita pode ser identificado na placenta, no líquido amniótico (LA) e no sangue fetal
através da pesquisa direta do Toxoplasma ou através da identificação indireta por anticorpos monoclonais ou PCR.
- Identificação de IgM (cordocentese): o sistema imunológico fetal inicia a produção de imunoglobulinas a partir de 19,1 semana de gestação. Porém, esse sistema
inicialmente é imaturo e, dessa forma, quanto mais precoce a pesquisa de anticorpos no sangue fetal, maior será o índice de falso-negativo. De um modo geral, a
literatura mostra que IgM possui uma sensibilidade que varia de 50 a 75% durante a gestação.
- Alterações sangüíneas inespecíficas (cordocentese): aumento na IgM total, plaquetopenia, leucocitose, eosinofilia, elevação de gama-glutamiltransferase (CGT) e de
desidrogenase láctica. Ocorre também uma alteração na subpopulação de leucócitos (aumento de CD4+, enquanto CD8+ permanece normal).
Prevenção
Recomendações específicas quanto à higiene e à dieta podem diminuir a incidência de toxoplasmose em até 63% das vezes. São elas: não comer carne fresca crua ou
mal-passada. Toda carne deve ser suficientemente cozida até mudar de cor. Alimentos congelados não são fontes de infecção. Evitar tocar olhos e boca após
manipulação de carne crua. Se possível, usar luvas e lavar bem as mãos. Lavar bem verduras, frutas e cereais que não são cozidos. Evitar contato com fezes de gatos.
O primeiro exame deve ser realizado o mais precocemente possível (antes da 10ª-12ª semana), devendo a paciente ser testada tanto para IgM como para IgG
específicos para a toxoplasmose. Se negativo, o teste deverá ser repetido a cada 6-8 semanas ou pelo menos a cada trimestre. O último teste deve ser realizado no
final da gestação, 36-38 semanas, quando é possível o diagnóstico dos casos infectados no final da gestação.
Tratamento
A toxoplasmose aguda em pacientes saudáveis é autolimitada e não necessita de tratamento específico. A toxoplasmose adquirida durante a gestação deve ser
tratada, já que essa conduta diminui o risco de infecção placentária e fetal em até 60% dos casos. A eficácia do tratamento está relacionada ao momento da infecção,
rapidez do diagnóstico e se o feto já está comprometido quando a terapêutica é iniciada. As drogas utilizadas no tratamento da toxoplasmose são:
- Pirimetamina: droga antimalárica que, em combinação com sulfonamidas, usualmente a sulfadiazina, compõe o tratamento tradicional para a toxoplasmose. Ambas as
drogas são antagonistas do ácido fólico, agindo sinergicamente para suprimir a proliferação do trofozoíta através do comprometimento da síntese de DNA. A
pirimetamina tem boa penetração tanto na barreira cerebral como na barreira retiniana. A dose é de 0,5-1 mg/kg por dia. O principal efeito colateral é a supressão da
medula óssea, resultando em trombocitopenia e leucopenia, e que é reversível com a suspensão da droga. Por esse motivo, leucograma e contagem de plaquetas
devem ser feitos regularmente. Em adição, devem-se acrescentar 3-5 mg de ácido folínico (e não ácido fólico, pois este inibiria a ação do medicamento no parasita)
para prevenir complicações hematológicas. A pirimetamina não tem sido relatada como droga teratogênica, mesmo em estudos onde altas doses foram administradas
no início da gestação. Porém, por motivo de prevenção, a espiramicina é ainda preferida no primeiro trimestre da gestação.
- Sulfonamidas: sulfadiazinas e trissulfapirimidinas possuem ação similar quando associadas à pirimetamina. A dosagem usual é de 50-100 mg/kg por dia. Cristalúria
pode ocorrer e hidratação adequada é recomendada. Não existe nenhuma evidência de que as sulfonamidas sejam teratogênicas, mas existe o risco potencial de
competição entre as sulfonamidas e a bilirrubina pela albumina, podendo, dessa forma, causar kernicterus.
- Espiramicina: é um macrolídeo menos ativo do que a associação pirimetamina-sulfadiazina, porém com capacidade de destruir parasitas livres e intracelulares. A dose
recomendada é de 3,0 g por dia. Atinge altas concentrações nos tecidos e chega a possuir uma concentração até quase cinco vezes maior na placenta quando
comparada à concentração sangüínea materna. Apesar de a concentração placentária ser alta, a concentração sérica fetal é a metade da concentração materna, e não
está claro se essa concentração teria um efeito terapêutico, adequado no feto já infectado. Uma outra desvantagem da droga é não penetrar no espaço
cerebroespinhal, não prevenindo assim o desenvolvimento de encefalite por toxoplasma. Sua principal vantagem é a segurança em relação ao feto e ao RN, pois não
tem efeitos teratogênicos, além de ser bem tolerada.
Toxoplasmose x AIDS
Em pacientes com deficiência imunológica, pode ocorrer a reinfecção a partir dos oocistos localizados nos tecidos. Nesses casos, o microrganismo pode ser
encontrado na corrente sangüínea e, conseqüentemente, infectar o feto. Na reinfecção, a forma mais comum de comprometimento envolve o sistema nervoso central.
Rubéola
Agente
É um RNA vírus da família Togavirus. Somente um subtipo tem sido descrito, e não há nenhuma relação sorológica com outras viroses.
Epidemiologia
O Togavirus possui alta infectividade, contaminando 50-90% dos indivíduos suscetíveis que entram em contato com ele.
A grande maioria das mulheres (80-90%) já são imunes ao vírus quando atingem a idade reprodutiva.
No caso de infecção congênita, o RN possui infecção crônica, podendo eliminar o vírus da rubéola através de saliva, urina, fezes e fluido conjuntival por períodos de
até 2 anos. Isso diferencia as infecções congênitas das infecções neonatais, onde a viremia é limitada a período de até 21 dias após o rash.
Ciclo
O homem é o único hospedeiro do vírus da rubéola. A porta de entrada do vírus é o trato respiratório superior onde, atingindo os gânglios linfáticos, ele se multiplica.
Após o sétimo dia da infecção, ocorrem viremia e disseminação para todos os órgãos, inclusive a placenta. A eliminação viral ocorre após o 11,1 dia da contaminação
através da nasofaringe, rins, cérvice, trato gastrointestinal e outros. O rash aparece com 16-18 dias apos a exposição. O vírus pode ser isolado da faringe 7 dias antes
do rash e 14 dias depois.
Manifestação Clínica
A grande maioria das infecções é assintomática (80-90%). Os sintomas mais comuns são: exantema, mal-estar, artralgia, linfonodos cervicais, retroareolares e
suboccipital.
Infecção Durante a Gravidez
A infecção materna pode resultar em: (a) não-infecção do concepto; (b) infecção da placenta sem infecção fetal; (c) infecção do concepto sem comprometimento; (d)
infecção do concepto com comprometimento (aborto, morte fetal, anomalias fetais).
O risco de infecção e comprometimento fetal durante a gravidez depende da' idade gestacional em que a mesma ocorre. Acredita-se que infecções que ocorram no
primeiro trimestre evoluam com aproximadamente 90% de risco de infecção fetal, sendo que, dos fetos infectados nesse período, 90% terão manifestações de rubéola
congênita. O risco de anomalia fetal grave diminui com o avanço da idade gestacional, sendo mínimo após a 17ª semana. Existe aumento do risco de infecção fetal no
final da gestação, atingindo aproximadamente 100% no último mês. Fetos acometidos no último trimestre podem manifestar CIUR. Com relação à reinfecção, o risco de
acometimento fetal é menor do que 1%.
Prognóstico Fetal
A grande maioria dos RN infectados nascem assintomáticos, o que dificulta o diagnóstico de infecção congênita.
A infecção congênita característica é representada pela tríade: defeito cardíaco, catarata e surdez, sendo que microcefalia e retardo mental podem estar presentes.
Existem três explicações para o comprometimento fetal: (a) a diminuição do número de células causada por destruição, quebra de cromossomos e diminuição da
multiplicação celular pelo vírus; (b) lesões através das reações inflamatórias causadas pela infecção; (c) lesões vasculares que levam a hipoxia.
Cultura viral é possível a partir de swab nasal e da garganta de pessoas infectadas. Porém, tanto técnica como financeiramente, é um método dispendioso.
O diagnóstico de rubéola fica então limitado aos testes sorológicos que investigam a presença de anticorpos através da pesquisa de IgM, IgG e IgA no sangue. Sempre
que possível, é importante ter o conhecimento do estado imunológico da paciente antes da gestação.
O diagnóstico de infecção aguda é confirmado pela presença de IgM ou pelo aumento de quatro vezes na IgG. A primeira pesquisa deve ser realizada logo após
contato com pessoa infectada ou aparecimento do rash na gestante, e uma segunda investigação deve ser feita 2-3 semanas após o primeiro teste. Com relação à
reinfecção, geralmente não envolve resposta de IgM. Lembramos que, nos casos de reinfecção, o comprometimento fetal é improvável.
a. Imunofluorescência (IF), radioimunoensaio (RIE) e ELISA: pesquisam a presença de IgM e IgG. A IgM positiva-se em 5-10 dias após o rash e apresenta pico em
15-20 dias, desaparecendo em média com 30-60 dias. Algumas pacientes podem apresentar IgM positiva por períodos de até 1 ano. Testes que pesquisam a presença
de IgM (com exceção das técnicas de captura) podem apresentar falso-positivos devido a reação cruzada com fatores reumatóides. A IgG possui seu pico com 30 dias
e permanece positiva por longa data.
b. Anticorpos inibidores da hemoaglutinação: avaliam a presença de IgM e IgG. Aparecem com o rash (em torno de 15 dias após o contato). Apresentam pico com 1
mês, declinam e permanecem positivos por vários anos. Devido à presença de outras substâncias no soro que podem levar à inibição da hemoaglutinação, existe a
possibilidade de falso-positivo do teste.
c. Hemoaglutinação passiva: mostram uma resposta tardia, representada pela IgG. Alcança o pico em 6-7 meses após o rask Persistem por toda a vida.
d. Fixadores de complemento' (FC): aparecem tardiamente, 10 dias após o rask, e por isso possuem baixa sensibilidade no diagnóstico precoce da infecção.
Apresentam pico com 30 a 90 dias. Permanecem positivos por longa data em um terço dos casos e podem reaparecer durante a reinfecção.
e. Anticorpos neutralizantes: são baseados na pesquisa de IgG. Aparecem 14-18 dias após a infecção ou 2-3 dias após o rash. O pico ocorre com um mês e
desaparecem da circulação após 6-12 meses.
f. Pesquisa da avidez do anticorpo IgG pela uréia: a avidez do anticorpo IgG pela uréia pode ser indicativa da fase da doença. Se a avidez é baixa, a infecção é aguda.
Se a avidez é alta, a infecção é crônica. É utilizada para diferenciar os casos de infecção aguda daqueles de reinfecção onde encontramos uma pequena quantidade
de IgM.
g. Outras imunoglobulinas: a IgA torna-se positiva em 10 dias e geralmente desaparece após 20 dias, porém, em algumas situações pode permanecer positiva por
anos. As IgD e IgE aparecem rapidamente, em 6-9 dias e permanecem elevadas por 2 meses, desaparecendo com 6 meses.
Identificação do Vírus
Através da técnica de PCR (Polymerase Chain Reaction). O material utilizado pode ser placenta (Amostra de Vilo Corial-AVC), líquido amniótico (amniocentese) ou
sangue fetal (cordocentese). O vírus pode estar localizado somente em um segmento da placenta e, dessa forma, a chance de falso-negativo pode ser maior ao
utilizarmos AVC.
Identificação de Imunoglobulinas
A presença de IgM no sangue fetal pode ser detectada através da cordocentese a partir da 20ª-22ª semana de gestação. Quanto mais precoce, maior o risco de um
teste falso-negativo.
Prevenção
O uso de imunoglobulina após contato é contraditório. A maioria dos autores acredita que seu uso diminui a sintomatologia, porém não impede a viremia ou a infecção
fetal.
Não há dúvidas de que a melhor forma de prevenção é a imunização ativa, conseguida pela vacina da rubéola. Após a vacinação, 90-95% das pessoas produzem
anticorpos capazes de proteger contra a infecção por rubéola por pelo menos 18 anos.
Recomenda-se que, após a vacinação, a gravidez deva ser evitada por 3 meses, impedindo dessa forma que a viremia provocada pela vacina atinja o concepto. Estudo
realizado pelo CDC (1989) não demonstrou nenhum efeito da vacinação sobre os fetos de mães vacinadas no início da gestação. O risco estimado para malformação
fetal grave após vacinação no primeiro trimestre deve ser considerado como de 1,2%.
Isolamento e cuidados especiais com RN infectados, pois os mesmos podem funcionar como "reservatórios" do vírus por períodos de 18-24 meses.
Tratamento
Geralmente a rubéola aguda não requer um tratamento específico; contudo, pacientes com doença congênita requerem tratamento médico, cirúrgico, educacional e
reabilitação. Deve ser sempre lembrado que a rubéola congênita deve ser considerada uma doença dinâmica e não estática, já que em muitos pacientes a
sintomatologia não está presente ao nascimento, ou muitas vezes não pode ser detectada, mas irá manifestar-se tardiamente.
Citomegalovírus
Agente
O citomegalovírus humano é altamente específico. A transmissão ocorre através do contato direto ou indireto. O CMV tem baixa contagiosidade e requer contato íntimo
com secreções infectadas, sendo as principais fontes do vírus a urina, secreção da orofaringe, cervical ou vaginal, sêmen, leite, lágrimas, sangue e órgãos
transplantados. A excreção viral persiste por anos após uma infecção congênita ou perinatal.
Nos Estados Unidos, a infecção congênita ocorre em 0,2-2,2% (média de 1%) de todos os recém-nascidos.
A prevalência dos anticorpos para CMV aumenta com a idade, mas varia de acordo com as características geográficas, étnicas e socioeconômicas da população
estudada.
Manifestações Clínicas
A viremia pelo CMV pode ocorrer a partir de uma infecção primaria ou pela sua reativação.
A grande maioria das pacientes é assintomática. Sintomas inespecíficos podem ocorrer, como dores musculares, prostração, febre e linfoadenopatia. O rash pode
estar presente.
A infecção congênita resulta da transmissão transplacentária do vírus. A taxa de transmissão vertical é de 30-40% entre mulheres com infecção primária. É mais
virulenta durante a primeira metade da gestação.
No CMV, a transmissão pode. ocorrer devido a infecções maternas primárias ou recorrentes. Nas infecções recorrentes, as lesões são de menor severidade, sugerindo
que a imunidade humoral materna atenue a infecção fetal em gestações subseqüentes.
Prognóstico Fetal
O mecanismo patológico das lesões pode ser a contínua replicação viral dentro dos órgãos acometidos. Um outro possível fator é a vasculite, que pode ocorrer
intra-útero ou após o nascimento, levando à isquemia e, conseqüentemente, ao dano tecidual. Parecem não existir evidências de teratogenicidade do CMV A principal
causa-mortis de infantes com infecção grave é a coagulação intravascular disseminada.
O acometimento do SNC é representado pela infecção, dando origem a uma encefalite focal e periependimite. A cicatrização da encefalite causa gliose e calcificação,
atingindo qualquer área do cérebro (e não somente a região paraventricular). As lesões podem estar associadas a anormalidades clínicas, como hidrocefalia e
microcefalia.
O acometimento ocular inclui coriorretinite, neurite óptica, catarata, estrabismo, colobomas e microftalmia.
Os infantes sintomáticos podem apresentar hepatite, representada por hepatomegalia, aumento das transaminases e hiperbilirrubinemia direta. Calcificação hepática
tem sido identificada radiologicamente.
As lesões renais são identificadas através da microscopia devido à presença das inclusões intracelulares típicas do CMV
No pâncreas, pode acometer as células endócrinas e exócrinas, levando a uma pancreatite focal, porém não existe associação entre infecção por CMV e diabetes
melito.
A surdez neurossensorial é a mais freqüente seqüela causada pela infecção por CMV e a principal causa de surdez na adolescência.
Cerca de 10% dos recém-nascidos infectados apresentarão sinais e sintomas dos quais 50% terão manisfetações clínicas clássicas da doença, tais como,
hepatoesplenomegalia, icterícia, petéquias, microcefalia (com ou sem calcificações cerebrais), crescimento intra-uterino retardado e prematuridade. Ocasionalmente,
podemos encontrar hidrocefalia, anemia hemolítica e pneumonia. Entre os infantes severamente afetados, a mortalidade é maior do que 30%. Outros 50% apresentarão
manifestações leves ou atípicas.
Cultura Viral
É o teste mais sensível e específico. A urina é o material de escolha porque apresenta uma maior quantidade de vírus, além de estabilidade. O efeito citopático pode
ser identificado por coloração HE ou imunofluorescência com anticorpos poli/monoclonais. Outras técnicas para identificação são: pseudo-réplicas, hibridização por
DNA e PCR.
A PCR para detecção de CMV em líquido amniótico tem sido cada vez mais empregada.
Sorologia
Os testes mais usados são: fixação de complemento, ELISA, imunofluorescência anticomplemento, radioimunoensaio e hemaglutinação indireta.
Anticorpos IgM
Devemos estar atentos à possibilidade de resultados falso-negativos, como o excesso de IgG materno (pode competir com IgM fetal), assim como falso-positivos, como
na reação cruzada com fatores reumatóides.
Anticorpos IgG
Diagnóstico Intra-Uterino
O diagnóstico ultra-sonográfico pode ser suspeitado através dos achados de CIUR, hepatoesplenomegalia, microcefalia, microftalmia, calcificações cerebrais e
hepáticas.
A pesquisa de PCR em líquido amniótico tem mostrado bons resultados. A sensibilidade diminui significativamente antes da 17,1 semana de gestação.
Prevenção
- Imunização passiva: plasma e globulina hiperimune têm sido empregados com algum sucesso como profilaxia para infecção primária em receptores soronegativos
antes de transplantes, assim como em prematuros antes de transfusões sangüíneas consecutivas. O uso da imunoglobulina previne ou reduz a severidade da doença
nesses pacientes.
- Vacina: a principal importância do desenvolvimento de uma vacina é prevenir as conseqüências graves da infecção congênita. A vacinação com vírus vivo atenuado
(Towne vaccine) reduziu significativamente a morbidade da infecção primária, embora não tenha evitado a aquisição da doença. A imunidade diminui rapidamente após
a vacinação e desapareceu em cerca de 50% após 8 anos. Embora os estudos não tenham demonstrado reativação do vírus da vacina, esta possibilidade pode ocorrer
durante uma gestação, com transmissão viral para o feto.
Com o objetivo de diminuir as infecções nosocomiais, algumas medidas devem ser tomadas:
1. Infantes nascidos de mães soronegativas, em especial prematuros, deveriam receber transfusões de doadores soronegativos. Quando isso não for possível, o
sangue deve ser congelado ou deglicerolizado, assim como filtrado para remover os leucócitos e reduzir os riscos de infecção pós-transfusão.
2. Os infantes infectados devem ser isolados, e as equipes médica e paramédica orientadas sobre os cuidados necessários ao lidarem com estes recém-nascidos.
Por não existir uma terapia efetiva, e sendo o risco de morbidade fetal baixo, vários autores têm concluído que um screening sorológico, em mulheres grávidas para
infecção primária por CMV é de valor limitado.
Acreditamos que um teste sorológico seria importante em pacientes em idade reprodutiva que possuem maior risco de infecção. Este deveria ser realizado junto com
exames pré-nupciais, e as pacientes soronegativas orientadas sobre os riscos de infecção congênita. É bom lembrar que pacientes soropositivas não estão
completamente fora de risco, porém uma imunidade materna pregressa parece aumentar significativamente a proteção ao feto.
Tratamento
O uso sistêmico de drogas antivirais tem sido empregado para tratar pacientes imunodeprimidas e infantes sintomáticos com infecção congênita. As drogas mais
usadas são: idoxuridina, 5-fluoro-2-deoxiuridina, arabinosida citosina, arabinosida adenina, aciclovir e interferon. Os resultados não têm sido animadores em infecções
sintomáticas. Um outro problema são os efeitos colaterais desses medicamentos (com exceção da vidarabina e do aciclovir).
Herpes
Agente
Existe reação cruzada entre as respostas imunológicas causadas pelo HV-1 e pelo
HV-2. Sendo assim, um indivíduo infectado por um tipo viral raramente será
infectado pelo outro (exceção aos casos de imunodeficiência).
Ciclo
Epidemiologia
A incidência de infecção fetal é de 1/2.000-5.000 sendo 30% pelo HV-1 e 70% pelo
HV-2.
Em pacientes de classe social mais baixa, 75-90% possuem anticorpos contra HV-1
no final da primeira década de vida. Ao contrário, dos indivíduos de nível social mais
alto, 30-40% são soropositivos na metade da segunda década de vida.
Com relação ao HV-2, 35% das mulheres de classe social média são soropositivas.
A primoinfecção que ocorre durante a gravidez traz maior risco de severidade. Isso
ocorre provavelmente devido a fatores relacionados à alteração da resposta
imunológica que é mediada por células durante a gestação.
Prognóstico Fetal
A infecção fetal/neonatal pode evoluir com: aborto, parto prematuro, criança normal
ou comprometida. Naqueles que sobrevivem, a infecção neonatal é sintomática em
95% dos casos, e os pacientes evoluem freqüentemente para uma forma fatal se
não tratados adequadamente.
A multiplicação viral dentro das células leva a sua destruição com lesão de pele,
mucosas, olhos, sistema nervoso central (SNC), fígado e outros órgãos. O
comprometimento intra-uterino fetal grave ocorre em 3% dos fetos contaminados. A
tríade característica é: lesões de pele (vesículas ou escarificações), doença ocular
(conjuntivite, ceratite, coriorretinite) e manifestação cerebral (microcefalia e
hidranencefalia).
Em pacientes que evoluem com bolsa rota prolongada, o feto geralmente evolui
com lesões de pele ou olhos, sem evidências de um comprometimento múltiplo.
Identificação Viral
Identificação de Anticorpos
Prevenção
Screening na Gravidez
Tratamento
Entre as infecções congênitas, uma das que possui maior resposta ao tratamento é
a infecção herpética, pois a maioria dos infantes adquire a doença no momento do
parto e, quanto mais precoce o tratamento, menor será o comprometimento do RN.
As drogas utilizadas são: idoxuridine, arabinosídeo, vidarabine e aciclovir. Enquanto
as três primeiras são inibidores celulares não-seletivos (inibem célula e vírus), o
aciclovir é uma droga que age especificamente no herpesvírus e por isso possui
baixo efeito colateral. Idoxuridine e arabinosídeo não possuem valor para
terapêutica sistêmica devido à toxicidade e à eficácia duvidosa. As drogas antivirais
não atingem o vírus durante o período de latência.
Sífilis
Agente
Ciclo
Aproximadamente 20.000 novos casos são reportados por ano nos EUA, havendo a
estimativa de que somente 1 em cada 3 casos sejam registrados. O perfil de
grávidas infectadas compreende mulheres jovens, solteiras, usuárias de drogas, de
baixo nível socioeconômico e que não recebem consultas de pré-natal. Em estudos
realizados, constatou-se que o fator mais importante a influenciar a incidência de
sífilis congênita era a ausência de assistência pré-natal.
Manifestação Clínica
Lei de Kassowitz
Identificação do Treponema
Pesquisa Sorológica
Tabela 62.1
- VDRL e RPR: pesquisam IgM e IgG contra cardiolipinas. São positivos em 75% no
momento da sífilis primária. Na sífilis secundária, VDRL possui usualmente diluição
maior do que 1116. O VDRL torna-se negativo após o segundo ano de tratamento.
Mesmo sem o tratamento, o VDRL torna-se negativo em 25% dos pacientes em
fase latente e terciária. Casos de falso-positivos podem ocorrer em doenças
auto-imune, infecções (mononucleose, hepatite), viciados em heroína, cirrose,
malignidade, fenômeno de pró-zona (1-2% dos casos). Este fenômeno ocorre
devido ao excesso de anticorpos anticardiolipinas que impedem a floculação do
teste, desaparecendo com a diluição do soro.
Tratamento
Para eficácia do tratamento, o mesmo deve ser realizado antes que ocorra o dano
fetal. A droga de escolha ainda permanece sendo a penicilina (ver tabela de
tratamento). O follow-up deve ser realizado com VDRL que decresce com o
tratamento e desaparece com 1 ano em 70-93% dos casos:
Tabela 62.2
Prevenção
A sífilis congênita pode ser prevenida com o tratamento precoce da mãe. Para isso,
é importante que exames de rastreamento sejam realizados.
Adultos e RN com infecção e lesão que liberam Treponemas devem ser isolados
nas primeiras 24 horas de antibioticoterapia.
Sífilis x HIV
Agente
Ciclo
Teoricamente, a lesão celular ocorre por rotura da membrana, que pode ser
causada tanto por alteração da sua permeabilidade como pela resposta imunológica
contra a célula infectada.
Epidemiologia
Nos EUA, 50% das mulheres adquiriram o vírus através do uso de drogas
endovenosas, porém existe um número crescente adquirindo a doença através de
coito não-protegido. Mundialmente, o coito desprotegido tem sido a principal forma
de contaminação.
Existe uma maior transmissão do HIV do homem para a mulher do que da mulher
para o homem. O perfil da mãe HIV-positiva é: parceiro HIV-positivo, usuária de
drogas, proveniente de área de alta soropositividade e presença de outras doenças
sexualmente transmissíveis.
Manifestação Clínica
Prognóstico Fetal
Cultura Viral
PCR
Após a infecção materna pelo vírus HIV, anticorpos específicos podem ser
detectados no sangue em períodos que variam de 4 a 24 semanas. Os exames
laboratoriais mais utilizados são:
ELISA/Western Blot
O diagnóstico de infecção pelo HIV no feto é difícil, desde que a técnica utilizada
para a obtenção de material fetal (placenta, LA e sangue) possa causar uma
infecção congênita iatrogênica por contaminação do feto com sangue materno
contendo o vírus. Outro risco é o de um resultado falso-positivo devido à
contaminação da amostra com sangue materno.
Tem sido descrito que fetos portadores do vírus HIV poderiam apresentar, ao
ultra-som, alterações como CIUR, microcefalia e hipertelorismo. Porém, alguns
autores questionam esses achados e relatam que eles são resultantes de outros
fatores, tais como uso de drogas durante a gestação.
Prevenção
Coitos protegidos com preservativos, uso de agulhas descartáveis e uso de luvas
para manipulação de secreções dos pacientes (independente do fato de serem do
grupo de risco) são princípios básicos para evitar a contaminação, com o vírus.
A limpeza do canal de parto é recomendada nos casos de via baixa. A opção por
parto cesariana provavelmente reduz o contato do feto com secreção vaginal e,
dessa forma, diminui o risco de contaminação.
Com relação à criança infectada, o isolamento não é necessário, mas devem existir
cuidados especiais com secreções corporais e sangue. Na verdade, esses cuidados
devem estar presentes independentemente da soropositividade do indivíduo.
O vírus é diagnosticado no leite materno, por cultura ou PCR, em 73% das mães
soropositivas, porém a maioria das crianças amamentadas não se contamina.
Estudos comparativos entre grupos com amamentação materna versus mamadeira
não mostraram um resultado estatisticamente significativo em relação ao índice de
infecção dos RN. Porém, houve uma menor morbidade das crianças que eram
amamentadas com leite materno. Dessa forma, o risco/benefício da amamentação
deve ser avaliado, e a amamentação não é contra-indicada.
O uso de medicação contra o vírus (p. ex., AZT) durante a gestação tem sido
preconizado com o intuito de diminuir o risco de infecção fetal. O mesmo tem sido
feito com relação a imunoglobulinas produzidas por pessoas HIV-positivas e
assintomáticas. Parece que a IgG atravessa a placenta e protege o feto da
contaminação viral.
Tratamento
Tratamento Suportivo
Imunoglobulinas
Terapia Anti-Retroviral
O único ponto de sintervenção no ciclo viral que tem tido sucesso é quanto à
inibição da ação da transcriptase reversa, enzima que transforma o RNA viral em
DNA e, dessa forma, impede a multiplicação do genoma viral.
AZT ou ZDV (Azidotimidina)
É medicação segura para a mãe e para o feto. Possui boa absorção oral (65% da
droga), mas uma meia-vida curta (1 hora). Possui boa penetração no SNC e na
placenta, atingindo altas concentrações no líquido amniótico e no sangue de
cordão. Em crianças, anemia e neutropenia têm sido observadas com o uso de
altas doses. A dose recomendada para adultos é de 300-500mg/dia.
Terapia Combinada
Vacina
Testes têm sido feitos com o antígeno do envelope viral gp160 em pacientes
infectados recentemente com o HIV O intuito é estimular o organismo a produzir
uma resposta imunológica mais rápida.
Imunoglobulina
Introdução
Incidência
Patogenia
Transfusão Incompatível
Hemorragia Feto-Materna
- Hemorragias anteparto.
- Parto operatório.
- Extração manual da placenta.
- Versões (interna e externa).
- Amniocentese.
- Cordocentese.
- Aborto terapêutico ou provocado.
Uma vez tenha havido a passagem de hemácias fetais Rh positivo para o sangue
materno Rh negativo, a sensibilização materna ocorrerá através de duas respostas
imunológicas maternas, a resposta primária e a secundária.
Resposta Primária
Resposta Secundária
Fisiopatologia
Após a sensibilização materna pelo fator Rh, ocorrerá hemólise fetal secundária à
passagem de anticorpos anti-Rh, produzidos na circulação materna, para o feto.
Esses anticorpos destruirão as hemácias fetais, levando a graus variáveis de
anemia, proporcional à gravidade do caso. A esta hemólise fetal segue-se um
estímulo na eritropoiese fetal, ocasionando uma hiperplasia na medula óssea.
Superada a capacidade da medula óssea manter a hemoglobina fetal em níveis
satisfatórios, inicia-se a eritropoiese extramedular, tendo como sítios principais o
fígado e o baço, mas também os rins, o trato gastrointestinal e as adrenais,
resultando numa eritroblastose fetal.
Por um lado, à medida que perdura a hemólise fetal, ocorre a liberação dos radicais
heme da cadeia da hemoglobina que serão convertidos em bilirrubina indireta. O
feto apresenta uma pobre capacidade de conjugação da bilirrubina, ocasionando
um acúmulo excessivo de bilirrubina indireta (BI). Inicialmente, a BI liga-se à
albumina mas, esgotando também a capacidade de ligação da albumina, surgirá um
acúmulo de BI livre que, por sua vez, resultará em kernicterus.
Diagnóstico
Coombs Indireto
- Coombs indireto < 118: deve-se repetir o teste mensalmente; persistindo baixas
titulações, não há necessidade de propedêutica invasiva; a gestação também
poderá atingir o termo.
- Coombs indireto > 118: títulos maiores do que esse valor indicam a necessidade
de se aprofundar na propedêutica fetal, utilizando outros exames que ajudarão a
determinar o grau de comprometimento fetal.
Painel de Hemácias
Exame recente que muito tem auxiliado na condução das gestações isoimunizadas.
Permite conhecer o antígeno específico que está causando a sensibilização
materna. Deve ser realizado em todas as gestantes sensibilizadas e repetido após
cada procedimento invasivo, propedêutico ou terapêutico (amniocenteses ou
transfusões intra-uterinas).
- Zona 1B: comprometimento fetal grave, hemoglobina fetal abaixo de 8 g%. Indica
tratamento fetal urgente. Nas gestações abaixo de 34 semanas, deve-se tratar o
feto através das transfusões intra-uterinas. Idade gestacional superior indica
interrupção da gestação.
Ultra-Som
Cardiotocografia
Método também útil no controle de fetos transfundidos, sendo que os fetos de bom
prognóstico revertem o padrão da cardiotocografia para reativo em um período
máximo de 12 horas.
Dopplerfluxometria
Na imunização materna pelo fator Rh, ainda precisa de maiores estudos para
determinar o seu valor real. Fetos anêmicos apresentam aumento na velocidade
média na dopplerfluxometria da artéria aorta.
Cordocentese
Método que nos permite fazer diagnóstico preciso das condições do concepto.
Através da cordocenterse podemos ter em mãos as seguintes informações: grupo
sangüíneo e fator Rh, Coombs direto, hematócrito e hemoglobina fetais, além de ser
via direta de tratamento fetal, permitindo a infusão de fármacos e de sangue
diretamente na circulação fetal. Tem contra si o fato de ser método muito invasivo,
podendo agravar a sensibilização materna, repercutindo desfavoravelmente no
prognóstico fetal, e requerendo excelente suporte técnico e profissional, além de
apresentar índices de complicações que podem variar de 2 até 30%.
Mais recentemente, tem sido utilizada a biópsia de vilo corial, realizada por volta da
12ª semana de idade gestacional, com o auxílio da técnica de PCR (Polymerase
Chain Reaction), com o objetivo de se diagnosticar o fator Rh do feto.
Biologia Molecular
Tratamento
- Transfusão combinada (TIP + TIP): técnica alternativa para casos onde se deseja
infundir grandes volumes de sangue de uma só vez.
a. Maternas:
- infecção
- trauma tissular
b. Fetais:
Tabela 63.1
Profilaxia
- Pós-parto imediato.
- Pós-aborto (até 12 semanas de gestação, recomendam-se 50mg).
- Mola hidatiforme.
- Gravidez ectópica.
- Placenta prévia.
- Amniocentese.
- Salpingotripsia.
- Hemotransfusão incompatível (10 m g/cada ml transfundido).
Heverton Pettersen
Marcos Faria
Fisiopatologia
Diagnóstico
Conduta
Nefrite Lúpica
A ocorrência de LES durante a gestação deve ser tratada com prednisona (60
mg/dia,VO) durante 3 semanas, reduzindo-se a droga gradualmente até a dose de
10 mg/dia. As pacientes portadoras de glomerulonefrite membranosa ou difusa
podem necessitar de doses elevadas (até 200 mg/dia) e/ou plasmaférese ou
azatioprina. Devido aos efeitos osteopênicos dos glicocorticóides, é recomendável a
administração de suplementos com cálcio, assim como a monitoração seriada dos
níveis de glicose sérica. Devido aos seus possíveis efeitos deletérios sobre os fetos,
a administração de D-penicilamina e a cloroquina deve ser evitada durante a
gestação.
Vigilância Fetal
Interrupção da Gestação
Complicações
Artrire Reumatóide
Fisiopatologia
Conduta
Drogas
Esclerodermia
A esclerodermia é uma doença auto-imune rara que afeta a pele, o esôfago, os rins
e os pulmões. Seu curso clínico não é alterado pela gestação. Não parece
aumentar o risco de abortamento espontâneo, mas está associada com uma
incidência elevada de natimortos e parto prematuro.
Fisiopatologia
Conduta
Complicações
A artrite reumatóide juvenil (ARJ) está associada com o antígeno HLA-DR3. O seu
quadro clínico caracteriza-se por:
A ARJ, na grande maioria das vezes, é autolimitada (70-90%) e não está associada
à presença de fatores reumatóides (IgG/M). Em cerca de 10% dos casos, podem
ocorrer seqüelas como micrognatia e fusão das articulações do pescoço, quadril e
joelhos. A contratura pélvica pode causar desproporção cefalopélvica durante o
trabalho de parto; portanto, uma pelvimetria está indicada antes da concepção e no
terceiro trimestre.
Poliarterite Nodosa
1. Quadro clínico
2. Anemia
3. Eosinofilia
4. Aumento da velocidade de hemossedimentação
S. Presença de fatores reumatóides e anticorpos antinucleares
6. HbsAg, anti-Hbs positivos
7. Elevação policlonal das imunoglobulinas (IgG/IgM).
A PAN pode estar associada com hipertensão e insuficiência renal, causando uma
taxa de mortalidade de 64% se a doença está ativa na época da concepção.
Entretanto, não é recomendada a interrupção da gestação, pois a doença tende a
piorar no pós-parto. As pacientes devem ser aconselhadas sobre métodos
anticoncepcionais durante a fase ativa da PAN e somente conceber durante os
períodos de remissão. O tratamento é feito com esteróides.
Pofimiosite-Dermatomiosite
1. Aumento da creatinofosfoquinase.
2. Aumento das transaminases hepáticas.
3. Anormalidade na eletromiografia: encurtamento dos potenciais em unidade
motora menor, fibrilação e mudanças repetitivas da alta freqüência.
4. Biópsia: degeneração primária das fibras musculares, apresentando basofilia,
necrose e inflamação.
Síndrome de Sjögren
A síndrome de Sjögren é uma doença auto-imune rara associada à infecção pelo
vírus linfotrófico T humano-7 (HTLV-7) que causa uma infiltração linfocítica das
glândulas salivares e lacrimais, levando à ceratoconjuntivite. Está freqüentemente
associada à presença de anticorpos anti-SSA e aos antígenos HLA-DQw2.1. Devido
à presença dos anticorpos anti-SSA, existe a possibilidade de bloqueio cardíaco
congênito nos fetos dessas pacientes.
Etiopatogenia
Fisiologia Fetal
Diagnóstico
O exame clínico obstétrico bem feito, atenção e dedicação do médico assistente
são fundamentais. Amniorrexe, hiperatividade uterina e condições clínicas maternas
são sinais de alerta.
O mecônio está presente em 20% das gestações normais e geralmente sem outros
sinais de sofrimento. O mecônio espesso é forte indício de sofrimento fetal.
Tratamento
Etiologia
Vários são os quadros responsáveis pelo sofrimento fetal crônico, e hoje, com a
evolução dos métodos diagnósticos e do acompanhamento pré-natal, é possível
estudar melhor essas gestações, propondo tratamentos para a mãe e para o feto, o
momento ideal de se interromper uma gravidez e mesmo o tratamento intra-uterino.
A etiologia do sofrimento fetal crônico pode ter diversas origens. Materna é o caso
do diabetes, hipertensão arterial crônica, nefropatia hipertensiva, colagenoses,
lúpus eritematoso sistêmico, isoimunização materna pelo fator Rh, anemia,
desnutrição, cardiopatia cianótica. Doença da placenta e cordão umbilical: infartos
placentários, placenta prévia, placenta cirricurivalada, descolamento prematuro da
placenta, entre outras. Infecções, síndrome TORCH, toxoplasmose, rubéola,
citomegalovírus, herpes. Malformações cardíacas, defeitos de tubo neural, agenesia
renal bilateral (síndrome de Potter). Cromossopatias, principalmente trissomia do
21,18,13. Gravidez gemelar, principalmente os monocoriônicos em que ocorre
transfusão feto-fetal. Gravidez prolongada.
Fisiopatologia
Diagnóstico
Tratamento
O tratamento do sofrimento fetal crônico deve ser individualizado Para cada caso.
Repouso é recomendável. Algumas drogas podem ser usadas como ácido
acetilsalicílico. Testes para avaliar maturidade fetal auxiliam na escolha do melhor
momento para interromper a gravidez.
Ultra-Sonografia
6. Incompetência cervical.
Cardiotocografia Basal
Definição
Técnica
Análise
- Padrão reativo - em geral, indica bem-estar fetal por um período médio de 7 dias,
desde que as indicações maternas não se alterem.
- Padrão não-reativo - pode ser subdividido em:
Dopplerfluxometria
a. Artérias uterinas.
b. Artérias umbilicais.
c. Artéria cerebral média.
Hoje, muitos aparelhos de ultra-sonografia já incorporam o sistema Doppler. O
sistema Doppler-Color facilita a determinação dos vasos, principalmente ao nível do
cérebro.
a. Sístole
b. Diástole
c. Incisuras (quedas súbitas da sístole, precedendo a diástole)
Introdução
Embrioscopia
Fetoscopia
A fetoscopia foi proposta como técnica para visualização do feto e para obter-se
amostras de tecido fetal ou sangue. Com o advento da cordocentese guiada por
ultra-som, o procedimento teve restringidas muitas das suas indicações.
Indicações
Sem dúvida, é no estudo das genodermatoses que a fetoscopia ainda mantém sua
grande indicação. Nos outros casos, a ultra-sonografia, realizada em aparelho de
alta resolução e por examinador experiente, apresenta resultados satisfatórios.
Técnica
Deve ser realizada entre 15 e 20 semanas, devendo a introdução do aparelho ser
guiada pelo ultra-som, evitando-se a placenta e o feto. É procedimento cirúrgico
realizado com anestesia local, sedação materna, com todo o rigor de assepsia.
Complicações
Amniocentese
Indicações
Propedêutica
Terapêutica
Reduzir poliidrâmnio.
Técnica
Nas gestações gemelares, deve-se ter cuidado para que o líquido obtido não seja
da mesma bolsa. Estabelecer o número de fetos e, após aspirar a primeira bolsa,
injetar um contraste (azul-de-metileno, índigo carmim, vitamina B). Após esse
procedimento, introduzir a agulha na outra bolsa, avaliando a coloração do líquido
amniótico e aspirar.
Complicações
A biópsia de vilo corial. visa a obter material corial para estudo cromossômico ou
bioquímico. Inicialmente foi utilizada para estudo do sexo fetal na China com o
intuito de reduzir o nascimento de crianças do sexo feminino. Apresentava uma
incidência elevada de complicações por ser realizada com material rígido e sem
visualização do local da punção. Com o advento da ultra-sonografia, a introdução
da sonda de biópsia passou a ser guiada, melhorando sobremaneira seus
resultados. Até 1984, era realizada apenas por via transcervical, até que que
Smidt-jensen e Hahnemann passaram a realizar o procedimento também pela via
abdominal.
Indicações
Contra-Indicações
Contra-Indicações Relativas
Contra-Indicações Absolutas
Técnica
A biópsia de vilo corial pode ser realizada pela via transcervical ou transabdominal.
Antes do procedimento, avaliação ultra-sonográfica deve ser realizada para se
confirmar a idade gestacional, a localização do córion frondoso e a vitalidade fetal.
Transcervical
Transabdominal
Caso o material obtido seja insuficiente, nova punção deve ser realizada. Nos casos
em que o resultado evidencia mosaicismo (presença de duas linhagens celulares
diferentes), deve-se realizar a amniocentese ou a cordocentese para confirmação
diagnóstica.
Complicações
Cordocentese
A obtenção de sangue fetal vem sendo realizada de várias formas nos últimos anos
(fetoscopia, punção placentária), porém, após os estudos de Daffos e cols., em
1983, difundiu-se a punção direta do cordão umbilical fetal guiada através da
ultra-sonografia. A cordocentese é um marco na propedêutica e terapêutica fetal.
Essa técnica vem tornando-se cada vez mais segura com a melhora dos aparelhos
de ultra-som, a qualidade das agulhas e com a experiência dos profissionais.
Indicações
Técnica
Após a retirada da agulha, o sítio de punção no vaso deve ser observado para
avaliar-se o sangramento nesse local, que geralmente ocorre em menos de 1
minuto, quando então a paciente é liberada.
Complicações
Punção Fetal
Biópsia de Pele
A biópsia de pele pode ser obtida pela fetoscopia ou mesmo através da punção
guiada pelo ultra-som e é de fundamental importância no diagnóstico das
genodermatoses.
A biópsia de pele deve ser realizada após a 20ª semana, sendo um procedimento
ambulatorial. Após realização de exame ultra-sonográfico para a avaliação
morfológica, vitalidade fetal e determinação do local da biópsia, a mesma deve ser
realizada na nádega ou na parede posterior do tórax, junto à escápula, sendo
retirados de quatro a seis fragmentos para uma boa análise. Após a retirada do
fragmento, deve-se avaliar o sangramento no local da punção, que geralmente é
discreto.
Punção Urinária
O tratamento das lesões obstrutivas pode ser expectante nos casos unilaterais,
quando o rim contralateral se apresenta normal. Um acompanhamento seriado deve
ser realizado, pois a dilatação pode levar à compressão do rim contralateral. Nesses
casos, indica-se uma conduta ativa: a interrupção da gestação ou a terapia
intra-útero.
Nos casos bem selecionados, com boa função renal, o prognóstico tem-se
mostrado satisfatório, demostrando ser um método de valor em reduzir a
morbiletalidade perinatal.
Punção Torácica
1. Drogas teratogênicas.
2. Grupos de medicamentos comumente utilizados em Obstetrícia.
Teratógenos
Conceito
Álcool
Cocaína
Solventes Orgânicos
Suspeita-se que a inalação de solvente (p. ex., tolueno) cause lesão cerebral no
feto.
Medicamentos Teratogênicos
Talidomida
Drogas Citotóxicas
Anticonvulsivantes
O tratamento materno com ácido valpróico tem sido associado com risco
aumentado de defeitos do tubo neural em sua prole.
Hormônios Androgênicos
O uso de hormônios androgênicos durante a gravidez pode produzir virilização da
genitália externa de fetos femininos.
Dietilestilbestrol (DES)
Lítio
O uso de lítio durante a gestação inicial tem sido associado a certos tipos de
cardiopatia fetal.
Warfarin
Antimicrobianos
Penicilinas
Cefalosporinas
Tetraciclinas
Aminoglicosídeos
Os níveis séricos de gentamicina e kanamicina são mais baixos nas grávidas que
nas não-grávidas. A estreptomicina é capaz de produzir lesão no oitavo par
craniano e, apesar de efeito semelhante não ser observado com o uso de
kartamicina, gentamicina, tobramicina ou amicacina, o uso desses aminoglicosídeos
deve ser evitado na gravidez, a não ser em infecções por bactérias facultativas
resistentes a agentes menos tóxicos, tais como ampicilina e cefalosporinas. Quando
se utiliza um aminoglicosídeo, a função renal da paciente deve ser monitorada.
Cloranfenicol
Eritromicina
Clindamicina
Sulfonamidas
Não causam dano ao feto, mas sua administração durante a gravidez pode afetar o
recém-nascido. As sulfonamidas competem com a bilirrubina na ligação com
albumina, determinando aumento nos níveis séricos de bilirrubina livre, com
conseqüente risco de surgimento de kernicterus no recém-nascido.
Nitrofurantoína
Metronidazol
Trimetoprim-Sulfametoxazol
Isoniazida
Quinolonas
Ainda não existem dados suficientes para garantir a segurança das quinolonas
durante a gravidez. Como o mecanismo de ação das quinolonas é a inibição da
formação de ácido nucléico (inibe a síntese de DNA da bactéria), o seu uso durante
a gravidez só deve ser recomendado em casos de infecções por microrganismos
resistentes a outros antimicrobianos mais seguros e estudados.
Espiramicina
Analgésicos e Antiinflamatórios
Aspirina
Acetaminofen
Dipirona
Não existem muitos dados disponíveis sobre o uso da dipirona na gravidez, pois a
mesma não é aprovada pela MA.
Antiinflamatórios Não-Esteróides
O mecanismo de ação dos antiinflamatórios não-esteróides é a inibição da síntese
das prostaglandinas. Podem produzir diminuição significativa do volume de líquido
amniótico, devendo, nos casos de uso prolongado, ser realizado acompanhamento
rigoroso do líquido amniótico.
Anti-Hipertensivos
Metildopa/Clonidina
Hidralazina
Reserpina
Inibidores da ECA
Hipoglicemiantes Orais
Não estão indicados durante a gravidez, apesar de seus efeitos deletérios no feto
não serem claros. Há relatos de possível teratogenicidade, além de risco
aumentado de perdas gestacionais.
Insulina
Antitireoidianos
O tratamento do hipertireoldismo materno pode resultar em hipotireoidismo fetal
leve devido a níveis aumentados de tireotropina fetal. Existem fortes indícios de
teratogenicidade associada ao uso de metimazole e carbimazole.
Hormônio Tireoidiano
Miscelânea
Beta-Adrenérgicos
Sulfato de Magnésio
Corticosteróides
Digitálicos
Benzodiazepínicos
Diuréticos
Zidovudine (AZT)
O uso do AZT nas gestantes HIV soropositivas tem sido associado a menor risco de
transmissão vertical do vírus. Os trabalhos disponíveis têm considerado que o AZT
é seguro quando administrado no segundo e no terceiro trimestres de gestação.
Pirimetamina
Clotrimazol/Miconazol/Nistatina
Assim como durante a gravidez deve ser dada atenção especial aos medicamentos
prescritos para a gestante, durante o período de aleitamento deve ser avaliada a
necessidade dos medicamentos prescritos para a puérpera e sua possível interação
com o aleitamento propriamente dito, bem como com os seus efeitos para o
recém-nascido. Na prática, são raras as situações nas quais é imprescindível o uso
de medicamento pela mãe, que caracterize contra-indicação ao aleitamento natural.
Os medicamentos abaixo relacionados são considerados incompatíveis com o
aleitamento natural e, portanto, só deverão ser prescritos quando não houver outra
alternativa: antitireoidianos (exceto PTU), antimetabólicos, fenindiona, brometos,
lítio, cimetidina, anticoncepcionais orais (altas dosagens), sais de ouro, tetraciclinas,
metronidazol, narcóticos, cloranfenicol, primidona e preparações radioativas.
Toda gravidez traz consigo o desejo de uma criança saudável. O obstetra, às vezes,
convive com o desejo não realizado e tem inúmeras dificuldades para lidar com
essas situações. E sabido que 10 a 15% das gravidezes clinicamente reconhecidas
evoluem para o abortamento; a taxa de natimortalidade no nosso meio é de
aproximadamente 3%, e 1 a 2% dos recém-nascidos vivos apresentam anomalias
congênitas, sendo que 0,7% apresentam malformações múltiplas. Portanto, é
fundamental que todo obstetra tenha conhecimentos da genética, para que possa
identificar as situações de risco aumentado e oferecer à paciente as informações
necessárias.
Foge aos objetivos deste capítulo uma discussão mais aprofundada dos aspectos
emocionais envolvidos nas situações acima citadas, embora não possam ser de
maneira nenhuma subestimados.
Teratógenos
Fatores Ambientais
Infecções
Doenças Maternas
- Diabetes melito insulino-dependente: o risco de anomalias congênitas em filhos de
mães portadoras de diabete melito insulino-dependente é duas a três vezes do
maior que o da população geral. As Malformações mais comuns são Cardiopatia
(2-3%) e defeitos do tubo neural (1-2%). Outras anomalias, COMO, por exemplo,
regressão caudal, defeito de fechamento de parede abdominal e anomalias
geniturinárias, também podem ocorrer. A regressão caudal, embora seja uma
anomalia congênia relativamente rara, quando presente deve fazer suspeitar de
diabetes materno.
Radiação Ionizante
Doenças Genéticas
a. Doenças cromossômicas
• anomalias de número (aneuploidias)
• anomalias de estrutura
b. Doenças gênicas
• doenças monogênicas ou mendelianas
- autossômica dominante
- autossômica recessiva
- recessiva ligada ao X
• doenças multifatoriais (poligênicas)
Doenças Gênicas
Doenças Multifatoriais
Doenças Cromossômicas
Alterações de Número
Dois tipos de poliploidia são encontrados na espécie humana: 69, XXX ou 69, XXY
ou 69, XYY (triploidias) e 92, XXXX ou 92, XXYY (tetraploidias).
Alterações de Estrutura
São bem mais raras do que as alterações numéricas. Sua importância reside no
fato de poderem ser familiares, determinando falhas reprodutivas (perdas
gestacionais, nascimento de crianças com anomalias congênitas).
c. Filho prévio com malformações: nas situações nas quais não foi feita pesquisa
adequada para identificar a etiologia das malformações, o casal deve ser
considerado de risco aumentado para ter filhos com cromossopatias. Isto se deve
ao fato de que as anomalias estruturais podem estar associadas a
cromossomopatias em 30 a 50% das vezes.
Conceito
Uma série de sinais ecográficos indiretos tem sido, ao longo do tempo, utilizada
como marcadores de cromossomopatias.
No segundo trimestre, uma série de marcadores tem sido utilizada. Dentre os mais
comuns citamos: o higroma cístico (encontrado na síndrome de Turner e na
síndrome de Down); a relação DBP/U, DBP/F, U/F, tamanho de orelha (marcadores
para a síndrome de Down).
Marcadores Bioquímicos
Como princípio básico, todo teste de screening é criado para ser utilizado em
populações ditas de baixo risco. A utilização de testes de rastreamento em
populações com fatores de riscos identificados clinicamente (p. ex., idade materna
elevada) merece críticas do ponto de vista epidemiológico já que, uma vez
identificados alguns dos clássicos fatores de risco, estariam indicados testes
diagnósticos e não os de rastreamento.
Amniocentese
Cordocentese
Aspectos Gerais
O câncer de mama, uma das mais freqüentes formas de câncer e causa de morte
entre as mulheres, é também o câncer com maior probabilidade de ser observado
durante a gravidez e a lactação. A sua ocorrência representa um problema clínico
desafiador e que é ainda mais agravado pela ocorrência infreqüente e pelas
questões emocionais envolvidas.
A maioria dos médicos raramente lida com esse problema clínico, e as experiências
pessoais e episódicas podem facilmente conduzir a propagação de informações
erradas.
Epidemiologia
Etiologia
Muitos nódulos são ignorados pela paciente e pelo próprio médico com o intuito de
avaliá-los mais profundamente se persistirem após o parto.
Estadiamento
O ultra-som hepático pode ser realizado sem problemas. RX de tórax deve ser feito
com proteção abdominal, e a cintilografia óssea fica reservada para as pacientes
em estádio III, devido à baixa probabilidade de metástase nos estádios I e II. O
mapeamento ósseo é considerado melhor do que as radiografias esqueléticas
devido a sua maior sensibilidade e à menor exposição do feto à radiação.
Tratamento
gestação podem ser apenas observadas até o parto, época na qual se institui
prontamente a terapia.
O câncer materno não parece ter qualquer influência direta sobre o feto em
desenvolvimento. Há relatos de casos de câncer de mama nos quais o tumor
produziu metástase placentária, mas em nenhum deles foi detectado qualquer
metástase fetal. A interrupção da gestação não tem papel benéfico algum na
evolução das pacientes.
É importante salientar que tanto a paciente como a sua família devem ser
informadas acerca dos riscos inerentes a qualquer uma das abordagens
terapêuticas utilizadas contra o câncer mamário durante a gravidez. A decisão final
quanto ao método a ser empregado, assim como quanto à sua intensidade, deve
ficar a cargo da própria paciente.
Colposcopia na Gravidez
As modificações associadas à gravidez produzem alterações drásticas no aspecto
colposcópico e na histologia da cérvice, basicamente relacionadas com
hiperestrogenismo.
Principais alterações:
Outras Neoplasias
A décima revisão do CID (1995) conceitua como morte materna todas as mortes
ocorridas durante a gravidez, parto ou puerpério, independente da causa e em um
período de até 1 ano após o término da gestação.
Considera-se morte materna tardia a morte de uma mulher por causas obstétricas
diretas ou indiretas, ocorrida após os 42 dias de puerpério até 1 ano.
Inclui os óbitos durante a gravidez, parto ou puerpério, porém por causas incidentais
ou acidentais.
Uma das principais dificuldades para a obtenção real dos dados referentes ao
coeficiente da mortalidade materna é o preenchimento incorreto das declarações de
óbitos. É comum não constar nessas declarações a existência da gravidez, parto ou
puerpério. Apesar de existir no modelo atual da declaração de óbito, um campo
específico sobre o óbito de mulher em idade reprodutiva, onde deve ser assinalado
se a mulher estava grávida no momento do parto ou se esteve grávida nos últimos
12 meses, a obtenção dos dados continua dificultada pela insensibilidade dos
profissionais na hora do preenchimento correto desses dados.
Não é possível que no final do século XX, à luz dos conhecimentos disponíveis na
atualidade, quando tratamos o feto dentro do útero materno, quando dominamos as
técnicas da fertilização in vitro, quando introduzimos a biologia molecular na prática
clínica, entre tantas outras façanhas da medicina moderna, as mulheres continuem
pagando com a vida por estarem gerando vida.
Endometriose
Definição
Incidência
Fisiopatologia da Endometriose
Desde que a endometriose foi primeiramente descrita, nos anos de 1800, várias
teorias têm sido propostas para explicar sua fisiopatologia. Essas teorias podem ser
divididas em dois grupos principais: aquelas que defendem o transporte e a
implantação de células endometriais e aquelas que defendem o desenvolvimento
de tecido endometrial ectópico a partir de qualquer outro tecido, por metaplasia. As
teorias que defendem o transporte/implantação permanecem como as mais
populares e ainda são as mais amplamente aceitas.
Teoria de Transporte/Implantação
Diagnóstico de Endometriose
Anticoncepcional Oral
Progestagênios
Gestrinona
Danazol
Análogos do GnRH
• Etinilestradiol - Valerato
de
Estradiol
• Mestranol -
(metiletinilestradiol) Cypionato
de
Estradiol
- Enantato
de
Estradiol
- Progestagênios:
• Estranos • Gonanos
• Acetato de medroxiprogesterona • Noretisterona •
Levonorgestrel
• Acetato de
quingestanol
Absolutas: Relativas:
Tromboflebite ou história Diabetes
Hipertensão arterial Colelitíase
AVC ou história Enxaqueca
freqüente
Cardiopatia isquêmica Anemia falciforme
Varizes Psicopatias
Câncer de mama Lactação
Neoplasias <35 anos e
estrogênio-dependentes fumante
Neoplasias hepáticas Epilepsia
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Ginecologia e Obstetrícia - Manual Para o TEGO - 1ª. Ed. - 1997.
Hemaglutinação direta (urina) 200
mUl/ml
Hemaglutinação indireta e inibição 200
pelo látex (urina) mUI/ml
ELISA (soro) 40 a 50
mUI/ml
Radioimunoensaio (soro) 5 a 10
mUl/ml
Todos os direitos reservados. É proibida a reprodução total ou parcial deste material.
Ginecologia e Obstetrícia - Manual Para o TEGO - 1ª. Ed. - 1997.
Todos os direitos reservados. É proibida a reprodução total ou parcial deste material.
Ginecologia e Obstetrícia - Manual Para o TEGO - 1ª. Ed. - 1997.
1. Penicilina procaína-4,8 milhões de UI, IM
2. Ampicilina 3,5 g.
ou + 1,0 g de Probenecide
Amoxacilina 3 g
Sangramento genital 78%
Dor abdominal 66%
Sofrimento fetal 60%
Taquissistolia 17%
Hipertonia 17%
TPP idiopático 22%
(trabalho de parto prematuro)
Morte fetal 15%
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Ginecologia e Obstetrícia - Manual Para o TEGO - 1ª. Ed. - 1997.
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Ginecologia e Obstetrícia - Manual Para o TEGO - 1ª. Ed. - 1997.
a. Hematimetria Hb Hematócrito
Não-grávidas 12,036%
Primeiro trimestre 11,033%
Segundo trimestre 10,532%
Terceiro trimestre 11,033%
Fig. 508.