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Introducción sentado las bases para el manejo moderno con Retinopatía Diabética avanzada.
de la Retinopatía Diabética, el cual ha
La Retinopatía Diabética (RD) es la
permitido mejorar en forma sustancial el
principal manifestación del compromiso
pronóstico de esta enfermedad. Fisiopatología
ocular en los pacientes diabéticos.
Desde el punto de vista oftalmológico, Las alteraciones de la Retinopatía
es un problema de salud pública de Diabética se producen por el desarrollo de
Epidemiología
gran magnitud, dado que es una de las una Microangiopatía Diabética. La causa
principales causas de ceguera en adultos La Retinopatía Diabética es la primera exacta de la Microangiopatía Diabética
en el mundo occidental. Durante muchos causa de ceguera en Estados Unidos es desconocida, sin embargo, lo que se
años los pacientes diabéticos estuvieron en adultos entre los 20 y los 64 años, acepta como el mecanismo más probable
condenados irremediablemente a la diagnosticándose 5.800 casos nuevos es lo siguiente:
ceguera. En 1967 Duke Elder describió de ceguera legal cada año. El 3.6% de
La hiperglicemia produce alteraciones del
a la Retinopatía Diabética como los diabéticos tipo I y el 1.6% de los
metabolismo intracelular que llevan, como
una enfermedad “no prevenible” y diabéticos tipo II son legalmente ciegos.
resultado, a un aumento del Sorbitol.
“relativamente intratable”. Recién en la En los primeros, en más del 80% de los
Esto produce el engrosamiento de la
década de los setenta se inician los que casos, la pérdida de visión es causada
membrana basal endotelial y la pérdida
serían los precursores de los tratamientos por la Retinopatía Diabética. El 25%
de los Pericitos, los cuales son células
actuales: la foto-coagulación con láser de de la población diabética padece algún
que envuelven a los capilares retinales,
Argón y la vitrectomía por pars plana. grado de retinopatía y el 5% la padece
1,2 proporcionándoles soporte y actuando
Entre los años setenta y los noventa, se en un grado avanzado . En Chile existen
como parte de la Barrera Hematoretinal.
llevan a cabo los cuatro estudios más aproximadamente 1.058.000 pacientes
La pérdida de pericitos produciría, a su
importantes en lo referente a la evolución diabéticos, según la información del
vez, dos secuencias de eventos paralelas:
y tratamiento de la Retinopatía Diabética: Dr. Pablo Olmos del Departamento
el Diabetic Retinopathy Study (DRS), el de Nutrición y Diabetes de nuestra a) Alteración de la barrera hematoretinal,
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Early Treatment Diabetic Retinopathy universidad. Si a esta población filtración al espacio extravascular, edema
Study (ETDRS), el Diabetic Retinopathy extrapolamos los porcentajes previamente retinal, exudados lipídicos o céreos
Vitrectomy Study (DRVS) y el Diabetes mencionados, nos encontramos con que formados por lipoproteínas.
Control and Complications Trial en Chile existen 264.500 pacientes con b) Formación de microaneurismas por
(DCCT). Estos estudios son los que han Retinopatía Diabética y 52.900 pacientes debilidad estructural de la pared de
los capilares retinales, activación de la lipídicos, dilataciones venosas que La progresión de la Neovascularización
coagulación en los micro-aneurismas, pueden adoptar la forma de rosarios aumenta el riesgo de Hemorragias
trombosis intracapilar, obstrucción y venosos, anormalidades intraretinales Preretinales o Vítreas. En etapas
cierre capilar. Lo anterior será responsable microvasculares, manchas algodonosas, más avanzadas, esta proliferación
de la producción de isquemia retinal, con anormalidades arteriolares y áreas de fibrovascular, que se ha anclado en el
el consecuente desarrollo de manchas cierre capilar. De estas alteraciones, las humor vítreo, puede traccionar la retina
algodonosas, (que corresponden a hemorragias intraretinales, los exudados produciendo un Desprendimiento de
infartos de la capa de fibras nerviosas) céreos, las manchas algodonosas y las Retina Traccional, o romperla en los
neovascularización, hemorragias y, en dilataciones venosas, pueden ser vistas puntos de adherencia a ésta (desgarro
último término, complicaciones tales como por el médico internista o médicos no retinal), ocasionando un Desprendimiento
desprendimiento de retina traccional, oftalmólogos, usando un oftalmoscopio de Retina Regmatógeno. También
glaucoma y, en definitiva, ceguera. El directo y con dilatación pupilar. pueden producirse Desprendimientos
crecimiento de neovasos, tanto a nivel de Retina Combinados en que coexisten
No detallaremos las características
retinal como en el iris, se produciría ambos mecanismos. La presencia de un
oftalmoscópicas específicas de cada una
debido a la liberación por parte de la retina Desprendimiento de Retina crónico en un
de las subdivisiones de la RDNP. Sin
isquémica de un factor soluble estimulador paciente con RDP es un factor de riesgo
embargo, baste decir que a mayor número
del crecimiento vascular (Factor de para la Neovascularización Iridiana y para
de hemorragias intraretinales, aparición de
Crecimiento Vascular Endotelial, VEGF) el Glaucoma Neovascular secundario,
dilataciones venosas o de anormalidades
y a su efecto sinérgico junto a un factor de cuyo pronóstico es muy sombrío.
intraretinales microvasculares, la RDNP
crecimiento vascular presente en la retina
aumenta en su severidad y empeora La RDP evoluciona en tres etapas de
(Factor de Crecimiento de Fibroblastos
en su pronóstico. Según el ETDRS, los menor a mayor severidad: temprana, de
Básico, bFGF).
pacientes con RDNP severa tienen un alto riesgo y avanzada. Esto está dado por
15% de posibilidades de progresar a RDP la ubicación y extensión de los neovasos, la
de alto riesgo en un año y los que padecen presencia o ausencia de hemorragia vítrea y
Clasificación
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RDNP muy severa tienen un 45% de la presencia o ausencia de desprendimiento
De acuerdo al ETDRS la Retinopatía posibilidades de progresar a RDP de alto de retina con compromiso foveal.
Diabética se puede clasificar en una etapa riesgo en un año.
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Factores de Riesgo para la enfermedad, de sus riesgos potenciales, pérdida brusca de visión o la aparición
Retinopatía Diabética y que acuda a controles periódicos con repentina de “manchas flotantes” traduce
su diabetólogo y con su oftalmólogo. la existencia de neo-vasos que harán
El Tiempo de Duración de la Diabetes
Durante esta etapa se debe optimizar necesario el tratamiento.
es el principal factor de riesgo, estando
el control metabólico de los pacientes,
la aparición de la Retinopatía Diabética Los estudios clínicos han demostrado la
corregir la hiperlipidemia, lograr un
estrechamente relacionada a éste. Después utilidad de la Panfotocoagulación retinal
adecuado control de la hipertensión
de 15 años de Diabetes, el 97.5% de los no sólo en etapas en que ya hay desarrollo
arterial, tratar la nefropatía y hacer
pacientes con Diabetes tipo I y el 77.8% de de neo-vasos, sino también en condiciones
controles oftalmológicos más frecuentes
los pacientes con Diabetes tipo II, padecen previas, en que se han alcanzado niveles
en las mujeres embarazadas, en los casos
algún grado de Retinopatía Diabética. de severidad. El detalle acerca de las
que corresponda.
indicaciones de este tratamiento en dichas
El Control Metabólico es de crucial
Fotocoagulación con Láser condiciones, escapa a los objetivos de este
importancia para prevenir la aparición o
capítulo.
disminuir la progresión de la Retinopatía La Panfotocoagulación consiste en hacer
Diabética. Según el DCCT, el control aplicaciones de láser térmico sobre la Edema Macular
intensivo de la glicemia reduce el riesgo de superficie retinal. Estas quemaduras
El ETDRS separó el Edema Macular,
desarrollar Retinopatía Diabética en un destruyen la retina en el lugar en que
6 ya sea focal o difuso, en Edema Macular
76%, y retarda su progresión en un 54%. son aplicadas, creando una cicatriz. La
Clínicamente Significativo (EMCS)
racionalidad de este tratamiento se basa
La Hiperlipidemia está asociada con y Edema Macular No Clínicamente
en que, al destruir la retina isquémica,
la presencia y severidad de exudados Significativo (EMNCS). Esta definición
ésta sería incapaz de producir el Factor
céreos en la RDNP, y con el Edema se basa exclusivamente en aspectos
de Crecimiento Vascular Endotelial, el
Macular Diabético. La corrección de oftalmoscópicos que dicen relación con
que sería el responsable de la formación
las dislipidemias disminuye el riesgo de la cercanía del edema al centro de la
de los neovasos. La disminución de la
pérdida de agudeza visual. fóvea y no considera la agudeza visual del
producción de este factor soluble lograría
paciente, es decir, un paciente puede tener
La Hipertensión Arterial está asociada a la regresión de la neovascularización
visión normal y aun así tener un Edema
mayor riesgo de progresión del Edema existente y la prevención de su desarrollo
Macular Clínicamente Significativo. El
Macular y de la Retinopatía Diabética en el futuro. Este tratamiento no es inocuo
ETDRS demostró que el tratamiento
en general, cuando no está controlada en y se ha visto que los pacientes sometidos a
del EMCS focal con Fotocoagulación
forma crónica. Panfotocoagulación pueden experimentar,
Focal disminuye en un 50% el riesgo de
La Nefropatía tiene un efecto adverso en pérdida de una o dos líneas de visión,
pérdida visual moderada en los pacientes
la Retinopatía Diabética. Los Diabéticos disminución de su visión nocturna,
tratados versus los controles, y mejora la
tipo I con micro albuminuria tienen tres disminución de la visión de colores 8
agudeza visual en el 16% de los pacientes.
veces más probabilidades de tener RDP. y disminución del campo visual. Sin
La Foto-coagulación Focal es diferente
embargo, al comparar los riesgos versus
El Embarazo acelera la progresión de a la Panfotocoagulación. Su objetivo es
beneficios, esta se inclina claramente
la Retinopatía Diabética. Las mujeres terminar con la filtración que proviene de
hacia la realización del tratamiento.
diabéticas embarazadas requieren los capilares retinales mediante el cierre
controles de fondo de ojo más frecuentes. La presencia de neovasos ya sea en la de los microaneurismas u otras lesiones
superficie retinal, o a nivel iridiano que contribuyen a ella, permitiendo la
hace necesario la aplicación de este reabsorción del edema y de los exudados
Tratamiento tratamiento. El DRS demostró que la lipídicos (fig. 4).
Panfotocoagulación disminuye en un
Retinopatía Diabética El EMCS difuso, hasta hace poco no tenía
50% el riesgo de pérdida visual severa,
un tratamiento efectivo. Actualmente,
Educación del Paciente especialmente en los pacientes con RDP
7 con el advenimiento de la Triamcinolona
de alto riesgo. Debe tenerse en cuenta que
Es difícil hacer el suficiente hincapié en intravítrea, como tratamiento de este
la ocurrencia de una Hemorragia Vítrea,
que el tratamiento comienza por lograr tipo de edema, se han logrado mejorías
percibida por el paciente como una
que el paciente tome conciencia de su espectaculares en la disminución del edema
Es importante tener en mente que, para pp. 1-3, año 2001 Tratamiento
la clasificación de la Retinopatía, es
4.Fundus photographic risk factors for 2. Freeman WR, Practical Atlas of Retinal
esencial una evaluación por el especialista
progression of diabetic retinopathy. Disease and Therapy, Second Edition
y, por ello, la frecuencia de los controles
ETDRS report number 12. Early
deberá ser indicado por éste. El médico 3. Alvarez NR, Diploma de Actualización
Treatment Diabetic Retinopathy Study
no-oftalmólogo responsable del cuidado en Medicina 1999, Modulo de Diabetes,
Research Group. Ophthalmology. 1991
de un paciente diabético debe enfatizarle Diagnostico y Tratamiento de la
May;98:823-33
la necesidad de su control anual Retinopatía Diabética.
oftalmológico, y será luego el oftalmólogo
quien le indique la oportunidad de su 5.Early photocoagulation for diabetic
siguiente control. La percepción de retinopathy. ETDRS report number 9.
disminución visual, ya sea brusca o Early Treatment Diabetic Retinopathy
paulatina, experimentada por un paciente Study Research Group. Ophthalmology.
diabético en control, debe también alertar 1991 May;98:766-85
al médico tratante de la necesidad de una
evaluación oftalmológica a la brevedad.
La adecuada interacción entre el médico 6.Progression of Retinopathy with
responsable del manejo metabólico del Intensive versus Conventional
paciente diabético y el oftalmólogo, así Treatment in the Diabetes Control and
como una adecuada labor de control Complications Trial. Ophthalmology
preventiva, son capaces de asegurar, en la 1995;102:647-661
mayoría de los casos, la mantención de la
visión a lo largo de toda la enfermedad.
7.Photocoagulation Treatment of
Proliferative Diabetic Retinopathy.
Bibliografía Clinical Application of Diabetic
Retinopathy Study (DRS) Findings,
1.Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis DRS Report Number 8. The Diabetic
MD, DeMets DL. The Wisconsin Retinopathy Study Research Group.
Epidemiologic Study of Diabetic Ophthalmology 88:583-600, 1981
Retinopathy. II Prevalence and Risk
of Diabetic Retinopathy When Age at
Diagnosis Is Less Than 30 Years. Arch 8.Photocoagulation for Diabetic
Ophthalmol. 1984 Apr;102(4):520-6. Macular Edema. Early Treatment
Diabetic Retinopathy Study Report
Number 1. Early Treatment Diabetic
2.Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis Retinopathy Study Research Group.
MD, DeMets DL. The Wisconsin Arch Ophthalmol 1985; 103:1796-1806
Epidemiologic Study of Diabetic
Retinopathy. III Prevalence and Risk
of Diabetic Retinopathy When Age at 9.AAO, Basic and Clinical Sciences
Diagnosis Is 30 or More Years. Arch Course, Retina 2000-2001
Ophthalmol. 1984 Apr;102(4):527-32.
Lecturas Sugeridas
3.Organización Panamericana de la Salud
1. Verdaguer TJ, Retinopatía Diabética.
(OPS), “La diabetes en las américas”,
Clasificación, Normas para Pesquisa y
Boletín Epidemiológico, Vol. 22, No. 2,