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INTRODUCCIÓN
ALTA
Procesos asistenciales
Cuidados pos operatorios
Antes de entrar en los cuidados postoperatorios hay un aspecto de la cirugía
cardiaca que es necesario conocer pues, además de la cirugía propiamente dicha,
es el otro aspecto del trans operatorio que repercute directamente en la evolución
pos operatoria y es la circulación extracorpórea, aspecto desarrolado en el
protocolo especifico.
Existen diversos factores que condicionan la situación hemodinámica del paciente
sometido a CEC aun sin que existan complicaciones cardiovasculares derivadas de
la intervención. Estos factores son:
• Hipotermia sistémica cuando se aplica una CEC con hipotermia,
generalmente asociada a flujos bajos y que conduce a vasoconstricción de
lechos vasculares con hipoperfusión hística. El flujo no pulsátil que se realiza
durante la CEC conduce a una menor liberación basal de Oxido Nítrico (NO)
en el endotelio vascular, predominando el tono vasopresor sobre el
vasodilatador, lo que contribuye aún mas a la vasoconstricción. Hay que
reseñar aquí también, de nuevo, que actualmente se están realizando CEC
con hipotermias más moderadas e incluso con normotermia.
• La cardioplejia produce una disminución global de la contractilidad y una
disminución de la distensibilidad ventricular. La reperfusión provoca la
liberación de mediadores y radicales libres con efecto cardiotóxico. La
utilización de filtros de leucocitos en la cardioplejia puede paliar este efecto.
• Agresión quirúrgica.
• Estado de volemia caracterizado generalmente por un volumen circulante
efectivo bajo, como consecuencia de la administración de diuréticos y
manitol, empleados como técnica de "protección renal" y con el objeto de
eliminar el exceso de aporte líquido que precisa la CEC. Simultáneamente
hay una tendencia a la retención hídrica por este estado de hipovolemia
relativa y por la respuesta inflamatoria sistémica como consecuencia de la
agresión quirúrgica.
• Traslado del paciente desde el salón de operaciones a la UCI
• Una vez que el paciente este apto para ser trasladado a la UCI-CCV se debe
comunicar a la UCI el traslado de los mismos para ser esperado; este
traslado debe ser realizado con:
• Monitor desfibrilador
• Monitor de saturación de 02
• Ventilado
• Con las drogas que necesite.
• Marcapaso externo epicardico a demanda con los siguientes parámetros:
Umbral de estimulación 20 mV
Sensibilidad 1
FC 70 latidos/min.
Modo de estimulación VVI
• Los tubos de drenajes toráxicos deben estar permeables y conectados al
frasco colector con sello de agua para evitar acumulo de sangre que pueda
llevar a un taponamiento cardiaco.
• La sonda vesical debe estar conectada a una bolsa colectora cerrada.
• Línea arterial permeable para su rápida monitorización una vez llegado a la
sala de Cuidados Intensivos.
• Línea venosa profunda, con introductor 8F arterial si tiene necesidad de
drogas como:
Isuprel a más de 0,05 μg/kg/ min
Dobutamina 5 ó más μg/kg/ min
Dopamina 5 ó más μg/kg/ min
Epinefrina o Norepinefrina, a cualquier dosis
• Balón de contrapulsación intra aórtica según necesidad individual
• Se debe sacar del salón de operaciones con un catéter de Swan-Ganz 7 ó
7,5F con termistor para medición de gasto cardiaco si hay elementos de
disfunción ventricular pre (que persistan después de la cirugía) trans y
postoperatoria que dificulten la salida de bomba de CEC y en casos de
hipertensión pulmonar que estén con tratamiento con vasodilatadores
pulmonares que se necesite monitoreo de las presiones pulmonares.
• Además debe llevar un mínimo de 2 vías venosas periféricas protegidas para
administración de volumen con trocar de 18G.
El traslado se realizará por el médico anestesista, el cirujano designado para tal
efecto, dos enfermeros (el circulante y el de anestesia), y de salir con balón de
contrapulsación intra aórtica lo acompañara el intensivista que recibirá el caso en
la UCI-CCV.
Preparación de la UCI-CCV para recibir un paciente al que se le ha
realizado una cirugía cardiaca
Los cuidados postoperatorios comienzan antes de llegar el paciente a la sala de
cuidados intensivos, siendo el máximo responsable de esta etapa el Jefe de
Enfermero quien debe supervisar la preparación de la habitación donde se recibirá
al paciente operado.
Pasos de la preparación de la sala de cuidados intensivos
• Limpieza de la cama con agua, detergente y fenol por el empleado de
limpieza.
• Limpieza de la habitación por el empleado de limpieza, debiendo baldearse
la habitación con agua y detergente , incluyendo las paredes, pasar paño
húmedo por todas las superficies y muebles y, finalmente, limpiar con
soluciones desinfectantes como creolina, lejía, fenol o similares.
• Limpieza de los equipos que serán usados como monitor, bomba de infusión
y jeringas percusoras, ventilador acorde a las normas de los fabricantes (ver
manuales). Esto lo realiza el enfermero de turno.
• Preparar el ventilador que se empleara para ventilar al paciente durante su
recuperación anestésica. Esto se hará por el enfermero de turno con técnica
estéril y uso de guantes estériles según norma del fabricante (ver manual).
El mismo se le realizara prueba de funcionamiento y se dejara prefijado con
los parámetros establecidos según protocolo en stand-by.
• Preparar el sistema de transductores de presión para monitorización
hemodinámica, en el caso de los pacientes que se conoce usaran catéter de
Swan-Ganz en su manejo postoperatorio se prepararan dos sistemas de
transductores, uno para medir la presión sistémica y otro para medir las
presiones pulmonares. Esto se realiza con técnica estéril y uso de guantes
estériles. Sus componentes son transductores de presión, domos, flushing,
extensores, frascos presurizados de solución salina fisiológica (SSF) 0,9 %
de 1 000 mL, al cual se le añade heparina sódica 1 cc = 5 000 U y además
una jeringa de 50 mL con llave de tres pasos para el control de la presión o
sistema de presión externo de inflado manual.
• Preparar el monitor, estableciendo su calibración, colocando la tierra
necesaria y se deja funcionando freezado en espera del paciente.
• Preparación de los sistemas de aspiración de alta y de bajas presiones,
dejando las conexiones listas para conectar al paciente.
Recepción del paciente
La recepción del paciente exige la transmisión de la información clínica por parte
de cirujano y anestesista al equipo médico y de enfermería que maneja al paciente
en la UCI. En esta recepción y en los momentos iniciales de la estancia del
paciente en la UCI es prioritario valorar la situación hemodinámica del paciente
(presión arterial y ritmo eléctrico cardiaco), la situación respiratoria (auscultación
pulmonar y parámetros del respirador) así como el débito y permeabilidad de los
drenajes. Inicialmente deben continuarse las medidas terapéuticas iniciadas en el
quirófano hasta tener a punto los sistemas de monitorización y haber analizado la
situación del paciente.
Orden de conexiones
• ECG y marcapaso (MP) epicárdico a demanda. Es obligatorio visualizar el
ECG antes del traslado a la cama de la UCI; los parámetros del MP externo
se mantendrán igual a los expuestos en el traslado del salón de operaciones
a la UCI.
Ventilador: los parámetros se prefijarán de la siguiente manera:
Monitor volumétrico
Modalidad SIMV, SIMV + PS o VCRP
PEEP 5 cm H20
Asistencia de presión 10 cm H20
FIO2 inicial 100 % durante 15 min,
Después 50 % y según PA destete de la unidad.
Relación I/E 2:1
VM de 8 a 10 mL/kg
• Monitorizar la tensión arterial.
• Conectar drenajes toráxicos al sistema de aspiración (baja presión a 5 Kpa)
Algunas conversiones útiles
• Mm Hg a Kilopascal = mm Hg x 0,13332 = kPa
• Kilopascal a mm Hg = kPa x 7,5006 = mm Hg
cm H2O x 0,736 = mm Hg
• Cm H2O a mm Hg =
cm H2O/1,355 = mm Hg
2 -4
• Din/cm a mm Hg
2
= din/cm x 7,5 x 10 = mm Hg
• Vigilancia por enfermería con constantes cada 30 minutos durante las dos primeras
horas o hasta estabilización. Posteriormente constantes horarias.
• Ventilación mecánica: ajuste inicial según gasometría arterial. Destete de la
ventilación mecánica en el paciente estable cuando este despierte y mantenga una
adecuada oxigenación y ventilación. Generalmente esto se consigue transcurridas
entre 4 y 24 horas del final de la intervención.
• Electroestimulación con marcapasos externo adecuando frecuencia cardiaca y
secuencia de estimulación.
• Sueroterapia: aporte de 1000 mL de suero salino o dextrosa 5 % en 24 h con
suplementos de 100 mEq/L de potasio, sulfato de magnesio 1g, gluconato calcio 1 g.
• Soporte inotrópico farmacológico continuando la pauta establecida en quirófano y
adecuada a la situación hemodinámica del paciente. Retirada progresiva y pausada
del soporte inotrópico en 24 horas evaluando presión arterial, gasto cardiaco, PVC y
PCWP o PAI y diuresis.
• Control de la hipertensión arterial con medidas generales (analgesia, etc.) y vaso-
dilatadores EV. Transición a vasodilatadores orales o inhibidores de la ECA en 24 h
• Antiagregación precoz en pacientes sometidos a revascularización coronaria con 250
mg de aspirina administrada por sonda nasogástrica a las 6 horas de la intervención
evaluando previamente la situación del sangrado
• Analgesia: inicialmente se administraran 2 mg EV de morfina cuando se despierte de
la anestesia, si muestra agitación o refiere dolor al interrogatorio, que puede repe-
tirse a los 30 minutos y 4 horas y posteriormente dipirona, o tramadol cada 6-8 h
• Profilaxis antibiótica: cefazolina 1 g/EV/6 h o cefuroxima 1,5 g/EV/12 h o
vancomicina 1g/EV/12 h en pacientes alérgicos durante 72 h.
• Protección gástrica. Aunque cuestionada su eficacia en pacientes sin antecedentes de
ulcera, es frecuente administrar 100 mg de ranitidina cada 12 h por vía EV o en
infusión EV continua.
• Control de glucemia mediante insulina en bolos IV o en perfusión continua.
Alterado Normal
Corrección
-Ác epsilónaminocapróico
-Plasma fresco congelado
-Crioprecipitado Efecto heparínico
-Protramina
Plasma fresco
congelado Trombo- Trombo Reinter-
Normal
penia patía vención
Plaquetas
MANEJO DE LA SEDACIÓN EN CCV
Protocolo
Introducción
El pericardio es un saco cerrado que envuelve al corazón, formado por dos hojas,
una visceral y otra parietal, que contiene cerca 50 mL de un líquido originado por
ultrafiltrado del plasma. Tiene varias funciones como son:
• Fija el corazón y evita su movimiento excesivo y el estiramiento de los
grandes vasos, con los cambios de posición.
• Reduce la fricción entre el corazón y extremos adyacentes.
• Previene la dilatación aguda de las cámaras cardíacas.
• Facilita el lavado auricular durante la sístole ventricular.
• Contribuye al acoplamiento diastólico entre los ventrículos.
• Constituye una barrera de defensa al corazón.
La alteración del pericárdico por cualquier causa inflamatoria, traumática,
infiltrativa, cambios en las presiones hidrostáticas, puede llevar a la acumulación
de cantidades variables de líquidos. Si la acumulación es lenta el espacio
pericardio puede albergar hasta 1,2 litros sin que se produzca elevación de la
presión intrapericárdica.
Por el contrario, si la acumulación es rápida, la presencia de 2 000 o más mL lleva
a un aumento marcado de la presión intrapericárdica, produciéndose aumento de
la presión venosa, disminución del llenado ventricular y del volumen del latido
cardíaco. La caída del gasto cardiaco y de la presión arterial produce taquicardia
compensadora (congestión venosa sistémica e hipotensión arterial).
Las manifestaciones clínicas dependen de la enfermedad de base y de la Velocidad
con que se produce dicho taponamiento.
Diagnóstico
Taponamiento cardíaco agudo
• Estupor
• Agitación
• Taquicardia
• Taquipnea
• Hipotensión arterial
• Ingurgitación venosa yugular con pulso venoso que no tienen seno “Y”
• Inmovilidad del área precordial
• Pulso arterial filiforme o no se palpa
• Shock
• Muerte súbita
Taponamiento cardiaco progresivo
• Pacientes con el aspecto de estar muy enfermos
• Disnea
• Dolor torácico opresivo
• Pérdida de peso, anorexia y debilidad marcada (si la instalación del
taponamiento es muy lenta)
• Ingurgitación venosa yugular que aumenta con la inspiración.
• Pulso venoso: seno “X” prominente y ausencia de seno “Y”.
• Hepatomegalia.
• Edemas periféricos.
• Inmovilidad del área precordial.
• Ruidos cardiacos débiles o inaudibles.
• Pulso arterial paradójico.
Exámenes complementarios
Electrocardiograma
• Cambios inespecíficos de repolarización ventricular.
• Complejos de bajo voltaje.
• Alternativa eléctrica.
Telecardiograma
• Área cardiaca normal en derrames pequeños y agudos; aumentada con los
cambios de tamaño en corto tiempo.
Ecocardiograma
Muy valioso método para determinar la magnitud del derrame pericardio y
diferenciar otras causas e hipertensión venosa e hipotensión arterial, tales como:
• Compresión del ventrículo derecho, con reducción de su tamaño en la
espiración y aumento en la inspiración, sugestivo de taponamiento cardiaco.
• Dilatación de la vena cava inferior sin patología triscuspídea.
Cateterismo cardíaco (sólo se realiza en caso de dudas)
• Elevación de las presiones en cavidades derechas.
• Presión diastólica final del ventrículo izquierdo.
• Volumen latido disminuido.
• Gasto normal o bajo.
• Resistencia vascular sistémica muy elevada.
Tratamiento
Medidas iniciales de soporte hemodinámico
• Reposición de volumen y uso de vasopresores.
• Cuando el taponamiento es agudo y relacionado con situaciones graves
como ruptura cardiaca, ruptura de un aneurisma aórtico. En estas
situaciones la indicación es la cirugía de emergencia.
• Cuando existe derrame pericárdico progresivo con taponamiento realizar:
Pericardiocentesis por punción.
Ventana pericárdica subxifoidea si existe hemopericardio por
anticoagulación excesiva.
Ventana pericárdica por toracoscopia.
Taponamiento cardiaco en el pos operatorio
• Las causas más frecuente son:
Sangramiento en vasos sanguíneos por hemostasia deficiente.
Sangramiento por coagulopatías.
Sobredosis de heparina.
Inadecuada reversión de la heparina.
Discrasias sanguíneas por efecto de la circulación extracorpórea.
• Profilaxis: hemostasia local sistemática.
• Vigilancia en el postoperatorio inmediato dejando los drenajes 24 horas
como mínimo después de cada cirugía y teniendo en cuenta el ritmo de
sangrado sea inferior a 1 mL/Kg/hora.
• Seguimiento de la anticoagulación:
Hemograma completo
Coagulograma
Hemoquimica completa
Ionograma
Hemogasometria arterial
Electrocardiograma
Telecardiograma
Ecocardiograma
Todo contenido drenado del saco pericárdico debe ser estudiado en:
• Hemoquímica
• Microbiología
• Citología
Siempre se debe tratar la enfermedad de base que origina el derrame pericárdico
Especificaciones
• Cuando un paciente se hace hemodinámicamente inestable tras una
intervención en el corazón hay que excluir el taponamiento cardíaco, sobre
todo ante:
GC bajo
Presiones de llenado venoso elevadas e iguales
Oliguria
Aumento de tamaño de la silueta cardiaca en la radiografía de tórax
En ocasiones el pulso paradójico
Micro voltaje en el ECG
En enfermos que han sangrado y presentan súbita disminución de la
salida por el tubo del mediastino, debe ser excluido.
• La evaluación hemodinámica consiste en determinar:
GC
PVC
Presión en el VD, la AP y la PCP
A menudo están elevadas y hay un igualamiento de las presiones de llenado
venosos. Sin embargo, la ausencia de igualamiento no elimina el
taponamiento.
• Verificar la permeabilidad de los drenajes torácicos. El tubo ha de ser
ordeñado enérgicamente y si no está permeable, se introduce una sonda de
Fogarty 4 F o 5 F, siguiendo una técnica estéril, para eliminar todos los
coágulos obstructores.
• Se estudia la radiografía de tórax para ver si hay aumento de tamaño de la
silueta cardiaca.
• Iniciar enérgica reanimación de volumen y, cuando está indicado el apoyo
inotrópico. La PEEP puede agravar la descompensación hemorrágica del
taponamiento, en cuyo caso deberá suspenderse.
• En el enfermo inestable está indicada la reexploración inmediata:
Idealmente, la reexploración se hace en la SO, pero puede hacerse en la
UCI.
La UCI cuenta con un set de toracotomía para realizar la misma de
urgencia.
Tras la esternotomía, el enfermo deberá ser trasladado al SO para
tratamiento definitivo y cierre, una vez estabilizado el cuadro.
El riesgo de infección tras la reexploración de urgencia en la UCI es
sorprendentemente bajo.
• En los pacientes estables, la ecocardiografía confirmará el diagnóstico y se
puede realizar en la UCI con una unidad portátil. Sin embargo, si el enfermo
está inestable, la reexploración no debe demorarse a la espera de la
ecocardiografía.
• El taponamiento cardiaco tardío se observa hasta en 6 % de los enfermos
sometidos a intervenciones cardíacas y puede aparecer después de
cualquier tipo de intervención, independientemente de que el pericardio se
hubiera dejado abierto o cerrado:
El taponamiento tardío deberá sospecharse en los pacientes con
empeoramiento gradual de la función cardiaca postoperatoria.
Por lo general su comienzo es insidioso y se presenta hacia el 5-14 días
del postoperatorio: dolor retroesternal, febrícula, roce pericárdico e
inquietud o excitación.
Si el derrame es pequeño y el enfermo está asintomático puede seguirse
por radiografía del tórax y ecocardiografía y tratamiento médico.
Si el derrame es grande, se puede practicar una pericardiocentesis, que
podría ser el único tratamiento necesario si el derrame es
serosanguinolento.
En ocasiones hay una gran cantidad de coágulos, pudiendo ser necesario
la exploración y el drenaje. La vía preferible es la incisión subxifoidea. Si
no es posible, puede hacerse esternotomía media.
MANEJO DEL SÍNDROME POST PERICARDIECTOMÍA
Desarrollo
• Suele aparecer durante la segunda o tercera semana postoperatorio y consiste
en una inflamación del pericardio, considerada como un fenómeno
autoinmunitario.
• El síndrome se caracteriza por dolor torácico de tipo pleurítico, fiebre escasa,
malestar, y un roce pleuropericárdico.
• Los análisis de laboratorio ponen de manifiesto leucocitosis alta.
• El tratamiento consiste en administrar esteroides (prednisona oral) y otros
antiinflamatorios no esteroideos (aspirina, indometacina, AINEs en general).
• Es obligatorio diferenciar este síndrome de la infección antes del tratamiento
con esteroides y antiinflamatorios.
• Los derrames pericárdicos pueden evolucionar como una grave complicación
del síndrome postpericardiotomía y exigir tratamiento específico (evacuación).
INFECCIONES EN CCV
El mejor tratamiento de las infecciones es su prevención
Aunque la cirugía cardiaca se considera un procedimiento limpio está aceptada la
profilaxis con cefazolina 1 g IV cada 6 horas por 72 horas o cefuroxima 1,5 g IV
cada 12 horas por 48 horas (o vancomicina si existe alergia a los betalactámicos),
como prevención del desarrollo de mediastinitis cuyo agente causal mas frecuente
es el estafilococo.
En el caso de las reintervenciones se adiciona de forma profiláctica gentamicina a
3 mg/kg/día en dosis única IV
La mejor política para la prevención de las infecciones es la retirada precoz de
accesos vasculares, una buena toilette bronquial con extubación cuando la
situación lo permita y la obtención de cultivos ante la mínima sospecha de
infección, con el consiguiente tratamiento antibiótico según los resultados.
Una situación de hipertermia no siempre es indicación de infección en el
postoperatorio inmediato de la cirugía cardiaca.
Al final de la CEC el paciente es recalentado hasta una temperatura central de 35-
37ºC, a partir de entonces desciende nuevamente a medida que el calor se
redistribuye hacia los tejidos periféricos mediante la dilatación de los lechos
capilares. El recalentamiento posterior con frecuencia se caracteriza por un
ascenso de rebote de la temperatura hasta 38-39ºC, considerado secundario a un
reajuste de los mecanismos reguladores hipotalámicos o a la liberación de
sustancias pirógenas durante la CEC. Esta fiebre puede persistir durante las
primeras 48 h del postoperatorio.
Hipertermia postoperatoria aguda
• Después de una CEC, muchos enfermos están febriles. La hipertermia
aumenta el ritmo metabólico y produce una desviación en la curva de
disociación de la hemoglobina de modo que una PaO2, determinada produce
una menor saturación de la hemoglobina.
• Hay una serie de actuaciones terapéuticas que son útiles en el
postoperatorio inmediato.
• Dipirona 600 - 1 200 mg y aspirina 650 - 1 300 mg, vía oral cada/3-4h,
según necesidad.
• Lavado del cuerpo con esponja, compresa y alcohol
• Lavado gástrico ó enemas con sueros helados.
• Enérgica limpieza pulmonar y aspiración ET para evitar la atelectasia.
• Cuando todo esto fracasa se administran 125-250 mg de metilprednisolona
IV.
• Los escalofríos provocan un aumento del consumo de O2 y desencadenan
una situación de estrés; deben controlarse con sedación (12,5 – 25 mg de
meperidina IV) ó cloropromacina 2 mg y si es necesario, parálisis con 2-4
mg de bromuro de pancuronio o vecuronio IV; se pueden utilizar dosis
complementarias de 0,01 mg/kg de bromuro de pancuronio ó vecuronio. En
IRA utilizar besilato de atracurio o cisatracurio.
• La pirexia provoca vasodilatación periférica y puede agravar una
hipovolemia y provocar hipotensión arterial. Se administrará el volumen
necesario para mantener una precarga suficiente.
Mediastinitis
Aquí se incluyen las infecciones que tienen como denominador común el territorio
de herida quirúrgica, su seriedad pude variar desde la infección local subcutánea
hasta la afectación de los planos más profundos, esternón o incluso estructuras
mediastínicas.
• Si la infección es muy superficial bastará limpieza local con cobertura
antibiótica.
• Si la infección es profunda, es mejor recurrir a una limpieza quirúrgica
precoz junto con interposición de colgajo muscular (de los pectorales o si es
preciso de los rectos) que previamente se han desinsertado ya que, por ser
tejidos rica-mente vascularizados, facilitan el acceso de los antibióticos. Por
su poca utilidad e incluso perjuicio han sido desechados los lavados
mediastínicos con suero.
Endocarditis
• Las endocarditis ha de sospecharse siempre en los pacientes que presentan
fiebre tras una sustitución valvular, aunque actualmente se trata de una
enfermedad rara debido a la mejoría de las técnicas y medidas profilácticas.
• La endocarditis bacteriana en presencia de cualquier tipo de prótesis o
parche cardiaco significa infección de la prótesis. Es una complicación
extremadamente grave, con un elevado índice de mortalidad.
• El diagnóstico se basa en la fiebre con toma del estado general y la
aparición de un nuevo soplo; se confirma por los hemocultivos positivos y
por ecocardiografía transesofágica puede apreciarse vegetaciones, fuga
perivalvular y absceso miocárdico.
Infección de la incisión de la safenectomia
• Se presentan en 1-2 % de los pacientes siendo factores predisponentes la
obesidad, la enfermedad vascular periférica, la diabetes mellitus y la
situación de bajo gasto. Suelen ser suficientes las curas locales con
administración de antibióticos parenterales pero ocasionalmente pueden
requerir reparación por cirugía plástica cuando se producen grandes zonas
de necrosis en el colgajo cutáneo.
Infección asociada a catéteres intravasculares
Definiciones para la infección por catéteres. Definiciones
• Colonización del catéter: de 1 a 14 ufc/placa, en el cultivo
semicuantitativo de su segmento distal. (algunos lo llaman contaminación)
• Infección asociada a catéter: 15 ó más ufc/placa, en cultivo
semicuantitativo del segmento distal. Suele ir acompañado de signos locales
o sistémicos de infección.
• Bacteriemia-fungemia asociada a catéter: 15 ó más ufc/placa, en el
cultivo semicuantitativo del segmento distal del catéter, aislando la misma
especie en hemocultivos, en ausencia de otro foco infeccioso identificable y
con cultivos (-) del líquido de infusión.
• Flebitis: dos o más de los siguientes síntomas-signos en el punto de
inserción del catéter: dolor, eritema, inflamación, exudado purulento o
cordón venoso palpable.
Vías intravasculares
• Al ingresar un paciente en la UCI, se registrará el lugar y la fecha de
inserción de todas las vías. Habitualmente, las vías intra vasculares de estos
pacientes han sido insertadas en el salón de anestesia o en el quirófano de
cirugía cardiaca antes de la intervención. En general, los enfermos traen:
vía central de 3 luces, por yugular interna. Vía arterial, por arteria radial.
Vías periféricas. Catéter de arteria pulmonar y ocasionalmente de aurícula
izquierda. Estas vías se mantendrán mientras sean útiles y no haya
síntomas-signos de infección, bacteriemia o fungemia asociada al catéter.
Vías venosas periféricas: pueden ser útiles para trasfusiones, infusión
rápida de volumen o medicación. En el paciente estable en el 2° día de
evolución, se retirarán, salvo orden expresa de lo contrario.
Vías arteriales: se mantendrán hasta lograda la estabilidad
hemodinámica y no sea necesaria monitorizar la TA ni la PaO2 por
gasometrías seriadas. Los criterios para cambiar vías arteriales son:
¾ Signos de isquemia distal o evidencia de microembolización.
¾ Sospecha de infección en el lugar de inserción.
¾ Hemocultivo (+) en muestra extraída después de la inserción, sin
evidencia de otra fuente infecciosa.
Catéter de arteria pulmonar: se actuará cuando haya:
¾ Problemas técnicos: si el introductor tiene menos de 3 días, se podrá
usar para cambiar el catéter. De lo contrario, el introductor será
cambiado también usando guía metálica.
¾ Sospecha de bacteriemia-fungemia asociada a catéter: Si el paciente
presenta fiebre de más de 38.3°C a las 48 horas de la inserción del
catéter, o se recibe un hemocultivo (+) después de la misma, el
catéter deberá ser reemplazado mediante cambio sobre guía, y se
cultivará la punta. Si el cultivo es (-), la nueva vía puede permanecer
insertada. Si es (+), se cambia nuevamente el catéter, usando nueva
punción. Siempre se usará nueva punción si existen signos de
inflamación en el lugar de inserción.
Los catéteres pueden ser cambiados sobre guía metálica sólo 1 vez.
Indicaciones absolutas de cambio o retirada de catéter de AP
• Hemocultivo (+) tras la inserción del catéter: cambio sobre guía y cultivo de
la punta.
• Signos de inflamación en el lugar de la inserción: cambio con nueva
punción.
• Problemas técnicos del catéter: cambio sobre guía.
• Monitorización no necesaria.
• Cultivo (+) de punta de catéter previo a cambiarlo sobre guía: cambio con
nueva punción.
• Fiebre (38.3°C) a las 48 horas de la inserción: cambio sobre guía y cultivo
de la punta.
En los pacientes que se precise monitorización hemodinámica durante más
de 4 días, se cambiará sobre guía el introductor y el catéter de AP si fueron
insertados en quirófano.
• Vías venosas centrales: las mismas consideraciones que para el catéter de
AP. Sin embargo, no hay fechas límite para su cambio.
Cultivos
Siempre que el paciente presente fiebre de más de 38.3°C pasadas 8 horas de la
intervención se obtendrán:
• Hemocultivos seriados (3) por 3 sitios de venipunción, separados por
intervalos de 20 minutos.
• Cultivo del broncoaspirado.
• Cultivo de vías
• Cultivos de exudados de cualquier localización.
• Urocultivo.
• Punción transesternal con jeringa y aguja si hay fuerte sospecha de
infección. Aunque suelen existir signos locales (dolor selectivo, inestabilidad
esternal, inflamación, exudación) no siempre están presentes.
Antibioterapia empírica
Los regímenes empíricos deben ser reevaluados después de 3 días de tratamiento.
La duración del tratamiento. Antibiótico será:
• 7 días para infección urinaria no complicada y 15 días para bacteriemias-
septicemias, 4 semanas en infección pulmonar grave (Pseudomona
aeruginosa. o Malph., SAMR) y 6 semanas en infección profunda de la
herida esternal.
• Sospecha de infección de herida esternal: vancomicina y amikacina.
• Sospecha de infección grave pulmonar: imipenem o meropenem más
amikacina. Si a las 72 h persiste la fiebre, añadir vancomicina.
Para considerar infección pulmonar grave debe existir:
Infección respiratoria baja:
¾ Infiltrado pulmonar nuevo o progresando.
¾ Secreciones traqueales purulentas.
Deterioro del intercambio gaseoso: PaO2/FIO2< 170 y necesidad de ARM
y PEEP > 7 cm H2O.
• Sepsis: fiebre o hipotermia., leucocitosis o leucopenia, patrón hemodinámico
hiperdinámico.
Cuando no existan criterios de gravedad se iniciará tratamiento con ceftazidima y
gentamicina.
ALTA DE LA UCI-CCV
La estadía promedio esperada para esta unidad de cuidados progresivos en
postoperatorio de cirugía cardiaca es de 48 a 72 horas.
La recuperación durante el periodo postoperatorio precoz después de la cirugía
cardiaca depende de las características operatorias específicas de la cirugía
cardiaca: el uso de anestesia prolongada con dosis altas de narcóticos, el by-pass
cardiopulmonar (BCP) con hipotermia sistémica y el clampaje de la aorta con una
isquemia miocárdica generalizada resultante.
El periodo crítico de la recuperación postoperatoria de la mayoría de los pacientes
cardiacos sometidos a cirugía, una vez que han salido del quirófano, comprende
las primeras 24 horas. Durante este tiempo ha de restablecerse la estabilidad
hemodinámica, disminuyendo y finalmente retirando, el soporte inotrópico; ha de
ser posible el destete de la ventilación mecánica y la extubación; el paciente
permitiría ser movilizado, y se habrá iniciado la tolerancia oral para reanudar la
administración por esa vía de los fármacos que precise. Tras las primeras 24 h y
sin ya soporte inotrópico, al paciente se le van retirando catéteres y vías, según
deje de precisarlos; si el drenado ha sido escaso (<300 mL/24 h) se retiran los
tubos de drenaje; de esta forma aproximadamente a las 36-48 h se puede
trasladar al paciente a la sala de postoperatorio.
Sin embargo es importante señalar que, tanto la población de pacientes sometidos
a procedimientos cardiacos como las técnicas quirúrgicas están cambiando. Si bien
la edad en el momento de la intervención y el deterioro de otros órganos y
sistemas es mayor en algunos casos -precisando además técnicas quirúrgicas mas
complejas que prolongan el tiempo de by-pass, anestesia y recuperación- otras
técnicas novedosas, denominadas mínimamente invasivas, disminuyen la
agresión quirúrgica sobre los enfermos, permitiendo extubación precoz con alta a
las 8-12 h de la UCI con menos complicaciones neurológicas y hemodinámicas y en
general mucho mas rápida recuperación.
Orden de desconexiones
• Ventilación mecánica. Generalmente se exige un mínimo de 4 horas de
asistencia respiratoria mecánica para garantizar una adecuada oxigenación
y ventilación y el destete se logra en la mayoría de los casos entre las 8 y
12 horas de postoperados hacia donde se encaminaran nuestros esfuerzos.
• La sonda nasogástrica se retira 30 minutos después de la retirada del tubo
endotraqueal, debiendo aspirarse primero antes de retirar y la sonda vesical
una vez que el enfermo esta extubado, conciente, con una buena función
renal se retira.
• La necesidad de soporte inotrópico y mecánico se logra retirar
generalmente en las primeras 24 a 48 horas. Una vez logrado el control de
la hemodinamia y la tensión arterial y la función respiratoria se normalicen
se procede a retirar la cateterización arterial, generalmente en las primeras
24 horas.
• Los drenajes toráxicos se retiraran por el cirujano cardiovascular si el
drenaje es < de 300 mL en 24 horas a las 24 horas o cuando el ritmo de
drenaje sea menor o igual a 10 mL x hora por 4 horas consecutivas
independientemente del tiempo de operado.
• Si el enfermo no ha presentado arritmias durante el postoperatorio y tiene
una buena función ventricular con una hemodinamia estable y no existen
condiciones que favorezcan la aparición de arritmias cardiacas se retiran los
electrodos de marcapasos a las 72 horas, debiendo realizarse un
ecocardiograma de control al otro día.
EVALUACIÓN Y CONTROL
ticas que son necesarias aplicar, con especial referencia al tratamiento quirúrgico,
señalando el pronóstico en cada caso. Aplicar el consentimiento informado.
Bibliografia