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Reitora
Nilcéa Freire
Vice-Reitor
Celso Pereira de Sá
Diretor
João Regazzi Gerk
Vice-Diretora
Jane Dutra Sayd
Organizadores
Autores
Alberto Beltrame
Angela Maria Meira de Vasconcellos
Gilvânia Westin Cosenza
Heloiza Machado de Souza
Lúcia de Fátima Nascimento de Queiroz
Maria Helena Carvalho Brandão Oliveira
Marizete Almeida Silva
Paulo Henrique Ferreira de Melo
Renilson Rehem de Souza
Tereza Cristina Lins Amaral
Rio de Janeiro
Universidade do Estado do Rio de Janeiro - UERJ
Instituto de Medicina Social – IMS
2003
Revisão
Ana Sílvia Gesteira
Capa
Raphael Neto
Colaboração Técnica
Tania França
Thereza Varella
Valéria Dias Mattos
Bibliografia
ISBN 85-89752-02-X
CDU 614(81)
SOBRE OS AUTORES
Alberto Beltrame
Médico. Mestre em Administração em Saúde pelo Instituto de Medicina
Social da UERJ. Ex-Diretor da Rede de Serviços de Saúde do Ministério
da Saúde.
1
O mestrado profissional é uma modalidade de especialização strictu sensu cuja finalidade é
formar profissionais não necessariamente ligados à carreira de docência e pesquisa. Visa à
qualificação e produção de conhecimentos aplicados em áreas específicas. É credenciado
pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Ensino Superior do Ministério da Educação (CAPES).
1. INTRODUÇÃO
A Constituição Federal brasileira de 1988 redefiniu o modelo de pro-
teção social adotando o conceito de Seguridade Social, integrada pelo
conjunto das ações referentes a saúde, previdência e assistência social.
No campo das políticas sociais, é dever do Estado assegurar a todos os
cidadãos o direito à educação e à saúde (Brasil, 1988). Para assegurar
esse direito, na área da saúde, a Constituição determinou a implantação
do Sistema Único de Saúde (SUS), estruturado de forma descentralizada,
hierarquizada e regionalizada, de acesso universal.
Embora o parágrafo único do art. 198 da Constituição Federal defina
que “o Sistema Único de Saúde será financiado, nos termos do art. 195,
com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos estados,
do Distrito Federal e dos municípios, além de outras fontes”, tem
havido, ao longo do processo de implantação do SUS, ênfase na partici-
pação da União. Parte-se do pressuposto de que esse entendimento tem
influenciado de forma decisiva o processo de implantação do SUS.
Um dos fatores determinantes desse entendimento é, provavelmente,
o papel desempenhado pelo Instituto Nacional de Assistência Médica da
Previdência Social (INAMPS), por meio do Programa de Desenvolvimento
de Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde nos Estados (SUDS),
no período imediatamente anterior à aprovação da Lei nº 8.080 e que
continuou no início da implantação do SUS. O SUDS foi uma iniciativa do
próprio INAMPS, no sentido de universalizar sua assistência, que até
então beneficiava apenas os trabalhadores da economia formal e seus
dependentes.
Na análise deste processo, é importante destacar que o SUS come-
çou a ser implantado por meio de uma estratégia que buscou dar caráter
universal à cobertura das ações de saúde, até então proporcionada pelo
INAMPS para seus beneficiários.
A nossa hipótese é que, ao se adotar a lógica de um “INAMPS uni-
versal” sobre um modelo de federalismo que não define claramente os
limites entre seus entes, determinou-se o modelo de financiamento que,
por sua vez, determinou a estratégia de organização do novo sistema.
2. METODOLOGIA
O objeto deste estudo – o financiamento e a divisão de responsabili-
dades entre os níveis de governo no processo de implantação do Sistema
Único de Saúde – é histórico porque se desenvolve numa sociedade
humana, que existe em determinado espaço, cuja formação social e confi-
guração são específicas. De acordo com Minayo (1994), vivem o presente
marcado pelo passado e projetado para o futuro, num embate constante
entre o que está dado e o que está sendo construído. É uma questão
social, pois a provisoriedade, o dinamismo e a especificidade são suas
características fundamentais.
O trabalho foi desenvolvido como um estudo exploratório que,
segundo Gil (1996), tem como objetivo proporcionar maior familiarida-
de com um problema, com vistas a torná-lo mais explícito ou a construir
hipóteses. Frente à necessidade de considerar diversos aspectos relati-
vos ao nosso objeto de estudo e objetivos, e que dizem respeito a sua
implantação e financiamento, entendemos que esse tipo de pesquisa é
bastante flexível e possibilitou a construção da nossa hipótese.
3. ANÁLISE E RESULTADOS
Tabela 1
Desigualdades Regionais na Assistência Médica (Brasil, 1986)
Tabela 2
Distribuição do Quantitativo de AIH por UF (Brasil, 1991)
tudo que se dispôs até hoje no Brasil”. A questão é que fazer tal afirma-
tiva não resolve o problema criado com a decisão política de adotar a
lógica de financiamento e a estrutura operacional do INAMPS como base
para a implantação do SUS.
No seu item 2, O Financiamento do SUS – Assistência à Saúde, a
NOB-SUS 92 estabelece: “A partir do corrente exercício, tais recursos
estarão alocados no Fundo Nacional de Saúde, permanecendo o
INAMPS, ainda, mas tão-somente, neste ano de 1992, atuando como via
de repasse aos estados, Distrito Federal e municípios.” Aqui se eviden-
cia o dilema vivido pelos gestores federais do SUS, à época, de conse-
guir implantar um sistema novo sobre as velhas estruturas remanescen-
tes do INAMPS.
No subitem 2.1.2, do item 2.1, Financiamento das Atividades Hospitala-
res, define que “o quantitativo de Autorização de Internação Hospitalar –
AIH, será proporcional à população...”. Porém, pelo menos do ponto de
vista formal, esta decisão não foi posta em prática. No subitem 2.2.3, do
item 2.2, Financiamento das Atividades Ambulatoriais, estabelece que “a
Unidade de Cobertura Ambulatorial (UCA), destinada a definir os valores a
serem repassados aos estados, Distrito Federal e municípios, é fixada atra-
vés de Resolução da Secretaria Nacional de Assistência à Saúde/MS, consi-
derando a classificação dos estados dentro dos seguintes critérios: popula-
ção, capacidade instalada, complexidade da rede, desempenho financeiro
em 1991 e desempenho da auditoria estadual no ano anterior”. Estabelece
os critérios para repasse dos recursos para os municípios, nos seguintes
termos: “Para receberem os recursos, de forma regular e automática, para a
cobertura das ações e serviços de saúde, conforme estabelecido na Lei
nº 8.242/90, os municípios deverão contar com:
Tabela 3
Limites financeiros anuais e respectivo valor per capita por UF (Brasil, 1994)
Tabela 4
Limites financeiros anuais e respectivo valor per capita por região (Brasil, 1994).
Tabela 5
Teto financeiro anual e valor per capita - atenção básica (Brasil, 1997 e 1998)
Fonte: SE/MS.
Tabela 6
Teto financeiro anual e valor per capita da atenção básica, por uf (Brasil, 1998) -
(Em R$ 1,00)
Fonte: Portarias/MS.
Tabela 7
Evolução dos valores per capita da atenção básica por UF (Brasil, 1997 a 2001)
Fonte: SE/MS.
das ações e serviços de saúde, sendo que sua entrega obedecerá aos
prazos e condições estabelecidos para as transferências de que trata o art.
159 da Constituição federal”.
Em setembro de 2000, foi aprovada a Emenda Constitucional 29 (EC-
29), que determina a vinculação de receitas dos três níveis para o sistema
e define que até o exercício financeiro de 2004, a União deverá aplicar:
Quadro 1
Indicadores de evolução da descentralização no SUS - posição no final de cada
exercício – 1997/2001
No âmbito do financiamento:
Tabela 8
INAMPS x SUS - a superação das desigualdades na distribuição regional dos recur-
sos para a assistência saúde (Brasil, 1986 a 2001)
Fonte: SAS/MS
2001 (com 7,5% da população), recebe 6,46% desse total. Por outro lado,
a Região Sudeste, que em 1986 recebia 59,28% do total dos recursos
destinados aos estados, em 2001 recebe 44,38% desse total.
A Tabela 9 apresenta o comparativo entre os valores financeiros
anuais e respectivos per capita por região em 1994 e em 2001. Compara
ainda o per capita de cada região com o per capita do Brasil. Enquanto
que em 1994, o valor menor per capita, que era da Região Norte,
correspondia a 64,7% do per capita nacional, em 2001 passou a
corresponder a 85,8%. Enquanto isso, o valor per capita da Região Nor-
deste passou de 80,5% do per capita nacional, em 1994, para 96%, em
2001. Por outro lado, o valor per capita da Região Sudeste, que em 1994
correspondia a 115% do per capita nacional, em 2001 passou a
corresponder a 104,2%. E o valor per capita da Região Sul, que
correspondia a 110,1% do per capita nacional, em 2001 passou a 103,8%.
Tabela 9
Comparativo dos limites financeiros anuais, respectivos valores per capita e
proporção em relação ao per capita nacional, por região (Brasil, 1994 a 2001)
Fonte: SAS/MS.
Tabela 10
Limites financeiros anuais, população e respectivo valor per capita, por região
(Brasil, 2001)
Fonte: SAS/MS.
Tabela 11
Habilitação dos municípios brasileiros, por estado, na NOB-SUS 01/96. Situação
em dezembro de 2001
Quadro 2
Habilitação dos estados e Distrito Federal na NOB-SUS 01/96. Situação em
dezembro de 2001
PROCESSO DE HABILITAÇÃO
Em muitos casos, a habilitação ocorreu de forma cartorial. O proces-
so de habilitação dos estados nem sempre apresentou relação direta
com a capacidade efetiva da Secretaria de Estado da Saúde de exercer
todas as suas funções gestoras.
A maciça habilitação dos municípios em Gestão Plena da Atenção
Básica representou um avanço do ponto de vista da responsabilização
de milhares de gestores municipais e aumento da eqüidade na alocação
de recursos por meio da implantação do PAB, mas não assegurou a
qualidade e efetividade da atenção básica em todos esses municípios,
nem foi suficiente para garantir o acesso dos cidadãos aos demais
níveis de atenção.
A habilitação em Gestão Plena do Sistema Municipal, por sua vez,
representou um avanço para centenas de municípios, que passaram a
dispor de maior autonomia de gestão; por outro lado, não foi suficiente
para assegurar sua inserção no Sistema Estadual de Saúde e seu papel
na garantia do atendimento às populações referidas de outros municípios
com menor capacidade assistencial.
FINANCIAMENTO DO SISTEMA
Mesmo com o avanço que significou a implantação do PAB e os
esforços para reduzir as desigualdades regionais na alocação dos recur-
sos federais para a assistência de média e alta complexidades, a alocação
dos recursos financeiros permanecia, em parte, vinculada à lógica da
oferta. No âmbito dos estados, os critérios adotados para a distribuição
de recursos entre os municípios eram, em geral, pouco explícitos.
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
implantação do SUS. Tem sido usada com freqüência para uma aliança
entre o CONASEMS e o CONASS, em busca de mais recursos.
Por fim, entendemos que, embora a implantação da NOAS signifi-
que grande avanço na implantação do SUS, não será suficiente para
resolver todos os problemas existentes. Dessa forma, torna-se indispen-
sável a celebração de um novo pacto político entre as três esferas de
governo que finalmente conclua a fase de transição que já se arrasta há
mais de dez anos.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALMEIDA, C. M.. Novos modelos de reforma sanitária: bases
conceituais e experiências de mudança: política de saúde e inovação
institucional. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1996.
________. Reforma do Estado e reforma de sistemas de saúde:
experiências internacionais e tendências de mudanças. Revista
Ciência e Saúde Coletiva . Rio de Janeiro, v. 4, n. 2, 1999.
ANDRADE, L. O. M. SUS passo a passo: gestão e financiamento. São
Paulo: Hucitec, 2001.
GIL, A. C. Como elaborar projetos de pesquisa . São Paulo: Atlas, 1996.
BRASIL. Ministério da Saúde. Descentralização das ações e serviços de
saúde: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei. Brasília: Ministério
da Saúde, 1993.
1. APRESENTAÇÃO
Este artigo apresenta a análise de instrumentos criados para
operacionalizar a estratégia de descentralização do Sistema Único de
Saúde (SUS), enfocando especialmente a divisão de responsabilidades
que se estabeleceu entre estados e municípios. O objetivo é contribuir
com o debate sobre as perspectivas da construção/reorganização do
Sistema de Saúde brasileiro que se estabelece nas relações
interinstitucionais, interníveis e interserviços no processo de
descentralização. O ângulo adotado para examinar as relações entre
estados e municípios é a avaliação dos pactos interesferas governamen-
tais mediados direta ou indiretamente pelas Normas Operacionais.
Assim, o presente artigo limita-se à análise dos posicionamentos de
estados e municípios frente às normas operacionais e das distintas con-
figurações de pactos interesferas governamentais resultantes da adesão
ou não a essas normas no período 1993-2002. Nessa perspectiva, foram
analisados pactos de gestão estabelecidos entre estados e municípios
durante a vigência da NOB-SUS 01/96, sendo analisados, também, os
argumentos utilizados pelos gestores estaduais para manutenção, sob
sua gestão, de alguns serviços em municípios habilitados em Gestão
Plena do Sistema Municipal (GPMS). O artigo discute, ainda, como a
Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS), reeditada em 2002,
busca a superação de problemas ocasionados pelos chamados pactos
desorganizativos no SUS. À guisa de conclusão, são apresentadas as
considerações e indicados os estudos complementares que os resulta-
dos do estudo sugerem1 .
2. INTRODUÇÃO
A Constituição Federal de 1988 estabeleceu os princípios do SUS de
universalidade no acesso, integralidade da assistência e eqüidade na
distribuição dos serviços, com garantia de quantidade e qualidade para
1
A autora coordenou o Departamento de Descentralização da Gestão da Assistência (DDGA/
SAS/MS) no período de fevereiro de 2001 a fevereiro de 2003.
Quadro 1
Aspectos formais das normas operacionais
o que não quer dizer que alterações nas normas não ocorram mediante
portarias do ministro. Exemplos desse caso são as alterações relativas à
composição dos tetos financeiros dos estados, modificando a definição
de tetos financeiros estabelecida pela NOB-SUS 01/96. Pode ocorrer,
ainda, que algumas determinações contidas nas regulamentações fiquem
esquecidas, sem regulamentação posterior e nunca serem implantadas,
como ocorreu com o Incentivo de Valorização de Resultados (IVR).
Atores mais críticos do processo de descentralização têm apontado
algumas questões quanto à pertinência da continuidade da regulamen-
tação do SUS e, principalmente, da descentralização por normas
operacionais. É provável que no futuro esse instrumento seja superado.
Entretanto, qualquer alteração na sistemática certamente deverá incor-
porar o aprendizado trazido pelo amplo debate entre gestores quando
da negociação e implementação das normas operacionais.
Gráfico 1
Distribuição dos recursos federais para o custeio da assistência, por modalidade
pagamento. Brasil, 1994 a 2001
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Fonte: DDGA/SAS/MS
Gráfico 2
Distribuição percentual dos recursos financeiros para assistência hospitalar e
ambulatorial, em municípios habilitados em GPSM, segundo gestão. Compe-
tência 2001.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
AC SC PI ES AM GO RS RO RJ PA MG PR MS MA AL MT BA SP RN PB T O CE AP RR PE SE
Fonte: DDGA/SAS/MS.
Gráfico 3
Distribuição percentual dos recursos financeiros para assistência hospitalar, em
municípios habilitados em GPSM, segundo gestão. Competência 2001
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
AC ES GO PI RS SC RN MS MT MG PR AM RO RJ PA AL PB MA BA SP CE TO PE SE RR AP
Fonte: DDGA/SAS/MS.
Gráfico 4
Distribuição percentual dos recursos financeiros para assistência ambulatorial,
em municípios habilitados em GPSM. Segundo gestão, 2001
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
AC SC AM PI ES RO GO RJ PA RS MG PR MA MS AL AP SP BA MT RR T O CE PB RN PE SE
Fonte: DDGA/SAS/MS.
Gráfico 5
Proporção do gasto com internação de alta complexidade ambulatorial nos mu-
nicípios analisados2 segundo gestão. Competência 2001
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Recife
Vitória da Conquista
Belo Horizonte
Boa Vista
Teresina
Porto Alegre
São Luis
Manacapuru
Campo Grande
Goiânia
Senador Guiomard
Maceió
Fortaleza
Rio de Janeiro
Ji-Paraná
Santana
Natal
Aracaju
Cuiabá
João Pessoa
Curitiba
Basília
Joinville
Belém
Linhares
Palmas
Campinas
Fonte: DDGA/SAS/MS.
2
As capitais, quando habilitadas em GPSM; nos estados em que isto não ocorre, o maior
município habilitado em GPSM.
Gráfico 6
Proporção do gasto com internação de alta complexidade hospitalar nos municípios
analisados3 segundo gestão. Competência 2001
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Recife
Vitória da Conquista
Belo Horizonte
Boa Vista
Teresina
Porto Alegre
São Luis
Manacapuru
Campo Grande
Goiânia
Senador Guiomard
Maceió
Fortaleza
Rio de Janeiro
Ji-Paraná
Santana
Natal
Aracaju
Cuiabá
João Pessoa
Curitiba
Basília
Joinville
Belém
Linhares
Palmas
Campinas
Fonte: DDGA/SAS/MS.
3
As capitais, quando habilitadas em GPSM; nos estados em que isto não ocorre, o maior
município habilitado em GPSM.
Quadro 2
Gestão dos recursos financeiros para a assistência ambulatorial no SUS, segundo
natureza jurídica dos prestadores, por municípios selecionados4. Competência 2001
Fonte: DDGA/SAS/MS.
4
As capitais, quando habilitadas em GPSM; nos estados em que isto não ocorre, o maior
município habilitado em GPSM.
Quadro 3
Gestão dos recursos financeiros para a assistência hospitalar no SUS, segundo
natureza jurídica dos prestadores, municípios selecionados5 . Competência 2001
Fonte: DDGA/SAS/MS.
5
As capitais, quando habilitadas em GPSM; nos estados em que isto não ocorre, o maior
município habilitado em GPSM.
Gráfico 7
Proporção do gasto com internações nos municípios analisados6 segundo proce-
dência do paciente e gestão. Competência 2001
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Recife
Belo Horizonte
Boa Vista
Teresina
Manacapuru
Vitória da Conquista
Fortaleza
Ji-Paraná
Maceió
Goiânia
Senador Guiomard
Porto Alegre
Santana
São Luis
Aracaju
Campo Grande
Cuiabá
Rio de Janeiro
Joinville
Curitiba
Basília
João Pessoa
Natal
Belém
Linhares
PacientePaciente
de Fora -de Fora - Gestão
Gestão Municipal PacientePaciente
de Fora-de Fora- Gestão
Gestão Estadual
MunicipalMunicipal EstadualEstadual
PacientePaciente Residente
Residente - Gestão- Municipal
Gestão PacientePaciente Residente
Residente - Gestão- Gestão
Estadual
MunicipalMunicipal EstadualEstadual
Fonte: DDGA/SAS/MS.
6
As capitais, quando habilitadas em GPSM; nos estados em que isto não ocorre, o maior
município habilitado em GPSM.
Gráfico 8
Percentual de municípios habilitados em GPSM, de acordo com o porte
populacional, 2001
Fonte: DDGA/SAS/MS.
7
Em dezembro de 2002, quinze estados encontravam-se habilitados na NOAS-SUS: quatorze
na gestão plena do sistema estadual (PA, MS, MT, GO, DF, PR, SC, RJ, CE, AL, SE, PB, MG e RS)
e um na gestão avançada do sistema estadual (AP). Os estados, ao pleitearem a habilitação,
devem encaminhar o cronograma de ajuste do comando único no estado aprovado pela CIB
e CES respectivos. Esse instrumento busca superar a divisão de comando nos municípios
habilitados em GPSM pela NOB-SUS 01/96. Em alguns estados, os ajustes estão sendo feitos
(CE, MS e PB). Entretanto, em alguns estados, onde as partilhas de responsabilidades existiam
com força sustentada pela participação estadual na gestão de prestadores, em municípios
habilitados em GPSM, estes não se habilitaram. Por outro lado, em alguns estados habilitados a
questão do comando já estava superada e o entendimento era de que o comando sobre os
prestadores deveria ficar com os municípios habilitados em GPSM. Nestes estados o ajuste foi
possível, o que representa menor esforço (RJ, MG, PR e SC).
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente trabalho procurou conjugar uma avaliação dos
determinantes locais com aqueles definidos pelo governo central,
objetivando, em primeiro lugar, proceder a uma análise realista da
diversidade dos processos de descentralização em curso. E, em
segundo lugar, buscar associar um conjunto de condições afetas à
capacidade de planejamento e gestão e do porte dos municípios com
variáveis de cobertura e gastos com assistência à saúde, no sentido
de conferir uma base empírica às categorizações dos pactos de ges-
tão de assistência à saúde.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Pesquisa de Avaliação da Gestão Plena
do Sistema Municipal. Coordenação de Ana Luiza d‘Ávila Viana.
Brasília. 2002 Disponível em: www.saude.gov.br/sas/ddga/
homeddga.htm (Estudos e Projetos). Acessado em maio 2003.
BRASIL. Ministério da Saúde. “Norma Operacional Básica do Sistema
Único de Saúde”. Brasília, 1991.
BRASIL. Ministério da Saúde. “Norma Operacional Básica do Sistema
Único de Saúde”. Brasília, 1992.
BRASIL. Ministério da Saúde. “Descentralização das Ações e Serviços de
Saúde: a Ousadia de Cumprir e Fazer Cumprir a Lei”. Brasília, 1993.
BRASILMinistério da Saúde. “Norma Operacional Básica do Sistema
Único de Saúde”. Brasília, 1993.
BRASIL. Ministério da Saúde. “Norma Operacional Básica do Sistema
Único de Saúde”. Brasília, 1996.
BRASIL. Ministério da Saúde. “Norma Operacional da Assistência à
Saúde Sistema Único de Saúde”. Brasília, 2001.
BRASIL. Ministério da Saúde. “Norma Operacional da Assistência à
Saúde Sistema Único de Saúde”. Brasília, 2002.
ELIAS, P. E. Afinal, de que descentralização falamos? Ciência e Saúde
Coletiva, v. 6, n. 2, p. 310-312, 2001.
LEVCOVITZ E.; LIMA, L. D.; MACHADO, C .V. Política de saúde nos anos
90: relações intergovernamentais e o papel das Normas Operacionais
Básicas. Ciência e Saúde Coletiva v. 6, n. 2, p. 269-291, 2002.
PIOLA, S. F.; BIASOTO JR., G. Financiamento do SUS nos anos 90. In:
NEGRI, B.; DI GIOVANNI, G. (Org.). Brasil: Radiografia da Saúde.
Campinas: Unicamp, 2001.
TEIXEIRA, C. F.; PAIM, J. S.; VILLASBÔAS, A. SUS: modelos
assistenciais e vigilância à saúde. In: ROZENFELD, S. (Org.).
Fundamentos da vigilância sanitária . Rio de Janeiro: Fiocruz, 2000.
1. INTRODUÇÃO
Este ensaio aborda alguns aspectos relacionados ao processo de
descentralização da gestão da assistência e de sua tradução concreta, a
transferência de recursos e responsabilidades gestoras para estados e mu-
nicípios no estágio atual de consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS).
A partir do caso do estado do Tocantins, são discutidas as condições
de implantação de um dos modelos de descentralização da gestão da
assistência identificados no país, decorrentes do processo desencadea-
do a partir da promulgação da Constituição Federal de 1988 e da publi-
cação das quatro Normas Operacionais Básicas (NOB-SUS), editadas
entre 1991 e 1996, e da Norma Operacional da Assistência (NOAS-SUS),
nas suas duas versões, 01/2001 e 01/2002.
Neste sentido, foram analisadas variáveis relacionadas ao processo
de criação de capacidade gestora no nível subnacional e às estratégias
de enfrentamento de dificuldades na formulação descentralizada de
políticas e no exercício estadual das funções gestoras setoriais.
A proposta consiste em focalizar as especificidades do caso brasilei-
ro e as formas de condução do processo de descentralização setorial, a
partir das questões: que sistema de saúde tem resultado do confronto
entre as normas setoriais e o cotidiano institucional e político do país?
Qual sua tradução prática nas instituições gestoras e assistenciais? Quais
resultados tangíveis do processo de descentralização podem ser identi-
ficados nas estruturas gestoras estaduais?
Foram estudadas condições contextuais consideradas relevantes na
constituição da feição que o processo de descentralização da saúde tem
assumido no âmbito local, visando, a partir do caso estudado, a atender
aos seguintes objetivos:
Quadro 1
Características básicas dos modelos de descentralização da assistência identificados
no país em 1995
2
O processo de elaboração deste estudo encontra-se descrito detalhadamente em Levcovitz
(1997) e resultou de contatos realizados com as SES, relatórios apresentados pelas CIB e nos
registros obtidos a partir dos debates realizados nos Encontros Macrorregionais das SES com
a SAS/MS, ocorridos a partir de 1995. O documento elaborado como produto final, de caráter
analítico, foi submetido à CIT e ao CNS.
3
Posteriormente, resultou na formulação e contratação do Projeto de Reforço à Reorganização
do SUS – o REFORSUS.
4
NOB: “Instrumentos de regulação do processo de descentralização, que tratam eminentemente
dos aspectos de divisão de responsabilidades, relações entre gestores e critérios de transferência
de recursos federais para estados e municípios” (Levcovitz et al., 2001).
5
Neste sentido, contribui a existência de algumas áreas indígenas localizadas no interior do
estado. Apesar das sucessivas ações de extermínio praticadas contra esses povos na região, ao
longo dos últimos séculos, remanescem as seguintes tribos: os apinajés, no extremo norte; os
carajás, javaés e tapirapés, na Ilha do Bananal e no sudoeste; os guaranis, em Araguaína; os avá-
canoeiros, os craôs e xerentes, dispersos por seu território (Póvoa, 1999).
Mapa 1
Distribuição populacional do estado, conforme porte populacional dos muni-
cípios. Ano: 2001.
6
O Secretário de Estado ao qual se refere o estudo foi exonerado em outubro de 2002
7
Almas, Barrolândia, Gurupí, Formoso do Araguaia, Itacajá, Nazaré, Palmas, Palmeirópolis e
Paranã. Dos três municípios do estado com população superior a 50 mil habitantes, apenas
Araguaína (115.900 habitantes) permanece habilitado em Gestão Plena da Atenção Básica
pela NOB-SUS 01/96.
Tabela 1
AIH pagas por tipo de gestão. Período: 1997-2002
8
SAI e SIH/SUS, Tabnet, DATASUS, www.datasus.gov.br.
9
Depoimento colhido por ocasião do diagnóstico inicial da situação da descentralização no
estado (Brasil, 2000).
10
Houve uma tentativa de habilitação em gestão plena do sistema estadual pela NOB 01/96,
em novembro de 1998, que não foi aprovada por terem sido identificadas falhas na estruturação
das áreas de controle, avaliação e auditoria.
Tabela 2
Evolução das transferências federais, por modalidade. Período: 1997-2001
Gráfico 1
Produção ambulatorial, por tipo de prestador. Ano: 2001
8,6% 1,1% 1,9% 2,4%
11,1%
48,7% 26,2%
Gráfico 2
Produção hospitalar, por tipo de prestador. Ano: 2001
48,7% 14,1%
11
O Convênio com o governo cubano prevê ainda intercâmbio acadêmico, com a ida de
estudantes de graduação e pós-graduação para cursarem medicina e mestrado em saúde pública
(37 mestrandos), com área de concentração em epidemiologia, em Cuba e assessoramento nas
áreas de nutrição, epidemiologia, saúde pública e saúde da família, na SESAU.
12
Crescimento percentual (264%) superior ao verificado na Região Norte (171%) e no
país (139%).
13
Na Região Norte, o Amapá não possui serviços de radioterapia, quimioterapia e
hemodinâmica; o Acre não dispõe de serviços de radioterapia e hemodinâmica e o estado de
Roraima não possui serviços de quimio e radioterapia.
14
Localizados nos municípios de Araguaçu, Araguaína, Arapoema, Arraias, Augustinópolis,
Dianópolis, Guaraí, Miracema, Palmas, Paraíso, Porto Nacional, Xambioá e Gurupi.
15
Vale destacar que havia excesso de internações no período que antecedeu o estudo, com
percentuais de internações iguais a 11,7% (1992); 10,8% (1993); 9,8% (1994); 9,11%
(1995) e 8,6% (1996).
Tabela 3
Freqüência e gastos com internações de pacientes não residentes no estado do
Tocantins. Anos: 1997-2001
16
SIH/SUS, Tabnet, DATASUS, www.datasus.gov.br
17
Termo denominado de “Carta de São Luís”, de 22/01/98 (Tocantins, 2000).
18
A proposta original da SES, que não se consolidou, previa a transferência do gerenciamento
das unidades hospitalares de menor resolutividade para os municípios.
Quadro 2
Principais especificidades da descentralização do sistema de saúde brasileiro sob
as NOBs e sua situação no Tocantins, 2001
Quadro 3
Conflitos entre as informações fornecidas pela equipe gestora da SESAU e o
diagnóstico realizado pelo MS em 2000
Quadro 4
Conflitos e consensos existentes entre os objetivos específicos da NOAS-SUS 01
e a modalidade de gestão praticada no Tocantins em 2001
19
Caracterizado pela gerência de unidades públicas de maior complexidade pela SES; gestão
do sistema de referência intermunicipal pela SES; gestão da rede básica e hospitais de menor
complexidade pelas SMS; parceria entre SES e SMS para co-gestão do sistema, segundo nível
de complexidade dos serviços assistenciais, que definiam a gestão para os estados de Tocantins,
Alagoas, Ceará, Pernambuco e Rio Grande do Sul.
20
Caracterizado pela gestão do sistema descentralizado para as SMS; gerência dos serviços
localizados no município pela SMS; forte participação da SES na coordenação intermunicipal
(nível regional); referência da clientela entre municípios acordada entre as SMS, com
intermediação da SES, que definam a gestão nos estados de Minas Gerais e Paraná.
21
O impacto da qualificação regional sobre os recursos financeiros transferidos ao estado
seria de R$ 0,86 per capita, totalizando R$ 1.012.495 apenas para o financiamento do EPM-
1, aos quais serão acrescidos os recursos relativos ao financiamento do Piso de Atenção Básica
Ampliado (PAB-A).
Quadro 5
Níveis assistenciais ambulatoriais definidos na primeira versão do PDR do estado
do Tocantins, 2001
Quadro 6
Níveis assistenciais hospitalares definidos na primeira versão do PDR do estado
do Tocantins, 2001
22
Houve alguns equívocos na equipe condutora da SESAU quanto aos procedimentos que
estariam contemplados nos primeiros níveis assistenciais, que parecem estar sendo corrigidos
na discussão da PPI estadual, em processo de elaboração.
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Serão feitas aqui algumas considerações sobre questões formuladas
na elaboração deste estudo que estiveram, de forma subjacente, inte-
gradas ao cenário de sua construção. Cabe, deste modo, realizar um
balanço que revele os achados relativos ao confronto estabelecido en-
tre os conteúdos dos textos normativos do SUS e o impacto no contexto
político-institucional do estado do Tocantins.
Inicialmente, é importante registrar que, embora o estudo tenha sido
conduzido num estado cujo modelo de gestão se destaca pelas dificul-
dades de avançar na descentralização preconizada nos textos normativos
do SUS, os achados podem ser considerados animadores. Neste senti-
do, um primeiro destaque se refere ao fato de que, em contexto no qual
predominam circunstâncias estruturais e político-institucionais conside-
radas desfavoráveis à implantação do SUS, como no caso analisado, a
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descentralização com eqüidade no acesso. Série A. Normas e Manuais
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Acesso em fevereiro de 2002.
2. METODOLOGIA
3. RESULTADOS
Tabela 1
Dados comparativos dos estabelecimentos de saúde, por regime de atendimen-
to e entidade mantenedora - Brasil,1976/1999
Gráfico 1
Incremento percentual de estabelecimentos de saúde. Brasil e Grandes Regiões,
entre 1992 e 1999.
35,0% 32,20%
30,0%
24,10%
25,0%
20,0% 17,80%
15,0% 13%
9,00%
10,0%
5,0%
0,0%
Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul-2% Centro Oeste
-5,0%
Brasil e Regiões
Gráfico 2
Incremento percentual de estabelecimentos de saúde por Unidade. Brasil,
Região Norte, 1992 - 1999.
80,0%
70,0% 67,10%
60,0% 57,20%
50,0%
40,50%
40,0%
32,20%
28,60% 29,90%
30,0% 24,50%
20,0% 13,00%
10,0% 5,50%
0,0%
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Gráfico 3
Incremento percentual de estabelecimentos de saúde por Unidades Federadas.
Brasil, Região Nordeste, 1992 - 1999.
70,0% 65,10%
60,0%
50,0%
40,0% 34,20%
30,0% 24,10%
21,10%
17,80% 19,30% 18,70%
20,0% 13,00%
9,60% 11,20%
6,80%
10,0%
0,0%
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Gráfico 4
Incremento percentual de estabelecimentos de saúde por Unidades Federadas.
Brasil, Região Sudeste, 1992 - 1999.
25,0%
19,20%
20,0%
15,0% 13,10%
13,00%
10,0% 9,00%
5,30%
5,0%
0,70%
0,0%
Brasil Região Sudeste Minas Gerais Espírito Santo Rio de Janeiro São Paulo
Brasil, Região, Unidades Federadas
Gráfico 5
Incremento percentual de estabelecimentos de saúde por Unidades Federadas.
Brasil, Região Sul, 1992 - 1999.
15,0% 13,00%
10,0% 9,00%
7,70%
5,0%
1,40%
0,0%
Brasil Região Sul Paraná Santa Catarina Rio Grande do Sul
-5,0%
-10,0%
-15,0% -13,10%
Gráfico 6
Incremento percentual de estabelecimentos de saúde por Unidades Federadas.
Brasil, Região Centro Oeste, 1992 - 1999.
35,0%
30,50%
30,0%
25,0% 22,70%
20,0% 17,80%
15,0% 13,00%
10,0%
5,0% 2,10%
-1,30%
0,0%
Brasil Região Centro Mato Grosso do Mato Grosso Goiás Distrito Federal
Oeste Sul
-5,0%
Brasil, Região, Unidades
Federadas
Gráfico 7
Estabelecimentos de saúde sem internação, taxa por 10.000 habitantes. Brasil e
Grandes Regiões, 1999.
3,50
3,07
3,00
2,75
2,5 2,5
2,50 2,25
2,13
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1,50
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Brasil Região Norte Região Nordeste Região Sudeste Região Sul Região Centro
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Brasil e Regiões
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1,00
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4,00
5,00
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Estabelecimentos de saúde sem internação, taxa por 10.000 habitantes. Unidades
Estabelecimentos de saúde sem internação, taxa por 10.000 habitantes. Unidades
GESTÃO D E S I S T E M A S DE S A Ú D E
Gráfico 10
Estabelecimentos de saúde sem internação, taxa por 10.000 habitantes. Unidades
Federadas, Regiões Metropolitanas e Capitais - Brasil, Região SE, 1999.
4,00 3,69
1,88
2,00 1,71
1,47 1,46 1,41
1,36
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1,00
0,50
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Gráfico 11
Estabelecimentos de saúde sem internação, taxa por 10.000 habitantes. Unidades
Federadas, Regiões Metropolitanas e Capitais - Brasil, Região Sul, 1999.
6,00
4,86
5,00
4,00 3,48
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Taxa
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Gráfico 12
Estabelecimentos de saúde sem internação, taxa por 10.000 habitantes. Unidades
Federadas, Regiões Metropolitanas e Capitais - Brasil, Região CO, 1999.
4,00
3,45
3,50
3,00
2,56
2,5
2,41
2,50
2,25
2,13
Taxa
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Brasil Região Mato Campo Mato Cuiabá Goiás Goiânia Distrito Brasília
Centro Grosso Grande Grosso Federal
Oeste do Sul
Brasil, Região Centro Oeste, Unidades Federadas e Capitais
Gráfico 13
Estabelecimentos de saúde sem internação, taxa por 10.000 habitantes. Unidades
Federadas - Brasil, 1999.
7,00
6,06
5,69
6,00 5,47
5,00
4,05
3,68 3,69 3,66
4,00 3,48 3,45
Taxa
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3.3.1. BRASIL
As pessoas que procuraram algum serviço de saúde foram atendidas
em sua grande maioria (98%). Dentre estas, 35,8% tinham cobertura de
plano de saúde, sendo que o atendimento através do mesmo foi feito
para 26,8% das pessoas, enquanto 15,8% pagaram pelo atendimento e
49,3% foram atendidos através do SUS. O percentual de atendimento
através do SUS foi o maior para todos os motivos da procura. O atendi-
mento foi avaliado como muito bom ou bom por 86,2% das pessoas,
independentemente da forma do atendimento (plano, pagamento dire-
to ou SUS), não diferindo pelo motivo da procura. O serviço mais pro-
curado foi o de natureza pública, 56,7%, para todos os motivos de pro-
cura, mantendo-se praticamente o mesmo percentual quando se discri-
minou para cada motivo.
4. DISCUSSÃO
O crescimento do número de estabelecimentos de saúde observado
no período de 1992 a 1999 se deu de maneira diferenciada entre as
regiões do país, sendo que a Região Norte, que apresentava a segunda
menor capacidade instalada, sofreu maior incremento, e a Região Sul,
que se colocava em terceiro lugar em número de unidades, sofreu retração.
Constata-se, como resultado dessa expansão, uma distribuição bastante
homogênea dos serviços entre as regiões, no que se refere aos estabele-
cimentos sem internação, verificando-se a ocorrência de taxas por dez
mil habitantes de todas em torno da média do Brasil.
Trabalho comparativo entre os dados das pesquisas AMS-92 e AMS-
99 mostra ter havido crescimento das unidades ambulatoriais no país,
com taxas percentuais de crescimento anual diferenciadas entre as re-
giões. Dentre essas unidades, na Região Norte predominavam aquelas
mais simplificadas, que não possuíam médicos (Unidades Básicas de
Saúde – UBS), representando 57% do total. Constata-se também que a
base do sistema ambulatorial das outras quatro regiões era as unida-
des com até quatro consultórios médicos, sendo que no Nordeste e no
Sul a presença de apenas um consultório constituía o padrão mais
freqüente. Somente no Sudeste foi encontrado percentual significativo
de unidades com mais de cinco consultórios, mas que não chegava a
atingir 16% do total. Além disso, as UBS e as unidades com apenas um
5. CONCLUSÕES
Como já foi dito, houve aumento da oferta das unidades de saúde
sem internação entre os anos de 1992 e 1999, continuando a rede de
serviços a ser preponderante pública. Constata-se que a expansão dife-
renciada entre as cinco grandes regiões do país teve como resultado
uma distribuição bastante homogênea dos serviços em relação às suas
populações, verificando-se ocorrência de taxas por dez mil habitantes
de todas elas em torno da média do Brasil.
Resultado diferente pode ser observado para as unidades federadas,
onde o incremento diferenciado dos estabelecimentos de saúde sem
internação não corrigiu a existência de grandes desigualdades entre as
mesmas. Já as regiões metropolitanas apresentam distribuição bastante
parecida em relação às suas populações, com a grande maioria delas
registrando taxas menores do que seus estados e similares às capitais
correspondentes.
Os maiores percentuais de atendimento através do SUS foram en-
contrados nas regiões Norte e Nordeste, onde o padrão predominante
das unidades sem internação são as UBS e aquelas com apenas um
consultório. Daí a importância da realização de outros estudos que abor-
dem questões relativas à qualidade dos serviços ofertados, aprofundando
a análise quanto à organização dos processos de trabalho, levando-se
em consideração a composição da equipe profissional, existência de
filas, tempo decorrido para o atendimento e sua resolubilidade, adscrição
de clientela, continuidade no acompanhamento etc. Essa abordagem
permitiria maior compreensão do quanto a população está sendo
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p. 1-9, Sept. 1996.
1. APRESENTAÇÃO
Este artigo apresenta os principais resultados decorrentes da aná-
lise comparativa entre os óbitos registrados no Sistema de Informa-
ções Hospitalares do SUS (SIH/SUS) e aqueles registrados no Sistema
de Informações sobre Mortalidade (SIM), com o propósito de aferir a
possibilidade de uso do SIH/SUS como mais um instrumento capaz de
identificar, “em tempo real”, a evolução das doenças no país, para que
as intervenções possam ser realizadas em tempo oportuno.
Nesse sentido, foram realizadas duas abordagens. A primeira, mais
direcionada à verificação da consistência dos dados, analisou a proporção
de óbitos registrados no SIH/SUS em relação aos óbitos – com assistência
médica – registrados no SIM, partindo do pressuposto de que todos os
óbitos registrados no SIH/SUS estão contidos no SIM, e que, portanto, esta
proporção não deveria ultrapassar 100%. A segunda, que constitui objeto
de estudo deste trabalho, comparou a mortalidade proporcional registrada
em cada um desses sistemas, segundo causas, faixa etária e sexo, visando a
identificar o grau de similaridade entre os respectivos perfis.
Apesar da identificação de problemas relacionados à consistência
dos dados em ambos os sistemas, evidenciados na primeira aborda-
gem, o elevado grau de similaridade entre os perfis de mortalidade pro-
porcional registrados nos respectivos sistemas de informação aponta
para a possibilidade de utilização do SIH/SUS nessa perspectiva mais
abrangente, desde que medidas de controle e de aprimoramento do
processo de codificação, digitação, processamento e disponibilização
dos dados nos referidos sistemas sejam implementadas.
No Brasil, 70% das internações ocorridas no país são cobertas pelo
Sistema Único de Saúde (SUS) e registradas, de forma sistemática e men-
salmente, pelo SIH/SUS. Na grande maioria dos estados e municípios
brasileiros, esse sistema é a única fonte de dados de internação. Sua
utilização, por parte do gestor, tem sido majoritariamente voltada ao
controle da provisão e dos gastos com a assistência hospitalar, finalida-
de precípua do sistema desde sua concepção. Todavia, por aportar da-
dos de morbidade, o uso do SIH/SUS em uma perspectiva mais abrangente
é cada vez mais explorado por profissionais do setor, sobretudo por sua
agilidade e facilidade de acesso.
Para se avaliar o estado de saúde da população, utilizam-se, em
geral, as estatísticas de mortalidade provenientes do Sistema de Infor-
mações sobre Mortalidade. Entretanto, existem doenças que, embora
não provoquem a morte do indivíduo, acarretam muitos danos e são de
interesse da saúde pública, seja pela possibilidade de preveni-las, seja
pelo seu custo individual e social.
Nesse sentido, os dados disponíveis no SIH/SUS são de extrema
utilidade e deveriam ser analisados de forma rotineira, informando sis-
tematicamente sobre as doenças que atingem a população, para que
esses dados pudessem subsidiar as ações de saúde.
A opção pela comparação dos óbitos hospitalares registrados neste
sistema com o perfil dos óbitos registrados no SIM, verificando se há ou
não similaridade entre os resultados obtidos, se deu em função de o
SIM ser um sistema universal, tipicamente desenvolvido para fins
epidemiológicos, ao contrário do SIH/SUS, que tem sua origem pautada
na lógica do financiamento da assistência hospitalar e se restringe à
população usuária do SUS.
Os dados analisados foram obtidos a partir dos bancos de dados do
SIH/SUS e do SIM. As informações do SIH/SUS foram extraídas da intranet
do Ministério da Saúde por meio do Tabwin, tabulador de dados desen-
volvido pelo Departamento de Informática do SUS (DATASUS) e do site
do DATASUS. Os dados do SIM foram obtidos por meio CD-ROM, tam-
bém produzido e disponibilizado pelo DATASUS, e do site do DATASUS.
O período analisado correspondeu ao ano de 1998, por ser este o último
ano disponível no SIM, quando da realização deste estudo.
Foi feito levantamento dos óbitos registrados nos dois Sistemas de
Informações, sendo selecionados os dados necessários à construção dos
seguintes indicadores:
Tabela 1
Proporção de Óbitos Registrados no SIH/SUS em Relação aos Óbitos Registrados
no SIM*, segundo Grupo de Capitais por Região. Brasil, 1998.
Gráfico 1
Percentual de Óbitos Registrados no SIH/SUS em Relação ao SIM*, nas Capitais
Brasileiras, segundo Capítulos da CID-10 (Brasil, 1998)
160
140
120
Percentual
100
80
60
40
20
0
XVI
XXI
VII
XII
XIII
VIII
XVIII
XV
XVII
XX
VI
XI
IV
IX
I
III
XIV
II
XIX
Capitulos da CID 10
Tabela 2
Proporção de Óbitos Registrados no SIH/SUS em Relação aos Óbitos Registrados
no SIM*, por Capítulo da CID-10, segundo Grupos de Capitais por Regiões.
Brasil, 1998.
Gráfico 2
Percentual de Óbitos Registrados no SIH/SUS em Relação ao SIM*, nas Capitais
Brasileiras, segundo Faixa Etária (Brasil, 1998)
100
90
80
70
Percentual
60
50
40
30
20
10
0
1-4a 5-14a 15-24a 35-44a 25-34a <1a 45-54a 55-64a 65e+a
Faixa Etária
Fonte: SIM e SIH/SUS.
*Óbitos na categoria com assistência médica
Tabela 3
Proporção de Óbitos Registrados no SIH/SUS em Relação aos Óbitos - Com Assis-
tência - Registrados no SIM, por Faixa Etária Selecionada, Segundo Grupo de
Capitais, Agregadas por Região. Brasil, 1998
Gráfico 3
Percentual de Óbitos Registrados no SIH/SUS em Relação ao SIM*, segundo Sexo,
no Grupo de Capitais segundo as Regiões (Brasil, 1998)
80
Masculino Feminino
70
60
50
Percentual
40
30
20
10
0
Norte Nordeste Sudeste Sul Centro Oeste
Regiões
Gráfico 4
Mortalidade Proporcional Registrada no SIH/SUS e no SIM, segundo Capítulo da
CID-10, no Grupo das Capitais (Brasil, 1998)
30
SIH SIM
25
20
Percentual
15
10
0
X I V
XIX e XX
IX
II
X
I
XI
IV
XVI
XIV
VI
V
XV
XXI
III
XII
VII
XVII
XIII
VIII
XVIII
Capítulos da CID 10
Gráfico 5
Mortalidade Proporcional Registrada no SIM e no SIH/SUS, segundo Faixa Etária,
no Grupo das Capitais (Brasil, 1998)
45
SIH SIM
40
35
Percentual
30
25
20
15
10
5
0
65 55 45 35 <1 25 15 5- 1- Ig
Ignorada
<1a
65e+a
55-64a
45-54a
35-44a
25-34a
15-24a
5-14a
1-4a
Faixa Etária
Tabela 4
Mortalidade Proporcional Registrada no SIH/SUS e o SIM, segundo Sexo, nas
Capitais Consolidadas por Região (Brasil, 1998)
7. CONCLUSÃO
Nada acontece sem esforço,
nem mesmo os milagres (Coelho, 2001).
A opção por este estudo partiu do pressuposto de que é possível
qualificar os dados provenientes dos sistemas de informações em saú-
de, transformando-os em informações úteis e confiáveis, com a finalida-
de de subsidiar o processo de gestão do SUS. Para tanto, é crucial a
análise rotineira das fontes de informação e conscientização dos profis-
sionais responsáveis pela coleta e processamento dos dados, sobre a
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTAR
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epidemiologia. Rio de Janeiro: Abrasco, 1997.
CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE. As relações intergestores: definição
de papéis, estratégias para operacionalização da NOB/96 (regulamenta-
ção, realinhamento de tetos estaduais, tabelas, cartão, SUS, PPI),
Estratégias de descentralização da vigilância sanitária, comunidade
solidária e estratégias de mobilização social, sistemas de informações
epidemiológicas e gerenciais (NOB-96), comunicações coordenadas,
assistência farmacêutica, urgência e emergência. 1997. Relatório Final.
Brasília: MS, 1997.
ROUQUAYROL MZ. Epidemiologia e saúde. Rio de Janeiro: MEDSI, 1998.
1. INTRODUÇÃO
A incorporação da avaliação dos serviços de saúde continua sendo
um desafio para instrumentalizar as práticas e os processos decisórios de
gerência e de gestão. Para o Programa de Saúde da Família, cujo cresci-
mento foi expressivo nos últimos anos, torna-se imprescindível o aperfei-
çoamento do processo de monitoramento e avaliação, com o objetivo de
identificar as fortalezas e deficiências do processo de implantação.
Este estudo teve como objetivo analisar a influência do contexto local
e organizacional sobre a implantação das práticas assistenciais relaci-
onadas à área de saúde da mulher nas equipes de saúde da família.
Foi elaborado a partir de uma atividade de investigação denominada
“Monitoramento da implantação e funcionamento do Programa de Saúde
da Família”, desenvolvida em 2001/2002 pelo Departamento de Atenção
Básica da Secretaria de Políticas de Saúde do Ministério da Saúde.
Esse monitoramento viabilizou a identificação e análise de compo-
nentes de estrutura das unidades básicas de saúde da família e do pro-
cesso de trabalho de suas equipes, permitindo aos gestores federal,
estaduais e municipais a pactuação de medidas para o enfrentamento
dos problemas identificados. No entanto, a metodologia adotada não
possibilita a análise da implantação da intervenção.
Portanto, este é um estudo do tipo avaliativo que privilegia um dos
três componentes da análise de implantação, ou seja, o que define os
determinantes contextuais do grau de implantação da intervenção. O
procedimento escolhido é o estudo de caso único com níveis de análise
imbricados, onde se considerou como unidade de análise as práticas
assistenciais relativas à área de saúde da mulher nas equipes do PSF e o
contexto de sua implantação em um estado previamente selecionado.
1
O valor repassado para cada equipe do PSF variava segundo as faixas do valor do PAB fixo de
cada município, indo de R$15 mil a R$ 21 mil anuais por equipe; para o PACS foi fixado o valor
de R$1,5 mil anuais por agente. Esta fórmula foi substituída em 1998 por valores fixos por
equipe (R$28 mil/equipe/ano e R$2,2 mil/ACS/ano), independentemente do valor per capita
do PAB fixo. Em novembro de 1999, ocorre nova alteração, com a adoção de valores
diferenciados em nove faixas, vinculados ao percentual de cobertura do PSF no município.
Para o PACS é mantida a modalidade anterior. Na segunda e na terceira alteração ocorre
ampliação nos valores do incentivo do PSF.
2
Antes da implantação do PAB, 1.943 municípios faturavam até R$ 5,00 por habitante/ano, com
média de R$3,33; enquanto que 269 municípios faturavam uma média de R$22,00 por habitante/
ano. Em dez estados brasileiros, mais da metade de seus municípios faturavam menos de
R$5,00 per capita (cinco estados da Região Norte e outros cinco da Região Nordeste). A partir
da implantação dessa nova sistemática de distribuição de recursos, a relação entre o maior e o
menor valor per capita caiu de 133% para 25%. Atualmente nenhum município recebe menos
de R$10,00/ano, por habitante, para prestar ações de serviços básicos de saúde.
3
Cadernos Saúde da Família, Ministério da Saúde, n. 1, janeiro/junho/96; Revista Brasileira de
Saúde da Família, MS, n. 1 (novembro/99), 2 (junho/julho/2000), 4 (janeiro/2002), edição
especial (junho/2002); I Seminário de Experiências Internacionais em Saúde da Família,
Relatório Final, Ministério da Saúde, 1999; Divulgação em Saúde para Debate, CEBES n. 21,
dezembro/2000; Revista Brasileira de Enfermagem, v. 53, número especial, dezembro/2000;
Guia Prático do Programa Saúde da Família, MS, 2001; II Seminário Internacional de Experiências
em Atenção Básica / Saúde da Família, Relatório Final, MS, 2001.
4
Extraído do relatório de gestão 1998/2002 do DAB/SPS/MS (em elaboração).
5
Portaria GM nº1886, de 18 de dezembro de 1997. Publicada no DOU em 22 de dezembro
de 1997. Aprova as normas e diretrizes do PACS e do PSF.
6
Portaria GM nº1882, de 18 de dezembro de 1997. Publicada no DOU em 22 de dezembro
de 1997. Estabelece o PAB e sua composição.
7
Portaria GM 157, de 19 de fevereiro de 1998. Publicada no DOU em 02 de março de 1998.
Estabelece os critérios de distribuição e requisitos para a qualificação dos municípios aos incentivos
do PACS e do PSF.
8
Portaria GM 3925, de 13 de novembro de 1998. Publicada no DOU em 02 de fevereiro de
1999. Aprova o Manual para Organização da Atenção Básica.
Gráfico 1
Evolução da cobertura populacional do PSF no Brasil, por região, de 1994 a
jun de 2002
45,00
42,81
40,00
37,89
35,00
30,00
27,66
27,29
25,00
21,09
20,00
15,00
10,00
5,00
0,00
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 jun/02
- Mudança de - Manual da - Mudança de
- Mudança de - NOB 96 Gestão Municipal; Org. da AB; Gestão Estadual - Mudança de - NOAS 01/02;
Gestão - Port. 1.882, de Port. 3925 de - Nova sistemáti- Gestão Portaria 373,
Estadual e 18/12/97, regula- 13/11/98 ca para cálculo Municipal; de 27/02/02
Federal manta o PAB; - Instituição do do incentivo do - NOAS 01/01;
- Port. 1.886, de PAB Variável PSF; Port. 1329, Portaria 95, de
18/12/97, com do PACS e de 12/11/99 26/01/01
Normas para o PSF; Port. 157,
funcionamento do de 19/12/98
PSF Região Nordeste Região Centro-Oeste
Região Sul Região Norte
Região Sudeste
9
Portaria GM nº 1.329, de 12 de novembro de 1999. Publicada no DOU de 16 de novembro
de 1999. Estabelece nova sistemática para o cálculo do incentivo financeiro ao PSF, parte
integrante do PAB.
18% nos municípios de 10,0 a 19,9 mil habitantes; 17% nos municípios
com população entre 100,0 e 499,9 mil habitantes e 15% nos municípios
com 500 mil ou mais habitantes.
Ressalta-se ainda que 1.152 municípios têm 100% de cobertura do
PSF, sendo predominantemente de pequeno porte populacional. Já nos
municípios com população maior que 100 mil habitantes, 16,34% pos-
suem coberturas acima de 50% e somente 2,48% atingiram cobertura
além de 80%.
Gráfico 2
Distribuição da população brasileira, segundo o porte populacional dos municí-
pios e a cobertura do PSF, em junho de 2002
60.000.000
50.684.582
47.968.766
50.000.000
40.232.100
40.000.000
Número de Habitantes
30.000.000
19.432.238
17.275.250
20.000.000 14.068.140
-
Até 9.999 mil habitantes De 10 mil a 19.999 mil De 20 mil a 99.999 mil De 100 mil a 499.999 mil 500 mil habitantes ou
habitantes habitantes habitantes mais
Gráfico 3
Evolução do % de cobertura populacional do PSF, segundo porte populacional
dos municípios brasileiros – 1998 a junho de 2002
70,00
60,00 60,95
% da cobertura populacional do psf
50,00
46,86
40,00
34,08
30,00
20,00 21,42
16,15
10,00
0,00
1998 1999 2000 2001 Junho de2002
Até 9.999
Até 9.999mil
milhabitantes
habitantes 10,69 16,99 36,68 54,77 60,95
De10
De 10mil
milaa19.999
19.999milmil habitantes
habitantes 8,59 11,97 26,63 41,85 46,86
De20
De 20mil
milaa99.999
99.999milmil habitantes
habitantes 7,5 10,67 20,26 30,4 34,08
De 100
De 100mil
milaa499.999
499.999milmil habitantes
habitantes 5,09 6,21 12,99 18,12 21,42
500mil
500 milhabitantes
habitantesouou mais
mais 4,21 4,1 6,94 10,67 16,15
10
Instituído pela Portaria GM nº . 3.925, de 13 de novembro de 1998, publicada no DOU em
02 de fevereiro de 1999, que aprova o Manual para Organização da Atenção Básica e
regulamentado pela Portaria GM nº . 476, de 14 de abril de 1999, publicada no DOU em 22
de abril de 1999.
Quadro 1
Características do processo de pactuação no Brasil
11
Equipes sem o profissional médico ou enfermeiro, sem área física para atendimento ou que
não cumprem carga horária de 40 horas semanais.
12
Avaliação da Implantação e Funcionamento das Equipes de Saúde da Família. Ministério
da Saúde, 1999.
9. PRESSUPOSTOS FUNDAMENTAIS
Os pressupostos deste estudo enunciam-se da seguinte forma:
Figura 1
Modelo da análise de implantação / componente I
contexto
grau de implantação
Quadro 2
Seleção e pontuação das variáveis relacionadas às práticas assistenciais na área
de saúde da mulher
Fórmula 1:
Quadro 3
Classificação das práticas assistenciais da área de saúde da mulher
Quadro 4
Variáveis que caracterizam o contexto e a adesão aos princípios organizativos do
Programa de Saúde da Família, com respectivas fontes de obtenção
Gráfico 4
Classificação das equipes segundo grau de implantação das práticas assistenciais
na área de saúde da mulher
61,91%
Tabela 1
Grau de implantação das práticas assistenciais na área de saúde da mulher, nas
equipes de saúde da família, de acordo com a faixa populacional do município
Tabela 2
Grau de implantação das práticas assistenciais na área de saúde da mulher, nas
equipes de saúde da família, de acordo com o tempo de implantação das equipes
Tabela 3
Grau de implantação das práticas assistenciais na área de saúde da mulher, nas
equipes de saúde da família, de acordo com a área de atuação das equipes
Grau de implantação
< 49,9% 50% - 69,9% 70% - 89,9% > 90% To tal
Área de Urbana Freqüência 30 145 377 52 604
at uação
% 5,0% 24,0% 62,4% 8,6% 100,0%
das ESF
% 68,2% 62,2% 65,6% 69,3% 65, 2%
Rural Freqüência 7 21 52 10 90
% 7,8% 23,3% 57,8% 11,1% 1 00,0%
% 15,9% 9,0% 9,0% 13,3% 9,7%
Ambas Freqüência 7 67 146 13 233
% 3,0% 28,8% 62,7% 5,6% 1 00,0%
% 15,9% 28,8% 25,4% 17,3% 25,1%
T otal Freqüência 44 233 5 75 75 927
% 4,7 % 25,1% 62,0% 8,1 % 1 00,0%
% 10 0,0 % 100, 0% 100,0% 10 0,0 % 1 00,0%
Tabela 4
Grau de implantação das práticas assistenciais na área de saúde da mulher, nas
equipes de saúde da família, de acordo com a condição de gestão do município
Grau de implantação
< 49,9% 50% - 69,9% 70% - 89,9% > 90% To tal
Tabela 5
Grau de implantação das práticas assistenciais na área de saúde da mulher, nas
equipes de saúde da família, de acordo com a cobertura do programa de saúde
da família nos municípios
13
Guia Prático do Programa de Saúde da Família/ Ministério da Saúde – 2001.
Tabela 6
Grau de implantação das práticas assistenciais na área de saúde da mulher, nas equi-
pes de saúde da família, de acordo com a carga horária de trabalho dos profissionais
não cum pre carga de 40h % 7,1% 35,8% 51,4% 5,7% 1 00 ,0%
% 51,2% 47,7% 27,0% 23,3% 33 ,0%
14
Portaria GM nº 1.886, de 18 de dezembro de 1998, publicada no DOU em 22 de dezembro
de 1997, que aprova as normas e diretrizes do PACS e do PSF; Guia Prático do Programa de
Saúde da Família / Ministério da Saúde, 2001
Tabela 7
Grau de implantação das práticas assistenciais, na área de saúde da mulher, nas
equipes de saúde da família, de acordo com a população coberta pelas equipes
Grau de im lantação
< 49,9% 50% - 69,9% 70% - 89,9% > 90% Tot al
15
Guia Prático do Programa de Saúde da Família / Ministério da Saúde, 2001.
Tabela 8
Grau de implantação das práticas assistenciais, na área de saúde da mulher, nas
equipes de saúde da família, de acordo com a existência de mapa da área de
abrangência das equipes
Grau de implantação
< 49,9% 50% - 69,9% 70% - 89,9% > 90% Tot al
Existência de mapa da Existe mapa Freqüência 24 163 425 59 6 71
área de abrangência % 3,6% 24,3% 63,3% 8,8% 100,0%
das ESF na US % 58,5% 69,7% 74,4% 78,7% 72,9%
12.2. AS RECOMENDAÇÕES
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M. A. (Org.). Avaliação em Saúde: dos modelos conceituais à prática
Alberto Beltrame
1. INTRODUÇÃO
Conforme as diretrizes e princípios traçados na Política Nacional de
Medicamentos, o Ministério da Saúde, em parceria com os gestores esta-
duais do SUS, tem-se empenhado em criar mecanismos destinados a ga-
rantir o fornecimento gratuito de medicamentos de alto custo à popula-
ção brasileira, e que estão incluídos no Programa de Medicamentos Ex-
cepcionais. Esta ação complementa as destinadas a garantir o forneci-
mento de medicamentos no tratamento hospitalar – incluídos no paga-
mento das Autorizações de Internação Hospitalar (AIH) – e na assistência
ambulatorial, como é o caso da quimioterapia do câncer, os integrantes
da farmácia básica, os denominados estratégicos, os de saúde mental e
ainda os integrantes de outros programas desenvolvidos pelo Ministério.
O Programa de Medicamentos Excepcionais teve, ao longo da histó-
ria, vários marcos na sua implementação:
4. FINANCIAMENTO
O financiamento da compra dos medicamentos excepcionais, estri-
tamente relacionado à evolução do tratamento dado aos valores desses
medicamentos e forma de sua aquisição, teve ao longo de sua história
diversas modalidades. O financiamento ocorreu por recursos alocados
aos recursos alocados em 1997 (R$ 170,65 milhões), portanto 2,69 vezes
mais recursos disponíveis.
Figura 1
Medicamentos Excepcionais - Evolução dos gastos - 1997/2002
2
9,5
4 9,9
500 44 46
450
9
8,5
400 35
350
300
8
9,4
250 18
5 6
0,6 4,8
17 16
200
150
100
50
0
1997 1998 1999 2000 2001 2002
Figura 2
Medicamentos Excepcionais – distribuição dos maiores gastos apresentados pelas
SES (por medicamento) – 1997
29%
19%
11%
16%
10%
4% 5% 6%
Figura 3
Medicamentos Excepcionais – distribuição dos maiores gastos apresentados pelas
SES (por medicamento ) – 2002
15%
36%
13%
10%
5% 10%
5% 6%
Interferton Beta (15%) Eritropoetina (10%) Ciclisporina (10%)
Quadro 1
Medicamentos Excepcionais – comparativo 1997/2002 percentual gasto por
medicamento versus percentual de pacientes atendidos por medicamento
Quadro 2
Medicamentos Excepcionais – Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
elaborados e publicados – doenças e respectivos medicamentos
Figura 4
Medicamentos Excepcionais - Evolução da quantidade de substâncias ativas
e apresentações - 1993-2002
240
220
200
180
160
Quantidades
140
120
100
80
60
40
20
0
1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002
Figura 5
Medicamentos Excepcionais – Evolução do número de Unidades Dispensadas -
Brasil – 1997/2002
,8
95
100
,7
90 81
80
,3
70 57
60
50
,6
40 22 28
30 ,4
13
20
10
0
1997 1998 1999 2000 2001 2002
* A quantidade dispensada em 2002 foi calculada pela projeção para 12 meses da dispensação
ocorrida nos meses de janeiro a setembro de 2002. Nestas quantidades não estão computados
os novos medicamentos incluídos no programa a partir de julho de 2002.
Para que possam ser avaliados com mais clareza a evolução da exe-
cução do Programa de Medicamentos Excepcionais, seu comportamen-
to nas diversas regiões do país, a redução das desigualdades regionais,
a ampliação do acesso a medicamentos e cobertura populacional, é ne-
cessário que se abram os números (Brasil por região) e que estes sejam
cotejados com as respectivas populações residentes.
Como pode ser verificado nas figuras e tabela abaixo, o crescimento
do volume de dispensação de medicamentos ocorre em todas as cinco
regiões do país em patamares superiores aos 500%. Para se calcular a
quantidade de medicamentos dispensada por mil habitantes, utilizaram-
se dados do último censo populacional realizado pelo IBGE, sendo a
população de cada região corrigida ano a ano, de maneira a manter fiel
a proporção de dispensação.
Embora ainda com significativas diferenças na dispensação por mil
habitantes existentes entre as regiões, verifica-se evolução no quadro
dessas desigualdades. Assim, se tomarmos o ano de 1997, das cinco regi-
ões brasileiras, quatro (Norte, Nordeste, Centro-Oeste e Sul) apresenta-
vam dispensação por mil habitantes inferior à média-Brasil. Em 2002, o
quadro se inverte, passando as Regiões Sul e Sudeste, juntamente com a
Região Sudeste, a se situarem em patamares de dispensação por mil habi-
tantes superiores à media nacional. As regiões Norte e Nordeste perma-
necem com dispensação abaixo da média nacional. A Região Norte, ainda
com o menor volume de dispensação por mil habitantes do país, teve, no
entanto, o terceiro maior crescimento percentual nessa dispensação – em
torno dos 615% no período, crescimento acima das regiões Sudeste e
Nordeste. Já a região nordeste teve um crescimento de 583%.
As regiões Sul e Centro-Oeste tiveram um bom desempenho neste
período – ambas, que se situavam em 1997 abaixo da média nacional de
dispensação, tiveram crescimentos, respectivamente, de cerca de 759%
e 796%. Como pode ser verificado no gráfico de evolução abaixo, esse
desempenho, assim como da média nacional, teve nítido ponto de
inflexão a partir de 1999. Em 2002, ambas as regiões encontram-se com
dispensação por mil habitantes superior à média nacional, estando a
Região Sul 21,82% acima desta média e a Centro-Oeste, 3,73%.
A Região Sudeste, embora com o menor crescimento verificado no
período 1997-2002 (484%), permanece em primeiro lugar nacional no
volume de dispensação por mil habitantes, situando-se num patamar de
30,78% acima da média nacional.
Tabela 1
Medicamentos Excepcionais - Evolução do número de unidades dispensadas,
por região – 1997-2002
* A quantidade dispensada em 2002 foi calculada pela projeção para 12 meses da dispensação
ocorrida nos meses de janeiro a setembro de 2002. Nestas quantidades não estão computados
os novos medicamentos incluídos no programa a partir de julho de 2002.
Figura 6
Medicamentos Excepcionais - Unidades dispensadas por1000 habitantes, por
região – 1997 a 2002
800
700
600
500
400
300
200
100
0
1997 1998 1999 2000 2001 2002
Figura 7
Medicamentos Excepcionais – Evolução da quantidade de pacientes atendidos –
1997/2002*.
8
.26
3 129
140.000 .48
109
120.000
115
100.000 79.
80.000 772
46.
251
60.000 36.
600
40.000 22.
20.000
0
1997 1998 1999 2000 2001 2002
* A quantidade de pacientes atendidos em 2002 foi calculada pela projeção para 12 meses da
quantidade de pacientes atendidos nos meses de janeiro a setembro de 2002. Nesta quanti-
dade não estão computados os pacientes atendidos com os novos medicamentos incluídos no
programa a partir de julho de 2002.
5.5. GASTOS
O crescimento do volume de recursos alocados para o desenvolvi-
mento do Programa de Medicamentos Excepcionais denota o propósito
do Ministério, no período 1997-2002, de criar os mecanismos financei-
ros necessários para a efetiva ampliação do programa e do acesso a
medicamentos. Assim, se compararmos o ano de 1997 com 2002, verifi-
caremos que o gasto com medicamentos foi multiplicado no período
por 2,69. Assim, um crescimento de 5,72 vezes no número de pacientes
atendidos, cotejado com um crescimento de 2,69 vezes nos gastos reali-
zados, nos permite inferir que houve otimização da utilização e dispên-
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BRASIL. Decreto nº 60.673, de 03 de maio de 1967. Regula a prestação
da assistência farmacêutica aos beneficiários da previdência. Brasília,
DF: Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, p. 4960, 5 maio
de 1967. Seção I. 1967.
1. INTRODUÇÃO
Nos últimos anos, mudanças econômicas e políticas levaram muitos
países a tentar diversas abordagens para melhorar a qualidade dos cui-
dados de saúde prestados à população. A ênfase em sistemas eficientes
de financiamento e prestação de serviços, em muitas iniciativas recentes
de reforma na área de saúde, tem impulsionado o desenvolvimento dos
sistemas de avaliação.
Inúmeras tentativas e experiências voltadas para a garantia da qua-
lidade da assistência médico-hospitalar, pública e privada vêm sendo
implementadas no Brasil. A crescente importância creditada à aplicação
da avaliação dos serviços de saúde prestados à população configura um
quadro favorável ao aprimoramento da qualidade e da busca de maior
efetividade de implantação das políticas nesta área.
A qualidade tem sido considerada elemento diferenciador no pro-
cesso de atendimento das expectativas de clientes e usuários dos servi-
ços de saúde. O conceito de qualidade em saúde, no entanto, é comple-
xo e por vezes visto de forma redutiva, como a simples satisfação do
usuário. Contudo, alcançar esta qualidade significa ter assegurada a
manutenção, em todos os pontos do sistema de saúde, do melhor pa-
drão possível de cada uma e de todas as ações, serviços, processos e
produtos que afetam o bem-estar do indivíduo, do coletivo e a sanidade
do ambiente.
A idéia da gestão de qualidade, sob diversas denominações – garan-
tia de qualidade, qualidade total, melhoria contínua de qualidade –
vem-se disseminando com amplitude e profundidade em diversos seg-
mentos, inclusive o de prestação de serviços.
Este estudo tem como objetivo geral discorrer sobre a implantação,
na rede pública de saúde brasileira, de uma experiência pioneira cuja
base é o reconhecimento da importância do tema gerência hospitalar,
tanto pelas suas implicações relativas a resultados assistenciais, quanto
pelo grande volume de recursos que mobiliza, em face da tendência de
custos crescentes da assistência médica.
1
A instituição dos Centros foi feita por meio da Portaria GM/MS n. 582, de 20 de junho de 2000,
publicada no Diário Oficial da União n° 120-E, de 23 de junho de 2000, página 38, Seção 1.
2
Esta definição constou, inicialmente, da Portaria GM/MS n. 582, de 20 de junho de 2002, e foi
mantida no Manual Operacional e de Acompanhamento das Assessorias, elaborado como
resultado das conclusões do I Seminário do Programa Centros Colaboradores para a Qualidade
da Gestão e Assistência Hospitalar, realizado no período de 9 a 11 de outubro de 2000.
3
Os primeiros títulos de centros colaboradores foram concedidos a 29 hospitais, com validade de
um ano, por meio das Portarias GM/MS de n°s 583, 584, 585, 586, 587, 588, 589, 590, 591, 592,
593, 594, 595, 596, 597, 598, 600, 601, 602, 603, 604, 605, 607, 608, 609, 610 e 611, datadas
de 20 de junho de 2000. Esses títulos foram revalidados pela Portaria GM/MS n° 2.083, de 13 de
novembro de 2001, e pela Portaria GM/MS nº 934, de 24 de maio de 2002.
4
O Sistema Estadual de Referência para Atendimento de Urgência e Emergência foi instituído
pelo MS por meio da Portaria GM/MS n° 2.923, de 9 de junho de 1998, e os mecanismos para
implantação deste foram regulamentados pela Portaria GM/MS n° 479, de 15 de abril de 1999.
5
O Sistema Estadual de Referência Hospitalar para Atendimento à Gestante de Alto Risco foi
instituído pelo MS por meio das Portarias GM/MS n°s 3.477 e 3.482, publicadas no Diário
Oficial n° 160, de 21 de agosto de 1998.
6
O Manual de acreditação hospitalar foi editado pelo Ministério da Saúde em 1988, quando
a atribuição era da Secretaria de Políticas de Saúde/SPS. Sua terceira edição foi aprovada pela
Portaria GM/MS n° 1.970, de 25 de outubro de 2001, já como assunto afeto à Secretaria de
Assistência à Saúde/SAS (em conformidade com a Portaria GM/MS n° 123, de 16 de fevereiro
de 2000, que procedeu à transferência de atividades da SPS para a SAS).
Quadro 1
Atribuições e áreas gerenciais ou assistenciais para atuação do Programa Centros
Colaboradores para a Qualidade da Gestão e Assistência Hospitalar
• Radioterapia
7
O Manual de normas técnicas foi aprovado pela Portaria GM/MS n° 1.884, de 11 d e
novembro de 1994, e, recentemente, a atribuição relativa ao disposto nesse manual foi
absorvida pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária, que revogou esta portaria e publicou
a de n° 554, de 20 de março de 2002 – Normas para Projetos Físicos de Estabelecimentos
Assistenciais de Saúde e a Resolução nº 50, de 21 de fevereiro de 2002, que dispõe sobre o
regulamento técnico para planejamento, programação, elaboração, avaliação de projetos
físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde.
• Farmácia
• Enfermagem
• Serviço Social
• Biblioteca
• Lavanderia
• Política de Materiais
• Tecnologia da Informação
• Sistema de Patrimônio
• Manutenção Geral
• Higienização Hospitalar
• Ferramentas de Gestão
comuns aos hospitais dessas duas regiões geográficas: vínculo dos ser-
viços à comunidade a atividades de ensino, pesquisa e extensão; recur-
sos humanos qualificados; equipamentos e materiais de tecnologia avan-
çada; integração a sistemas de alta complexidade; e status de centros de
referência em suas microrregiões.
A proposta inicial foi atender a 36 hospitais clientes, estratégia que
permitiu verificar o real empenho das partes envolvidas – centro cola-
borador e hospital cliente. A partir da definição dos critérios mínimos e
da distribuição regional, foi solicitado às Secretarias de Saúde estaduais
e municipais que identificassem e indicassem os hospitais para partici-
par do programa. Tendo em vista a adesão ao programa apresentada
pelos hospitais envolvidos, a repercussão do desenvolvimento do tra-
balho, seus resultados práticos no incremento da qualidade da gestão e
da assistência e ainda uma avaliação global favorável à manutenção e
ampliação desta modalidade de trabalho, o Programa de Centros Cola-
boradores para a Qualidade da Gestão e da Assistência Hospitalar foi
ampliado em 2002.
Na nova fase do programa foram mantidos os mesmos critérios de
seleção dos hospitais clientes, porém foi flexibilizada a questão regio-
nal, incluindo alguns hospitais das regiões Sul e Sudeste. A expansão
do Programa Centros Colaboradores manteve os princípios fundamen-
tais que tratam de questões gerenciais da racionalização dos recursos
disponíveis, da ampliação da oferta de serviços, trabalhando de forma
intensa para a melhoria da qualidade e humanização do atendimento
aos usuários do sistema.
Os primeiros 36 hospitais selecionados, na condição de clientes,
continuam fazendo parte do programa e foram selecionados mais 25 ,
totalizando, atualmente, 61 hospitais. A distribuição regional demons-
tra que a maioria se concentra nas regiões Nordeste (39%) e Norte (23%),
sendo nas demais regiões: Sudeste (20%), Centro Oeste (11) e Sul (7%).
8
O Seminário Nacional de Qualidade da Gestão e Assistência Hospitalar foi considerado um
dos mais significativos eventos realizados na área hospitalar do Brasil e um marco norteador
para as futuras ações nesta área assistencial. Contribuiu para os avanços qualitativos do SUS,
indicando novas perspectivas e rumos para o aperfeiçoamento profissional de mais de dois
mil participantes, entre gestores de saúde, diretores de hospitais, técnicos e usuários.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O Ministério da Saúde tem promovido intensa política de incentivo
ao desenvolvimento da assistência à saúde da população e, em especi-
al, ao incremento da qualidade da gestão e da assistência hospitalar.
Cumprindo seu papel institucional de traçar as linhas estratégicas
do Sistema Único de Saúde, o MS tem coordenado ações de âmbito
nacional, com a finalidade de fomentar as políticas de saúde, incenti-
vando a melhoria contínua da assistência. O resultado disso tem sido a
adoção de diversas ações e medidas guiadas para a qualificação e mo-
dernização gerencial dos hospitais brasileiros, como é o caso do Pro-
grama Centros Colaboradores para a Qualidade e Gestão Hospitalar.
Esta iniciativa tem permitido que os hospitais, com sistemas administra-
tivos reconhecidos como de sucesso, revisem e qualifiquem ainda mais
seus métodos e, ao mesmo tempo, aperfeiçoem os modelos gerenciais
de importantes unidades hospitalares do país.
A concepção e a implantação de novas práticas e iniciativas
gerenciais, como a apresentada neste estudo, têm trazido algumas mu-
danças nas relações entre os hospitais participantes, que possibilitarão,
num futuro próximo, uma efetiva recuperação da imagem dos hospitais
públicos junto à comunidade, resgatando valores organizacionais bási-
cos de bem servir e valorizar a vida humana.
Por meio do presente estudo foi possível concluir que, com a implanta-
ção do programa, é cada vez maior a interação entre as diversas instituições
hospitalares do Sistema Único de Saúde. Tal fato vem ratificar a tendência
mundial da globalização que leva às parcerias e ao crescimento conjunto.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALMEIDA, C. M.. Novos modelos de reforma sanitária : bases
conceituais e experiências de mudança. Política de saúde e inovação
institucional. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1996.
BRASIL. Ministério da Saúde. Manual brasileiro de acreditação
hospitalar. 2. ed. Brasília: MS, 1999.
BRASIL. Ministério da Saúde. Manual brasileiro de acreditação
hospitalar. 3 ed. Brasília: MS, 2001.
1. INTRODUÇÃO
Este trabalho tem como objetivo analisar o processo de implantação
de 30 centros de referência especializada em oftalmologia no Sistema
Único de Saúde (SUS), destinados ao tratamento das lesões
oftalmológicas, em especial para os pacientes diabéticos portadores da
retinopatia diabética. Parte-se da reflexão sobre as circunstâncias do
processo de decisão para implantação desse programa e os instrumen-
tos para formalização da proposta. Do mesmo modo, apresenta as dire-
trizes que nortearam a implantação desses centros e compara o quadro
da atenção oftalmológica no Brasil em 1999 e no final de 2001. Também
analisa o grau de comprometimento e a atuação técnica das instituições
envolvidas na sua implantação. Além disso, identifica o que é a
retinopatia diabética, qual a situação encontrada em nosso país, conhe-
ce qual era a demanda reprimida da assistência no Brasil e como estava
a oferta de serviços públicos para os pacientes no SUS.
O período de análise, 1999–2001, foi delimitado a partir dos aconte-
cimentos considerados determinantes para a implantação dos centros
de referência. Desse modo, foram identificados: o repasse de recursos
para capacitação dos primeiros centros, pela Secretaria de Políticas de
Saúde do Ministério da Saúde, em 1999; a meta do Ministério da Saúde,
aprovada no Plano Plurianual de Governo PPA-2000/2003, de “reduzir
em 50% a cegueira por retinopatia entre os pacientes diabéticos atendi-
dos pelo Sistema Único de Saúde”1 e a realização das campanhas nacio-
nais de redução da cegueira em 2000 e 2001.
A motivação para realizar este estudo surgiu do interesse em conhe-
cer a atenção prestada à saúde ocular do paciente diabético no Brasil e
a assistência oftalmológica no SUS, assim como de nossa participação
na equipe técnica do programa instituído pelo Ministério da Saúde, para
realização das Campanhas de Cirurgias Eletivas e de Redução da Ce-
gueira decorrente da Retinopatia Diabética.
1
Meta do Plano Plurianual do Governo Federal elaborado em 1999 para o período 2000-2003.
2. A RETINOPATIA DIABÉTICA
A retinopatia diabética (RD) é uma complicação grave do diabetes
mellitus que evolui lentamente, podendo levar à cegueira. É diagnosticada
antes do aparecimento clínico da doença, pelo exame de fundo de olho.
Os diabéticos têm 25 vezes mais chances de se tornarem cegos do que
os não-diabéticos. É considerada a principal causa de cegueira não-
curável em adultos e representa cerca de 7,5% dos motivos de incapaci-
dade para o trabalho de pessoas na faixa etária entre 30 e 75 anos.
2
Diabetes mellitus. Guia Básico para Diagnóstico e Tratamento. Brasília: Ministério da
Saúde do Brasil. Sociedade Brasileira de Diabetes. Programa Harvard/ Joslin/ SBD, 1996.
p. 5, 7 e 57
3
Consenso sobre prevenção, controle e tratamento do Diabetes mellitus não-insulino-
dependente da ALAD (Associação Latino-americana de Diabete), apresentado no 9º Congresso
Latino-americano de Diabetes, realizado em Foz do Iguaçu, 1996
4
Centro de referência é a unidade de saúde com capacidade técnica para prestar atendimento
especializado aos casos mais graves e crônicos de determinada doença ou procedimento
médico. Geralmente está ligado a uma universidade e recebe os pacientes encaminhados
pelas unidades básicas da região de saúde onde está implantado
5
Informações coletadas pela Pesquisa Assistência Médico-Sanitária (AMS), realizada
pelo IBGE. Levantamento anual, em todo o país, de todos os estabelecimentos que prestam
serviços de saúde, com ou sem fins lucrativos, particulares ou públicos, em regime de
internação ou não. São considerados todos os locais que possuem um mínimo de técnica
apropriada para o atendimento rotineiro à população, segundo os critérios do Ministério da
Saúde, tais como posto e centro de saúde, pronto-socorro, hospital etc. Estão disponíveis no
DATASUS as informações referentes às pesquisas de 1981 a 1999.
6
Oftalmoscópio é o instrumento com que se realiza o exame do interior do olho.
7
Microscópio cirúrgico - instrumento óptico destinado à observação e estudo de objetos de
dimensões muito pequenas utilizado para as cirurgias oftalmológicas.
8
Aparelho de optometria é utilizado para medir a acuidade visual do paciente. Mede o poder
e a faixa de amplitude da visão.
9
Os procedimentos para o tratamento da retinopatia diabética são a fotocoagulação a laser e
a cirurgia de vitrectomia.
10
Dados obtidos em junho de 2002 no Sistema de Informações Hospitalares do Datasus/MS.
11
Projeto Carmen (Conjunto de Ações para a Redução Multifatorial de Enfermidades Não-
Transmissíveis). O estado e o município identificam a preponderância de fatores de riscos na
ocorrência de doenças crônicas com diagnóstico que envolva a comunidade. São definidas
ações intersetoriais, com o objetivo de reduzir tais riscos. As ações serão direcionadas a
mudanças de hábitos, abordando questões relacionadas ao sedentarismo, alimentação e stress,
em busca de uma vida mais saudável.
12
Fonte: Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão – Avança Brasil – Lei n.º 9.989, de
21/07/2000
13
Fonte: Lei Orçamentária Anual 2000 – Lei n.º 9.969 de 11/05/2000. Quadro de Detalhamento
de Despesas do Orçamento Geral da União (QDD 2000).
14
PROJETO DIABETES 2003. Retinopatia Diabética – Diagnóstico, Prevenção e Erradicação da
Cegueira pelo Diabetes no Brasil. Centros de Referência Nacional de Retinopatia Diabética.
Brasília, fevereiro/2000. Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO). Arquivo da Coordenação-
Geral de Atenção Especializada do Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais da Secretaria
de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde. Brasília / DF.
15
Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Fundo Nacional de Saúde e Funasa. Gescon/
Gestão Financeira e de Convênios. Acompanhamento de Processos/Convênios, julho de 2002.
16
Base de Dados da Autorização de Internação Hospitalar do DATASUS. Julho/2002.
<www.bdaih.datasus.gov.br>
17
95.616 procedimentos. Fonte: Datasus.
18
O cadastro dos processos relativos aos projetos dos centros de referência era efetuado pela
Coordenação-geral de Contratos e Convênios do Fundo Nacional de Saúde/Ministério da Saúde.
19
Sistema de Informação do Fundo Nacional de Saúde de Gestão Financeira e de Convênios.
20
Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Fundo Nacional de Saúde e Funasa. Gescon/Gestão
Financeira e de Convênios. Acompanhamento de Processos/Convênios, em julho/2002.
21
Idem.
FNS, foi de oito meses. O tempo gasto entre a publicação dos convênios
e o pagamento da primeira parcela pelo FNS foi de sete meses, sendo
que em 41% dos convênios foi de três meses.
O prazo total para o desenvolvimento do programa analisado, se
considerarmos a data de emissão dos pareceres técnicos e a data do
último pagamento efetuado pelo FNS (29 de junho de 2000 a 31 de agos-
to de 2001), foram necessários 14 meses para realização dos trâmites
burocráticos relativos ao processo de financiamento dos recursos finan-
ceiros, através de convênios com o Ministério da Saúde e as entidades
envolvidas. Nesse período foram executados 88,6% da meta financeira
e 96,7% da meta física. Ou seja, dos 30 convênios previstos no progra-
ma, 29 foram celebrados; dos R$ 5,82 milhões previstos para os 30 con-
vênios, foram pagos R$ 5,16 milhões para 27 entidades.
Dentre as características das entidades beneficiadas a serem ressal-
tadas, destacamos o seguinte:
Gráfico 1
Distribuição de recursos por região
50
45
40
35
Percentual
30
25
20
15
10
5
0
Norte Nordeste Sudeste Sul Centro Oeste
22
Conforme proposta apresentada inicialmente o Sul e Sudeste receberiam recursos para 15
centros do total de 27 propostos. Na proposta definida pelo Ministério, o Sul e Sudeste foram
contemplados com 13 centros do total de 30 aprovados.
23
Dados obtidos em fotocópia de documento do CBO, com base em informações do Censo
de 1991 do IBGE.
24
Datas dos pareceres, segundo arquivo e sistema de informação da CGAE/DSRA.
25
Esses formulários são apresentados na forma de anexos do Manual das Normas de
Financiamento de Convênios.
Gráfico 2
Situação dos Processos2 7
35
30
30
25
SES
Convênios
SMS
20
Universidade
16
Filantrópica
15
Total
10
6
5
2 2 2
1 1
0
A ser Pago parcial Pago total Total
pago
26
Dados obtidos no Acompanhamento de Processos/Convênios. Gescon/FNS. Secretaria
Executiva/MS em abril/2002.
27
Situação levantada até 4 de abril de 2002, no Gescon/FNS. Em julho de 2002, havia 27
convênios pagos e três a serem pagos.
28
Fonte: <http://tabnet.datasus.gov.br> Produção ambulatorial do SUS. Brasil. Novembro/
1999 a abril/2002. Acesso em outubro/2002.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com o presente estudo, concluímos que o financiamento de recur-
sos, pelo Ministério da Saúde, para aquisição de equipamentos para os
serviços hospitalares e ambulatoriais selecionados, apenas desencadeou
o processo de implantação dos centros de referência especializada em
oftalmologia no Sistema Único Saúde, destinados ao tratamento
oftalmológico dos pacientes portadores da retinopatia diabética. A par-
tir dessa ação, as Secretárias Estaduais de Saúde, prefeituras munici-
pais, universidades federais e estaduais e entidades filantrópicas deram
início ao desenvolvimento de ações visando à reestruturação física e
organizacional da rede especializada, com a contratação de profissio-
nais da área de oftalmologia para implementação dos serviços de aten-
dimento especializado na área de retina no SUS.
Constatamos que tal ação surtiu efeitos na política de gestão das
unidades contempladas, pois, ao compararmos a situação encontrada
em 1999 com a situação ao final de 2001, houve aumento no número
de serviços disponíveis no SUS, assim como ampliação no número de
procedimentos realizados e, conseqüentemente, aumento dos gastos
na área de oftalmologia.
No período de análise delimitado, 1999-2001, encontramos al-
guns acontecimentos que foram determinantes para a implantação
29
Plano Plurianual do Governo Federal elaborado em 1999 para o período 2000-2003.
30
Fonte: Datasus, 2002.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALMEIDA, C. M. Reforma do Estado e Reforma de Sistemas de Saúde:
experiências internacionais e tendências de mudança. Ciência e Saúde
Coletiva. Rio de Janeiro, v. 4, n. 2, 1999.
BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Área
Técnica de Diabetes e Hipertensão Arterial. Hipertensão Arterial
Sistêmica (HAS) e Diabetes mellitus (DM): Protocolo. Brasília: MS, 2001
(Cadernos de Atenção Básica, 7).
1. INTRODUÇÃO
A assistência médica suplementar representa hoje importante seg-
mento no cenário do sistema de saúde do país. Parte significativa da
população vem aderindo, de forma gradual, a esse mercado de servi-
ços privados de saúde ao longo das últimas décadas, principalmente
a partir dos anos 1980, quando a clientela dos planos de saúde sal-
tou de 15,0 milhões, excetuando-se os possuidores planos próprios,
para 34,1 milhões, ou seja, aproximadamente um quinto da popula-
ção brasileira.
O Sistema Único de Saúde (SUS), resultado do movimento pela Re-
forma Sanitária iniciado nos anos 1970, nasceu com o propósito de eli-
minar as desigualdades na oferta da assistência médica. Embora se con-
figure como um dos modelos mais avançados para países em condições
socioeconômicas semelhantes à do Brasil, o SUS é duramente criticado
pela baixa qualidade de gestão e pretensão de cobertura universal.
Pode-se afirmar, no entanto, que os sistemas de saúde, de maneira
geral, convergem para a integração e/ou iniciativas públicas e privadas
que variam de acordo com as características e evolução de cada país. O
Estado deixa de concentrar as funções de financiador, proprietário e
gestor desses sistemas, para renunciar a essas responsabilidades, em
face da introdução de mecanismos de mercado no setor.
Nesse contexto, os riscos são distribuídos entre Estado, mercado e
família, ao contrário do antigo sistema de proteção social (W elfare State),
com expectativa de crescimento. Isso requer novas atribuições e postura
do Estado diante dessas mudanças, tais como regulação, controle e avali-
ação, o que configura uma nova tendência na relação público/privado.
No caso do sistema de saúde brasileiro, a oferta e a estrutura dos
serviços são dadas principalmente pela iniciativa privada, que comercializa
esses serviços para o setor público e privado, bem como para planos e
seguros saúde. Consolida-se como um importante mercado de compra e
venda de serviços, em que os componentes de financiamento e provisão
dos mesmos serviços se viram forçados a se separar, independentemente
das diretrizes e recomendações da Reforma Sanitária.
Quadro 1
Legislação.
Quadro 2
Legislação atual.
Sendo assim, quer seja pela iniciativa direta do Estado ou por seu
beneplácito em permitir e por estender os benefícios de caixas para
todos os empregados das empresas que mantivessem os sistemas de
assistência às expensas de recursos estatais, os sistemas particulares de
Previdência Social, especialmente os de assistência médico-hospitalar,
foram se implantando concomitantemente às políticas de saúde de cu-
nho mais amplo. Assim, a fragmentação de sistemas de assistência à
saúde evidencia o resultado das estratégias governamentais.
Esses sistemas, voltados a trabalhadores diferenciados dos demais
quanto a salários e benefícios, quer pelo envolvimento no esforço
desenvolvimentista ou na perspectiva de criação de uma burocracia
moderna e racional, são semelhantes aos esquemas próprios de assis-
tência médico-hospitalar das empresas multinacionais que se instalam
no país. Por outro lado, a burocracia tradicional conseguiu que o Insti-
tuto de Servidores (IPASE) escapasse da unificação de 1966.
As conquistas da Constituição de 1988, em relação à ordem social e
tributária, de propostas formuladas pelas forças políticas que abriram
espaço para a transição e para a implantação das propostas
transformadoras, nem sempre foram implementadas na velocidade e com
a ampliação da base social esperadas. O alargamento da base técnica
do projeto de mudanças sociais, especialmente na área da saúde, ocor-
re em meio a uma crise de proporções profundas na Previdência Social.
Os supostos efeitos de uma seleção às avessas, provocados pelo
SUS, são anunciados em meio ao debate sobre a “reforma” da reforma
da Previdência Social. A migração de segmentos de trabalhadores
especializados e setores de classe média do SUS para os planos e segu-
ros privados confirmou o fracasso da utopia universalizante e estimu-
lou o debate a partir de um mix público-privado consagrado na saúde,
que poderia ser estendido a outras modalidades assistenciais e benefí-
cios previdenciários, tais como a privatização dos seguros de acidentes
do trabalho e da previdência complementar.
Às formas consolidadas de assistência médico-hospitalar privadas,
baseadas em empresas, atribuiu-se o estatuto de “novidade”. As tensões
entre os sistemas de proteção empresariais e os mais socializados que
acompanharam o percurso da montagem de diversos padrões
previdenciários no país se esvaeceram diante da relação causal e piora
dos serviços públicos de saúde e incremento da privatização.
A existência de um significativo contingente de pessoas vinculadas a
sistemas alternativos/privados de saúde, desde a década de 40, é um
1
Uma das mais evidentes normas que expressou tal impasse foi a Resolução CONSU que
tratou de estipular que os contratos que tivessem faixas etárias teriam que respeitar sete
faixas, fixou as faixas etárias e, além disso, estipulou a variação máxima admitida entre a
primeira e ultima faixa etária. Tal regra, absolutamente necessária para coibir abusos até
então praticados, definiu, na prática, o rompimento de uma das regras pétreas do mercado
segurador – cada faixa etária deveria ser auto-sustentável. Ora, se na prática isto era impossível,
na teoria significava desconhecer o chamado pacto intergeracional num mercado fundeado
no regime de partição simples – mutualismo.
4. CONCLUSÃO
Este trabalho examinou a literatura disponível dos importantes mes-
tres que formularam trabalhos sobre o mercado de assistência médica
suplementar no Brasil, focando principalmente as mudanças nas rela-
ções entre público e privado que o estruturaram. Tomou como pressu-
posto o fato de que os planos e seguros saúde integram um sistema de
proteção social híbrido, no qual as políticas de caráter universalista
convivem com alternativas assistenciais particulares organizadas a par-
tir das empresas empregadoras.
As formas empresariais de intermediação para a cobertura de assis-
tência médico-hospitalar de determinados segmentos da população
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ABRAMGE. Informe de Imprensa – dados e número. São Paulo:
ABRAMGE, 2000.
ALMEIDA, C. M. O mercado privado de serviços de saúde no Brasil.
Rio de Janeiro: IPEA, 1998.