Historia Clínica

Nombre: Magnolia Londoño Edad: 70 años Sexo: Femenino

Lugar y fecha de nacimiento: Buga Valle 10/julio/1941

Estado civil: Viuda

Ocupación Actual: Jubilada-Ama de Casa

Teléfono: 3308069
Domicilio: calle 13ª#85ª61 B/ Ingenio Cali-valle.

EPS: Sura

Nombre de una persona a la que pueda llamar en caso de ser

necesario
Nombre: Sonia Elena Falla

Teléfono: 3309433
Domicilio: Carrera1 6# 5-30.

Examen Mental

Molestia principal
¿Qué le molesta más a usted?

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¿Cómo le ha afectado a usted ese malestar?

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Atención

Confusa Distraibilidad.

Estado de conciencia
La conciencia puede estar alterada por excitabilidad,
insomnio.

Orientación

Tiempo:

Lugar:

Persona:
Lenguaje:

Calidad:
Claro Comprensible.

Tono de voz
Moderado

Velocidad:
Lento

Cantidad:
Breve y conciso

Estado afectivo

Estado de ánimo:

Decaída triste

Depresión

¿Llora a menudo?______________________
¿Considera que no vale la pena vivir? ¿Por qué?
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Tendencia Paranoide
¿Cómo le trata la gente?_____________________________
¿Le parece que los demás no lo quieren?
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¿Qué tratan de hacerle?
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¿Ha leído en los diarios algo que pueda referirse a su
persona?
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PROBLEMA ACTUAL

Motivo De consulta - Problema actual: 

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Tiempo del problema:

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Que le sucedió ese día:

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El día anterior:
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Que hizo:
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Como se calmo:
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Hablo con alguien del Problema:
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¿Consume algún medicamento ya sea prescrito o no,

regularmente?
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Mencione a sus familiares más cercanos.

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¿Ha presentado o presenta algún trastorno como:

Esquizofrenia, Trastorno de Bipolaridad o algún otro?
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¿Lleva alguna dieta especial?

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¿Consume algún medicamento ya sea prescrito o no,

regularmente?
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¿Algún consanguíneo presenta algún padecimiento psicológico

como los ya mencionados?
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¿Durante la infancia o adolescencia se le diagnostico algún
tipo de antecedente psicopatológico como autismo, déficit
de atención, amnesia, etc...?
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¿Sus familiares están enterados del motivo de su visita?

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¿Cuáles son sus preocupaciones más frecuentes?

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¿Se considera una persona depresiva?
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¿Ha tenido alguna vez, alucinaciones, delirios o algún tipo

de brote psicótico?
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Nombre sus cualidades y defectos más notables.
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¿Está satisfecho con su estado físico y/o imagen?

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¿Cuál es su estado de ánimo más frecuente?

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Mencione una situación en la que se sienta más tranquilo y

otra donde se sienta más alterado.
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Mencione algún medicamento psicofarmacológico que haya

consumido en los últimos 6 meses.
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¿Consume algún tipo de sustancia adictiva, ya sea alcohol,
tabaco, etc...?
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¿Lleva alguna terapia o tratamiento en curso?

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¿Tiene alguna observación de importancia?

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